toxidroame

Sanda Maria Copotoiu IntoxicaţiileSanda Maria Copotoiu Intoxicaţiile acute 2003 acute 2003

11

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acute

Conf. Dr. Sanda Maria Copotoiu Conf. Dr. Sanda Maria Copotoiu

UMF Tg.MureUMF Tg.Mureşş


22

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteGeneza: telefon ....Dr.SăndescGeneza: telefon ....Dr.Săndesc

Sarcina: Să mă organizezSarcina: Să mă organizez


33

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteMetodă: utilizarea resurselor Metodă: utilizarea resurselor

umaneumane


44

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteMetodă: feed inMetodă: feed in


55

Rezultat de etapăRezultat de etapăJupiter are 4 luni...Jupiter are 4 luni...

Io şi EuropaIo şi Europa


66

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteConcluzie: Natura nu ne poate Concluzie: Natura nu ne poate

face...face...


77


Natura nu ne Natura nu ne poate face răul poate face răul pe care ni-l pe care ni-l facem singuri.facem singuri.


88

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acutePostludiu: Ghid de management al Postludiu: Ghid de management al

intoxicaţiilor acuteintoxicaţiilor acute


99


IstoricIstoric ToxidroameToxidroame Management generalManagement general Principii de toxicologiePrincipii de toxicologie

LaboratorLaborator FarmacocineticăFarmacocinetică

Cele mai frecvente intoxicaţii tratate Cele mai frecvente intoxicaţii tratate în compartimentul de TIîn compartimentul de TI


1010

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteTox: arc (gr) arcuri otrăviteTox: arc (gr) arcuri otrăvitePapirusul Ebers 1552 îH Papirusul Ebers 1552 îH

Egiptul AnticEgiptul Antic Reţete de otrăvuriReţete de otrăvuri AntimoniuAntimoniu CuCu PbPb Hyoscyamus nigerHyoscyamus niger Opiu, turpentina (ulei de Opiu, turpentina (ulei de

pin, terebentină), pin, terebentină), verdigris (verde de verdigris (verde de Grecia, Cu + acid acetic, Grecia, Cu + acid acetic, carbonat carbonat sulfat de Cu) sulfat de Cu)


1111


IndiaIndia 600-1000 îH 600-1000 îHChakra Samhita: Cu, Au, Fe, Pb, Ag, Chakra Samhita: Cu, Au, Fe, Pb, Ag,

CositorCositor

Susruta Samhita:Susruta Samhita: ToxiToxiccologia alimentelorologia alimentelor Otrăvuri vegetale şi animaleOtrăvuri vegetale şi animale Tratamentul muşcăturii de şarpe Tratamentul muşcăturii de şarpe Înţepătura de insecteÎnţepătura de insecte


1212

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteGrecia şi Roma anticăGrecia şi Roma antică

Hipocrate 460-370 îHHipocrate 460-370 îHSepară medicina de Separă medicina de

religie şi filozofiereligie şi filozofie Muşcătura de Muşcătura de

şarpeşarpe Colici în minele Colici în minele

metaliferemetalifere Tratatrea otrăvirilor Tratatrea otrăvirilor

prin influenţarea prin influenţarea absorbţieiabsorbţiei


1313

Grecia şi Roma anticăGrecia şi Roma antică

Teofrast 370-286 îH:Teofrast 370-286 îH:De historia plantarum: plante toxiceDe historia plantarum: plante toxice

Nicander din Colofon 185-135 îH:Nicander din Colofon 185-135 îH: experimente pe criminali condamnaţiexperimente pe criminali condamnaţi Compliaţie:prima farmacopee a otrăvurilorCompliaţie:prima farmacopee a otrăvurilor Tratale poetice despre otrăvuri şi antidoturiTratale poetice despre otrăvuri şi antidoturi Alexipharmice: 600 rd despre antidoturiAlexipharmice: 600 rd despre antidoturi Theriace: 1000 rd despre animale Theriace: 1000 rd despre animale

otrăvitoareotrăvitoare


1414


MithridateMithridate – regele Pontului 100îH – regele Pontului 100îH Autoritate absolută în materie de Autoritate absolută în materie de

otrăvuri şi antidoturiotrăvuri şi antidoturi Mithridatul:Mithridatul: antidot popular antidot popular 1600 1600

Dioscorides Dioscorides 50 AD clasifică 50 AD clasifică otrăvurile:otrăvurile: AnimaleAnimale VegetaleVegetale mineraleminerale


1515


Pliniu cel BătrânPliniu cel Bătrân 29-79 AD 29-79 AD

Intoxicaţia cu Hg în minele de Ag din Intoxicaţia cu Hg în minele de Ag din Almaden, SpaniaAlmaden, Spania

Claudius Galenus Claudius Galenus 130-200AD130-200AD Reforma medicineiReforma medicinei Teriacul- Teriacul- extract de nuc antidot pt extract de nuc antidot pt

otrăvuri şi înţepăturiotrăvuri şi înţepături


1616

Intoxicaţiile acuteIntoxicaţiile acuteAvicenna 980-1037 ADAvicenna 980-1037 AD

Contra tuturor muşcăturilorContra tuturor muşcăturilor


1717


Wang in Hoai Wang in Hoai 1250 AD1250 AD Text de medicină legalăText de medicină legală Culegere de reţete pt eliminarea Culegere de reţete pt eliminarea

nedreptăţiinedreptăţii Cărţi cu prezentări cazuri de otrăviri Cărţi cu prezentări cazuri de otrăviri

şi primul ajutorşi primul ajutor


1818

Evul MediuEvul MediuSimilia similibus: Similia similibus: Cui pe cui se scoateCui pe cui se scoate

14001400

Familia BorgiaFamilia Borgia


1919


2020


2121

Secolul luminilorSecolul luminilorToxicologi savanţiToxicologi savanţi

ParacelsusParacelsus 1493- 1493-15411541

Ce nu este otravă?Ce nu este otravă?

Toate lucrurile sunt Toate lucrurile sunt otrăvitoare şi nimic otrăvitoare şi nimic nu este fără otravă.nu este fără otravă.

Numai doza face ca Numai doza face ca un lucru să nu fie un lucru să nu fie otrăvitor.otrăvitor.


2222


Otrăvitioare celebreOtrăvitioare celebre::

Marie Madeleine, Marie Madeleine, marchiză de marchiză de BrinvilliersBrinvilliers

Catherine DeshayesCatherine Deshayes,,

La Voisin 1680, La Voisin 1680, ardere pe rug > ardere pe rug > 1000 crime1000 crime


2323

Patriarhul toxicologiei:Patriarhul toxicologiei:Mathieu Joseph Bonaventura Mathieu Joseph Bonaventura

Orfila 1783-1853Orfila 1783-1853 Fondează Academia de Medicină de Fondează Academia de Medicină de

la Parisla Paris Expertul medico-legal al epociiExpertul medico-legal al epocii Şeful catedrei de medicină legală de Şeful catedrei de medicină legală de

la Sorbonnela Sorbonne 1814 Traite des poisons 2 vol – prima 1814 Traite des poisons 2 vol – prima

lucrare de toxicologie generalălucrare de toxicologie generală


2424


2525

Intoxicaţii acuteIntoxicaţii acuteEpoca modernăEpoca modernă

Claude Bernard 1813-1878Claude Bernard 1813-1878 Identifică locul de acţiune al curareiIdentifică locul de acţiune al curarei Descoperă că CO + Hb Descoperă că CO + Hb HbCO HbCO

Analiza fiziologică a sistemelor Analiza fiziologică a sistemelor organice ...poate fi efectuată cu organice ...poate fi efectuată cu ajutorul agenţilor toxici.ajutorul agenţilor toxici.


2626


Jean Servais Stas 1813-1891Jean Servais Stas 1813-1891 Metodă de Metodă de eextragere a alcaloizilor xtragere a alcaloizilor

din cadavre: prima metodă oficială din cadavre: prima metodă oficială de extragere a otrăvurilor din de extragere a otrăvurilor din materiale biologicemateriale biologice

Izolează nicotina: procesul de crimă Izolează nicotina: procesul de crimă al contelui Hippolite de Bocarne 1851al contelui Hippolite de Bocarne 1851


2727


Hugo Reinsich 1848Hugo Reinsich 1848: test pentru As prin : test pentru As prin depunerea de Cudepunerea de Cu

James Marsh 1836 James Marsh 1836 metodă proprie de metodă proprie de testare a As : detectează 0,02mgtestare a As : detectează 0,02mg

Cazul de otrăvire Marie Lafarge 1840Cazul de otrăvire Marie Lafarge 1840

Sir Rudolph Peters Sir Rudolph Peters antidotul BAL antidotul BAL (dimercaprol): british antilevisite(dimercaprol): british antilevisite


2828


AntidoturileAntidoturile

Lavajul gastric:Lavajul gastric: Philip Physick americanPhilip Physick american Baronul Guillaume DupuytrenBaronul Guillaume Dupuytren

Cărbunele:Cărbunele: M.Bertrand ingerează 5gAs + C publicM.Bertrand ingerează 5gAs + C public 1831 P.F.Tourey, farm. 10 doze letale de 1831 P.F.Tourey, farm. 10 doze letale de

stricnină + C: Acad Fr de Medicinăstricnină + C: Acad Fr de Medicină


2929


Primele centre Primele centre 1949 unităţi medicale specializate pt 1949 unităţi medicale specializate pt

intoxicaţi Copenhaga şi Budapestaintoxicaţi Copenhaga şi Budapesta 1949 Olanda Primul serviciu de informare 1949 Olanda Primul serviciu de informare

asupra otrăvurilorasupra otrăvurilor Chicago 1953 Primul centru pilot de informareChicago 1953 Primul centru pilot de informare

2003- aprox 50 centre certificate de American 2003- aprox 50 centre certificate de American Association of Poison Control CentersAssociation of Poison Control Centers


3030

Intoxicaţii acuteIntoxicaţii acuteArme de distrugere în masăArme de distrugere în masă

Tentative antice: Tentative antice: asediul de la Plataea arderea asediul de la Plataea arderea

lemnelor saturate cu smoală şi S 428 lemnelor saturate cu smoală şi S 428 îHîH

360 îH grecii amestec incendiar 360 îH grecii amestec incendiar sufocant: smoală, S, town şi sufocant: smoală, S, town şi răşinoase în oale de argilărăşinoase în oale de argilă


3131


Ziua de naştere a armelor chimice Ziua de naştere a armelor chimice modernemoderne

22 aprilie 1915 Ypres, Belgia 6 000 22 aprilie 1915 Ypres, Belgia 6 000 cilindri de Cl (iperita) 5000 victime în cilindri de Cl (iperita) 5000 victime în câteva minutecâteva minute

1915 fosgen1915 fosgen

1917 mustard gas1917 mustard gas


3232


I Război mondialI Război mondial 120 000 t de substanţe chimice120 000 t de substanţe chimice 1 250 000 victime 27% din pierderile americane1 250 000 victime 27% din pierderile americane

II Război mondialII Război mondial Explozia vasului comercial american SS Explozia vasului comercial american SS

John Harvey la Bari, 2 iulie 1943 100t John Harvey la Bari, 2 iulie 1943 100t mustard gas conţinut în 2000 bombe mustard gas conţinut în 2000 bombe aeriene de tip M47 A1.aeriene de tip M47 A1.


3333

Asociaţii de toxicologieAsociaţii de toxicologie

1964 EAPCCT The European Association of 1964 EAPCCT The European Association of Poison Centers and Clinical ToxicologistsPoison Centers and Clinical Toxicologists

1968 AACT The American Academy for 1968 AACT The American Academy for Clinical ToxicologyClinical Toxicology

1958 AAPCC American Association of Poison 1958 AAPCC American Association of Poison Control CentersControl Centers

În USA subspecialitate de toxicologie În USA subspecialitate de toxicologie medicală 1994: rezidenţa în medicină de medicală 1994: rezidenţa în medicină de urg, med muncii sau pediatrie + 2 ani urg, med muncii sau pediatrie + 2 ani toxicologie medicalătoxicologie medicală


3434

Managementul general al Managementul general al intoxicaţiilorintoxicaţiilor

PriorităţiPriorităţi

1.1. Căile aeriene: IOT comăCăile aeriene: IOT comă

2.2. Cocktail pt comatos:Cocktail pt comatos:NaloxonNaloxon

Glicemia rapidGlicemia rapid

100mg tiamină (B1)100mg tiamină (B1) FlumazenilFlumazenil

CICI flumazenil:flumazenil: antidepresoare antidepresoare triciclice!triciclice!


3535


DiagnosticDiagnostic

AnamnezăAnamneză Examen fizic: CV, SNCExamen fizic: CV, SNC Identificarea toxidroamelorIdentificarea toxidroamelor


3636


TratamentTratament

I.I. Măsuri generale de suportMăsuri generale de suport

II.II. Antidoturi specifice- puţine toxiceAntidoturi specifice- puţine toxice

Antidot, gr: anti + didonaiAntidot, gr: anti + didonai


3737


Antidoturi specifice Antidoturi specifice ((ToxicologyToxicology SecretsSecrets, ,

Ling, Clarck, Erickson, Trestrail,Ling, Clarck, Erickson, Trestrail, Henley Henley &&Belfus, Belfus, Inc./Philadelphia)Inc./Philadelphia)

ToxinaToxina AntidotulAntidotul

acetaminofenacetaminofen N acetil-cisteinaN acetil-cisteina

anticolinergiceanticolinergice fizostigminafizostigmina

As şi HgAs şi Hg dimercaprol, D-dimercaprol, D-penicilaminapenicilamina

benzodiazepinebenzodiazepine flumazenilflumazenil

betablocantebetablocante glucagonglucagon


3838


Antidoturi specificeAntidoturi specificeToxinaToxina AntidotulAntidotul

Văduva neagrăVăduva neagră Antivenin Antivenin lactrodectuslactrodectus

botulismbotulism Antitoxina botulinicăAntitoxina botulinică

Păianjenul Păianjenul vivioarăoară Antivenin loxoscelesAntivenin loxosceles

Blocanţi ai canalelor Blocanţi ai canalelor de Cade Ca

Ca, glucagonCa, glucagon

Cl gazosCl gazos NaHCO3NaHCO3


3939

Păianjenul vioară : brown reclusePăianjenul vioară : brown recluseloxosceles reclusaloxosceles reclusa


4040



coral snakecoral snake Antivenin elapidAntivenin elapid

cianuricianuri Nitrit de amil, nitrit de Na, Nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfattiosulfat

Glicozizi Glicozizi digitalicidigitalici

FAB specifici pt digoxin FAB specifici pt digoxin (Fragment, antigen-binding of (Fragment, antigen-binding of immunoglobulins)immunoglobulins)

Etilen glicolEtilen glicol Etanol, fomepizol, piridoxinăEtanol, fomepizol, piridoxină

heparinăheparină protaminăprotamină


4141

Coral snakeCoral snakeRed on yellow kill a fellow…Red on yellow kill a fellow…


4242



Sulfid de HSulfid de H Nitrit de NaNitrit de Na

Agenţi hipoglicemianţi, Agenţi hipoglicemianţi, insulinainsulina

glucozaglucoza

FeFe deferoxaminadeferoxamina

Izoniazida,monometilhidrazIzoniazida,monometilhidrazidaida

piridoxinapiridoxina

Pb Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic)(DMSA = acid dimercaptosuccinic) EDTA calcic, EDTA calcic, dimercaprol, dimercaprol, DMSADMSA


4343



metanolmetanol Etanol, fomepizol, folat, Etanol, fomepizol, folat, leucovorinaleucovorina

methemoglobinemethemoglobinemiemie

Albastru de metilenAlbastru de metilen

methotrexatmethotrexat Folat, leucovorinaFolat, leucovorina

opiaceeopiacee Naloxon, nalmefenNaloxon, nalmefen

Organofosforice şi Organofosforice şi carbamaţicarbamaţi

Atropina, pralidoximAtropina, pralidoxim


4444



Muşcătura de crotalMuşcătura de crotal Antivenin de Antivenin de crotalidaecrotalidae

Muşcătura de Muşcătura de scorpion scorpion (Centruroides spp)(Centruroides spp)

antiveninantivenin

Sindromul Sindromul serotoninergicserotoninergic

ciproheptadineciproheptadine

triciclicetriciclice NaHCO3NaHCO3

Anticoagulante Anticoagulante warfarinicewarfarinice

Vitamina KVitamina K


4545

CrotalCrotal


4646


III.III. Metode de reducere a absorbţiei Metode de reducere a absorbţiei toxicelortoxicelor

1.1. C activat 10:1 C: toxic în greutate pt C activat 10:1 C: toxic în greutate pt efect maximefect maxim

1 doză C la 1h postigestie absoarbe 50% 1 doză C la 1h postigestie absoarbe 50% din toxicdin toxic

Mod de acţiune: Mod de acţiune: 1gC activat = 1000-2000m1gC activat = 1000-2000m22

Pori pt absorbţie, forţe van den Waal pt Pori pt absorbţie, forţe van den Waal pt menţinere (menţinere (desorbţie în timpdesorbţie în timp))


4747


C activatC activat – – ineficient ineficient pentru:pentru: Ioni mici: Li, KIoni mici: Li, K AciziAcizi BazeBaze Unele metale: Fe, PbUnele metale: Fe, Pb hidrocarburihidrocarburi


4848


2.2. Acceleratoare de tranzitAcceleratoare de tranzit (catartice) (catartice)Mec: Mec: accelerează tranzitul C activat, ca accelerează tranzitul C activat, ca

acesta să ajungă din urmă toxicul acesta să ajungă din urmă toxicul (pilule) din intestin(pilule) din intestin

Odată cu începutul desorbţiei se Odată cu începutul desorbţiei se elimină şi Celimină şi C

Eficacitate nedovedită.Eficacitate nedovedită.O doză de O doză de MgSO4MgSO4 sau sau sorbitolsorbitol nu nu

dăunează.dăunează.


4949


IV.IV. Metode de spălare:Metode de spălare:1. Lavajul gastric: 1. Lavajul gastric:

elimină 40% din toxic la 1h de la elimină 40% din toxic la 1h de la ingestieingestie

Nu modifică evoluţia clinicăNu modifică evoluţia clinică Riscuri, complicaţiiRiscuri, complicaţii InconfortabilInconfortabil

Eficient dacă:Eficient dacă: Toxic ineficient absorbit de C, mai ales Toxic ineficient absorbit de C, mai ales

imediat după supradozajimediat după supradozaj Calibru mare al sondei orale: 36-40FrCalibru mare al sondei orale: 36-40Fr


5050


IV.IV. Metode de spălareMetode de spălare

2. Emetizantele2. Emetizantele siropul de ipeca siropul de ipeca Ineficient în spital: vomă la 20-30min Ineficient în spital: vomă la 20-30min

postingestiepostingestie Amână ilogic administrarea C activatAmână ilogic administrarea C activat ! La domiciliu, la sfatul centrului de ! La domiciliu, la sfatul centrului de

toxicologie, pt că poate fi adm imediat toxicologie, pt că poate fi adm imediat postingestie!postingestie!


5151


IV. Metode de spălare a toxiculuiIV. Metode de spălare a toxicului

Irigarea intestinului subţireIrigarea intestinului subţire Polietilen glicol ColyetilPolietilen glicol ColyetilRR, Colyte, ColyteR R

F util pt F util pt toxicele neadsorbite de C: Fe, Li toxicele neadsorbite de C: Fe, Li îndepărtarea preparatelor cu eliminare lentăîndepărtarea preparatelor cu eliminare lentă Eliminarea pacheţelelor de Eliminarea pacheţelelor de droguri de stradă: cocaină, droguri de stradă: cocaină,

heroinăheroină Dozaj: 2l/h încetinită pînă pts a vomat sau a Dozaj: 2l/h încetinită pînă pts a vomat sau a

eliminat pe cale rectală toxiculeliminat pe cale rectală toxicul Durata adecvată: 5h (empiric) sau pînă la emisii Durata adecvată: 5h (empiric) sau pînă la emisii

intestinale clareintestinale clare


5252


Dosarul C activatDosarul C activat

1 doză / doze multiple?1 doză / doze multiple?

Teoria dializei gastrointestinaleTeoria dializei gastrointestinale Substanţele chimice şi medicamentele din Substanţele chimice şi medicamentele din

sânge pot fi dirijate spre intestin, unde C sânge pot fi dirijate spre intestin, unde C în cantităţi mari exercită un efect de sifon în cantităţi mari exercită un efect de sifon (chiuvetă)(chiuvetă)

IMP! Majoritatea substanţelor toxice IMP! Majoritatea substanţelor toxice probabil că nu beneficiază de dozele probabil că nu beneficiază de dozele multiple de C activat!multiple de C activat!


5353



EficienEficienţa dovedită prima dată pt ţa dovedită prima dată pt fenobarbital (teofilină, ac valproic).fenobarbital (teofilină, ac valproic).

Indicată pt:Indicată pt: Compuşi legaţi avid de C activatCompuşi legaţi avid de C activat Vol mic de distribuţie cu legare minimă Vol mic de distribuţie cu legare minimă

de proteinele plde proteinele pl Difuzie transmembranară prin epiteliul Difuzie transmembranară prin epiteliul

intestinalintestinal


5454



Riscuri:Riscuri:Ocluzie intestinală la adm MDAC Ocluzie intestinală la adm MDAC (multiple dose activated charcoal) + (multiple dose activated charcoal) + catarctic (sorbitol)catarctic (sorbitol)

Diaree, depleţieee de apă, NaDiaree, depleţieee de apă, Na++


5555


Tehnici asupra cărora există Tehnici asupra cărora există consensconsens

GoldfrankGoldfrank'' s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw HillHill

Alcalinizarea urinei : salicilaţiAlcalinizarea urinei : salicilaţi Hemodializa pentru metanol, Hemodializa pentru metanol,

etilenglicol, Li, salicilaţietilenglicol, Li, salicilaţi Hemoperfuzia: teofilinăHemoperfuzia: teofilină


5656


Substanţele cele mai toxice în practica Substanţele cele mai toxice în practica curentăcurentă::

Substanţe pentru curăţenieSubstanţe pentru curăţenie AnalgeziceAnalgezice CosmeticeCosmetice Produse de uz personal: copii, Produse de uz personal: copii,

accidentalaccidental


5757

Cele mai frecvente cauze de Cele mai frecvente cauze de deces prin toxice (USA)deces prin toxice (USA)

Suicidul, adulţiSuicidul, adulţi AnalgeziceAnalgezice AntidepresanteAntidepresante StimulenteStimulente Drogurile de stradăDrogurile de stradă


5858

IntoxicaIntoxicaţiile acute ţiile acute medicamentoasemedicamentoase

România 1994România 1994(după V.Voicu Toxicologie clinică, Albatros 1997)(după V.Voicu Toxicologie clinică, Albatros 1997)


5959

ToxidroameleToxidroamele

Toxicon, gr = arcToxicon, gr = arcDromos = cursăDromos = cursăToxidrom = drumul pe care-l parcurge toxiculToxidrom = drumul pe care-l parcurge toxicul

Toxidrom :Toxidrom : sindrom cauzat de o toxină sindrom cauzat de o toxină specificăspecifică Util pt dg în anamneze incerte sau lipsăUtil pt dg în anamneze incerte sau lipsă Confirmă sau ridică suspiciuni în Confirmă sau ridică suspiciuni în

anamneze suspecteanamneze suspecte Intoxicaţii multiple: tablou mixt, Intoxicaţii multiple: tablou mixt,

identificare dificilăidentificare dificilă


6060

Toxidroame 5Toxidroame 5

1.1. AnticolinergicAnticolinergic

2.2. SimpatomimeticSimpatomimetic

3.3. ColinergicColinergic

4.4. OpioidOpioid

5.5. benzodiazepinicbenzodiazepinic


6161

ToxidroameToxidroame

AnticolinergicAnticolinergic Membrane, mucoase uscateMembrane, mucoase uscate Tegumente eritematoaseTegumente eritematoase Retenţie urinarăRetenţie urinară sunetelor abdominalesunetelor abdominale Alterarea conştiAlterarea conştieenţei: delirnţei: delir MidriazăMidriază Cicloplegie (lipsa acomodării de Cicloplegie (lipsa acomodării de

aproape)aproape)


6262


Toxidromul anticolinergic:Toxidromul anticolinergic:

Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, roşu Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, roşu ca sfecla, uscat ca iasca, nebun ca ca sfecla, uscat ca iasca, nebun ca un pălărier!un pălărier!


6363


Toxidromul Toxidromul anticolinergicanticolinergic

Etiologie:Etiologie: AntihistaminiceAntihistaminice Antidepresoare Antidepresoare

triciclicetriciclice AntipsihoticeAntipsihotice Relaxante ale mm Relaxante ale mm

scheleticescheletice antipsihoticeantipsihotice

AntiparkinsonieneAntiparkinsoniene AlacaloiAlacaloizzi de belladonnai de belladonna Amantadina: Amanita Amantadina: Amanita

muscariamuscaria Jimson weed=Jimson weed= cium ciumăăfaiefaie

(datura stramonium)(datura stramonium)

Efecte: blocarea Efecte: blocarea receptorilor muscarinicireceptorilor muscarinici


6464

Toxidromul simpatomometicToxidromul simpatomometic

Agitaţie Agitaţie psihomotoriepsihomotorie

HTAHTA TahicardieTahicardie HiperpirexieHiperpirexie DiaforezăDiaforeză MidriazăMidriază tremortremor

Cazuri severe:Cazuri severe:

ConvulsiiConvulsii

hTAhTA

DisritmiiDisritmii

Semnele clinice depind Semnele clinice depind de predominanţa de predominanţa receptorilor stimulaţi:receptorilor stimulaţi:

Slab Slab , , , pur agonişti, pur agonişti


6565


Cele mai frecvente simpatomimetice:Cele mai frecvente simpatomimetice: CocainaCocaina TeofilinaTeofilina AmfetamineleAmfetaminele CafeinaCafeina FenciclidineleFenciclidinele Decongestionantele eliberate fără reţetă: Decongestionantele eliberate fără reţetă:

fenilpropanolamina, efedrina, fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrinapseudoefedrina


6666


Mecanism de acţiuneMecanism de acţiune:: eliberarea de catecolamine = eliberarea de catecolamine = amfetamineleamfetamineleInhibă repreluarea catecolaminelor= Inhibă repreluarea catecolaminelor= cocainacocainaInterferenţe cu metabolismul: IMAOInterferenţe cu metabolismul: IMAOStimularea directă a locului receptor: Stimularea directă a locului receptor: epinefrinaepinefrina


6767


Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:Toxidromul anticolinergic unde Toxidromul anticolinergic unde

există tendinţa inhibării complete a motilităţi există tendinţa inhibării complete a motilităţi gastrice gastrice Tegumente uscateTegumente uscate

Pt toxidromul simpatomimetic pledează:Pt toxidromul simpatomimetic pledează:DiaforezaDiaforezaZgomotele intestinale hiperactiveZgomotele intestinale hiperactivePupilele reactivePupilele reactiveLipsa retenţiei urinareLipsa retenţiei urinare


6868

Toxidromul colinergic: Toxidromul colinergic: sdr sdr SLUDGESLUDGE+ + BBBCBBBC

SSialoreeialoree LLăcrimareăcrimare UUrinarerinare DDiaforezăiaforeză GGolirea stomacului /intestinelor: diareeolirea stomacului /intestinelor: diaree EEmesis: vomămesis: vomă BBradicardieradicardie BBronhoree (edem pulmonar)ronhoree (edem pulmonar) BBronhospasmronhospasm CConvulsiionvulsii


6969

Toxidromul colinergicToxidromul colinergic

Mecanism:Mecanism:

Activitate excesivă anticolinergicăActivitate excesivă anticolinergică

Variaţi receptori stimulaţi dominantVariaţi receptori stimulaţi dominantMuscariniciMuscarinici

NicotiniciNicotinici

Colinergici centrali Colinergici centrali


7070


Spt muscariniceSpt muscarinice Spt Spt nicotinicenicotinice

Spt Spt centralecentrale

MiozăMioză MidriazăMidriază AgitaţieAgitaţie

BradicardieBradicardie TahicardieTahicardie ConfuzieConfuzie

BronhoreeBronhoree BronhodilataBronhodilatarere

SomnolenţSomnolenţăă

BronhospasmBronhospasm HTAHTA ComăComă

Vomă, diareeVomă, diaree DiaforezăDiaforeză ConvulsiiConvulsii

Sialoree, lăcrimareSialoree, lăcrimare

Incontinenţă Incontinenţă urinarăurinară

SlăbiciuneSlăbiciune Moarte Moarte


7171


EtiologieEtiologieOrganofosforiceOrganofosforiceCarbamaţi: fizostigmina, carbarylCarbamaţi: fizostigmina, carbarylCiuperci: clitocibi, inocibiCiuperci: clitocibi, inocibiNicotinaNicotina

Profesii:Profesii:AgicultoriAgicultorimilitari, grupuri antiteroriste: sarinmilitari, grupuri antiteroriste: sarinPts: miastenici, alte boli neuromuscularePts: miastenici, alte boli neuromusculare


7272


Cele mai periculoase simptome:Cele mai periculoase simptome:

Astenia musculară Astenia musculară apnee apnee

BBBBBB

Convulsii intractabileConvulsii intractabile


7373

Toxidromul opioidToxidromul opioid

Tablou clinic:Tablou clinic:Depresia SNCDepresia SNCMiozăMiozăDepresie respiratorieDepresie respiratorie

+ efecte periferice+ efecte perifericeBradicardieBradicardiehTAhTA motilităţii gastricemotilităţii gastrice


7474

Toxidromul opioidToxidromul opioid

Mec: Mec: legarea de receptorii opioizi centralilegarea de receptorii opioizi centraliAntidot: Antidot: naloxonnaloxonDg diferenţialDg diferenţial: intoxic cu imidazoline- : intoxic cu imidazoline-

clonidina, tetrahidrozolina, clonidina, tetrahidrozolina, oximetazolinaoximetazolina

SomnolenţăSomnolenţăDepresie respiratorieDepresie respiratorieBradicardieBradicardiehTAhTA

Efectele SNC : reversate cu naloxonEfectele SNC : reversate cu naloxon


7575

Toxidromul serotoninergicToxidromul serotoninergic

Stimulare excesivă 5OH triptaminaStimulare excesivă 5OH triptamina

Spt:Spt:

Alterarea stării metale (agitaţie, delir, Alterarea stării metale (agitaţie, delir, comă)comă)

Disfuncţia autonomă: midriază, Disfuncţia autonomă: midriază, diaforeză, hipertermie, tahicardie, diaforeză, hipertermie, tahicardie, fluctuaţia TAfluctuaţia TA

Activitate anormală n-m: tremor, Activitate anormală n-m: tremor, rigiditate, convulsiirigiditate, convulsii


7676

Toxidromul serotoninergicToxidromul serotoninergic

Etiologie: Etiologie: inhibitori ai preluării serotoninei (SSRI inhibitori ai preluării serotoninei (SSRI

serotonin reuptake inhibitors- serotonin reuptake inhibitors- fluoxetine), mai ales în asociere cu fluoxetine), mai ales în asociere cu medic cu propriet serotoninergicemedic cu propriet serotoninergice

IzoniazidaIzoniazida MeperidinaMeperidina ClomipraminaClomipramina


7777

PachetdromulPachetdromultoxidroame mixtetoxidroame mixte

Ingestii de droguri diverse, mai Ingestii de droguri diverse, mai frecvent antigripale:frecvent antigripale:

AntihistaminiceAntihistaminice

AnalgeziceAnalgezice

AntipireticeAntipiretice

decongestionantedecongestionante


7878

Breviar diagnostic simptomaticBreviar diagnostic simptomatic

Sindromul racului fiertSindromul racului fiert (rash cutanat): ingestie (rash cutanat): ingestie de acid boricde acid boric

Sindromul copilului gri: cloramfenicolSindromul copilului gri: cloramfenicolHipertermia - consecinţa mai multor Hipertermia - consecinţa mai multor

toxidroame:toxidroame:Simpatomimetice, fenciclidina, halucinogene Simpatomimetice, fenciclidina, halucinogene agitaţie, convulsii agitaţie, convulsiiIncapacitatea de a transpira: anticolinergiceIncapacitatea de a transpira: anticolinergiceDecuplarea fosforilării oxidative: aspirina, Decuplarea fosforilării oxidative: aspirina, dinitrofenoluldinitrofenolulStări ce Stări ce tonusul muscular: sdr neuroleptic tonusul muscular: sdr neuroleptic malign, sdr serotoninergicmalign, sdr serotoninergic


7979


HipotermiaHipotermiaDeprimate SNCDeprimate SNC

Droguri hipoglicemiante: insulina, Droguri hipoglicemiante: insulina, hipoglicemiantele oralehipoglicemiantele orale

Aforism toxicologic: Aforism toxicologic: Drogurile care determină HTA provoacă Drogurile care determină HTA provoacă

tahicardietahicardie..

Există 2 droguri care Există 2 droguri care TA, dar TA, dar frecvenţa frecvenţa cardiacă (reflex): fenilpropanolamina şi cardiacă (reflex): fenilpropanolamina şi fenilefrina (fenilefrina ( agonişti). agonişti).


8080


Creşterea presiunii pulsului Creşterea presiunii pulsului (PP>50mmHg):(PP>50mmHg):

agonişti tipic (tahicardie, agonişti tipic (tahicardie, DCDCTAsTAs

22: vasodilataţie, : vasodilataţie, TATADD

Efectul net: lărgirea PP!Efectul net: lărgirea PP!

Agonişti Agonişti nespecifici ce pot nespecifici ce pot PP: PP: teofilina, cafeina, albuterolul.teofilina, cafeina, albuterolul.


8181


Droguri ce determină hipoTA fără alterarea Droguri ce determină hipoTA fără alterarea conştienţei: blocanţii canalelor de Ca.conştienţei: blocanţii canalelor de Ca.

TahipneeaTahipneea Stimulenţi SNCStimulenţi SNC Aspirina: mec central neclarAspirina: mec central neclar agonişti: stimulare directăagonişti: stimulare directă Hipoxemiante: CO, CN, HS. Metan, CO2Hipoxemiante: CO, CN, HS. Metan, CO2 Subst inductoare de edem pulmonar: Cl-, Subst inductoare de edem pulmonar: Cl-,

aspirina, organofosforiceleaspirina, organofosforicele Subst ce induc acidoza metabolică: etilenglicol, Subst ce induc acidoza metabolică: etilenglicol,

metanol, metformin (hipoventilaţia: mec metanol, metformin (hipoventilaţia: mec compensator)compensator)


8282

Breviar diagnostic simptomaticBreviar diagnostic simptomaticDeprimarea nivelului de conştienţă:Deprimarea nivelului de conştienţă:

AlcoolAlcool AnticolinergiceAnticolinergice AnticonvulsivanteAnticonvulsivante AntideprimanteAntideprimante AntihistaminiceAntihistaminice AntipsihoticeAntipsihotice

BenzodiazepineBenzodiazepine COCO OpiaceeOpiacee SulfonilureeaSulfonilureea BarbituriceBarbiturice


8383

Breviar diagnostic Breviar diagnostic simptomaticsimptomatic

ConvulsiiConvulsii

FenitoinFenitoin

BetablocanteBetablocante

ClonidinaClonidina

TeofilinaTeofilina

MeperidinaMeperidina

AmfetamineleAmfetaminele

CocainaCocaina


8484


Sdr extrapiramidalSdr extrapiramidal antipsihoticeantipsihotice

NistagmusNistagmus AlcoolAlcool LiLi CarbamazepinaCarbamazepina


8585


HalucinaţiiHalucinaţii

AmfetamineAmfetamine

CocainaCocaina

FenciclidineFenciclidine

CanabinoiziCanabinoizi


8686

Principii de laboratorPrincipii de laborator

Laboratorul de toxicologie:Laboratorul de toxicologie: Analiza specimenelor biologice pentru Analiza specimenelor biologice pentru

prezenţa drogurilorprezenţa drogurilor Analize de identificare a unor substanţe, Analize de identificare a unor substanţe,

a proprietăţilor ei a proprietăţilor ei Analize calitative/cantitativeAnalize calitative/cantitative


8787


Tratează pacientul, nu otrava!Tratează pacientul, nu otrava!

Se impune analiza Se impune analiza cantitativăcantitativă în intoxicaţiile în intoxicaţiile cu:cu: Analgezice (acetaminofen, aspirină)Analgezice (acetaminofen, aspirină) Alcooli: etilenglicol, metanol, etanol.Alcooli: etilenglicol, metanol, etanol. TeofilinaTeofilina Fe, alte metaleFe, alte metale LiLi HbCOHbCO digoxindigoxin


8888


Tehnici de analiză a drogurilor:Tehnici de analiză a drogurilor: EnzimaticeEnzimatice SpectrofotometriceSpectrofotometrice CromatograficeCromatografice

CaracteristiciCaracteristici SensibilitateaSensibilitatea SpecificitateaSpecificitatea


8989


Avantajele/dezavantajele tehnicilor de Avantajele/dezavantajele tehnicilor de analiză a drogurilor:analiză a drogurilor: viteza de turn-overviteza de turn-over sensibilitateasensibilitatea specificitatea testuluispecificitatea testului


9090

Principii de laboratorPrincipii de laboratorTabel comparativ al performanţei Tabel comparativ al performanţei tehnicilor de analiză toxicologicătehnicilor de analiză toxicologică

TehnicaTehnica VitezaViteza SensiSensibb

SpecifSpecif ObservaţiiObservaţii

SpectrofotoSpectrofotometria metria (colorimetric(colorimetrică)ă)

-- --SimplăSimplă

nesigurănesigură

ImunoeseuriImunoeseuri -- R încrucişate:R încrucişate:

Opioizi, fenciclidina, Opioizi, fenciclidina, amfetamineamfetamine

CromatografiCromatografiee

lichidălichidă

Pregătirea Pregătirea eşantionului, eşantionului,

extragerea subst +extragerea subst +

CromatografiCromatografiee

gazoasăgazoasă

+ Analiza directă + Analiza directă ==

timptimp


9191

Indicaţiile screeningului Indicaţiile screeningului toxicologic:toxicologic:

Adjuvant diagnosticAdjuvant diagnostic În absenţa anamnezei şi a dg clinic, În absenţa anamnezei şi a dg clinic,

în caz de:în caz de:Comă, delirComă, delir

Hiat anionicHiat anionic

AMAM

ConvulsiiConvulsii

HipoventilaţieHipoventilaţie

Dezavantaj: costul, durata!Dezavantaj: costul, durata!


9292

Substanţele detectate de screeningul Substanţele detectate de screeningul toxicologic:toxicologic:

Funcţie de laboratorFuncţie de laborator Toxice comune neidentificate de rutină:Toxice comune neidentificate de rutină:

Compuşi cu polaritate Compuşi cu polaritate (f. Hidrosolubili): atb, (f. Hidrosolubili): atb, diuretice, etilenglicol, Lidiuretice, etilenglicol, Li

Compuşi f volatili: hidrocarburi, N2O (teste Compuşi f volatili: hidrocarburi, N2O (teste speciale)- dispar rapid din coloana de speciale)- dispar rapid din coloana de cromatografiecromatografie

Compuşi cu polaritate prea Compuşi cu polaritate prea , prea nevolatili pt , prea nevolatili pt analiza de rutină: steroizi, digoxin, colchicina, analiza de rutină: steroizi, digoxin, colchicina, derivaţi vegetaliderivaţi vegetali


9393

Screeningul toxicologicScreeningul toxicologic

Substanţe ce nu apar în screeningul de rutină: Substanţe ce nu apar în screeningul de rutină: anioni toxici – tiocianat, cianuri, fluoruri, anioni toxici – tiocianat, cianuri, fluoruri,

bromuribromuri Droguri în concentraţii plasmatice sau Droguri în concentraţii plasmatice sau

urinare prea urinare prea , cu putere mare, volume mari , cu putere mare, volume mari de distribuţie: de distribuţie: OH butiratul, LSD, OH butiratul, LSD, colchicina, alcaloizii de ergotamină, colchicina, alcaloizii de ergotamină, nitroflurazepam (Rohypnol).nitroflurazepam (Rohypnol).

Teofilina, vitaminele, pesticidele, compuşii Teofilina, vitaminele, pesticidele, compuşii radioactivi, Fe, alte metaleradioactivi, Fe, alte metale

IMP! Comunicarea cu laboratorul, avansarea IMP! Comunicarea cu laboratorul, avansarea unei liste de substanţe suspectate.unei liste de substanţe suspectate.


9494


Intervalul de timp de la oprirea Intervalul de timp de la oprirea administrării toxicului la detectare:administrării toxicului la detectare: Funcţie de drogFuncţie de drog Clearanceul metabolic: cantitate, Clearanceul metabolic: cantitate,

cronicitate, liposolubilitate, vol de cronicitate, liposolubilitate, vol de distribdistrib

Supradozările acute prelungesc T1/2 şi Supradozările acute prelungesc T1/2 şi clearanceul datorită cineticii saturăriiclearanceul datorită cineticii saturării

Ex: drogurile liposolubile se Ex: drogurile liposolubile se acumulează în ţes adipos acumulează în ţes adipos


9595


Marijuana poate fi detectată la câteva zile de Marijuana poate fi detectată la câteva zile de la întreupere pe un ecran de screening, la întreupere pe un ecran de screening, metabolitul său THC (tetrahidrocanabinolul) metabolitul său THC (tetrahidrocanabinolul) persistă câteva săptămâni la fumătorii persistă câteva săptămâni la fumătorii învederaţi.învederaţi.

Expunere acută: ClTHC/Cl creatExpunere acută: ClTHC/Cl creat

Barbituricele- acţiune rapidă, volume mari Barbituricele- acţiune rapidă, volume mari de distribuţie, liposolubilitate de distribuţie, liposolubilitate detectare la detectare la câteva zile după înteruperea tratamentului câteva zile după înteruperea tratamentului


9696


Hiatul osmolar se măsoară cu 2 metode:Hiatul osmolar se măsoară cu 2 metode: VaporizareaVaporizarea Depresia punctlui de îngheţ (Depresia punctlui de îngheţ ( crioscopic) crioscopic)

Dar, vaporizarea subestimează prezenţa unei Dar, vaporizarea subestimează prezenţa unei substanţe.substanţe.

Depresia punstului de îngheţ- acceptabilă, dar:Depresia punstului de îngheţ- acceptabilă, dar: Există intox cu etilenglicol, etanol fără HAExistă intox cu etilenglicol, etanol fără HA O valoare normală a HO nu exclude intox cu O valoare normală a HO nu exclude intox cu

etilenglicol sau metanol, mai ales în prezenţa AM + etilenglicol sau metanol, mai ales în prezenţa AM + HA.HA.


9797


Testul Testul lla cocaina cocainăă

Rezultate care intrigăRezultate care intrigă

+ la fumătorii pasivi – imunoeseurile + la fumătorii pasivi – imunoeseurile foarte sensibile la metaboliţii cocaineifoarte sensibile la metaboliţii cocainei

+ la manipulatorii de bancnote de + la manipulatorii de bancnote de 100100$$ în condiţii normale de lucru în condiţii normale de lucru valorii limită pentru rezultate +valorii limită pentru rezultate +


9898

Principii farmacocineticePrincipii farmacocinetice

MecMec implicate în implicate în acumulareaacumularea şi şi eliminareaeliminarea unei unei substsubst de către de către ţesuturile umane.ţesuturile umane.

Constante de viteză determinate Constante de viteză determinate experimental:experimental:

AbsorbţieAbsorbţie DistribuţieDistribuţie MetabolizareMetabolizare ExcreţieExcreţie

A+D+M+E = utile pentru determinarea:A+D+M+E = utile pentru determinarea:Concentraţii de vârf sanguineConcentraţii de vârf sanguine½ de viaţă½ de viaţăAnticiparea acţiunii unui drogAnticiparea acţiunii unui drog


9999


Biodisponibilitatea Biodisponibilitatea fracţiunea de drogfracţiunea de drog complet absorbită!complet absorbită!

Depinde de:Depinde de:BoliBoliCo-administrarea altor droguriCo-administrarea altor droguriUnele alimenteUnele alimente

Un pilon al tratamentului nespecific: Un pilon al tratamentului nespecific: prevenirea absorbţiei drogului.prevenirea absorbţiei drogului.

Cel mai eficient: C activat, cu afinitate mare Cel mai eficient: C activat, cu afinitate mare pt unele subst, limitează pt unele subst, limitează biodisponibilitatea.biodisponibilitatea.


100100


Cărbunele activatCărbunele activatInertInertLipsit de toxicitateLipsit de toxicitateDacă este aspiratDacă este aspirat probleme! probleme!Suprafaţă mare de acţiune Suprafaţă mare de acţiune înveleşte înveleşte subst şi le adsoarbesubst şi le adsoarbelimitarea toxicităţii limitarea toxicităţii prin blocarea absorbţieiprin blocarea absorbţieiAdministrare precoce după ingestia Administrare precoce după ingestia toxiculuitoxiculuiRepetare pt drogurile cu circulaţie extinsă Repetare pt drogurile cu circulaţie extinsă enterohepaticăenterohepaticăPre şi postlavaj gastricPre şi postlavaj gastric


101101


Distribuţia:Distribuţia: mişcarea drogului în mişcarea drogului în organismorganism

Drogurile legate puternic de proteinele pl Drogurile legate puternic de proteinele pl rămân în plasmărămân în plasmă

Drogurile liposolubile – larg distribuiteDrogurile liposolubile – larg distribuite

Numai drogurile neionizate traversează Numai drogurile neionizate traversează membranele lipoproteice celulare membranele lipoproteice celulare (drogurile ionizate nu-şi părăsesc (drogurile ionizate nu-şi părăsesc compartimentul)compartimentul)


102102


Volumul de distribuţie – valoarea ipotetică a Volumul de distribuţie – valoarea ipotetică a cantităţii de lichid uman necesară pentru cantităţii de lichid uman necesară pentru dizolvarea completă a unei cantităţi dizolvarea completă a unei cantităţi cunoscute dintr-un drog pentru ca acesta cunoscute dintr-un drog pentru ca acesta să atingă o concentraţie specifică în să atingă o concentraţie specifică în sânge.sânge.

Determinat experimental, funcţie de:Determinat experimental, funcţie de: Dozajul droguluiDozajul drogului Biodisponibilitatea saBiodisponibilitatea sa Concentraţiille serice măsurateConcentraţiille serice măsurate


103103


Vol de distribuţieVol de distribuţieIndicii asupra persistenţei unei subst în organismIndicii asupra persistenţei unei subst în organism

Volumele mari de distribuţie > 1l/kg Volumele mari de distribuţie > 1l/kg numai o numai o mică porţiune din drog este prezentă în plasmă mică porţiune din drog este prezentă în plasmă hemodializa elimină doar o mică cantitate din hemodializa elimină doar o mică cantitate din drog drog

Ex: amitriptilina, vol de distrib = 80l/kg, pt G=60kg, Ex: amitriptilina, vol de distrib = 80l/kg, pt G=60kg, < 1% elim hemodializă< 1% elim hemodializă

Aspirina, vol de distrib 0,2l/kg, > 40% dintr-o doză Aspirina, vol de distrib 0,2l/kg, > 40% dintr-o doză dată prezentă în plasmă dată prezentă în plasmă hemodializa f eficientă hemodializa f eficientă


104104


Ecuaţia Henderson Hasselbach- Ecuaţia Henderson Hasselbach- determină gradul de ionizare a unei determină gradul de ionizare a unei subst la un pH dat şi o pK cunoscută.subst la un pH dat şi o pK cunoscută.pKa pKa = acizi puternici = acizi puternici

pKa pKa = baze în soluţie = baze în soluţie

Gradul de ionizare al unui drog poate fi Gradul de ionizare al unui drog poate fi calculat la un pH dat cu ec HH.calculat la un pH dat cu ec HH.


105105


Impactul HH în intoxicaţiiImpactul HH în intoxicaţiiEx: Ex: Intox cuIntox cu aspirinăaspirină

alcaloză resp precoce alcaloză resp precoce acidoză metab cu HA largacidoză metab cu HA larg

Cauzele AcM:Cauzele AcM: Decuplarea fosforilării oxidativeDecuplarea fosforilării oxidative Prod de cetoacizi în ficatProd de cetoacizi în ficat Utilizarea aaUtilizarea aa Efectul directEfectul direct


106106

Principii farmacocineticePrincipii farmacocineticeHHHH

Intox cu aspirinăIntox cu aspirină Alcaloza resp precoce COAlcaloza resp precoce CO22 elim pulmonar elim pulmonar Epuizarea Epuizarea oprirea producţiei de HCO oprirea producţiei de HCO33-- Acumularea salicilatului neionizat Acumularea salicilatului neionizat

traversarea membranelor traversarea membranelor vol de distribuţievol de distribuţie Deces la nivele serice moderat toxiceDeces la nivele serice moderat toxiceSoluţia- îndepărtarea ionului toxic de salicilat Soluţia- îndepărtarea ionului toxic de salicilat

prinprinAlcalinizarea urinei – adm NaHCOAlcalinizarea urinei – adm NaHCO33ionizarea ionizarea salicilatului care rămâne în tubii renalisalicilatului care rămâne în tubii renalieliminareeliminarehemodializahemodializa


107107

Principii farmacocineticePrincipii farmacocineticeMetabolizareaMetabolizarea

Scop: Scop: Terminarea efectuluiTerminarea efectului

Polarizarea droguluiPolarizarea drogului

Eliminarea din orgEliminarea din org

Metabolizarea de prim pasaj: intestin+ ficat Metabolizarea de prim pasaj: intestin+ ficat care precedă distribuţia.care precedă distribuţia.

Ex: propranololul, difenilhidramina.Ex: propranololul, difenilhidramina.

Efectul toxic se termină când compusul a Efectul toxic se termină când compusul a suferit clearance metabolic complet. suferit clearance metabolic complet.


108108

Principii farmacocineticePrincipii farmacocineticeEliminareaEliminarea

IntestinalăIntestinală excreţie biliară excreţie biliară Reabsorbia metaboliţilor activi, circulaţia Reabsorbia metaboliţilor activi, circulaţia

enterohepatică cu metaboliţi activi enterohepatică cu metaboliţi activi doze doze multiple de C activat împiedică reabsorbţia: C + multiple de C activat împiedică reabsorbţia: C + hemodializăhemodializă

Urinară - majorăUrinară - majorăeliminării prin variaţia pH eliminării prin variaţia pH urinarurinar

HemodializaHemodializa Pulmonară NPulmonară N22OO Transpiraţii, salivă, lacrimi: infimăTranspiraţii, salivă, lacrimi: infimă


109109


ClearanceClearance-ul unui drog: capacitatea de -ul unui drog: capacitatea de eliminare a unui drog = suma eliminare a unui drog = suma efectelor mijloacelor de eliminare efectelor mijloacelor de eliminare (renală, hepatică, etc).(renală, hepatică, etc). Util pt determinarea ratelor de dozare la Util pt determinarea ratelor de dozare la

concentraţii steady sateconcentraţii steady sate Pt determinarea dozei unitare a unei Pt determinarea dozei unitare a unei

substsubst


110110


T ½ = timpul necesar concentraţiei serice T ½ = timpul necesar concentraţiei serice să scadă la 50%.să scadă la 50%.

Ex: acetaminofenul scade în 4h de la Ex: acetaminofenul scade în 4h de la 200200g/ml la 100 g/ml la 100 g/ml T1/2 = 4hg/ml T1/2 = 4h

Pentru eliminarea a 94% dintr-un drog Pentru eliminarea a 94% dintr-un drog sunt necesare 4 x T1/2 sunt necesare 4 x T1/2 acetaminofen acetaminofen = 16h= 16h

T1/2 depinde de:T1/2 depinde de:Cantitatea ingeratăCantitatea ingeratăMecanismul de clearanceMecanismul de clearance


111111

Principii farmacocineticePrincipii farmacocineticeEliminarea-Tipuri de cineticăEliminarea-Tipuri de cinetică

Cinetica de ordinul OCinetica de ordinul O

Indiferent de concentraţia drogului, se Indiferent de concentraţia drogului, se va elimina doar ova elimina doar o cantitate fixă. cantitate fixă.

Ex:Ex: când o enzimă este saturată, când o enzimă este saturată, drogul metabolizat la rată max, orice drogul metabolizat la rată max, orice a drogului a drogului acumulare. acumulare.


112112

Principii farmacocineticePrincipii farmacocineticeEliminarea-Tipuri de cineticăEliminarea-Tipuri de cinetică

Cinetica de ordinul 1Cinetica de ordinul 1Orice Orice a drogului în sistem determină a drogului în sistem determină

eliminării sale.eliminării sale.Cinetica Michaelis MentonCinetica Michaelis MentonHibrid din ordinele 0 + 1:Hibrid din ordinele 0 + 1:

Cinetica liniară (ord 1) apare la conc Cinetica liniară (ord 1) apare la conc de de drogdrog

Cinetica de ord 0 apare la conc mai Cinetica de ord 0 apare la conc mai Pentru a elimina din organism 99% dintr-o Pentru a elimina din organism 99% dintr-o

subst sunt necesare 7 T1/2.subst sunt necesare 7 T1/2.


113113

Ceele mai frecvente intoxicaCeele mai frecvente intoxicaţţiiii tratate în compartimentul de TItratate în compartimentul de TI

Intoxicaţiile cu Intoxicaţiile cu medicamente eliberate medicamente eliberate fără reţetăfără reţetă

AcetaminofenAcetaminofen

SalicilaţiSalicilaţi

CafeinăCafeină

VitamineVitamine

Intoxicaţii ce Intoxicaţii ce medicamente prescrisemedicamente prescrise

AnticolinergiceAnticolinergice Hipoglicemiante oraleHipoglicemiante orale AnticonvulsivanteAnticonvulsivante AnticoagulanteAnticoagulante AntihipertensiveAntihipertensive DigitaliceDigitalice BetablocanteBetablocante Blocante ale canalelor Blocante ale canalelor

de Cade Ca


114114

Intoxicaţia cu acetaminofenIntoxicaţia cu acetaminofenParacetamolParacetamolRR, para-aminofenol, APAP, para-aminofenol, APAP

> 100 preparate> 100 preparateUK: cauza nr 1 de transplant hepaticUK: cauza nr 1 de transplant hepaticUSA cauza nr 2 USA cauza nr 2 90-93% conjugat în ficat90-93% conjugat în ficat (glucuronid, sulfat), (glucuronid, sulfat), eliberat în urinăeliberat în urină2% eliminat nemodificat urinar2% eliminat nemodificat urinar5% metabolizare oxidativă prin sist 5% metabolizare oxidativă prin sist citocromoxidazei P450citocromoxidazei P450NAPQI (N-acetil NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid de glutation= parabenzochinoneinina) leg rapid de glutation= detoxifieredetoxifiereCând nivelul glutationului < 30% din normal, Când nivelul glutationului < 30% din normal, NAPQI e liber să se lege de membranele NAPQI e liber să se lege de membranele hepatocitare hepatocitare moartea celulei, necroza hepaticămoartea celulei, necroza hepatică


115115


Supradozarea Supradozarea saturarea conjugării şi saturarea conjugării şi sulfatării sulfatării calea P450 metabolizează mai calea P450 metabolizează mai mult acetaminofen mult acetaminofen NAPQI toxic NAPQI toxic

D toxică 150mg/kgc copilD toxică 150mg/kgc copil

7,5g adult7,5g adult

D terapeutică: adult 4g/24hD terapeutică: adult 4g/24h

Copil 90mg/kgc/24hCopil 90mg/kgc/24h


116116


Simptomatologie:Simptomatologie:

La 12h postingestie La 12h postingestie transaminazeletransaminazele

La 24h semne cliniceLa 24h semne clinice

> 24h: împăstarea hipogastrului, > 24h: împăstarea hipogastrului, greţuri, vomă, ictergreţuri, vomă, ictercoagulopatie, coagulopatie, encefalopatie, edem cerebral, exitencefalopatie, edem cerebral, exit


117117


(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)

EtapaEtapa TimpulTimpul CaracteristiciCaracteristici

Faza 1Faza 1 24h24h Anorexie, greţuri, vomă, Anorexie, greţuri, vomă, transaminazeletransaminazele

Faza 2Faza 2 24-72h24-72h Dureri hipoc dr, vf Dureri hipoc dr, vf transaminaze, transaminaze, Bi, Bi, TPTP

Faza 3Faza 3 72-96h72-96h Necroză hepatică: icter, Necroză hepatică: icter, coagulopatie, encefalopatie, coagulopatie, encefalopatie, IRA, decesIRA, deces

Faza 4Faza 4 96h-96h-14zile14zile

Rezoluţie, vindecarea leziunii Rezoluţie, vindecarea leziunii hepaticehepatice


118118


Riscul toxicităţii hepaticeRiscul toxicităţii hepaticeNomograma Rumack-MatthewNomograma Rumack-Matthew


119119


Antidot: NAC N-acetilcisteinaAntidot: NAC N-acetilcisteinaMec de acţiuneMec de acţiune::

Precursor de cisteină Precursor de cisteină glutation glutation donor de donor de sulfhidril, de care se poate lega NAPQI = sulfhidril, de care se poate lega NAPQI = detoxifieredetoxifierePotenţează sulfatarea resturilor de Potenţează sulfatarea resturilor de acetaminofen acetaminofen cantit de NAPQIcantit de NAPQI produsă produsăChelator de radicali liberiChelator de radicali liberi ameliorează ameliorează utilizarea O2 în ţesuturi periferice, creier, utilizarea O2 în ţesuturi periferice, creier, microcirculaţiemicrocirculaţie


120120


Momentul administrăriiMomentul administrării

Protecţie 100% în primele 8h Protecţie 100% în primele 8h postingestiepostingestie

Benefic şi > 24hBenefic şi > 24h

Posologie:Posologie:Încărcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc Încărcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc

1330mg/kgc în primele 72h1330mg/kgc în primele 72h

Recent: în intox cr, ficat indemn ant, se trat Recent: în intox cr, ficat indemn ant, se trat numai 24-36hnumai 24-36h


121121

Intoxicaţia cu acetaminofenIntoxicaţia cu acetaminofenParacetamolParacetamolRR, para-aminofenol, , para-aminofenol,

APAPAPAP

Adm NACAdm NAC p.o.: p.o.: dil 20% dil 20% 5% 5% în suc + în suc + antiemetic, sondă n-gantiemetic, sondă n-g

C activat concomitent, deşi C activat concomitent, deşi inconstant inconstant biodisponibilitatea NACbiodisponibilitatea NAC

Dacă pts se prezintă la 8h- adm numai NACDacă pts se prezintă la 8h- adm numai NAC

NAC iv: 2 protocoaleNAC iv: 2 protocoale Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi

50mg/kgc în 4h, apoi 100mg/kgc în 16h50mg/kgc în 4h, apoi 100mg/kgc în 16h D de încărcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 D de încărcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12

doze a 70mg/kgc la 4hdoze a 70mg/kgc la 4h


122122


APAPAPAP

Efecte adverse ale trat:Efecte adverse ale trat: R anafilactoide 15minR anafilactoide 15min Status epilepticus, hTA, deces prin Status epilepticus, hTA, deces prin

supradozare NACsupradozare NAC

Risc Risc de intox:de intox: Inducţie enz compl enz P450; tr cr Inducţie enz compl enz P450; tr cr

anticonvulsivant, rifampicină, etanol.anticonvulsivant, rifampicină, etanol. depozitelor de glutation: etilism cr, post, depozitelor de glutation: etilism cr, post,

malnutriţie, infecţii HIVmalnutriţie, infecţii HIV


123123


APAPAPAP

!!! APAP TRAVERSEAZĂ PLACENTA: !!! APAP TRAVERSEAZĂ PLACENTA: hepatohepato, , cardiotoxicitatecardiotoxicitate fetală. fetală.

Fiecare gravidă intox cu APAP va primi Fiecare gravidă intox cu APAP va primi NAC imediat, înaintea confirmării lab.NAC imediat, înaintea confirmării lab.

Monitorizarea fătuluiMonitorizarea fătuluicezariană cezariană de urg de urg (risc de deces fetal!)(risc de deces fetal!)

Copii: mai protejaţi, capacitate mai Copii: mai protejaţi, capacitate mai mare de sulfare a ficatuluimare de sulfare a ficatului


124124


APAPAPAPCopii:Copii: 2 atitudini 2 atitudini

Nu se tratează la ingestii sub 200mg/kgc Nu se tratează la ingestii sub 200mg/kgc APAPAPAP150150g/kgc NAC g/kgc NAC Determinarea niv toxice la 2h potingestie de Determinarea niv toxice la 2h potingestie de APAP lichid- Valoare prognosticăAPAP lichid- Valoare prognostică

Ingestie cr:Ingestie cr:Nu se aplică nomogramaNu se aplică nomogramaDoze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez acetaminofen nemetabolizat: NAC dacă prez acetaminofen nemetabolizat: NAC dacă acetaminofenul este încă măsurabil, fen de acetaminofenul este încă măsurabil, fen de hepatotoxicitate, NAC timp de 24h după hepatotoxicitate, NAC timp de 24h după ultima doză de APAP sau până la ameliorare. ultima doză de APAP sau până la ameliorare.


125125


APAPAPAP

Prognostic - KingPrognostic - King‘‘s College Londras College LondrapH < 7,3pH < 7,3 corectat corectat postresuscitarepostresuscitaremortalit mortalit 52%52%pH N,pH N, TP > 100sTP > 100s, , creat >3,4mg%,creat >3,4mg%, encefalopatie III-IV: mortalitate encefalopatie III-IV: mortalitate 81%81%

Factori predictivi ai encefalopatiei hep: Factori predictivi ai encefalopatiei hep: întârzierea adm NAC, coagulopatia.întârzierea adm NAC, coagulopatia.

pH < 7,3pH < 7,3 refractarrefractar postresuscitare: postresuscitare: mortalitate mortalitate 90%90%


126126


APAPAPAP

Alte efecte ale intoxicaţiei cu Alte efecte ale intoxicaţiei cu acetaminofen:acetaminofen:

AM + comăAM + comă

Rar: NTA în lipsa hepatotoxicităţiiRar: NTA în lipsa hepatotoxicităţii


127127

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţi

18 000/an în SUA18 000/an în SUA 150-200mg/kgc = ½ - 1tb de 325mg/kgc 150-200mg/kgc = ½ - 1tb de 325mg/kgc

spt uşoarespt uşoare 300-400mg/kgc300-400mg/kgc intox gravă intox gravă Intox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zileIntox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zile


128128


> > 200 produse: 200 produse: antihistaminice, antihistaminice, decongestionante, decongestionante, preparate pt catar, tuse, artrită, preparate pt catar, tuse, artrită,

prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat 8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirină8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirină 4ml Ben Gay 4ml Ben Gay decesul unui copil decesul unui copil

Topical- cheratoliticTopical- cheratolitic Pt diarrea călătorului: pepto-bismol Pt diarrea călătorului: pepto-bismol

(subsalicilat de Bi): 8,8 mg/ml: doza de (subsalicilat de Bi): 8,8 mg/ml: doza de 240ml (terapeutică) = 8tb a 325mg240ml (terapeutică) = 8tb a 325mg


129129


Mecanismul toxicităţii:Mecanismul toxicităţii:Stimulare centrală a respir Stimulare centrală a respir hiperventilaţie resphiperventilaţie respalcaloză alcaloză resprespAM comp, deshidratareAM comp, deshidratareAM directă, prop cu absorbţiaAM directă, prop cu absorbţia

Mec hiperpirexiei:Mec hiperpirexiei:Decuplarea fosforilării oxidative Decuplarea fosforilării oxidative cons Ocons O22utilizarea G, utilizarea G, Temp Temp febră, tahipnee, tahicardie, hipoGfebră, tahipnee, tahicardie, hipoG


130130


Efectele în sânge:Efectele în sânge: Alterarea funcţiei plachetareAlterarea funcţiei plachetare TSTS HipoprotrombinemieHipoprotrombinemie

Gravitatea intoxGravitatea intox

3-6h postingestie3-6h postingestieNiv seric de salicilatNiv seric de salicilat

moderatămoderată severăseveră potenţial letalăpotenţial letală

50mg%50mg% 75mg%75mg% 100mg% - corel cu 100mg% - corel cu convulsiileconvulsiile


131131


Decizia terapeutică:Decizia terapeutică: spt clinicespt clinice laboratorlaborator Nu nomograma! (E Done)Nu nomograma! (E Done)

Dif între intoxicaţia ac/cr:Dif între intoxicaţia ac/cr: AptApt Farmacocinetică: T1/2 de eliminare, leg de Farmacocinetică: T1/2 de eliminare, leg de

protprot tratament tratament


132132


Intox acutăIntox acută:: VomăVomă Iritaţie GI, Iritaţie GI,

hemoragiehemoragie HiperpneeHiperpnee TinnitusTinnitus SomnolenţăSomnolenţă Alcaloză respAlcaloză resp Acidoză metabAcidoză metab

Severă:Severă: AgitaţieAgitaţie IritabilitateIritabilitate ConvulsiiConvulsii ComăComă HipertermieHipertermie HipoglicemieHipoglicemie Edem pulmEdem pulmDeces: colaps CV, insuf Deces: colaps CV, insuf

resp, insuf SNCresp, insuf SNC


133133

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiforma cronicăforma cronică

Spt nespecifică:Spt nespecifică: SomnolenţăSomnolenţă ConfuzieConfuzie HalucinaţiiHalucinaţii AMAM DeshidratareDeshidratare Voma: f moderateVoma: f moderateDeces: edem pulm, Deces: edem pulm,

edem cerebral mai edem cerebral mai frecvent decât în frecvent decât în forma ac, la nivele forma ac, la nivele serice < în intox acserice < în intox ac

Forma cr mai Forma cr mai periculoasă la nivele periculoasă la nivele serice mai mici!serice mai mici!

Justificare:Justificare: Ac acetil salicilic este Ac acetil salicilic este

polarpolar Traversează încet BHETraversează încet BHE Niv cerebrale cresc Niv cerebrale cresc

mai lent pt a se mai lent pt a se echilibra cu cele serice echilibra cu cele serice


134134

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiCorelaţia cu nivelele sericeCorelaţia cu nivelele serice

În formele severe, spt se corelează mai În formele severe, spt se corelează mai bine cu nivelele cerebrale de salicilat.bine cu nivelele cerebrale de salicilat.

Decizia terapeuticăDecizia terapeutică Spt cliniceSpt clinice Anomalii de laboratorAnomalii de laborator Mai puţin nivelele sericeMai puţin nivelele serice


135135

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiEvaluarea severităţii intoxicaţieiEvaluarea severităţii intoxicaţiei

(Marik Handbook of Evidence Based Critical Care, Springer, (Marik Handbook of Evidence Based Critical Care, Springer, 2001)2001)


136136

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiEvoluEvoluţţieie

Debut: Debut: 1-2h postingestie ac1-2h postingestie ac 4-6h abs mai lentă, prep enterice sau cu elib 4-6h abs mai lentă, prep enterice sau cu elib

lentă (concreţiuni gastrice)lentă (concreţiuni gastrice) 12-24h = vf de severitate 12-24h = vf de severitate

EliminareEliminare T1/2 după d terapeutice: 3-4hT1/2 după d terapeutice: 3-4h T1/2 după doze mari > 24hT1/2 după doze mari > 24h T1/2 postingestie cr >24hT1/2 postingestie cr >24h Pentru nivele serice ridicate se trece de la r Pentru nivele serice ridicate se trece de la r

”1“ ”1“ r”0“ r”0“


137137

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiLaborator, paraclinicLaborator, paraclinic

LabLab Nivele sericeNivele serice Proba + Proba + niv serice la 3-4h, până la niv serice la 3-4h, până la cu 10% cu 10%

din niv antdin niv ant! ! În intox severe, corelaţie mai bună În intox severe, corelaţie mai bună

simptomatologică cu nivelele din SNC decât simptomatologică cu nivelele din SNC decât cu cele serice (adevărat şi pt intox cr)cu cele serice (adevărat şi pt intox cr)

ABG, EAB, electroliţi, hemoleucogramă, G, ABG, EAB, electroliţi, hemoleucogramă, G, BUN, creat, Teste hep, TPBUN, creat, Teste hep, TP

HAHA pH urinar, densitate urinarăpH urinar, densitate urinarăRx abdRx abd

Neg: irelevantNeg: irelevant +: concreţiuni, capsule enterice+: concreţiuni, capsule enterice


138138


Dg dif Dg dif AM + HA AM + HAAAlcoollcoolMMetanoletanolUUremieremieDDiabet acidocetiabet acidocetPParaldehidăaraldehidăIIzoniazidăzoniazidăLLactic acidactic acidEEtilenglicoltilenglicolSSalicilat, poalicilat, poSStt


139139

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiTatamentTatament

Nu există antidot!Nu există antidot!Terapia de suportTerapia de suportComa, convulsiile, EP, hipertermiaComa, convulsiile, EP, hipertermiaAM: NaHCOAM: NaHCO33 (AM severă (AM severăniv de salicilat niv de salicilat din SNC)- monitorizaredin SNC)- monitorizareBilanţuri: hidricBilanţuri: hidricC activat repetat (pt preparatele cu C activat repetat (pt preparatele cu eliminare susţinută). Salicilatul se poate eliminare susţinută). Salicilatul se poate desorbidesorbireabsorbţie. ! Eliminarea reabsorbţie. ! Eliminarea complexului C-salicilat din G-I imp!complexului C-salicilat din G-I imp!


140140

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiTratamentTratament

Hemodializa- Indicaţii:Hemodializa- Indicaţii:

Stări critice: eliminare rapidă, Stări critice: eliminare rapidă, corectarea DHE, DABcorectarea DHE, DAB

Niv serice de salicilat > 100mg%Niv serice de salicilat > 100mg%

AM severă postingestie acutăAM severă postingestie acută

Indiferent de nivelul seric: convusii, Indiferent de nivelul seric: convusii, comăcomă


141141

Intoxicaţia cu salicilaţiIntoxicaţia cu salicilaţiExitExit

USA 35/anUSA 35/an

Colaps CVColaps CV

Suprastimularea SNC: Suprastimularea SNC: convusii,convusii,

hipertemie, hipertemie,

edem pulmonaredem pulmonar


142142

Intoxicaţia cu cafeinăIntoxicaţia cu cafeină

Conţinută în:Conţinută în:AnalgeziceAnalgezice

DecongestivanteantihistaminiceDecongestivanteantihistaminice

Pilule de slăbirePilule de slăbire

Preparate pt guturai, tusePreparate pt guturai, tuse

EnergizanteEnergizante

AlimenteAlimente


143143


Conţinutul de cafeină al băuturilor:Conţinutul de cafeină al băuturilor:1 ceşcuţă de cafea 100mg1 ceşcuţă de cafea 100mg1 ceaşcă de băutură carbogazoasă 1 ceaşcă de băutură carbogazoasă cafeinizată 45mgcafeinizată 45mg

Conţinut dependent de:Conţinut dependent de: Tipul de cafeaTipul de cafea Momentul recoltăriiMomentul recoltării Specia de boabeSpecia de boabe Metoda de preparare a cafeleiMetoda de preparare a cafelei


144144


D toxică: > 10mg/kgc D toxică: > 10mg/kgc (disritmii, (disritmii, convulsii letale)convulsii letale)

Vol de distribuţie: 0,5-0,7l/kgc Vol de distribuţie: 0,5-0,7l/kgc adultadult

Vf seric: 20Vf seric: 20g/ml pt un vol de g/ml pt un vol de distribuţie de 0.5l/kg (> limita distribuţie de 0.5l/kg (> limita ter)ter)


145145

Intoxicaţia cu cafeinăIntoxicaţia cu cafeinăMecanism de acţiuneMecanism de acţiune

Metilxantină ce blochează selectiv efectul Metilxantină ce blochează selectiv efectul adenozinei (antagonism competitiv la niv de adenozinei (antagonism competitiv la niv de receptor de adenozină)receptor de adenozină)

Blocarea A1Blocarea A1 convusii fără rezoluţie spontană convusii fără rezoluţie spontanăBlocarea A2 Blocarea A2 antivasodilatator antivasodilatatorleziune leziune SNCSNCmortalităţii prin convulsiimortalităţii prin convulsii

Interferenţe cu preluarea şi stocarea CaInterferenţe cu preluarea şi stocarea Ca2+2+ în în SRE din mm striată şi miocard SRE din mm striată şi miocard durata şi durata şi intensitatea contr mm scheletice şi intensitatea contr mm scheletice şi miocardicemiocardice

niv AMPc intracelular prin blocareaniv AMPc intracelular prin blocarea fosfodiesterazei nucleotidice ciclicefosfodiesterazei nucleotidice ciclice relax relax

mm netede bronşiolare şi vascmm netede bronşiolare şi vascbronhodil +bronhodil +TATA


146146


Explicaţia diferenţelor de efect prin 2 Explicaţia diferenţelor de efect prin 2 căi de metab:căi de metab:

DemetilareDemetilare

Oxidare de:Oxidare de: sist microzomal al sist microzomal al citocromP450monoxidazeicitocromP450monoxidazei

sist N-acetil transferazeisist N-acetil transferazei

Enz oxidării se maturizează cu vârsta:Enz oxidării se maturizează cu vârsta:T1/2 sugari, nn 60-100hT1/2 sugari, nn 60-100h

T1/2 adulţi 3-6hT1/2 adulţi 3-6h


147147


Dg clinicDg clinic

AnxietateAnxietate

TahicardieTahicardie

DisritmiiDisritmii

convulsiiconvulsii

Dg paraclinicDg paraclinic

Nivele sericeNivele serice

TATA

ECGECG


148148

Intoxicaţia cu cafeinăIntoxicaţia cu cafeinăTratamentTratament

Decontaminare cu CDecontaminare cu CTV: betaadrenergice cu acţ scurtă: esmolol – TV: betaadrenergice cu acţ scurtă: esmolol –

D de încărcare 500D de încărcare 500g/kgc/1ming/kgc/1minPEV 50-PEV 50-200200g/kgc/min Ecg, TAg/kgc/min Ecg, TAEşec: Adenozin 0,2mg iv 1-2 sEşec: Adenozin 0,2mg iv 1-2 sConvusii: IOT, VM, midazolam:0,2mg/kgc Convusii: IOT, VM, midazolam:0,2mg/kgc +PEV 5+PEV 5g/kgc/ming/kgc/minEşec: Eşec:

adenozin ivadenozin ivPentobarbital PEV – monit EEG Pentobarbital PEV – monit EEG


149149

Intoxicaţia cu cafeinăIntoxicaţia cu cafeinăSdr de sevrajSdr de sevraj

ObosealăObosealăAnxietateAnxietatePoftă imperioasă de Poftă imperioasă de cafeacafeaCefalee 50%Cefalee 50%AgitaţieAgitaţieConvulsiiConvulsiiDebut: 12-24h de la Debut: 12-24h de la ultima dozăultima dozăDurata: 1 săptDurata: 1 săptNn din mame Nn din mame dependente: a2-a zi sau dependente: a2-a zi sau ceva mai tardiv dat Tceva mai tardiv dat T1/21/2 lunglung

ConsecinţeConsecinţe: : Stare gravăStare gravăDepresieDepresieUtilizarea analgeticelorUtilizarea analgeticelormoartemoarte


150150

Supradozajul medicaţiei pentru Supradozajul medicaţiei pentru catarcatar

Pahidrom:Pahidrom:

SimpaticSimpatic

AnticolinergicAnticolinergic

Narcotic-likeNarcotic-like: alterarea stării : alterarea stării mentale, refractară la doze mari de mentale, refractară la doze mari de naloxonnaloxon

Explicaţia: dextrometorfanul poate fi Explicaţia: dextrometorfanul poate fi contracarat de naloxonul în doze contracarat de naloxonul în doze mari, dar efectul mari, dar efectul BrBr este persistent. este persistent.


151151

Supradozaj de decongestionanteSupradozaj de decongestionante

Sdr acut simpatic:Sdr acut simpatic: AnxietateAnxietate PalpitaţiiPalpitaţii HTAHTA HiperpirexieHiperpirexie CefaleeCefalee ConvulsiiConvulsiiLa fenilpropanonă: bradicardie reflexă sec La fenilpropanonă: bradicardie reflexă sec

HTA sistolic + hemoragie intracraniană, HTA sistolic + hemoragie intracraniană, uneori chiar la doze terapeuticeuneori chiar la doze terapeutice


152152

Supradozaj de antihistaminiceSupradozaj de antihistaminice

Sindrom colinergic acut:Sindrom colinergic acut: FlushingFlushing Ascensiuni termiceAscensiuni termice AnxietateAnxietate Teg, muc uscateTeg, muc uscate MidriazăMidriază DelirDelir

Cafeina accentuzază spt.Cafeina accentuzază spt.

Cafeaua sau alte tonice sunt interzise!Cafeaua sau alte tonice sunt interzise!


153153

Supradozaj de topicaleSupradozaj de topicale

Ex: emplastul de nicotină ingerat de Ex: emplastul de nicotină ingerat de sugari:sugari:

HTAHTA HiperpirexieHiperpirexie HiperreflexieHiperreflexie ConvulsiiConvulsii TahicardieTahicardie TremorTremor VomăVomă DiareeDiaree Simulează supradozajul de cafeină!Simulează supradozajul de cafeină!


154154

Interacţiuni Interacţiuni cafeinăcafeină/medicaţie fără /medicaţie fără prescripţieprescripţie

Cafeina potenţează efectele diureticeCafeina potenţează efectele diuretice Simpatomometicele:Simpatomometicele:

Pot anula efectul antihipertensivelorPot anula efectul antihipertensivelor

Pot reacţiona violent cu betablocantele Pot reacţiona violent cu betablocantele prin efectul alfa : HTA, tahicardie, prin efectul alfa : HTA, tahicardie, agitaţie.agitaţie.


155155

Hipoglicemiante oraleHipoglicemiante orale

1955 tolbutamida - efect bactericid1955 tolbutamida - efect bactericidClaseClase

Sulfoniluree, arilsulfonamide=hG Sulfoniluree, arilsulfonamide=hG adevărate: adevărate: elib insulinei din celulele elib insulinei din celulele pancreaticepancreaticeBiguanidele- au nevoie de ins pt Biguanidele- au nevoie de ins pt menţinerea euglicemieimenţinerea euglicemieiTizolidinedionele= troglitazon- interzise Tizolidinedionele= troglitazon- interzise în USA ! Hepatotoxiceîn USA ! HepatotoxiceInhibitori de Inhibitori de glucozidază – acarboza: glucozidază – acarboza: absorbţia GI a hidraţilor de C absorbţia GI a hidraţilor de C G G sistemice postprandialesistemice postprandiale


156156

Hipoglicemiante oraleHipoglicemiante oraleSulfonilureeSulfoniluree

TolbutamidaTolbutamida

AcetohexamidaAcetohexamida

ClorpropamidaClorpropamida

GliclazidGliclazid

GlipizidGlipizid

GliburidGliburid

TolazamidTolazamid


157157


Efecte la copilEfecte la copil1tb de sulfoniluree- periculoasă1tb de sulfoniluree- periculoasă

Instalare: 30min Instalare: 30min 16-24h (chiar sub PEV cu 16-24h (chiar sub PEV cu G)G)

Monitorizare: 24h!Monitorizare: 24h!

Durata de acţiune :Durata de acţiune :Generaţia I: acetohexamida, Generaţia I: acetohexamida,

clorpropamida, talazamida, tolbutamida: clorpropamida, talazamida, tolbutamida: 6-72h6-72h

Generaţia a II-a: glipizid, gliburid: 16-24hGeneraţia a II-a: glipizid, gliburid: 16-24h


158158


Risc crescut:Risc crescut:Vârste extremeVârste extreme

hepatopatiihepatopatii

TratamentTratamentG poG po

G 50% IVG 50% IV

Glucagon 1mg im, sc, iv Glucagon 1mg im, sc, iv ((gluconeogeneza hepatică, gluconeogeneza hepatică, glicogenoliza)glicogenoliza)


159159


Metode terapeutice adjuvanteMetode terapeutice adjuvante C doze multiple (glipizid, ciclu C doze multiple (glipizid, ciclu

enterohepatic)enterohepatic) Alcalinizarea urinei- capturare ionică: Alcalinizarea urinei- capturare ionică:

clorpropamidaclorpropamida Hemodializă, hemoperfuzie- Hemodializă, hemoperfuzie-

ineficiente datorită legării de ineficiente datorită legării de proteinele plproteinele pl


160160


Tratamentul hG recurenteTratamentul hG recurenteDiazoxid- Hyperstat : inhibă Diazoxid- Hyperstat : inhibă eliberarea insulinei din celulele eliberarea insulinei din celulele (deschiderea canalelor de (deschiderea canalelor de KKblocarea depolarizării celulelor blocarea depolarizării celulelor betabeta

D: 200mg po, 300mg iv în 30minD: 200mg po, 300mg iv în 30min

Complic: hTA, retenţie de Na, apăComplic: hTA, retenţie de Na, apă


161161


Tratamentul hG recurenteTratamentul hG recurente

Octreotid – sandostatin: inhibă Octreotid – sandostatin: inhibă secreţia de inssecreţia de insLipsit de efectele sec ale diazoxiduluiLipsit de efectele sec ale diazoxidului

Durată de acţiune Durată de acţiune >>>>, , necesarul de G necesarul de G exogenăexogenă

D: 50-100D: 50-100g sc sau ivg sc sau iv


162162

Hipoglicemiante oraleHipoglicemiante oraleBiguanideBiguanide

Mec: Mec: preluarea G în miocitepreluarea G în miocite

metabolizarea lactatului în intestinmetabolizarea lactatului în intestin

gluconeogeneza hepaticăgluconeogeneza hepatică

abs G din intestinabs G din intestin

Nedeterminând hG prin ele însele în Nedeterminând hG prin ele însele în doze terapeutice sau supradozate = doze terapeutice sau supradozate =

antihiperglicemianteantihiperglicemiante


163163

Hipoglicemiante oraleHipoglicemiante orale BiguanideBiguanide

Fenforminul – exclus din USA Fenforminul – exclus din USA acidoză acidoză lactică! lactică!

Explicaţia: utilizarea neoxidativă a G!Explicaţia: utilizarea neoxidativă a G!

RiscRisc: insuficienţa renală: insuficienţa renală

Tratament:Tratament: Suportiv: DABSuportiv: DAB Hemodializa (Hemodializa (eliminarea, eliminarea, acidoza)acidoza)


164164

HipoglicemianteHipoglicemianteInsulinaInsulina

Exogenă:Exogenă: insulinemia plinsulinemia pl C peptida (marker C peptida (marker

cantitativ)cantitativ)


165165

Algoritm terapeutic în intoxicaţiiAlgoritm terapeutic în intoxicaţii(după Goldman, 2002)(după Goldman, 2002)

DispneeDispneeControlul căilor aeriene Evaluarea/stabiliz coloanei la Controlul căilor aeriene Evaluarea/stabiliz coloanei la

nevoienevoie

Evaluarea semnelor vitale – tulburări periclitante? Evaluarea semnelor vitale – tulburări periclitante?

Monitor ECG 12 derivMonitor ECG 12 deriv ABG, O2ABG, O2 Linie IVLinie IV Eşantion de sânge + G, electroliţiEşantion de sânge + G, electroliţi

Da Nu

Da

1. Empiric G hipertonă

2. tiamină

3. naloxon

Nu


166166


Stare criticăStare critică Semne vitale prezenteSemne vitale prezente

Trat urgTrat urg ConvulsiiConvulsii Agitaţia psiho-motorieAgitaţia psiho-motorie Disritmii severeDisritmii severe Anomalii metab severeAnomalii metab severe

Examen fizic rapid

Identificarea toxidromului

Tratează toxidromul Nu


167167


Anamneză detaliatăAnamneză detaliată

Reevaluare, completarea ex fizicReevaluare, completarea ex fizic

Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, acetaminofenacetaminofen

ECGECG

Evacuarea stomacului

1. Ipeca2. Lavaj gastric

Blocarea absorbţiei1. C activat2. Catarctic3. Irigarea intestinului

Potenţarea eliminării1. C multidoză2. Capcană de ioni3. Elim

extracorporală

Evaluare:• Internare TI• Serv urg continuă trat• Starea psihică, serv sociale înainte de externare


168168


169169

toxidroame

Documents