tp-salazarnormas y auditoria 1

Trabajo Practico; Normas y auditoria medica – Salazar, Raúl Guillermo - Formosa – agosto 21010Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica - UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.

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TEMA: NORMA Y AUDITORIA MEDICA.

TRABAJO PRÁCTICO -

CARRERA DE MÉDICO ESPECIALISTA ENAUDITORÍA MÉDICA – 2010 – 2012.

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA

Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo EscuderoSubdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrillón.

Alumno; Dr. Raúl Guillermo SalazarFormosa – 2010 -


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Índice

Introducción……………………………………………………….. pg 3Que es una norma ……………………………………………… pg 5Que son las normas en ciencia y tecnología……… ……… pg 6Cual es el fin de las normas ……………. …………………….. pg 6Normalización……………………………………….…………… pg 6Normalización y Certificación ………………………….. pg 7Las normas en atención de la salud ysu relación con la auditoria medica …………………… … pg 8Normas de auditoria medica ……………………… pg 11Clasificación de las normas en auditoria medica………... pg 23Conclusión …………………………………………………….. pg 26Bibliografía …………………………………………………… pg 27


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IntroducciónConsiderar el tema que se menciona en relación a la auditoria medica, es

desarrollar el conocimiento de uno de los pilares en que se fundamenta la

especialidad.

Si consideramos a la auditoria medica como se menciona en la carrera de

la especilaidad de la UBA: “ Es la especialidad médica dedicada alanálisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica,mediante la evaluación de estructuras, procesos y resultados,considerando contextos y entornos en que se desarrolla y centradaen los principios bioéticos; orientada a mejorar la calidad asistencial,el rendimiento de la actuación del equipo de salud y a favorecer lamejor calidad de vida de las personas; constituyéndose en la baseesencial de la educación y capacitación continua”, surge que la

función del auditor es emitir recomendaciones después de observar, cuales

son las causas y los efectos de condiciones que no se ajustan a los

criterios

Teniendo en cuenta que:

Condición: “Lo que es” Aquello que el auditor encuentra o descubre

Criterio: “Lo que debe ser” Marco de referencia con el que se compara la

condición para encontrar divergencias. Ley, reglamento, carta, circular,

memorando, procedimiento, norma de control interno, norma de sana

administración, principio, opinión de un experto o finalmente juicio del

auditor..

Causa: “Por qué” El origen de la condición observada. El porqué de la

diferencia entre la condición y el criterio, deberán ser desarrolladas de

acuerdo a la explicación que de el responsable.

Efecto: “Las consecuencias” Surge de las diferencias entre la condición

y el criterio, el efecto tendrá un resultado positivo o negativo

Recomendación: “Arregla la condición” La recomendación se deberá

elaborar habiendo desarrollado los anteriores atributos del hallazgo. La

recomendación deberá emitirse con la idea de mejorar o anular la

condición y llegar al criterio atacando la causa y arreglar el efecto para


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futuras situaciones. La recomendación deberá ser viable técnica y

económicamente.

Surgiendo de todo ello, de acuerdo al ciclo, el cual puede observarse en la

siguiente figura, que se lleva adelante en la Auditoria Medica, que uno de

los pasos previos de todo proceso es la elaboración de normas y

estándares con que poder comparar el desempeño de las diferentes

actividades relacionadas a la atención medica.

El desarrollar los diferentes tipos de normas referidas a la atención medica

(de procesos, asistenciales, administrativas, etc.), permite que las

actividades se realicen dentro de un marco de seguridad, no solo para

quien desarrolla sus actividades, sino que, además ofrece tranquilidad a

quien recibe esa atención, ya que el manejarse con normas es una de las

características que permiten observar que se realizan practicas tendientes

a lograr el control de calidad en la atención medica


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Que es una normaAntes de considerar en forma particular las normas de atención medica y

su relación con la auditoria medica y cuales son los fundamentos en su

aplicación debemos definirla en forma general

Es así que cuando hablamos de norma nos referimos a que “se trata deuna regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar lasconductas, tareas, actividades, etc. Que a su vez genera los derechosque son libertades individuales o sociales garantizados por la máximaley, con el fin de brindar protección y seguridad a todos losciudadanos”. Como consecuencia se originan los deberes que son reglas,

leyes y normas que regulan nuestra convivencia en la sociedad. Se crea

entonces un círculo que es la base y fundamento del funcionamiento de la

sociedad. Lo uno es inseparable de lo otro y en algunos casos los términos

como norma, regla y deber tienen un mismo significado. Porque el deber a

su vez es el conjunto de principios y normas, expresivos de una idea de

justicia y de orden, que regulan las relaciones humanas en toda sociedad y

cuya observancia puede ser impuesta de manera coactiva. Es decir que

son un conjunto de reglas o pautas a las que se ajustan las conductas o

normas sociales que constituyen un orden de valores orientativos que sirve

para regular y definir el desarrollo de comportamientos comunes, a los que

otorga cierto grado de legitimidad y consentimiento.

Las normas y reglas son límites. Son la línea entre lo que esta permitido

y lo que no. Como se menciona en párrafos anteriores; son lo que hace

que las cosas funcionen de manera ordenada y son esenciales para la

convivencia.

La aplicación de las normas está asegurada por las expectativas de

sanciones positivas, así como por el miedo o la prevención a las negativas,

lo que es consecuencia del grado de predominio de las costumbres de

cada época y del nivel de interiorización de reglas o pautas a lo largo del

proceso de socialización;


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Que son las normas en ciencia y tecnologíaSe puede considerar que las normas son documentos técnico-legales con

las siguientes características:

Contienen especificaciones técnicas de aplicación voluntaria.

Son elaborados por consenso de las partes interesadas:

o Fabricantes.

o Administraciones.

o Usuarios y consumidores.

o Centros de investigación y laboratorios.

o Asociaciones y Colegios Profesionales.

o Agentes Sociales, etc.

Están basados en los resultados de la experiencia y el desarrollo

tecnológico.

Son aprobados por un organismo nacional, regional o internacional

de normalización reconocido.

Están disponibles al público.

Cual es el fin de las normasLa importancia de las normas radica en que sin ellas cada individuo haría

lo que quisiera, y sería un descontrol

Las normas ofrecen un lenguaje de punto común de comunicación entre

las empresas, la Administración pública, los usuarios y consumidores. Las

normas establecen un equilibrio socioeconómico entre los distintos agentes

que participan en las transacciones comerciales, base de cualquier

economía de mercado, y son un patrón necesario de confianza entre

cliente y proveedor.

NormalizaciónLa normalización o estandarización es la redacción y aprobación de

normas que se establecen para garantizar la calidad de los productos y

servicios y la seguridad de funcionamiento y para trabajar con

responsabilidad social.


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La normalización es el proceso de elaboración, aplicación y mejora de las

normas que se aplican a distintas actividades científicas, industriales o

económicas con el fin de ordenarlas y mejorarlas. Define la normalización

como el proceso de formular y aplicar reglas para una aproximación

ordenada a una actividad específica para el beneficio y con la cooperación

de todos los involucrados.

Según la ISO (International Organization for Standarization) la

Normalización es la actividad que tiene por objeto establecer, ante

problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes

y repetidos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo en un

contexto dado, que puede ser tecnológico, político o económico.

La normalización persigue fundamentalmente tres objetivos:

Simplificación: Se trata de reducir los modelos quedándose

únicamente con los más necesarios.

Unificación: Para permitir la intercambiabilidad a nivel internacional.

Especificación: Se persigue evitar errores de identificación creando

un lenguaje claro y preciso

Normalización y certificaciónHay que tener en cuenta que normalización y certificación no son lo mismo:

normalización consiste en la elaboración, difusión y aplicación de normas,

mientras que la certificación es la acción llevada a cabo por una entidad

reconocida, por ejemplo IRAM, como independiente de las partes

interesadas mediante la que se manifiesta la conformidad, solicitada con

carácter voluntario, de una determinada empresa, producto, servicio,

proceso o persona, con los requisitos mínimos definidos en las normas o

especificaciones técnicas


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Las normas en atención de la salud y su relación con la auditoriamédicaMencionamos que la norma se trata de una regla que se debe seguir o a la

que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etc. Como

decíamos en consecuencia se originan los deberes que son reglas, leyes y

normas que regulan nuestra convivencia en la sociedad

Partiendo de ello podemos indicar que en el campo de la salud, y que el

auditor deberá tener en cuenta en el desarrollo de su actividad y serán la

base, existen, desde el punto de vista de la obligatoriedad de su

cumplimiento; dos tipos de normas generales;

1) Normas de aplicación obligatoria, que se hallan representadas

por las leyes nacionales, provinciales, decretos, resoluciones

ministeriales, disposiciones de la institución o servicio en que el

profesional desarrolla sus actividades y que el incumplimiento de las

mismas lleva implícito diferentes tipos de sanciones administrativas,

apercibimiento, suspensión, exoneración o legales, penas,

inhabilitación, pecuniarias, prisión etc. Es decir que hablar en este

sentido lo hacemos desde el campo del derecho cuando se hable de

una norma, estamos hablando de un instrumento que regula y existe

obligación en su cumplimiento.

2) Normas de aplicación no obligatorias, indicativas En el Sector

Salud las llamadas "normas de atención" constituyen un antiguo

atributo de los Servicios de Salud. Las mismas se han gestado

fundamentalmente a través de consenso de expertos y revisión

bibliográfica y actualmente, el desarrollo de la Epidemiología Clínica,

la Medicina Basada en la Evidencia y la Investigación en Servicios

de Salud le otorgaron nuevas dimensiones necesariamente

valorando adecuadamente el nivel de evidencia científica de los

antecedentes. Habitualmente se suele expresar que las mismas son

indicativas y no de cumplimiento obligatorio. Pero la creciente

vinculación de lo legal en el sector salud, determina la necesidad de


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diferenciar claramente lo que es de cumplimiento obligatorio de

aquello que no lo es. A raíz de este dilema es que dentro del

proceso de normalización de los Servicios de Salud cobra relevancia

el concepto de guía, que constituye una orientación y no una

exigencia como la norma para el Derecho. Así tendremos diferentes

normas como guías de prácticas clínicas, vía clínica, protocolo,

algoritmos y procedimientos.

Tipos de normas según su cumplimiento

Constitución Nacional

Tratados internaciones

Derechos humanos

Derechos del niño

Resoluciones OIT

Etc.

Cumplimiento

obligatorio

- jurídicas -

Leyes nacionales,

provinciales –

Decretos nacionales

o provinciales

Codigo civil

Codigo penal

Codigo de comercio – contratos -

Ley de obras sociales – 23660 -

Seguro de salud 23661

Ley ejercicio profesional de la medicina –

17132

Reglamentación de las leyes

Resoluciones

ministeriales -

Habilitación

Certificación

Recertificación

Matriculación

Disposiciones

de servicios

Convenios colectivos

Reglamentos de funcionamiento de

instituciones -

Norma

indicativas

No obligatorias

De atención medica

o

Atención profesional

Guias de practicas clínicas

Vías clínicas

Protocolo

Procedimientos

Algoritmos

Eticas


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Por ello el concepto de norma cuando se trata desde la auditoria medica se

debe considerar que son las bases que permiten llevar adelante la función

del auditor medico, que es emitir recomendaciones después de observar,

cuales son las causas y los efectos de condiciones que no se ajustan a los

criterios

Es por ello que las normas que debe considerar el auditor medico a fin de

llevar adelante la Auditoria de la Calidad de la Atención Médica:

constituyen un conjunto de procedimientos obligatorio o indicativos que se

establecen para que los profesionales individuales de la ciencias de la

salud y los establecimientos proveedores de servicios de salud se ajusten

a las mismas, con el propósito de asegurar la calidad durante el proceso de

atención. Es el patrón de referencia que nos permitirá homogenizar el

proceso de auditoria y medir el estado de calidad de la atención brindada

CRITERIO CONDICIÓN

COMPARACIÓN

CAUSA OBSERVACIÓN. EFECTOS

RECOMENDACIÓN

“Cumplimiento Normativo”


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Normas de auditoria medicaTeniendo en cuenta lo arriba mencionado se puede considerar que los

cuerpos normativos que se utilizan en Auditoria Médica suelen ser

elaborados para encarar diferentes situaciones técnicas o administrativas

en las que resulta necesario unificar criterios de acción.

La elaboración, admisión y aplicación de normas es fundamental en

auditoria médica.

La decisión de adoptar norma se realiza con el fin de lograr que el proceso

de la auditoria se desarrolle en un lenguaje de entendiendo en las

relaciones entre los diversos componentes involucrados de la institución,

sea este interno – gerentes, profesionales, administrativos – o externo -

diferentes proveedores de servicios, clínicas, sanatorios, profesionales

independientes, farmacias, laboratorios etc. –

Por ello al elaborar las normas, deben redactarse con el fin de que son de

aplicación obligatoria, ej. Causales de debitos, pero se debe tener en

cuenta que las mismas se hallan dentro de normas indicativas.

Como la redacción de las normas persigue reglar las diferentes situaciones

que se presentan en el funcionamiento de la atención medica, sean estas

técnicas, ( ej. realización de eccodopler cardiaco), procedimientos internos

y externos, los cuales podrán ser técnicos ( ej lavado de manos) o

administrativos (ej. seguimientos en la presentación y autorización de

estudios), control y verificación (ej categorización de médicos ) al

elaborarlas se deberán tener en cuenta varios aspecto, entre lo cuales se

pueden considerar::

A. Aspectos Jurídicos1. Establece reglas generales orientadas a la elaboración de la auditoría de

la calidad de la atención, deben ser cumplidas con disciplina y

exactitud por todo el personal de salud que participa en las mismas.

2. Estandariza criterios para realizar la auditoria de la calidad de la

atención, considerando que es un documento que sirve de base para

evaluar las acciones médicas, legales y éticas.


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B. Aspectos Científicos1. Están basadas en el método científico aplicado en la atención en salud.

2. Implica el estudio formal del proceso de atención médica de modo

sistemático: recopilación de datos, planteamiento de hipótesis,

resolución de problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la

exactitud.

3. La aplicación de la norma utiliza el método científico y el método clínico

por lo que requieren lenguaje científico y redacción técnica.

4. Son requisitos del método de evaluación de la calidad de la atención

médica: acuciosidad, minuciosidad, análisis, síntesis, juicio crítico y

objetividad.

C. Aspectos Técnicos1. Son estándares escritos, claros, ordenados y objetivos.

2. Su uso garantiza la sistematización de la información registrada en el

expediente clínico para evaluar los procesos de atención.

3. Sus resultados se aplican en la mejora continua de la calidad.

D. Aspectos Administrativos1. Se crean parámetros de estandarización.

2. Es una herramienta gerencial.

3. Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los

profesionales de la salud y los que participan en las auditorias

médicas de establecimientos públicos y privados.

4. Es una herramienta que se complementa con la Norma del Manejo del

Expediente Clínico.

E. Aspectos Docentes1. Sistematiza el abordaje de las evaluaciones de la atención médica.

2. Institucionaliza un documento ordenado que registra los aspectos de la

evaluación de la atención en salud.

3. Sus resultados se utilizan como material docente.

De allí que el proceso al elaborar las normas debe seguir un

ordenamiento y la redacción final reunir varias características que fueran


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excelentemente descritas por los Dr Edmundo C Aranguren y Dr Ricardo A

Rezzonico en Auditoria Medica –pg 130 -139 – y son el camino a seguir

Clasificación de las normas en auditoria medicaLas normas pueden clasificarse de diferentes maneras, pero siguiendo a

los autores arriba mencionado y con el agregado de un ítems que tiene

toda una particularidad propia se considera que las mismas se clasifican

como se refleja en el cuadro siguiente

Cada una comprende un campo particular en el ejercicio de la profesión y

se pasa a describir a que se refiere y se insertan algunos ejemplo extraído

de la práctica diaria

1) De cobertura y uso de serviciosSe refiere al tipo y características de los servicios que brindan las

entidades prestatarias de atención. En estos cuerpos normativos se

describen fundamentalmente las prestaciones que otorgan esas entidades

así como las modalidades de atención por las que han optado.

En estos documentos, bajo el nombre de guías o cartillas de prestaciones

generalmente se contemplan los servicios comprendidos, las exclusiones y

limitaciones, los coseguros, etc. y las instituciones a que deben atenerse

los beneficiarios para el uso de los servicios. Si bien actualmente la

mayoría de las prestaciones, Coseguros etc, se hallan reguladas por el

Normas de

auditoria medica

De cobertura y uso de servicios.

De trabajo profesional o contractuales

De interpretación del Nomenclador Nacional.

De procedimientos.

De atención.

Normas de auditoria propiamente dicha

Normas de habilitación – categorización de

funcionamiento de instituciones y certificación

y categorización de profesionales

Normas éticas y jurídicas


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Ministerio de Salud Publica Resolución 201/2002 donde se aprueba el

Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) integrado por el

conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes

del Seguro, las obras sociales provinciales o aquellas no comprendidas por

el mismo elaboran algunas modalidades de prestaciones particulares –

Servicio Penitenciario Federal ArgentinoBoletín Público Normativo

AÑO 4 - Nº 56

BUENOS AIRES, 18 DE OCTUBRE DE 1996.

DIRECCION DE OBRA SOCIAL

Apruébanse los siguientes Regímenes

1) Régimen de la utilización de Móviles y Ambulancias, 2) Régimen del

Fondo Solidario para la Vida, 3) Régimen de Asistencia para afectados de

Retrovirus Humano.

Expte. Nº 48.172/96 D.N.

BUENOS AIRES, 11 de septiembre de 1996.-

REGIMEN DE LA UTILIZACION DE MOVILES Y AMBULANCIAS

Artículo 1ro.

El afiliado para el cual se peticione el servicio deberá estar comprendido

en las siguientes afecciones:

a) afectado del aparato locomotor que implique la imposibilidad de

deambular por sus propios medios, tales como hemipléjicos, cuadripléjicos

y parapléjicos, fractura de cadera, fémur, tibia y peroné, astrágalo y

calcáneo y amputados de miembro inferior.

b) paciente renal crónico en su traslado post-diálisis.

c) paciente en tratamiento oncológico, en fase de deterioro físico

avanzado.

d) paciente que se incorpore al subsistema de internación domiciliaria y

que por su estado requiera el traslado con los medios del presente

régimen.


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e) todo paciente que, a criterio del profesional médico que lo asista,

requiera del servicio para su traslado en condiciones seguras, por su

estado clínico o por situaciones de emergencia médica.

Artículo 2do.

La solicitud del servicio deberá acompañar la orden médica que incluya el

caso dentro de alguna de las previsiones del artículo anterior.

Artículo 3ro.

Salvo los casos de urgencia médica debidamente acreditada mediante la

orden mencionada en el artículo anterior, el servicio deberá requerirse con

una antelación mínima de 24 horas.

Artículo 4to.

Para efectuar un traslado, es decir movilizar todas aquellas acciones

tendientes a llevar pacientes de un lugar a otro, será necesario que su

estado clínico se encuadre dentro del presente régimen y podrán

efectuarse con recursos propios o contratados, de acuerdo a la

complejidad u operatoria que el caso requiera.

Artículo 5to.

Cuando el traslado se efectúe con recursos propios se podrán dar 3 tipo

de situaciones:

a) Dotación completa (chofer, camillero y médico), en aquellos casos en

que se egrese de internación sanatorial para ingresar al sistema de

internación domiciliaria y cuando se trate de derivaciones de un centro

asistencia al otro.

b) Dotación reducida (chofer y camillero), en aquellos casos de traslados

de pacientes que requieran ser movidos en forma horizontal, en camilla o

sillón de ruedas.

c) Dotación mínima (chofer), esto en caso que el traslado se haga con

móvil común - no ambulancia- por indicación del profesional médico. Se

utilizará este sistema cuando los pacientes a trasladar no requieran la

posición horizontal o silla de ruedas; pudiendo ser acompañados por

familiar o allegado. Será incluido en este tipo de traslados el paciente que

no deambula y/o cuando deba concurrir a realizar estudios, prácticas o


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tratamientos, que hagan presumir que realizada dicha atención, quede en

condiciones físicas de minusvalía transitoria.

Artículo 6to.

Los traslados realizados serán arancelados.

Artículo 7mo.

Las Unidades, Institutos y Organismos, en forma preventiva, podrán

requerir el servicio de ambulancia ante situaciones o conflictos que hagan

presumir la necesidad de los afiliados de ser trasladados hacia el

Organismo o centros de internación contratados o lugar que determine la

urgencia del caso, no rigiendo en estos casos el art. 7mo.

Artículo 8vo.

El servicio que reglamenta el presente será prestado con las posibilidades

materiales y humanas que cuente la Obra Social en el momento en que se

lo requiera. – Continua-

2) De trabajo profesional o contractualesSe trata de un conjunto normativo que habitualmente figura con esta

denominación, como anexo de los contratos de prestaciones.

Estas normas están dirigidas a regular los aspectos operativos del contrato

celebrado, y si bien pueden tener algunas variantes según se trate de

convenios por acto profesional, por capitación, etc., en términos generales

contemplan los siguientes aspectos:

• Número de profesionales, especialidades y horario de atención (cuando el

contrato es celebrado con entidades profesionales).

• Documentación a solicitar al beneficiario que demanda el servicio.

• Formas de certificar o registrar el trabajo profesional.

• Servicios y prestaciones sujetos a previa autorización por la entidad

contratante.

• Procedimientos para la prescripción de medicamentos y para la indicación

de prestaciones de diagnóstico y tratamiento.

• Prestaciones no cubiertas o cubiertas con limitaciones.

• Procedimiento a seguir para el caso de prestaciones con coseguros.


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• Propósitos y objetivos de la Auditoría Odontológica compartida y

procedimientos para su desarrollo.

• Procedimientos ante la presunción de irregularidades.

• Procedimientos para efectuar observaciones, débitos y refacturaciones en

los sistemas de retribución por acto profesional.

APÉNDICE I (AL ANEXO I) - NORMAS IOSE PARA AUDITORIA DE FACTURACIÓN

DE LAS ORDENES DE CONSULTA (OC).

CAUSAL DEBITO Universal IOSE TIPO OBSERVACIONES ANTECEDENTES /FUNDAMENTO

a. DE LA IDENTIFICACIÓN DE AFILIADOS

1 Nº de afiliadoinexistente.

X X

NoRefacturable

Las normas IOSEestablecen que losbeneficiarios debenacreditar su condición deafiliados con documento (DNI / LC / LE) ycredencial IOSE, paraevitar coberturasindebidas.Es responsabilidad delprestador verificar la documentación.

Normacomún acualquierOOSS.

DisposiciónIOSE066/05 -

Anexo 1 ModeloContrato- Cláusula 3.Anexo 2 Normas defacturación IOSE.

2 Nº de afiliadoincorrecto.

X X Refacturable

La corrección del Nº nocertifica que la personarealmente asistida fuera afiliada.Es responsabilidad delprestador la exactitud dela conformación de ladocumentación, evitando coberturas indebidas.Si el error se encuentrasalvado, con la firma delprofesional y la leyenda“Digo....“,se tomará como válido.




3 Nº de afiliadodado de Baja.

X X NoRefacturable

Los afilados dados debaja tienen coberturaIOSE conforme loespecificado en la Ley23660 Art. 10º .En los casos deapartamiento voluntarioal IOSE, no incluido enningún inciso del Art 10º,la baja operara a partirdel cese efectivo de pago de aportes.

Ley 23.660Art. 10º.




3) De interpretación del Nomenclador NacionalEl N. Nacional dispone de un cuerpo normativo que rige su aplicación y

que está expresamente dedicado a cubrir los aspectos relacionados con la

facturación de los servicios.


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Sin embargo, con bastante frecuencia se presentan situaciones que no se

pueden resolver por la aplicación de aquellas normas.

Estas situaciones pueden ser las siguientes:

• Prácticas profesionales no contempladas en el N.N.

• Criterios no coincidentes en la aplicación de las normas establecidas en

el N.N., para una determinada prestación.

• Prestaciones codificadas en el N.N cuya realización origina desacuerdos

por falta de normas explícitas que regulen su facturación.

La resolución de estas situaciones que se presentan a diario en la práctica,

precisan de formulación de normas de interpretación que van conformando

otro cuerpo normativo paralelo, cuya aplicación -generalmente previo

acuerdo de partes- permite salvar el obstáculo hasta tanto la autoridad

competente en la materia modifique el Nomenclador. Ocurre que existen

las normas interpretativas del Nomenclador nacional, las cuales han dejado

de realizarse ante la desaparición de tal comité y que se emitían ante la

discrepancias de interpretación de las diferentes practicas entre las partes

y eran publicadas en el Boletín del INOS para su correcta aplicación.

Así se puede recordar la interpretación del código 150106, /15.01.07

cuando se solicita conjuntamente

Boletin INOS 26 Septiembre/1984 En todo estudios colpocitologico, es

de buena practica realizar simultáneamente la valoración del equilibrio

hormonal Este concepto fue tenido en cuenta en el NN vigente y se

expresa en el código 15-01-07 se aplica cuando la citologia hormonal

seriada con 4 tomas 4 extendidos en distintos momentos del ciclo-

4) Normas de procedimiento

No obstante estar contemplados en el cuerpo normativo denominado

normas de trabajo profesional, hay una serie de normas de procedimientos,

que son pautas destinadas a reglar internamente, en los diferentes

organismos, el desarrollo de las funciones de Auditoría.


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Los aspectos que contemplan estos documentos, difieren sustancialmente

según se trate de instituciones asistenciales o de entidades prestatarias de

servicios. En los establecimientos asistenciales, las normas de

procedimientos forman parte del reglamento interno del funcionamiento del

Comité de Auditoría. Este reglamento atiende en primer lugar a la

constitución y objetivo del comité, y en materia de procedimientos debe

contemplar:

• Régimen de reuniones.

• Criterio de selección de casos a analizar.

• Metodología para la recolección y análisis de datos para la revisión

sistemática de la atención.

• Sistema de registros y difusión de los hallazgos y conclusiones de los

• profesionales.

• Para el caso de instituciones que brinden servicios por acto médico, las

normas de procedimientos deben contemplar también los procedimientos

para la admisión y egreso de pacientes y el circuito administrativo que

permita la completa facturación de las prestaciones.

En las entidades prestadoras de servicios, los manuales que contienen las

normas de procedimientos deben abarcar fundamentalmente a los

servicios de auditoría y liquidaciones.

Para el sector de Auditoría se contemplan procedimientos administrativos

para:

• Autorización previa de prestaciones.

• Visitas a centros asistenciales.

• Revisión de facturaciones.

• Acreditación de prestadores.

• Control de reintegros.

• Registro de actividades del sector.

Para el sector de liquidaciones, a su vez determinan procedimientos para:

• Registro de entrada y salida de facturaciones.

• Control y liquidación de prestaciones.


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• Registro de observaciones, desglose de documentación y

débitos/créditos.

• Situaciones en que se debe consultar sistemáticamente a Auditoría antes

de liquidar la prestación.

• Recolección de datos estadísticos.

NORMAS OPERATIVAS PARA AUTORIZACIONES

LISTADO DE PRACTICAS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA

LABORATORIO: Análisis de rutina: se reconocen hasta 5 análisis sin autorización previa,debiendo constar diagnóstico en el pedido, y siempre que se trate de determinacionesque figuran en el siguiente listado. Más de 5 análisis, solicitar autorización previaadjuntando resumen de Historia Clínica.

Cód: 002 AcetonuriaCód: 007 Addis recuentoCód: 023 AmilasuriaCód: 035 AntibiogramaCód: 064 Anticuerpos HIV paraCód: 051 Antiestreptolisina O ASTOCód: 101 Baciloscopía DirectaCód: 105 Bacteriología Directa, Cultivo e Ident. GermenCód: 110 BilirrubinemiaCód: 133 CalcemiaCód: 136 CalciuriaCód: 154 CetonemiaCód: 169 Coagulación y SangríaCód: 171 Coagulograma BásicoCód: 174 Colesterol TotalCód: 176 Colonias Recuento deCód: 185 Coombs IndirectaCód: 186 Coombs IndirectaCód: 187 CoprocultivoCód: 190 CPKCód: 192 CreatininaCód: 193 CreatininaCód: 242 ChagasCód: 272 Extracción a dom.Cód: 293 Embarazo...

Cód: 297 EritosedimentaciónCód: 353 Fórmula leucocit.Cód: 355 Fosfatasa AcidaCód: 356 Fosfatasa Acida T.Cod: 357 Fosfatasa AlcalinaCód: 362 FosfatemiaCód: 363 FosfaturiaCód: 409 Glóbulos Blancos R.Cód: 410 Glóbulos Rojos R.Cód: 412 GlucemiaCód: 413 Glucemia,Cód: 430 Grahan Test seriado Cód: 433 GrupoSanguíneoCód: 466 HematocritoCód: 470 Hemoglobina dosajeCód: 475 Hemograma Comp.Cód: 481 HepatogramaCód: 494 HuddlessonCód: 546 Ionograma P.Cód: 547 Ionograma U.Cód: 594 LDHCód: 598 Látex Test artritisCód: 656 Mantoux o PPDCód: 664 Micología.Cód: 665 MicologíaCód: 670 Paul Bunnell

Cód: 711 Orina CompletaCód: 735 ParasitológicoCód: 736 ParasitológicoCód: 746 PlaquetasCód: 761 Proteína CCód 762 Proteínas Fracc.Cód: 763 Proteínas TotalesCód: 764 ProteinogramaCód: 767 ProteinuriaCód: 771 ProtrombinaCód: 813 RHCód: 818 ReticulocitosCód: 833 San. O. En M. F.Cód: 870 ToxoplasmosisCód: 873 TGOCód: 874 TGP-Cód: 876 TriglicéridoCód: 887 PTC-(KPTT)Cód: 902 UremiaCód: 903 Uretral ExudadoCód: 904 UricemiaCód: 931 Vaginal ExudadoCód: 933 VDRL cualitativaCód: 934 VDRLCód: 953 Widall reacción

RADIOLOGIA SIMPLE:

códigos 34.02.01 al 34.02.13: Rx. Cráneo- Cara- Senos paranasales - Cavum -

por exposición subsiguiente. Articulación témporomandibular - Columna frente y

exposición subsiguiente Hombro- Húmero- Pelvis- Cadera- fémur- exposición

subsiguiente. Codos- antebrazo- muñeca- rodilla- pierna- tobillo- pie-

Rx. TORAX : código 34.03.01- 34.03.02

Rx simple de abdomen: código 34.04.21

Rx simple de árbol urinario: código 34.05.01

Mamografía Uni y bilateral c/ proyección Axilar: código 34.06.01-34.06.02

CARDIOLOGÍA: ELECTROCARDIOGRAMAS, ECG en consultorio código17.01.01, ECG

en domicilio código 17.01.02.


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5) De atención profesionalEste tipo de normas incursionan en los contenidos de la atención

profesional de los pacientes con el propósito de reglar, hasta donde

resulte posible, el proceso de diagnóstico, tratamiento y prevención.

Aunque pueden elaborarse normas de atención de tipo general que sirvan

para todos los pacientes, habitualmente se trabaja en cuerpos normativos

por patología, con el fin de unificar criterios y fijar patrones homogéneos

para encarar la asistencia y prevención de los diferentes cuadros

nosológicos.

6) Normas de auditoria propiamente dichaSon aquellas elaboradas por la propia auditoria o por las autoridades

gerenciales de la institución, como instrumentos que orientan en lo que

hace la revisión de la documentación clínica y administrativa, así como en

su relación con la autorización o supervisión de las diversas prestaciones

profesionales Se hallan referida especialmente en lo relacionado a la

auditoria técnico – administrativa Surgen así que las normas

especialmente se pueden dirigir a tres situaciones

a) facturación que determinan a los servicios incluidos y los excluidos

en cada prestación

b) administrativos, que regulan las autorizaciones necesarias y los

requerimientos que debe cumplir la documentación exigida

c) de calidad, que indican los requisitos mínimos exigibles a la

estructura de los recursos y/o la obligación de efectuar ciertas

prestaciones por razones estrictamente medicas promoviendo la

calidad de los servicios a prestar

MEDICAMENTOS – Convenio y Reintegro

Prescribir en recetario oficial del SAS (excepción: cuando se entregan vales de dispensapudiendo adjuntar en este caso la receta particular del médico prescriptor o fotocopia de lareceta presentada a la Obra Social primaria)

En las Delegaciones controlar a través del sistema: si el medicamento por el cual sesolicita reintegro es de dispensa abierta o de uso normatizado. En caso de ser de usonormatizado se solicita informar tal situación al afiliado a los efectos de verificar si ya sepresentó la Ficha Clínica de Medicamentos. En caso contrario entregarle la mencionadaFicha para ser llenada por el médico tratante. Evitar el envío de reintegros demedicamentos sin haber controlado y cumplimentado lo solicitado.


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7) Normas de habilitación – categorización de funcionamiento deinstituciones y certificación y categorización de profesionales

Estas normas son consideradas como vías de abordaje dentro de la

auditoria médica, y su conocimiento se torna fundamental al momento de

evaluar los contratos con instituciones y/o profesionales

Habilitación: Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria

jurisdiccional o quién ella delegue. Se efectúa habitualmente por una vez,

previo a la puesta en funcionamiento del efecto y define las condiciones

mínimas estructurales que deben poseer "dichos establecimientos".

Es un procedimiento obligatorio, tanto la efectuada por única vez antes de

la puesta en funcionamiento, como la revisión de las habilitaciones ya

otorgadas. En todos los casos está avalado por una Ley o decreto con

vigencia en la jurisdicción respectiva. Se definen las condiciones del

espacio físico, recursos humanos, equipamiento, disposiciones técnico -

administrativas y registrales.

Categorización: Se entiende a la Categorización de Establecimientos

asistenciales como "el mecanismo que procura ordenar la oferta de

efectores de salud en categorías, según el criterio de estratificación esta-

blecido, y que permite, por lo tanto definir niveles, concentrar actividades,

clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización y

configurar una red de servicios". Es un procedimiento relacionado a la

clasificación de servicios o de establecimientos de acuerdo con un criterio

adoptado que permite definir resolución de riesgos de acuerdo a las

características de la demanda (p.ej. : Nivel I : bajo riesgo ,Nivel II :

mediano riesgo Nivel III : alto riesgo. ) .

Analiza los requerimientos mínimos en cada nivel con respecto a :

1. Planta Física

2. Marco normativo de funcionamiento

3. Recurso humano


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MatriculacionEs la inscripción en un Registro Oficial que habilita al profesional para

ejercer en el marco de la norma vigente establecida por la autoridad de la

aplicación en cada jurisdicción. Es obligatoria.

Categorización profesionalEs un procedimiento relacionado con los profesionales médicos y que fuera

desarrollado por la Confederación Medica de la Republica Argentina con el

propósito de crear una diferencia arancelaria teniendo en cuenta los años

de recibido y se aplica a los honorarios profesionales -

Se diferencia tres categorías

Categoría A que cobra la base de lo honorarios de convenio

Categoría B se adiciona un 15% a lo honorarios básicos

Categoría C se adiciona un 30% a los honorarios básicos

- CertificaciónEs el resultado de un acto por el cual una entidad competente, aplicando

criterios preestablecidos, asegura a través de un proceso de evaluación

transparente, que un profesional debidamente matriculado posee

conocimientos, hábitos, habilidades, destrezas y actitudes propias de una

especialidad o actividad reconocidas, además de adecuadas condiciones

éticas y morales.

RecertificaciónEs el resultado de un acto por el que una entidad competente, aplicando

criterios preestablecidos, asegura a través de un proceso de evaluación

transparente, que un profesional de la salud debidamente matriculado, y

previamente certificado, mantiene actualizado sus conocimientos y

habilidades, y ha desarrollado sus actitudes dentro del marco ético

adecuado, de forma acorde con el progreso del saber y del hacer propio de

la especialidad o actividad que ha desarrollado en un periodo determinado.


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8) Normas éticas y jurídicasLos avances que se han producido en el campo técnico ha hecho que se

haya neutralizado la relación humana con el paciente, los aspectos

económicos, los limites de la muerte y la aparición de muchos problemas

inéditos han hecho que el ejercicio de la medicina implica actualmente un

enfrentamiento a situaciones conflictivas en el campo ético – legal y que

hacen que en la relación medico paciente, se halla ido buscando respuesta

adecuadas en la legislación y en los cuerpos normativos sobre esta

materia

En este complejo marco, el auditor deberá buscar apoyo en los aspectos

ético – jurídicos de la atención y manejarse con un vasto campo normativo

los cuales abarcan tratados internacionales. Convenciones internacionales,

códigos de éticas, leyes, etc.,

A continuación se nombran algunos códigos, convenios y declaraciones a

tener de referencia

Declaración Universal. De Los Derechos Humanos

Declaración Americana De Los Derechos Y Deberes Del Hombre:

Convención Americana. Sobre Los Derechos Humanos:

Convención Sobre La Eliminación De Toda Forma De Discriminación De

La Mujer:

Convención. Sobre Los Derechos Del Niño

Pacto De Derechos Económicos, Sociales Y Culturales

Código De Nuremberg (1947)

Primera Carta De Derechos (1970) Jcaha

Carta De Derechos Del Paciente - A.A.H. (1973)

Carta De Los Derechos Y Deberes De Los Pacientes. – Francia (1974)

Carta Del Enfermo Usuario Del Hospital. Chcee (1974)

Documento De La Asambl. Parl. Del Consejo De Europa (Comisión De

Salud Y Asuntos Sociales) (1976)

Documento Del Consejo Judicial De La Asoc. Médica Americana (1981)

Declaración. De Lisboa De Los Derechos De Los Pacientes. (1981)

Carta De Derechos Y Deberes De Los Pacientes. España (1984)


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ConclusiónEl desarrollo actual de la tecnología ha llevado a que se planteen nuevas

paradigmas en el desarrollo de la practica de la medicina Por un lado en la

faz económica, la misma se vuelve onerosa creando problemas en el

financiamiento de las prestaciones por parte del estado o de los entes

financiadores a quien este delego tal responsabilidad, las obras sociales, y

por otro ha llevado concomitantemente a que la relación medico –

paciente se halla ido deteriorando, como así también se ha producido la

aparición de nuevos problemas bioéticos, los limites de la muerte, el

aborto, etc.

El abordar estos temas desde la auditoria médica lleva a que el auditor

medico a fin de hacerlo con responsabilidad, tenga la obligación de

manejarse con guías. Estas sin lugar a dudas son las normas ya que ellas

como definíamos son reglas que se deben seguir o a la que se debenajustar las conductas, tareas, actividades, etc. Que a su vez generalos derechos que son libertades individuales o sociales garantizadospor la máxima ley, con el fin de brindar protección y seguridad atodos los ciudadanos”Por ello se intento en el presente trabajo desarrollar los conceptos

fundamentales de los que son las normas en general. Brindar una

orientación en lo referente a las normas en atención medica y recopilando

la experiencia de varios autores mostrar cuales son las normas que se

deben tener en cuenta en el ejercicio de la especialidad


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garantía de calidad en la atención de la salud – Centro Editor de la

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Edi –Ser 2000

Malagon Londoño Auditoria en Salud Ed panamericana Segunda edición

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Horacio Daccordi Roberto Dalmazzo Manual de gerenciamiento de

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Francisco Alvarez Heredia Calidad y Auditoria en salud Ecoe Ediciones

Segunda edición 2007

Manual del auditor – normas generales de prestaciones – APS asociación

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Sandra Cardoner ¿Cómo elaborar NORMAS? Departamento de

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Dr Calos Tonelli – Normas Su rol en auditoria en

http://www.acadaoonline.com.ar/archivo.htm

Normas http://es.wikipedia.org

tp-salazarnormas y auditoria 1

Documents

que es aquello que

normas en auditoria

sino que

ya que

condiciones que

explicacin que

norma y auditoria medica

que se lleva adelante