AKSES, INDIKASI DAN KONTRA-INDIKASI

NUTRISI PARENTERAL

Pendahuluan

Nutrisi Parenteral adalah pemberian nutrisi melalui intravena. Sejak 1960 telah

terlihat keuntungan dari NP baik pada teknik, cara pemberian dan formulanya.

Perkembangan penanda nutrisi dan penurunan komplikasi pasien penerima NP terlihat

setelah penerapan pedoman praktis NP (1). Ada 2 macam bentuk dasar NP yaitu :

Nutrisi Parenteral Sentral (NPS) dan Nutrisi Parenteral Perifer (NPP).

NPS atau Total Nutrisi Parenteral (TNP) memberikan nutrisi melalui vena

diameter besar biasanya vena cava superior melalui v. subclavia atau v. jugularis

interna. NPS dengan formula hiperosmolar (1300 – 1800 Mosm/L) dapat dicapai

dengan glukose (15 – 25%), asam amino dan elektrolit untuk memenuhi kebutuhan

nutrien pasien. NPS dapat dipertahankan pada jangka waktu agak lama dan dapat diatur

untuk memenuhi kebutuhan volume dan nutrien pasien yang memerlukan restriksi

cairan. Bila akses vena untuk pemberian nutrien diperlukan lebih dari 2 minggu maka

diindikasikan NPS (1,2).

Nutrisi Parenteral Perifer (NPP) memakai vena perifer sebagai akses vena.

Bentuk NPP seperti NPS kecuali konsentrasi formula yang lebih rendah karena

pemakaian v. perifer hanya mentoleransi larutan kurang dari 900 mOsm/L. Dibanding

dengan NSP maka formula NPP mempunyai konsentrasi dextrose lebih rendah (5 –

10%) dan asam amino (3%). Karena tidak mungkin memberi infus dengan konsentrasi

lebih tinggi via v. perifer, maka diperlukan volume lebih besar pada NPP agar dapat

mencapai jumlah energi dan dosis protesi seperti pada NPS. Keadaan ini menjadi

hambatan bila pasien perlu restriksi cairan. Volume maksimum NPP biasanya

ditoleransi 3 L/hari atau 125 ml/jam.

Penggantian cadangan nutrisi merupakan tujuan NPP dan juga tidak ditujukan

pada pasien malnutrisi berat. NPP diindikasikan hanya untuk pasien malnutrisi ringan

sampai sedang, bila mereka tidak mampu memperoleh energi cukup melalui oral atau

enteral atau bila NPS tidak mungkin. Biasanya NPP hanya diberikan pada jangka

pendek (sampai 2 minggu), sebab adanya toleransi terbatas dan cedera pada v. perifer

(misal : risiko thrombophlebitis vena perifer).

INDIKASI (1, 3, 5)

NP adalah mahal dan dapat menimbulkan komplikasi serius bila pasien tidak

dimonitor ketat. NP telah memperlihatkan manfaat pada beberapa keadaan.

1. Transplantasi sumsum tulang allogeneic.

2. Tunjangan peri-operatif pasien dengan kanker gastro-intestinal.

3. Eksaserbasi akut penyakit Crohn’s.

4. Fistula gastro-intestinal.

5. Pankreatitis nekrotikans akut berat (bila tidak dapat memberi makan secara enteral

pada atau di bawah ligamentum Treitz).

Pedoman spesifik untuk implemenasi NP telah dikembangkan oleh ASPEN. NP

diindikasikan untuk pasien yang tidak mampu memperoleh kecukupan nutrien melalui

enteral (misal pasien dengan traktus gastro-intestinal) yang tidak berfungsi atau

gangguan berat).

Kondisi tersebut adalah (1, 3, 5) :

1. Malabsorpsi berat : reseksi usus massif (reseksi sama atau lebih besar dari 70%

usus) dan diare berat.

2. Muntah hebat.

3. Pancreatitis sedang atau berat.

4. Ileus paralitik.

5. Obstruksi usus total.

6. Fistula enterkutan (> 700 ml/hari). Nutrisi enteral dapat dicoba bila output < 200 ml/

hari.

7. Penyakit radang usus berat.

8. Terapi radiasi atau transplantasi sumsum tulang.

KONTRA INDIKASI (1, 3, 5)

NP tidak diindikasikan pada pasien :

1. Bila gastrointestinal dapat dipakai dan berfungsi normal.

2. Bila tidak dapat memperoleh akses vena yang baik.

3. Prognosis pasien tidak perlu bantuan nutrisi agressif.

4. Kebutuhan NP diperkirakan tidak lebih dari 5 hari.

5. Bila risiko NP lebih besar dari manfaatnya, Misal : hiperglikemia > 300 mg/dL,

azotemia, encephalophaty, hiperosmolality (> 300 mOsm/kg), gangguan elektrolit

dan cairan yang berat (3).

FORMULASI MAKANAN PARENTERAL (3)

Osmolarity formula parenteral tergantung pada campuran substrat energi,

terutama dextrose, asam amino dan elektrolit (3). Dextrose mempunyai kontribusi kira-

kira 5 mOsm tiap gramnya, asam amino memberi 10 mOsm/gram dan elektrolit

menyumbang kira-kira 1 mOsm/mEq tiap masing-masing tambahan.

Contoh, perkiraan osmolaritas formula makanan parenteral yang terdiri dari dextrose

150 g/L, asam amino 50 g/L dan tambahan elektrolit sampai 150 mq/L adalah 1400

mOsm/L. Osmolaritas maksimum yang dapat ditoleransi vena perifer adalah 900

mOsm/L. Formula untuk pemberian vena perifer biasanya perlu lebih banyak cairan dan

kandungan lemak sebagai sumber energi dibanding melalui vena sentral dimana lipid

adalah isotonik.

INDIKASI DAN SUMBER NUTRIEN

1. KARBOHIDRAT

Sumber Karbohidrat

Umumnya sumber karbohidrat yang dipakai adalah dextrose. Dextrose pada

bentuk monohidrat memberi 3.4 kcal/g. Larutan dextrose komersial tersedia pada

kisaran konsentrasi antara 2.5 – 70%. Larutan ini asam, dengan pH antara 3.5 – 6.5

(7,8). Formula dextrose dengan konsentrasi akhir > 10% dianjurkan melalui vena

sentral. Gula alkohol gliserol jarang dipakai sebagai sumber karbohidrat, dapat

memberi 4.3 kcal/g. Gula alkohol gliserol bila dipakai pada NP memperlihatkan

sebagai protein sparing dan sedikit menimbulkan respon insulin dibanding larutan

berbasis dextrose (9, 11).

Kebutuhan Karbohidrat

Kebutuhan minimum dextrose adalah 1 mg/kg/menit (sekitar 100 g/hari pada

70 kg laki-laki dewasa). Maksimum karbohidrat yang ditoleransi 5-7 mg/kg/menit.

Hiperglikemia adalah komplikasi yang paling sering pada NP (1, 12) dan dapat

disebabkan oleh berbagai faktor termasuk stress (13). Bila karbohidrat diperoleh

berlebihan dapat terjadi hiperglikemia, hepatik steatosis dan kenaikan produksi CO2.

Dianjukan bahwa serum glukose dipertahankan < 100 mg/dL untuk mencegah

komplikasi (13). Untuk pasien hiperglikemia, NP dengan dextrose harus dimulai

secara konservatif (150-200 g/24 jam) dan dinaikkan bertahap menuju target tujuan

pasien secara individual. Insulin dapat diberikan baik sub-kutan atau langsung

dimasukkan pada larutan NP (14). Bila ditambahkan pada larutan dianjurkan bahwa

2/3 dari jumlah total insulin yang diberikan berdasar sliding scale dalam 24 jam

ditambahkan ke formula NP hari berikutnya. Pada beberapa pasien, sehingga

diperlukan chromium lebih banyak pada formula NP. Pasien dengan resiko

sindroma refeeding harus dipantau ketat. Sindroma ini berhubungan dengan

pergeseran metabolik dan fisiologi elektrolit dan mineral (misal : phospor, Mg, K)

yang terjadi sebagai akibat tunjangan nutrisi agressif (1,15). Tanda dan gejalanya

termasuk kelesuan, lethargi, kelemahan otot, edema, aritmia jantung dan hemolisis.

Pasien dengan risiko terbesar adalah mereka dengan cadangan nutrien terbatas

akibat dari penyakit atau pengobatan medis. Dianjurkan pada pasien dengan risiko

sindroma refeeding harus dimulai dengan 20 kcal/kg formula/hari dan formula NP

lanjut secara perlahan (15).

2. PROTEIN

Sumber Protein

Asam amino crystalline adalah sumber utama protein yang dipakai sebagai

formula NP yang memberi 4 kacal/g. produk asam amino baku atau seimbang

adalah campuran asam amino essensial dan non-essensial berkisar antara

konsentrasi 3-20% (16). Kebanyakan formula asam amino komersial juga berisi

berbagai konsentrasi elektrolit dan/atau buffer (penyangga). Produk asam amino

khusus atau modifikasi telah diramu untuk keadaan penyakit atau kondisi tertentu.

Pemakaian ini dimaksudkan untuk keadaan penyakit tertentu yang mana larutan

asam amino konvensional mungkin tidak ditoleransi (misal : gagal ginjal, gagal

hepar). Peran formula ini untuk memperbaiki keadaan klinik secara kseluruhan

masih diperdebatkan. Hanya formula seperti ini lebih mahal dibanding larutan asam

amino konvensional, sehingga klinisi harus mempertimbangkan biaya dibanding

keuntungannya.

Pedoman bantuan nutrisi formula asam amino pada penyakit khusus

(ASPEN 1993, revisi 2002) :

a. Formula untuk penyakit hati

Larutan asam amino aromatik rendah/asam amino rantai cabang tinggi (BCAA)

dirancang untuk koreksi profil asam amino abnormal berhubungan dengan

encephalopathi hepatal, karena BCAA dimetabolisasi independen dari fungsi

hepar. Pedoman ASPEN (1993, revisi 2002) menyatakan pemakaian formula

BCAA hanya dianjurkan pada encephalopathi hepatal menauh atau pada pasien

encephalopathi menahun makin buruk dan tidak respon pada farmakoterapi (1).

b. Formula untuk stress metabolik

Larutan BCAA tinggi telah dirancang untuk digunakan pada pasien septik atau

trauma atau pasien cedera termal atau keadaan hipermetabolik untuk menunjang

kenaikan proteolisis otot berhubungan dengan stress metabolik. BCAA tidak

menunjukkan pengaruh yang baik pada hasil klinis pasien sakit kritis (ASPEN)

(1).

c. Formula untuk penyakit ginjal

Formula untuk penyakit ginjal terdiri dari asam amino essensial primer berdasar

teori bahwa asam amino non-essensial secara fisiologis dapat didaur dari urea,

sedangkan asam amino essensial harus didapat dari diet (16). Formula ini

menunjukkan keuntungan tidak bermakna secara statistik dibanding formula

asam amino baku. Formula baku dengan jumlah terbatas dianjurkan pada pasien

penyakit renal (1).

d. Formula asam amino pekat

Formula konsentrasi tinggi (15-20%) tersedia penggunaannya bila diperlukan

restriksi cairan. Formula ini serupa komposisinya dengan formula asam amino

baku kecuali klorida dan asetat yang lebih tinggi (16).

e. Formula pediatrik

Formula pediatrik khusus telah dirancang untuk memenuhi kebutuhan asam

amino unik pada neonatus, bayi dan anak untuk peningkatan berat badan lebih

baik, balans, nitrogen, pertumbuhan dan menghindari kelebihan asam amino

(misal : phenyl alanin, methionine) (1). Beberapa produk biasanya berisi taurine,

tyrosine, histidine, arginin dan L-cystein (semi essensial untuk neonatus (16).

f. Glutamin dipertimbangkan sebagai asam amino bersyarat selama stress

metabolik. Perhatian khusus ditujukan pada efek potensial dari glutamin.

Sekarang formula asam amino crystalline tak berisi glutamin. Karena alasan

stabilitas dan kompatibilitas, sekarang tidak ada bentuk glutamin intravena

tersedia secara komersial untuk campuran larutan NP (15, 18, 19).

Kebutuhan Protein

Kebutuhan protein berdasar kebutuhan individual pasien dan proses

penyakit. Pemberian energi non-protein sekitar 700 kcal (sebagai karbohidrat)

memberi kemungkinan mencadangkan protein maksimum tanpa menambah protein

dalam diet (20). Keseimbangan nitrogen tidak akan tercapai sampei asupan protein

dan energi total tercukupi. Sulit untuk menetapkan perbandingan kalori : nitrogen

secara pasti untuk penggantian protein pada pasien stress, tetapi secara umum

dianjurkan agar pasien memperoleh 80-150 kcal per-gram nitrogen (21).

3. LIPID

Emulsi lipid isotonik dipakai untuk memperoleh energi dan asam lemak

essensial. Sumber lipid dari minyak kedelai atau sebagian kombinasi minyak

kedelai dan safflower. Sumber lemak diemulsifikasi dan fosfolipid kuning telor,

sehingga penggunaannya kontra-indikasi untuk pasien yang diketahui allergi telor.

Tiap gram lipid memberi 9 kcal. Emulsi tersedia dalam larutan 10% (1,1 kcal/ml),

20% (2 kcal/ml) dan 30% (3 kcal/ml). Formula lipid 30% hanya diijinkan untuk

campuran nutrien total, tidak langsung diberikan secara intravena (16).

Kebutuhan Lemak

Lipid diperlukan sebagai sumber asam lemak essensia (Essensial Fatty

Acids). Sebesar 2-5% dari kebutuhan energi harus diberikan dari asam linoleik (1-

2% linoleik dan 0.5% alpha-linolenik) atau 25-100 mg/kg asam lemak essensial/

hari (1, 17, 22). Larutan sediaan minimum 500 ml 10% lipid atau larutan sediaan

250 ml 20% selama 8-10 jam, 2-3 kali dalam seminggu, cukup untuk mencegah

defisiensi lemak essensial. Sebagai pilihan 500 ml emulsi lemak 20% dapat

diberikan satu minggu sekali (13). Hiperlipidemia dapat terjadi akibat kelebihan

atau infus terlalu cepat dari lipid intravena. Tingkat trigliceride serum harus

dievaluasi sebelum infus intravena lipid. Tingkat trigliceride serum yang dapat

diterima adalah < 250 mg/dL dalam 4 jam sesudah infus lipid untuk lipid piggyback

dan 400 mg/dL untuk infus lipid kontinyu (1).

Infus lipid intravena berhubungan dengan kerusakan respon kekebalan dan

integritas vaskuler (13, 17, 23). Infus lebih dari 110 mg/kg/jam dapat

mengakibatkan penurunan klirens lipid dan kerusakan fungsi regikulo endothelial

dan pertukaran di paru (17). Dianjurkan masukan lemak harus dibatasi sampai <

30% total energi atau 1 gram/kg/hari, diberikan pelan selama 8-10 jam secara

intravena (17).

Pedoman sekarang menganjurkan pemberian tidak melebihi dari 2.5 gram/

kg/24 jam pada dewasa (1). Defisiensi carnitine dapat menimbulkan penimbunan

lemak pada hepar dan otot, merusak katogenesis dan menimbulkan gejala

neurologis. Larutan NP tidak mengandung carnitine dan penggunaan suplemen ini

pada dewasa belum diselidiki. Pada neonatus tambahan carnitine dianjurkan bila

neonatus mendapat NP lebih dari 2 minggu (24).

Kebutuhan Vitamin Intravena

Anjuran untuk asupan harian vitamin intravena (25, 28).

Vitamin Anjuran FDA

* Thiamin (B1) 6 mg

* Riboflavin (B20 3.6 mg

* Pyridoxine (B3) 6 mg

* Niacin 40 mg

* Folic acid 0.64 mg

* Pantothenic acid 0.64 mg

* Biotin 60 ug

* Ascorbic acid 200 mg

* Vit A 3300 IU (900 retinol equivalents)

*Vit D 200 IU (5 mg cholecalciferol)

* Vit E 10 IU (6.7 mg di-alpha tocopherol)

* Vit K 150 ug

Mineral Intravena (7,29)

Kebutuhan elemen trace : chromium 10-15 ug, Cooper 0.3-0,5 mg,

manganese 60-100 ug, zinc 1.5-5 mg. Tambahan silenium 20-60 ug/hari dianjurkan

pada pasien yang mendapat NPS jangka lama (7). Elemen lain yang dapat

ditambahkan sesuai kebutuhan individual adalah molybedum, iodine dan besi.

Tambahan besi biasanya tidak diperlukan pada jangka pendek, kecuali pasien

anemia. Tambahan per oral adalah rute yang lebih baik, kecuali bila tidak mungkin,

maka dapat diberikan besi dextran secara intravena 916). Tambahan besi pada

campuran nutrien total tidak dianjurkan karena alasan kompatibilitas. Pasien dengan

kehilangan cairan intestinal mungkin perlu suplemen zinc dan chromium (30).

Anjuran untuk pasien dengan kehilangan intestinal adalah 12 mg zinc/L

cairan yang keluar dari usus kecil dan 17 mg/liter yang keluar dari feces atau

ileosotomy. Kebutuhan chromium juga naik menjadi 20 ug/hari dengan kehilangan

cairan gastro-intestinal pada dewasa (29).

Kebutuhan Elektrolit Parenteral (16)

Elektrolit tesedia dalam bentuk garam : Na dan K sebagai klorida, asetat dan

fosfat; kalsium sebagai klorida, glukonat dan gluseptat dan magnesium sebagai

sulfat dan klorida. Kebutuhan elektrolit per-hari adalah sebagai berikut : Na dan K

1-2 meq/kg ditambah penggantian tiap kehilangan, Kalsium 10-15 meq, magnesium

8-20 meq dan fosfat 20-40 meq.

Makanan Transisi (5)

NPS Siklik : adalah infus NPS dengan waktu tertentu (12-18 jam tiap

periode). Diberikan pada pasien yang metabolik stabil dan untuk NPS jangka lama,

seperti yang mendapat NPS di rumah. Keuntungan NPS siklik adalah : 1. Pemberian

makanan dapat menyerupai keadaan fisiologis, yang dapat mengurangi toksisitas

hepar karena makanan kontinyu, b. ada peningkatan kualitas hidup karena pasien

sempat bebas dari alat-alat NPS dalam kehidupan hariannya.

Parenteral ke-enteral : bila pasien transisi dari makanan parenteral menuju

enteral, maka makanan pipa lambung dapat dimulai dengan kekuatan penuh 10-50

ml/jam. Bila kecepatan makanan pipa makanan dinaikkan, maka NP dapat

diturunkan bertahap. Penurunan formula NP dapat dimulai bila pipa enteral sudah

mencapai 33-50% kebutuhan nutrisi. Setelah pipa makanan dapat diterima dan

memberi lebih dari 60% kebutuhan energi dan 100% kebutuhan cairan maka NP

dapat dihentikan (5).

Parenteral ke-oral : bila pasien transisi dari parenteral menuju oral, maka

masukan oral dapat dimulai dari cairan bening dan kemudian ditingkatkan

bertahap menuju diet selayaknya sesuai toleransi. NP total harus dikurangi

menjadi separuh bila pasien telah makan 50% dari perkiraan kebutuhan total.

NPS dihentikan bila masukan oral mencapai 60% kebutuhan dan 100%

kebutuhan cairan telah terpenuhi. Bila masukan oral tidak mengalami kemajuan

menuju kecukupan, maka dipertimbangkan untuk kembali NPP atau NPS (5).