trabajo de titulacion presentado como requisito …
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“NEUMONÍA COMPLICADA EN PACIENTES DE 1 MES A 15 AÑOS EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DESDE DICIEMBRE DEL
2013 HASTA DICIEMBRE 2014”
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MÉDICO
Estudiante:
VERÓNICA ELENA MUYOLEMA ARCE
Tutor:
DR RICHARD HUAYAMAVE MEDINA – TUTOR CIENTIFICO.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2014 – 2015
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Verónica Elena Muyolema Arce
ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar el título de MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. VERÓNICA ELENA
MUYOLEMA ARCE CON C.I. # 091864566-4
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “NEUMONÍA
COMPLICADA EN PACIENTES DE 1 MES A 15 AÑOS EN HOSPITAL
UNIVERSITARIO DESDE DICIEMBRE DEL 2013 HASTA DICIEMBRE 2014”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. RICHARD HUAYAMAVE MEDINA
TUTOR CIENTÍFICO
iv
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis
objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi madre Elena.
Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación
constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor.
A mi padre Manuel.
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado
siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.
v
AGRADECIMIENTO
A mi madre Emperatriz Arce y a mi padre Pedro Muyolema que se han preocupado de
mí desde el momento en que llegué a este mundo, me han formado para saber cómo luchar
y salir victoriosa ante las diversas adversidades de la vida. Muchos años después, sus
enseñanzas no cesan, y aquí estoy, con un nuevo logro exitosamente conseguido, mi
trabajo de titulación.
Con especial cariño a mi segunda madre, Monserrate Arce, que a pesar de la distancia,
el ánimo, apoyo y alegría que me brinda me da la fortaleza necesaria para seguir adelante.
Quiero agradecer también a mis hermanos, Nancy, David y Gerardo no solo por aportar
buenas cosas a mi vida, sino por los grandes lotes de felicidad y de diversas emociones
que siempre me han causado lo que me ha motivado a superarme y ser un modelo a seguir.
A mi compañero, amigo y novio, Colón, por apoyarme y ayudarme en los momentos más
difíciles, pero sobre todo por su amor incondicional.
A todos mis amigos por el continuo apoyo durante nuestra formación profesional y, más
que nada, por brindarme su sincera y valiosa amistad.
A mi Tutor, Dr. Richard Huayamave, quien se ha tomado el arduo trabajo de transmitirme
sus diversos conocimientos necesarios para hacer realidad este proyecto.
vi
RESUMEN
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso
que presenta una prevalencia importante en la infancia (Wojsyk-Banaszak &
Bręborowicz, 2013); sus principales complicaciones son el desarrollo de derrame y
empiema pleurales, la abscesificación o neumonía necrotizante y, en menor medida, la
sepsis (Santos, 2010). Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, no experimental a
100 pacientes de un mes a quince años de edad con diagnóstico de neumonía, ingresados
por el servicio de pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil, para determinar los
factores que predisponen a la Neumonía y sus complicaciones. Se reportó que tanto para
los procesos neumónicos complicados y los no complicados el sexo masculino predominó
en aproximadamente el 60 % con mayor incidencia en los pacientes menores de 5 años
(92%). Además se demostró que la mayor parte de la población estudiada se encontraba
en un estado nutricional adecuado (63%), lo que contrastó con los pacientes complicados,
en los que la mayoría presentaban déficit nutricional (71%). El 75% de los pacientes no
presentaban comorbilidades asociadas a su cuadro de neumonía. Las complicaciones
aparecieron en un 7%, siendo la sepsis grave la que ocupó el primer lugar; seguida del
derrame pleural paraneumónico y el empiema en 2% cada uno. La mortalidad se presentó
en apenas un 2%, valor que aumentó en los pacientes complicados en un 29%.
vii
ABSTRACT
Pneumonia is defined as an inflammation of lung tissue due to an infectious agent, which
has a significant prevalence in childhood (Wojsyk-Banaszak and Bręborowicz, 2013); its
main complications are pleural effusion and empyema, necrotizing pneumonia or lung
abscess and, to a lesser extent, sepsis (Santos, 2010). A retrospective, non-experimental
study was conducted on 100 patients from 1 month old to 15 years old diagnosed with
Pneumonia. The patients were admitted into the pediatric department of the University
Hospital of Guayaquil to determine predisposing factors of pneumonia and its
complications. It was reported that for both complicated and uncomplicated pneumonias,
approximately 60% of males prevailed with higher incidences in patients younger than 5
years old (92%). In addition, the study showed that most of the non-complicated patients
had an adequate nutritional status (63%) in comparison to the complicated patients in
whom malnutrition occurred with greater frequency (71%). Seventy-five percent of
patients had no comorbidities associated with pneumonia. Among the 7% of
complications that appeared, Severe Sepsis ranked number one, followed by
parapneumonic pleural effusion and empyema with 2% each. The mortality rate was
relatively low, at a 2%. This percent was higher in patients with complications, which
resulted in a 29%.
viii
ÍNDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR .................................................................................................... iii
DEDICATORIA .......................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO .................................................................................................................. v
RESUMEN .................................................................................................................................. vi
ABSTRACT ................................................................................................................................ vii
ÍNDICE ...................................................................................................................................... viii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... - 1 -
CAPITULO I ............................................................................................................................ - 3 -
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... - 3 -
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... - 3 -
1.2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... - 4 -
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... - 4 -
1.4. OBJETIVOS .............................................................................................................. - 4 -
1.5. VARIABLES ............................................................................................................. - 5 -
CAPITULO II ........................................................................................................................... - 6 -
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... - 6 -
2.1. DEFINICIÓN DE NEUMONÍA ................................................................................ - 6 -
2.2 FISIOPATOLOGÍA .................................................................................................... - 7 -
2.3 ETIOLOGÍA ............................................................................................................... - 7 -
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................................... - 10 -
2.5 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... - 11 -
2.6 TRATAMIENTO ...................................................................................................... - 14 -
2.7 NEUMONÍA GRAVE .............................................................................................. - 16 -
2.8 PRONÓSTICO ......................................................................................................... - 17 -
2.9 COMPLICACIONES................................................................................................ - 18 -
2.10. PREVENCIÓN ...................................................................................................... - 21 -
CAPÍTULO III ........................................................................................................................ - 22 -
3. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... - 22 -
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .......................................... - 22 -
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................... - 22 -
3.3 VIABILIDAD ........................................................................................................... - 23 -
3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA ............................................. - 23 -
3.5. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................... - 24 -
3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... - 25 -
ix
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................... - 25 -
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ....................................................................... - 26 -
3.9 RECURSOS UTILIZADOS ..................................................................................... - 26 -
3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ....... - 26 -
CAPÍTULO IV........................................................................................................................ - 28 -
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................... - 28 -
DISCUSIÓN ....................................................................................................................... - 39 -
CAPÍTULO V ......................................................................................................................... - 41 -
5. CONCLUSIONES .......................................................................................................... - 41 -
CAPÍTULO VI........................................................................................................................ - 42 -
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ................................................................... - 42 -
ANEXOS ................................................................................................................................ - 43 -
FICHA RECOLECTORA DE DATOS .............................................................................. - 43 -
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... - 44 -
- 1 -
INTRODUCCIÓN
La neumonía bacteriana adquirida en la comunidad representa un importante problema
de salud, siendo la primera causa de mortalidad infantil en los países en desarrollo y de
morbilidad en países desarrollados. Aunque esta puede ser la causa básica de la defunción,
las complicaciones son las que provocan la muerte. (Jefatura de Residentes de Pediatría
2009-2010, 2010) y (Machado, Kouyoumdjian, Algorta, & Pérez, 2013)
Según reportes de OMS se calcula que la neumonía mató a unos 935,000 niños menores
de cinco años en el 2013, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores
de cinco años a nivel mundial. (Organización Mundial de la Salud, 2014)
Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre
el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina,
por lo cual la prevención y atención de la neumonía constituye un gran desafío. (Agudelo
Vega, Manotas Villegas, & Vásquez Sagra, 2011)
Conforme a lo publicado en el anuario de los egresos hospitalarios registrados en Ecuador
– año 2011, la principal causa de morbilidad en aquel año fue la Neumonía, Organismo
no especificado. Según el Ministerio de Salud Pública (MSP), la neumonía, es en el país,
la segunda causa de muerte infantil. (González, 2013)
Dicha enfermedad es potencialmente muy grave, aunque es curable si las decisiones
clínicas se toman oportuna y adecuadamente, es influenciada por la edad del paciente, la
magnitud de las lesiones y la presencia o no de complicaciones las cuales aumentan las
tasas de mortalidad. (Rodríguez Cutting, Vega Mendoza, Pacheco Torres, García
Sánchez, & Castillo Oviedo, 2013)
Mediante un estudio de tipo transversal, retrospectivo no experimental se determinó
cuáles son los principales factores que intervienen en la adquisición de neumonía y sus
complicaciones en pacientes menores de 15 años atendidos en el servicio de Pediatría del
Hospital Universitario de Guayaquil.
- 2 -
Finalmente los resultados servirán para que el personal médico, las autoridades de la
institución y demás creen programas y actividades que permitan detectar los factores de
riesgos y así evitar las complicaciones por neumonía en pacientes pediátricos.
- 3 -
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Desde 1990 se reportó un aumento de las complicaciones de la neumonía; las más
frecuentes son derrame pleural, empiema y neumonía necrotizante. En el año 2010 se
documentó que a nivel mundial la neumonía complicada no representó una proporción
importante de los egresos hospitalarios, pero sí se asoció a una gran morbilidad y altos
costos hospitalarios. (Machado, Kouyoumdjian, Algorta, & Pérez, 2013)
De acuerdo al Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC), la neumonía, organismo
no especificado, en el 2012 registró un total de 34.778 casos atendidos con internación
hospitalaria; de los cuales 18.026 casos de hombres y 16.752 de mujeres. Del total de
estos casos, el 3,02 tuvieron una condición de egreso de fallecimiento lo que compone la
tasa de letalidad hospitalaria. Del total de fallecidos, son los niños menores a los 5 años
de edad los que conforman el 13,6% y los adultos mayores de 80 años y más de edad el
41,2%, llegando a obtener entre estos dos grupos etarios el 54,8% de los casos de
fallecidos
En el Hospital Universitario de Guayaquil se observa un alto porcentaje de infecciones
respiratorias aguda en pacientes pediátricos menores de 15 años, varias de estas con
sintomatología compatible con neumonía, sin que exista información estadística de los
factores que predisponen a complicaciones de esta enfermedad, en tal virtud, fue
necesario plantear una propuesta de investigación que nos permitió, de manera
documentada, establecer las determinantes más frecuentes que traen como consecuencia
las formas graves de la neumonía que podrían provocar la muerte.
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Pediatría, Neumología
Naturaleza: Estudio de observación indirecta, de tipo transversal, descriptiva.
Área: Hospitalización
Tema: Neumonía Complicada en pacientes de 1 mes a quince años de edad
Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil
- 4 -
Periodo: Diciembre 2013 a Diciembre 2014.
1.2. JUSTIFICACIÓN
Como lo indica el Ministerio de Salud Pública del Ecuador la neumonía es, en el país, la
segunda causa de muerte infantil por ello la investigación se realizó para dar a conocer
los factores que desencadenan sus complicaciones en nuestro medio.
Estableciendo que se trata de un problema de salud pública, el siguiente trabajo se
propuso para socializar los resultados obtenidos y así sirvan de aporte a las instituciones
de salud y universidad, lo que permitirá diseñar programas y actividades de prevención.
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué cantidad de pacientes con diagnóstico de neumonía presentaron
complicaciones?
¿Cuál es el sexo y grupo etario más afectado por los procesos neumónicos y sus
complicaciones?
¿Cuál es el estado nutricional de estos pacientes?
¿Los pacientes con enfermedades crónicas son más propensos a contraer esta
patología o de padecer sus complicaciones?
¿Qué complicaciones se manifestaron con mayor frecuencia?
¿Qué cantidad de pacientes fallecieron a causa de neumonía complicada?
1.4. OBJETIVOS
1.4.1. Objetivo General
Determinar mediante un estudio observacional indirecto los factores que predisponen a
la Neumonía y sus complicaciones en pacientes de 1 mes a 15 años de edad atendidos en
el servicio de pediatría en el Hospital Universitario de Guayaquil periodo comprendido
entre Diciembre 2013 – Diciembre 2014, para aportar información a la institución de
salud, universidad y autoridades.
1.4.2. Objetivos Específicos
Cuantificar el porcentaje de pacientes menores de quince años con neumonía
diagnosticada que presentaron complicaciones
- 5 -
Definir el sexo y el grupo etario que mostró con mayor frecuencia neumonía y sus
complicaciones, en pacientes menores de 15 años ingresados al área de pediatría
del Hospital Universitario de Guayaquil.
Demostrar si la deficiencia nutricional predispone al desarrollo de procesos
neumónicos y sus complicaciones, en pacientes menores de quince años
ingresados en el Hospital Universitario de Guayaquil.
Determinar si el antecedente de enfermedades crónicas es un factor de riesgo para
presentar esta patología o de padecer sus complicaciones en pacientes menores de
15 años
Reconocer cuales fueron las complicaciones más frecuentes en pacientes
pediátricos con diagnóstico de neumonía
Estimar la mortalidad por neumonía complicada en pacientes desde un mes hasta
quince años de edad ingresados en el Hospital Universitario de Guayaquil período
2013 -2014.
1.5. VARIABLES
1.5.1. Variable Independiente
Pacientes con diagnóstico de neumonía de un mes a quince años de edad
1.5.2. Variables Dependientes
Complicaciones
Mortalidad
1.5.3. Variables Intervinientes
Edad
Sexo
Estado nutricional
Antecedentes de Enfermedades Crónicas
- 6 -
Neumonía
19%
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN DE NEUMONÍA
La neumonía, la inflamación del parénquima pulmonar, es una causa importante de
morbilidad y mortalidad infantiles a nivel mundial, rivalizando con la diarrea como causa
de muerte en países en vías de desarrollo (fig. 1). (17)
Con aproximadamente 158 millones de episodios de neumonía al año, de los que
alrededor de 154 millones se producen en países en desarrollo, se estima que la neumonía
causa aproximadamente 3 millones de muertes, o una cifra estimada del 29% de todas las
muertes, en niños menores de 5 años de todo el mundo. La incidencia de neumonía es
más de 10 veces mayor (0,29 episodios en comparación con 0,03 episodios), y el número
de muertes infantiles por neumonía es aproximadamente 2.000 veces mayor, en países en
desarrollo que en países desarrollados.(17, 23)
2.1.1. Figura 1
La neumonía es el principal <<asesino>> de niños en todo el mundo, tal y como muestra esta ilustración de la
distribución mundial de la mortalidad por causas en niños menores de 5 años en 2004. La neumonía produce
19% de todas las muertes en niños menores de 5 años. Sin embargo, esta ilustración no incluye las muertes por
neumonía durante el período neonatal. Se estima que el 26% de las muertes neonatales, o el 10% de las muertes
de niños menores de 5 años, están producidas por infecciones graves. Proporciones elevadas de esas infecciones
están producidas por neumonía/sepsis. Si estas muertes se sumaran a la estimación total, la neumonía sería
responsable de hasta 3 millones, o hasta un tercio (29%), de todas las muertes menores de años en todo el mundo.
Fuente de datos (Sandora & Sectish, 2013) (17)
Infecciones neonatales
graves (principalmente
neumonía/sepsis) 10%
- 7 -
La neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y
letalidad en los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto
son las diferencias en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos,
factores socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones
ambientales y nutricionales. Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad
causada por neumonía esté subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico
médico. (1, 23)
En Estados Unidos se observó una disminución del 97% de la mortalidad infantil por
neumonía entre 1939 y 1996. Se ha planteado la hipótesis de que esta disminución se
podría atribuir a la introducción de los antibióticos y las vacunas y a la mayor cobertura
sanitaria de la población infantil. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) era una causa
importante de neumonía bacteriana en niños pequeños, aunque es infrecuente desde el
uso habitual de vacunas eficaces. La introducción de la vacuna conjugada neumocócica
heptavalente y su efecto sobre la enfermedad neumocócica han reducido la incidencia
total de neumonía en lactantes y niños estadounidenses en aproximadamente un 30% en
el primer año de vida, aproximadamente un 20 % en el segundo año y aproximadamente
un 10% en niños mayores de 2 años. (7,17)
En los países en desarrollo la introducción de la vacuna contra el sarampión ha reducido
mucho la incidencia de muertes por neumonía relacionada con el sarampión.
2.2 FISIOPATOLOGÍA
La neumonía usualmente empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe,
seguida de una diseminación al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por
diseminación hematógena (1)
2.3 ETIOLOGÍA
Son múltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. Factores como edad, momento
epidémico, vacunas previas, radiología y severidad del cuadro clínico, pueden orientar en
relación con la etiología.
- 8 -
La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus son altamente
contagiosas por contacto y por transmisión aérea. Las bacterias que causan la neumonía
atípica también son muy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica ocurre por
microaspiración de la vía aérea, su contagio depende más de factores del huésped que de
la cuantía del inoculo. (20)
Aunque la mayoría de los casos de neumonía están producidos por microorganismos,
entre las causas no infecciosas se encuentran: aspiración de alimento o ácido gástrico,
cuerpo extraño, hidrocarburos y sustancias lipoideas, reacciones de hipersensibilidad y
neumonitis inducida por fármacos o por radiación. Con frecuencia es difícil determinar
la causa de la neumonía de un paciente individual porque el cultivo directo de tejido
pulmonar es invasor y raramente se realiza. Los cultivos realizados con muestras
obtenidas del aparato respiratorio superior o «esputo» muchas veces no reflejan de forma
precisa la causa de una infección de las vías respiratorias inferiores. Mediante el uso de
pruebas diagnósticas de última generación puede identificarse una causa bacteriana o
vírica de la neumonía en el 40-80% de los niños con neumonía adquirida en la comunidad.
Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el patógeno bacteriano más frecuente en
niños de 3 semanas a 4 años, mientras que Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae son los patógenos más frecuentes en niños de 5 años y mayores. Además del
neumococo, otras causas bacterianas de neumonía en niños previamente sanos en Estados
Unidos son estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus
aureus. (1, 3, 7, 17)
S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus son las principales causas de ingreso
hospitalario y de muerte por neumonía bacteriana en niños de países en vías de desarrollo,
aunque en niños con infección por el VIH deben considerarse las infecciones por
Mycohacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, Salmonella, Escherichia coli y
Pneumocystis jiroveci. La incidencia de H. influenzae ha disminuido significativamente
en las áreas en las que se ha aplicado la inmunización sistemática contra el Hib. (7, 17)
Los patógenos víricos son una causa importante de infecciones respiratorias inferiores en
lactantes y niños menores de 5 años. Los virus son responsables del 45% de los episodios
de neumonía identificados en los niños ingresados en Dallas. A diferencia de la
bronquiolitis, en la cual la incidencia máxima se encuentra en el primer año de vida, la
- 9 -
mayor frecuencia de neumonía vírica se produce entre los 2 y los 3 años y disminuye
lentamente a partir de este momento. De los virus respiratorios, el virus gripal y el virus
respiratorio sincitial (VRS) son los principales patógenos, especialmente en niños
menores de 3 años. Otros virus que producen neumonía son virus paragripales,
adenovirus, rinovirus y metaneumovirus humano. La edad del paciente puede ayudar a
identificar los posibles patógenos (tabla 1). (1, 3, 7, 17)
2.3.1 Tabla 1.
Agentes Etiológicos agrupados por la edad del paciente
Grupo de edad Patógenos Frecuentes (en orden de frecuencia)
Recién Nacidos
(< 3semanas)
Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, otros bacilos
gramnegativos, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae (tipo b*, no tipificable)
3semanas – 3 meses Virus respiratorio sincitial, otros virus respiratorios (virus
paragripales, virus gripales y adenovims), S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae (tipo b*, no tipificable); si el paciente
está afebril, sospechar Chlamydia trachomatis
4 meses – 4 años Virus respiratorio sincitial, otros virus respiratorios (virus
paragripales, virus gripales y adenovims), S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae (tipo b*, no tipificable); Mycoplasma
pneumoniae, estreptococos del grupo A
> 5 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila
Pneumoniae, H. influenzae (tipo b*, no tipificable), virus
gripales, adenovirus, otros virus respiratorios, Legionella
pneumophila
*H. influenzae de tipo b es infrecuente con la vacunación sistemática contra ella.
De Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ y cols.: Nelson essentials of pediatrics, 5°ed.,
Filadelfia, 2006, Elsevier, pág 504. (Sandora & Sectish, 2013)
El VRS afecta a lactantes y niños pequeños, mientras que el virus gripal causa enfermedad
y un exceso de hospitalizaciones por infección respiratoria aguda en todos los grupos de
edad. El conocimiento de la epidemia vírica que se está produciendo en cada momento
puede llevar a un diagnóstico de sospecha inicial. (3, 17)
El estado de inmunización es importante porque los niños bien vacunados frente a Hib o
S. pneumoniae no se suelen infectar por estos patógenos. Los niños inmunodeprimidos o
que tienen una enfermedad de base pueden tener más riesgo de algunos patógenos
específicos, como el género Pseudomonas en la fibrosis quística. (17)
- 10 -
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las neumonías bacterianas y víricas con frecuencia son precedidas por varios días con
síntomas de infección respiratoria superior, sobre todo rinitis y tos. En las neumonías
víricas suele haber fiebre, aunque la temperatura es más baja que en la neumonía
bacteriana. La taquipnea es el hallazgo clínico más habitual en la neumonía aunque
también es frecuente el aumento del trabajo respiratorio, con tiraje intercostal, subcostal
y supraesternal, aleteo nasal y utilización de músculos accesorios. La infección grave
puede asociarse a cianosis y fatiga respiratoria, sobre todo en lactantes. La auscultación
torácica puede poner en evidencia crepitantes y sibilancias, aunque con frecuencia resulta
difícil localizar el origen de estos ruidos adventicios en niños muy pequeños con tórax
hiperresonante. Con frecuencia no es posible distinguir clínicamente la neumonía vírica
de la enfermedad producida por Mycoplasma y otros patógenos bacterianos. (6, 7)
La neumonía bacteriana en adultos y niños mayores habitualmente empieza súbitamente
con escalofríos seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torácico. Otros síntomas que
pueden aparecer son somnolencia con períodos intermitentes de inquietud, respiraciones
rápidas, ansiedad y, en ocasiones, trastorno confusional. Se puede observar cianosis
perioral. En muchos niños se observa inmovilización del lado afectado para minimizar el
dolor pleurítico y mejorar la ventilación; estos niños pueden estar acostados de lado con
las rodillas flexionadas hasta la altura del pecho. (1,17)
Los hallazgos físicos dependen del estadio de la neumonía. En las primeras fases de la
enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos, crepitantes diseminados y
roncus en el campo pulmonar afectado. Cuando aparecen la consolidación o las
complicaciones de la neumonía (derrame, empiema y pioneumotórax) se produce matidez
a la percusión y puede haber disminución de los ruidos respiratorios. En el lado afectado
se suele percibir retraso del movimiento del tórax con la respiración. (17)
Puede haber una importante distensión abdominal como consecuencia de la dilatación
gástrica por el aire que el niño traga, o por un íleo. El dolor abdominal es frecuente en la
neumonía de los lóbulos inferiores. Puede parecer que el hígado está aumentado de
tamaño por el desplazamiento caudal del diafragma secundario a la hiperinsuflación del
pulmón o bien por la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva.
- 11 -
Los síntomas descritos en los adultos con neumonía neumocócica también pueden
aparecer en niños mayores, pero no suelen observarse en lactantes ni en niños pequeños,
en los que el patrón clínico es mucho más variable. En lactantes se puede producir un
pródromo de infección respiratoria superior con disminución del apetito antes de que
aparezca fiebre, inquietud, ansiedad y dificultad respiratoria. Estos lactantes parecen
graves y presentan dificultad respiratoria, que se manifiesta por quejido, aleteo nasal,
tiraje intercostal, subcostal o supraclavicular, taquipnea, taquicardia, disnea y, con
frecuencia, cianosis. La exploración física puede inducir a confusión, sobre todo en
lactantes muy pequeños, con escasos hallazgos, desproporcionados para el nivel de
taquipnea. Algunos lactantes con neumonía bacteriana tienen trastornos digestivos como
vómitos, diarrea, anorexia y distensión abdominal secundaria a íleo paralítico. En los
casos más graves de neumonía bacteriana se produce progresión rápida de los síntomas.
(1, 16, 17)
2.4.1 Tabla 2
Criterios clínicos: Signos y síntomas:
Síntomas Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la vía oral, dolor abdominal
Signos Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio,
disminución de murmullo vesicular, matidez a la percusión, estertores,
sibilancias.
Fuente de: (Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, 2011)
2.4.2 Tabla 3
Taquipnea de acuerdo a la OMS
Edad Frecuencia respiratoria (FR)
< 2 meses > 60 respiraciones/min
2-12 meses > 50 respiraciones/min
> 12 meses > 40 respiraciones/min
(Departamento de Infectología del Hospital Infantil de
México Federico Gómez, 2011)
2.5 DIAGNÓSTICO
La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax confirma el diagnóstico de
neumonía; la radiografía también puede poner de manifiesto una complicación como
derrame pleural o empiema. En general, la neumonía vírica se caracteriza por una
- 12 -
hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales
(fig.2).
2.5.1. Figura 2
2.5.2. Figura 3
(A) Hallazgos radiográficos característicos de neumonía por el virus respiratorio sincitial en un
lactante de 6 meses con respiración rápida y fiebre. La Rx AP del tórax muestra hiper-expansión
pulmonar con enfermedad bilateral fina de los espacios aéreos y estrías densas, lo que indica la
presencia de neumonía y atelectasia. Se ha colocado un tubo endotraqueal.
(B) Un día después la Rx AP del tórax muestra aumento de la neumonía bilateral
Los hallazgos radiográficos característicos de una neumonía neumocócica en un niño de 14 años con
tos y fiebre. Las Rx anteroposterior (A) y lateral (B) de tórax muestran consolidación en el lóbulo
inferior derecho, muy indicativa de neumonía bacteriana.
- 13 -
La neumonía neumocócica causa habitualmente una consolidación lobular confluente
(fig.3). El aspecto radiológico por sí solo no es diagnóstico y se deben valorar otras
características clínicas. No es necesario repetir las radiografías de tórax para demostrar la
curación de los pacientes con neumonía no complicada. (1, 3, 6, 16, 17)
El recuento leucocítico en sangre periférica puede resultar útil para distinguir la neumonía
bacteriana de la vírica. En la neumonía vírica el recuento leucocítico puede ser normal o
alto, pero en general no supera las 20.000 células/mm3, con predominio de linfocitos. En
las neumonías bacterianas suelen existir recuentos entre 15.000 y 40.000 células/mm3,
con predominio de granulocitos. La presencia de derrame pleural importante,
consolidación lobular y fiebre elevada al inicio de la enfermedad sugieren también una
causa bacteriana. La neumonía atípica debida a C. pneumoniae o M. pneumoniae es
difícil de diferenciar de la neumonía neumocócica por los hallazgos radiográficos y de
otras pruebas de laboratorio, y aunque la neumonía neumocócica se asocia a mayor
recuento leucocítico y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de
la concentración de proteína C reactiva (PCR), existe un solapamiento considerable. (1,
17, 19)
El diagnóstico definitivo de infección vírica se basa en el aislamiento del virus o la
detección de su genoma o sus antígenos en las secreciones respiratorias. El crecimiento
del virus en cultivo vírico convencional suele tardar unos 5-10 días, aunque los cultivos
en monocapa tras centrifugar la muestra (shell vial) pueden reducir este tiempo de
respuesta a 2-3 días. Actualmente se dispone de pruebas fiables y precisas para la
detección rápida del ADN o el ARN de VRS, los virus paragripales y gripales y
adenovirus. También se pueden usar técnicas serológicas para diagnosticar una infección
respiratoria vírica reciente, aunque por lo general se deben analizar muestras de suero de
la fase aguda y de la de convalecencia para determinar el incremento de los anticuerpos
frente a un virus determinado. Esta técnica diagnóstica es laboriosa y lenta y no suele ser
útil en clínica porque la infección suele resolverse antes de la confirmación serológica. El
estudio serológico puede ser útil como herramienta epidemiológica para definir la
incidencia y prevalencia de los distintos patógenos víricos respiratorios. (17)
El diagnóstico definitivo de una infección bacteriana precisa el aislamiento del
microorganismo en sangre, líquido pleural o pulmón. El cultivo de esputo es poco útil
- 14 -
para el diagnóstico de neumonía en niños pequeños. Los resultados de los hemocultivos
son positivos en sólo el 10 % de los niños con neumonía neumocócica. La infección aguda
por M. pneumoniae puede diagnosticarse por la positividad del resultado de la reacción
en cadena de la polimerasa o la seroconversión en un análisis de IgG. Existen datos
serológicos que pueden ser útiles para el diagnóstico de la neumonía por estreptococos
del grupo A, como los títulos de antiestreptolisina O (ASLO). (3, 17)
2.6 TRATAMIENTO
El tratamiento de una posible neumonía bacteriana depende de la pasible causa y de la
edad y el aspecto clínico del niño. En los niños con cuadros leves que no precisan ingreso
se recomienda la amoxicilina. En comunidades con un porcentaje elevado de neumococos
resistentes a penicilina se deben prescribir dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/Kg/24
horas). Las alternativas terapéuticas son cefuroxima axetilo y amoxicilina/clavulánico.
En los niños en edad escolar y niños con posible infección por M. pneumoniae o C.
pneumoniae (neumonías atípicas) se debe usar un macrólido, como azitromicina. En
adolescentes puede utilizarse una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino,
moxifloxacino, gemifloxacino) como alternativa. En países en desarrollo sólo alrededor
de 54% de los niños con neumonía (aproximadamente el 41% en el África subsahariana)
son llevados a un cuidador adecuado. En respuesta, la Organización Mundial de la Salud
y otros grupos internacionales han elaborado sistemas para formar a madres y
profesionales sanitarios locales para el reconocimiento y el tratamiento de la neumonía.
(14, 17)
El tratamiento empírico de una posible neumonía bacteriana en un niño hospitalizado
depende de las manifestaciones clínicas en el momento de la consulta. La administración
parenteral de cefotaxima o ceftriaxona es el pilar del tratamiento cuando se sospecha una
neumonía bacteriana. Si los datos clínicos indican neumonía estafilocócica (neumatoceles
o empiema), el tratamiento antimicrobiano inicial deberá incluir también vancomicina o
clindamicina. (11, 17)
Si se sospecha una neumonía vírica es razonable posponer la antibioterapia,
especialmente en pacientes con enfermedad leve, que tienen datos clínicos indicativos de
- 15 -
infección vírica y que no tienen dificultad respiratoria. Hasta el 30% de los pacientes con
una infección vírica conocida puede tener coinfección bacteriana. Por tanto, cuando se
decide retrasar el tratamiento antibiótico ante un diagnóstico de presunción de infección
vírica, el deterioro del estado clínico debe plantear la posibilidad de infección bacteriana
superpuesta y se debe iniciar el tratamiento antibiótico. (17)
2.6.1 Tabla 4
Factores Indicativos de la necesidad de ingreso de niños con neumonía
Edad < 6 meses Anemia drepanocítica con síndrome torácico Afectación de múltiples lóbulos Inmunosupresión Aspecto tóxico Dificultad respiratoria moderada o grave Necesidad de oxígeno suplementario Deshidratación Vómitos o intolerancia a los líquidos y los medicamentos orales Ausencia de respuesta a un tratamiento antibiótico moral adecuado Factores sociales (p. ej., imposibilidad de los cuidadores de administrar medicamentos en casa o de realizar un seguimiento adecuado)
Adaptada de Baltimore RS: Pneumonia. En Jenson HB, Baltimore RS, editores:
Pediatric Infectious diseases: principles and practice, Filadelfia, WB Saunders,
pág. 801 (Sandora & Sectish, 2013)
Las indicaciones de ingreso hospitalario se enumeran en la tabla 2. En los países en vías
de desarrollo el zinc oral (20 mg/día) ayuda a acelerar la recuperación de la neumonía
grave. No se ha establecido adecuadamente en estudios controlados la duración óptima
del tratamiento antibiótico de la neumonía. En la neumonía neumocócica es probable que
se deban mantener los antibióticos hasta que el paciente haya estado febril durante 72
horas, y la duración total no debe ser menor de 10-14 días (ó 5 días si se utiliza
azitromicina). Los datos disponibles no respaldan los ciclos prolongados de tratamiento
en la neumonía no complicada. (5, 17)
- 16 -
2.7 NEUMONÍA GRAVE
Un niño con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general
peligro o tiraje subcostal o saturación de oxígeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla)
90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm se clasifica como NEUMONÍA GRAVE.
Un niño con tiraje subcostal o saturación baja de oxígeno tiene un riesgo mayor de morir que uno
que tenga solo respiración rápida. El esfuerzo que el niño tiene que hacer para expandir los
pulmones rígidos es demasiado grande y cuando aparece además saturación baja de oxígeno,
quiere decir que los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenación ya
fallaron. (20)
La mejor elección de antibiótico para tratar al niño con NEUMONÍA GRAVE que requiere
antibiótico parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/día repartido en
6 dosis. Si el niño no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor
iniciar esquema antibiótico con AMPICILINA 200 mg/kg/día repartido en 4 dosis. A
continuación se encuentra el cuadro de dosificación. (20)
2.7.1 Tabla 5
PESO PENICILINA CRISTALINA
250.000 U/kg/día
Dividido en 6 dosis
AMPICILINA*
200mg/kg/día
dividido en 4 dosis
4 – 6 kg 200.000 U cada cuatro horas 250 mg cada seis horas
7 – 9 kg 350.000 U cada cuatro horas 400 mg cada seis horas
10 – 12 k 450.000 U cada cuatro horas 550 mg cada seis horas
13 – 15 k 600.000 U cada cuatro horas 700 mg cada seis horas
16 – 18 kg 700.000 U cada cuatro horas 850 mg cada seis horas
19 – 21 kg 850.000 U cada cuatro horas 1.000 mg cada seis
horas
*Si el niño no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus influenzae (Sociedad
Colombiana de Pediatría; Organización Panamericana de la salud, 2010)
2.7.2 Tabla 6
- 17 -
Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UCIP):
Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave
(Silverman > 6 en lactantes)
Apnea recurrente, respiración paradójica
Incapacidad de mantener saturación de O2 > 92%
(con aporte de oxígeno)
Necesidad de ARM
Inestabilidad hemodinámica
Sepsis ó choque
Insuficiencia renal aguda
CID
Meningitis
Glasgow < 12
(Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico
Gómez, 2011)
2.8 PRONÓSTICO
Normalmente los pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad no
complicada responden al tratamiento, con mejoría de los síntomas clínicos (fiebre, tos,
taquipnea, dolor torácico), en 48-96 horas tras el inicio de los antibióticos. La mejoría
radiográfica se retrasa mucho después de la mejoría clínica. Deben considerarse varios
factores cuando un paciente no mejora con el tratamiento antibiótico adecuado:
1) Complicaciones, como empiema.
2) Resistencia bacteriana.
3) Causa no bacteriana, como virus y aspiración de cuerpos extraños o de alimentos
4) Obstrucción bronquial por lesiones endobronquiales, cuerpos extraños o tapones
mucosos.
5) Enfermedades preexistentes como inmunodeficiencias, discinesia ciliar, fibrosis
quística, secuestro pulmonar o malformación adenomatoidea quística.
6) Otras causas no infecciosas (como bronquiolitis obliterativa, neumonitis por
hipersensibilidad, neumonía eosinófila, aspiración y granulomatosis de Wegener.
La repetición de la radiografía de tórax es el primer paso para determinar la razón del
retraso en la respuesta al tratamiento. (17)
- 18 -
La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad en países desarrollados es baja,
y la mayoría de los niños con neumonía no tiene secuelas pulmonares a largo plazo.
Algunos datos indican que hasta el 45% de los niños tiene síntomas de asma 5 años
después del ingreso por neumonía; este hallazgo puede reflejar un asma no diagnosticada
en el momento del ingreso o la propensión a la aparición de asma después de una
neumonía. (21)
2.9 COMPLICACIONES
Las complicaciones de las neumonías conforman un grupo muy importante dentro de los
niños ingresados a nuestros hospitales con patología torácica y suelen presentarse como
lesiones broncopulmonares y pleurales complejas. Éstas se deben habitualmente a la
diseminación directa de la infección bacteriana dentro de la cavidad torácica (derrame
pleural, empiema, pericarditis) o a bacteriemia con siembra hematógena (fig.4), lo que
modifica radicalmente el curso clínico y el comportamiento de la entidad, constituyéndose
la infección pleuropulmonar en un reto para su adecuado manejo, ya que no hay
unificación en los criterios de clasificación lo que puede llevar a una confusión retraso
en la toma de decisiones y a oportuna y adecuada intervención. (17)
Las mayores complicaciones de la neumonía incluyen: neumotórax, (fístula
broncopleural), neumonía necrosante y empiema. Las últimas dos parece que han ido
incrementan- do. La neumonía necrosante (NN) se puede sospechar por radiología, pero
usualmente se diagnóstica por tomografía computada. Ha sido un diagnóstico raro y, por
lo tanto, es difícil calcular su real incidencia pero grandes series de casos sugieren que ha
ido aumentando su frecuencia. Su diagnóstico se ha hecho más fácil y frecuente con la
disponibilidad de estas técnicas imagenológicas. La neumonía necrosante usualmente
coexiste con el empiema, el cual también ha ido incrementando su incidencia en diferentes
partes del mundo. Los abscesos pulmonares aunque son complicaciones raras de la
neumonía adquirida en la comunidad en niños, parece que igualmente han ido
aumentando su frecuencia de presentación (2)
- 19 -
Las infecciones por neumococo o Hib se diseminan por vía hematógena y se pueden
complicar, en raras ocasiones, con meningitis, artritis supurativa, osteomielitis y, en
menor medida, la sepsis. (17, 18)
2.9.1. Figura 4
Empiema neumocócico en la radiografía de tórax de un niño de 3 años que ha tenido síntomas
respiratorios superiores y fiebre durante 3 días. Se puede ver acumulación de líquido pleural en el
lado derecho. Los resultados de la punción pleural y el hemocultivo fueron positivos para neumococo.
El niño se recuperó completamente en 3 semanas. (De Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO: Caffrey’s
pediatric diagnostic imaging, vol.1 10° ed., Mosby/Elsevier, pág.1002.)
2.9.1 FACTORES PREDISPONENTES
Hay algunos datos que sugieren que ciertos niños tienen algunos factores predisponentes
para estas formas severas de infección pulmonar. Estos factores incluyen; quistes
congénitos, secuestros, bronquiectasias, desórdenes neurológicos e inmunodeficiencia.
También existen datos de que ciertos serotipos de neumococos llevan con más frecuencia
a la neumonía necrosante y a la formación de abscesos. Igualmente que el Staphylococcus
aureus productor de toxina Pantone Valentine leucocidine puede llevar a necrosis
pulmonar severa con un alto riesgo de mortalidad. (2)
- 20 -
2.9.2 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes son las causas más frecuentes de derrame
paraneumónico o empiema (tabla 3). El tratamiento del empiema depende del estadio
(exudativo, fibrinopurulento o en fase de organización). Las pruebas radiológicas, como
la ecografía y la TC, son útiles para determinar el estadio del empiema. El pilar del
tratamiento son los antibióticos y el drenaje mediante toracostomía con tubo de tórax.
Otros posibles tratamientos son fibrinolíticos intrapleurales (urocinasa, estreptocinasa,
activador del plasminógeno hístico) y toracoscopía asistida con vídeo (VATS) para
desbridar, lisar las adherencias y drenar áreas de pus organizado. El diagnóstico y el
tratamiento precoces, especialmente con fibrinólisis o VATS, pueden evitar una
toracotomía con desbridamiento abierto. La fibrinólisis puede ser más rentable que la
VATS. (17)
2.9.2. Tabla 8
Diferenciación del Líquido Pleural
TRASUDADO EMPIEMA Aspecto Transparente Turbio o purulento
Recuento celular (por mm3) <1.000 Con frecuencia >50.000
(el recuento celular tiene poco valor
predictivo)
Tipo celular Linfocitos, monocitos Leucocitos PMN (neutrófilos)
Lactato Deshidrogenasa (LDH) <200 U/I >1.000 U/I
Cociente de LDH en líquido
pleural/suero
>0,6 >0,6
Proteínas mayor que 3g Infrecuente Frecuente
Cociente de proteínas en
líquido pleural/suero
<0,5 >0,5
pH* Normal (7,40-7,60) <7,10
Glucosa* Normal Baja (<40 mg/dl)
Tinción de Gram Negativa Positiva en ocasiones
(menos de un tercio de los casos)
*Puede verse glucosa o pH bajo en derrame maligno, tuberculosis, ruptura esofágicas, pancreatitis
(amilasa pleural positiva) y enfermedades reumáticas (p. ej., lupus eritematoso sistémico).
De kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: practical strategies in pediatric diagnosis & Therapy, 2°.
Ed, Filadelfia, pág. 30 (Sandora & Sectish, 2013)
- 21 -
2.10. PREVENCIÓN
Hay algunos datos que indican que la vacunación ha reducido la incidencia de ingresos
por neumonía. La incidencia anual de ingreso hospitalario por neumonía de cualquier
causa en niños menores de 2 años en Estados Unidos durante el período 1997-1999 fue
de 12,5 por cada 1.000 niños. En febrero de 2000 se autorizó y recomendó la vacuna
conjugada antineumocócica heptavalente (PCV7). En 2006 la incidencia de ingreso
hospitalario por neumonía en este grupo de edad era de 8,1 por cada 1.000 niños, una
disminución del 35% respecto a la era prevacunal. Aunque estos datos no permiten
afirmar que PCV7 haya reducido directamente la incidencia de ingreso hospitalario por
neumonía, sí indican que la vacunación ha ofrecido una mejoría mantenida en la
prevención de los ingresos hospitalarios en niños pequeños con neumonía. (5, 17)
2.9.2. Tabla 8
Haemophilus
Influenzae
Vacunación universal contra H. influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Bordetella
pertusis
Aplicación universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 años
Streptococcus
pneumoniae
Vacuna conjugada antineumocócia 7-valente en todos los menores de 24 meses
de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses.
Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de riesgo para
infección por neumococo (anemia de células falciformes, hemoglobinopatías,
insuficiencia renal, cardiopatías congénitas, Síndrome de Down, asplenia,
deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente cada
5 años
Virus Influenza Vacunación anual con vacuna contra influenza en todos los menores de 2 años,1
dosis
Vacunación anual en la población de más de 2 años con factores de riesgo
Fuente: (Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, 2011)
- 22 -
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas.
La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de
latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto
por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el
más importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a
todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de
la República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la
ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.
3.1.1. Lugar de la Investigación
El Hospital universitario de Guayaquil perteneciente al Ministerio de Salud Pública del
Ecuador está ubicado en la provincia del Guayas en la ciudad de Guayaquil, en la zona
de cooperativas del noroeste, en el km 23 de la vía perimetral. Encontrándose frente al
mercado de transferencia de víveres “Montebello”.
3.1.2. Período de Investigación
La presente investigación comprende de Diciembre 2013 a Diciembre de 2014.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. Universo
Se tomó como universo al 100% de los pacientes con diagnóstico de neumonía atendidos
por el servicio de pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil en el período de
Diciembre 2013 - Diciembre 2014.
- 23 -
3.2.2. Muestra
Para llevar a cabo la investigación se empleó fórmulas estadísticas por lo cual se ha
tomado una muestra de 100 pacientes de un mes a quince años de edad con diagnóstico
de neumonía, incluyéndose a lo que han presentado complicaciones, ingresados por el
servicio de pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil en el período Diciembre
2013 - Diciembre 2014.
3.3 VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad
y los recursos económicos del investigador. El Hospital Universitario de Guayaquil -
MSP cuenta con la infraestructura y el personal capacitado para la atención de los
pacientes, así como un registro organizado en un programa informático de la historia
clínica de los mismos.
3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
3.4.1. Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico de Neumonía que fueron ingresados al área de pediatría
del Hospital Universitario de Guayaquil entre Diciembre del 2103 a Diciembre
del 2014
Edad entre un mes a quince años.
Pacientes que cuenten con registros completos desde el ingreso hasta el alta.
Cualquier sexo
3.4.2. Criterios de Exclusión:
Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión
- 24 -
3.5. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Objetivos
Específicos
Variables Definición Dimensiones
Indicadores
Cuantificar el
porcentaje de pacientes
con neumonía que
presentaron
complicaciones
Número de
pacientes
complicados
Cantidad de
pacientes que
presentan
agravamiento de la
patología,
presentando
afectación de áreas
contiguas o
alteraciones
sistémicas
Cuantitativa Complicados
No
complicados
Definir el sexo y el
grupo etario que
mostró con mayor
frecuencia neumonía y
sus complicaciones
Sexo
Grupo etario
Es el conjunto de
características
anatómicas y
fisiológicas de los
seres humanos, que
los definen como
hombre o mujer.
Clasificación de los
individuos de
acuerdo a sus
edades
Cualitativa
Cualitativa
Femenino
Masculino
Lactante menor
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
Adolescentes
Demostrar si la
deficiencia nutricional
predispone al
desarrollo de procesos
neumónicos y sus
complicaciones
Estado
nutricional
El estado nutricional
de un individuo es la
resultante final del
balance entre ingesta
y requerimiento de
nutrientes
Cualitativa
Eutrófico
Distrófico
Determinar si el
antecedente de
enfermedades crónicas
es un factor de riesgo
para neumonía y sus
complicaciones
Enfermedades
Crónicas
Proceso nosológico
con una duración
mayor a 3 meses
Cualitativa
Anemia
Asma
Cardiopatías
PCI
Otros
- 25 -
Reconocer cuales
fueron las
complicaciones más
frecuentes en pacientes
pediátricos con
diagnóstico de
neumonía
Tipo de
complicaciones
Agravamiento de la
patología,
presentando
afectación de áreas
contiguas o
alteraciones
sistémicas
Cualitativa
Derrame
pleural
Empiema
Sepsis
Estimar la mortalidad
por neumonía
complicada
Mortalidad Proporción de
personas que
fallecen respecto al
total
Cualitativa Muerto
Vivo
3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.6.1. Tipo de Investigación
Observacional, Correlacional, Descriptivo, Transversal.
3.6.2 Diseño de la Investigación
No experimental, retrospectivo
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014 2015
Actividad Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb May Jun
Selección del tema X
Presentación y
aprobación del
tema
x
Elaboración del
anteproyecto
x
x
x
Recolección de
información
x
Análisis de
resultados de la
investigación
x
Redacción del
informe y tesis
x
Sustentación final
de proyecto
x
- 26 -
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Para este trabajo se contó con el consentimiento de los representantes administrativos del
hospital previa solicitación escrita, respetando la confidencialidad del paciente
cumpliendo con los principios de bioética establecido en las normativas de Helsinki.
3.9 RECURSOS UTILIZADOS
3.9.1. Recursos Humanos
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadística
3.1.4.2. Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Impresora
Libros
Internet
Materiales de oficina
Programa estadístico
3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Los instrumentos utilizados fueron recolección de datos de las historias clínicas y las
técnicas documentales obtenidas de libros e internet, cuadros estadísticos. Las fichas
clínicas a utilizar fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se
atendió al paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento,
etc. Los equipos empleados fueron cuadernos de notas, guías de observación, tales como
historias clínicas, textos, folletos, los cuales contenían información general, como
identificación de la institución, objetivos, instrucciones, preguntas generales y
específicas.
- 27 -
3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El procesamiento y análisis de los datos proporcionados por el departamento de
estadística del Hospital Universitario, fueron organizados, tabulados y procesados,
mediante la utilización de la Estadística descriptiva.
Para graficar los diferentes resultados a través de frecuencias y porcentajes se utilizaron
hojas de cálculo electrónicas de Microsoft Excel.
- 28 -
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ESTADÍSTICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
Esta información se ha obtenido mediante una hoja de recolección de datos a partir de los
expedientes clínicos de los pacientes desde 1 mes hasta 15 años de edad con diagnóstico
de Neumonía ingresados por el área de pediatría del Hospital Universitario desde
Diciembre del 2013 a Diciembre del 2014. Cada caso investigado se clasificó de acuerdo
al sexo, grupo etario, estado nutricional, antecedentes de enfermedades crónicas,
presentación de complicaciones y muerte por procesos neumónico. Calculando el
porcentaje con fórmula de acuerdo al programa de Microsoft Excel.
4. 1. CUADRO 1
Distribución según número de pacientes complicados
PACIENTES
COMPLICADOS
Número de casos %
Sí 7 7
No 93 93
TOTAL 100 100
- 29 -
4.1.1 GRÁFICO 1
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El estudio reveló que el porcentaje de pacientes complicados fue mínimo (7%); por lo
tanto, se identificó que la mayor parte de los pacientes menores de quince años con
diagnóstico de neumonía no presentaron ningún tipo de complicaciones (93%).
4. 2. CUADRO 2
Distribución según Sexo
Sí
7%
No
93%
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
DISTRIBUCIÓN SEGÚN NÚMERO DE PACIENTES
COMPLICADOS
SEXO
Número de casos
NEUMONÍA %
Número de casos
NEUMONÍA
COMPLICADA %
MASCULINO 60 60 4 57
FEMENINO 40 40 3 43
TOTAL 100 100 7 100
- 30 -
4.2.1 GRÁFICO 2
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Como podemos observar existe predominio por el género masculino en los pacientes
menores de quince años con diagnóstico de neumonía, presentándose el género masculino
en un 60%, y el género femenino en un 40%. De igual manera, se evidencia la
predilección por el género masculino en un 57 % frente a un 37% del género femenino,
en los cuadros de neumonía complicada.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neumonía Neumonía
Complicada
60% 57%
40% 43%
PACIENTES PEDIÁTRIACOS CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO
Masculino Femenino
- 31 -
4. 3. CUADRO 3
Distribución según la edad
4.3.1 GRÁFICO 3
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Lactantes Menores
Lactantes Mayores
Pre - Escolares
Escolares
Adolescentes
35
31
26
6
2
3
0
1
2
1
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPO ETARIO
Neumonía Neumonía Complicada
GRUPOS ETARIOS Número de casos
NEUMONÍA
% Número de casos
NEUMONÍA
COMPLICADA
%
Lactantes Menores 35 35 3 43
Lactantes Mayores 31 31 0 0
Pre – Escolares 26 26 1 14
Escolares 6 6 2 29
Adolescentes 2 2 1 14
TOTAL 100 100 7 100
- 32 -
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Este estudio demostró que los pacientes menores de 5 años fueron los más afectados por
neumonía; en un 35% los lactantes menores, un 31% los lactantes mayores y los pre-
escolares en un 26%, correspondiendo en conjunto al 92% de la población investigada;
seguidos de los escolares en un 6% y los adolescentes en un 2%. Lo que nos indica que
en los primeros años de vida existe mayor riesgo de contraer la enfermedad.
De manera similar las complicaciones afectaron con mayor frecuencia a las edades más
cortas, en este caso a los lactantes menores en un 43% (3/7), continuándose por los
escolares en un 29% (2/7), luego por los pre-escolares en un 14% (1/7) al igual que los
adolescentes (1/7). Aunque los lactantes mayores fue uno de los grupos etarios con
predominio en los cuadros neumónicos, no se halló ninguno con complicaciones.
4. 4. CUADRO 4
Distribución según Estado Nutricional
ESTADO
NUTRICIONAL
Número de casos
NEUMONÍA
% Número de casos
NEUMONÍA
COMPLICADA
%
Eutrófico 63 63 2 29
Distrófico 37 37 5 71
TOTAL 100 100 100 100
- 33 -
4.4.1 GRÁFICO 4
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La investigación demostró que cerca de dos tercios de la población estudiada con
diagnóstico de neumonía se encontraba en un estado nutricional adecuado, representando
este un 63% frente a los deficientes nutricionales con un 37%. A pesar del mayor
porcentaje de pacientes eutróficos se observó que los pacientes complicados en su
mayoría eran distróficos. (71% frente a 29%, respectivamente)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neumonía Neumonía Complicada
Distrófico 37 5
Eutrófico 63 2
63%
29%
37%
71%
TÍT
UL
O D
EL
EJE
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL
- 34 -
4. 5. CUADRO 5
Distribución según antecedentes de Enfermedades Crónicas
4. 5. 1 GRÁFICO 5
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
0
10
20
30
40
50
60
70
80
105 5 5 3
75
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES
CRÓNICAS
ENFERMEDADES
CRÓNICAS
Número de
casos
NEUMONÍA
Número de casos
NEUMONÍA
COMPLICADA
%
Anemia 10 1 14
Asma 5 0 0
Cardiopatía 5 0 0
PCI 5 2 29
Otras 3 1 14
Ninguna 75 3 43
- 35 -
4. 5. 2 GRÁFICO 6
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El estudio nos indica que en gran mayoría los pacientes no presentaban comorbilidades
asociadas a su cuadro de neumonía (75/100), sin embargo, la anemia fue la enfermedad
crónica que se observó con más frecuencia (10/100), continuándose del asma bronquial,
la parálisis cerebral infantil y cardiopatías congénitas en una proporción similar (5/100
cada una de ellas) y, por último, otras patologías como la hidrocefalia, fenilcetonuria y
retraso del desarrollo psicomotriz en un menor porcentaje (1/100 respectivamente)
Esto se refleja en los pacientes con neumonía complicada (7/100), de los cuales se observa
la población sin comorbilidades posee un porcentaje superior (43%), seguido de la
parálisis cerebral infantil (29%) como enfermedad crónica con mayor asociación a la
presencia de complicaciones, la anemia (14%) y entre otras como la Fenilcetonuria (14%)
14%
0%
0%
29%
14%
43%
PACIENTES PEDIÁTRICOS
NEUMONÍA COMPLICADA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Anemia
Asma
Cardiopatías
PCI
Otras
Ninguna
- 36 -
4. 6. CUADRO 6
Distribución según complicaciones
4. 6. 1 GRÁFICO 7
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
No
93%
Derrame Pleural
2%
Empiema
2%
Sepsis
3%
Sí
7%
COMPLICACIONES
No Derrame Pleural Empiema Sepsis
COMPLICACIONES Número de casos
NEUMONÍA
%
Derrame Pleural 2 2
Empiema 2 2
Sepsis 3 3
Ninguna 93 93
TOTAL 100 100
- 37 -
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
A pesar de que el 93% de los pacientes menores de quince años con diagnóstico de
neumonía no presentaron complicaciones, la sepsis estuvo presente en el 3% del total de
casos estudiados; la segunda complicación más frecuente fue el derrame pleural en un 2%
y el empiema ocupando el último lugar se mostró en 2% de los pacientes analizados.
4. 7. CUADRO 7
Distribución según Mortalidad
4. 7. 1 GRÁFICO 8
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
96%
2%
2%
4%
PACIENTES PEDIÁTRICOS
CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SU MORTALIDAD
Vivos
Muertos
Neumonía
Neumonía
Complicada
MORTALIDAD Número de casos
NEUMONÍA
% Número de casos
NEUMONÍA
COMPLICADA
%
Vivos 96 96 5 71
Muertos 4 4 2 29
TOTAL 100 100 7 100
- 38 -
4. 7. 2 GRÁFICO 9
Elaborado por: VEMA
Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En las ilustraciones se aprecia que del 100% de los pacientes estudiados con diagnóstico
de neumonía, 4% de ellos fallecieron; de los cuales la mitad nunca presentaron
complicaciones propias de la neumonía y la otra mitad restante fue diagnosticada con
neumonía complicada por sepsis o empiema.
Cabe recalcar que el índice de mortalidad aumenta en los pacientes con neumonía
complicada; como se pudo observar en el gráfico, aunque hay menor cantidad de
pacientes complicados, estos presentaron mayor porcentaje de mortalidad (2/7), 29%, si
se lo correlaciona con la mortalidad de los pacientes no complicados (2/96) que
presentaron un mínimo porcentaje, 2%.
4 2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neumonía Neumonía Complicada
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SU MORTALIDAD
Vivos Muertos
- 39 -
DISCUSIÓN
En la investigación presentada se observó un escaso porcentaje de pacientes complicados,
(7%) por lo que se registró una gran prevalencia de pacientes sin ningún tipo de
complicaciones (93%), opuesto a lo que refiere (Rodríguez Cutting, Vega Mendoza,
Pacheco Torres, García Sánchez, & Castillo Oviedo, 2013), quienes encontraron que más
de la mitad sus pacientes estudiados se complicaron.
Los resultados obtenidos coincidieron con la literatura revisada que reporta el predominio
del sexo masculino (60%) frente al femenino (40%) en pacientes con procesos
neumónicos y sus complicaciones, lo cual concordó con los resultados obtenidos por
(Tamayo Reus, Bastart Ortiz, & Cunill Romero, 2014) y (Mesa Herrera, Lafita Gámez,
& Alfonso Delis, 2013).
Ha sido establecido en varias publicaciones actuales, como la investigación de (Vera
Romero, Huamán Cueva, Gastelo Salazar, & Jambo Mendoza, 2013) y (Agudelo, 2013),
que la mayor incidencia de esta enfermedad y sus complicaciones se muestran en
pacientes menores de 5 años (92% y 57%, respectivamente), sobre todo en el grupo de
los lactantes menores (35% y 43% según corresponda) debido a la inmadurez de las vías
respiratorias y sus mecanismos de defensa, tal como ha sido comprobado durante esta
investigación, lo cual marca a la edad como factor de riesgo importante en pacientes de
países en vías de desarrollo.
Está comprobado estadísticamente que el déficit nutricional constituye un factor de riesgo
para adquirir neumonía, como lo menciona (Vera Romero, Huamán Cueva, Gastelo
Salazar, & Jambo Mendoza, 2013) y (Andrés Martín, Moreno Pérez, Alfayate Miguélez,
& Couceiro Gianzo, 2012) ; sin embargo, este estudio no mostró el mismo
comportamiento en los pacientes sin complicaciones, ya que el mayor porcentaje de estos
contaban con un estado nutricional adecuado (63%); no así en los pacientes complicados
en los que sí se pudo evidenciar una notable relación de su déficit nutricional con la
presencia de complicaciones (71%).
- 40 -
El estudio no demostró que la comorbilidad sea un factor influyente en la aparición de
nuevos casos de neumonía o sus complicaciones (75 % pacientes con neumonía y 43%
con neumonía complicada no refirieron enfermedades crónicas asociadas), discrepando
lo expuesto en el artículo (Andrés Martín, Moreno Pérez, Alfayate Miguélez, & Couceiro
Gianzo, 2012) y (Tamayo Reus, Bastart Ortiz, & Cunill Romero, 2014) que detallan lo
contrario.
Entre las complicaciones más frecuentes se encontró que la sepsis grave (3%) superó al
derrame pleural (2%) y empiema (2%), lo que difiere de (Agudelo, 2013) y (Veitia,
Gómez García, & González, 2015) que señalan que con mayor frecuencia se presenta el
derrame pleural paraneumónico.
El porcentaje de mortalidad hallada en el estudio fue mínimo tanto en pacientes
complicados y no complicados (2% y 29% respectivamente) lo cual no concuerda con la
investigación realizada por (Asociación Colombiana de Infectología, 2013) y (Tamayo
Reus, Bastart Ortiz, & Cunill Romero, 2014).
- 41 -
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
Analizando los datos estadísticos investigados en el área de pediatría del Hospital
Universitario de Guayaquil – MSP pude concluir que:
1. Se evidenció un minúsculo porcentaje de pacientes complicados (7%).
2. Tanto para los procesos neumónicos complicados y los no complicados existe una
relación 3:2 del sexo masculino (60%) frente al sexo femenino (40%).
3. La incidencia de neumonía es alta durante los primeros cinco años de vida (92%),
principalmente en los lactantes (35%). De igual manera se constató en este estudio
que los pacientes complicados se encasillaron en su mayoría en el grupo etario de
los lactantes menores (43%).
4. El estudio demostró que la presentación de la neumonía es inversamente
proporcional a la edad de los pacientes; aunque existen otros factores que pueden
aumentar la posibilidad de padecerla como es el déficit nutricional el cual
incrementa su incidencia sin importar el grupo etario, 37% (neumonía simple) y
71% (neumonía complicada).
5. Las enfermedades crónicas están relacionadas directamente con las alteraciones
nutricionales. No obstante, en este estudio no fue un factor de gran relevancia,
debido a que el 75% de la población estudiada no las presentaba.
6. La mayoría de los casos no presentaron complicaciones (93%), sin embargo
analizando este reducido grupo de pacientes (7%), la sepsis fue la complicación
que se presentó con mayor frecuencia (3%), seguido del derrame pleural y el
empiema (2% cada uno).
7. La mortalidad por neumonía no complicada fue escasa en los pacientes pediátricos
del Hospital Universitario de Guayaquil presentándose en apenas un 2%, valor
que aumentó en los pacientes complicados en un 29%.
- 42 -
CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Los factores demográficos como la edad y el sexo, pueden ser importantes para
definir grupos de alto riesgo por lo que se recomienda promover un mayor control
y seguimiento del estado nutricional de los niños en los niveles primarios de salud,
con especial atención a los niños menores de 5 años y pacientes con
comorbilidades de cualquier grupo etario, como la parálisis infantil, que va de la
mano con el déficit nutricional marcado.
2. Se sugiere realizar nuevos estudios donde se analicen otros factores influyentes
en la adquisición de esta enfermedad como lo es la vacunación; además remarcar
su relevancia en las edades tempranas de la vida.
3. Socializar los resultados de este análisis para que la información obtenida
incentive el diseño de protocolos o guías que impidan el desarrollo de
complicaciones
4. Compartir la información recabada con el personal médico y de enfermería para
que en conjunto se realice un mejor manejo de los pacientes con neumonía.
- 43 -
ANEXOS
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
Historia Clínica
Sexo Masculino Femenino
Grupo Etario Lactante
Menor
Lactante
Mayor
Pre-
escolar
Escolar Adolescente
Estado
Nutricional
Eutrófico Distrófico
Antecedente de
Enfermedad
Crónica
Anemia Asma Cardiopatías
Congénitas
PCI Otras Ninguna
Complicaciones Sepsis Derrame Pleural Empiema Ninguna
Muerte Sí No
Elaborado por: VEMA
- 44 -
BIBLIOGRAFÍA
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