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TRASTORNO DE APRENDIZAJE
NO VERBAL (TANV): Una Visión
Complementaria de los Trastornos de
Aprendizaje.
Ana Fátima Gómez Suárez.
Rotatorio Programa Neuropsicología
Índice:
1. Introducción………………………………………………………1-5
2. ¿Qué entendemos por Trastorno de Aprendizaje No Verbal
(TANV)?......................................................................................................5-7
3. Prevalencia del TANV……………………………………………….. 7
4. Etiología del TANV……………………………………………………7-8
5. Patrón Neurocognitivo del TANV……………………………………8-11
6. Habilidades Neurocognitivas Preservadas en el TANV…………….12
7. Subtipos Fenotípicos del TANV……………………………………..13-14
8. TANV Y OTROS TRASTOROS CON AFECTACIÓN DEL HD:
¿Continuidad o Discontinuidad?......................................................................14-17
9. Signos que pueden evidenciar un TANV…………………………………17-18
10. Evaluación Neuropsicológica en el TANV………………………………18-20
11. EJERCICIOS TIPO PARA LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN EL
TANV………………………………………………………………………….20
1. INTRODUCCIÓN:
A) ¿Qué entendemos por Trastornos de Aprendizaje (TA)?:Los trastornos del aprendizaje escolar (TA) son trastornos en los que desde las
primeras etapas del desarrollo están deterioradas las formas normales del aprendizaje.
Siendo este deterioro no sólo por falta de oportunidades para aprender, ni consecuencia
de traumas o enfermedades cerebrales adquiridas; si no que surgen por alteraciones de
los procesos cognitivos, en gran medida, secundarios a algún tipo de disfunción
biológica.
La etiología de este grupo de trastornos es todavía desconocida, pero se acepta el
predominio de los factores biológicos en interacción con otros como: las oportunidades
para aprender, la calidad de la enseñanza y el entorno familiar.
Factores Causales de los TA (adaptado de José Rey)
Como el resto de los trastornos del desarrollo, los TA, son mucho más
frecuentes entre los varones. Modificándose la forma de presentación de los mismos con
la edad siendo, por ejemplo, habitual que un trastorno del habla y el lenguaje en edad
preescolar pierda intensidad y se prolongue en el tiempo en forma de un retraso de la
lectura, aminorándose en la adolescencia y que en la edad adulta de lugar a un trastorno
de la ortografía.
CLÍNICA Y FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LOS TA:
Clasificación
Las dificultades escolares se pueden clasificar por su etiología en:
A. Dificultades de origen primario, que son dificultades escolares de origen
primario, ocasionadas por:
1. Déficit intelectual en el límite de la normalidad, cociente intelectual o CI muy
alto, bajo o muy bajo.
2. Problemas neurológicos.
3. Enfermedades crónicas o incapacidad física.
4. Déficit sensorial: auditivo y/o visual.
5. Enfermedades carenciales: malnutrición, ferropenia, alteraciones tiroideas
(apatía, somnolencia).
6. Rinitis crónica que suele ocasionar problemas para oír, aprender a hablar y
pronunciar correctamente.
Estas dificultades primarias deben ser detectadas y abordadas precozmente
dentro de su entorno social: el pediatra, la familia o los profesionales de la guardería,
para que su integración social y escolar sea correcta.
Con la aplicación de medidas preventivas, educación para la salud y tratamiento
específico, su integración social y escolar estará normalizada al llegar a la adolescencia.
B. Dificultades específicas, que serían los trastornos específicos del aprendizaje
(este tipo de dificultades son las más referidas para evaluación Neuropsicológica):
1. En aptitudes escolares:
– Para el aprendizaje del cálculo: discalculia. Son alumnos que tienen dificultad
para sumar y restar, para efectuar operaciones de cálculo. Confunden los números, los
invierten o los escriben al revés.
– Para el aprendizaje de la escritura: disgrafía. Nivel de escritura inferior al que
les corresponde, omiten letras o juntan palabras. Hay distorsión en el orden y posición
de las palabras.
– Para el aprendizaje y desarrollo de la lectura fluida y comprensiva: dislexia. Es
una dificultad para aprender a leer y a escribir.
– Disortografía, imposibilidad de aplicar las reglas ortográficas, como secuela de
la dislexia aun después de ser superada.
2. En lenguaje y habla:
– Desarrollo de la articulación.
– Desarrollo del lenguaje expresivo:
a) Dislalia, dificultad para pronunciar un fonema determinado, sin invertir las
letras.
b) Disfasia, retraso en la aparición del lenguaje oral y escrito, asociado a
problemas perceptivos.
– Desarrollo del lenguaje receptivo.
3. Motoras: desarrollo de la coordinación motora: fina y/o gruesa, presentando
problemas de lateralidad o falta de coordinación visomotora, con dificultad en distinguir
dónde está la derecha y dónde la izquierda, en manos, pies, ojos, etc.; deficiencia en la
organización espacial (no sabe dibujar con perspectiva y tiene dificultades para localizar
objetos) o en la temporal por un retraso psicomotriz.
La detección precoz y actuaciones urgentes en todos estos problemas es
necesaria, con el fin de conseguir la adecuada integración social y escolar, como única
forma de prevenir las graves dificultades escolares que pueden hipotecar su futuro
escolar y profesional.
De hecho, se estima que la prevalencia total de los TA está entre el 10 y 15%, y
siendo la dislexia y el TDAH, cuando no han sido diagnosticados antes de los siete años
de vida, ni tratados adecuadamente, la causa de hasta un 40%, según diversos estudios,
del llamado “fracaso escolar”.
B) TRASTORNOS DE APRENDIZAJE: Hemisferio Izquierdo vs
Hemisferio Derecho.
Los TA son unos de los trastornos que más interés han despertado, en las últimas
décadas, entre los profesionales educativos y sanitarios y de los que más demanda
asistencial hay. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones se han centrado en las
dificultades más relacionadas con las funciones del Hemisferio Izquierdo (HI), como los
trastornos de la lectura, escritura y lenguaje; considerándose las dificultades cognitivas
asociadas al Hemisferio Derecho (habilidades visoespaciales, atencionales, etc) como de
menor relevancia clínica.
Sin embargo, en lo últimos 20 años, esta concepción ha cambiado y se le
empieza a dar más importancia a las alteraciones cognitivas relacionadas con el HD, ya
que implica áreas relacionadas con el procesamiento intermodal que son vitales para la
adquisición de aprendizajes.
De hecho, ya en 1982, Byron Rourke, resaltó las diferencias entre los TA
relacionados con el HI y con el HD y clasificó a dichos trastornos en dos grandes
subtipos en función del hemisferio cerebral implicado teniendo como referencia las
puntuaciones del CI obtenidas a través de la Escala de Inteligencia WISC de Weschler:
– El primer subtipo se caracteriza por dificultades en la lectura, en las
habilidades de deletreo y las habilidades lingüísticas, con unos puntos fuertes en
resolución de problemas no verbales y percepción táctil. Generalmente estos niños
mostraban puntuaciones más altas en el CI manipulativo respecto al CI verbal. Desde el
punto de vista académico, se observaban dificultades en áreas que dependían
directamente de competencias lingüísticas orales y/o escritas. El más conocido es la
dislexia; se define como un trastorno de lenguaje en el que de forma muy precoz se
observan dificultades en la conciencia fonológica (discriminar los sonidos que forman
parte de la palabra). Dicha alteración no permite realizar con normalidad la
correspondencia grafema-fonema necesaria en la adquisición de la lectura. Desde el
punto de vista cerebral, la disfunción se localiza en el hemisferio izquierdo (hemisferio
encargado de procesar el lenguaje), concretamente en áreas como la circunvolución
angular y el giro fusiforme que permiten adquirir la ruta fonológica y léxica de la
lectura.
-Un segundo subtipo de trastorno del aprendizaje se caracteriza por tener un
perfil neuropsicológico totalmente distinto, con puntuaciones más altas en funciones
verbales respecto a las funciones manipulativas. Entre este tipo de trastornos, destaca el
Trastorno de Aprendizaje No Verbal (TANV), que es un síndrome que se caracteriza
por presentar déficit en la percepción táctil y visual, en tareas psicomotoras complejas y
en el manejo de situaciones nuevas. De acuerdo con Rourke, estos niños tienen
tendencia a ser sedentarios y exploran el entorno mediante la información verbal, de
manera que manifiestan dificultades en los procesos de atención a estímulos táctiles o
visuales. Los déficit en la formación de conceptos y razonamiento abstracto se deben,
en parte, a que reciben la información fundamentalmente por vía auditiva (verbal) sin
contar con otros datos sensitivomotores.
Como resultado de los déficit descritos, en el TANV existe un perfil lingüístico,
unas consecuencias en el ámbito académico y unas dificultades a nivel psicosocial.
Por otra parte, además del TANV, existen otros trastornos relacionados con
alteraciones en el HD como son: el Trastorno Hemisférico Derecho, el Trastorno
Atencional Motor-Perceptivo y el Asperger, entre otros. Sin embargo, diferenciar entre
uno y otros resulta difícil debido a los límites difusos entre los mismos y a la gran
cantidad de sintomatología compartida.
De esta forma, en el presente trabajo, nos centraremos en intentar exponer de
forma clara qué se entiende por TANV, su etiología, cuáles son sus síntomas
característicos, cómo hacer una valoración adecuada de los mismos y su rehabilitación,
así como intentar establecer las posibles diferencias entre este trastorno y sus allegados.
2. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR TRASTORNO DE APRENDIZAJE NO VERBAL (TANV)?:
El TANV debe considerarse como un tipo específico de TA, que conlleva una
serie de repercusiones escolares, sociales y personales que puede llegar a resultar
altamente incapacitaste.
Así mismo, no existe aún, debido a que es un trastorno relativamente reciente,
una definición consensuada del mismo; ni el término está universalmente generalizado.
De hecho, no está recogido como una entidad clínica en los principales sistemas
diagnósticos como son la CIE-10 y el DSM-IV-TR.
De esta forma, la primera descripción documentada de este trastorno data de
1971. Siendo Johnson y Myklebust quienes pusieron de manifiesto la existencia de un
conjunto de niños con dificultades en la comprensión del significado del contexto
social, con pocas habilidades para el aprendizaje académico y con dificultades para la
apreciación de la comunicación no verbal.
Más tarde, Rourke (1982) ha descrito ampliamente este trastorno y sigue siendo
a día de hoy la figura de referencia para el estudio del TANV. Este autor ha propuesto
un modelo etiológico, una descripción neuropsicológica y una descripción de os
síntomas que conforman el TANV. Así, considera que este trastorno se caracteriza por
unos déficit primarios en la percepción táctil y visual, en las habilidades de
coordinación psicomotora y en la destreza para manejar información o contextos
novedosos. En consecuencia, suelen aparecer síntomas secundarios como: problemas de
memoria táctil y visual, funciones ejecutivas (formación de conceptos, resolución de
problemas, razonamiento abstracto, velocidad de procesamiento) y problema
emocionales.
Por su parte, las diferentes descripciones que se han hecho del TANV hacen
referencia a un conjunto particular de síntomas que son los que definen el trastorno. Los
alumnos con TANV presentan un cociente intelectual dentro del rango normal y déficits
significativos en funciones que la investigación, clásicamente, ha asociado al
funcionamiento del hemisferio derecho, como la organización visoperceptiva, la
percepción táctil, el reconocimiento de caras, la solución de problemas, las habilidades
de formación de conceptos y la adaptación a situaciones nuevas. A pesar de estas
dificultades, adquieren correctamente las habilidades lingüísticas automáticas
(denominación, fluidez verbal, repetición y comprensión sintáctica), pero presentan
déficit en el uso pragmático del lenguaje y muestran dificultades para la comprensión de
inferencias (comprensión). Su discurso puede ser pobre en contenido y con una
narrativa desorganizada, aunque con construcciones gramatical y sintácticamente
correcta.
Asi, basándonos en la propuesta de Rourke (1995), podemos organizar los
déficits de los TANV en tres áreas principales: 1) los déficits neuropsicológicos, que
pueden ser entendidos como origen del resto de las dificultades; 2) los déficits
académicos, y 3) las dificultades socioemocionales y de adaptación.
DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS DÉFICITS ACADÉMICOS DÉFICITS SOCIOEMOCIONALES Y DE
ADAPTACIÓN
• Dificultades en la percepción y discriminación visual y táctil. • Dificultades en la coordinación psicomotriz.
• Déficits en el razonamiento matemático y en el cálculo matemático, que se evidencia con el paso de los años, a partir de los 10-12 años.
• Dificultades en la percepción y en la cognición social. • Dificultades para entender las claves del lenguaje gestual.
DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS DÉFICITS ACADÉMICOS DÉFICITS SOCIOEMOCIONALES Y DE ADAPTACIÓN
• Dificultades en la atención visual. • Dificultades en la memoria no verbal. • Dificultades en el razonamiento, sobre todo cuando hay que lanzar hipótesis de comprobación o crear nuevos caminos para solucionar un problema. • Problemas para la toma de decisiones. • Déficits en las funciones ejecutivas. • A veces, déficits en aspectos lingüísticos tales como: comprensión literal del lenguaje y dificultades en la pragmática.
DÉFICITS SOCIOEMOCIONALES Y DE ADAPTACIÓN • Dificultades en la atención visual. • Dificultades en la memoria no verbal. • Dificultades en el razonamiento, sobre todo cuando hay que lanzar hipótesis de comprobación o crear nuevos caminos para solucionar un problema. • Problemas para la toma de decisiones. • Déficits en las funciones ejecutivas. • A veces, déficits en aspectos lingüísticos tales como: comprensión literal del lenguaje y dificultades en la pragmática.
• Déficit en la comprensión lectora.• Escritura lenta, dificultosa y disgráfica.
Dificultades escolares en las actividades que requieren habilidades motoras finas: recortado, dibujo, modelado, realización de dibujos y gráficos, etc.
Adaptado de Rourke (1995)
Por otra parte, tanto en Europa como en EEUU no suele ser habitual la
utilización del término TANV. De hecho, suele utilizarse indistintamente término de
Dispraxia del Desarrollo con comorbilidad con un TA y alteraciones sociales y el
término TANV a pesar de ser trastornos distintos.
En resumen, puede considerarse el TANV como tres categorías de déficit:
torpeza motora, pobre organización visuoespacial y escasas competencias sociales. El
comportamiento de estas personas suele ser inestable. Su mirada es poco comunicativa,
en tanto que sus gestos son peculiares y un tanto ‘desbordantes’. Suelen ser, por el
contrario, parcas y concretas en el uso del lenguaje, buscan la palabra más apropiada y
contundente en cada intervención y, sin embargo, les cuesta comprender las sutilezas de
la conversación, la ironía o el sarcasmo. Acostumbran a ser personas rutinarias a
quienes las situaciones nuevas generan ansiedad.
3. PREVALENCIA DEL TANV:A día de hoy se desconoce la prevalencia exacta del TANV en nuestro país
debido a la escasez de estudios sobre el tema.
Según Thompson (1997), la prevalencia del TANV es menos frecuente que la de
los TA basados en el lenguaje, aunque se estima que l menos un 1% de los pacientes
diagnosticados de TA presentan un TANV (uno de cada 10 niños con TA).
Así mismo, el TANV es uno de los pocos TA que afecta por igual a varones
mujeres y también es infrecuente que se produzca un TANV en casos de lateralidad
zurda.
4. ETIOLOGÍA DELTANV:El término TANV se refiere a un síndrome que se cree que es el resultado de un
daño o déficit funcional en las conexiones de la sustancia blanca del HD. Estas
conexiones son fundamentales para la integración de la información multimodal.
Se cree que las alteraciones se producen sobre todo por daño o disfunción de las
fibras largas mielinizadas (e proyección y comisurales) del HD.
Según Rourke, la presencia del fenotipo clásico de los TANV depende de tres
aspectos:
1. Cantidad de sustancia blanca disfuncional o que es destruida o lesionada: en términos
generales, cuanto mayor sea la cantidad de sustancia blanca (relativa al total de masa
cerebral) lesionada, que resulte disfuncional o que sea eliminada, mayor probabilidad de
presentarse el cuadro clínico de TANV.
2. Estado del desarrollo del individuo, cuando ocurre la lesión. Según el
momento de desarrollo del individuo en el cual ocurre la lesión variarán las
manifestaciones clínicas presentes.
3. Desarrollo y mantenimiento de la conducta aprendida. En el hemisferio
derecho la sustancia blanca es fundamental en el desarrollo y mantenimiento de una
función específica, especialmente cuando está implicada una situación novedosa. De
esta manera, la lesión de la sustancia blanca del hemisferio derecho en cualquier
momento del desarrollo ocasionará una alteración permanente en la adquisición de
nueva información.
Por su parte, en el hemisferio izquierdo la sustancia blanca es esencial para el
desarrollo pero no para el mantenimiento específico de una función. Por ejemplo,
funciones lingüísticas específicas se encuentran adecuadamente conservadas en
individuos con lesiones extensas del hemisferio izquierdo. En términos de este modelo,
una vez que el lenguaje se ha adquirido y automatizado adecuadamente, las lesiones
posteriores deberán ser muy extensas para afectar de una manera global el
funcionamiento lingüístico del individuo.
Sin embargo, es factible suponer que lesiones muy extensas de la sustancia
blanca del hemisferio izquierdo durante etapas tempranas del desarrollo puedan
interferir en el adecuado desarrollo del lenguaje.
De esta manera, es necesaria la existencia de una lesión suficientemente extensa
de la sustancia blanca, que afecte especialmente los procesos de integración intermodal,
para que las características del síndrome de TANV se hagan evidentes.
Por otra parte, varios estudios de neuroimagen han mostrado anomalías leves en
las fibras que conectan el HD con el HI y estudios neuropsicológicos sugieren también
disfunción en el HD.
5. PATRÓN NEUROCOGNITIVO DEL TANV:Los niños con TANV tienen un CI normal y sus discriminación visual simple
también se adquiere adecuadamente.
Destacan por un desarrollo precoz de las habilidades verbales e incluso pueden
llamar la atención por ser demasiado verborreicos por repetición, con ciertas parafasias
fonéticas y muy literales o descontextualizadas. Además, son niños que son capaces de
aprender el material de manera mecánica o hacer cálculos mecánicos que deben ser
interpretados como una estrategia de compensación de sus dificultades.
Son niños que se suelen caracteriza principalmente por mostrar un déficit
importante en las siguientes áreas:
-Habilidades psicomotrices finas.
-Alteraciones n la memoria visual.
-FFEE (formación de conceptos, resolución de problemas, pensamiento
abstracto, velocidad de procesamiento)
-Dificultades en comunicación y relación (dificultades en comunicación no
verbal, interpretar gestos y reconocer emociones, implicarse en el juego, captar
ironías…)
-Déficit en la comprensión del lenguaje (simbólico y abstracto).
-Problemas escolares (aritmética, escritura, etc)
Todas estas alteraciones a nivel neuropsicológico se pueden dividir en tres
niveles:
Primarios:
– Percepción táctil: son evidentes los déficit en la percepción táctil bilateral,
generalmente más marcados en el lado izquierdo del cuerpo; estos déficit tienden a ser
menos evidentes a medida que avanzan los años.
– Percepción visual: existen alteraciones en los procesos de discriminación y
reconocimiento de los detalles y relaciones visuales, así como en las habilidades de
organización visuospacial. Estas dificultades tienden a ser más evidentes con la edad.
– Psicomotricidad compleja: déficit en coordinación psicomotora compleja,
generalmente más marcadas en el lado izquierdo del cuerpo. Estas dificultades, con
excepción de aquellas que tengan un alto entrenamiento como la escritura, tienden a
incrementarse con la edad.
– Manejo de material novedoso: mientras el material presentado permanezca
como nuevo o novedoso, estos niños tienen dificultades para manejarlo adecuadamente.
Estas dificultades también tienden a incrementarse con la edad.
Secundarios
– Atención: dificultades en los procesos de atención a estímulos táctiles o
visuales. Estas deficiencias en la atención hacia el material visual tienden a
incrementarse durante el desarrollo, excepto para el material programático y
sobreaprendido (p. ej., impresiones en los libros de texto). El desarrollo de atención
sostenida y selectiva es mucho mejor para el manejo de material verbal simple
repetitivo que para material complejo, no verbal y novedoso. Estas diferencias
atencionales en el manejo según el tipo de información que se presente aumentan con la
edad.
– Actividad exploratoria: es casi nula, incluso para objetos a su alcance que
pueden ser explorados visualmente o que son fácilmente asequibles; se observa, por
tanto, una escasa motivación para la exploración, una tendencia mayoritaria a no
realizar actividad física alguna y a llevar, en general, una vida sedentaria, la cual,
además, limita su funcionamiento e interacción social.
Terciarios
– Memoria: la memoria para estímulos táctiles y visuales es pobre y tiende a
empeorar con la edad. La memoria para material no verbal, independientemente del
canal que se utilice para su presentación (auditivo, visual o táctil) es pobre, a no ser que
este material se convierta en códigos verbales. Estas diferencias entre las excelentes
capacidades de memorización de material verbal repetitivo y las dificultades para la
memorización de material verbal complejo o no verbal aumentan con la edad.
– Funciones ejecutivas: estos niños tienen dificultades en procesos como
formación de conceptos, solución de problemas, generación de estrategias, verificación
de hipótesis o retroalimentación a partir de la información presentada. Estas dificultades
se observan especialmente en la solución de problemas, sobre todo cuando éstos
involucran la presentación de material novedoso o complejo. Los afectos tienen
dificultades con el manejo de las relaciones causa efecto; estas dificultades son más
evidentes a medida que el niño crece y se intensifican en la adolescencia.
Por otro lado, dentro de los déficit mostrados por los niños con TANV nos
encontramos con dificultades en:
– Lenguaje y habla. Leves deficiencias en praxias oromotoras, dificultades leves
en prosodia y utilización de un lenguaje repetitivo, directo y concreto son las principales
características. Pueden aparecer algunas parafasias, especialmente fonológicas. También
es característico la presencia de alteraciones en el contenido del lenguaje, caracterizado
por unas habilidades psicolingüísticas y pragmáticas muy pobres. La utilización de un
lenguaje de ‘cocktail’, superficial y con escaso contenido, es una de sus principales
características. El lenguaje se utiliza básicamente como fuente de interacción social.
Estas características, con excepción de los déficit en praxias oromotoras, tienden a
incrementarse con la edad.
A nivel académico, estos niños también presentan déficit:
– Grafomotores. Durante los primeros años escolares, se evidencian dificultades
en la adquisición de habilidades para la escritura, especialmente en letra cursiva; sin
embargo, con la práctica y el entrenamiento estas dificultades acaban desapareciendo.
– Comprensión de lectura. La comprensión del material leído es mucho más
difícil para estos niños que la lectura de palabras simples; estas dificultades aumentan
con la edad y con la presentación de material novedoso.
– Matemáticas y aritmética. Existen importantes dificultades en los procesos de
adquisición y comprensión de las operaciones matemáticas mecánicas o programáticas,
así como para el cálculo; aunque tienden a mejorar progresivamente a lo largo de los
años escolares, el razonamiento matemático permanece con un desempeño inferior a lo
largo del tiempo.
– Ciencias. Las áreas académicas que impliquen solución de problemas o
formación de conceptos complejos muestran dificultades persistentes a lo largo de los
años escolares.
Finalmente, no hay que olvidar que los pacientes que presentan un TANV
manifiestan dificultades importantes en el manejo de la esfera social, concretamente
presentan déficit en la:
– Adaptación a situaciones novedosas. Como se ha mencionado, una extrema
dificultad para adaptarse a situaciones novedosas y complejas es prominente en estos
niños; esto es aplicable no sólo al manejo de información sino a situaciones de
interrelación social. Estos déficit se incrementan con la edad.
– Competencia social. Se manifiestan deficiencias en percepción, análisis y
juicio e interacción social. Dichos déficit tienden a incrementarse con la edad y llevan a
los afectos a situaciones de aislamiento social.
– Trastornos emocionales. Estos niños tienen mayor tendencia a desarrollar,
entre otros, trastornos psicopatológicos como ansiedad y depresión, que tienden a
incrementarse con la edad; sin embargo, en épocas tempranas de la infancia es factible
que algunos de estos niños desarrollen formas de trastornos de conducta en sus
comportamientos.
– Nivel de actividad. Con frecuencia estos niños son percibidos como
hiperactivos en la infancia y posteriormente se tornan hipoactivos o normoactivos.
6. HABILIDADES NEUROPSICOLÓGICAS PRESERVADAS
EN EL TANV:También pueden clasificarse en tres niveles, que serían:
Primarias
– Motoras simples: las habilidades motoras simples y repetitivas están
generalmente intactas especialmente en niños mayores.
– Percepción auditiva: tras un período inicial durante el cual estas habilidades
aparecen retardadas en su desempeño de acuerdo a la edad, las capacidades de
percepción auditiva se desarrollan muy bien.
– Memorización de material repetitivo: la repetición de un material,
especialmente el recibido por modalidad auditiva, es una habilidad observada en estos
niños. Pero no sólo la repetición de material auditivo, también se observan adecuados
procesos de repetición de actos motores, algunos aspectos del lenguaje y un muy buen
desarrollo de habilidades para la escritura.
Secundarias
– Atención: se desarrollan adecuadas habilidades en atención selectiva y
sostenida en el manejo de información verbal simple repetitivo, especialmente cuando
este material es proporcionado por vía auditiva.
Terciarias
– Memoria: la capacidad de memorizar material verbal repetitivo o material que
ha sido previamente codificado en repeticiones verbales se muestra muy bien
desarrollada
En términos generales, las habilidades y dificultades del síndrome de TANV
determinan las características fundamentales del cuadro clínico y neuropsicológico,
aunque, según el grado de afección, el nivel de desarrollo del individuo en el momento
de la lesión y el tipo de lesión, las manifestaciones clínicas variarán en cada individuo.
Las características intrínsecas y extrínsecas al individuo desempeñan un papel
fundamental en la presentación clínica. Los factores hormonales, plasticidad cerebral,
variaciones por sexo o tipo de alteración de la sustancia blanca son algunos de los
factores que interfieren en la presentación de este cuadro clínico.
7. SUBTIPOS FENOTÍPICOS EN EL TANV:En el estudio semiológico llevado a cabo por Vaquerizo-Madrid (2009) con un
grupo de niños con TANV le permitió clasificarlos en cuatro grupos fenotípicos
distintos en función de la prevalencia sintomática. Así, distinguió entre: fenotipo social,
grafomotor, atencional y perceptivo.
a) Fenotipo social, se caracteriza por:
- Déficit en habilidades sociales
- Comportamiento social extraño o extravagante
- Mímica y lenguaje corporal peculiar
- Fallos en la comunicación interpersonal
- Prosodia extraña (entonación en el habla)
- Vocabulario extenso y lenguaje superficialmente ‘erudito’
- Comportamiento pseudointelectual
- Dificultades para manejar el propio ‘espacio personal’
- Comprensión de las necesidades de los demás.
- Procesamiento de la información central auditiva
- Dificultades para comprender la información escrita
- Dificultades para adaptarse a las situaciones y transiciones nuevas
- Angustia de anticipación
- Labilidad emocional/tendencia a la ansiedad y la depresión.
Este fenotipo a veces resulta difícil de distinguir de las personas afectadas
por el Síndrome de Asperger.
b) Fenotipo grafomotor:
- Torpeza en la motricidad fina-adaptativa
- Disgrafía
- Problemas de discriminación táctil
- Torpeza grafomotora (dibujo)
- Dificultades de integración visuomotora
- Escasa autoestima
- Pobre tolerancia a las frustraciones
- Comportamiento intermitentemente explosivo
- Tendencia constante al malhumor.
c) Fenotipo perceptivo:
- Escasa capacidad de organización espaciotemporal
- Pobreza de logros en geometría, desarrollo de gráficos y medidas
- Marcado déficit de atención visual (paradigma de los árboles y el bosque,
representativo de la integración de la parte en el todo)
- Concepto déficit de atención, del control motor y de la percepción.
d) Fenotipo atencional:
- Distrabilidad interna muy marcada
- Distrabilidad externa visual
- Se puede identificar en el concepto el fenotipo sluggish cognitive tempo.
Este fenotipo suele confundirse con el TDAH.
8. TANV Y OTROS TRASTOROS CON AFECTACIÓN DEL
HD: ¿Continuidad o Discontinuidad?:
Nos centraremos en el Síndrome de Asperger y el TDAH, por ser aquellos en los
que existen más dificultades a la hora de realizar el diagnóstico diferencial:
A) LÍMITES ENTRE EL TANV YEL SÍNDROME DE ASPERGER:
Muchas características del TANV se solapan con las manifestadas en el Síndrome de
Asperger (SA). De hecho, cada vez cobra más fuerza la hipótesis que considera que
forman parte de un mismo continuo diferenciándose únicamente por el nivel de
gravedad de los síntomas manifiestos.
Sin embrago, también es posible establecer algunos límites entre ambos trastornos.
Aunque es cierto que parte de los niños que presentan un TANV pueden cumplir
criterios diagnósticos DSM para un SA, no todos muestran un déficit social tan grave,
que sería el síntoma central en el SA. Tampoco en le TANV es habitual que presenten
conductas rutinarias y rituales comportamentales, así como patrones del lenguaje tan
excéntricos. Además, uno de los componentes más manifiestos en el TANV, como es el
déficit visoespacial no suele observarse en el SA.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS SA Y TANV:
Tomado de Rigau-Ratera et al (2004)
B) LÍMITES ENTRE EL TANV Y EL TDAH:
Existe una alta heterogeneidad entre los niños que son diagnosticados como TDAH.
Muchos de estos niños no sólo presentan dificultades en los procesos atencionales, sino
adicionalmente comorbilidad con condiciones que afectan los procesos emocionales y
del aprendizaje.
Las disfunciones del hemisferio derecho se relacionan con dificultades en el
mantenimiento de la atención y con hiperactividad. Varios autores han asociado el
déficit de atención (DDA) con o sin hiperactividad con disfunción del hemisferio
derecho. Brumback sugiere que el DDA puede ser el resultad de una alteración cortical
o subcortical del hemisferio derecho. Otros autores han constatado que niños con
trastornos del aprendizaje y depresión tratados con antidepresivos tricíclicos
mejoran significativamente el desempeño en tareas asignadas al hemisferio derecho.
Voeller encontró en sus pacientes un alto porcentaje de síntomas correspondientes a
trastornos de atención con o sin hiperactividad.
Según el modelo de Rourke, muchos de los niños con TANV presentan en la infancia
temprana síntomas que permiten clasificarlos como hiperactivos. Es conocida la
importante asociación entre el TDAH y los trastornos emocionales, las dificultades en
las relaciones interpersonales, la competencia social y las funciones ejecutivas. Muchas
de estas características forman parte del fenotipo clínico descrito en el TANV.
Desde varias líneas de investigación neurológica actualmente se considera que el déficit
neuropsicológico central en el TDAH está relacionado con fallos en la capacidad de
inhibir o retrasar respuestas, y que se ha descrito como impulsividad; la corteza
prefrontal y los circuitos frontoestriatales están implicados en esta disfunción.
Adicionalmente, se ha propuesto que el circuito frontal derecho es responsable de estos
mecanismos de inhibición de respuestas. Varios grupos han estudiado la anatomía del
TDAH con resonancia magnética cerebral y han encontrado variaciones anatómicas
importantes al ser comparados con la población general. Los principales estudios
muestran variaciones en el tamaño de estructuras cerebrales específicas como
los ganglios basales y los lóbulos frontales, especialmente en el hemisferio derecho.
Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones neuropsicológicas en niños con
TDAH presentan una amplia variabilidad que hace imposible considerar de manera
unificada esta relación entre TDAH y disfunciones exclusivas del hemisferio derecho, o
que los niños con TDAH puedan ser clasificados en todos los
casos como TANV. Sin embargo, algunos déficit observados sistemáticamente en estos
niños se asocian claramente con disfunción del hemisferio derecho: trastornos de las
relaciones interpersonales, trastornos emocionales, déficit atencionales en inhibición
y regulación de respuestas, entre otros. Lo que lleva a sugerir que ambos trastornos
puedan formar parte del mismo continuo diferenciándose en la gravedad de sus
síntomas.
Otros trastornos que también formarían parte de este continuo serían el DAMP y el
Síndrome Hemisférico Derecho.
9. SIGNOS QUE PUEDEN EVIDENCIAR UN TANV:
1. SIGNOS DE SOSPECHA EN EL CONTEXTO FAMILIAR:
- Es muy lento, pero «cuando quiere» es rápido.
- Tarda toda la tarde en hacer unos pocos deberes.
- Es despistado: «se distrae con una mosca»
- Es muy ingenuo lo que hace que muchas veces los demás niños lo victimicen:
«es más infantil»
- Es muy patoso: torpeza motriz, no le gusta el fútbol, andar en bici… Prefiere
juegos «tranquilos» con gran componente verbal y que pocos entienden.
- Rendimiento paradójico
- Buen lenguaje e Inteligente.
2. CONSECUENCIAS A NIVEL ESCOLAR:
- Disgrafia: letra ilegible.
- Dificultades en la organización del papel.
- Lentitud para escribir.
- Dificultad para afrontar situaciones novedosas.
- Dificultades en aspectos de la comprensión lectora.
- Dificultades en la relación social: incomprendidos
- Dificultades atencionales.
-Problemas emocionales: ansiedad-depresión
10. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL TANV:Debe centrarse en evaluar las repercusiones personales, sociales y escolares
propias del déficit.
Siguiendo a Schlumberger (2005) y Roman (1998), habría que seguir los
siguientes pasos en el proceso de valoración:
1. Recoger datos sobre la historia del desarrollo y de sus dificultades
escolares en el pasado.
2. Recoger información sobre la Inteligencia y funcionamiento cognitivo.
3. Recoger información sobre las habilidades visoespaciales.
4. Recoger información sobre los déficits motores.
5. Recoger información sobre las dificultades comunicativas, sociales y
emocionales.
6. Recoger información sobre las dificultades escolares (lectura, escritura,
mates…)
Por su parte, las pruebas para valorar la presencia del TANV se pueden dividir
en:
A) Pruebas para valorar el CI: WISC-R/ WISC-IV: Interesa conocer las
diferencias entre el CI Verbal y Manipulativo, ya que a mayor diferencia, mayor
precisión del pronóstico. CRITERIO: más de 10 puntos de diferencia entre CI Verbal y
Manipulativo.
B) Pruebas para valorar FFEE: Torre de Londres, Senderos (ENFEN), Tarjetas
Wisconsin, Cubos de Corsi, NEPSY.
C) ATENCIÓN EJECUTIVA (SAS): GO/NoGo (visual): Inhibición, TMT (B),
Test de Caras.
D) ORIENTACIÓN VISOESPACIAL: Test de Orientación de Líneas de
Benton.
E) PERCEPCIÓN VISUAL Y TÁCTIL: Test del Desarrollo de la Percepción
Visual de M. Frosting, Test de Percepción Visual No Motriz (TPVNM), Test de
Percepción de Caras,Figuras superpuestas tipo Poppelreuter, Seguimiento de Líneas,
Apareamiento de Imágenes y Dibujos,Gnosias Táctiles y Grafoestesia (cualitativo)
F) TAREAS VISOCONSTRUCTIVAS: Cubos del WISC-IV, Rompecabezas
WISC-IV, Figura Compleja de Rey.
G) EXPLORACIÓN DÉFICIT MOTORES: Escala de Desarrollo Infantil de
Bayley, Escala de Desarrollo Motor y Programación de Actividades Motoras Peabody,
Test de Ozeretsky, AMPS (Assesment of Motor and Process Skill), Subtest CUMANIN,
Test de Habilidad Manual de Purdue y M-ABC.
H) EXPLORACIÓN DEL LENGUAJE: Prueba de Lenguaje Oral de Navarra
(PLON) de Aguinaga y cols. (1991), Batería de Lenguaje Objetivo y Criterial (BLOC)
de Poyuelo y cols (1997), Protocolo Pragmático (Prutting y Kichner) y Evaluación de la
Prosodia.
I) EVALUACIÓN DE LA INTERACCIÓN SOCIAL: Mediante Listados de
Conductas, CBCL (Achenbach) y Mediante entrevista: relaciones con iguales.
J) EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES ESCOLARES:
1. LECTO-ECRITURA: TALE, PROLEC, Escritura de: dichos, opinión y
temas simbólicos y BHK
2. Cálculo y Aritmética: Tarea Clínica de Aritmética (Vallés y Vallés, 1998),
Tedi-Match y Numerical.
11. EJERCICIOS TIPO PARA LA ESTIMULACIÓN DE LAS
FUNCIONES DEFICITARIAS EN EL TANV:Se deben enseñar al niño con TANV estrategias para el manejo del tiempo y mejorar la
comunicación social con tareas como: fichas donde se representan historias y caras con
diferentes emociones que debe identificar y comentar (ejemplo de actividades
propuestas en el libro: “En la Mente”).
Se debe estimular la función visoepacial y la psicomotricidad a través de tareas de
recorte, jeugos con plastilina, construcción de piezas, puzles y coloreado.
También se debe trabajar sobre la función visoperceptiva a través de tareas como: seguir
rutas, dibujar relojes y hora, orientación de dibujos, copia de líneas, gestos (imitación e
interpretación) tetris y colocación de fichas, etc.
BIBLIOGRAFÍA:
GARCÍA NONELL; RIGAU RATERA, y ARTIGAS PALLARÉS (2006): “Perfil neurocognitivo del trastorno de aprendizaje no verbal”, en: Rev. Neurol. 43 (5), pp. 268-274.
GAVILÁN; FOURNIER DEL CASTILLO, y BERNABEU-VERDÚ (2007): “Diferencias entre los perfiles neuropsicológicos del síndrome de Asperger y del síndrome de dificultades de aprendizaje no verbal”, en: Rev. Neurol. 45 (12), pp. 713-719.
GOLDSTEIN, David B. (1999): “Children’s Nonverbal Learning Disabilities
Scale”, en: http://www.nldline.com/michael_ goldstein.htm.
NARBONA J, GABARI I. Espectro de los trastornos del aprendizaje no verbal. Rev Neurol Clin 2001; 2: 24-8.
ROURKE, B. P. (1995). Syndrome of nonverbal learning disabilities.
Neurodevelopmental manifestations. New York: Guilford Press.
ROURKE, B.P. (1982). “Central processing deficiencies in children: Toward a
developmental neuropsychological model”. Journal of Clinical Neuropsychology, 4, 1-
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ROURKE, B.P. (1987). “Syndrome of nonverbal learning disabilities: the final
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