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Trabalho de Investigação
Risco Nutricional em Pessoas Idosas com Demência
no Serviço de Psico-Geriatria
do Hospital de Magalhães Lemos E.P.E.
Nutritional Risk in Elderly People with Dementia
in Magalhães Lemos, E.P.E. Hospital Psycho-Geriatric Service
Ana Sofia Limas de Sousa
Orientada por : Mestre Odete Luísa Vicente de Sousa
Porto, 2010
ii
i
Dedicatória
Às quatro pessoas sem as quais não imagino a minha vida: os meus pais,
a minha irmã Francisca e o João.
ii
iii
Agradecimentos
Aos meus pais, à Francisca, ao João, por tudo o que representam para
mim. Pela inesgotável compreensão, pelo apoio e pelo conforto.
À Dra. Odete Sousa, por tudo o que aprendi, pelo exemplo de
profissionalismo, pela atenção e disponibilidade.
Ao Dr. António Leuschner e ao Hospital de Magalhães Lemos, E.P.E., pela
simpatia com que fui acolhida.
iv
v
Índice
Dedicatória .......................................................................................................... i
Agradecimentos ................................................................................................. iii
Lista de Abreviaturas ......................................................................................... vii
Resumo .............................................................................................................. x
Abstract ............................................................................................................ xiii
Palavras – Chave / Key Words .......................................................................... xv
Introdução .......................................................................................................... 1
Objectivo ............................................................................................................ 6
Participantes e Métodos ..................................................................................... 6
Resultados ......................................................................................................... 9
Discussão ......................................................................................................... 18
Conclusão ........................................................................................................ 22
Referências Bibliográficas ................................................................................ 23
Índice de Anexos .............................................................................................. 30
vi
vii
Lista de Abreviaturas
AVD – Actividades de Vida Diária
AIVD – Actividades Instrumentais de Vida Diária
CBP – Circunferência da Barriga da Perna
DA – Demência do Tipo Alzheimer
HML, E.P.E. – Hospital de Magalhães Lemos, Entidade Pública Empresarial
IMC – Índice de Massa Corporal
MNA®- Mini Nutritional Assessment
PEM – Protein Energy Malnutrition
PMB – Perímetro Muscular do Braço
SPG – Serviço de Psico-Geriatria
viii
ix
x
Resumo
Introdução: A demência é uma perturbação neurológica caracterizada
predominantemente por um défice clinicamente significativo na cognição,
incluindo a memória. Podem surgir alterações do comportamento que conduzem
a uma perda de autonomia e de capacidade para as actividades diárias,
profissionais e sociais. A susceptibilidade a desenvolver um quadro demencial
aumenta exponencialmente com a idade. Com o avançar da idade, o estado
nutricional pode ser afectado, especialmente quando à idade avançada se
associa um quadro de demência, aumentando assim a vulnerabilidade à perda de
peso, à ingestão alimentar deficiente e, por consequência, a Protein Energy
Malnutrition (PEM), isto é, Desnutrição Proteico – Calórica. A desnutrição
associada à doença conduz a um aumento das complicações clínicas subjacentes
(mortalidade e morbilidade), bem como a um efeito negativo no estado físico e
psicológico. Após a institucionalização, a situação tende a agravar-se.
O objectivo principal da avaliação do risco nutricional em contexto
geriátrico, mais especificamente no subgrupo da população geriátrica
demenciada, é detectar da forma mais atempada possível os casos de risco
nutricional para, dessa forma, diminuir os efeitos adversos decorrentes da
desnutrição associada à doença. O MNA® é a ferramenta de referência para a
avaliação do risco nutricional na população idosa, encontrando-se,
inclusivamente, validado para a demência do Tipo Alzheimer. Apresenta um
importante papel na identificação de indivíduos desnutridos ou em risco de
desnutrição.
xi
Objectivos: Avaliar a desnutrição em pessoas idosas com demência no Serviço
de Psico-Geriatria, aplicando o Mini Nutritional Assessment® (MNA®);
Participantes e Métodos: Estudo descritivo transversal, conduzido entre os
meses de Abril e Junho de 2010; Amostra de conveniência constituída por vinte
participantes, todos com diagnóstico de demência; Aplicou-se o Mini Nutritional
Assessment (MNA®) a cada participante e aplicou-se também um protocolo em
que constavam os dados pessoas (idade, sexo, estado civil, data de nascimento,
escolaridade), tipo de demência, a pontuação obtida no MNA® e o IMC.
Resultados: Amostra constituída por 11 mulheres e 9 homens, com média de
idades de 72,9 anos (desvio-padrão: 8,6 anos). Pontuação média do MNA®: 15,5
pontos (desvio-padrão: 7,0 pontos) (Desnutrição). IMC médio da amostra: 21,3
Kg/m2 (desvio-padrão: 6,0 Kg/m2) (Estado de Magreza). 55% dos participantes
apresentavam diagnóstico de “Demência em Estudo”. 60% dos participantes
apresentavam pontuação do MNA < 17 (Desnutrição) e IMC < 24 Kg/m2
(Magreza).
Verificaram-se diferenças com significado estatístico (p <0,001) entre a média da
pontuação obtida através da aplicação do MNA® e a média dos valores de IMC
nesta amostra.
Discussão: O MNA® é um instrumento fiável para identificação do risco
nutricional. O IMC não é um bom indicador de risco nutricional nas pessoas
idosas, sendo de um modo geral uma medida utilizada para o rastreio da
obesidade.
xii
Conclusão: A desnutrição / risco de desnutrição associada à demência foi
evidenciada pelo MNA®. No entanto, o reduzido tamanho amostral pode ter sido
uma limitação do estudo. Este estudo permitiu identificar os indivíduos que
poderão beneficiar de medidas de intervenção nutricional.
xiii
Abstract
Introduction: Dementia is a neurological disease mainly characterized by
clinically significant cognitive deficit which includes memory. Behavioral changes
may occur and lead to an autonomy loss and a decreased capacity to perform
daily professional and social activities.
The susceptibility to develop a dementia increases exponentially with age.
In older ages, nutritional status can be affected, specially when it is associated
with dementia, by increasing vulnerability to weight loss and poor food intake and,
consequently, vulnerability to Protein Energy Malnutrition (PEM). Disease-related
undernutrition leads to an increased number of clinical complications (mortality
and morbidity), as with a negative outcome in the physical and psychological
status. Hospitalization can worsen the status.
The main aim of nutritional risk assessment in geriatric population, more
specifically in geriatric population with dementia, is to detect rapidly the nutritional
risk cases in order to reduce the adverse effects caused by disease-related
undernutrition.
MNA® (Mini Nutritional Assessment) is the golden standard for nutritional
risk evaluation among geriatric population and it is validated for Alzheimer
Disease. It has an essential role on the detection of undernourished or at risk of
undernutrition patients.
Objectives: Assess undernutrition in elderly people with dementia in
Magalhães Lemos E.P.E. Hospital Psycho-Geriatric Service.
xiv
Population and Methods: Descriptive cross-sectional study with data
collected between the months of April and June, 2010. Convenience sample
composed of twenty participants, all of them with dementia diagnosis. Mini
Nutritional Assessment (MNA®
) was applied to each subject. It was also applied a
protocol with personal data (age, gender, marital status, date of birthday,
education level), type of dementia, BMI and MNA® score.
Results: Sample composed of eleven women and nine men with a mean
age of 72, 9 years old (standard deviation: 8, 6 years). Mean MNA® score: 15,5
points (standard deviation:7,0 points) ( Undernutrition). Mean BMI of the sample:
21,3 Kg/m2 (standard deviation: 6,0 Kg/m2) (Thinness). 55% had dementia of
unknown etiology (“Dementia being Studied”). 60 % had MNA score <17 and BMI
< 24 Kg/m2 (Thinness).
It was observed statistically significant differences (p <0, 001) between the
mean MNA® score and the mean BMI values in this sample.
Discussion: MNA® is a reliable tool to identify nutritional risk. BMI is not a
good predictor of nutritional risk among elderly people, as it is essentially used for
obesity screening.
Conclusion: Dementia-related undernutrition or undernutrition risk was
reported by MNA®. However the reduced sample size can be a limitation. This
study allowed identification of individuals who may benefit with nutritional
intervention procedures.
xv
Palavras – Chave / Key Words
Palavras-Chave: demência, risco nutricional, avaliação nutricional, pessoas
idosas, desnutrição, Mini Nutritional Assessment®, intervenção nutricional
Key Words: dementia, nutritional risk, nutritional evaluation, elderly people, Mini
Nutritional Assessment®, nutritional intervention
1
Introdução
A demência é uma perturbação neurológica caracterizada
predominantemente por um défice clinicamente significativo na cognição,
incluindo a memória (1). As alterações do comportamento que ocorrem conduzem
a uma perda de autonomia e de capacidade para as actividades diárias,
profissionais e sociais (2): as Actividades de Vida Diária (AVD) e Actividades
Instrumentais de Vida Diária (AIVD) vão sendo progressivamente afectadas (o
Índice de Katz permite aceder a uma classificação quanto à capacidade de
execução das AVD(3) e o índice de Lawton é aplicado às AIVD(4)).
Ferri et al. (2005) (5) descreveu que a prevalência de demência no mundo
ocidental se encontra abaixo de 1% em indivíduos com idades compreendidas
entre os 60 e os 64 anos. Segundo Salva et al. (2009), a prevalência de demência
na Europa situa-se entre os 6% e os 10 % em indivíduos com 65 ou mais anos de
idade (6). Já foi demonstrado também que esta prevalência sofre um aumento
exponencial com a idade: para indivíduos com 85 ou mais anos de idade, a
prevalência de demência situa-se entre os 24% e os 33% (5-6). Segundo os dados
do projecto European Collaboration on Dementia (Eurocode) (7), em Portugal
existem mais de 90.000 pessoas com diagnóstico de demência.
Várias etiologias podem associar-se a um quadro de demência. Desta
forma, as demências são classificadas de acordo com a sua etiologia, por
exemplo: Demência do Tipo Alzheimer (DA), Demência Vascular, Demência
Fronto-Temporal, Demência Secundária a Outros Estados Físicos Gerais (por
2
exemplo, Doença de Parkinson), Demência Secundária a Múltiplas Etiologias ou
Demência Sem Outra Especificação (etiologia indeterminada) (8).
A Demência do Tipo Alzheimer (DA), descrita pela primeira vez em 1907
por Alois Alzheimer (8), é a mais frequente (cerca de 60 % dos diagnósticos de
demências (6, 9)) e diversos estudos prevêem que a prevalência da DA atinja
proporções epidémicas na segunda metade do século XXI (8, 10-11).
A prevalência da DA aumenta acentuadamente com o envelhecimento (9):
0,6% nos homens e 0,8% nas mulheres aos 65 anos de idade para 11% nos
homens e 14 % nas mulheres com 85 anos de idade. Aos 90 anos de idade, a
prevalência sobe para 21% nos homens e 25% nas mulheres e aos 95 anos de
idade, 36% nos homens e 41% nas mulheres (1). A Demência Vascular é referida
com muito menos frequência do que a DA e é, aparentemente mais frequente nos
homens do que nas mulheres (8), o mesmo se verificando com a Demência
Fronto-Temporal. A Demência Secundária a Outros Estados Físicos Gerais, por
exemplo, Demência Secundária a Doença de Parkinson tem sido referida como
ocorrendo em 20 % a 60 % dos indivíduos com Doença de Parkinson (8).
Estima-se actualmente que a demência represente 50% das causas de
dependência de outrem entre as pessoas idosas (6, 11). O Índice de Barthel é um
dos instrumentos frequentemente utilizados para avaliar o grau de dependência
nas pessoas idosas (12) .
Com o avançar da idade, o estado nutricional pode ser afectado,
especialmente quando associado a um quadro demencial (13).
Verifica-se uma acentuada perda de peso em alguns tipos de demência,
destacando-se a DA. Actualmente, The National Institute of Neurological and
Communicative Disorder`s and Strokes Task Force on Alzheimer`s Disease
3
(NINCDS-ARDA) (14), incluiu a perda de peso nos critérios de diagnóstico de DA,
referindo que esta pode ocorrer mesmo antes da manifestação clínica da doença.
Em 1992, Wolf - Klein et al. (15) monitorizou o estado nutricional e as
alterações do peso corporal em indivíduos com demência institucionalizados,
evidenciando que o peso corporal dos indivíduos com demência era
significativamente inferior ao dos indivíduos que não sofriam de demência(15-16).
A vulnerabilidade à perda de peso pode ser explicada por diferentes
factores (17), entre os quais alterações da ingestão alimentar em consequência da
desorientação espaço – temporal, da diminuição da capacidade de expressão
verbal das necessidades e da maior propensão à dispersão no momento da
refeição (16). Assim, verifica-se perda de capacidade de pôr em prática os
processos e estratégias inerentes à alimentação (13, 18). A dependência de outrem
para a alimentação é um factor de risco relevante para a deficiente ingestão
alimentar (16). Além dos factores referidos, a recusa alimentar e a anorexia têm um
importante papel em todo o processo de diminuição da ingestão alimentar e
consequente perda de peso.
Além de factores alimentares existem outras hipóteses explicativas
(nenhuma categoricamente provada): falência na regulação orgânica do peso,
aumento do dispêndio energético de repouso e hipermetabolismo (19-20).
Segundo Spaccavento et al. (2009), uma perda de peso superior a 5% por
ano é um mau prognóstico em relação à progressão da doença (17), dado que da
anorexia e subsequente perda de peso até à desnutrição, o caminho percorrido é
muito curto. Alguns tipos de demência (destacando-se também aqui a DA), tal
como muitas outras doenças crónicas, encontram-se frequentemente associados
4
a maior vulnerabilidade de apresentar Protein Energy Malnutrition (PEM) (21-24),
isto é, Desnutrição Proteico – Calórica associada à doença.
A desnutrição associada à doença conduz a um aumento das
complicações clínicas subjacentes (mortalidade e morbilidade), afectando
negativamente o estado físico e psicológico do indivíduo (20, 25-27). Exemplificando,
a prevalência de Desnutrição Proteico - Calórica em pessoas idosas que vivem de
forma independente no domicílio é entre 5% a 8%, ao passo que em indivíduos
institucionalizados a mesma prevalência aumenta para valores compreendidos
entre 30 % e 60 %(28-29).
A demência como doença crónica e altamente incapacitante, representa
uma sobrecarga para os cuidadores (caregiver’s burden), além de representar
também um impacto económico relevante no sistema de saúde e/ou na própria
instituição (27, 30). Os Disability Adjusted Life Years (DALYs), isto é, os anos de
vida ajustados à doença, que quantificam o número de anos de vida em
sofrimento ou perdidos por incapacidade ou morte prematura, associados à
demência do tipo Alzheimer são estimados em 2,12 milhões de anos, nos países
da União Europeia (31).
A avaliação do estado nutricional é um elemento chave, na medida em que
pode contribuir para minimizar o mau prognóstico geralmente reservado à
demência. Este prognóstico é agravado com o risco nutricional (deve enfrentar-se
o problema numa perspectiva abrangente, tendo em conta a nutrição, as funções
cognitivas e o estado de saúde físico do indivíduo (32-33) e a interacção dinâmica
entre estes factores (34-35)).
O objectivo principal da avaliação do risco nutricional é detectar da forma
mais atempada possível os indivíduos que poderão beneficiar de uma intervenção
5
nutricional, prevenindo a progressão dos efeitos prejudiciais e reduzindo o tempo
de internamento (36-40), factor que influencia o estado geral do indivíduo. Após a
institucionalização verifica-se tendência para a deterioração mais acelerada do
estado nutricional (29, 37, 41). Segundo Hafsteinsdóttir et al. (2010), num estudo
efectuado em doentes do foro neurológico, concluiu-se que a desnutrição
praticamente duplicava após dez dias de internamento (42).
O MNA® (Mini Nutritional Assessment) é a ferramenta de referência (golden
standard) no contexto de avaliação do estado nutricional, rastreio e diagnóstico
de desnutrição em geriatria (43-44). Encontra-se validado para identificar indivíduos
com idade igual ou superior a 65 anos (população idosa), sinalizando as pessoas
idosas que apresentam estado de desnutrição ou em risco de desnutrição (43). Foi
desenvolvido em 1990 por Bruno Vellas e Yves Guigoz e o objectivo era obter um
teste uniforme e fiável para rastrear devidamente o risco nutricional da população
idosa, pois estava provada a prevalência de desnutrição nessa população e
considerava-se que esse tipo de procedimento não era correctamente aplicado na
prática clínica (43).
A aplicação do MNA® na prática clínica facilita a identificação de indivíduos
em risco, conduzindo à aplicação de medidas correctivas ou preventivas,
rentabilizando os recursos humanos e materiais e optimizando o papel dos
cuidadores para que seja possível proporcionar às pessoas idosas com demência
as melhores condições de vida possíveis.
6
Objectivo
Avaliar a desnutrição em pessoas idosas com demência no Serviço de
Psico-Geriatria, aplicando o Mini Nutritional Assessment® (MNA®);
Participantes e Métodos
Desenho do Estudo
Estudo descritivo transversal (45-46), conduzido entre os meses de Abril e
Junho de 2010.
Participantes
A amostra de conveniência foi composta por vinte indivíduos com
demência no SPG do HML, EPE.
Foram considerados elegíveis para participar no estudo indivíduos com
demência (os critérios de diagnóstico seguidos são os presentes no manual DSM
– IV(1) e no ICD-10(47)).
Foram considerados critérios de exclusão pessoas idosas sem diagnóstico
clínico de demência.
Todos os procedimentos foram efectuados com consentimento informado
do Utente ou do Cuidador.
7
Métodos
Aplicou-se o Mini Nutritional Assessment (MNA®) a cada participante.
O MNA® é aplicado sob a forma de um inquérito constituído por 18
questões que incidem fundamentalmente em três áreas de abrangência:
antropometria (IMC, peso, perímetro do meio do braço, perímetro da barriga da
perna), avaliação global (autonomia, terapêutica farmacológica, estado físico e
mental) e avaliação da ingestão alimentar (29, 43, 48).
Uma pontuação (score) inferior a 17 num máximo de 30 pontos é
classificada como “desnutrido”; uma pontuação compreendida entre 17,5 e 23,5
pontos, “risco de desnutrição” e uma pontuação superior a 23,5 pontos, “sem risco
de desnutrição” (43, 49).
O MNA ® foi criado para ser administrado por um profissional experiente e
com treino específico para a aplicação. A aplicação demora, em média, entre 10 e
15 minutos (43, 49-50). A sua fiabilidade para indivíduos institucionalizados foi
testada, com um coeficiente kappa=0,78 (49), um valor que permite inferir um bom
grau de fiabilidade.
O MNA® é uma ferramenta de rastreio e avaliação nutricional validada e
capaz de identificar indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos que se
encontram em estado de desnutrição ou em risco de desnutrição. O MNA® foi
testado e validado como método de referência no contexto de avaliação de
população geriátrica. Esta ferramenta encontra-se validada para aplicação na
Demência do Tipo Alzheimer, sendo de fácil utilização nestes doentes (51), dado
que as questões não dependem da capacidade cognitiva do indivíduo, podendo
ser respondidas pelo cuidador (52). (anexo A)
8
Foi aplicado ao participante ou cuidador um protocolo (anexo B) onde
constavam os dados pessoais (idade, sexo, estado civil, data de nascimento e
escolaridade), tipo de demência, a pontuação obtida no MNA® e o Índice de
Massa Corporal (IMC) calculado através do quociente entre o peso actual (medido
em quilogramas) e o quadrado da altura (medida em metros).
Os pontos de corte considerados para o IMC (adaptados à população idosa
(53)) foram: <24 Kg/m2 – Magreza; 24 a 27 Kg/m2 – Normoponderal;> 27 Kg/m2 –
Obesidade.
Métodos Estatísticos
Calculou-se frequências, médias e desvio-padrão para as variáveis.
Aplicou-se o teste de Kolmogorov – Smirnov para avaliar a normalidade da
distribuição.
Procedeu-se à avaliação das diferenças entre as variáveis categóricas
através do teste Pearson Chi – Square.
Usou-se Independent Sample T-Test para se comparar os parâmetros em
estudo. Consideraram-se estaticamente significativos os valores de p <0,001 (two
- sided tests).
Todos os testes estatísticos foram realizados com recurso ao programa
Software Package for Social Sciences para Windows, versão 17.0 (SPSS Inc.
Chicago, EUA).
9
Resultados
Caracterização Sociodemográfica da Amostra
Amostra constituída por 20 participantes, 11 mulheres e 9 homens, com
média de idades de 72,9 anos (desvio-padrão: 8,6 anos).
A pontuação média obtida pela aplicação do MNA® foi 15,5 pontos (desvio
– padrão: 7,0 pontos), o que corresponde a uma classificação de “Desnutrição”
(inferior a 17 pontos).
A altura média da amostra é 1,63 m (desvio-padrão: 0,56 m) e o peso
médio é 57,0 Kg (desvio-padrão: 18,3 Kg). O IMC médio da amostra foi 21,3
Kg/m2 (desvio-padrão: 6,0 Kg/m2), considerado, segundo os critérios aplicados à
população idosa, estado de “Magreza”.
Quanto ao estado civil, 17 indivíduos eram casados e 3 indivíduos viúvos.
Quanto ao diagnóstico provável de demência, 11 indivíduos (55%)
apresentavam diagnóstico de “Demência em Estudo”, isto é, demência cuja
etiologia ainda não foi totalmente conhecida; 2 indivíduos (10%) apresentavam
diagnóstico de demência vascular; 3 indivíduos (15%) apresentavam diagnóstico
de demência fronto - temporal e 1 indivíduo (5%) apresentava um possível quadro
demencial paraneoplásico.
Relativamente aos anos de escolaridade, a amostra apresenta uma média
5,9 anos (desvio-padrão:4,1 anos).
10
A tabela a seguir apresentada, tabela 1, sintetiza as principais
características sociodemográficas da amostra.
DP: Desvio-Padrão; MNA®- Mini Nutritional Assessment; H - Homens; M –
Mulheres; IMC – Índice de Massa Corporal; C- Casado; V- Viúvo; DE – Demência
em Estudo; DV- Demência Vascular; DA – Demência do Tipo Alzheimer; DFT –
Demência Fronto – Temporal; PDP - Possível Quadro Demencial Paraneoplásico
(Demência Secundária a outros Estados Físicos Gerais)
Tabela 1 – Caracterização Sociodemográfica da Amostra
Participantes (n=20)
Variáveis Média (DP)
Idade (anos) 72,9 (8,6)
Sexo (H/M) 11/9
Altura (m) 1,63 (0,56)
Peso (Kg) 57,0 (18,3)
IMC (Kg/m2) 21,3 (6,0)
Pontuação MNA® 15,5 (7,0)
Estado Civil (C/V) 17/3
Diagnóstico (DE/DV/ DA/DFT/ PDP) 11/2/3/3/1
Escolaridade (anos) 5,9 (4,1)
11
Gráfico 2 – Distribuição da amostra segundo o Risco Nutricional, de acordo com
a pontuação obtida pela aplicação do MNA®.
55%
15%
15%
5%
10%
Gráfico 1 - Distribuição da amostra segundo o Diagnóstico de Demência.
10%
60% 30%
12
Gráfico 3 – Distribuição da amostra segundo o IMC.
25%
15%
60%
13
DP: Desvio-Padrão; MNA®: Mini Nutritional Assessment; H - Homens; M –
Mulheres; IMC – Índice de Massa Corporal; C- Casado; V- Viúvo; DE – Demência
em Estudo; DV- Demência Vascular; DA – Demência do Tipo Alzheimer; DFT –
Demência Fronto – Temporal; PDP - Possível Quadro Demencial Paraneoplásico
(Demência Secundária a outros Estados Físicos Gerais)
Tabela 2 – Classificação de acordo com a pontuação obtida no MNA®, para cada
diagnóstico de demência.
Participantes (n=20)
Diagnóstico Desnutridos – MNA <17
(n (%))
Risco - MNA 17-23,5
(n (%))
Sem Risco – MNA> 23,5
(n (%))
DE (n=11) 7 (63,6) 3 (27,3) 1(9,1)
DV (n=2) 0 1 (50) 1(50)
DA (n=3) 2 (66,7) 1(33,3) 0
DFT (n=3) 2 (66,7) 1 (33,3) 0
PDP (n=1) 1(100) 0 0
14
Através da tabela anterior, tabela 2, é possível verificar que existem
algumas diferenças quanto à ocorrência de desnutrição para cada um dos
diagnósticos de demência. Sendo assim, para a demência cuja etiologia se
encontra em estudo, 63,6 % dos indivíduos estudados encontram-se desnutridos;
para a demência vascular, não se encontrou nenhum indivíduo desnutrido, ao
passo que para a “Demência do tipo Alzheimer” e “Demência Fronto-Temporal”,
66,7% dos indivíduos estavam desnutridos. Para o possível quadro demencial
paraneoplásico, constou para esse diagnóstico apenas 1 participante que se
encontrava desnutrido. 27, 3 % dos indivíduos com diagnóstico de “Demência em
Estudo” encontravam-se em risco de desnutrição, enquanto que, para o
diagnóstico de “Demência Vascular”, se identificou 1 indivíduo (50%) nesta
condição, o mesmo acontecendo para “Demência do Tipo Alzheimer” (33,3%) e
“Demência Vascular”. Foram identificados 2 indivíduos sem risco de desnutrição
(1 desses indivíduos com diagnóstico de “Demência em Estudo” e outro com
diagnóstico de “Demência Vascular”).
15
DP: Desvio-Padrão
* p < 0,001 – valor estatisticamente significativo
Tabela 3 – Médias da pontuação obtida através da aplicação do MNA e dos
valores de IMC.
Existem diferenças com significado estatístico (p <0,001) entre a média da
pontuação obtida através da aplicação do MNA® e da média dos valores de IMC
nesta amostra.
Pontuação MNA
Média (DP)
15,5 (7,0)
p *
0,000
IMC (Kg/m2)
21,3 (6,0)
16
n: número de participantes; %: percentagem
Tabela 4 – Relação entre a classificação da amostra de acordo com o MNA® e a classificação segundo os critérios do IMC.
Classificação IMC (Kg/m2)
Total Normoponderal (24-27) Magreza (< 24) Obesidade (> 27)
MNA®
(pontos)
Desnutrido n(%) 2 (16,7) 10 (83,3) 0 12 (100,0)
Risco de Desnutrição n (%) 1 (16,7) 2 (33,3) 3 (50,0) 6 (100,0)
Sem Risco Desnutrição n (%) 2 (100,0) 0 0 2 (100,0)
Total n (%) 5 (25,0) 12 (60,0) 3 (15,0) 20 (100,0)
17
Analisando os resultados obtidos e descritos na tabela 4, é possível
verificar que, num total de 12 participantes identificados como “Desnutridos” pelo
MNA®, pelo IMC, 2 foram classificados como “Normoponderais” e 10 classificados
na categoria de “Magreza”;
Em 6 indivíduos identificados como em risco de desnutrição pelo MNA®, 1
indivíduo foi considerado “Normoponderal” pelo IMC, 2 em estado de Magreza e 3
na categoria de “Obesidade”.
Os 2 indivíduos identificados como “Sem Risco Nutricional” pelo MNA®,
foram classificados pelo IMC como “Normoponderais”.
18
Discussão
Neste estudo foi possível evidenciar que o risco nutricional pode ser
detectado pela aplicação do MNA®.
A amostra populacional estudada foi considerada globalmente como uma
amostra proveniente de uma população geriátrica (idade superior a sessenta e
cinco anos).
A caracterização sociodemográfica da amostra evidenciou a existência de
um nível médio de escolaridade baixo, uma situação que reflecte de forma
inequívoca a realidade, dado tratar-se de uma amostra retirada de uma população
idosa.
O MNA®, considerado, como referido anteriormente(54), um golden standard
na avaliação do estado nutricional e diagnóstico de desnutrição em pessoas
idosas, identificou a maioria dos indivíduos admitidos no SPG como desnutridos
(60%), o que demonstra a relação entre a demência e a desnutrição, discutida já
há vários anos pelos investigadores especializados na área (55).
Contudo, a etiologia da demência diagnosticada nem sempre se associa a
um quadro de perda de peso: três participantes neste estudo foram, classificados,
segundo o valor de IMC (> 27 Kg/m2), como obesos.
Observou-se que a maior percentagem de pessoas idosas que se
apresentavam desnutridas tinham diagnóstico de Demência do tipo Alzheimer e
Demência Fronto-Temporal.
No diagnóstico de “Demência do Tipo Alzheimer” (DA), foi possível verificar
que, em três indivíduos nessa condição, dois encontravam-se desnutridos
(66,7%). Este facto pode, eventualmente, servir como demonstração da frequente
19
associação que se efectua entre a DA e o estado de desnutrição e baixo peso (13,
15, 22).
Observou-se também que, quanto ao valor médio de IMC da amostra e à
pontuação média aferida pela aplicação do MNA®, a classificação de “Magreza”
foi concordante com a classificação de “Desnutrição” proveniente da pontuação.
Além disso, 60% dos indivíduos foram classificados como “Desnutridos” pelo
MNA®, correspondendo a mesma percentagem aos indivíduos cuja classificação,
segundo o IMC, foi “Magreza”.
Todavia, a maior divergência entre o MNA® e o IMC verificou-se para os
indivíduos considerados obesos pelo IMC e em risco de desnutrição pelo MNA®.
Esta discrepância pode ser explicada pelo facto de o MNA ® contemplar muitos
outros factores (sendo, inclusivamente, um deles, o IMC), como os hábitos
alimentares e o estado de saúde geral do indivíduo, que não são contemplados
no IMC.
A propósito da possível comparação entre o MNA® e o IMC como métodos
de identificar a desnutrição ou o risco de desnutrição, foi conduzido um estudo por
Cansado et al. (2009) (56) em que se compararam 4 métodos de avaliação do
estado nutricional, constando entre esses métodos o MNA® e o IMC,
evidenciando fraca concordância entre si (56), sendo o MNA® um método mais
fiável, apresentando elevada sensibilidade e especificidade (43), encontrando-se,
inclusivamente, validado para a população idosa com demência do Tipo
Alzheimer(52)
Vários investigadores indicam que o IMC não é um bom indicador do risco
nutricional (57), especialmente nas pessoas idosas, na medida em que não permite
conhecer a distribuição de massa gorda e, além disso, a definição dos pontos de
20
corte de IMC pode variar. O IMC é, assim, considerado uma medida deficitária
quando aplicado à avaliação do estado nutricional de pessoas idosas, sendo de
um modo geral uma medida usada no rastreio da obesidade (Steen, 1988).
No entanto, tendo como objectivo de prevenir e diagnosticar a perda de
peso na DA, Belmin et al. realizou um estudo sugerindo guidelines para a DA,
recomendando nas boas práticas da avaliação nutricional, o registo de medidas
antropométricas como o peso, estatura e cálculo do IMC (58).
Actualmente, apesar de o MNA® ser considerado a ferramenta de
referência, não existe ainda uma visão totalmente consensual sobre o rastreio
nutricional (56).
Da relação entre o MNA® e IMC como métodos de identificação do risco
nutricional, colocou-se a hipótese de que o MNA ® é mais fiável e mais preciso
Cansado et al, evidenciou que mais de 50% dos idosos institucionalizados
apresentavam perda de peso e risco/desnutrição quando avaliados pelo MNA® ao
invés do IMC (56).
Pode dizer-se, assim, que a avaliação do estado nutricional não deve ser
apenas limitada à relação entre as medidas antropométricas, sendo necessária
uma perspectiva mais abrangente, tal como o MNA® permite, incluindo na
avaliação outros factores relevantes para a identificação do risco nutricional, para
além de meras medições antropométricas, que também são importantes, mas
quando inseridas num contexto mais lato de avaliação.
Além do referido anteriormente, é de salientar que o cálculo do IMC é um
método cuja utilização se generalizou à população, mas que inicialmente foi
criado com o objectivo de identificar o excesso de peso ou obesidade e só mais
tarde se aplicou à classificação do baixo peso ou magreza. Daqui se pode retirar
21
que o desenho inicial deste índice não seria exactamente identificar a desnutrição
ou o risco de desnutrição, o que comprova que não será o método mais
adequado, ou pelo menos, o método mais completo.
A identificação de indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição foi
efectivamente realizada neste estudo, comprovando-se que o MNA® é um método
de fácil aplicabilidade.
Após a sinalização destes indivíduos, efectuou-se intervenção nutricional
(com instituição de um plano alimentar estruturado e personalizado e quando
necessário recurso a suplementos alimentares de fórmulas comerciais). Arnaud –
Battandier et al. (1999) (50) sugeriram num estudo que a intervenção nutricional
sob a forma de suplementos alimentares tem efeito significativo no aumento do
aporte nutricional e energético, contribuindo de forma relevante para o aumento
de peso em indivíduos referenciados como desnutridos ou em risco de
desnutrição. Demonstrou-se também que, de acordo com os resultados do
estudo, o aumento da pontuação obtida na aplicação do MNA® apresenta
capacidade de ser utilizado como ferramenta de acompanhamento (follow – up)
da intervenção nutricional.
Das intervenções nutricionais que se efectuaram no estudo desta amostra,
aguardam-se ainda os resultados.
22
Conclusão
Este estudo apresenta uma limitação relevante que é o reduzido tamanho
amostral, o que dificultou a análise dos dados.
Além disso, tratando-se de um estudo transversal, o objectivo centrou-se
de forma mais específica na caracterização da amostra e, tal como referido nos
fundamentos teóricos, na identificação dos indivíduos que poderão beneficiar de
medidas de intervenção nutricional.
Porém, considerou-se importante realizar este rastreio e publicar os seus
resultados, dado o papel fulcral que, como já foi demonstrado, o estado nutricional
desempenha no bem – estar dos indivíduos.
A relação da demência com o estado nutricional necessita de mais
investigação, apesar já existirem alguns fundamentos sólidos nessa área.
Considerações Finais
Constata-se que será importante utilizar futuramente uma amostra mais
alargada para que seja possível efectuar maior número de relações entre
variáveis, por exemplo, considera-se interessante, além da relação MNA®/IMC,
incluir a percentagem de peso perdido como método de estimar o estado
nutricional.
23
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30
Anexos
Índice de Anexos
Anexo A: Protocolo Aplicado aos Participantes do Estudo .............................. 31
Anexo B: Questionário Mini Nutritional Assessment ® (Versão Original) .......... 35
31
Anexo A: Protocolo Aplicado aos Participantes do Estudo
32
33
34
35
Anexo B: Questionário Mini Nutritional Assessment ® (Versão Original)
36
37
38