tractament no farmacològic de

l’insomni

Susanna Clos BatetCIM Sant Pau

Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant PauBARCELONA

• Situació fisiològica determinada (cansament, fatiga…)

• Un moment del dia determinat (la nit )• Un ambient adeqüat (llit, habitació…)

Desactivació fisiològica i cognitiva

Son normal

El DSM-IV defineix l’INSOMNI primari com una queixa (que dura al menys un

mes) de dificultats per inciar o mantenir el son o de que aquest no és reparador

(APA, 1994).

Model d’Espie (2002), INSOMNI com una fallada en els mecanismes que permeten

conciliar el son d’una manera normal.

avaluació del pacient insomne

1. Entrevista clínica

• Naturalesa de la queixa (tipus d’insomni)

• Diagnòstic diferencial amb altres trastorns de son • Hàbits relacionats amb la dieta, tabac, exercici… • Severitat de l’insomni• Horaris son-vigília• Curs natural de l’insomni (inici, durada…)

• Factors de l’entorn• Ús de medicació• Seqüel.les diürnes• Història mèdica• Anàlisi funcional (dels factors que ajuden a perpetuar-lo)

2. Diari de son

Objectius: - establiment d’una línia base del problema

- objectivació del problema

- ajuda durant el tractament

3. Valoració psicològica

Avaluació: - malestar psicològic global (Brief Symptom Inventory)

- depressió (Beck Depression Inventory, BDI)

- ansietat (State-Trait Anxiety Inventory STAI)

4. Polisomnografia nocturna

5. Valoració conductual

Actimetria

conceptualització cognitivo-conductual de

l’insomni

• Factors predisposants

• Factors precipitants

• Factors perpetuadors

Factors involucrats en l’insomni

• Hiperactivitat fisiològica, cognitiva o emocional. • Activació psicològica o neurovegetativa.• Més freqüent en ♀ i ↑amb l’edat

Factors predisposants

• L’Estrés és el factor més comú.• Pèrdues personals.• Hospitalitzacions, malalties…

Factors precipitants

• Hàbits de son incorrectes.• Pensaments erronis sobre la falta de son

i el seu impacte sobre la vida qüotidiana.

Factors perpetuadors

insomni

PENSAMENTS ERRONISPreocupació pel dèficit d’hores de son

Pensaments reiteratius sobre les conseqüències

Atribucions errònies/magnificació

CONSEQÜÈNCIES DIÜRNES

Alteració de l’estat d’ànim

Fatiga

Disminució del rendiment

ACTIVACIÓEmocional

Cognitiva

Fisiològica

HÀBITS DESADAPTATSTemps excessiu al llit

Horaris irregulars de son

Migdiades durant el dia

Activitats incompatibles amb el son

anàlisi funcional

tractament cognitiu-conductual de

l’insomni

COM FUNCIONA EL TRACTAMENT COGNITIU-CONDUCTUAL DE L’INSOMNI?

Ensenyar a reconèixer i a canviar els pensaments que alteren el son (part

cognitiva), ajudant a desenvolupar bons hàbits de son i evitant patrons de

conducta desadaptats (part conductual), a través de la combinació de diferents

tècniques.

Condicionament inapropiat

Estímuls entorn

Estímuls temporals

Conductes incompatibles amb el son

Reforçar l’associació entre les conductes relacionades amb el son i estímuls temporals i/o de l’entorn.

‘Descondicionar’ aquests estímuls amb l’ansietat i la frustració que provoca el fet de no poder dormir.

Objectiu:

Terapia de Control d’Estímuls

Pautes:

• Vagi a dormir només quan tingui molta son• Si no pot agafar el son o mantenir-lo després de 10-15 minuts

d’intentar-ho, aixequi’s del llit i no hi torni fins que no torni a tenirson

• Mantingui un horari regular a l’hora de llevar-se al matí• Utilitzi l’habitació només per a dormir o mantenir relacions sexuals;

no miri la TV, ni llegeixi, ni mengi al llit• No faci migdiades durant el dia

Terapia de Control d’Estímuls

Falsa idea: ‘passar més temps al llit per compensar la falta de son’

DISMINUCIÓ DE L’EFICIÈNCIA DE SON

Pauta:

Reducció de la quantitat d’hores passades al llit. Anar-les incrementant fins aconseguir una durada òptima de son (ES del 85%).

TTS / TEC X 100 = ES

Restricció de son

35 subjectes

edat mitja 46 anys

historia d’insomni de 15.4 anys

8 setmanes tractament

no menys de 4.5h al llit a l’inici del tractament

Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Sleep 10 (1):45-56, 1987.

Objectiu ↓ la tensió muscular i afavorir la desactivació fisiològica.

RELAXACIÓ MUSCULAR PROGRESSIVA O DE JACOBSON (Edmund Jacobson, 1938)

ENTRENAMENT AUTÒGEN(J.H.Schultz, 1912)

BIOFEEDBACK DE L’EMG

EXERCICIS DE RESPIRACIÓ

IOGA…

Desactivació fisiològica

Tècniques:

Reevaluació per part del pacient dels seus pensaments sobre l’insomni, les seves causes i les seves conseqüències

Activació cognitiva i psicològica

+Pensaments inapropiats

Mediadors i perpetuadors de l’insomni

(*) Els insomnes puntúen alt en estil cognitiu ansiós, depressiu i aprensiu (tret/estat) i aquests factorscorrelacionen amb la dificultat per dormir.

Reestructuració cognitiva

Modificació de les creences i actituts respecte el son

• Idees falses sobre les causes de l’insomni

‘Penso que el meu insomni és bàsicament el resultat d’algún desequilibri bioquímic o d’alguna dolència’.‘Sento que el meu problema de son és bàsicament resultat de l’edat i que no hi ha res que jo pugui fer contra això’.

• Reatribució de les suposades conseqüències de l’insomni

‘Després d’una mala nit, sé que no seré capaç de rendir el dia següent’.‘ Em preocupa que l’insomni pugui tenir conseqüències sèries sobre la meva salut física’.

Pautes:

Reestructuració cognitiva

• Expectatives poc realistes sobre el son

‘Necessito dormir 8 hores cada nit’.‘Com que la meva parella-amic… s’adorm en pocs minuts, jo hauria de ser capaç de fer el mateix’.

• Augmentar la percepció de control i de previsibilitat

‘ He perdut el control sobre el meu son’.‘Generalment no puc preveure si dormiré bé o malament’.‘Haig de dependre d’un hipnòtic per fer més previsible el meu son’.‘Sento que l’insomni està destrossant la meva vida’.

UN PATRÓ DE SON DIFERENT O VARIABLE NO ÉS NECESSÀRIAMENT PATOLÒGIC!!

Reestructuració cognitiva

• Disipar els mites sobre hàbits de son correctes

‘Quan no dormo suficient necessito recuperar el son dormint fins a tard l’endemà o fent la migdiada’.‘Quan em costa adormir-me, simplement em quedo al llit i intento adormir-me per tots els mitjans’.

Reestructuració cognitiva

Educació en higiene del son

Objectius: • Augmentar la conciència i el coneixement de l’impacte delshàbits de salut i els factors de l’entorn sobre el son

• Afavorir millors hàbits de son

Pautes:

Estimulant del SNC i potent inhibidor del son.

Nivell plasmàtic màxim +1h. Vida mitja d’eliminació llarga.

Augmenta la LS i els despertars.

El seu consum excessiu durant el dia provoca efectes de retirada durant la nit.

Alta variabilitat en la sensibilitat i la tolerància.

Interrompre el consum de cafeïna 4-6 hores abans d’anar a dormir.

Estimulant del SNC. A baixes concentracions en sang, efectes sedants; a altes concentracions, efectes estimulants.

Els fumadors ténen LS augmentada i una baixa ES.

Depressor del SNC.

Ingerit prop de l’hora d’anar a dormir, disminueix la LS i augmenta el son profund, però l’efecte global és de fragmentació del son (per la metabolització i l’efecte de retirada).

La ingesta aguda abans de dormir altera el son REM.

Els carbohidrats afavoreixen el son. Les proteïnes, l’alerta.

Menjar alguna cosa lleugera abans de dormir afavoreix el son.

La llet (L-Triptòfan) afavoreix el son com a precursora de la serotonina.

Evitar la nicotina a l’hora d’anar a dormir.

No ingerir alcohol al menys de 4-6 hores abans d’anar a dormir.

Fer un sopar lleuger

Educació en higiene del son

L’exercici físic intens abans d’anar a dormir provoca una activació autònoma i el son és poc reparador.

Es recomana fer exercici suau a última hora de la tarda de forma regular per afavorir el son i reduïr l’estrés en general.

Evitar els sorolls i l’excés de llum.

Evitar temperatures extremes, temperatura ideal entre 18-20 Cº.

Habitació i llit confortables.

No fer exercici vigorós en les 3-4 hores previes a l’hora d’anar a dormir

Minimitzar el soroll, la llum i les temperatures extremes durant el període deson, mitjançant taps per les orelles, persianes, aire condicionat/mantes…

Evitar beure líquids abans d’anar a dormir

Evitar haver-se de llevar per anar al WC.

Educació en higiene del son

‘Romandre passivament despert’ (Remaining passively awake)

Consisteix en evitar qualsevol esforç per quedar-se adormit. Paradoxalment, el fet de no preocupar-se pel fet de no dormir, ajuda a relaxar el pacient i fa més fàcil que s’adormi.

Pauta

Smith MT et al. Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior Therapy for Persistent Insomnia. Am J Psychiatry

159:1, Jan 2002

• 37 estudis avalúen diferents tècniques cognitivo-conductuals per altractment de l’insomni, 2246 pacients.

• Tant la terapia conductual com la psicològica són efectives per tractar l’insomni persistent.

• Els beneficis són mantinguts en el temps.• No s’observen diferències entre gent gran i gent jove, tot i la presènciad’altres aletracions mèdiques o psiquiàtriques. Pot també ajudar en laregulació dels hipnòtics de llarga durada que prenen aquests pacients.

• La combinació de terapies dóna millors resultats que una de sola.

Morin CM et al. Psychological and Behavioral Treatment of Insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). Sleep

2006 29(11): 1398-1414.

consideracionsfinals

• Els resultats dels estudis han demostrat bona tolerabilitat i alta eficàcia a llarg plaç.

• A diferència dels fàrmacs, el tractament psicològic intenta ‘atacar’ les causes i no simplement els símptomes de l’insomni.

• Teràpia de grup, millors resultats (aliança terapèutica, reforç grupal,...)

• La terapia psicològica requereix més temps i esforç per part del pacient.

• La combinació de terapia psicològica i farmacològica és la millor opció per al tractament de l’insomni.

gràcies