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Tractament Cognitiu Conductual en elsTrastorns de l’Espectre AutistaTrastorns de l’Espectre Autista
5 Febrer 2014
Noemí Balmaña Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Institut de Diagnóstic i Atenció Psiquiàtrica i Psicològica (IDAPP)
•• Conceptualización y situación actualConceptualización y situación actual
•• Criterios Diagnósticos DSMCriterios Diagnósticos DSM--VV
ÍNDICEÍNDICE
•• Estrategias básicas de intervenciónEstrategias básicas de intervención
•• Visualización de casos.Visualización de casos.
• TEA: de los trastornos psiquiátricos más severos de inicio en la infancia, juntamente con TDAH y Síndrome de Tourette.
• Trastorno del neurodesarrollo altamente ligado a una condición genética y en la actualidad cada vez más de los condición genética y en la actualidad cada vez más de los factores ambientales.
• El abanico de los síntomas conductuales y emocionales del desarrollo se presenta de forma distinta según la edad de la persona.
Manifestación de un mismo trastorno
GerritMi hermanito de la Luna
Adquisición y trayectoria del pensamiento social
Expertos del Expertos del mundo socialmundo social
Nerea i GuillemTOM
Expertos del Expertos del mundo físicomundo físico
Ami Klin, Sevilla 2009
teo
arnau
Adrian calendario
Adrian amistad
Tabla I Clasificación de los Trastornos Generalizados del Desarrollo – Espectro autista
Diagnóstico en el DSM-IV* (APA, 1994)
DSM-IV-TRDiagnóstico en la ICD-10 OMS**
Trastorno Autista Autismo Infantil
Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger
Trastorno Desintegrativo de la Infancia Otros Trastornos Desintegrativos de laInfanciaInfancia
Trastorno de Rett Síndrome de Rett
TGD-NE Otros TGD; TGD No Especificado
Autismo Atípico Autismo Atípico
(No se corresponde con ningúndiagnóstico de la DSM-IV, DSMI-IV-TR)
Trastorno Hiperactivo con Retraso Mentalcon Movimientos Estereotipados
Concepto de TEA
• En los últimos años gran expansiónexpansión en el concepto de TEATEA.
•• IncrementoIncremento importante en la prevalencia de TEA prevalencia de TEA (1/150; (Center
for disease control and prevention. USA, 2007).
•• UnificaciónUnificación del DSM-IV y CIE-10 en el diagnóstico de TATA.
•• ControversiaControversia en el diagnóstico diferencial diagnóstico diferencial en cuanto al SA, TAAF y
TGD-NE.
•• CuestionarseCuestionarse la validez externa del SASA.
Modelos de trayectorias de desarrollo (Szatamari, 2003)
Trayectorias
Co
mp
etencias d
el desarro
llo
Esquizotípico personalidad, esquizoide, TOC, psicosisC
om
peten
cias del d
esarrollo
36 meses 5 años 7 años
Autismo infantil
Trastornos espectro autista TEA
¿QUÉ SE CUESTIONA LA COMUNIDAD CIENTÍFICA?
¿Es el SA y el TGD un Trastorno diferente al
TAAF?
Etiología distinta
Alteraciones cualitativas distintas
TAAF?Alteraciones cualitativas distintas
Perfil de capacidad intelectual distinto
Evolución distinta
Tratamiento Distinto
¿Estamos hablando de un Contínuum de severidad de un mismo trastorno?
TAAF Y EL SA SEGÚN DSM -IV-TR Y CIE-10
SIMILITUDESSIMILITUDES
TAAF TAAF -- SASA
Capacidad intelectual Capacidad intelectual dentro de la normalidad(CI no verbal igual o superior a 70)
Alteración
interacción social interacción social
recíprocarecíproca
Presencia conductas e conductas e
intereses repetitivos intereses repetitivos
TAAF Y EL SA SEGÚN DSM-IV-TR Y CIE-10
DIFERENCIASDIFERENCIAS
TAAF TAAF -- SASA
Inicio del lenguaje
NO CLARO SI SÍNDROME DE ASPERGER NO CLARO SI SÍNDROME DE ASPERGER ES DIFERENTE AL ES DIFERENTE AL
TRASTORNO AUTISTA DE ALTO TRASTORNO AUTISTA DE ALTO FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO
ESTUDIOS DE COMPARACIÓN REALIZADOS
Características clínicas
Perfil neuropsicológico
COMPARACIÓNSubtipos TEA
Historia obstétrica
Desarrollo motor
Comorbilidades
Nivel de lenguaje
N1
Diapositiva 13
N1 la controversia es porque se basan prácticamente en los criterios de autismo, mientras que hay otros autores que hablan de que el SA presenta sintomatologia propia, como (comentar las contradiccions diagnósticas).Noemi; 15/03/2007
� Desaparece el término TGD y la clasificación por categorías.
� S.ASPERGER, TGD-NOS Y TRASTORNO DESNTEGRATIVO, así como el Rett.
� Todo queda unificado bajo la nomenclatura de TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, comprendido
Clasificación del DSM 5 www.dsm5.org/
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, comprendido desde una perspectiva de dimensionalidad, matizado por criterios clínicos de severidad que son:
� SEVERIDAD DE SÍNTOMAS,
� CAPACIDAD INTELECTUAL Y
� NIVEL DE LENGUAJE 6-8 AÑOS
� No se diferenciará el TA del SA.
Los TEA tendrán en común la afectación de dos dimensiones (antes eran 3):
�DIMENSIÓN 1: Déficits persistentes y clínicamente significativos en la comunicación e interacción social, como se manifiesta por todos de los siguientes:
� Marcadas deficiencias en la comunicación verbal y no verbal utilizada en la interacción social.
� Falta de reciprocidad social.
� Fracaso al desarrollar y mantener con compañeros relaciones adecuadas al nivel de desarrollo.
TEA DSM5� Trastorno del Espectro Autista
de desarrollo.
�DIMENSIÓN 2: Patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos y repetitivos, tal como se manifiesta por al menos en dos de los siguientes:
A. Comportamientos motores o verbales estereotipados o repetitivos.
B. Adhesión excesiva a las rutinas, patrones de comportamiento ritualizados de tipo verbal o no verbal o excesiva resistencia al cambio.
C. Intereses fijos y restringidos que son anormales ya sea en su cualidad o cantidad.
D. Hiper o hipo reactividad sensorial o interés sensorial inusual en aspectos del entorno.
�Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas capacidades).
SIN O CASI MUDOS
AISLADOS
LENGUAJE NORMALIZADO
SOCIALMENTE INADECUADOS
SENSORIALESDINOSAURIOS,
Variabilidad Fenotípica
Introducción II
SENSORIALESDINOSAURIOS,
NÚMEROS
RETRASO MENTAL CAPACIDAD DENTRO DE LA NORMALIDAD
INFANCIA ADOLESCENCIA
BAJA ALTA
MUCHAS POCAS
ESPECIFICADORES MODIFICADORES
Si tiene etiología identificada, se especificará diagnosticando:
O se indicará un modificador importante, diagnosticándose:
TEA DSM5� Trastorno del Espectro Autista
- TEA con Síndrome de Rett- TEA con Frágil X- TEA con …
- TEA con trastorno de lenguaje. - TEA con discapacidad intelectual.- TEA con epilepsia - TEA con problemas gastrointestinales.
TEA DSM5NIVEL DE APOYO
Categoría Dimensional del TEA en el DSM5
Comunicación Social Intereses fijos y conductas repetitivas
Requiere de mucho apoyo Mínima comunicación social Marcada interferencia en la vida diaria
Requiere de bastante apoyo Marcado déficit con limitada iniciación o respuestas
reducidas o atípicas
Requiere de apoyo Sin apoyo, aunque presenta alteraciones significativas en el área de la comunicación social
Interferencia significativa en al menos un contexto
Síntomas subclínicos Algunos síntomas en este o ambas dimensiones pero sin
alteraciones significativas
Presenta un inusual o excesivo interés pero no interfiere
Dentro de la normalidad Puede ser peculiar o aislado pero sin interferencia
No interferencia
EN TODOS LOS TRASTORNOS DEL DSM5
• Va a ser importante evaluar la alteración cualitativa que la condición o trastorno psiquiátrico produce en la persona.
• Por ejemplo: • Por ejemplo:
– Nivel de Adaptación Funcional.
– Nivel de Desarrollo Verbal y No verbal (CI).
– Impulsividad / hiperactividad.
– Coocurrencia con otros problemas médicos o psiquiátricos o retraso en la adquisición.
Cuadro TEA
Neuropsychopharmacology Reviews (2012) 37, 196-212;
doi:10.1038/npp.2011.185
AnsiedadAnsiedad
Problemas de lenguaje
Problemas de lenguaje
Problemas de agresividad
Problemas de agresividad
Problemas de autoregulaciónsocioemocional
Problemas de autoregulaciónsocioemocional
Problemas atencionalesProblemas
atencionales
Expresión fenotípica del TEA
TEA
Problemas para dormirProblemas para dormir
Problemas alimentariosProblemas
alimentarios
Trastorno obsesivo
compulsivo
Trastorno obsesivo
compulsivoEpilepsiaEpilepsia
Discapacidad intelectualDiscapacidad intelectual
Alteraciones sensorialesAlteraciones sensoriales
Comunicación Social Conductas Repetitivas
¿Con qué cuadros / trastornos puede confundirse?
• Trastorno de la Comunicación Social (uno de los grandes temores)
• TDHA
• Esquizofrenia, psicosis atípica, esquizoides • Esquizofrenia, psicosis atípica, esquizoides o esquizotípicos.
• TOC
• Retraso Mental.
• Fobia Social.
• Trastorno Lenguaje Mixto.
1. Alteración en la pragmática del lenguaje.
2. El diagnóstico se basa en las dificultades del uso social de la comunicación
verbal y no verbal en contextos naturales.
3. Dichas dificultades interfieren en el desarrollo funcional de las relaciones
sociales como del discurso comprensivo.
DSM5Trastorno de la Comunicación Social
4. Dichas dificultades no deberían explicarse por aspectos relacionados con
discapacidad intelectual, o pocas habilidades en el dominio de la
estructura o gramática del lenguaje.
Los síntomas deben estar presentes des de la infancia (pero pueden no haberse manifestado hasta que aparece una demanda social superior a sus capacidades).
Temores
• ¿Se tienen que volver a valorar los antiguos diagnósticos?
• ¿Desaparecerán las Asociaciones de SA?
• ¿No se puede volver a utilizar el término de • ¿No se puede volver a utilizar el término de SA con el que tanto se sienten identificadas ciertas familias como pacientes?
Marisela Huerta, Ph.D.; Somer L. Bishop, Ph.D.; Amie Duncan, Ph.D.; Vanessa Hus, M.Sc.; Catherine Lord, Ph.D. Application of DSM-5 Criteria for Autism Spectrum
Disorder to Three Samples of Children With DSM-IV Diagnoses of Pervasive
Developmental Disorders. Am J Psychiatry 2012;169:1056-1064.
10.1176/appi.ajp.2012.12020276
EXISTE UN EXISTE UN PROGRAMA PROGRAMA
NONO
PROGRAMA PROGRAMA UNIVERSALMENTE UNIVERSALMENTE EFICAZ PARA EL EFICAZ PARA EL
AUTISMOAUTISMO
Convergencia en la evidencia del tipo de abordaje efectivo para niños dentro de los TEA (Ami Klin):
� Inicio temprano.
�Intervención activa e intensiva (mínimo 5 h./día). Se incluye estimulación de los sistemas familiares y escolares.
� Dicha intervención sobre todo en niños TEA de bajo
Variables Comunes de las Intervenciones RecomendadasVariables Comunes de las Intervenciones Recomendadas
� Dicha intervención sobre todo en niños TEA de bajo funcionamiento.
�Planificar la intervención que se estructurará en períodos de tiempo breves, revisando los objetivos con frecuencia.
�Diseño de la intervención individualizada en función características y etapa del desarrollo.
�Inclusión del entorno familiar (Parent training).
�Priorizar una estimulación (a) funcional y espontánea de la
comunicación, (b) social, dependiente de los contextos, (c)
habilidades de juego, focalizada en la interacción con los
Variables Comunes de las Intervenciones RecomendadasVariables Comunes de las Intervenciones Recomendadas
habilidades de juego, focalizada en la interacción con los
iguales, (d) mantenimiento de nuevas habilidades sociales y
generalización en contextos naturales, y (e) análisis funcional y
apoyo conductual para redirigir problemas de
comportamiento.
Se recomiendan Programas que vayan Se recomiendan Programas que vayan dirigidos a fomentar:dirigidos a fomentar:
Comunicación, lenguaje
Interacción socialInteracción social
Acompañamiento
significados sobre el TEA.
Acompañamiento familiar en la aceptación
y reconstrucción de significados sobre el TEA.
FFUNCIONA
FFLEXI Interacción socialInteracción social
Flexibilidad Flexibilidad Conductual Conductual
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS: Música, equitación, estimulación sensorial, natación…
Método ABA dirigido a la adquisición de
aprendizaje y manejo de conducta
NALIDAD
IBLE
- Intervención dirigida a la adquisición o mejora de la comunicación y lenguaje.
-
INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN
TEA BAJO TEA BAJO FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO
- Intervención dirigida a valorar adaptación funcional escolar y dificultades que no lo permiten.
- Trabajar el pensamiento social
TEA ALTO TEA ALTO FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO
comunicación y lenguaje.-- Trabajo dirigido al manejo
de conducta.
- Trabajar para la inclusión escolar más adecuada para él.
- Formación y acompañamiento a padres.
- Trabajar el pensamiento social con niño y padres. Fundamental la flexibilidad mental y conductual, así como funciones ejecutivas dirigidas a la voluntad de trabajar por una meta.
- Fomentar conciencia de dificultad.
- Trabajar comorbilidades en el caso que hayan.
11- EstructuraEstructura
2- Horario PersonalizadoHorario Personalizado.
33- Lenguaje claroclaro y concisoy conciso.
44-- APOYOSAPOYOS
Comprendiendo y Enseñando a las Alumnos Comprendiendo y Enseñando a las Alumnos TEATEA
44-- APOYOSAPOYOS
5- MOTIVACIÓNMOTIVACIÓN
66- Desglosar APRENDIZAJESDesglosar APRENDIZAJES