trÀn dỊch mÀng phỔi-hoan chinh

5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 1/37

BS. TR NG MINH CHÂU



Case lâm sàng :

Bnh nhân nam 74 tuivàovin vì khóth . Cách nhp vin 1 tun bnh nhânkhó th , au ng c phi , st nh, ho

khan, st 5 kg/3 tháng . tin s hút thuclá 20 gói nm. Tng trng g y , khó th , tim u , phi hi ch ng 3 gim phiphi .

1. Xquang phi : Tràn dch toàn b phiphi .2. Dich màng phi:

1000ml dch vàng trong



SLTB : nhiu . Hng cu : trung bình .

CTTB : Neutrophil (8) ,L ymphocyte (81).Ngoài ra mt s t bào kích th c trungbìnhn l n , ng riêng l hay chm li

thành ám , nguyên sinh cht bt màukim l ch không u ch a 1 n nhiunhân , nhân mang tiu hch. Sinh hoá DMP: protein : 4.3g/dl, LDH :

498 u/l), glucose : 91 mg/dl , ADA : 9.4 U/L ,lysoyme: 3.6 mg/l



3. Máu : protien : 6.8 g/dl (protein DMP/protein máu=0.63) , LDH :551 u/l (LDHDMP/ LDH máu=0.9 , lysozyme : 7.5

mg/l .Dch màng phi bnh nhân này là dchthm hay dchtit ? Nguyên nhân catràndch này là gi? Làmgì xácnh

nguyên nhân?



I.I C NG :

nh ngha : tng l ng dch trongkhoang màng phi.Tràn dch màng phi chia làm 2 loi :

dchthm và dchtitTràn dch màng phi là triu ch ng



II.SINH LÝ BNH C A TRÀN DCHMÀNG PHI:

Có 6 c ch có th gây tràn dch màng phi (TDMP):

Tng áp l c thy tnh ti:Mao mch h thng: suy tim phi Mao mch phi: suy tim trái

Gim áp l c keo ti mao mch: gim proteinmáu nh hi ch ng thn h, suy dinh d ng, x gan. Gim áp l c trong khoang màng phi: xp

phi.



Tng tính thm mao mch: viêmmàng phi nói chung. Gim s dn l u ca mch bchhuyt: u phi, TDMP cn viêm phi. Thm dch t khoang màng bng

qua nhng khe h ca c hoành hocqua nhng mch bch huyt xuyên c hoành: báng bng, thm phân phúcmc.



III.NGUYÊN NHÂN:

1.Dch thm: Suy tim huy t X gan Hi ch ng thn h Gim protid máuThm phân phúc mc Tc tnh mch ch trên Phù niêm Hi ch ng Demons - Meigs



2.Dch tit: Nhim trùng:

Viêm màng phi do laoViêm màng phi do vi khun

(TDMP cn viêm phi)

Viêm màng phi do virusViêm màng phi do ký sinhtrùng Ung th :

K di cn màng phi: K ph qun ± phi, K vú, lymphoma«

K nguyên phát màng phi:

mesothelioma



Bnh to keo:Lupus h thng

Viêm a kh p dng thp Các nguyên nhân khác:

Nhi máu phi

Viêm ty cpÁp xe gan, di hoànhChn th ng lng ng cTng urê huyt

Hi ch ng Dressler (sau nhi máu c tim).



IV .L ÂM S ÀNG:Triu chng c nng au ng c: có th au nhiu, k iu màng phi , cóth ch au t c khó chu mt bên lng ng c. Nucó au ng c ch ng t lá thành màng phi ã b viêm hoc b kích thích và gi ý ây là TDMPdch tit. Tuy nhiên cng có th không có cm giácau ng c, ch phát hin tình c khi chp x quangphi th ng qui. Ho khan t nhiên hoc khi thay i t th, cóth có àm nu có viêm nhu mô phi kèm theo. Khó th : th ng xut hin khi có TDMP l ng

nhiu .



Triu chng thc th Nhìn: lng ng c bên tràn dch có th h i

phng, kém di ng. S: rung thanh gim hoc mt bên tràn dch. Gõ: c bên tràn dch. Nghe: rì rào ph nang gim hoc mt bên tràn

dch.Tràn dch màng phi là nguyên nhân chính gâyhi ch ng ba gim (rung thanh gim, gõ c, rì

rào ph nang gim). Tuy nhiên hi ch ng bagim còn gp trong dày dính màng phi, xpphi do tc nghn ph qun. Các triu ch ngkhác tùy thuc nguyên nhân gây bnh.



V . CN L ÂM S ÀNG :C hc dò và phân tích dch màng phi :

i th ca dchchc dò : l ng , màu , trong, quánh ca dch. Xét nghim sinh hoá: nh l ng m (protein),

LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH. m t bào trong dch màng phi. Vi trùng: nhum gram, nhum tìm vi trùng lao,

cy tìm vi trùng th ng hoc vi trùng lao. Cellblock (óng khi t bào): ly khong 100 mldch màng phi gi xét nghim t bào hc. Hct nu nghi ng tràn máu màng phi



Phân bit dch thm và dch tit d a trên tiêu

chun Light. Là dchtit nu có 1 trong cáctiêu chun sau: m dch màng phi/m huyt thanh > 0,5 LDH dch màng phi /LDH huyt thanh >0,6 LDH dch màng phi > 2/3 gii hn caonht ca tr s bình th ng ca LDH trong

máu.



Lights Criteria



X quang phi :Bnh nhân chp x quang t th ng. Nu lng dch < 100 ml: khôngthy bt thng trên phim thng ln phimnghiêng.

Nu lng dch t 100 ml ± 250 ml,thng ch thy m góc sn hoành phíasau trên phim nghiêng. Nu lng dch t 250 ± 500 ml:thy c m góc sn hoành bên ngoàitrên phim thng (tùy theo kích thc cabnh nhân).



Nu hình nh xquang m 1/3 diphi: lng dch khong 1 L ± 1,5 lít, cóng cong Damoiseau nu dch cònchy t do. Nu hình nh x quang m na di

phi: lng dch khong 2 lít. Nu hình nh x quang m toàn b mtbên phi: lng dch khong 3,5 ± 4 lít.



S iêu âm xác nh

v trí dch màng phi :Siêu âm có vai trò quan trngtrong vic xácnh v trí chc dò dch

màng phi nhtlà TDMP khutrú hoc l ng

ít.



CT scan ng c :cho phép phân tích hìnhnh màng phi , nhu mô phi , l p dch

màng phi mà xquang th ng qui và siêuâm không phát hin.



Sinh thit màng phi

mù :ch nh khinghi ng lao hay ungth .



Soiph qun trong TDMP

- Ho ra máu

-Du hiu tc nghnph qun

-Bt th ng nhumôphi.

- Soi ph qun kimtra



Ni soi màng phi : Ch nh khitràn dch màng phi nghi ng ác

tính không c chn oán.



BN X Quang ngc nghi có bnh lý màng phi

M/t góc sn hoành Không nghi TDMP

X Quang ngc nm nghiêng, CT ngc hoc siêu âm ngc

B dy dch > 10mm

Theo dõiChc dò màng phi chun oán

Có 1 trong các tiêu chun sau:- m DMP/HT > 0.5%-

LTH DMP/HT> 0.6%- LTH DMP >2/3 tr s cao nhtca LDH bình thng/HT

Có kh nng là dch tuyn Dch thm

Dch tit

BN có suy tim sung huyt hoc s gan

m HT- m DMP> 3.1g/dL

iu tr suy tim sunghuyt, x gan, HC

thn h

Tinh cht DMP ng trong DMPPhân tích t bào

Các markers Lao trong DMP.

có

Không

cóKhông

Không

Không

có

có

có

Không



Màu scDMP

Có màu?Het DMP Dch duc?

Het > 1 % Het < 1 %

Phân tíchsinh hóa

Máu không ángkUng th

Thuyên tc phChn thng lng ngc Xem phn trên ca

dch sau ly tâm Trong

cHet > 20 %

Tràn máu màngphi

Xem xét t ng

dn lu

Tràn dng cht màng phi (chylothorax) hoc gitràn dng cht màng phi (psendochylothorax)

Xem cn lng DMP

Tinh th cholesterol

Gi tràn dngcht màng ph

Tryglycerider DMP

< 50 mg/dL

> 100 mg/dL50-100 mg/dL

Phân tích LipoproteinTràn dng

cht MPchylomicronskhông có

KhôngCó

Có

Có

Có

Không



T bào hc DMP(cellblock)

Phân tích dchmàng phi

Tràn dch màngphi ác tính

BC a nhân u th

Bnh lý MP cp

Thâm nhim nhumô phi

Khc àmm

SÂ hocCT bng

TDMP cnviêm phi

CT ngccn quang

Bnh lýtiêu hóa

Lymphocyte u th

Bnh lý MP mn tính

ADA / y- interferon /sinh thit màng phi /

cy tìm VT lao

Âm tính

Dng tính

Cân nhc ni soi màng phiXem xeta nhng ca TDMP him nh

HC dessler Bnh cao keo

MesotheliomaBnh do nm và KST

CT ngccn quang

Âm tính + lâm sàng

phù hp lao

Thuyên tcphi

BN ci

thin

Theodõi

Lao

iu trth lao

Âm tính

Âm tính

Dng tính

Dng tính Dng tính

không

không

khôngCó

Có

Có



VI. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THNG GP1. Tràn dch màng phi dch thmTDMP

do suy tim :Nguyên nhân thng nht ca TDMP dchthm là suy tht trái. Chc dò nên thc hin khi TDMP ch mt

bên hoc TDMP hai bên nhng vi lngdch không tng xng nhau, khi bnhnhân có st hoc khi có au ngc kiu

màng phi, kho sát xem ây là dchthm hay dch tit. iu tr tt nht bng li tiu. Nu dch vntn ti dù ã dùng li tiu, cn thc hin

chc dò màng phi chn oán.



TDMP do bnh lý gan :

TDMP xy ra khong 5% bnh nhân b x gan có báng bng. C ch chính là s di chuyn tr c tip ca dch màng bng vào

khoang màng phi qua nhng l nh ca c hoành.TDMP th ng bên phi và th ng vi l ngnhiu có th gây khó th nng.



2. Tràn dch màng phi dch tit :Tràn dch màng phi cn viêm phi TDMP cn viêm phi là bin ch ng ca viêm phi do vi khun, áp xe phi, hoc giãn ph qun.Bnh nhân b viêm phi do vi khun hiu khí kèm tràndch màng phi th ng có bnh cnh lâm sàng st cao,

au ng c, khc àm c và tng bch cu máu.Bnh nhân b nhim trùng k khí th ng có bnh cnhlâm sàng bán cp vi st cân, tng nhanh bch cu, thiumáu nh, và có yu t nguy c hít dch vào trong phi.Ngay khi viêm phi c chn oán, cn xem có TDMPkèm theo hay không. ch ng t có TDMP t do cnchp phim x quang nm nghiêng, CT scan lng ng c hocsiêu âm. Nu l ng dch t do có b dày > 10 mm, cn

th c hin chc dò màng phi iu tr.



Tràn dch màng phi do lao :Ti nhng nc ang phát trin trong ó có Vit

Nam, nguyên nhân thng gp nht gây tràn dchmàng phi dch tit là lao màng phi.Bnh nhân b lao màng phi thng có st, stcân, khó th và/hoc au ngc kiu màng phi.

Dch màng phi là dch tit vi thành phnlymphocyte nh chim u th. Vic chn oánda trên nng cao ca các du n ca laotrong dch màng phi (adenosine deaminase > 40

IU/L, -interferon > 140 pg/mL), hoc PCR tìm vitrùng lao.Chn oán cng có th da trên cy dch màngphi, sinh thit màng phi bng kim hoc ni soi

màng phi.



Tràn dch màng phi th phát do ung th :Tràn dch màng phi do ung th di cn là nguyên

nhân th ng gp th hai ca TDMP dch tit. Ungth phi, ung th vú và lymphoma chim khong75% tt c nguyên nhân TDMP do ung th .Vic chn oán th ng d a vào xét nghim t bàohc dch màng phi. Nu k t qu t bào hc banu âm tính, khi ó ni soi màng phi là th thuttt nht nu vn nghi ng nhiu là tràn dch ác tính

Khi ni soi màng phi, cn th c hin th thut càox c màng phi gây dính màng phi. Nu khôngcó dng c ni soi màng phi, cn th c hin sinh

thit màng phi bng k im.



Bnh nhân b TDMP ác tính c iu tr triuch ng là ch yu, vì khi có tràn dch ch ng t

bnh ã lan tràn và hu ht các bnh lý ác tínhkhi gây TDMP u không th cha lành bnghóa tr.

Nu bnh nhân có khó th làm nh h ng ncht l ng cuc sng và nu khó th gim khi chc tháo b t dch màng phi, khi ó cn th chin mt trong các th thut sau ây: (1) tmt catheter nh l u li, hoc (2) t ng dnl u màng phi và làm dính màng phi bng chtgây dính nh doxycycline 500 mg.



Mesothelioma :

Mesothelioma ác tính là khi u nguyên phát cat bào trung mô màng phi; hu ht có liên quann vic tip xúc vi asbestos (amiante).Bnh nhân b mesothelioma th ng có au ng cvà khó th . X quang ng c cho thy có TDMP, dày màngphi lan ta, và n a lng ng c bên tràn dch xpxung.

Thông th ng cn ni soi và sinh thit màng phi chn oán. au ng c nên c iu tr bng dn xut áphin và khó th iu tr bng oxy và/hoc dn

xut á phin.



Tràn dch màng phi do thuyên tc phi :Chn oán th ng d b sót trong chn oán

phân bit mt bnh nhân b TDMP là thuyên tcphi. Khó th là triu ch ng th ng gp nht.Dch màng phi luôn làdch tit.Chn oán d a trên CT scan xon c hoc chpng mch phi.iu tr cng ging nh iu tr thuyên tc phi.

Nu dch màng phi gia tng sau khi dùng khángông, có l bnh nhân b thuyên tc mi hoc b bin ch ng khác nh tràn máu màng phi hoc

nhim trùng màng phi.



TDMP d ng chp :Tràn dch màng phi d ng chp xy ra khi ng

ng c b v và d ng chp tích t trong khoangmàng phi. Nguyên nhân chính là do chn th ng nh ng

cng có th do nhng khi u trong trung tht. Chc dò màng phi thy có dch c nh sa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2mmol/L (110 mg/dL).Bnh nhân TDMP d ng chp nh ng không cóchn th ng rõ rt nên c chp bch huyt (lymphangiogram) và CT scan trung tht ánh

giá các hch trung tht.



Tràn máu màng phi : Khi chc dò màng phi có máu, cn th c hin Hct

ca dch màng phi. Nu Hct > 1/2 ca Hct trongmáu là có tràn máu màng phi. Hu ht nhngtr ng h p tràn máu màng phi là do chn

th ng, các nguyên nhân khác là v mch máuhoc ung th . Hu ht nhng bnh nhân tràn máu màng phi phi c t dn l u màng phi. Nu tràn máu

màng phi do rách màng phi, khi hai lá màngphi áp li có th làm cm máu. Nu máu màngphi chy qua ng sonde > 200 ml/gi , cn xem xét

ni soi màng phi hoc m lng ng c.



C

M N STHEO DÕI C A

ANH CH VÀ CÁCBN

trÀn dỊch mÀng phỔi-hoan chinh

Documents