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Guía de Estudios de Cirugía General - Transfusión sanguínea

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TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS EN CIRUGÍA Ayudante Vet. María Clausse, Prof. MV. Daniel Sappía

La transfusión o hemoterapia se define como la terapia intravenosa con sangre entera o sub-

productos.

En este capítulo se desarrolla la técnica de transfusión, sus indicaciones, los requerimientos y

controles y las posibles reacciones adversas. Cuando estas recomendaciones no pueden ser llevadas a

cabo en situaciones de emergencia, el veterinario debe valorar los beneficios frente al potencial riesgo.

1. INDICACIONES

Existen varias situaciones en las cuales las trasfusiones pueden beneficiar o incluso definir el

resultado de una cirugía.

La más representativa es cuando nos encontramos frente a un paciente con hemorragias agudas

ocasionadas, por ejemplo, por traumas, ruptura esplénica o complicaciones en el parto /ruptura de vena

uterina, arteria vaginal, complicaciones en una cesárea, prolapso de útero. Los pacientes traumatizados

deben evaluarse con prontitud para detectar hemorragias riesgosas para la vida e iniciar la fluidoterapia

si hay sospecha de hemorragia o estado de shock. El tratamiento de la hipovolemia aguda se orienta al

establecimiento de un volumen sanguíneo circulante que permita una perfusión tisular adecuada.

Primero se debe estabilizar al paciente, y evitar llegar al shock hipovolémico, deteniendo la hemorragia

y reemplazando el volumen de sangre con fluidos o plasma, como coloide de elección. Si el paciente

además se encuentra anémico, no hay justificación para no instaurar una fluidoterapia, ya que la

hipoperfusión sólo incrementa la hipoxia tisular.Se estima que ante la pérdida de un 30% de la volemia

de forma aguda se precisa de transfusión, la cual aporta no sólo volumen y eritrocitos sino también

factores de la coagulación.

En los pacientes que cursan con anemia, las transfusiones son beneficiosas previo a una cirugía.

Se indican en animales con una pérdida de por lo menos 50% de la masa eritrocitaria, o una

concentración de hemoglobina de 7 g/dl, que equivale a un hematocrito menor o igual a 20% en caninos,

15% en felinos, 13% en equinos y12% en bovinos. Ya que la principal preocupación preoperatoria en

los pacientes anémicos es el mantenimiento de la capacidad transportadora de oxígeno, deben incluirse

también los pacientes con hematocritos mayores que cursan con algún tipo de disfunción respiratoria o

cardíaca.

Se aconseja preveer transfusiones sanguíneas pre, intra o postquirúrgicas en cirugías conriesgo de

pérdida considerablede sangre. La extirpación de tumores muy irrigados, las cirugías esplénicas y

hepáticas, las cirugías en los senos y las de tracto reproductor (especialmente en equinos; y durante el

estro, preñez o piómetra en pequeños animales). Debido a que muchas de estas cirugías son electivas se

debe planificar y tener en cuenta la posible necesidad de una transfusión.A veces es difícil estimar la

pérdida de sagreintra-quirúrgica. Los animales anestesiados suelen mantener una frecuencia cardíaca

estable, por lo que el color de las mucosas y el tiempo de llenado capilar son mejores indicadores, lo

mismo que el grado de oxigenación (no sólo para hemorragias sino también para animales anémicos).La

debilidad, la fatiga, la anorexia, la taquicardia y taquipnea, un tiempo de llenado capilar disminuido,

pulso inconstante y mucosas pálidas son signos de descompensación y falta de oxígeno.

Otro factor que aumenta las pérdidas de sangre durante una cirugía es el estado

dehipocoagulatibilidad.El tiempo de sangría es un indicador simple para evaluar la capacidad de

coagulación, aunque no es muy sensible ni específico. Los valores normales son de hasta 2 min en

caninos, hasta 2,5 en felinos, hasta 5 min en equinos. Dentro del análisis prequirúrgico deberían

incluirse la realización del Tiempo de Protrombina (TP) y el de Trombosplastina (TTP). El déficit en la


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coagulación puede estar relacionado a factores inherentes al individuo o a coagulopatías adquiridas. A

veces pueden llegar a ser difíciles de detectar previo a la cirugía si no se ha determinado la capacidad de

coagulación mediante distintas pruebas.Algunos defectos hemostáticos pueden ser silentes hasta que la

hemorragia tiene una localización crítica (SNC, saco pericárdico) o hasta un trauma o cirugía.La

disfunción hemostática puede ser inducida por procesos de hipercoagulatividad, tendencia trombótica y

CID(asociado a complicaciones obstétricas, sepsis, transfusiones incompatibles, dirofilariasis o

trastornos gastrointestinales crónicos en equinos). Las coagulopatías adquiridas incluyen las causadas

por fármacos (heparina, AINEs como la aspirina y el ibuprofeno, sulfas), las intoxicaciones por

rodenticidas o trébol blanco, las hepatopatías severas, la insuficiencia renal, ciertas neoplasias(como el

hemangiosarcoma, neoplasias hepáticas y leucemias), las enfermedades infecciosas (como la Erlichiosis,

Anaplasmosis, ViLeF, anemia infecciosa equina, arteritis viral equina) y una mala nutrición (dieta

pobre, síndrome de malabsorción, enfermedad pancreática). Las deficiencias hereditarias de la

coagulación no son muy comunes en caninos y felinos, y mucho menos en equinos y bovinos, pero es

necesario conocer su existencia.

Cuando nos encontramos frente a la decisión de realizar una transfusión debemos considerar

también que toda terapia de transfusión produce sólo una mejoría transitoria en la condición del

paciente. A menos que el paciente sea capaz de producir endógenamente el déficit de los componentes,

serán necesarias más transfusiones. Además de esto, las transfusiones disminuyen la respuesta

fisiológica a la deficiencia del constituyente sanguíneo.

2. DONANTE

Los donantes pueden conseguirse por distintos medios. Normalmente se solicita al dueño del

paciente que proporcione un animal como donante. Puede ser otra mascota o animal propio, la de algún

pariente o conocido, siempre con el consentimiento del propietario. Aunque no siempre es posible por la

disponibilidad o la urgencia, es aconsejable que el animal cumpla con los requisitos sanitarios

correspondientes, caso contrario el dueño debe asumir los riesgos que conlleva.

Cuando se colecta sangre para almacenar debe realizarse una selección más exhaustiva de los

donantes para garantizar una transfusión segura para los pacientes. Para mantener un stock permanente

de sangre (como un pequeño banco se sangre, aunque sea una sola bolsa) en la veterinaria, conviene

tener a disposición una lista de donantes seguros y controlados. Muchas veces se organiza un sistema en

el cual se realiza la donación a cambio de beneficios como la vacunación gratuita o controles médicos

periódicos.Otra opción es utilizar la mascota propia del veterinario, la cual obviamente debe cumplir

con las mismas exigencias sanitarias.

Siempre que pueda planificarse y el estado del animal lo permita es preferible realizar

transfusiones de sangre autóloga, o sea, realizar una extracción de sangre al paciente unos 20-25 días

previo a la cirugía, almacenarla y luego transfundirla nuevamente. Con esto evitamos cualquier tipo de

reacción adversao sensibilización. Además, una vez transfundidos, la vida media de los eritrocitos

autólogos es mayor (30 días) a la de los eritrocitos de otro individuo (20 días en caninos y hasta una

semana en equinos). Este procedimiento, por razones obvias, no está indicado en animales anémicos.

Cuando se ha producido una hemorragia severa dentro de una cavidad, sin contaminación con

orina, bilis o contenido intestinal, y se han seguido los procedimientos de una cirugía aséptica, puede

volver a reutilizarse esta sangre. Para ello se toma la sangre con una jeringa estéril con anticoagulante y

luego se transfunde SIEMPRE a través de una vía de transfusión con filtro. Los eritrocitos que quedan

dentro de la cavidad vuelven al torrente sanguíneo a las 24-72 horas, por lo que no conviene llevar a

cabo esta maniobra a menos que sea estrictamente necesario y el animal se encuentre muy anémico por

dilución con la fluidoterapia.


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2.1. El donante canino

Se denomina grupo sanguíneoa los antígenos (Ag) que se expresan sobre la membrana de los

hematíes; siendo los mismos específicos de especie. Son importantes ya que son blanco de anticuerpos

(Ac) que ocasionan su lisis. Sería muy útil realizar la tipificación de cada individuo. Lamentablemente

las posibilidades de realizarlo en la práctica diaria son casi nulas. Es por ello que se utilizan de rutina

únicamente las pruebas de reacción cruzada o crossmatch.

Los perros tienen más de 15 Ag eritrocitarios distintos, de los cuales el grupo A es el más

importante desde el punto de vista clínico, debido a que es el más inmunógenico. El grupo A o DEA

(Dog Erythrocyte Antigen) comprende varios Ag muy similares.El Aa1 (o DEA 1.1) esel más antigénico

y es responsable de reacciones severas. Las reacciones frente a A En ausencia de los 3 Ag el perro es “A

negativo”, siendo considerados como donantes universales los perros “Aa1 negativos”.

A diferencia de los felinos y humanos, los caninos no poseen Ac naturales en títulos significativos

como para dar una reacción de incompatibilidad inmediata de tipo hemolítica en la primer transfusión.

El donante ideal debe cumplir con los siguientes requisitos:

Ser amigable. En perros que no cooperan puede realizarse bajo sedación, pero en perros

donantes asiduos es requisito determinante que soporte el procedimiento de forma

tranquila sin necesidad de sedación.

Sano. Normal al examen clínico.Sin historia de enfermedades infecciosas transmitidas por

sangre (Brucella canis, Leishmania spp., Borrelia burgdorferi, Leptospira spp., Babesia spp., Dirofilaria inmitis, Ehrlichia spp., Rickettsia rickettsii, Bartonella vinsonii,

Tripanosoma cruzi). Es recomendable realizar un control anual que incluya un

hemograma, un perfil bioquímico básico y un análisis de orina. Los perros que hayan sido

sometidos a cirugías, con mordeduras, abscesos, enfermedad periodontal o piodermia no

deben utilizarse por el riesgo de cursar con bacteriemia. Quedan absolutamente

descartados los animales preñados, con enfermedades autoinmunes, sistémicas o con

cáncer por ser la transfusión un procedimiento de riesgo y estresante para el animal.

Macho o hembra. Se aconseja no utilizar hembras que hayan tenido alguna preñez, ya que

las DEA negativas pueden haber sido sensibilizadas si gestaron un cachorro positivo. Esto

puede desarrollar incompatibilidad menor.

De raza grande y peso mayor a 40 kg, sin sobrepeso.En casos urgentes podría considerarse

perros a partir de 30 kg.

Entre 1 y 8 años de edad.

Plan sanitario completo. Deben poseer las vacunas al día, cuidando que no hayan sido

administradas en los 15 días anteriores ya que algunas vacunas a virus vivo pueden

ocasionar cambios en el recuento y función de las plaquetas. Se aconseja que los animales

sean desparasitados regularmente, especialmente ya que algunos parásitos pueden

ocasionar cuadros de anemia (pulgas, Ancylostoma) y transmitir enfermedades.

No deben utilizarse animales bajo tratamiento antibiótico. De preferencia conviene evitar

animales que hayan sido transfundidos ya que pueden haber sido sensibilizados.


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2.2. El donante felino

Las mismas condiciones pueden aplicarse a los donantes felinos. El animal ideal debe ser

amigable, de tamaño adecuado (mayor a 4,5 kg) de hasta 8 años de edad. Pueden utilizarse gatas con

gestaciones previas (pero no que estén preñadas en ese momento).

Dentro de las enfermedades que pueden llegar a ser transmitidas por una trasfusión podemos

nombrar ViLef, VIF, PIF, Toxoplasma gondii, Mycoplasmahaemo felis (ex-Haemobartonella felis),

Bartonella spp. yDirofilaria immitis. Debido a que el diagnóstico de estas enfermedades puede ser

costoso y no en todos los casos es confiable, se asume que un animaldomiciliario que no acceda al

exterior tiene muchas menos probabilidades de contagio. A su vez debe desparasitarse periódicamente.

Los gatos poseen un único sistema de grupo sanguíneo con3 fenotipos: A, B y AB, la mayor parte

de los gatos son A, unos pocos B y muy raramente AB. Estos valores dependen también del país donde

se realicen las estadísticas.

Los Aloanticuerpos son los Ac dirigidos contra Ag presentes en otros individuos de la misma

especie animal. En los gatos se suelen presentar aloanticuerpos naturales, que son los presentes en el

plasma de un individuo sin haber existido sensibilización previa.Se sintetizan frente a sustancias

presentes en la naturaleza, muy similares estructuralmente al Ag eritrocitario. Los aloanticuerpos

naturales no son comunes en caninos, equinos o bovinos.Debido a que existen aloanticuerpos naturales

y siempre pueden ocurrir reacciones, incluso en la primera transfusión, no existen gatos dadores

universales. Podría asumirse que los gatos AB son receptores universales, pero esto no es así ya que el

plasma de la sangre del donante puede contener anticuerpos que destruyan sus propios eritrocitos. Es

por ello que en los gatos siempre es necesario realizar las reacciones cruzadas antes de transfundir.

2.3. El donante equino

Existen 8 grupos sanguíneos reconocidos en equinos, y 30 factores diferentes identificados dentro

de estos grupos. Por lo tanto no existen verdaderos donantes ni receptores universales. Se considera que

la primera transfusión normalmente es segura, pero luego deben realizarse siempre las pruebas de

reacción cruzada.

El donante ideal debe ser un ejemplar castrado, de 3 a 12 años de edad, de por lo menos 500 kg,

con hematocrito normal, calendario vacunal al día y seronegativo a anemia infecciosa equina. En

general es conveniente elegir un animal de la misma raza, ya que los factores se mantienen bastante

dentro de las razas. No es conveniente utilizar animales que hayan recibido transfusiones, o plasma

cuando fueron potrillos, lo mismo que hembras que hayan estado preñadas.

Los burros y mulas presentan un antígeno diferente por lo que no pueden ser utilizados para

caballos.Los caballos que descienden del caballo árabe son llamados de sangre caliente, estos incluyen a

los árabes, los fina sangre, los standardbred y los cuartos de milla. Los caballos de sangre fría

corresponden a los caballos de tiro y los ponys. Losprimeros suelen presentarconteos mayores de

eritrocitos.


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2.4. El donante bovino

En el caso de los bovinos se debe elegir una vaca de hasta 4 años, mansa, sana, con un

hematocrito normal (asegurarse, ya que muchas veces la anemia puede ser un problema de rdeo y no de

un animal en particular), preferentemente que no esté cursando el último mes de gestación. También

conviene que no esté lactando, ya que la administración de xilacina puede disminuir la bajada de leche.

Otra posibilidad es recolectar la sangre en un frigorífico, al momento del sacrificio.

Los bovinos presentan 11 antígenos eritrocitarios mayores, de los cuales el grupo B es el más

importante inmunogénicamente. Muchas veces las vacas se sensibilizan al gestar terneros de diferente

grupo sanguíneo. Tener extrema precaución con pacientes que han tenido terneros con isoeritrolisis.Las

ovejas presentan 7 grupos de características similares a los bovinos, aunque no son compatibles.

3. INSUMOS

3.1. Contenedor

Las bolsas de transfusión comerciales de humano resultan prácticas por su volumen para los

caninos. Se utilizan también para equinos, aunque es engorroso el hecho de tener que llenar varias

para completar el volumen necesario. Las bolsas son un sistema de extracción cerrado, o sea,

permiten la colecta de sangre sin que tome contacto con el ambiente en ningún momento. Consisten

en una bolsa con anticoagulante conectada mediante una línea a una aguja (generalmente 16G).

Una vez extraída la sangre esta línea se cierra y se acopla a la bolsa la línea de transfusión con la

que se administrará la sangre al paciente.

Fig 1: bolsa comercial para colección de sangre entera, línea de transfusión con macrogotero y

filtro y bolsa de transfusión para separación de plasma, plasma rico en plaquetas y eritrocitos.

En los felinos, debido al poco volumen que se transfunde suele utilizarse una jeringa estéril de

60 ml. Con esta jeringa y una aguja hipodérmica se carga primero el volumen necesario de

anticoagulante y luego se acopla el cateter que se utiliza para la extracción. También pueden

utilizarse bolsas de 150 ml, descartando primero el sobrante de anticoagulante.

Para bovinos la esterilidad no es un requisito excluyente. Se utilizan envases plásticos

perfectamente limpios y secos, de 1,5-2 litros de capacidad (botellas de agua mineral por ejemplo).


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3.2. Anticoagulante

La mayoría de las soluciones anticoagulante utilizadas tienen de base el citrato de sodio de

base.

El citrato solo no se utiliza para almacenar sangre y se utiliza a razón de 0,5 g cada 100 ml de

sangre. Para bovinos usar 12 gs de citrato-Na disuelto en 300 ml de solución fisiológica (no Ringer

lactato) preparado en el momento, para 5 litros de sangre.

Para almacenar la sangre en bolsas se precisa soluciones que conserven mejor las células. La

adición de fosfato, dextrosa, adenina y/o manitol sirve de sustrato energético y estabilizantes para

las células durante su almacenamiento. Se utiliza a razón de 1 ml por cada 7-9 ml de sangre. La

bolsa para 500ml de sangre contiene alrededor de 60 ml. En esta solución la sangre puede

almacenarse durante 3-4 semanas. Para gatos, tomar 1 ml por cada 9 ml de sangre en una jeringa de

60 ml.

La heparina se utiliza 50-120 UI cada 100 ml, peroúnicamente en situaciones de emergencia si

no se dispone de otro anticoagulante, ya que es un potente activador de plaquetas y la sangre

heparinizada no debería almacenarse por más de 2 horas después de la recolección.

A medida que aumenta el tiempo de almacenamiento, la capacidad de transporte de oxígeno

disminuye, por lo que la sangre fresca es la más efectiva.

3.2 Línea de trasfusión

La línea de infusión para administrar transfusiones posee un filtro en el microgotero, que evita el

pasaje de coágulos, debris y proteínas coaguladas al torrente sanguíneo y la posibilidad de producir una

embolia.Posee un tamaño de poro de 170-260 µm.La línea puede utilizarse para 2-4 unidades de sangre,

durante un período de no más de 4 horas de haber iniciado una transfusión. Esto es debido al hecho de

que puede ocurrir contaminación bacteriana después de mayores períodos de tiempo.

Para bovinos se precisa una tubuladura plástica o de goma con un acople para la boca de la

botella.

4. EXTRACCIÓN DE SANGRE

Para realizar una transfusión de sangre o de algún hemoderivado, es necesario recolectar la sangre

de la forma más aséptica posible.Las bolsas de sangre entera deben ser almacenadas a 4ºC si el intervalo

entre la recolección y la transfusión es mayor a 2 horas.

La frecuencia con la que un animal puede donar se detalla en la

tabla. Sin embargo, ante una emergencia es preferible el estress del

donante a la muerte del paciente. Si no se cuenta con otro donante

compatible se puede realizar una nueva extracción a los 7 días (perros) o

14 días (gatos). En este caso es recomendable administrar un suplemento

de hierro y dejar descansar al animal hasta que recupere el hematocrito

normal.

Con un animal tranquilo, normalmente con dos personas alcanza

para realizar el procedimiento. Una se ocupa de mantener quieto al animal y la otra canaliza y mezcla la

bolsa a medida que se llena. En caso de animales más inquietos, se requerirá de más ayuda. El tiempo

total que demanda en todas las especies es unos 20-30 minutos aproximadamente si no hay

contratiempos.


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VOLUMEN AGUJA CONTENEDOR VENA SEDACIÓN

Caninos

13-18 ml de sangre

por kg de peso

cada 25-30 días.

16G

(viene con

la bolsa)

Bolsa 450 ml

Yugular

Céfalicaantebraquial

A. femoral

Butorfanol (0,1

mg/kg)

Diazepam (0,2-

0,5 mg/kg)

Felinos

16-20G Jeringa

Bolsa 150 ml Yugular

Ketamina

(2-4 mg/kg) +

Diazepam

(0,2 mg/kg)

Equinos

6-8 litros cada 30

días 14-10G

Bolsa 450 ml Yugular

Xilacina

(0,3-0,5 mg/kg)

Butorfanol

(0,1-0,2 mg/kg)

Bovinos Botella plástica

Bolsa 450 ml Yugular Xilacina

4.1. Técnica

1. Si es posible se recomienda realizar un ayuno de 8-12 horas. Esto es por si se requiere sedar al

animal. La lipidemia postprandial no afecta la calidad de la sangre, únicamente puede aumentar

un poco la formación de roleaux en las pruebas de reacción cruzada.

2. En bovinos, sujetar la cabeza con soga, no con mocheta, porque el procedimiento tarda unos 20

minutos y el animal debe soportarlo bien para que no se mueva.

3. Como primera medida, preparar del sitio de punción realizando la tricotomía de la zona y triple

lavado con iodopovidona jabonosa-alcohol.

4. Si es posible, realizar un pequeño corte con bisturí sobre la piel.

5. Canalizar la vena con la aguja conectada a la bolsa, jeringa o dispositivo. Puede hacerse a favor o

en contra del flujo sanguíneo. En bovinos se mantienela aguja insertada en la vena, colocando la

boca de la botella cerca del cono, permitiendo que la sangre ingrese.

6. Se realizarse presión sobre la vena para ingurgitar y aumentar la presión, con un lazo en venas

antebraquial o femoral, ó con los dedos en yugular.

7. Mientras se extrae la sangre del donante, la bolsa o contenedor debe moverse en forma suave y

continua para asegurar una correcta homogenización de la sangre con el anticoagulante.

8. Si el flujo de sangre se corta, controlar que no se hayan formado coágulos en la línea o que no se

haya roto la vena (se forma un hematoma). Si esto no ocurrió, girar lentamente la aguja, avanzarla

más dentro de la vena. Sino, sacarla lentamente hasta que vuelva a salir sangre. Si esto no resulta,

y el volumen no es suficientese debe canalizar nuevamente en otro sitio. Deben recolectarse por lo

menos 405 ml de sangre (430 gs pesaría la bolsa) para que el anticoagulante no quede muy

concentrado. Antes, vaciar los 10-15 ml de sangre de la línea para que pase sangre con

anticoagulante desde la bolsa.

9. Una vez completado el volumen calculado, terminar de desplazar la sangre hacia la bolsa y cerrar

la línea.

10. Ejercer leve presión sobre la vena sobre el sitio de punción y extraer la aguja cuidadosamente.

Mantener presionado durante 2-5 minutos para evitar la formación de un hematoma.

11. Controlar al animal por signos de hipotensión. Si esto sucede, comenzar con fluidoterapia a 90

ml/kg/h vía endovenosa hasta completar 1-2 volúmenes extraídos.


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4.2.Sedación

Aunque no es recomendable, si el animal no soporta tranquilo el procedimiento puede sedarse

para permitir la extracción.

En el perro, la mejor elección es el butorfanol (0,1 mg/kg, endovenoso) o el diazepam (0,2

mg/kg).En el gato generalmente es necesario medicar y se suele utilizar una combinación de ketamina

(2-4 mg/kg) y diazepam (0,1-0,2 mg/kg) vía IM. Para realizar la extracción a un caballo puede utilizarse

xilacina (0,3-0,5 mg/kg) junto con butorfanol (0,1-0,2 mg/kg) vía IV. En el bovino se administra

xilacina. En bovinos puede ayudar la utilización de anestesia local.

La acepromacina debe evitarse ya que interfiere con la función plaquetaria y produce hipotensión.

5. REACCIONES DE CROSSMATCH

Existen muchas técnicas para evaluar la reacción cruzada entre la sangre del donante y la del

receptor, que varían en tiempo y complejidad. Las pruebas en tubo son más sensibles y detectan la

hemólisis además de la aglutinación y pueden realizarse a T° ambiente y a 37°C. Sin embargo, debido a

la facilidad de su realización, las pruebas de aglutinación en placa son las más difundidas.

En ambos métodos se puede utilizar suero o plasma. La presencia de fibrinógeno en plasma puede

aumentar un poco la formación de rouleaux. Para distinguir este artificio de la técnica siempre se debe

agregar los controles de receptor y donante correspondientes, como se menciona a continuación.

Como en rumiantes las reacciones de aglutinación no son comunes, estas pruebas no tienen valor

diagnóstico. Uno debe asumir que la primer transfusión es segura.

5.1.Técnica

A. Extraer 0,5-1 ml de sangre del donante y receptor en tubos con EDTA.

B. Centrifugar para separar el plasma de los eritrocitos. Si no se dispone de una centrifuga,

dejar sedimentar a T° ambiente durante unas horas.

C. Rotular 4 portaobjetos y colocar 2 gotas de suero (50 l) y 1 gota de eritrocitos (25 l) de

la siguiente manera:

PORTAOBJETO SUERO DIL. ERITROCITOS

Donante control D D

Crosmatch mayor D R

Crosmatch menor R D

Receptor control R R

D. Rotar para mezclar y observar la presencia de aglutinación macroscópica hasta los 2

minutos. Colocar cubreobjetos y observar al microscopio la presencia de aglutinación

microscópica dentro de los 5 minutos.


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E. Macroscópicamente la aglutinación y la formación de roleaux es difícil de distinguir.

Microscópicamente la aglutinación origina agregados de células dispuestas en cualquier

dirección, superpuestas, con una estructura de grumos tridimensional. En la formación de

roleaux los eritrocitos se disponen en columnas, encimados uno sobre otros como pilas de

monedas. Es más visible la diferencia si se observan los borden de los agregados y no en

el centro, donde los acúmulos son tan gruesos que no se distingue la estructura

tridimensional.

F. Ante resultados sospechosos, utilizar una dilución de eritrocitos en lugar de los eritrocitos

concentrados (en una jeringa de 5 ml cagar 0,2 ml de eritrocitos y llevar a 5 ml con

solución salina) o lavar los eritrocitos con solución salina 1 o dos veces (resuspender en

solución, centrifugar y volver a repetir).

5.3.Resultados

Crosmatch mayor (+): indica un título de anticuerpos significativo contra la sangre del donante. Cuanto

mayor es la aglutinación, mayor será la reacción adversa ante la transfusión. No realizar la

transfusión!

Crossmatch menor (+): indica la presencia de anticuerpos en el suero del donante frente a eritrocitos del

receptor. Las consecuencias frente a una transfusión dependen del título de Ac y de la cantidad de

sangre/plasma transfundido. En reacciones fuertes, no realizar la transfusión. Con reacciones

débiles se podrían lavar los eritrocitos con solución salina (si se dispusiera de la aparatología

necesaria), pero nunca realizar la transfusión de la sangre completa.

Control/es positivos: si es en el donante suele ser por error de técnica. En el receptor puede ser también

por auto-aglutinación, debida a alguna patología que afecta al animal, probablemente por la cual

está indicada la transfusión.


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6. ADMINISTRACIÓN DE LA SANGRE

Como se ha mencionado anteriormente, en los gatos siempre deben realizarse las pruebas de

reacción cruzada. En los perros, equinos, bovinos y porcinos se considera que la primera transfusión es

segura. Lo mismo otra transfusión realizada a los 2-3 días. Sin embargo, en caso de no ser compatible se

desarrollarán anticuerpos a los 7 días de la primera transfusión, por lo que deben realizarse las pruebas

como condición obligatoria. En porcinos no se observan reacciones de hemólisis, pero pueden

producirse reacciones anafilácticas ante una segunda transfusión en un animal sensibilizado.

Como vía de administración, la vía endovenosa es la de elección. En pequeños animales, las venas

periféricas son preferibles a las centrales, para disminuir el riesgo de sangrado. En equinos y bovinos se

utiliza la vena yugular.Como alternativa puede utilizarse la vía intraósea en el trocánter del fémur,

especialmente en cachorros deshidratados, o la vía intraperitoneal en neonatos.

Varias soluciones intravenosas interfieren con la transfusión sanguínea. La solución de lactato de

Ringer contiene suficiente calcio para superar a los agentes quelantes de los sistemas aditivos de los

anticoagulantes y conservadores. La dextrosa al 5% en solución hace que los eritrocitos se aglutinen en

la vía de infusión, causando que los eritrocitos se hinchen y se hemolicen.

6.1. Volumen a transfundir

El volumen a transfundir se calcula en base a las pérdidas de sangre previas y futuras. En general

es de 10-22 ml/kg y no debe exceder ese máximo por día, a menos que sigan existiendo hemorragias.

Las deficiencias de eritrocitos deben corregirse según la siguiente tabla, donde HR es el

hematocrito del receptor y HD es el del donante:

El volumen total de sangre de un individuo (volemia)se estima en 85-90 ml/kg en perros, 66

ml/kg en gatos, 75 ml/kg en caballos y 60 ml/kg en bovinos.

En pérdidas agudas de sangre, el hematocrito suele ser impráctico para estimar el volumen

perdido. En cambio debe estimarse por el examen clínico, junto con los valores del hemograma. La

movilización de fluidos reemplazará entre un 75 y un 50% del volumen sanguíneo. Además, si la

hemorragia es intracavitaria, estos eritrocitos se autotransfunden dentro de las 24-72 horas, así que debe

calcularse menos sangre.

En gatos muchas veces el volumen a transfundir depende de la cantidad de sangre de la que se

dispone. Con un donante con 37% de hematocrito, se calcula que el hematocrito del receptor aumentará

un 1% por cada 3 ml/kg que se administren.

En bovinos se calcula 5 litros por animal. Pero incluso con 3 puede llegar a observarse mejoría.

Cada litro de sangre aumentará alrededor de 0,75% el hematocrito del receptor.

6.2. Técnica

1. Si la bolsa estaba en la heladera debe llevarse a T° ambiente aclimatándola unos 30-60 minutos o

colocándola en agua tibia. Nunca calentar en microondas. Homogeneizar suavemente la sangre.

2. En bovinos administrar antibiótico (penicilina-estrepto) vía intramuscular, 30 minutos antes de

comenzar.


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3. Transfundir la sangre lentamente durante los primeros 20-30 minutos (y/o el 20% del volumen de

transfusión calculado)a razón de unos 0,25-0,3 ml/kg/h.Permanecer con el paciente durante este

período.

4. Luego de este tiempo, la velocidad se determina por el estado del animal. El máximo es 10-20

ml/kg/h para evitar la sobrecarga circulatoria.

7. REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN

A pesar de que el rango de mortalidad secundario a una transfusión es bajo, las muertes ocurren,

especialmente en gatos, y la morbilidad varía significativamente. Las reacciones hemolíticas son el

problema más serio. La observación cuidadosa de signos clínicos y una evaluación de laboratorio

adecuada de los posibles efectos adversos permitirán una práctica más segura para la realización de una

transfusión. Realizando las pruebas necesarias, en gatos se estima que en un 1,2% se observarán efectos

adversos.

7.1. Reaccionesinmunológicas rápidas

Hemolisis

Las reacciones hemolíticas son las más severas pero son raras y son secundarias a sangre

incompatible o a la incompatibilidad entre donadores por transfusiones múltiples. Debido a que los

gatos tienen de forma natural aloanticuerpos en el plasma (en particular, anti-A fuertes en gatos tipo B).

Los cerdos producen anticuerpos que aglutinan y no lisan los eritrocitos, por lo que no se observan este

tipo de reacciones incluso en sucesivas transfusiones incompatibles. Sí pueden morir debido a CID y

shock.

La gravedad del cuadro hemolítico dependerá del título de Ac (a mayor título, mayor reacción),

del tipo de Ac que lo origina (la IgM activa en mayor medida el complemento lítico desarrollando

cuadros de CID y la IgG suele provocar hemólisis extravascular por destrucción de los eritrocitos por

células del sistema retículo-endotelial del bazo).

Debe resaltarse que la hemólisis puede también deberse a problemas no inmunológicos. La

hemólisis puede generarse por la destrucción física de células por sobrecalentamiento o por mezclar


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soluciones no isotónicas con eritrocitos. No se debe infundir otra solución a través del sitio de

transfusión a menos que la transfusión se haya completado.

Los signos son escalofríos (temblores), fiebre, dolor en el sitio de la colocación de la aguja o a lo

largo del tracto venoso, náuseas, vómito, orina oscura, dolor en los flancos, y si progresa, signos de

choque y/o falla renal.

Fiebre

Hasta la diferencia de un grado Celsius debe considerarse una reacción febril.

Los individuos que han tenido múltiples transfusiones o han tenido gestaciones previas son los

que tienen mayores riesgos de reacciones febriles. Un paciente que ha tenido una reacción febril tiene un

riesgo mayor de reacciones subsecuentes. La premedicación no parece ser marcadamente efectiva en

estos casos y no elimina la necesidad de una observación cercana.

Es la reacción no hemolítica más frecuente en equinos.

Reacción alérgica

En este caso el paciente reacciona a los alérgenos del donador que están en los eritrocitos,

plaquetas, leucocitos y proteínas plasmáticas.Los signos son urticaria, disnea y edema laríngeo.

En caninos y felinos se sugiere parar la transfusión inmediatamente, tratar con antihistamínicos y

corticoides y si es necesario epinefrina.

En equinos se estima que se presenta en un 16% de los casos. Puede tratarse con antihistamínicos

y luego de unos minutos proseguir con la transfusión a una velocidad más lenta y constante monitoreo,

pero teniendo en cuenta que siempre puede agravarse y llevar a un cuadro hemolítico. El 2% de los

pacientes llega a estado de shock anafiláctico.

En bovinos, aunque raro, puede llegar a observarse cuadro de shock. Debe detenerse la

transfusión y tratarse con epinefrina inmediatamente.

7.2. Reacciones no inmunológicas retardadas

La sobrecarga circulatoria se debe a una transfusión demasiado rápida (aún pequeñas cantidades)

o la administración deuna cantidad excesiva de sangre (aún si se administra lentamente). Es

especialmente común en gatos y ovejas. Los signos son disnea, estertores, cianosis, tos seca, venas del

cuello distendidas (si son visibles, pueden palparse). Si aparecen estos signos, detener la transfusión.

Las acciones principales que deben llevarse al cabo cuando se sospecha de una

reacción aguda a la transfusión son:

1. Detener la transfusión.

2. Reemplazar la línea de transfusión por una línea de infusión (para descartar los 10-

15 ml de sangre que quedan en la línea y que no se administren al paciente).

3. Monitorear en búsqueda de posibles hemorragias debidas a un cuadro de CID

4. Repetir las pruebas de reacción cruzada (o hacerlas si no se han llevado a cabo).

5. Tomar muestra de sangre y centrifugar para evidenciar hemólisis.

6. Insertar un catéter urinario y monitorear la producción de orina cada hora (para

evaluar la posible insuficiencia renal aguda) y la presencia de hemoglobinuria.

7. Hacer frotis de la sangre de la bolsa para observar posible contaminación.

8. Instaurar terapia de soporte en caso de shock (corticoides y epinefrina).


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Siempre tener la precaución de transfundir lentamente. El tratamiento incluye la administración de

diuréticos y oxígeno.

La decoloración de la unidad de sangre, la presencia de coágulos y la identificación de

microorganismos son indicativos de que la reacción adversa es causada por una transfusión con sangre

contaminada. Se puede corroborar mediante la observación de un frotis al microscopio. Los signos

clínicos de este tipo de reacción incluyen fiebre, escalofríos, náuseas y malestar general. El tratamiento

consiste en la suspensión de la transfusión, mantener una vía intravenosa con solución salina y

administrar antibióticos si es necesario. Se describe que la fatalidad en gatos puede llegar al 35 %.

La hipotermia es provocada más frecuentemente por la administración de productos derivados de

la sangre fríos y demanera demasiado rápida.

Los desequilibrios electrolíticos son raros pero frecuentemente se asocian a pacientes con función

renal comprometida. Cursa con náuseas, diarrea, debilidad muscular, parálisis flácida, bradicardia,

aprehensión, arresto cardíaco.

La intoxicación con citrato ocurre especialmente en gatos y por el uso de productos que contienen

exceso de anticoagulante, cuando se utiliza una bolsa y se produce un llenado incompleto. Se produce

tetania, tremores musculares, hiperreflexia, actividad convulsiva, espasmo laríngeo, paro respiratorio.

7.3. Reacciones inmunológicas retardadas

Cuando se transfunde sangre no compatible a un individuo no sensibilizado, la destrucción de

eritrocitos se da a los 10 a 15 días después de la transfusión. Puede cursar con fiebre y hemólisis leve.

Debe monitorearse para evitar futuras transfusiones.

La púrpura post-transfusión es rara y es secundaria al desarrollo de anticuerpos antiplaquetas. La

púrpura post-transfusiónocurre casi exclusivamente en perras multíparas (raramente en gatos). Se

observan petequias, púrpura, equimosis seguida de una caída en el conteo de plaquetas a la semana

después de la transfusión.Los anticuerpos destruyen tanto a las plaquetas transfundidas como a las

propias. Se trata con corticoides y es generalmente autolimitante en perros.

8. ALMACENAMIENTO Y COMPONENTES

La sangre y sus componentes pueden utilizarse al poco tiempo de ser obtenidos o pueden

almacenarse por un tiempo determinado, e incluso ciertos productos pueden congelarse. En veterinarias

con cierto nivel constante de actividad puede resultar cómodo contar con unidades de sangre listas para

usar. Para almacenar una unidad de sangre es requisito que esta se haya obtenido luego de la

preparación adecuada del sitio de punción, en un sistema cerrado estéril (esto es, un sistema comercial

en el cual la aguja no se desacople de la línea y contenedor), o sea, una bolsa de transfusión.

El tiempo de almacenamiento depende del anticuerpo utilizado: con citrato de sodio adenina

(ACD-a) se mantiene 3 semanas, con citrato fosfato dextrosa (CPD) se mantiene 4 semanas y con citrato

fosfato dextrosa adenina (CPDA) se mantiene 5 semanas. Con citrato de sodio solo, o heparina, la

sangre debe transfundirse dentro de las 12 horas de extraída. La sangre entera debe mantenerse a 1-6 °C.

Si pierde esa temperatura debe utilizarse dentro de las 24 hs.

El almacenamiento disminuye la función de las plaquetas, la cantidad de factores de coagulación

8.1. Separación de componentes

Aunque en veterinaria no son utilizados tan ampliamente, los componentes de sangre permiten,

por un lado aprovechar una misma unidad para varios pacientes y por otro reducir el riesgo de

reacciones a componentes no necesarios. Son difíciles de preparar en gatos por el pequeño volumen

extraído.


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Los únicos productos que se pueden separar sin el equipamiento específico son los glóbulos rojos

y el plasma rico en plaquetas. Para su separación la sangre puede extraerse en una bolsa común o en una

bolsa doble:

1. Extraer la sangre ydejar sedimentar en forma vertical (con la salidas hacia arriba) en heladera

durante 12 horas.Con 3 a 14 días la sedimentación el plasma contiene significativamente menos

eritrocitos (que luego pueden sensibilizar al paciente, o desencadenar una reacción).

2. Si se utilizó una bolsa común, conectar la salida del medio a otra bolsa a la cual se le ha sacado el

anticoagulante.

3. Colocar la bolsa contra una superficie vertical (una pared sobre la mesada por ejemplo). Con una

madera de un tamaño similar a la bolsa (o un libro de tapa dura, por ej) apretar en la base e ir

ejerciendo presión sobre la bolsa para que lentamente el plasma suba y salga por la línea hacia la

otra bolsa. Con cuidado ejercer presión sobre la bolsa para que pase el plasma a través de la línea

que conecta con la segunda bolsa.

4. Si se utilizó CPD o CPDA como anticoagulante se deben dejar unos 50 ml de plasma con los

eritrocitos para su mejor conservación (eso deja un volumen de unos 200-300 ml de glóbulos

rojos). Existen bolsas comerciales triples que incluyen una pequeña bolsa que contiene una

solución especial para los eritrocitos (Adsol®, Nutricel®) que debe transvasarse una vez separados

del plasma. En este caso no es necesario dejar plasma de más.

5. Cerrar y sellar las tubuladuras.

8.2. Indicación de uso de los componentes

Los glóbulos rojos están indicados en casos de anemia sin déficit de volumen, especialmente en

pacientes con riesgo de sobrecarga (insuficiencia renal o cardíaca, instauración de fluidoterapia). Un ml

de glóbulos rojos por kg de peso incrementa el hematocrito del receptor en un 2%. Para administrarlos,

agregar unos 100 ml de solución fisiológica estéril para disminuir su viscosidad.

El plasma está indicado para reponer el volumen sanguíneo, ante cuadros de hipocoagulatibilidad,

hipoalbuminemia grave con riesgo para la vida (hepatopatías, pérdidas entéricas), en casos de

pancreatitis (por los inhibidores de proteasas). Debe mantenerse en heladera y utilizarse dentro de las 6

semanas de separado.Puede congelarse y se supone que tiene una vida útil de unos 3 meses, aunque no

se conoce bien las características del plasma separado por sedimentación. Si una unidad de sangre entera

llegó a su fecha de vencimiento y no se utilizó, el plasma puede separarse y congelarse, mientras que los

eritrocitos se descartan. Para utilizarlo se descongela en agua tibia o en microondas realizando ciclos de

10 segundos en máxima potencia seguidos de 5 segundos de mezclado manual hasta su

descongelamiento. No descongelar en heladera por precipitan las proteínas.Una vez descongelado se

utiliza dentro de los 5 días. Para su administración se calculan unos 10-30 ml/kg. En caninos se

necesitan 23 ml/kg de plasma para elevar la albúmina en 5 g/l.

BIBLIOGRAFÍA

Auer J.A., Stick J.A (2012) Equine Surgery, 4ta edición.Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri.

Day M., Mackin A., Littlewood J. (2000) BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and

Transfusion Medicine. British Small Animal Veterinary Association, Glouchester, Gran Bretaña.

transfusiones sanguÍneas en cirugÍa - inicio · en este capítulo se desarrolla la técnica de...

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