Trasplante de hígado sin transfusión de sangre permite que testigo de Jehová reciba el órgano Martes 23 de Noviembre de 2010

Fuente :La Segunda Online

Paciente de 54 años fue sometido a intervención quirúrgica sin incorporar sangre ajena a su organismo, lo que está prohibido en su religión, y hoy se recupera en su hogar. Había sido desahuciado.

Tres años debieron pasar antes de que Luis Salas Sepúlveda pudiera recibir el órgano que le devolvió la vitalidad a su cuerpo cansado y enfermo. Una cirrosis hepática provocada por una esteatohepatitis no alcohólica diagnosticada hace tres años lo mantenía postrado y sin esperanzas de recuperación. Sólo el reemplazo de su hígado le daría una oportunidad de sobrevida.

Así fue como la madrugada de viernes 22 de octubre Luis Salas fue intervenido quirúrgicamente por el equipo médico encabezado por el Dr. Juan Carlos Díaz, cirujano jefe de la Unidad de Trasplantes del Hospital Clínico Universidad de Chile, e integrado también por el Dr. Jaime Castillo y el Dr. Gonzalo Cardemil, jefe del Programa de Cirugía sin Transfusión de Sangre del HCUCH, un programa pionero que ha permitido a pacientes Testigos de Jehová acceder a medicina de excelencia, con total respeto a sus creencias.

Este es el segundo caso de trasplante hepático realizado mediante prescindencia de sangre en el país, una proeza de la medicina moderna, si se considera que en Chillán, su ciudad de origen, Luis Salas había sido desahuciado.

“Vimos a todos los gastroenterólogos de allá y ninguno nos dio esperanzas de vida. Llegábamos llorando a la casa después de ver a los médicos, hasta que un día mi jefe en la empresa donde trabajo me dijo: ‘tú te vas a Santiago para que te mejores’”.

Producto de la cirrosis el hígado queda dañado para siempre, forma cicatrices y deja de funcionar correctamente. “Era como un higo seco, como una hoja seca”, recuerda Luis. Hoy disfruta de la vitalidad que un donante anónimo le entregó. A él y a Jehová le agradece, como también al equipo médico del Hospital Clínico Universidad de Chile que respetó su opción y su creencia.

“Estoy muy agradecido del doctor Juan Carlos Díaz, que fue como un padre; al Dr. Cardemil, que confió plenamente en mi y que me derivó al Dr. (Danny) Oksenberg, un hepatólogo de excepción, que me cuidó y que me mantuvo estos tres años hasta la operación”, dice al recordar el tránsito desde su anterior estado de postración a esta nueva etapa en su vida.

“Hoy siento que Jehová me ha dado una nueva oportunidad, para servir más plenamente y mejor a mi familia y a los demás. Tengo nuevas metas espirituales, deseos de establecerme en Santiago y volver a trabajar en la empresa que me ayudó a estar aquí”, explica, mientras se prepara para tocar su armónica nuevamente, algo que hace unos días era impensado.

Martes 23 de Noviembre de 2010 Fuente :La Segunda Online Paciente de 54 años fue sometido a intervención quirúrgica sin incorporar sangre ajena a su organismo, lo que está prohibido en su religión, y hoy se recupera en su hogar. Había sido desahuciado.

Tres años debieron pasar antes de que Luis Salas Sepúlveda pudiera recibir el órgano que le devolvió la vitalidad a su cuerpo cansado y enfermo. Una cirrosis hepática provocada por una esteatohepatitis no alcohólica diagnosticada hace tres años lo mantenía postrado y sin esperanzas de recuperación. Sólo el reemplazo de su hígado le daría una oportunidad de sobrevida.

Así fue como la madrugada de viernes 22 de octubre Luis Salas fue intervenido quirúrgicamente por el equipo médico encabezado por el Dr. Juan Carlos Díaz, cirujano jefe de la Unidad de Trasplantes del Hospital Clínico Universidad de Chile, e integrado también por el Dr. Jaime Castillo y el Dr. Gonzalo Cardemil, jefe del Programa de Cirugía sin Transfusión de Sangre del HCUCH, un programa pionero que ha permitido a pacientes Testigos de Jehová acceder a medicina de excelencia, con total respeto a sus creencias.

Este es el segundo caso de trasplante hepático realizado mediante prescindencia de sangre en el país, una proeza de la medicina moderna, si se considera que en Chillán, su ciudad de origen, Luis Salas había sido desahuciado.

“Vimos a todos los gastroenterólogos de allá y ninguno nos dio esperanzas de vida. Llegábamos llorando a la casa después de ver a los médicos, hasta que un día mi jefe en la empresa donde trabajo me dijo: ‘tú te vas a Santiago para que te mejores’”.

Producto de la cirrosis el hígado queda dañado para siempre, forma cicatrices y deja de funcionar correctamente. “Era como un higo seco, como una hoja seca”, recuerda Luis. Hoy disfruta de la vitalidad que un donante anónimo le entregó. A él y a Jehová le agradece, como también al equipo médico del Hospital Clínico Universidad de Chile que respetó su opción y su creencia.

“Estoy muy agradecido del doctor Juan Carlos Díaz, que fue como un padre; al Dr. Cardemil, que confió plenamente en mi y que me derivó al Dr. (Danny) Oksenberg, un hepatólogo de excepción, que me cuidó y que me mantuvo estos tres años hasta la operación”, dice al recordar el tránsito desde su anterior estado de postración a esta nueva etapa en su vida.

“Hoy siento que Jehová me ha dado una nueva oportunidad, para servir más plenamente y mejor a mi familia y a los demás. Tengo nuevas metas espirituales, deseos de establecerme en Santiago y volver a trabajar en la empresa que me ayudó a estar aquí”, explica, mientras se prepara para tocar su armónica nuevamente, algo que hace unos días era impensado.

Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):507-9 507

Los testigos de Jehová constituyen una población dedifícil tratamiento para las intervenciones de cirugía cardia-ca. Entre 1998 y 2004, todos los pacientes testigos deJehová con indicación de cirugía cardiaca (n = 10) fueronintervenidos por un mismo equipo. El descenso medio delhematocrito fue, durante la circulación extracorpórea, del30%, durante el postoperatorio, del 35% y en el alta, del22%. Un paciente precisó una reintervención precoz porsangrado importante de origen esternal. Todos los pa-cientes fueron dados de alta y durante el seguimiento unenfermo falleció de causa respiratoria.

Las medidas para disminuir y recuperar la pérdida desangre permiten realizar intervenciones de riesgo hemo-rrágico en pacientes testigos de Jehová.

Palabras clave: Cirugía cardiaca. Cirugía sin transfusión.testigos de Jehová.

la deontológica del médico que lucha para preservarla vida en grave peligro y la religiosa del paciente.

Recientemente, se han instaurado programas quirúr-gicos mayores denominados cirugía sin sangre. Estosprogramas, además del enorme beneficio que repre-senta para los pacientes y para la sociedad, permitenofrecer al testigo de Jehová la posibilidad de interven-ción, respetando sus convicciones, con unos riesgosdisminuidos.

MÉTODOS

Entre 1998 y 2004, 10 pacientes testigos de Jehováfueron intervenidos de cirugía cardiaca en nuestro cen-tro. En este tiempo, ningún paciente fue rechazado porsu negativa a recibir transfusiones de sangre. Por unaparte, los pacientes firmaron un consentimiento infor-mado elaborado por el comité deontológico del hospi-

Cirugía cardiaca en testigos de Jehová. Experiencia en SantanderJosé M. Bernal, Sara Naranjo, Manuel Trugeda, Aurelio Sarralde, Carmen Diago y José M. Revuelta

Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.

COMUNICACIÓN BREVE

Correspondencia: Dr. J.M. Bernal.Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Avda. Marqués de Valdecilla, s/n. 39008 Santander. España.Correo electrónico: bernal@humv.es

Recibido el 21 de marzo de 2005.Aceptado para su publicación el 18 de octubre de 2005.

ABREVIATURAS

ARA II: antagonistas de lde la angiotensina II.

EC: enfermedad coronariDM: diabetes mellitus.HTA: hipertensión arteriaIAM: infarto agudo de mIECA: inhibidores del en

de la angiotensina.

Cardiac Surgery in Jehovah’s Witnesses.Experience in Santander, Spain

As patients who are Jehovah’s Witnesses are againstblood transfusion, they are difficult to manage when acardiac intervention is required. Between 1998 and 2004,all Jehovah’s Witness patients with an indication forcardiac surgery (n=10) were operated on by the samemultidisciplinary team. The mean fall in hematocrit was30% during cardiopulmonary bypass, 35% during thepostoperative period, and 22% at discharge. One patientrequired cardiac re-exploration because of sternalbleeding. All patients survived operation and weredischarged. At follow-up, 1 patient died due to respiratoryfailure. Technological developments that reduce bleedingand enable lost blood to be recovered have made itpossible to perform operations involving a risk ofhemorrhage in Jehovah’s Witnesses.

Key words: Cardiac surgery. Bloodless surgery. Jehovah’sWitnesses.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

INTRODUCCIÓN

Los testigos de Jehová suponen un desafío para lamedicina en general y para la cirugía en particular.Sus fuertes convicciones religiosas y su forma deinterpretar ciertos pasajes bíblicos (Génesis 9: 2-4,Hechos de los Apóstoles 15: 28,29) les lleva a recha-zar, por prohibición divina, cualquier tipo de transfu-sión. La población de testigos de Jehová en España esde 125.000, de los cuales 1.000 viven en Cantabria. Eldesafío se produce por el choque entre 2 conciencias:

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tal que incluía una aclaración sobre su condición reli-giosa, su negativa a las transfusiones de sangre o deri-vados y su aceptación de las posibles repercusionesque podrían producirse, incluso el riesgo de perder lavida. Por otra parte, los profesionales que participaronen las mencionadas intervenciones (anestesia, cirugíay cuidados postoperatorios) se comprometieron a res-petar la voluntad del paciente. Tanto la anestesia comola intervención quirúrgica y los cuidados intensivospostoperatorios estuvieron a cargo del mismo equipode profesionales.

El grupo está formado por 5 varones y 5 mujerescon una edad media de 59,8 ± 6,5 años. La indicaciónquirúrgica fue una valvulopatía en 6 pacientes, una en-fermedad coronaria en 3 y ambas en uno. Nueve pa-cientes se encontraban en clase funcional III según laNYHA y uno en clase IV. Tanto el hemograma comolos estudios de coagulación estaban en los rangos de lanormalidad 24 h antes de la intervención. Todos lospacientes recibieron aprotinina (Traxylol®) en dosis de500.000 unidades en la inducción anestésica y1.500.000 unidades en el cebado de la bomba de circu-lación extracorpórea. Nueve pacientes fueron interve-nidos con circulación extracorpórea (CEC) y uno sinCEC. Se realizaron 2 procedimientos de revasculariza-ción miocárdica coronaria con CEC y uno sin CEC, unrecambio valvular aórtico y doble pontaje coronario enuno, un recambio valvular aórtico en 2, un recambiovalvular mitral en 2, recambio valvular mitral y anulo-plastia tricúspide en uno y doble recambio valvularmitral y aórtico en uno.

RESULTADOS

El tiempo medio de bypass cardiopulmonar fue de94,6 ± 28,1 min y el de isquemia miocárdica de 66,1 ±20,8 min. El ahorro de sangre se realizó con la dismi-nución de las pérdidas de sangre y la recuperación delmáximo posible de sangre perdida. Se realizó una he-mostasia exquisita, extremando las medidas habitua-les. Se emplearon gasas hemostásicas tipo Surgicel® ytodas las cardiotomías fueron aseguradas con colasbiológicas con Tissucol® administrado en aerosol. Seutilizó el recuperador de células con reinfusión conti-nua Haemonetis®. De los 10 pacientes intervenidosquirúrgicamente, sólo se reinfundió la sangre recupe-rada en 3 casos (sangre recuperada: 137, 400 y 510ml). El sangrado registrado a través de los drenajes to-rácicos fue de 532 ± 239 ml, con un rango entre 200 y950 ml. Entre las complicaciones postoperatorias in-mediatas destaca una reintervención precoz por san-grado postoperatorio de origen esternal y una reinter-vención tardía por dehiscencia esternal. De los 10pacientes intervenidos, se indicó suplemento con hie-rro por vía oral en 6 y suplemento de ácido fólico enuno. El tiempo medio de ingreso hospitalario fue de13,2 ± 5,4 días. En cuanto a la evolución del hemogra-

ma durante toda la estancia hospitalaria, se muestra enla tabla 1.

Durante el seguimiento (entre 1 y 6 años; media, 3,3años) un paciente falleció por insuficiencia respiratoriaterminal y un paciente tuvo que ser reoperado a los 8meses por una pericarditis constrictiva. Los 9 pacientessupervivientes han seguido una evolución favorable.

DISCUSIÓN

Probablemente sean los testigos de Jehová la comu-nidad que más ha contribuido a concienciar a los pro-fesionales de la necesidad de ahorrar al máximo lasnecesidades de sangre en los procedimientos quirúrgi-cos mayores, como la cirugía cardiaca con circulaciónextracorpórea. Ya en 1977, el grupo de Cooley1 publi-có su experiencia en cirugía cardiaca en testigos de Je-hová y mostró que, aunque algunos pacientes fallecíanpor falta de transfusión, el riesgo global no estaba gra-vemente elevado. En España, la primera experienciaquirúrgica con pacientes de esta comunidad pertenecea Iglesias et al en 19812. Otro estudio realizado en Es-paña evalúa la evolución del hemograma tras la cirugíacardiaca con CEC sin transfusión de sangre y se ha ob-servado que en las intervenciones no complicadas, eldescenso máximo del hematocrito es de un 33%, cifraque se obtiene durante la CEC y al cuarto día postope-ratorio3. En nuestra experiencia, el valor más bajo dehematocrito se obtuvo durante la CEC en un pacientevalvular (18,2%), cuyo valor en el momento del altaera del 26,4%, lo cual significa una disminución del33%. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es elmomento hematológico (valor del hemograma) a partirdel cual se indica la transfusión y que, sin duda, tieneun componente subjetivo que depende del criteriocientífico del médico responsable.

Por otra parte, la pérdida global de sangre se puedeatenuar mediante dos acciones. En primer lugar es ne-cesario evitar o disminuir el sangrado. En cirugía car-diaca con CEC, la introducción de la aprotinina haocasionado una muy importante reducción de las pér-didas hemáticas perioperatorias y postoperatorias, aligual que el ácido tranexámico. La preparación preo-peratoria incluye la utilización preoperatoria de ácidofólico, hierro y de la eritropoyetina recombinante. Elsangrado postoperatorio intratable puede tratarse con

508 Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):507-9

Bernal JM et al. Cirugía cardiaca en testigos de Jehová

TABLA 1. Evolución del hematocrito

Pre-IQ CEC Post-IQ Alta

Hematocrito, media ± DE (%) 40,2 ± 4,6 28,1 ± 3,9 26,2 ± 5,2 31,3 ± 3,4

Descenso 30,1% 34,6% 22,1%Rango 35-46% 18-35% 21-42% 26-39%

CEC: circulación extracorpórea; IQ: intervención quirúrgica; Post-IQ: valormás bajo después de la intervención.

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la reciente utilización del factor VIIa recombinante,con el cual se han obtenido buenos resultados4. La téc-nica quirúrgica también influye en el sangrado, ya quelas incisiones en el corazón son susceptibles de pérdi-das hemáticas. En este sentido, los hemostásicos tópi-cos y los adhesivos tisulares constituyen excelentes re-cursos para controlar y minimizar el sangrado por lasheridas quirúrgicas. Tecnológicamente también son degran ayuda para este objetivo los nuevos sistemas dehemostasia quirúrgica que utilizan pulsos de vapor, ul-trasonidos (bisturí armónico) o rayo argón. La segundavía de acción es la recuperación y reutilización de lasangre perdida. En este sentido, los testigos de Jehovásólo admiten la sangre que no ha llegado a estar alma-cenada, por lo que los recuperadores de células que as-piran la sangre que se pierde, la limpian, la centrifugany la reperfunden son, sin duda, excelentes aliados.Otra línea de investigación en fase experimental estáen los sustitutos sintéticos de la sangre como los per-fluorocarbonos, la hemoglobina recombinante o lostransportadores de oxígeno.

Según datos procedentes de esta comunidad religio-sa, la población de testigos de Jehová en España es de125.000 en el año 2005. Por otra parte, el número deprocedimientos quirúrgicos cardiacos con CEC y re-vascularizaciones miocárdicas sin CEC en España esde 427 intervenciones por millón de habitantes y año.Teniendo en cuenta estas cifras, es previsible que lasnecesidades de intervenciones cardiacas de la pobla-ción de testigos de Jehová sea de alrededor de 50 pa-cientes/año, cifra en absoluto irrelevante. En particu-lar, en nuestra área de referencia, con una poblaciónestimada de 500.000 habitantes para Cantabria y 1.000testigos de Jehová, podemos afirmar que ningún pa-ciente perteneciente a esta comunidad, con indicaciónquirúrgica de cirugía cardiaca, ha sido rechazado porsu negativa a recibir transfusiones de sangre, por lo

que aunque esta experiencia de 10 pacientes es peque-ña, es representativa de las necesidades quirúrgicas deesta comunidad. En la actualidad, la revascularizaciónmiocárdica con el corazón latiendo y la cirugía endos-cópica permiten el tratamiento quirúrgico de la enfer-medad coronaria con un notable ahorro en la pérdidade sangre que beneficia enormemente a esta complejapoblación5, y además, el riesgo general y particular espredecible con las escalas de riesgo6,7. Los testigos deJehová y la cirugía cardiaca mantienen una relaciónmuy intensa de la que probablemente ambos han sali-do beneficiados8.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah’s witness.Report of 542 operations without blood transfusion. JAMA. 1977;238:1256-8.

2. Iglesias A, De la Llana R, Larrea JI, Núñez L, Gil Aguado M. Ci-rugía cardíaca con circulación extracorpórea en testigos de Jehová.Rev Esp Cardiol. 1981;34:367-70.

3. Arís A, Padró JM, Bonnin JO, Caralps JM. Prediction of hemato-crit changes in open-heart surgery without blood transfusion. JCardiovasc Surg. 1984;25:545-8.

4. Herman GD, Hendriks MD, Joost MAA, van der Maaten MD, Jo-ost de wolf MD, Tjalling W, et al. An effective treatment of severeintractable bleeding after valve repair by one single dose of activa-ted recombinant factor VII. Anesth Analg. 2001;93:287-9.

5. Cuenca JJ, Herrera JM, Rodríguez MA, Campos V, Valle JV, JufféA. Revascularización arterial completa con ambas arterias mamariassin circulación extracorpórea. Rev Esp Cardiol. 2000;53:632-41.

6. Álvarez M, Colmenero M, Martín P, Prades I, Moreno E, Gonzá-lez-Molina M, et al. ¿Se puede identificar mediante el EuroSCOREa los pacientes con mortalidad mínima en cirugía cardíaca? RevEsp Cardiol. 2003;56:682-6.

7. Cortina JM. Scores de gravedad y complejidad en cirugía cardíaca.Usos y limitaciones. Rev Esp Cardiol. 2005;58:473-6.

8. Holt RL, Martín TD, Hess PJ, Beaver TM, Klodell CT. Jehovah’switnesses requiring complex urgent cardiothoracic surgery. AnnThorac Surg. 2004;78:695-7.

Bernal JM et al. Cirugía cardiaca en testigos de Jehová

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d Logran convencer a 2 mil especialistas para practicar ‘cirugías sin sangre’

Georgina Montalvo

La sangre resultó ser motivo de coin-cidencia entre ciencia y religión. Para los médicos es un tejido “único e in-sustituible” y para los testigos de Je-hová, según lo que Dios dijo a Noé, es “especial”.

Esto ha servido para que la me-dicina desarrolle y practique proce-dimientos quirúrgicos que evitan al máximo la pérdida de sangre, y para que los testigos defi endan su postura de no aceptar ser transfundidos.

“El paciente testigo de Jehová busca curarse, cree en la ciencia, pe-ro de los miles de tratamientos que hay es uno el que no quiere, y existen alternativas que hacen prescindible la transfusión”, señala Gamaliel Cama-rillo, director de Información Públi-ca de la asociación religiosa La Torre del Vigía (testigos de Jehová).

“No buscamos entrar en contro-versia con los médicos, si uno de ellos no acepta atender a un testigo, pe-dimos que nos dé oportunidad de llevarlo con otro que sí quiera”, co-menta Dervis Alfonso Estrada, ase-sor médico de Servicios de Informa-ción sobre Hospitales.

Cuando la transfusión es inevita-ble, los testigos cuentan con una Exo-neración médica por anticipado, que establece: “Exonero de responsabi-lidad a los médicos, anestesiólogos y al hospital y su personal por cual-quier daño que resulte de mi negati-va a aceptar sangre, a pesar del cui-dado competente que en otro senti-do se me dé”.

LABOR DE CONVENCIMIENTOEn 1991, los testigos de Jehová crea-ron Comités de Enlace con los Hos-pitales, que se encargan de proveer a los pacientes los datos de especialis-tas dispuestos a tratar sin sangre y a difundir entre los médicos las opcio-nes que existen para evitar la transfu-sión, explica Alfonso Estrada.

Existen 75 comités con los que trabajan 950 voluntarios en el País, y según Estrada, son alrededor de 2 mil médicos los que están dispuestos a atender a los pacientes sin recurrir a la transfusión si lo requieren.

Ángel Herrera Gómez, jefe de Ci-rugía del Instituto Nacional de Can-cerología (Incan); Moisés Calderón Abbo, jefe de Cirugía de Corazón en el Hospital General La Raza, e Isidro Martínez del Valle, anestesiólogo y profesor de Farmacología en la Es-cuela Nacional de Enfermería y Obs-tetricia son algunos de los que han aceptado atender a los testigos res-petando su postura, y quienes están convencidos de que las técnicas que emplean con ellos debieran utilizar-se con todos los pacientes para evitar los riesgos de una transfusión.

“Los testigos ni son necios ni son fanáticos, tienen una postura ante la vida”, comenta Herrera Gómez, quien hace más de 15 años formó un equipo de anestesiólogos y ciruja-nos que practican los procedimien-tos quirúrgicos sin sangre.

“Desde la aparición de esta orga-nización religiosa en mi vida profe-sional, me interesé por conocer más acerca de los procedimientos sin san-gre”, señala Martínez del Valle, quien forma parte del grupo creado por el cirujano del Incan.

Para Calderón Abbo practicar ci-rugías sin sangre ha sido un procedi-miento “de rutina”, pues él hizo la es-pecialidad de cirugía del corazón en el Texas Heart Institute, en Houston, donde se realizó la primera cirugía de corazón en el mundo a un paciente testigo de Jehová sin transfundirlo.

“Al regresar a México me di cuen-ta de que aunque el 85 por ciento de las operaciones se hace sin transfun-dir al paciente, los médicos piden a los testigos que los exoneren de cual-quier responsabilidad”, asegura.

Esa actitud, coinciden los médi-cos, debe evitarse ante los avances.

“Una transfusión no es un proce-dimiento inocuo, existe el riesgo de transmitir virus, bacterias y parásitos, o desarrollar alergias que alteran la función renal y pulmonar”, señala.

Pero, como en México el proce-dimiento “de rutina” es la transfusión, poco se recurre a otras técnicas.

Cuentan médicos con más de 30 procedimientos alternativos

Aceptan no transfundir a testigos de Jehová

Los testigos de Je-hová han hecho una aporta-ción importante a la ciencia médica por hacer reflexio-nar al gremio médico de que se debe ahorrar la sangre y no usarla de manera delibe-rada”.Ángel Herrera GómezJefe de Cirugía del Incan

ASÍ LO DIJO

Los testigos de Jehová encuen-tran en la Biblia más de 500 refe-rencias para no aceptar la trans-fusión. Noé recibió el mensaje de Dios de que la sangre (de hom-bres o animales) es sagrada.

La cita en la que más se ba-san es del libro Hechos 15:28-29: “Pues ha parecido bien al Espíritu Santo y a nosotros no imponeros otra carga fuera de éstas, que son indispensables: que os abstengáis de las carnes consagradas a los

ídolos, de la sangre, de lo estran-gulado y de la fornicación (...)”.

“Asumimos que la transfusión es como si comiéramos sangre”, señala Gamaliel Camarillo, direc-tor de Información Pública.

Incluso no aceptan por sepa-rado los componentes principa-les de la sangre: glóbulos rojos o blancos, plaquetas y plasma; res-pecto a las fracciones que se ob-tienen de éstos, queda en el testi-go la decisión de aceptarlas o no.

La Biblia dice

A todos los pacientes los operamos como si fueran testigos de Jehová: procura-mos el mínimo sangrado po-sible, recuperamos la sangre que se llega a perder y usa-mos medicamentos que ayu-dan a que el paciente sangre menos”.

Moisés Calderón AbboJefe de Cirugía de Corazón del Hospital General La Raza

ASÍ LO DIJO

Un procedimiento anestésico correcto permite aplicar todos los procedi-mientos para ahorrar sangre, así es que sí podemos ayu-dar a los testigos de Jehová respetando su postura reli-giosa”.Isidro Martínez del ValleAnestesiólogo y profesor de Farmacología

ASÍ LO DIJO

LAS ALTERNATIVASCirujanos, anestesiólogos y enferme-ras que buscan que los pacientes pier-dan la mínima cantidad de sangre en el quirófano tienen por lo menos 30 opciones para lograrlo.

Según la cirugía, pueden usar instrumentos que, al mismo tiempo, cortan, coagulan y cauterizan vasos sanguíneos; cubrir los órganos san-grantes con una gasa que desprende sustancias capaces de detener la he-morragia o conectar al paciente a un aparato que recupera la sangre per-dida, la limpia y se la regresa.

Incluso para casos de emergen-cia, en los que se pierde mucha san-gre rápidamente, existen sustancias que sustituyen el volumen sanguíneo

Conoce otros testimonios de médicos a nivel internacionalvideo

Servicios de Información sobre Hos-pitales para los testigos de Jehová

Correo: sih@ltv.org.mx

perdido para permitir que la sangre que queda optimice sus funciones y no deje de llegar a órganos vitales, co-mo el cerebro y el corazón.

Cirujanos de México, Alemania, Bélgica, Estados Unidos, Francia, In-glaterra y Suiza han asegurado la efi -cacia y seguridad de estas técnicas.

Georgina Montalvo

Quien lo padece tiene la sensación de que el trabajo lo está consumiendo como si fuera un papel al que le han prendido fuego, de ahí la denomina-ción en inglés que dan al síndrome de agotamiento profesional: burn out.

Se trata de un estado donde las exigencias de la vida profesional provocan estrés intenso, que no de-saparece cuando la situación que lo desata termina, sino se acumula, ex-plica Jorge Álvarez, profesor de la Fa-cultad de Psicología de la UNAM.

Médicos, profesores, psicólogos, enfermeras, rescatistas y todos los profesionales cuyo trabajo implica atender a otras personas son los más susceptibles de desarrollarlo.

“Casi a todas las personas que atienden a damnificados de desas-tres naturales les afecta porque sien-ten que su trabajo nunca va a acabar y que lo que hacen no es sufi ciente pa-ra que la situación llegue a la calma”, agrega Álvarez, también especialista en primeros auxilios psicológicos.

Sin embargo, directivos y ejecuti-vos de empresas, corredores de bolsa y contadores, entre otros, que tienen una alta responsabilidad en la toma de decisiones, también están expues-tos, agrega Juan Manuel Rocha, au-tor del artículo Síndrome de Burn Out, ¿El Médico de Urgencias Incansable?, publicado en la Revista Mexicana de Medicina de Urgencias.

QUÉ LO DESATAUn ambiente donde el desempeño personal está bajo la mirada crítica de otros colegas, no saber cuál va a ser el resultado del trabajo, sobrecar-ga de tareas y no contar con la infra-estructura y las herramientas nece-sarias para un buen desempeño son factores que hacen latente la apari-ción del síndrome.

El cansancio y el estrés manifes-tado en malestares corporales (dolor de cabeza, cardiopatías, hipertensión) y pensamientos negativos también in-fl uyen en su desarrollo.

Pensar reiteradamente “algo ma-lo va a suceder”, no convivir con la familia y amigos, tener miedo de ir al trabajo o enojarse de manera des-proporcionada son signos de que el síndrome está acechando, advierte Rocha.

La familia del afectado general-mente es la primera en notar que al-go no está bien, pero como mecanis-mo de defensa y negación, el enfermo decide seguir trabajando para ocultar su malestar; entonces, los compañe-ros de trabajo y las personas a las que atiende son las víctimas de su mal es-tado de ánimo.

APÁGUELOSi cree que está en esta situación, los expertos recomiendan hablar de in-mediato con sus familiares o compa-ñeros de trabajo para comunicarles cómo se siente y por qué.

Como es un síndrome que se gesta en un largo periodo, la recu-peración también puede llevar tiem-po porque el reto, después de aceptar que se padece, es aprender a manejar el estrés y defi nir, en términos reales, qué es lo que espera de su desempe-ño profesional.

En casos extremos, donde se lle-ga a la depresión, será necesario pe-dir ayuda a algún psicólogo.

Asociación Mexicana para la Ayuda Mental en Crisis

www.amamecrisis.com.mx

Aléjese del cansancio profesional

d Las críticas constantes del jefe o los colegas motivan la aparición del

“burn out”.

Para evitar que llegueAdemás de que el “burn out” es tratable, existen maneras de prevenirlo:

d Duerma por lo menos 6 horas al díad No anule su tiempo libred Tome vacaciones de manera regulard Emplee el humor en el trabajod Comparta sus sentimientos sobre el

trabajo con sus colegas

8 VIDA R EFOR M A - Sábado 7 de Octubre del 2006

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l uso de transfusiones en UCI es objeto decontinua controversia. En este trabajo describonuestra posición, las observaciones y evidencias

en que se basa nuestra apreciación sobre lastransfusiones. También relataré el caso de algunospacientes que nos ayudan a conocer más sobre esteproblema.

Una mujer de 31 años de edad se presentó conpancreatitis aguda, con antecedentes de ingestaalcohólica. Los exámenes de laboratorio mostraronvalores muy anormales de amilasa, lipasa ytriglicéridos, su hemoglobina era 18,8 g/dl y suhematocrito 52,4%, reflejando una severa pérdidade volumen. La TAC mostró pancreatitis edematosadifusa, y la paciente fue ingresada en la UCI paraobservación.

Tres días después ella desarrolló delirium, y un SDRA(Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo). Requirióoxígeno a 100% con un PEEP de 20 cm. A la semanade evolución su hemoglobina cayó a 8,2 g/dl y suhematocrito a 23,2%, con un nivel de ácido lácticode 1,8. En ese momento comenzamos terapia coneritropoyetina. Continuó con SDRA por unos diezdías más. Logramos bajar la concentración de oxígenoa 50% con un PEEP de 16, la hemoglobina siguióbajando hasta 6,8 g/dl con un hematocrito de 19,4%,para caer luego a 6,1 g/dl con un hematocrito de18,5%. Decidimos transfundirla.

A las dos semanas de evolución la paciente continuabamuy grave. Su presión intra-abdominal había subidoa 25 y requirió una exploración quirúrgica. En esemomento su hemoglobina estaba en 6,3 g/dl y suhematocrito en 19%, y se transfundió con 2 unidadesde GR.

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Gabriel E. Pedraza, MDDirector, Adult Critical Care ServiceBronson Methodist Hospital

Se efectuó una secuestrectomía, dejando la pacientelaparostomizada. Durante las siguientes cuatro semanasse hicieron cinco desbridamientos pancreáticosadicionales en el pabellón y se transfundieron sieteunidades adicionales de glóbulos rojos. Su hemoglobinadurante aquel tiempo oscilaba entre 6 y 7 g/dl.Alrededor de 6 semanas después de su hospitalización,pudimos sacarla de la ventilación mecánica. Despuésde otras 6 semanas, para un total de 12 semanas en laUCI, se le dio de alta ella con una hemoglobina de 7,4g/dl. Durante todo el período relatado y que se prolongópor 3 meses, fue transfundida con 10 unidades desangre. Su hemoglobina nunca fue superior a 8 g/dldurante su estadía en la UCI. Durante los últimos añoshemos tenido 5 casos de pancreatitis severas conpuntajes APACHE muy altos, en el rango de 20-30.Los valores menores de hemoglobina eran deaproximadamente 6,5 g/dl, el rango era de 5,0 - 7,0g/dl. En el momento del alta, los valores eran similares.El número total de unidades de GRs transfundidos aestos pacientes era: 10 en la primera paciente, 3, 2, y2 y uno no transfundido pues era Testigo deJehová. Todos ellos evolucionaron con SDRA.

Hay personas que preguntan ¿por qué se hace esto?¿se justifica mantener hemoglobinas tan bajas en unapatología agresiva que tiene una mortalidad muyalta? Ninguno de estos pacientes murió durante suestadía en la UCI.

Señalaré algunos datos cuantitativos sobretransfusiones en EEUU durante el último año y sobremanejo de anemia en la UCI. Se colectaron 14 millonesde unidades de sangre y se transfundieron 12 millonesde unidades en más de 3 millones de pacientes. Lamayoría de la sangre transfundida se utiliza en elmarco perioperatorio. En la UCI más del 50% de los

Técnicas de Conservación Sanguíneay Medicina Sin Sangre en UCI

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pacientes tienen anemia. Anticipamos escasez desangre porque la población se está envejeciendo y elnúmero de donaciones va en mengua. Una unidadde sangre puede costar entre US$ 200 y US$ 1.000,probablemente alrededor de US$ 400 por unidad sise incluye todos los gastos asociados.

Incidencia de transfusión en la UCI

Jeff Groeger1 del Sloan-Kettering demostró en suestudio que todos los días se transfundenaproximadamente al 14% de los pacientes en UCI.Littenberg2 demostró en un estudio de 1995 que encualquier estadía en UCI había una probabilidad de50% de recibir una transfusión. El estudio de Corwin3

en 1995 reveló que cualquier paciente que tenía unaestadía en UCI de más de una semana tenía unaprobabilidad de 85% a ser transfundido, a unpromedio de 9,5 unidades/paciente, que es un númeromuy alto. La mayoría de estos pacientes recibían de2-3 unidades/semana. La flebotomía era responsablede un 49% de las transfusiones. No hubo unaindicación clara de transfusión en el 29% de lospacientes y en aproximadamente un tercio de lospacientes no hubo ninguna indicación en absoluto.Un hematocrito bajo de <25% solo contribuyó enun 19% a la indicación de transfusión.

La mayoría de transfusiones en la UCI no se asociancon pérdidas agudas de sangre. Estas ocurren en elpabellón y antes del ingreso en la UCI, aunque síocurren algunas hemorragias gastrointestinales. Sinembargo, existe una necesidad transfusional bastanteconstante de entre 2-4 unidades por semana.

La paciente del primer caso estuvo en la UCI poraproximadamente 12 semanas. Considerando 3-4unidades de sangre por semana, esta pacienteprobablemente habría recibido en la mayoría de lasinstituciones entre 36 y 48 unidades de sangre.Nosotros la manejamos con 10.

Efectos adversos de las transfusiones

Todos mencionan las infecciones y efectivamenteexiste contaminación viral y bacteriana. Las personasestán conscientes de estos riesgos y los aceptan, o porlo menos los médicos que indican transfusiones los

aceptan. Hay reacciones hemolíticas agudas y tardías.Algunos médicos están al tanto de la inmuno-modulación. En términos de los efectos inmunológicoscon la sangre transfundida, hay una amplia gama dereacciones que ocurren en las células T y los receptoresde citokinas. Entre otros, un aumento en su número,modoficaciones en la hemólisis mediada por células,etc. Todos estos son efectos demostrados in vitro yen algunos casos en vivo en pacientes transfundidos.

La inmunosupresión mediada por leucocitos, o lascitokinas de ellos, en sangre alogénica de donantespuede producir algunos efectos potencialmentebeneficiosos. Hay un estudio que demuestra que lospacientes receptores de un trasplante renal tienenmejores resultados cuando reciben más sangre. Y hayun estudio que muestra que cuando se transfunde apacientes con la enfermedad de Crohn, éstosexperimentan una leve mejora. Hay datos recientes que muestran un riesgoaumentado de infección. También hay datos queexaminan el aumento de perjuicio post-transfusióno fallo de múltiples órganos. Algunos datospresentados por Robert Taylor4 muestran que hay unimpacto en la tasa de infecciones nosocomiales enpacientes transfundidos versus los no-transfundidos.También hay un aumento en mortalidad en pacientestransfundidos versus los no-transfundidos.

Otro efecto adverso “aceptado” es la sobrecarga devolumen, que algunos médicos pasan por alto.Aproximadamente el 10% de los pacientes que recibentransfusiones de sangre experimentarán edemapulmonar, lo que podría ser desastroso para alguienque esté enfermo de gravedad. Hay un síndrome queha sido descrito, daño pulmonar agudo relacionadocon transfusiones, conocido por su sigla en inglésTRALI, que en muchos casos no es diagnosticado.Una paciente con sangrado post-parto en nuestraUCI recibió 4 unidades de sangre. Menos de 6 horasdespués de recibir la sangre se presentó SDRA y lapaciente requirió oxígeno a 100%. Después insertamosun catéter y encontramos que su presión pulmonarera normal. Sospechamos el síndrome TRALI. Enaquel momento la mayoría de los doctores creían quela razón que se presentó SDRA, o lo que ellos llamaronedema pulmonar, era que había recibido 4 unidades

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de sangre, 3 ó 4 litros de cristaloides y 1 litro decoloides. Pero una persona de solo 32 años de edadcon un corazón en muy buenas condiciones deberíahaber tolerado aquella cantidad. Ya que el catétermostraba que la presión de oclusión de la arteriacoronaria era de 15, esto realmente era un caso dedaño pulmonar agudo relacionado con la transfusión.

Razones para transfundir: realidad y mito

Existe la impresión generalizada entre los médicos quela anemia complica otras enfermedades. Los nefrólogosestiman que si alguien tiene anemia, la condición desus riñones se agravará, y los neurólogos que la condicióndel cerebro del paciente se agravará. Otros, creen queuna transfusión mejorará los síntomas y que si elpaciente está en la unidad de cuidados intensivos, esporque es enfermo y que sus síntomas mejorarán si sele da sangre. Desde el punto de vista del intensivista,mejorará la entrega de oxígeno, lo cual mejorará elconsumo de oxígeno, lo cual mejora la función de losórganos. Estas son las razones por las cuales los médicoscreen que las transfusiones de sangre son beneficiosas.

El estudio de Hébert5 de 1999 siguió a dos gruposde pacientes, uno con una estrategia liberal detransfusión y el otro con una estrategia restrictiva.Las transfusiones de sangre en el grupo restrictivofueron 2,6 unidades versus 5,6 en el grupo liberal.El 33% del grupo restrictivo no recibió ningunatransfusión. Todos los resultados favorecían laestrategia restrictiva: menos mortalidad a los 30 días,menos mortalidad hospitalaria, menos mortalidaden UCI, y una tendencia hacia menos fallo de losórganos. Estos resultados apuntan a un cambio mayordel paradigma en la opinión generalizada del necesariobeneficio de la sangre para el paciente críticamenteenfermo.

En un análisis de sub-grupos se demostró que si elpaciente era menos grave y tenía menos edad,específicamente si tenía menos que 55 años de edady un número APACHE 20, una transfusión empeorabasu condición. La mortalidad de pacientes conenfermedad cardíaca era igual en ambos grupos. Elanálisis indicó que aún en la presencia de enfermedadcardíaca “una estrategia restrictiva de transfusión deglóbulos rojos generalmente parecía segura en la

mayoría de los pacientes críticamente enfermos conenfermedad cardíaca, con la excepción de pacientescon infarto agudo del miocardio y angina no estable”.

Hay dos ensayos recientes que estudian lastransfusiones de sangre en la UCI3,6, el ensayo ABCque incluyó más de 3.500 pacientes de la EuropaOccidental, y el ensayo CRIT. El estudioCaracterización de Anemia Adquirida en la UCI deHoward Corwin con casi 5.000 pacientes en 213hospitales encontró que solo el 19% de los hospitales,menos de uno en cinco, tenían un protocoloinstitucional para las transfusiones. El valor máscomún de hemoglobina pre-transfusión parapacientes en UCI fue alrededor de 8 g/dl, y el mismovalor para pacientes con enfermedad cardiovascularera alrededor de 10 g/dl. Cuando se interroga a losintensivistas, ellos dicen, “Ya no transfundimos.Dejamos que la hemoglobina baje hasta 7, a veceshasta 6. Nosotros no creemos en las transfusiones.”Pero los datos muestran lo contrario y todavía estántransfundiendo a los pacientes con hemoglobinas de8, 9 ó 10. De modo que es obvio que todavía nohemos cambiado nuestro manejo de transfusionessanguíneas en la UCI.

Según los resultados del ensayo CRIT, la mayoría delos pacientes tenían anemia el segundo día despuésde ingresar en la UCI. El 44% de los pacientesrecibieron una transfusión durante su estadía. Elnúmero promedio era de 5 unidades de transfusionesadministradas. También en estos casos, la hemoglobinapre-transfusión era de 8,6 y la edad promedio de losglóbulos rojos transfundidos era de 21,3 días.

Las cifras nos indican que los pacientes que pasaronmás tiempo en la UCI tenían mas transfusiones, losque recibieron más transfusiones estuvieron mástiempo en ventilación mecánica, más tiempo en laUCI y más tiempo en el hospital. Pero pacientes quetuvieron una hemoglobina más baja tambiénestuvieron más tiempo con ventilación mecánica,más tiempo en la UCI y más tiempo en el hospital,lo que también es importante.

Eficiencia de la sangre homóloga

¿Cuál es el efecto de la sangre almacenada? En el

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glóbulo rojo de ésta hay niveles bajos de 2,3 DPG,provocando una gran avidez de la Hb por el oxígenodisminuyendo la entrega de éste a las células. Ademáscondiciona un descenso de ATP en los glóbulos rojos,que lleva a una pérdida de lípidos de la membrana,convirtiendo la forma de disco del glóbulo rojo enesfera, lo cual es menos eficiente para el transportede oxígeno en la microvasculatura. Esto también haceque los glóbulos sean menos flexibles y que sobrevivanmenos tiempo.

Paul Marik7 publicó un estudio en 1993 que mostróel efecto de las transfusiones de GR sobre el consumode oxígeno por el sistema gastrointestinal y el restodel organismo en 23 pacientes con sepsis y ventilaciónmecánica. No encontró aumento en el consumosistémico de oxígeno medido por calorimetríaindirecta hasta 6 horas post-transfusión. La gasometríamostró que cuando la sangre transfundida era fresca,había una mejora en el pH, con un descenso en ellactato, pero si la sangre tenía unos 14 ó 15 días dealmacenada, estos parámetros incluso empeoraban.De modo que a medida que la sangre envejece,empeoran la microcirculación, la entrega y el consumode oxígeno.

Los estudios de los glóbulos rojos almacenadosmuestran que la coagulación de la sangre disminuyedespués de 2 semanas de almacenamiento. Lasalteraciones en la forma de los GRs comenzaron amanifestarse también en ese momento y continuaronagravándose en el tiempo. De modo que mientrasmás tiempo se almacena la sangre, menos efectivaserá en aportar oxígeno a los tejidos en caso de sertransfundida.

Conocemos bien cómo se relaciona el consumo y eltransporte de oxígeno, y sabemos que aquel se mantienepor medio de un aumento de la salida cardíaca en lapresencia de anemia. Hay una redistribución del flujode la sangre y hay mayor extracción del oxígeno. Hayalgunos cambios en la afinidad por el oxígeno, y hayreclutamiento capilar. Estas son algunas de lascompensaciones para la anemia que permiten mantenerla eficiencia en la oxigenación. Pero puede ser que lasangre transfundida no pueda entregar el oxígeno delmodo normal, especialmente, como hemos visto, consangre más vieja.

Existen entre 6 y 8 estudios sobre terapia orientada auna meta en términos de transfusiones y entrega deoxígeno. Estos muestran que aumentar el aporte deoxígeno por transfusión no disminuye la tasa demortalidad, de modo que no hay ventaja en intentarlograr una terapia orientada a esta meta. Gramm ySmith8 en 1996 examinaron la importancia crítica dela administración aislada de glóbulos rojos en pacientesque están críticamente enfermos. Era un estudioprospectivo con 19 pacientes, y salvo la infusión dehemoglobina, toda la terapia era igual. No hubo cambioen la entrega de oxígeno ni en el consumo de oxígeno.Cambió el pulso cardíaco, lo que era de esperar sinembargo, no hubo cambio en el consumo de O2.

En 1993 en Critical Care Med, Lorente y Landin9

examinaron el efecto de transfusiones en el transportede oxígeno. Hubo 16 pacientes admitidos en UCIcon sepsis, hemoglobina <10 g/dl, que fueronrandomizados a grupos de Dobutamina y de GlóbulosRojos. Encontraron un aumento en entrega y consumode oxígeno en respuesta a la Dobutamina, pero nohubo cambio en VO2 después de una transfusión desangre. Estudio tras estudio demuestra que no estamosrealmente mejorando el consumo de oxígeno consangre transfundida.

Un estudio publicado en el 2000, efectuado en ratas,comparando resucitación con Ringer Lactato vs GRy Ringer Lactato mostró que la presión era un pocomás baja en el grupo con Lactato de Ringer que enel grupo que recibió GRs lavados, probablementepor los efectos de coloide de los glóbulos rojos. Laentrega de oxígeno también era más bajo en el grupode Lactato de Ringer que en el grupo de GRs lavados,que es lo que indicarían nuestros cálculos: si el nivelde hemoglobina es más bajo, la entrega de oxígenotambién será más baja. Pero lo que es interesante esque el control de laboratorio medido a nivel dediferentes órganos no mostró diferencias entre ellos.En términos de función de órganos, no hubo ningunadiferencia entre el grupo de GRs y el grupo de Lactatode Ringer, lo que significa que el transfundir GRsno mejoró la respuesta inflamatoria ni la funciónorgánica de estas ratas.

Mi segundo informe de caso es de una pacientetestigo de Jehová de 67 años de edad con múltiples

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problemas médicos. Ingresó en otro hospital condolor abdominal, distensión, fiebre y unahemoglobina de 7,5 g/dl y una hernia estranguladay perforada. En el postoperatorio la pacientedesarrolló shock séptico severo que requirió altasdosis de vasopresores.

Evolucionó con niveles altos de ac láctico y un pHde 7 y una hemoglobina de 4,8. Se continuó el soportey dos días después su pH empezó a subir, el lactatoa caer con hemoglobina estable. Probablemente lamayoría de los médicos, frente a una situación así,dirían que la razón que ella tenía hiperlactaticemia(mayor de 5,9, probablemente más cerca de 10) eraque había una baja entrega de oxígeno. La únicamanera de mejorar esta hiperlactaticemia es mejorarla entrega de oxígeno, y la manera más fácil de haceresto es dar sangre. En esta situación demostramosque sin sangre, la paciente mejoró.

También, atendimos otra paciente Testigo de Jehovácon hemorragia postoperatoria. Presentaba unahemoglobina cercana a 2, acidosis metabólica severacon hiperlactaticemia. Esencialmente se manejó convasopresores, obviamente no la transfundimos. Lamayoría enfrentados a un paciente con un lactato de7 y una hemoglobina de 2, dirían que la razón queel paciente tiene hiperlactaticemia era la misma queen la paciente anterior y nuevamente se demuestraque un buen manejo es suficiente.

La sepsis provoca muchos efectos en la microvascu-latura y en los glóbulos rojos. Hay una alteración enel flujo/resistencia. Sabemos que se generan citokines(IL-1, TNF, etc.) Los glóbulos rojos endógenostambién pueden perder flexibilidad, lo cual lleva ala formación de un “lodo” de agregados de glóbulosrojos/glóbulos blancos en la microvasculatura. Muchosde estos pacientes tendrán DIC con micro-trombos,todo lo cual contribuye a una disminución del flujomicrovascular y de la perfusión de los tejidos.

Sabemos que el óxido nítrico es un potente vasodilatorendógeno pero tiene aproximadamente 8.000 vecesmayor afinidad por la hemoglobina que lo que éstatiene por el oxígeno. Se fija a la molécula dehemoglobina y, ya que la hemoglobina libre no puederegular el óxido nítrico, esto resulta en vasoconstricción

extrema, empeorando la hipoxia a medida que aumentala producción local. Cuando transfundimos sangre haycierto nivel de hemoglobina libre en la sangrealmacenada, la cual puede fijarse al óxido nítrico,empeorando potencialmente la micro-circulación.

El estudio con microfotografías de un hígado despuésde sufrir shock causado por endotoxinas nos muestrauna destrucción completa de los vasos capilares ypequeñas venas, con pequeños micro-trombos. Esfácil imaginar lo que pasará si el endotelio está muyenfermo y la microvasculatura también y se transfundesangre con glóbulos rojos menos flexibles. El glóbulorojo tiene que deformarse para pasar por los vasoscapilares. El tamaño promedio del glóbulo rojo es deaproximadamente 7 micrones y el tamaño promediodel vaso capilar es de aproximadamente 3 micrones.De modo que si estamos administrando sangre queconsiste de glóbulos rojos poco flexibles, se puedeentender por qué en muchas situaciones las personasempeoran cuando reciben transfusiones10.

Otro estudio realizado por Zallen11 y publicado enShock comparó plasma fresco con plasma almacenadoincubados con glóbulos rojos almacenados en términosde activación de IL-8. Había una tremenda diferenciaen la producción de IL-8 cuando se comparaba plasmaincubado con glóbulos de 8 días de vida con plasmaque contenía glóbulos de 42 días de vida. Parece queel día 14 ó 15 es el punto crítico, lo cual es consecuentecon los datos de Marik7 que mostraron que losglóbulos se hicieron un poco más peligrososdespués de 14 días de almacenamiento.

Se acepta cada vez más que la sangre es un agenteinflamatorio, hay datos que apoyan esto y que es posibleque la transfusión de GRs represente un insulto evitable.Si nuestros pacientes ya sufren de inflamación, tienensepsis y SIRS, una transfusión puede de hecho empeorarlas cosas. Esto está avalado por los trabajos en que seincuba plasma con glóbulos rojos jóvenes y viejosobservando apoptosis de neutrófilos12. Encontraronque la apoptosis de PMN se demoró con glóbulos másviejos, lo que podría llevar a mayores efectos deinflamación13,14.

En un trabajo realizado por Moore15 en 1997 seestudió la transfusión sanguínea como un factor de

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riesgo para fallo de múltiples órganos después desufrir lesiones. Hubo 513 pacientes consecutivos conuna calificación de severidad de lesión >15. Examinóla relación de transfusión de sangre, otros índices deshock y otros resultados con fallo de múltiples órganos.Lo que encontró era una relación casi directa: mientrasmás unidades de sangre había recibido el paciente,mayor la incidencia de fallo de múltiples órganos. Elnúmero de pacientes era aproximadamente igual enlas distintas condiciones, sin embargo, mientras másunidades había recibido el paciente, más alto elnúmero de calificación de la lesión16.

¿Cuándo transfundimos?

Los gatillos “clásicos” de transfusión utilizan o lahemoglobina o el hematocrito y cuando se llegaal umbral, transfundimos. La regla “10/30” provinode un estudio realizado en perros, y tambiénapareció en el estudio de Adams y Lundy que sepublicó en Surgical, Gynecological and ObstetricsJournal en 1942. Es increíble que en la actualidadtodavía hay médicos que siguen la regla “10/30”basada en un artículo publicado por un anestesistaen 1942 que decía que esta era la concentraciónóptima de la hemoglobina para entrar en elpabellón. Hay enormes lagunas en nuestroconoc imiento , que e spe ramos mejo ra r.Normalmente no hay ninguna razón identificablepara la transfusión. Pero la mayoría actúa con lapremisa “en caso de duda, transfundamos”.

Los nuevos umbrales de transfusión dependerán de laexperiencia del intensivista. He tenido la buena fortunade poder atender a la comunidad de testigos de Jehová.En atenderlos a ellos he ganado una enorme cantidadde experiencia y conocimiento. Es verdaderamenteasombrosa la tolerancia a la anemia. Lo que intentamoshacer es no solo atender a nuestros pacientes testigosde Jehová, sino utilizar nuestra experiencia yconocimiento para tratar a todos nuestros pacientes.Como se podía ver en la presentación del primer caso,tratamos de limitar la cantidad de transfusiones desangre en pacientes que no son Testigos. Hemosmejorado nuestro entendimiento de la anemia. Nuestrospacientes de UCI raramente sangrarán, por lo cualnuestro rol es minimizar pérdidas y prevenir sangradoscomo los gastrointestinales.

En nuestra institución tenemos equipo de minimues-treo con que podemos hacer muchos exámenes conun volumen de muestra muy pequeño. No sacamos2 ó 3 cc, sino solamente 90-120 microlitros de sangre.Hay ciertos sistemas avanzados disponibles quedevuelven el espacio muerto al paciente. Se saca lamuestra, y la porción no utilizada se devuelve demanera segura al paciente. Reduzca el número decatéteres. Si usted tiene buen control de su Unidadde Cuidados Intensivos, estos no son problemáticos.Pero hay muchas UCIs en que las enfermeras sacansangre solamente porque es fácil hacerlo. Además, sedeben eliminar las órdenes fijas para exámenes y losexámenes sin orden médica. Nosotros no tenemos unprotocolo de órdenes fijos. En muchas UCIs es unapráctica común que los residentes escriban órdenespara exámenes de CDC, LT, sedimentos S y H, lactato,gases sanguíneos, revisen el nivel de hemoglobinacada 4 horas. Recibimos a pacientes que han sidotransferidos de otras instituciones donde el pacienteha estado internado por 2 ó 3 días, y el paciente in-gresa con hemoglobinas que se han tomado cada 2ó 3 horas. ¿Cuál es la necesidad de aquello? Tenemosque eliminar “órdenes preestablecidas” de exámenesde sangre y limitar la cantidad de exámenes de sangrepara todo paciente, no solamente en pacientes Testigosde Jehová. Se puede tolerar la anemia. Y definitiva-mente se debe utilizar eritropoyetina humana recom-binante (rHuEPO).

Si realmente es necesario medir la hemoglobina,tenemos el Hemocore, que solo necesita una gota desangre, es mejor hacerlo de esta manera que extraer3 ó 4 cc de sangre.

Sabemos que los niveles endógenos de EPO no estánapropiadamente elevados en el paciente críticamenteenfermo en la UCI. Buenos estudios muestran quehay una respuesta definitivamente pobre a la anemiaen el paciente críticamente enfermo. En parte estose puede deber al aumento en la producción decitokinas (IL-1, TNF), lo cual puede ser responsablepor la respuesta disminuida. Además hay unmetabolismo y disponibilidad anormales del hierro.La Eritropoyetina es un fármaco muy bueno. Es fácilde administrar. Es segura. Muchos estudios, entrelos cuales están los estudios de Corwin17, y otro deSan Diego, que muestran que la eritropoyetina es

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eficaz en elevar los niveles de hemoglobina y enreducir el número de transfusiones de sangre alogénicaen la UCI. Requiere una dosificación adecuada yadministración de hierro. Todavía faltan muchosdatos para determinar cuál es la dosis óptima de EPO.Actualmente, lo que nosotros estamos haciendo esadministrar 40.000 UI/semana a cualquier pacienteen la UCI con una hemoglobina de 8. Cualquierpaciente que tiene una hemoglobina inferior a 8recibirá, dependiendo de la situación, hasta 20.000UI/día, especialmente si son testigos de Jehová y suhemoglobina es muy baja. Con todo paciente queingresa con una enfermedad severa, como por ejemplopancreatitis necrótica, y de quién se sabe que estaráen la UCI por 2 ó 3 semanas, hemos empezado terapiacon EPO tempranamente, aunque su hemoglobinaesté superior a 10, pues sabemos que en una semanaestará en 6 ó 7. Obviamente no hacemos aquello contodos los pacientes, pero sí con los que creemos quevan a permanecer en la UCI por un períodoprolongado18.

Hay muchas ventajas en la rHuEPO sobre latransfusión. Estimula la producción de lahemoglobina nativa del paciente versus sangrealogénica. Es medicina basada en evidencia. Mejorala entrega de oxígeno. Mejora la microcirculación,porque no se están utilizando glóbulos viejos. Nohay inmunomodulación con sus propias células. Seconserva un recurso escaso. No es que nuncatransfundimos a un paciente. Pacientes que necesitantransfundirse deben ser transfundidos. Aunque laEPO es algo costosa, las transfusiones de sangretambién pueden salir caras, porque hay muchoscostos asociados que a menudo no se toman encuenta como el tiempo de hospitalización y otrossimilares. De modo que la pregunta es, ¿puedeesperar su paciente?

De EPO generalmente utilizamos: 300 unidades/kg(20.000 unidades) por 5 días y entonces segúnnecesidad, o 600 unidades/kg (40.000 unidades)/semana. Y es muy importante administrar hierro,ácido fólico y vitamina C19.

En nuestra institución hemos adquirido una vastaexperiencia con hierro parenteral. Sé que no seutiliza en muchos hospitales, y que muchos médicos

tienen miedo de utilizarlo. Básicamente loutilizamos con todos nuestros pacientes porque,como ustedes saben, la ruta enteral posiblementeno sea una buena manera de entregar hierro a unpaciente que esté críticamente enfermo, porqueposiblemente no sea absorbido. Esencialmentesiempre utilizamos hierro parenteral en pacientesque padecen de anemia.

Lo más importante en el manejo en la UCI esmantener la perfusión y la euvolemia. No tieneninguna utilidad tener una hemoglobina de 4,5 sifalta volumen. Es mejor que el paciente tenga unahemoglobina de 3 con una buena perfusión. Esconveniente minimizar el consumo de oxígeno, lasedación es muy importante. Rara vez utilizamosun bloqueador neuromuscular. Incidentalmente,creo que la mayoría de las personas que están enla UCI tienen una sedación inadecuada y undeficiente manejo del ventilador en términos desincronía del paciente-ventilador, de modo queuna vez que estén sedados apropiadamente y bienventilados evolucionan bien. La entrega de oxígenoy la perfusión son claves. La recomendación esminimizar la pérdida iatrogénica de sangre yutilizar EPO. Evite umbrales estándares detransfusión, administre la sangre sobre la base deuna unidad a la vez. Considere todas las variablesimportantes antes de transfundir: nivel dehematocrito, condición, co-morbididad, y evalúela rapidez y la cantidad de pérdida de sangre.

Resumen

Los riesgos de la sangre alogénica van mucho másallá de la infección. Es un recurso escaso. Es unapráctica no bien definida. Es difícil de aplicar y definirnormas universalmente aceptadas. Y hay que reevaluarel equilibrio de demanda y suministro de oxígeno.Como se menciona en el New Zealand Journal ofSurgery, “una transfusión sanguínea es como unmatrimonio. No debe emprenderse con liviandad,imprudencia o frivolidad, ni más frecuentemente delo que es absolutamente necesario”20.

Referencias: Página 52 en sección español

Jueves 20 de Agosto de 2009

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Salta

pa_model7Pertenecen a la religión de los Testigos de Jehová

En Salta, 3.700 personas no aceptan transfusión de

sangre

Firman un documento para impedirla y se basan en razones religiosas fundadas en

la Biblia.Hubo casos en centros asistenciales públicos y privados. En algunos, los

médicos tuvieron que recurrir a la Justicia.

Jueves 20 de Agosto de 2009 Salta Adrián Quiroga El Tribuno

TESTIGOS LEONARDO GUERRERO (IZQUIERDA) JUNTO A SERGIO

RAPETTI CUENTAN LAS EXPERIENCIAS DE LAS CONGREGACIONES.

En la provincia de Salta hay 3.700 Testigos de Jehová, organizados en 44

congregaciones, que no aceptan transfusiones de sangre aunque sus vidas corran

peligro. Las razones son religiosas fundadas en la Biblia.

El superintendente de una de ellas y coordinador del comité de enlace con los

hospitales, Leonardo Julio Guerrero, de 63 años, informó que desde 1996 fueron

transfundidos 7 niños en centros asistenciales públicos y privados y que dos

fallecieron.

"No les colocaron sangre por mala voluntad de los médicos, sino por la gravedad de

los casos. Por lo general los profesionales de Salta respetan nuestra decisión, pero lo

hacen muchas veces por temor, por urgencia y porque algunos no conocen el uso de

las alternativas", destacó Guerrero en una entrevista con El Tribuno.

Los Testigos no aceptan transfusiones de sangre completa, glóbulos rojos, blancos,

plaquetas o plasma bajo ningún concepto, aunque el personal médico las crea

necesarias para salvarles la vida. También se niegan a que les extraigan sangre para

almacenarla y transfundirla posteriormente.

Lo dejan establecido con la firma de un documento con directivas anticipadas y la

designación de un representante para la atención médica que decida por ellos en

caso de hallarse incapacitados.

BEBE TRATADO CON ALTERNATIVAS NO SANGUÍNEAS

Otro recordado caso de hijos de matrimonios que tienen esa religión sucedió el 17 de

septiembre de 1998 en el Hospital de Niños de esta ciudad.

"En ese momento el pequeño tenía diez meses y sufría una anemia. Sin embargo no

recibió sangre porque les entregamos hierro, ácido fólico y eritropoyetina. Le

suministraron los fármacos y se recuperó sin inconvenientes", remarcó Guerrero.

El superintendente de una de las congregaciones destacó que tienen muy buena

relación con los médicos salteños y que mantuvieron charlas y les entregaron

documentación y material bibliográfico a 392 que trabajan en establecimientos

públicos y privados, con las alternativas para evitar las transfusiones. De ellos 123

trabajan en el hospital San Bernardo.

"Nosotros estamos a favor de la vida. Cada miembro de las congregaciones decide

por sí mismo. Nadie está obligado ante situaciones extremas. Se trata de su relación

con Dios y de obedecer o no el principio bíblico de no comer sangre", dijo Guerrero.

En diálogo con este medio y acompañado por Sergio Eduardo Rapetti, de 41 años,

quien es un "anciano" de la congregación y miembro de noticias en la provincia de

Salta, Guerrero comentó que fue sometido a dos operaciones en clínicas privadas de

esta ciudad y que no recibió transfusión de sangre.

"Me intervinieron en la próstata y por una hernia y los médicos utilizaron fármacos

que les suministramos", recordó.

"Las alternativas son seguras, sencillas y eficaces", destacó Guerrero.

Por otra parte, Rapetti informó que en esta ciudad hay 25 congregaciones de

Testigos de Jehová, que están integradas por 2.000 personas, y que en el interior de

la provincia existen 19 conformadas por 1.700 miembros.

Expansores

Los pacientes Testigos de Jehová aceptan expansores del volumen sanguíneo no

hemáticos.

Sostienen que lo correcto son las alternativas médicas a la transfusión de sangre que

comprenden el uso sistemático de estrategias clínicas adecuadas para el tratamiento

de la hemorragia y de la anemia.

Las prácticas combinan fármacos, equipos y técnicas médicas y quirúrgicas con el

fin de reducir o evitar la pérdida de sangre y acelerar su producción. Las denominan

medicina y cirugía sin sangre, o de ahorro de sangre.

Los Testigos sostienen que la vida es sagrada, que por ello debe hacerse todo

esfuerzo razonable y humano por mantenerla y prolongarla.

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“Si es necesario, recurrimos a la Justicia”

El fallo de una jueza

Pertenecen a la religión de los Testigos de Jehová

En Salta, 3.700 personas no aceptan transfusión de sangre

Firman un documento para impedirla y se basan en razones religiosas fundadas en la

Biblia.Hubo casos en centros asistenciales públicos y privados. En algunos, los médicos

tuvieron que recurrir a la Justicia.

Los fundamentos de la negativa “Si es necesario, recurrimos a la Justicia”

El hombre de la operación de corazón

participó de una reunión religiosa

15 March 2011

Asombrosa recuperación del Testigo de Jehová.

De vuelta al ruedo. Tras su operación, Jorge Antelaf volvió a su fe.

Para algunos fue sorprendente. Es que después de ser reoperado del corazón hace dos

semanas sin recibir donaciones de sangre, Jorge Antelaf, participó de una asamblea de

testigos de Jehová en Puerto Madryn el fin de semana.

El caso fue publicado en exclusiva por Jornada y generó repercusión en el ambiente

local. El practicante fue intervenido en el Instituto Cardiovascular “Pueblo de Luis” y la

operación se extendió por 5 horas. Médicos formados en la Fundación Favaloro fueron

quienes realizaron la cirugía. “Es increíble la recuperación que tuvo Jorge,” destacó uno

de los allegados a la familia.

Antelaf fue operado por primera vez en 1993 en Buenos Aires. En aquella oportunidad

los médicos que participaron de aquella intervención le anticiparon que en 20 años

debería ingresar al quirófano nuevamente. Y así lo hizo. El testigo de Jehová fue

reoperado, pero sin dadores de sangre, ya que su religión no se lo permite. Tras 5 horas

en la sala, el hombre salió airoso de una nueva cirugía a corazón abierto.

Antelaf, después de una semana de recuperación, volvió a la iglesia. Y en compañía de

su esposa Cristina, le rezó a Díos.

http://www.diariojornada.com.ar/10817/Pol%C3%ADtica/El_hombre_de_la_operacion

_de_corazon_participo_de_una_reunion_religiosa_

Operación a corazón abierto sin dadores

de sangre 15 March 2011

Se trata de un paciente que, por cuestiones religiosas, no recibe transfusiones. Fue en

febrero pasado. Nunca se había hecho algo similar en la ciudad. La práctica quirúrgica

la realizó un equipo de la Fundación Favaloro.

Después del quirófano. Antelaf y Cristina, en una sala común, tras cinco horas de una

operación compleja.

Cuando la ciencia es bien aplicada, se pueden salvar vidas. Y pasó en Trelew. Jorge

Antelaf es testigo de Jehová y en su religión están prohibidas las transfusiones de

sangre. Pero la tecnología más avanzada terminó superando los principios bíblicos. Es

que esa persona pudo operarse del corazón sin recibir dadores y gracias a una pequeña

válvula disfruta con su familia de los placeres cotidianos.

Antelaf entró al quirófano el 27 de febrero. Un equipo de especialistas, formado en la

Fundación Favaloro, lo recibió. Y durante 5 horas el practicante estuvo en las manos de

los profesionales, aunque con la fe puesta en Dios. Su familia siguió segundo a segundo

la operación y cuando alrededor de las 15.15 uno de los cardiólogos se acercó a ellos y

le dijo, “la operación fue un éxito, el paciente está bien”, se fundieron en un abrazo.

Es la primera vez que sea realiza esta práctica de corazón abierto sin dadores en Trelew

y en un paciente que ya fue operado hace 20 años de lo mismo. Según describió

Marcelo Nahin, médico que operó a Antelaf, “fue una operación riesgosa porque esta

persona ya fue operada de lo mismo hace 20 años, o sea, se trató de una reoperación”,

que implica un doble compromiso. El lugar de emociones fue el centro de

cardiovascular “Pueblo de Luis”.

“Este caso es una reoperación cardíaca, o sea, no es una cirugía cardíaca de primera vez.

Es un hombre que se operó exactamente hace 20 años en el sanatorio Güemes de la

Ciudad de Buenos Aires. Aquella vez se le puso una válvula cardíaca mecánica. Esa

válvula le duró 20 años”, por eso “hubo necesidad de cambiarla” ya que “empezó a

fallar”, explicó Nahin sobre la práctica. En esta línea agregó: “Él tenía una válvula

mecánica monodisco, que se dejó de usar, pero hace 20 años era la que estaba en el

mercado. La que se puso ahora es bi-disco, porque tiene dos discos, son dos las puertitas

que abren” y permiten el flujo de sangre.

“Las reoperaciones cardíacas tienen mayor complejidad, mayor grado de

complicaciones y sangrado que aquellas que se hacen por primera vez. En este caso se

dio la particularidad que hicimos la reoperación en un paciente que no puede recibir

transfusiones de sangre porque es testigo de Jehová”, explicó el profesional.

Y consideró que se trata “del primer testigo de Jehová que operamos en Trelew respecto

a cirugía cardíaca. Creemos que es también en la Patagonia”. En este marco, el médico

comparó que cuando se trabaja en “un paciente sometido a cirugía por primera vez,

pedimos de entre 10 a 12 dadores de sangre. Acá no sólo fue de segunda vez y que

sangra muchísimo, sino que los dadores fueron cero”.

Con Antelaf, explicó Nahin, “se trajo un recuperador celular, save cell, que sería como

guarda de las células que es un aparato que recupera algunos glóbulos rojos del campo

quirúrgico y eso se puede volver a transfundir. Se vuelve a utilizar la sangre del

paciente”, clarificó.

El método

Más allá de que no hubo transfusión de sangre, todo el éxito pasa por el cambio de

métodos. Se reemplazaron válvulas. “La válvula monodisco que sacamos produce

mucho torbellino en la sangre porque tiene un sólo disco. Y produce el crecimiento del

tejido Pannus que fue el que la obstruyó. Las válvulas biliflet, al tener mayor apertura,

tienen mejor performance hemodinámica y no genera ese crecimiento del tejido”,

detalló el profesional.

“La reoperación cardíaca –comentó el médico- tiene mucho mayor riesgo porque

después de la primera cirugía el corazón se pega al hueso, y en la segunda hay que abrir

el hueso nuevamente con una cierra especial. En la primera cirugía se usa una cierra de

corte directo donde en 10 segundo el hueso se abre. Para esta cirugía, como el corazón

está pegado a la cara posterior del hueso esternón, se usa una cierra oscilante, que es

muy parecida a las que se usan para retirar yesos; pero para que pase esta cierra se tarda

más o menos entre 30 o 40 minutos. Supongamos, si la cierra toca el corazón que está

pegado debajo del hueso, se termina la cirugía. Por eso hay que ser delicado y

detallista”.

En cuanto al proceso de recuperación, “las primeras 48 horas son críticas y un alta

estándar en la cirugía cardíaca es a los 7 días”, precisó el médico. La operación cuesta

aproximadamente 35 mil pesos “sin contar el recuperador de sangre”, comentó Nahin.

que tiene un valor aparte.

http://www.diariojornada.com.ar/10695/Pol%C3%ADtica/Trelew_operacion_a_corazon

_abierto_sin_dadores_de_sangre

Los testigos de Jehová y las transfusiones de sangre.

Los testigos de Jehová amamos la vida y acudimos a los médicos para cuidar nuestra

salud. No creemos en la curación por fe. En el primer siglo, el apóstol cristiano Pablo indicó que

los dones sobrenaturales ‘serían eliminados’. (1 Corintios 13:8.). Por lo tanto los Testigos

aceptamos todo tratamiento médico disponible para sostener la vida, incluso los que

involucran transfusiones de hierro endovenoso, eritropoyetina, etc., entre otros recursos médicos.

La postura de los Testigos sobre abstenernos de sangre es básicamente bíblica.

Acatamos la decisión clara del concilio cristiano que se celebró en Jerusalén en el primer siglo, a

saber, de “abstenerse [...] de sangre, de animales estrangulados y de uniones ilegales. Haréis

bien en guardaros de todo eso”. (Hechos 15:29, Nueva Biblia Española [católica].).

Los métodos alternativos no sanguíneos ha dado muy buenos resultados a miles de

pacientes testigos de Jehová, al grado que muchos médicos en el mundo se suman día tras día en

la postura de evitar las transfusiones de sangre. Esta actitud también la aceptan personas que no

practican las creencias de los Testigos.

Algunos casos tratados con alternativas no sanguíneas en Argentina:

Paciente: Marianella, edad 7 años, atendida en Hospital Garraham. Diagnóstico: MALFORMACIONES

VASCULARES. Estas malformaciones afectaron diferentes partes de su cuerpo, principalmente el aparato

digestivo, donde se producían ampollas sangrantes que la llevaba a constantes estados anémicos. El cuerpo

médico hizo consultas con hospitales de España, EE.UU. y México, la respuesta fue que no se había hallado

una solución a la patología. A pesar de tal pronóstico, la Jefa de Endoscopía ideó un sistema denominado

“por ataduras”, lo que consistía en efectuarle varias operaciones endoscópicas desde la tráquea hasta el

cólon. En el tratamiento, se utilizó ácido tranexámico, eritropoyetina hierro sacarato, Se usaron también

técnicas como el Recuperador Celular tipo Cell Saber y Hemodilución Normovolemica Aguda.

Actualmente Marianella cuenta con 18 años y aún continúa con tratamientos y controles.

Paciente: Camila, edad 8 años, Diagnóstico: OPERACIÓN DE CORAZÓN: Cierre de DAP HMD

(cateterismo). Fue atendida en Setiembre de 2012 en el Hospital Garraham. La operación se realizó con

éxito con estrategias no sanguíneas.

Paciente: Jorge, edad 14 años. Diagnostico: TUMOR CEREBRAL (Fibro Angiona de Cabun

Nasofaringeo), fue atendido por el equipo de Otorrinolaringología del Hospital Garraham. El equipo médico

consideró que se trataba de una operación de alto riesgo, pero se efectuó todo con éxito y sin utilizar sangre.

Respecto a los recursos no sanguíneos, El Dr. Jorge Trainini, director del Hospital

Presidente Perón de Avellaneda, Bs. As. comentó: “Ante el desafío de no transfundir

descubrimos que los pacientes que no transfundíamos estaban mucho mejor. En nuestra

especialidad –cirugía cardiovascular- se suele usar mucha sangre, pero nosotros decidimos

hacer al revés: no transfundir a ninguno, sea o no testigo de Jehová. Incorporamos mucha

tecnología para usar la misma sangre del paciente, al punto que hoy es muy raro que en

nuestro servicio se transfunda. Depende de la filosofía con que encare el arte médico y de

alejarse de la medicina de mercado”. La Dra. Mabel Maschio, coordinadora del Plan Nacional

de Sangre comentó: “Lejos de ser Negativo, el mensaje de los Testigos de Jehová ayudó a

realizar importantes protocolos de investigación que permiten disminuir el umbral de

transfusiones para todo paciente.” (cita en bastardillas de la revista Viva, negritas nuestras).

Algunos ejemplos de técnicas médicas y quirúrgicas sin sangre:

Fluidos: Para mantener el volumen sanguíneo y evitar un choque hipovolémico, se usan la

solución de lactato de Ringer, el dextrán, el almidón hidroxietílico y otros productos. Algunos

fluidos en fase de experimentación transportan oxígeno.

Fármacos: Hay proteínas creadas mediante ingeniería genética que estimulan la producción de

glóbulos rojos (eritropoyetina), plaquetas (interleuquina 11) y diversos glóbulos blancos (GM-

CSF, G-CSF). Otros medicamentos reducen significativamente la pérdida de sangre durante las

intervenciones quirúrgicas (aprotinina, antifibrinolíticos) o contribuyen a aminorar las

hemorragias agudas (desmopresina).

Adhesivos biológicos: Se aplican directamente apósitos de colágeno y celulosa para detener las

hemorragias. Las colas y selladores de fibrina pueden taponar las punciones o cubrir amplias

zonas de tejidos sangrantes.

Máquinas de recuperación de sangre: Estas máquinas recuperan la sangre derramada durante

una intervención quirúrgica o un trauma, que luego es filtrada y reinfundida al paciente en un

circuito cerrado. En casos extremos, pueden recuperarse litros de sangre con este sistema.

Técnicas quirúrgicas: La buena planificación, que incluye consultar a especialistas con

experiencia, ayuda al equipo quirúrgico a evitar complicaciones. Es vital actuar rápido para

detener el sangrado. Las demoras mayores de veinticuatro horas pueden incrementar

significativamente la mortalidad. La reducción de las grandes operaciones a varias menores

aminora la pérdida total de sangre.

Instrumentos quirúrgicos: Algunos cortan y sellan simultáneamente los vasos sanguíneos.

Otros sellan la hemorragia en amplias zonas de tejido. Hay instrumentos laparoscópicos o de

carácter mínimamente invasivo que permiten operar sin las pérdidas de sangre ocasionadas por

las grandes incisiones.

En resumen, los Testigos de Jehová nos abstenemos de las transfusiones de sangre en

obediencia a un mandato cristiano y bíblico, el cual ya nos referimos arriba, pero, a consecuencia

de tal postura esto nos ha ayudado a mantener una buena salud, en vista de los consabidos efectos

negativos de las transfusiones sanguíneas.

"Albarracini Nieves, Jorge Washin­ton si medidas precautorias

S.C. A. 523, L. XLVIII.

s U P l' e m a COI' t e:

- 1 -

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala A, revocó la deci­

sión de la anterior instancia que autorizaba a realizar al Sr. Pablo Albarracini Ottonelli

una transfusión de sangre y denegó la medida cautelar solicitada en tal sentido por su

progenitor (v. fs. 21/22 y 89/91)

Contra dicha decisión, la actora dedujo recurso extraordinario tederal,

que fue replicado, denegado en lo relativo a la tacha de arbitrariedad y concedido por la

cuestión federal fundada en el artículo 14 de la ley nO 48 (fs. 98/115, 194/213 y

214/215).

- II-

Entiendo que en este caso se trae a discusión, por un lado, una restricción

al derecho a disponer del propio cuerpo y a la libertad religiosa del señor Albarracini

Ottonelli, y, por el otro, la preservación de la vida y la salud (v. arts. 14, 19,33 y 75,

inciso 22, de la Constitución Nacional y previsiones internacionales concordantes).

En tales condiciones existe, sin duda, una cuestión federal en los térmi­

nos del altículo 14 de la ley nO 48 (Fallos: 319:1363; entre otros). Y sin perjuicio del

cauce conferido por la Cámara Civil al recurso, según se detalló supra, lo cierto es que

también, y porque en estos términos debería plantearse el debate, V.E. se encuentra

habilitada a tratar las cuestiones vinculadas con la alegación de arbitrariedad.

-1-

-IlI-

El artículo II de la ley 26.529, transcripto por la a qua, establece que

"Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su sa­

lud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o

paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el

médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se'

tendrán como inexistentes".

A fojas 117 obran "las directivas anticipadas" suscriptas por Pablo Alba­

rracini Ottonelli, en donde expresa que es testigo de Jehová y que no acepta transfusio­

nes de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o plasma bajo

ningún concepto, aunque el personal médico las crea necesarias para salvarle la vida.

Siendo éste el presupuesto necesario para la aplicación del artículo II

citado, la Cámara Civil entendió que otorga plenos efectos jurídicos a pa¡1ir de la san­

ción de la ley citada y que estas directivas deben ser respetadas dando prioridad a la

voluntad del paciente fundada en su derecho a la autodeterminación, sus creencias reli­

giosas y su dignidad, aun cuando en este caso -sostiene el tribunal- las manifestaciones

del padre del paciente vuelve relativo este "testamento vital" con base en "su relación

oscilante en la práctica de su creencia religiosa". Y agrega en este sentido que no se

advierte que haya transcurrido un largo lapso desde que se celebrara este acto -marzo de

2008, conforme fs. 4 y 63 vta.- por lo que no hay ningún elemento que lleve a la alzada

a considerar "que pudo haber mediado algún cambio en la idea religiosa del paciente",

porque de haber existido intención de modificarlo lo hubiera revocado.

-2-

"Albarracini Nieves, Jorge Washin-ton si medidas precautorias

S.C. A. 523, L. XLVIII.

Sin desconocer que hubo una manifestación expresa y teniendo en cuenta

que ésta es fruto de una convicción religiosa, lo cierto es que, en este trance, resultaría

relevante oír los pareceres de sus seres queridos. Pero hete aquí que, por un lado, la

cónyuge y las personas a quienes el interesado designó como rep~esentantes en esta si­

tuación, y por el otro, el padre del paciente, se arrogan la interpretación de la voluntad

del nombrado, incapaz de expresarse, trasuntando exigencias contradictorias: unas re­

chazando la transfusión y otro demandándola.

Esta inceltidumbre sobre la voluntad del paciente impide situar el caso

en el supuesto del altículo II de la ley 26.529, que la exige como presupuesto básico.

Desde otro punto de vista y puesto que no sabemos cuál es actualmente

su voluntad ante una situación de vida o muelte como la que está atravesando, resulta "

relevante que los médicos intenten salvarle la vida aun por medio de la técnica en deba-

te. Porque más allá de la prohibición religiosa, lo cierto es que se trata de una interven­

ción menor y que de por sí no parece indicar una crueldad terapéutica. Y además, puesto

que el Estado asume la responsabilidad de intentar salvar su vida, queda desplazada, en

su inconsciencia, su propia responsabilidad ante el credo al que dijo pertenecer.

Por lo demás, esta solución se compadece con los protocolos médicos

internacionales en la materia y, sobre todo, con lo que establecen las normas superiores.

Porque cabe recordar que V.E. ha declarado que el derecho a la vida es el

primer derecho de la persona humana, que resulta reconocido y garantizado por la Cons­

titución Nacional, por lo que es de la mayor importancia advertir la especial perspectiva

de este derecho (Fallos: 310: 112), pues el primer deber del juez es preservar la vida (Fa­

llos: 324:51, voto del juez Nazareno).

-3-

y siguiendo la postura adoptada por la jurisprudencia norteamericana, el

Estado retiene cuatro intereses fundamentales respecto de las decisiones médicas que

deben adoptarse en estas situaciones, a saber: 1) la preservación de la vida; 2) la preven­

ción del suicidio; 3) la protección de terceras personas inocentes; y 4) el mantener la

integridad ética de la profesión médica (Satz v. Perlmutter, 362 So. 2d 160, Fla. Dis!.

el. App., 1978, entre otros).

Pues bien, dentro de la premura ínsita a lo extremo de la situación, es de

mi opinión que V.E. puede ordenar la práctica médica tendiente a salvaguardar la vida

de Albarracini Ottonelli, en la medida en que el informe médico aún .pendiente, lo indi­

que .como indispensable.

Buenos Aires, l° deju!lio de 2012.

LUIS SAMJ;I,CO GON1ALEl \'If¡nCfILP¡

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge washington sI medidas

precautorias.

Buenos Aires,)- cJ..e JUh{-.D k 2-D-!2..

vistos los autos: "Albarracini Nieves, Jorge Washington si

medidas precautorias".

Considerando:

1°) Que la Sala A de la Cámara Nacional de Apelacio­

nes en lo Civil, al revocar el pronunciamiento de primera ins­

tancia, denegó la medida precautoria solicitada por Jorge Was­

hington Albarracini Nieves a los efectos de que se autorizase a

los médicos tratantes de su hijo mayor de edad Pablo Jorge Alba­

rracini Ottonelli -internado en la Clínica Bazterrica de esta

Ciudad Autónoma de Buenos Aires- a efectuarle una transfusión de

sangre que resultaba necesaria para su restablecimiento.

2°) Que según surge de las constancias de autos, Pa­

blo Jorge Albarracini Ottonelli ingresó al citado nosocomio con

un hematoma intraparenquimatoso y lesión inguinal secundario,

con motivo de una herida de arma de- fuego como consecuencia de

un intento de robo. En la actualidad, según surge de las cons­

tancias de la causa, se encuentra en estado crítico, con pronós­

tico reservado, internado en el área de terapia intensiva y los

médicos que lo asisten han destacado la necesidad de efectuarle

la citada transfusión dado su estado (conf. informe 30 de mayo

de 2012).

3°) Que asimismo, corresponde señalar que el paciente

pertenece al culto "Testigos de Jehová", y que en el expediente

obra una declaración efectuada por él el lB de marzo de 200B

con anterioridad a su hospitalización- certificada por escribano

piiblico, en la que manifiesta dicha pertenencia y que por tal

motivo no acepta transfusiones de sangre.

4°) Que habida cuenta de que al momento de iniciarse

las presentes actuaciones, el paciente no se encontraba en con­

diciones de expresarse por si misma, Romina Eliana Carnevale,

c6nyuge de Fablo Albarracini, se opuso al planteo efectuado por

el progenitor invocando la existencia de la mencionada expresi6n

de voluntad y solicitando se respete dicha decisi6n.

5 0) Que despues de enumerar los derechos que se en­

contraban involucrados en la cuesti6n planteada -derecho a la

vida yala salud, autonomia individual, libertad religiosa y de

conciencia-, la alzada seiia16 que el paciente habia dejado ex­

presada su voluntad en relaci6n a una situaci6n como la que se

habia generado, al obrar en el expediente un documento que daba

cuenta de "directivas anticipadas" en el que expresamente se ne­

gaba a recibir transfusiones de sangre aunque peligrase su vida.

Asimismo, sostuvo que dichas directivas -que seglin el art. 11 de

la ley 26.529 debian ser aceptadas por los medicos- resguardaban

el principio constitucional de libertad de autodeterminaci6n,

entendido como soporte deconductas autorreferentes, sin que se

diera en el caso el supuesto excepcional de la citada norma que

impide las practicas eutanasicas.

For ende, el a quo consider6 que tales directivas

debian ser respetadas priorizando la voluntad del paciente fun­

dada en su derecho a la autodeterminaci6n, sus creencias reli­

giosas y su dignidad, y que las manifestaciones rea1izadas por

su padre no llevaban a considerar que pudiese haber mediado

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge washington s/ medidas

precautorias.

�one g9'�tk�tkq�/��_t- _

�algUn cambio en la idea religiosa de Pablo, pues de haber exis­

tido intenci6n de modificar el testamento vital, lo 16gico era

qUe" hubiese revocado la voluntad expresada en el instrumento

analizado.

6") Que las resoluciones que se refieren a medidas

p:t:ecautorias no autorizan el otorgamiento del recurso extraordi­

nario ya que no revisten, en principio,el earaeter de senten­

cias definitivas (Fallos: 300:1036; 308:2006, entre otros). Sin

embargo, cabe hacer excepci6n a dicha regla en 'los casos en que,

como en autos, lo resuelto cause un agravio que, por sumagnitud

o circunstancias de hecho, pueda ser de tardia, insuficiente o

imposible ieparaci6n ulterior, pues ella acuerda al decis6rio el

earaeter de definitivo a los efectos de la apelaci6n'eJttraordi­

naria del art. 14 de la ley 48 (conf. Fallos: 298:409; 300:1036;

308:90; 314:1202 y 323:2790). Asimismo, el recurso

rio resulta admisible en la medida queel

nado la,inteligencia de clausulas

ha sida contraria alderecho fundado en

3" de la ley 48).

7"; Que las

esta Corte remiten a

publicado en Fallos: 316:

te afectado por

neg6. a' recibir" ....• _-. - ',; , . ..,,_ .... ,-c ..

yontrarias. a

profesaba.

8°) Que sin perjuicio de lo expresado, el caso sub

examine presenta particularidades que en alguna medida lo dis­

tinguen del precedente mencionado y que requieren las siguientes

precisiones: primero, que Pablo Albarracín ingresó a la clínica

Bazterrica en estado de inconsciencia por lo que no pudo mani­

festar a los profesionales médicos cuales eran las terapias o

procedimientos médicos o biológicos que estaba dispuesto a acep­

tar conforme a las creencias de su culto.

Segundo, que hay constancia de que en el 18 de marzo

de 2008, firmó un documento en el cual manifestó no aceptar

"transfusiones de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos

blancos, plaquetas o plasma bajo ningún concepto aunque el per­

sonal médico las crea necesarias para salvarme la vida".

gO) Que en la causa no existen elementos que permitan

albergar dudas respecto de la validez formal del documento sena­

lado, dado que obra en autos el original firmado de puno y letra

por Pablo, ante el escribano público Natalio R. Strusberg que

procedió a su certificación (conforme surge de la certificación

notarial de firmas e impresiones digitales Libro de requerimien­

tos n° 12, Acta n° 372 FO 372). De esta manera quedan despejados

los cuestionamientos formulados en este punto por el actor en el

recurso extraordinario.

10) Que no existen pruebas claras y convincentes de

que el paciente al momento de expresar dicha voluntad no haya

considerado la trascendencia y las consecuencias de su decisión;

tampoco las hay para considerar que esa voluntad fue viciada por

presiones de terceros o de que la opción efectuada haya sido

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge Washington sl medidas

precautorias.

�� g9'�<k�rkk�aak/ l _

/�

adoptada con otra intenci6n gue Ia de profesar el culto. Por en­

de, no existen razones para dudar de gue el acto por el cual Pa­

bl0 ha manifestado su negativa a ser transfundido fue formulado

con discernimiento, intenci6n y libertad.

11) Que por otra parte el recurrente alega gue con

posterioridad a Ia firma de dicho documento, su hijo habria

abandonado el culto para luego regresar a este "y asi sucesiva­

mente en distintas oportunidades", 10 gue podria generar algiin

tipo de incertidumbre respecto del mantenimiento en el tiempo de

Ia decisi6n de Pabl0. Sin embargo, este argumento generico y ca­

rente de precisiones no tiene fundamento suficiente como para aI

menos presumir gue hubiese habido una modificaci6n en sus creen­

cias; aI contrario, en el propio escrito de demanda, el actor

reconoce gue en Ia actualidad Pabl0 se encuentra casado con una

mujer de su mismo credo, y segUn resulta de Ia causa, el matri­

monio se realiz6 en el Sa16n del Reino de los Testigos de Jehovâ

el 2 de diciembre de 2011.

12) Que dado gue no existen dudas sobre Ia validez

actual de Ia expresi6n de voluntad realizada por Pabl0 Albarra­

cini, corresponde examinar si esta decisi6n se encuadra dentro

de Ia esfera de libertad personal gue establece Ia Constituci6n

Nacional.

13) Que ante un caso de Ia gravedad del presente co­

rresponde recordar gue una de las premisas fundamentales de Ia

libertad individual en Ia Constituci6n Nacional se encuentra en

el articul0 19 gue consagra gue "Las acciones privadas de los

hombres gue de ningUn modo ofendan aI orden y a Ia moral publi-

ca, ni perjudiquen a un tercero, estan s610 reservadas a Dios, y

exentas de la autoridad de los magistrados".

14) Que, tal como record6 la disidencia de los jueces

Belluscio y Petracchi en la citada causa "Bahamondez", esta Cor­

te ha dej ado claramente establecido que el art. 19 de la Ley

Fundamental otorga al individuo un ambito de libertad en el cual

este puede adoptar libremente las decisiones fundamentales acer­

ca de su persona, sin interferencia alguna por parte del Estado

o de los particulares, en tanto dichas decisiones no violen de­

rechos de terceros. Asi, en el caso "Ponzetti de Balbin, Indalia

c. Editorial Atlantida S. A. si daños y perjuicios" (Fallos:

306,1892) el tribunal, al resolver que era ilegitima la divulga­

ci6n pUlılica de ciertos datos intimos de un individuo, seña16

que el citado art. 19, " ... protege juridicamente un ambito de

autonomia individual constituida por los sentimientos, habitos y

costumbres, las relaciones familiares, la situaci6n econ6mica,

las creencias religiosas, la salud mental y fisica y, en suma,

las acciones, hechos 0 datos que, teniendo en cuenta las formas

de vida aceptadas por la comunidad estan reservadas al propio

individuo y cuyo conocimiento y divulgaci6n por los extraños

significa un peligro real 0 potencial para la intimidad. En ri­

gor, el derecho a la privacidad comprende no s610 la esfera

domestica, el circulo familiar y de amistad, sino a otros aspec­

tos de la personalidad espirituaı 0 fisica de las personas tales

como la integridad corporal 0 la imagen y nadie puede inmiscuir­

se en la vida privada de una persona ni violar areas de su acti­

vidad no destinadas a ser difundidas, sin su consentimiento 0 el

de sus familiares autorizados para ello y s610 por ley podrä

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge Waahington sl medidas

precautorias.

\justificarse la intromisi6n, siempre que medie un interes supe­

rior en resguardo de la libertad de los otros, la defensa de la

sociedad, las buenas costumbres o la persecuci6n del crimen ... "

(voto de la mayoria, consid. 8°; tambien citado en la causa

V.356. XXXVI "vazquez Ferra, Evelin Karina sl incidente de ape­

1aci6n. s/incidente de ape1aci6n", sentencia de1 30 de septiem­

bre de 2003, cons. 24 de1 voto de1 Dr. Maqueda).

15) Que tambien en ese caso se ha dicho que "e1 art.

19 concede a todos los hombres una prerrogativa segun la cual

pueden disponer de sus actos, de su obrar, de su propio cuerpo,

de su propia vida, de cuanto les es propio. Ha ordenado la con­

vivencia humana sobre la base de atribuir al individuo una esfe­

ra de sefiorio sujeta a su voluntad; y esta facultad de obrar

validamente libre de impedimentos conlleva la de reaccionar u

oponerse a todo prop6sito, posibilidad o tentativa por enervar

los limites de esa prerrogativa. En el caso, se trata del sefior­

io a su propio cuerpo y en consecuencia, de un bien reconocido

como de su pertenencia, garantizado por la declaraci6n que con­

tiene el art. 19 de la Constituci6n Nacional. La estructura sus­

tancial de la norma constitucional esta dada por el hombre, que

despliega su vida en acciones a traves de las cuales se expresa

su obrar con libertad. De este modo, vida y libertad forman la

infraestructura sobre la que se fundamenta 1a prerrogativa cons­

tituciona1 que consagra el art. 19 de 1a Constituci6n Naciona1"

(Fallos: 316:479 "Bahamondez" voto de los Dres. Fayt y Barra) .

16) Que tales principios resultan de particular apli­

caci6n al presente caso, en e1 que se encuentran comprometidos,

precisamente, 1as creencias re1igiosas, 1a sa1ud, 1a persona1i­

dad espiritua1 y fisica y 1a integridad corpora1, mencionadas en

e1 citado precedente. Y es con sustento en e110s que es posib1e

afirmar que 1a posibi1idad de aceptar 0 rechazar un tratamiento

especifico, 0 de se1eccionar una forma a1ternativa de tratamien­

to hace a 1a autodeterminaci6n y autonomia persona1; que 10s pa­

cientes tienen derecho a hacer opciones de acuerdo con sus pro­

pios va10res 0 puntos de vista, aun cuando parezcan irraciona1es

o imprudentes, y que esa 1ibre e1ecci6n debe ser respetada.

Esta idea ha sido receptada por e1 1egis1ador en 1a

1ey 26.529 a1 otorgar a1 paciente e1 derecho a aceptar 0 recha­

zar determinadas terapias 0 procedimientos medicos "con 0 sin

expresi6n de causa" (art. 2 inc. e).

Por 10 demas, no puede pasarse por a1to que esta 1ey

en su art. 11 reconoce a toda persona capaz mayor de edad 1a po­

sibi1idad de disponer directivas anticipadas sobre su sa1ud, pu­

diendo consentir 0 rechazar determinados tratamientos medicos,

preventivos 0 pa1iativos, y decisiones re1ativas a su sa1ud. Es­

tas directivas deberan ser aceptadas por e1 medico a cargo, sa1­

vo 1as que imp1iquen desarro11ar practicas eutanasicas, 1as que

se tendran como inexistentes.

17) Que la Corte Europea de Derechos Humanos ha re­

cordado en este sentido que "prima facie, cada adu1to tiene e1

derecho y 1a capacidad de decidir si acepta 0 no tratamiento

medico, aun cuando su rechazo pueda causar danos permanentes a

su sa1ud 0 11evar10s a una muerte prematura. Mas aun, no importa

si 1as razones para e1 rechazo son raciona1es 0 irraciona1es,

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge Washington al medidaa

precautorias.

desconocidas O aiin inexistentes" (Case of Jehova's witnesses of

Moscow and others v Russia, en referencia a In re T. Adult: Re­

fusal of Treatment, 3 weekly Law Report 782 (Court of Appeal) .

18) Que, por cierto, la libertad de una persona adul­

ta de tomar las decisiones fundamentales que le conciernen a

ella directamente, puede ser validamente limitada en aquellos

casos en que exista algiin interes piiblico relevante en juego y

que la restricci6n al derecho individual sea la iinica forma de

tutelar dicho interes, circunstancias que claramente no aparecen

configuradas en el caso.

19) Que, de conformidad con los principios enuncia­

dos, cabe concluir que no resultar1a constitucionalmente justi­

ficada una resoluci6n judicial que autorizara a someter a una

persona adulta a un tratamiento sanitario en contra de su volun­

tad, cuando la decisi6n del individuo hubiera sido dada con ple­

no discernimiento y no afectara directamente derechos de terce-

ros.

As1, mientras una persona no ofenda al orden, a la

moral piiblica, o a los derechos ajenos, sus comportamientos in­

cluso piiblicos pertenecen a su privacidad, y hay que respetarlos

aunque a lo mejor resulten molestos para terceros o desentonen

con pautas del obrar colectivo (Fallos: 328:2966, disidencia de

la Dra. Highton de No1asco) .

Una conclusi6n contraria significaria convertir al

art. 19 de la Carta Magna en una mera f6rmula vac1a, que s610

proteger1a el fuero 1ntimo de la conciencia o aquellas conductas

de tan escasa importancia que no tuvieran repercusi6n alguna en

el mundo exterior (Fallos: 316:479, disidencia de los Dres. Be­

lluscio y Petracchi) .

Tal punto de vista desconoce, precisamente, que la

base de tal norma n ... es la base misma de la libertad moderna, o

sea, la autonomia de la conciencia y la voluntad personal, la

convicci6n segun la cual es exigencia elemental de la etica que

los actos dignos de meritos se realicen fundados en la libre,

incoacta creencia del sujeto en los valores que lo determi­

nan ... n (caso nponzetti de Balbinn, cit., voto concurrente del

juez Petracchi, consid. 19, p. 1941).

20) Que, en consecuencia, al no existir constancias

en autos que indiquen que la negativa de recibir un tratamiento

medico contrario a sus creencias religiosas, encuadra en algunas

de las circunstancias excepcionales mencionadas en el conside­

rando anterior, cabe concluir --conforme a los principios des­

arrollados precedentemente-- que no existi6 en el caso algun in­

teres publico relevante que justificara la restricci6n en la li­

bertad personal del nombrado.

Por ello, oido el senor Procurador General y agregado el

informe del Cuerpo Medico Forense, se decIara formalmente

admisible el recurso extraordinario interpuesto y se confirma el

-//-

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge washington sl medidas

precautorias.

-ff-pronunciamiento apelado. Costas por SU orden en atenci6n a

la naturaleza de las cuestiones planteadas. Notifiquese y de­

vuelvase.

ENRIQUE S PETRACCH\

'/

JUAN CARLOS MAQUEDA

VO-I/-

А. 523. ХLVІІІ

Albarracini Nieves, Jorge Washington аl medidas

precautorias.

-//-ТО DEL SENOR MINISTRO DOCTOR DON CARLOS S. FAYT

Considerando:

Que а 10s efectos de reso1ver e1 presente caso саЬе

remitir а 10s fundamentos de1 precedente de Fa110s 316:479, voto

de 10s jueces Fayt у Barra, por resu1tar sustancia1mente ana1o­

go, еоп ехсерсібп de 10 manifestado еп e1 i11timo parrafo de1

considerando 13 у 1a parte reso1utiva.

Que e110 es asi, porque 10s derechos esencia1es de la

persona humana -re1acionados еоп su 1ibertad у dignidad- сот­

prenden a1 sefiorio de1 hombre sobre su vida, su cuerpo, su iden­

tidad, su honor, su intimidad у sus creencias trascendentes,

чuе, еп cuanto ta1es у еп tanto по ofendan a1 orden, а 1a moral

pi1b1ica, пі perjudiquen а un tercero, gozan de 1a mas amp1ia

рrоtессібп constituciona1 чuе 11ega -inc1uso- а eximir10s de la

autoridad de 10s magistrados (art. 19 de 1a Сопstіtuсібп Nacio­

na1) .

Por e11o, oido e1 sefior Procurador Genera1, se dec1ara for­

ma1mente admisib1e el recurso extraordinario у se confirma la

sentencia. Costas por su orden еп аtепсібп а la naturaleza de

1as cuestiones debatidas. , oportunamente, devue1-

vase.

cдR1.0S S. FAYrVO-//-

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge Washington s/ medidas

precautorias.

-//-TO DEL SENOR MINISTRO DOCTOR DON ENRIQUE SANTIAGO PETRACCHI

Considerando:

1 0) Que 1as actuaciones se inician con 1a presenta­

ci6n de1 Sr. Jorge Washington A1barracini Nieves, quien, invo­

cando SU condici6n de padre de Pab10 JOrge A1barracini Ottone­

11i, solicita una medida precautoria urgente a "efectos de que

vs autorice a 10s medicos tratantes de mi hijo en 1a C1inica

Bazterrica de CABA, en 10s terminos de 10s arts. 232 y 234 inc.

1° de1 CPCC" , a rea1izar una transfusi6n de sangre en aque1.

2°} Que a fs. 4/6 obra un documento titu1ado "Direc­

tivas anticipadas y designaci6n de un representante para 1a

atenci6n medica", certificado por escribano pUb1ica, segiin e1

cua1 e1 Sr. Pab10 Jorge A1barracini Ottone11i manifiesta: "Soy

testigo de Jehova y NO ACEPTO TRANSFUSIONES de sangre comp1eta,

g16bu1os rojos, g16bu1os b1ancos, p1aquetas 0 p1asma, bajo

ningiin concepto, aunque e1 persona1 medico 1as crea necesarias

para sa1varme 1a vida" (destacado en e1 origina1) .

3°) Que 1a decisi6n de primera instancia (fs. 21/22),

si bien parti6 de 1a base de admitir 1a autenticidad de 1a docu­

mentaci6n de fs. 4/6, antes citada, con e1 fundamento de que e1

paciente "no se encuentra en condiciones de tomar decisiones con

p1eno discernimiento", hizo 1ugar a 1a medida solicitada por su

padre.

4°} Que ante e1 recurso interpuesto por 1a esposa de

Pab10 Jorge A1barracini Ottone11i, 1a Sa1a A de 1a Camara Nacio­

na1 de Ape1aciones en 10 Civi1, revoc6 1a reso1uci6n de primera

instancia, por considerar, entre otras cuestiones, que debia

"primar la decisión adoptada por Pablo Albarracini Ottonelli en

las directivas anticipadas, las cuales se encuentran fundadas en

el principio de autodeterminación y de libertad de conciencia y

religiosa... " (fs. 89/92).

5') Que contra esa decisión el Sr. Jorge Washington

Albarracini Nieves interpuso recurso extraordinario (fs.

96/115), que fue bien concedido por el a quo (fs. 214/215) eon

fundamento en que están en juego "derechos personalisimos de

clara raigambre constitucional", tales como el derecho a la vi­

da, a la salud, a la libertad religiosa y de conciencia.

6') Que las cuestiones que suscita el sub examine re­

sultan sustancialmente análogas a las debatidas y resueltas en

el casa "Bahamondez", Fallos 316: 479, 502 (disidencia de los

jueces Belluscio y Petracchi), a cuyos términos corresponde re­

mitir en razón de brevedad.

Por ello, se declara formalmente procedente el recurso ex­

traordinario y se confirma la sentencia. Costas por su orden en

atencién a la naturaleza de las cuestiones debatidas. Notifique­

se y, oportunamente, devuélvase.

ENRIQUE S PETRACCHI

ES CaPIA FIEL

Poder Judicial de la Nación

TEXTO COMPLETO:

Suprema Corte:

— I —

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala A, revocó la decisión de la anterior

instancia que autorizaba a realizar al Sr. Pablo Albarracini Ottonelli una transfusión de

sangre y denegó la medida cautelar solicitada en tal sentido por su progenitor (v. fs. 21/22 y

89/91)

Contra dicha decisión, la actora dedujo recurso extraordinario federal, que fue replicado,

denegado en lo relativo a la tacha de arbitrariedad y concedido por la cuestión federal

fundada en el artículo 14 de la ley n° 48 (fs. 98/115, 194/213 y 214/215).

— II —

Entiendo que en este caso se trae a discusión, por un lado, una restricción al derecho a

disponer del propio cuerpo y a la libertad religiosa del señor Albarracini Ottonelli, y, por el

otro, la preservación de la vida y la salud (v. arts. 14, 19, 33 y 75, inciso 22, de la

Constitución Nacional y previsiones internacionales concordantes).

En tales condiciones existe, sin duda, una cuestión federal en los términos del artículo 14

de la ley n° 48 (Fallos: 319:1363; entre otros). Y sin perjuicio del cauce conferido por la

Cámara Civil al recurso, según se detalló supra, lo cierto es que también, y porque en estos

términos debería plantearse el debate, V.E. se encuentra habilitada a tratar las cuestiones

vinculadas con la alegación de arbitrariedad.

— III —

El artículo II de la ley 26.529, transcripto por la a quo, establece que “Toda persona capaz

mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o

rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones

relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las

que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes”.

A fojas 117 obran “las directivas anticipadas” suscriptas por Pablo Albarracini Ottonelli, en

donde expresa que es testigo de Jehová y que no acepta transfusiones de sangre completa,

glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o plasma bajo ningún concepto, aunque el

personal médico las crea necesarias para salvarle la vida.

Siendo éste el presupuesto necesario para la aplicación del artículo 11 citado, la Cámara

Civil entendió que otorga plenos efectos jurídicos a partir de la sanción de la ley citada y

que estas directivas deben ser respetadas dando prioridad a la voluntad del paciente

fundada en su derecho a la autodeterminación, sus creencias religiosas y su dignidad, aun

cuando en este caso —sostiene el tribunal— las manifestaciones del padre del paciente

vuelve relativo este “testamento vital” con base en “su relación oscilante en la práctica de

su creencia religiosa”. Y agrega en este sentido que no se advierte que haya transcurrido un

largo lapso desde que se celebrara este acto —marzo de 2008, conforme fs. 4 y 63 vta.—

por lo que no hay ningún elemento que lleve a la alzada a considerar “que pudo haber

mediado algún cambio en la idea religiosa del paciente”, porque de haber existido

intención de modificarlo lo hubiera revocado.

Sin desconocer que hubo una manifestación expresa y teniendo en cuenta que ésta es fruto

de una convicción religiosa, lo cierto es que, en este trance, resultaría relevante oír los

pareceres de sus seres queridos. Pero hete aquí que, por un lado, la cónyuge y las personas a

quienes el interesado designó como representantes en esta situación, y por el otro, el padre

del paciente, se arrogan la interpretación de la voluntad del nombrado, incapaz de

expresarse, trasuntando exigencias contradictorias: unas rechazando la transfusión y otro

demandándola.

Esta incertidumbre sobre la voluntad del paciente impide situar el caso en el supuesto del

artículo 11 de la ley 26.529, que la exige como presupuesto básico.

Desde otro punto de vista y puesto que no sabemos cuál es actualmente su voluntad ante

una situación de vida o muerte como la que está atravesando, resulta relevante que los

médicos intenten salvarle la vida aun por medio de la técnica en debate. Porque más allá de

la prohibición religiosa, lo cierto es que se trata de una intervención menor y que de por sí

no parece indicar una crueldad terapéutica. Y además, puesto que el Estado asume la

responsabilidad de intentar salvar su vida, queda desplazada, en su inconsciencia, su propia

responsabilidad ante el credo al que dijo pertenecer.

Por lo demás, esta solución se compadece con los protocolos médicos internacionales en la

materia y, sobre todo, con lo que establecen las normas superiores.

Porque cabe recordar que V.E. ha declarado que el derecho a la vida es el primer derecho

de la persona humana, que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional,

por lo que es de la mayor importancia advertir la especial perspectiva de este derecho

(Fallos: 310:112), pues el primer deber del juez es preservar la vida (Fallos: 324:51, voto

del juez Nazareno).

Y siguiendo la postura adoptada por la jurisprudencia norteamericana, el Estado retiene

cuatro intereses fundamentales respecto de las decisiones médicas que deben adoptarse en

estas situaciones, a saber 1) la preservación de la vida; 2) la prevención del suicidio; 3) la

protección de terceras personas inocentes; y 4) el mantener la integridad ética de la

profesión médica (Satz v. Perlmutter, 362 So. 2d 160, Fla. Dist. Ct. App., 1978, entre

otros).

Pues bien, dentro de la premura ínsita a lo extremo de la situación, es de mi opinión que

V.E. puede ordenar la práctica médica tendiente a salvaguardar la vida de Albarracini

Ottonelli, en la medida en que el informe médico aún pendiente, lo indique como

indispensable. — Buenos Aires, 1° de junio de 2012. — Luis Santiago González Warcalde.

A. 523. XLVIII

Albarracini Nieves, Jorge Washington s/medidas precautorias.

Buenos Aires, 1° de junio de 2012.

Vistos los autos: “Albarracini Nieves, Jorge Washington s/ medidas precautorias”.

Considerando:

Poder Judicial de la Nación

1°) Que la Sala A de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, al revocar el

pronunciamiento de primera instancia, denegó la medida precautoria solicitada por Jorge

Washington Albarracini Nieves a los efectos de que se autorizase a los médicos tratantes de

su hijo mayor de edad Pablo Jorge Albarracini Ottonelli —internado en la Clínica

Bazterrica de esta Ciudad Autónoma de Buenos Aires— a efectuarle una transfusión de

sangre que resultaba necesaria para su restablecimiento.

2°) Que según surge de las constancias de autos, Pablo Jorge Albarracini Ottonelli ingresó

al citado nosocomio con un hematoma intraparenquimatoso y lesión inguinal secundario,

con motivo de una herida de arma de fuego como consecuencia de un intento de robo. En

la actualidad, según surge de las constancias de la causa, se encuentra en estado crítico, con

pronóstico reservado, internado en el área de terapia intensiva y los médicos que lo asisten

han destacado la necesidad de efectuarle la citada transfusión dado su estado (conf. informe

30 de mayo de 2012).

3°) Que asimismo, corresponde señalar que el paciente pertenece al culto “Testigos de

Jehová”, y que en el expediente obra una declaración efectuada por él el 18 de marzo de

2008 —con anterioridad a su hospitalización— certificada por escribano público, en la que

manifiesta dicha pertenencia y que por tal motivo no acepta transfusiones de sangre.

4°) Que habida cuenta de que al momento de iniciarse las presentes actuaciones, el

paciente no se encontraba en condiciones de expresarse por sí misma, Romina Eliana

Carnevale, cónyuge de Pablo Albarracini, se opuso al planteo efectuado por el progenitor

invocando la existencia de la mencionada expresión de voluntad y solicitando se respete

dicha decisión.

5°) Que después de enumerar los derechos que se encontraban involucrados en la cuestión

planteada —derecho a la vida y a la salud, autonomía individual, libertad religiosa y de

conciencia—, la alzada señaló que el paciente había dejado expresada su voluntad en

relación a una situación como la que se había generado, al obrar en el expediente un

documento que daba cuenta de “directivas anticipadas” en el que expresamente se negaba a

recibir transfusiones de sangre aunque peligrase su vida. Asimismo, sostuvo que dichas

directivas —que según el art. 11 de la ley 26.529 debían ser aceptadas por los médicos—

resguardaban el principio constitucional de libertad de autodeterminación, entendido como

soporte de conductas autorreferentes, sin que se diera en el caso el supuesto excepcional de

la citada norma que impide las prácticas eutanásicas.

Por ende, el a quo consideró que tales directivas debían ser respetadas priorizando la

voluntad del paciente fundada en su derecho a la autodeterminación, sus creencias

religiosas y su dignidad, y que las manifestaciones realizadas por su padre no llevaban a

considerar que pudiese haber mediado algún cambio en la idea religiosa de Pablo, pues de

haber existido intención de modificar el testamento vital, lo lógico era que hubiese

revocado la voluntad expresada en el instrumento analizado.

6°) Que las resoluciones que se refieren a medidas precautorias no autorizan el

otorgamiento del recurso extraordinario ya que no revisten, en principio, el carácter de

sentencias definitivas (Fallos: 300:1036; 308:2006, entre otros). Sin embargo, cabe hacer

excepción a dicha regla en los casos en que, como en autos, lo resuelto cause un agravio

que, por su magnitud o circunstancias de hecho, pueda ser de tardía, insuficiente o

imposible reparación ulterior, pues ello acuerda al decisorio el carácter de definitivo a los

efectos de la apelación extraordinaria del art. 14 de la ley 48 (conf. Fallos: 298:409;

300:1036; 308:90; 314:1202 y 323:2790). Asimismo, el recurso extraordinario resulta

admisible en la medida que el recurrente ha cuestionado la inteligencia de cláusulas

constitucionales y la decisión ha sido contraria al derecho fundado en aquellas (art. 14, inc.

3° de la ley 48).

7°) Que las cuestiones que llegan a conocimiento de esta Corte remiten a aquellas que

dieron origen al precedente publicado en Fallos: 316:479 (“Bahamondez”) (LA LEY, 1993-

D, 130) en el que un paciente afectado por una hemorragia digestiva, con anemia y melena

se negó a recibir transfusiones de sangre por considerar que eran contrarias a las creencia

del culto “Testigos de Jehová” que profesaba.

8°) Que sin perjuicio de lo expresado, el caso sub examine presenta particularidades que en

alguna medida lo distinguen del precedente mencionado y que requieren las siguientes

precisiones: primero, que Pablo Albarracini ingresó a la clínica Bazterrica en estado de

inconsciencia por lo que no pudo manifestar a los profesionales médicos cuales eran las

terapias o procedimientos médicos o biológicos que estaba dispuesto a aceptar conforme a

las creencias de su culto.

Segundo, que hay constancia de que en el 18 de marzo de 2008, firmó un documento en el

cual manifestó no aceptar “transfusiones de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos

blancos, plaquetas o plasma bajo ningún concepto aunque el personal médico las crea

necesarias para salvarme la vida”.

9°) Que en la causa no existen elementos que permitan albergar dudas respecto de la

validez formal del documento señalado, dado que obra en autos el original firmado de puño

y letra por Pablo, ante el escribano público N. R. S. que procedió a su certificación

(conforme surge de la certificación notarial de firmas e impresiones digitales Libro de

requerimientos n° 12, Acta n° 372 F° 372). De esta manera quedan despejados los

cuestionamientos formulados en este punto por el actor en el recurso extraordinario.

10) Que no existen pruebas claras y convincentes de que el paciente al momento de

expresar dicha voluntad no haya considerado la trascendencia y las consecuencias de su

decisión; tampoco las hay para considerar que esa voluntad fue viciada por presiones de

terceros o de que la opción efectuada haya sido adoptada con otra intención que la de

profesar el culto. Por ende, no existen razones para dudar de que el acto por el cual Pablo

ha manifestado su negativa a ser transfundido fue formulado con discernimiento, intención

y libertad.

11) Que por otra parte el recurrente alega que con posterioridad a la firma de dicho

documento, su hijo habría abandonado el culto para luego regresar a éste “y así

sucesivamente en distintas oportunidades”, lo que podría generar algún tipo de

incertidumbre respecto del mantenimiento en el tiempo de la decisión de Pablo. Sin

embargo, este argumento genérico y carente de precisiones no tiene fundamento suficiente

como para al menos presumir que hubiese habido una modificación en sus creencias; al

contrario, en el propio escrito de demanda, el actor reconoce que en la actualidad Pablo se

encuentra casado con una mujer de su mismo credo, y según resulta de la causa, el

matrimonio se realizó en el Salón del Reino de los Testigos de Jehová el 2 de diciembre de

2011.

12) Que dado que no existen dudas sobre la validez actual de la expresión de voluntad

realizada por Pablo Albarracini, corresponde examinar si esta decisión se encuadra dentro

de la esfera de libertad personal que establece la Constitución Nacional.

13) Que ante un caso de la gravedad del presente corresponde recordar que una de las

premisas fundamentales de la libertad individual en la Constitución Nacional se encuentra

en el artículo 19 que consagra que “Las acciones privadas de los hombres que de ningún

Poder Judicial de la Nación

modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo

reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados”.

14) Que, tal como recordó la disidencia de los jueces Belluscio y Petracchi en la citada

causa “Bahamondez”, esta Corte ha dejado claramente establecido que el art. 19 de la Ley

Fundamental otorga al individuo un ámbito de libertad en el cual éste puede adoptar

libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona, sin interferencia alguna por

parte del Estado o de los particulares, en tanto dichas decisiones no violen derechos de

terceros. Así, en el caso “Ponzetti de Balbín, Indalia c. Editorial Atlántida S. A. s/daños y

perjuicios” (Fallos: 306:1892) (LA LEY, 1986-C, 411) el tribunal, al resolver que era

ilegítima la divulgación pública de ciertos datos íntimos de un individuo, señaló que el

citado art. 19: “… protege jurídicamente un ámbito de autonomía individual constituida por

los sentimientos, hábitos y costumbres, las relaciones familiares, la situación económica,

las creencias religiosas, la salud mental y física y, en suma, las acciones, hechos o datos

que, teniendo en cuenta las formas de vida aceptadas por la comunidad están reservadas al

propio individuo y cuyo conocimiento y divulgación por los extraños significa un peligro

real o potencial para la intimidad. En rigor, el derecho a la privacidad comprende no sólo la

esfera doméstica, el círculo familiar y de amistad, sino a otros aspectos de la personalidad

espiritual o física de las personas tales como la integridad corporal o la imagen y nadie

puede inmiscuirse en la vida privada de una persona ni violar áreas de su actividad no

destinadas a ser difundidas, sin su consentimiento o el de sus familiares autorizados para

ello y sólo por ley podrá justificarse la intromisión, siempre que medie un interés superior

en resguardo de la libertad de los otros, la defensa de la sociedad, las buenas costumbres o

la persecución del crimen..,” (voto de la mayoría, consid. 8°; también citado en la causa

V.356. XXXVI “Vázquez Ferrá, Evelin Karina s/ incidente de apelación. s/incidente de

apelación”, sentencia del 30 de septiembre de 2003, cons. 24 del voto del Dr. Maqueda) LA

LEY, 2003-F, 437.

15) Que también en ese caso se ha dicho que “el art. 19 concede a todos los hombres una

prerrogativa según la cual pueden disponer de sus actos, de su obrar, de su propio cuerpo,

de su propia vida, de cuanto les es propio. Ha ordenado la convivencia humana sobre la

base de atribuir al individuo una esfera de señorío sujeta a su voluntad; y esta facultad de

obrar válidamente libre de impedimentos conlleva la de reaccionar u oponerse a todo

propósito, posibilidad o tentativa por enervar los límites de esa prerrogativa. En el caso, se

trata del señorío a su propio cuerpo y en consecuencia, de un bien reconocido como de su

pertenencia, garantizado por la declaración que contiene el art. 19 de la Constitución

Nacional.La estructura sustancial de la norma constitucional está dada por el hombre, que

despliega su vida en acciones a través de las cuales se expresa su obrar con libertad. De

este modo, vida y libertad forman la infraestructura sobre la que se fundamenta la

prerrogativa constitucional que consagra el art. 19 de la Constitución Nacional” (Fallos:

316:479 “Bahamondez” voto de los Dres. Fayt y Barra).

16) Que tales principios resultan de particular aplicación al presente caso, en el que se

encuentran comprometidos, precisamente, las creencias religiosas, la salud, la personalidad

espiritual y física y la integridad corporal, mencionadas en el citado precedente. Y es con

sustento en ellos que es posible afirmar que la posibilidad de aceptar o rechazar un

tratamiento especifico, o de seleccionar una forma alternativa de tratamiento hace a la

autodeterminación y autonomía personal; que los pacientes tienen derecho a hacer

opciones de acuerdo con sus propios valores o puntos de vista, aun cuando parezcan

irracionales o imprudentes, y que esa libre elección debe ser respetada.

Esta idea ha sido receptada por el legislador en la ley 26.529 al otorgar al paciente el

derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos “con o sin

expresión de causa” (art. 2 inc. e).

Por lo demás, no puede pasarse por alto que esta ley en su art. 11 reconoce a toda persona

capaz mayor de edad la posibilidad de disponer directivas anticipadas sobre su salud,

pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o

paliativos, y decisiones relativas a su salud. Estas directivas deberán ser aceptadas por el

médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se

tendrán como inexistentes.

17) Que la Corte Europea de Derechos Humanos ha recordado en este sentido que “prima

facie, cada adulto tiene el derecho y la capacidad de decidir si acepta o no tratamiento

médico, aun cuando su rechazo pueda causar daños permanentes a su salud o llevarlos a

una muerte prematura. Más aun, no importa si las razones para el rechazo son racionales o

irracionales, desconocidas o aún inexistentes” (Case of Jehova’s witnesses of Moscow and

others v Russia, en referencia a In re T. Adult: Refusal of Treatment, 3 Weekly Law Report

782 (Court of Appeal).

18) Que, por cierto, la libertad de una persona adulta de tomar las decisiones

fundamentales que le conciernen a ella directamente, puede ser válidamente limitada en

aquellos casos en que exista algún interés público relevante en juego y que la restricción al

derecho individual sea la única forma de tutelar dicho interés, circunstancias que

claramente no aparecen configuradas en el caso.

19) Que, de conformidad con los principios enunciados, cabe concluir que no resultaría

constitucionalmente justificada una resolución judicial que autorizara a someter a una

persona adulta a un tratamiento sanitario en contra de su voluntad, cuando la decisión del

individuo hubiera sido dada con pleno discernimiento y no afectara directamente derechos

de terceros.

Así, mientras una persona no ofenda al orden, a la moral pública, o a los derechos ajenos,

sus comportamientos incluso públicos pertenecen a su privacidad, y hay que respetarlos

aunque a lo mejor resulten molestos para terceros o desentonen con pautas del obrar

colectivo (Fallos: 328:2966, disidencia de la Dra. Highton de Nolasco).

Una conclusión contraria significaría convertir al art. 19 de la Carta Magna en una mera

fórmula vacía, que sólo protegería el fuero íntimo de la conciencia o aquellas conductas de

tan escasa importancia que no tuvieran repercusión alguna en el mundo exterior (Fallos:

316:479, disidencia de los Dres. Belluscio y Petracchi).

Tal punto de vista desconoce, precisamente, que la base de tal norma “…es la base misma

de la libertad moderna, o sea, la autonomía de la conciencia y la voluntad personal, la

convicción según la cual es exigencia elemental de la ética que los actos dignos de méritos

se realicen fundados en la libre, incoacta creencia del sujeto en los valores que lo

determinan…” (caso “Ponzetti de Balbín”, cit., voto concurrente del juez Petracchi, consid.

19, p. 1941).

20) Que, en consecuencia, al no existir constancias en autos que indiquen que la negativa

de recibir un tratamiento médico contrario a sus creencias religiosas, encuadra en algunas

de las circunstancias excepcionales mencionadas en el considerando anterior, cabe concluir

—-conforme a los principios desarrollados precedentemente— que no existió en el caso

algún interés público relevante que justificara la restricción en la libertad personal del

nombrado.

Poder Judicial de la Nación

Por ello, oído el señor Procurador General y agregado el informe del Cuerpo Médico

Forense, se declara formalmente admisible el recurso extraordinario interpuesto y se

confirma el pronunciamiento apelado. Costas por su orden en atención a la naturaleza de

las cuestiones planteadas. Notifíquese y devuélvase. — Elena I. Highton de Nolasco. —

Carlos S. Fayt (según su voto). — Enrique Santiago Petracchi (según su voto). —Juan

Carlos Maqueda.

Voto del señor ministro doctor don Carlos S. Fayt.

Considerando:

Que a los efectos de resolver el presente caso cabe remitir a los fundamentos del

precedente de Fallos 316:479, voto de los jueces Fayt y Barra, por resultar sustancialmente

análogo, con excepción de lo manifestado en el último párrafo del considerando 13 y la

parte resolutiva.

Que ello es así, porque los derechos esenciales de la persona humana —relacionados con

su libertad y dignidad— comprenden al señorío del hombre sobre su vida, su cuerpo, su

identidad, su honor, su intimidad y sus creencias trascendentes, que, en cuanto tales y en

tanto no ofendan al orden, a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, gozan de la más

amplia protección constitucional que llega —incluso— a eximirlos de la autoridad de los

magistrados (art. 19 de la Constitución Nacional).

Por ello, oído el señor Procurador General, se declara formalmente admisible el recurso

extraordinario y se confirma la sentencia. Costas por su orden en atención a la naturaleza

de las cuestiones debatidas. Notifíquese y, oportunamente, devuélvase. — Carlos S. Fayt.

Voto del señor ministro doctor don Enrique Santiago Petracchi:

Considerando:

1°) Que las actuaciones se inician con la presentación del Sr. Jorge Washington Albarracini

Nieves, quien, invocando su condición de padre de Pablo Jorge Albarracini Ottonelli,

solicita una medida precautoria urgente a “efectos de que VS autorice a los médicos

tratantes de mi hijo en la Clínica Bazterrica de CABA, en los términos de los arts. 232 y

234 inc. 1° del CPCC”, a realizar una transfusión de sangre en aquél.

2°) Que a fs. 4/6 obra un documento titulado “Directivas anticipadas y designación de un

representante para la atención médica”, certificado por escribano pública, según el cual el

Sr. Pablo Jorge Albarracini Ottonelli manifiesta: “Soy testigo de Jehová y NO ACEPTO

TRANSFUSIONES de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o

plasma, bajo ningún concepto, aunque el personal médico las crea necesarias para salvarme

la vida” (destacado en el original).

3°) Que la decisión de primera instancia (fs. 21/22), si bien partió de la base de admitir la

autenticidad de la documentación de fs. 4/6, antes citada, con el fundamento de que el

paciente “no se encuentra en condiciones de tomar decisiones con pleno discernimiento”,

hizo lugar a la medida solicitada por su padre.

4°) Que ante el recurso interpuesto por la esposa de Pablo Jorge Albarracini Ottonelli, la

Sala A de la Cámara Nacionalde Apelaciones en lo Civil, revocó la resolución de primera

instancia, por considerar, entre otras cuestiones, que debía “primar la decisión adoptada por

Pablo Albarracini Ottonelli en las directivas anticipadas, las cuales se encuentran fundadas

en el principio de autodeterminación y de libertad de conciencia y (fs. 89/92).

5°) Que contra esa decisión el Sr. Jorge Washington Albarracini Nieves interpuso recurso

extraordinario (fs. 96/115), que fue bien concedido por el a quo (fs. 214/215) con

fundamento en que están en juego “derechos personalísimos de clara raigambre

constitucional”, tales como el derecho a la vida, a la salud, a la libertad religiosa y de

conciencia.

6°) Que las cuestiones que suscita el sub examine resultan sustancialmente análogas a las

debatidas y resueltas en el caso “Bahamondez”, Fallos 316: 479, 502 (disidencia de los

jueces Belluscio y Petracchi), a cuyos términos corresponde remitir en razón de brevedad.

Por ello, se declara formalmente procedente el recurso extraordinario y se confirma la

sentencia. Costas por su orden en atención a la naturaleza de las cuestiones debatidas.

Notifíquese y, oportunamente, devuélvase. — Enrique Santiago Petracchi.

Optimizing Outcomes in the Jehovah’s WitnessFollowing Trauma: Special ManagementConcerns for a Unique PopulationChrysanthos Georgiou, Kenji Inaba, Joseph DuBose, Pedro G.R. Teixeira,Pantelis Hadjizacharia, Ali Salim, Carlos Brown, Peter Rhee, Demetrios Demetriades1

AbstractBackground: The objective of this study was to de-scribe the management of the Jehovah’s Witness (JW)in an intensely active level I trauma center and reviewthe modern therapeutic options available for thetrauma care of these patients.Study design: A retrospective review of injured JWsadmitted to a busy trauma center over a 13-year periodwas conducted.Results: Over the study period, 143 JWs were identi-fied. Among these, 15.4% (22/143) overall and 32.3%(10/31) requiring surgical intensive care unit (SICU)admission accepted transfusion. Overall, 56.6% of JWs(81/143) required operation and 21.7% (31/143) wereadmitted to the SICU with a complication rate of 4.2%(6/143) and a mortality of 1.4% (2/143). One patient ofthe 31 patients that were admitted to the SICU re-ceived 10 ml of blood with subsequent discontinua-tion of the transfusion and was excluded fromanalysis. Of the 30 JWs admitted to the SICU, 20(66.7%) did not receive transfusion and demonstratedmean admission and nadir hemoglobin (Hb) levels of12.7 (±2.5) and 9.1 (±3.0) mg/dl, respectively. Ten pa-tients accepted transfusion. This group had longermean SICU stays (23.3 vs. 5.5 days) but similar mor-tality (10%, 1/10 vs. 5%, 1/20) compared to non-trans-fused counterparts. Only one complication (1/20, 5%)was observed in the JWs who were not transfused,compared to a 40% (4/10) complication rate in thoseaccepting transfusion.Conclusion: Although our experience was limited,we found no significant difference in the mortalityor morbidity between JW patients who received or

abstained from transfusion following major trauma.We should keep in mind that the population wassmall, in order to extract safe conclusions regardingwhether we should transfuse or not transfuse traumapatients. We can, however, see interesting insights onthe value of trauma resuscitation.

Key WordsInjury Æ Wounds and injuries Æ Trauma Æ Outcomeassessment Æ Jehovah’s Witnesses ÆHemoglobin Æ Blood transfusion

Eur J Trauma Emerg Surg 2009;35:383–8

DOI 10.1007/s00068-009-8246-6

IntroductionThere are almost six million Jehovah’s Witnesses (JWs)worldwide, with more than a million residing in theUnited States [1]. JWs share a belief system that pro-hibits the receipt of blood or blood products, includingwhole blood, packed red blood cells, white blood cells,plasma, and platelets. Other components, such as im-mune globulins, albumin, erythropoietin, and clottingfactors, are, however, more commonly considered to beacceptable for use [1]. In the setting of major traumaand hemorrhage, health care providers must reconcilethe need to respect the rights of the patient to refusepotentially life-sustaining treatment with their ownscientific and ethical desire to do what they have beentrained to do – give blood to the symptomatic bleedingpatient. Aggressive management approaches and pro-tocols for this special population can serve to minimize

1 Division of Trauma Surgery and Surgical Critical Care, Departmentof Surgery, USC + LAC Medical Center, University of SouthernCalifornia, Los Angeles, CA, USA.

Received: December 19, 2008; revision accepted: May 8, 2009;Published Online: July 9, 2009

European Journal of Trauma and Emergency Surgery Original Article

Eur J Trauma Emerg Surg 2009 Æ No. 4 � URBAN & VOGEL 383

The Contemporary Approach to the Care of Jehovah’sWitnessesDuncan B. Hughes, MD, Brant W. Ullery, MD, and Philip S. Barie, MD, MBA, FCCM, FACS

Background: Jehovah’s Witnessesare widely known for their prohibition onthe acceptance of blood transfusion. Suchrefusal serves as a potential obstacle tooptimal therapeutic intervention amongcritically injured Jehovah’s Witnesses. Assuch, care of these patients requires an ag-gressive and multidisciplinary approach totherapy.

Methods: A review of the pertinentEnglish language literature.

Results: Jehovah’s Witnesses exercisethe right of any adult with capacity to refusemedical treatment and often carry advancedirective cards indicating their incontro-

vertible refusal of blood. Despite their beliefregarding transfusion, Jehovah’s Witnessesdo not have a higher mortality rate aftertraumatic injury or surgery. Transfusionrequirements are often overestimated. In-creased morbidity and mortality is rarelyobserved in patients with a hemoglobinconcentration >7 g/dL, and the acute he-moglobin threshold for cardiovascularcollapse may be as low as 3 g/dL to 5 g/dL.There are many modalities to treat theJehovah’s Witness patient with acuteblood loss. Treatment with recombinanthuman erythropoietin, albumin, and re-combinant activated Factor VIIa have all

been used with success. Autologous auto-transfusion and isovolemic hemodilutioncan also be used to treat patients whorefuse transfusion. Hemoglobin-based ox-ygen carriers may play a future role asintravascular volume expanders in lieu oftransfusion of red blood cell concentrates.

Conclusion: There are many treat-ment modalities available to assist in thecare of Jehovah’s Witness patients, espe-cially since their beliefs on the intricaciesof the Blood Ban appear to be in flux.

Key Words: Jehovah’s Witness, Trans-fusion, Trauma, Critical care, Surgery.

J Trauma. 2008;65:237–247.

Jehovah’s Witnesses trace their origin to a Bible studygroup founded in Allegheny, PA in 1869 by CharlesTaze Russell.1,2 The study group engaged in extensive

biblical analysis that led to, in their belief, the detection offundamental errors in traditional Christian doctrine, includingthose related to common Christian teachings on the nature ofthe deity and the immortality of the soul. Indeed, the religiousconvictions of this following were based on strict literalinterpretation of the Bible.1,3,4 Russell and his group members,originally known as Bible Students, believed that disobeyingbiblical commands would ultimately forfeit any opportunityfor eternal life. The study group subsequently rejected muchof mainstream Christianity in favor of what they consideredto be a restoration of first-century Christianity. A decade later, in1879, the first issue of an illustrated religious magazine, latercalled The Watchtower, was published and Russell’s studygroup sparked the creation of nearly 30 congregations acrossseven states.2 Initially known as Zion’s Watch Tower Tract

Society, the name Jehovah’s Witnesses (based on Isaiah 43:10–12) was not adopted until 1931.

As the most rapidly growing religious group in the west-ern world, Jehovah’s Witnesses represent an internationalreligious organization comprised of over 6.7 million mem-bers worldwide, with more than one million members in theUnited States.5,6 Members of the organization believe thatGod’s name is Jehovah and that the use of such is necessaryfor valid worship.7 Jehovah’s Witnesses are recognized fortheir person-to-person ministry and for their involvementwith literacy programs and disaster relief. To be acknowl-edged as a member, an individual must be approved as a min-ister and satisfy a minimum monthly time requirement in theministry.2 Jehovah’s Witnesses pledge allegiance to God’sKingdom, an entity that is viewed as an authentic governmentunto itself, and therefore remain neutral politically.8 Membersdo not salute flags, join service organizations, enlist in themilitary, vote in public elections, or take any interest in civilgovernment.9,10

THE BLOOD BANBecause the Watchtower Society, the governing body of

Jehovah’s Witnesses, introduced the blood ban in 1945, Je-hovah’s Witnesses have been known widely in the medicalcommunity for their prohibition on the acceptance of bloodtransfusion. This position is based on literal interpretation ofpassages in the Old Testament that allegedly forbid transfu-sion, namely Genesis 9:3–4, Leviticus 17:10–16, and Acts15:28–29. For instance, Jehovah’s Witnesses interpret the

Submitted for publication November 17, 2007.Accepted for publication March 24, 2008.Copyright © 2008 by Lippincott Williams & WilkinsFrom the Department of Surgery (D.B.H., B.W.U., P.S.B.), Division of

Critical Care and Trauma, Weill Cornell Medical College, New York, NewYork; and Department of Public Health (P.S.B.), Division of Medical Ethics,Weill Cornell Medical College, New York, New York.

Address for reprints: Philip S. Barie, MD, MBA, Department of Sur-gery, Weill Cornell Medical College, Payson 713-A, 525 East 68 Street, NewYork, NY 10065; email: pbarie@med.cornell.edu.

DOI: 10.1097/TA.0b013e318176cc66

Review Article The Journal of TRAUMA� Injury, Infection, and Critical Care

Volume 65 • Number 1 237

following passage to mean that God (Jehovah) has forbiddenthem to “eat blood”:

“For it (the blood) is the life of all flesh; the blood of it isfor the life thereof; therefore I say unto the children of Israel,ye shall eat the blood of no manner of flesh: for the life of allflesh is the blood thereof. Whoever eateth it shall be cut off”(Leviticus 17:14).

In an oft-cited The Watchtower article, receiving bloodproducts intravenously is described to be analogous to liter-ally “eating” blood, or its components therein:

“A patient in hospital may be fed through the mouth,through the nose or through the veins. When sugar solutions aregiven intravenously, it is called intravenous feeding. So thehospital’s own terminology recognizes as feeding the processof putting nutrition into one’s system via the veins. Hence theattendant administering the transfusion is feeding the patientblood through the veins, and the patient receiving it is eatingthrough his veins” (The Watchtower 1951;July:415).

The blood ban requires that Jehovah’s Witnesses notaccept transfusion of allogeneic blood components, includingwhole blood, red blood cell (RBCs) concentrates, white bloodcells, plasma, and platelets.11–13 Autologous blood must alsobe refused if predeposited (e.g., preoperative setting). How-ever, autologous blood can be accepted if it is maintained incontinuous contact with the patient’s blood (e.g., intraopera-tive autotransfusion with no disruption or interruption of thetubing circuit). The permissibility of this specific circumstanceallows for intraoperative utilization of isovolemic hemodilutionand intraoperative RBC salvage as feasible methods to ensurehemodynamic stability, provided that a continuous circuitfrom the patient to the intravenous tubing and blood bag ismaintained.14

Jehovah’s Witnesses who consciously accept a bloodtransfusion violate the blood ban and were subjected histor-ically to excommunication, or organized communal shun-ning, under Scriptural doctrine.15 However, the WatchtowerTract Society issued a directive in 2000 stating that theorganization would no longer excommunicate members whodid not comply with the blood ban.16 The official statementread: “If a baptized member of the faith willfully and withoutregret accepts blood transfusions, he indicates by his ownactions that he no longer wishes to be one of Jehovah’sWitnesses. The individual revokes his own membership byhis own actions, rather than the congregation initiating thisstep.” Issuance of the directive made no change in the endresult given that any individual knowingly accepting alloge-neic blood products is still considered to be revoking hisreligious affiliation because he or she no longer accepts andfollows a core tenet of the faith.

Members of this faith group think generally that bloodcontains one’s moral and physical characteristics, and thataccepting a transfusion will “pollute” oneself with theworld’s ideas, thus losing one’s holiness.12 Furthermore, theybelieve that “the time gained on earth from a blood transfu-

sion is inconsequential to the eternal spiritual damnation thatresults from it.”15 In fact, the Jehovah’s Witness communitywill often send a representative from the religion to “standwatch” at the hospital bedside to ensure that no transfusionsare administered. There is, however, variability within the re-ligion and not all members approach the Blood Ban equally. Forexample, many Jehovah’s Witnesses will accept fractions ofwhole blood, such as albumin, recombinant human erythro-poietin (rHuEPO), immunoglobulins, and factor concentrates,whereas others will not. This decision is often left to theindividual member.17 If a Jehovah’s Witness patient requeststo receive a blood transfusion secretly, it is likely that theywill not be discovered by the community, unless they admitthe act to a fellow Jehovah’s Witness. As a result, if aJehovah’s Witness patient privately communicates a desire toreceive transfusions, the physician should be reminded thatpatient confidentiality is of utmost importance, and that con-fidentiality is vital to avoiding potential social and religiousrepercussions.17

PHYSICIAN-PATIENT RESPONSIBILITY ANDCOMMUNICATION

When caring for a Jehovah’s Witness patient, availablehospital resources are a crucial asset to support the patient’sdecision-making process. Many hospitals have an ethics com-mittee available for consultation, and a risk managementgroup available for legal advice. Often at large medical centerswith blood conservation programs, there are also transfusionmedicine specialists available. In addition, it is possible thata Jehovah’s Witness patient may be confused or unsure oftheir transfusion options, and may not be aware that certainblood fractions are acceptable to many Jehovah’s Witnesses.There is often a Hospital Liaison Committee of Jehovah’sWitnesses available at major medical centers. This group mayaddress patient questions, and may place inquiring physiciansin contact with other physicians with previous experience insimilar situations (call 718-560-4300 or e-mail his@jw.org).18

Management of the Jehovah’s Witness patient may alsopose an ethical dilemma to the supervising physician. In somecircumstances, a physician may not think comfortable accept-ing a Jehovah’s Witness patient given their treatment limita-tions. There is an emotional burden endured by a health-careprovider watching a patient die in a “preventable” medicalsetting. Physicians should consider these ramifications, and innonemergent cases, consider transferring the care of a Jeho-vah’s Witness patient to another health care provider if he orshe is encumbered personally.19 Such circumstances wouldnot be considered inappropriate, provided that the transfer-ring physician arranges alternate means of care. Additionally,it is important for the family members to be informed of thereason for the transfer, and that the accepting physicians bemade aware of the patient’s medical preferences.18

Whereas Jehovah’s Witnesses frame their objection toblood transfusion on religious grounds, they secure theirposition by highlighting the hazards associated with such

The Journal of TRAUMA� Injury, Infection, and Critical Care

238 July 2008

medical intervention. The Watchtower Society warns itsmembers that transfusions are plagued with near-certain di-sastrous health consequences, citing a host of risks related toincompatibility and blood-borne diseases.12 However, theSociety often fails to mention the benefits of transfusion.Interestingly, and perhaps paradoxically, their faith permitsthe consumption of animal meat and wearing of productsmade from animal hides. As physicians, we must respect the factthat some people have beliefs that they deem more importantthan their own lives, but this is not say that those beliefs cannotbe questioned, or that patients cannot be encouraged to examinethem for themselves.18

LEGAL PARAMETERS

In 1914, the landmark case of Schloendorff v. Society ofNew York Hospital established the right of any adult withcapacity to refuse medical treatment.20 It is now common-place for adult Jehovah’s Witnesses to exercise this right bycarrying with them a wallet-sized advance directive cardindicating their incontrovertible refusal of blood (Fig. 1). Theblood refusal card informs health care personnel that no bloodis to be given to the individual, under any circumstance,irrespective of prognosis in the absence of transfusion. Thisadvance directive should be made known to all health care

Fig. 1. Jehovah’s Witness blood refusal card (from Associated Jehovah’s Witnesses for Reform of Blood: http://www.ajwrb.org/watchtower/card.shtml).

Contemporary Approach to Jehovah’s Witnesses

Volume 65 • Number 1 239

providers at the time of hospitalization, or be executed assoon as practicable thereafter.

Laws pertaining to a parent’s right to refuse blood trans-fusion either for themselves or for their children vary accord-ing to state. Each state has a mechanism to seek judicial reliefwhen a parent of a minor child refuses to consent to necessarytreatment of him or herself or of a minor. The courts haveupheld parents’ decisions to refuse blood transfusion forthemselves when the remaining parent, a family member, ora friend would be able to care for a minor child or children ifthe patient died.

The legal power to provide or withhold consent formedical treatment of children who lack capacity falls underthe umbrella of parental responsibility, except in the settingof an emergency. A series of court decisions21–23 has clarifiedthat parents do not have the ability to refuse blood on behalfof their children when blood product administration is war-ranted. Such limitation on parental rights is based on threeoverarching principles: First, the child’s interests and thoseof the state outweigh parental rights to refuse medicaltreatment21; second, parental rights do not give parents life-and-death authority over their children21,22; and third, parentsdo not have an absolute right to refuse medical treatment fortheir children based on their religious beliefs if that refusal isregarded as unreasonable.22,23

However, the ability of some adolescents, or so-calledmature minors, to refuse medical treatment is not as clear-cut.Three United States (IL, TN, and WV) recognized the con-cept of the mature minor, and adolescents in these states aregranted the same decision-making rights as adults.24 In theremaining states, adolescents rely on parental decision-making, or that of the courts, if necessary.

In the case of an emergency, decision-making for thepatient can be complicated. Blood refusal cards documentinformed risks, but do not document that the patient under-stands the potential benefits. One may argue that a bloodrefusal card, therefore, cannot be accepted as signed withinformed consent, unless a thorough conversation transpiresbetween physician and patient. Whenever possible, physi-cians should provide the necessary information for an indi-vidual to make an informed choice. In the event that such anopportunity is not possible, or if there is any doubt regardingthe validity of a blood refusal card, physicians should admin-ister blood products in life-threatening situations. Suicideattempts, severe injuries in minors, or a documented changein religious faith represent circumstances where blood prod-uct administration may be considered.24 In complicated casessuch as these, there is the possibility of legal action taken againstthe hospital or health care provider by individuals other than thepatients themselves.18 Although Jehovah’s Witnesses are notgenerally litigious, family members, or nonpracticing Jehovah’sWitnesses may pursue legal action after watching a loved onedie from “nontreatment,” regardless of the patient’s documentedwishes. As the health care provider, in circumstances wherefamily members do not agree with the patient’s medical deci-

sions, it is important to be aware of the discrepancy and have athorough discussion with family members and, if possible, hos-pital patient representatives.

EARLY RECOGNITION OF RELIGIOUS AFFILIATIONOptimization of patient care for Jehovah’s Witnesses

demands early knowledge of the patient’s religious affilia-tion. Nelson et al.25 reported a 16-year retrospective reviewof traumatically injured Jehovah’s Witnesses at a Level Itrauma center, a group that included 77 patients with 92%blunt and 8% penetrating injuries. The authors observed an“unacceptably” high rate of unrecognized Jehovah’s Witnesspatients, as the primary physician was aware of patients’religious affiliations in only 32% of cases. Furthermore, morethan one-half of all patients’ charts in this review lacked anydocumentation of the patients’ religious status by any mem-ber of the health care team. Transfusion was administered toonly 5% (n � 4) of Jehovah’s Witness patients; one againstthe will of an adult patient with capacity, one to a minorunder a court order, and two in the trauma room before thepatients’ religious status was known. Major changes in ther-apeutic approach, including early operation, were made in13% of these patients as a direct result of early determinationof religious affiliation. In response to their findings, Nelson etal. recommended that the religious organization should pro-vide members with bracelets or necklaces (“medical alert”style). An additional recommendation was to revise the stan-dard Advanced Trauma Life Support protocol for historytaking to include a specific question pertaining to religious orpersonal objections to blood transfusion.

CLINICAL CONSEQUENCE OF TRANSFUSIONREFUSAL

After proper recognition of Jehovah’s Witnesses in thetrauma or critical care setting, the religious beliefs of theseindividuals beg the pertinent question of whether practicingJehovah’s Witnesses have an increased risk of death aftertraumatic injury or surgery. In 2003, Varela et al.26 conducteda retrospective cohort study of 556 patients comparing therisks of death after major trauma for Jehovah’s Witnesses andother religious groups (i.e., Catholics, Baptists, and others).There was no significant difference in mean injury severity scoreidentified among religious groups, nor any statistically signif-icant associations between religion and injury severity score.Significant predictors of mortality were age, systolic bloodpressure upon admission, Glasgow Coma Scale score, andtype of trauma. After controlling for these predictors of mor-tality, Varela et al., concluded that Jehovah’s Witnesses hadno increased risk of death after major trauma compared withother religious groups.

Indeed, the consequences of refusing blood transfusionhave been surprisingly anticlimatic, at least for elective sur-gery. In 1993, Kitchens27 conducted a review of 16 reportedseries of Jehovah’s Witness patients who were not givenblood despite undergoing 1,404 surgical procedures that nor-

The Journal of TRAUMA� Injury, Infection, and Critical Care

240 July 2008

mally require blood transfusion. Severe anemia was impli-cated as the primary cause of death of eight patients (0.6%),and contributed to the death of 12 additional patients (0.9%).Given that refusal of transfusion by Jehovah’s Witnessesincreased the overall operative risk by only 0.5% to 1.5%,Kitchens concluded that such refusal “is not as perilous asanticipated”. Several other studies have corroborated thisfinding in nontrauma settings, citing no difference in opera-tive morbidity or mortality in Jehovah’s Witnesses comparedwith non-Jehovah’s Witnesses undergoing cardiac,28–30

neurologic,31 urologic,32 orthopedic,33,34 and major gyneco-logic and obstetric surgery,35 even after controlling for pre-operative risk factors.

In addition to the apparent lack of mortality benefitattributable to transfusion, recent data suggest that Jehovah’sWitnesses may actually benefit with regard to improved clinicaloutcomes from the decision to forego transfusion. Vincent etal.36 led a multicenter prospective observational cross-sectionalstudy of 3,534 critically ill non-Jehovah’s Witness patientsadmitted to 146 western European intensive care units (ICU)during a 2-week period in 1999. Paradoxically, the studyfound that ICU length of stay, organ dysfunction, and overallmortality (29.0% vs. 14.9%) were significantly higher incritically ill patients who underwent transfusion comparedwith similar nontransfused patients. Kneyber et al.37 reachedsimilar conclusions in a critically ill pediatric population.Jehovah’s Witness cite the risk of contagion as a reason forrefusing transfusion, and although very rare, there exists thetransmission of disease through blood transfusion. Transfu-sion has long been associated with the risk of transmission ofhuman immunodeficiency virus and hepatitis C, especiallybefore 1985 when accurate testing was not available. Al-though the risk of these diseases through transfusion is nowvery low, there are new infectious agents that pose a threat tothe safety of blood transfusion. Protozoa (e.g., Plasmodium)and viruses other than human immunodeficiency virus (e.g.,West Nile virus, Severe Acute Respiratory Syndrome coro-navirus) are of emerging concern, namely because currenttesting either does not exist, or may be unreliable.38 Therewill always be an infectious risk associated with transfusion,and any effort to minimize transfusion will also minimize therisk of transmission of etiologic agents.

Considering the rarity with which Jehovah’s Witnessesdie from severe anemia after major elective surgery27–35 andthat transfusion may actually portend a worse prognosis,36

Carson et al.39 explored the clinical consequences of very lowhemoglobin concentration in individuals who decline bloodtransfusion for religious reasons. The retrospective cohortstudy included 2,083 patients who underwent surgery andsubsequently had a postoperative hemoglobin concentrationof 8 g/dL or less. After adjusting for age, cardiovasculardisease, and Acute Physiology and Chronic Health Evalua-tion II score, the odds of death for patients with a postoper-ative hemoglobin concentration of 8 g/dL or less increased2.5 times (95% CI, 1.9–3.2) for each 1 g decrease in hemo-

globin concentration. However, it was evident that morbidityand mortality rates dramatically increased only when thehemoglobin concentration decreased below 5 g/dL (34% vs.57.7%, respectively).

Many studies have examined the effects of very lowhemoglobin concentrations on circulation and cognitive func-tioning to analyze the “terminal hemoglobin threshold” inhuman beings.40–44 In otherwise healthy individuals, the ter-minal hemoglobin is unknown but appears to be below 5g/dL, and may even be as low as 3 g/dL.40–42 Cognitivefunctioning is usually impaired before the effects on globalcirculation become apparent.40,43 When hemoglobin concen-trations are acutely lowered to 5 g/dL, there is no evidence ofcirculatory insufficiency. However, cognitive functioning andmemory begin to decline at hemoglobin concentrations of 6g/dL and 5 g/dL, respectively.43 These impairments are re-versible and resolve with a single transfusion (hemoglobinconcentrations �7 g/dL)43 or supplemental oxygen.44 Ofnote, these studies were conducted in healthy individuals, andthere is no accounting for confounding variables (e.g., under-lying cardiac disease, medications, sepsis, trauma) that mayalter the hemoglobin concentration threshold in critical carepatients.

The effect of RBC mass on clinical outcome remainscontroversial. Nikolsky et al.45 conducted a study of 6,929consecutive patients who were treated with percutaneous cor-onary intervention. Of the 6,929 patients, 1,708 (24.6%) hadanemia according to criteria of the World Health Organiza-tion (hematocrit �39% for men and �36% for women).Anemic patients had significantly higher mortality rates dur-ing hospitalization and at 1 year (1.9% vs. 12.8%) comparedwith those who did not have anemia (0.4% vs. 3.5%). Afteradjusting for age, gender, diabetes mellitus, creatinine clear-ance, and congestive heart failure, low baseline hematocritremained a significant predictor of a 1-year increased mor-tality risk. Conversely, Rao et al.46 analyzed clinical datafrom over 24,000 patients hospitalized for acute coronarysyndrome across three large international trials and foundtransfusion in patients with higher hematocrit levels to beassociated with increased 30-day mortality. The authors cau-tioned against the routine use of blood transfusion to maintainarbitrary hematocrit levels in stable patients given that theassociation between transfusion and increased 30-day mor-tality was observed only in patients with nadir hematocritlevels above 25%; no such association was observed in pa-tients with nadir hematocrit levels of 25% or less. In addition,mild degrees of both preoperative anemia and polycythemiahave been associated with an increased risk of 30-day post-operative mortality and cardiac events in noncardiac surgicalpatients.47 Blood transfusion has also been shown to be asignificant risk factor for the development of infection incritically ill patients48–50 and to increase the occurrence ofpostoperative atrial fibrillation after cardiac surgery.51 Thus,the literature supports the tenets that blood transfusion may

Contemporary Approach to Jehovah’s Witnesses

Volume 65 • Number 1 241

have risks and benefits, depending on the clinical circum-stance and patient demographics.

CONTEMPORARY STRATEGIES IN THE CLINICALMANAGEMENT OF JEHOVAH’S WITNESSES

The clinical management of Jehovah’s Witness patientsin a trauma, surgical, or critical care setting requires a highindex of suspicion and an aggressive and multidisciplinaryapproach. Immediate intervention (including the decision tooperate early), effective identification of bleeding, minimiz-ing iatrogenic and intraoperative blood loss, enhancing RBCproduction, ensuring adequate hemostasis, and maintainingintravascular volume and are all important strategies to in-corporate into the care of a Jehovah’s Witness patient.

The Watchtower recently repeated the long-standing re-ligious position of Jehovah’s Witnesses, stating that the ac-ceptance of allogeneic whole blood and its four primarycomponents (i.e., RBCs, white blood cells, platelets, andplasma) violates Jehovah’s law.52 However, the steadfastviews of this religious group appeared to be in flux followinga second article,53 published in the same 2004 edition of TheWatchtower, entitled “Be Guided by the Living God,” whichredefined the guidelines for use of blood products. The articledetailed the rules regarding which blood products are “unac-ceptable” and which are for the “Christian to decide.” More-over, the article featured a newly developed chart that clearlydemarcated the acceptability of various blood products, in-cluding minor fractions derived from blood (Fig. 2). Poten-tially acceptable blood fractions include albumin, rHuEPO,clotting factor concentrates, and oxygen therapeutics. Solidorgan and stem cell transplantation is an additional treatmentmodality debated within the Jehovah’s Witness community.Whereas some accept transplantation as a therapeutic option,many think that it falls within the guidelines set forth by theBlood Ban. The following represent key components in thecurrent management of patients who elect to forego bloodtransfusion (Table 1).

AlbuminThe use of albumin in the critical care setting remains a

controversial issue. Whereas the properties of albumin por-tend several potential therapeutic benefits, including mainte-nance of plasma oncotic pressure, protective effects on themicrocirculation, antioxidant and scavenger activities, and

anticoagulant effects, its utility relative to survival benefit hasyet to be demonstrated. Two meta-analyses have broadlyinvestigated effects of albumin administration in heteroge-nous populations of critically ill patients.54,55 Neither of thesereports could detect a survival benefit with the use of albu-min, with the earlier report54 even noting a 6% increase inmortality among albumin recipients. Moreover, a recent mul-ticenter, double-blind, randomized, trial56 found no differ-ence in mortality between ICU patients receiving either 4%albumin or normal saline for fluid resuscitation. The trial con-cluded that albumin and saline should be considered clinicallyequivalent treatments for intravascular volume resuscitation,albeit in a heterogenous study population, and selection ofresuscitation fluid should be guided by its safety, tolerability,and cost. Given the paucity of evidence for clinical benefit,the routine use of albumin, either in critically ill patients atlarge or in the consenting Jehovah’s Witness, does not appearto be economically justifiable at the present time.

Recombinant Human ErythropoietinErythropoietin is a hormone produced by the kidneys

that stimulates bone marrow to produce RBCs. The rationale

Fig. 2. The Watchtower Bible and Tract Society’s current classification of blood products by acceptability.

Table 1 Strategies in the Clinical Management ofJehovah’s Witness Patients

Strategy Methods of Achievement

Minimize iatrogenicblood loss

Elimination of unnecessaryphlebotomy

Reduction of test sample volumeMinimize intraoperative

red blood cell lossMeticulous surgical techniqueIsovolemic hemodilutionHypervolemic hemodilutionIntraoperative blood salvage“Bloodless” surgery

Enhance red blood cellproduction

Recombinant humanerythropoietin (rHuEPO)

Supplemental iron, vitamin B12,and folate

Ensure hemostasis,prophylactic ortherapeutic

Early operative interventionCorrection of coagulopathiesDesmopressinAntifibrinolytic agentsAprotininRecombinant human factor VIIa

Maintain blood volume Crystalloid solutionsSynthetic colloid solutions

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242 July 2008

for therapy with rHuEPO, an albumin-containing product,involves increased erythropoiesis resulting in a higher hemo-globin concentration and the subsequent reduction in the needfor RBC transfusion. Treatment with rHuEPO may be anoption in a Jehovah’s Witness patient, depending on theirindividual belief regarding receipt of albumin or albumin-containing products. In addition, RBC production may beaugmented further by supplementary iron, vitamin B12, andfolate therapy, as indicated.

A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled,multicenter trial conducted by Corwin et al.57 demonstratedthat a weekly dosing schedule of rHuEPO was associatedwith an increase in hemoglobin concentration and a corre-sponding significant reduction in the rate of allogeneic RBCtransfusion. Several studies have investigated the most effi-cacious dose of rHuEPO. Recently, Georgopoulos et al.58

assessed the efficacy of two rHuEPO dosing schedules (groupA: iron � rHuEPO 40,000 U weekly; group B: iron �rHuEPO 40,000 U thrice weekly) compared with controls(group C: iron saccharate only). The dose-response studyfound that the cumulative number of RBC units transfused,average number of RBC units transfused per patient and pertransfused patient, average volume of RBCs transfused perday, and percentage of transfused patients were significantlyhigher in the control group than in either experimental group.Although Georgopoulos et al. demonstrated a significant re-duction in the need for RBC transfusion with rHuEPO ther-apy, the magnitude of the reduction did not differ between thetwo dosing schedules. However, a dose-dependent responseof hematocrit and hemoglobin concentrations to rHuEPO wasobserved, and the administration of rHuEPO to critically illpatients at a dose of 40,000 U thrice weekly was deemed safeand efficacious.

Nevertheless, conflicting clinical and biochemical find-ings suggest that rHuEPO therapy may be ineffective incritically ill patients, who often have increased concentrationsof endogenous EPO, a finding that challenges the utility ofsupplementing EPO stores that are otherwise intact.59,60 Inaddition, abnormal iron metabolism in critically ill patients(i.e., iron deficiency or decreased iron availability secondaryto sequestration) limits optimal erythropoiesis even in thesetting of adequate endogenous and exogenous EPO.61,62

Moreover, critical illness is complicated by a surge of pro-inflammatory cytokines, which compounds the defectiveerythropoiesis via decreasing production and survival ofRBCs, bone marrow suppression, decreased iron availability,and reduced production of EPO.63

Recombinant Human Activated Factor VIIaCorrection of coagulopathies is central to ensure either

prophylactic or therapeutic hemostasis. Given that some Je-hovah’s Witnesses may refuse fresh frozen plasma or cryo-precipitate, several alternatives may be used in the setting ofactual or expected hemorrhage, including aprotinin, antifi-brinolytics, desmopressin, and recombinant human activated

factor VIIa. Initially approved for the treatment of bleeding inhemophilia patients,64 Recombinant human activated factorVIIa (NovoSeven, Novo Nordisk Pharmaceuticals, Princeton,NJ) has received much attention in recent years for its pro-posed use as an adjuvant therapy in the control of hemor-rhage, and thus may serve as a useful clinical tool in thetreatment of Jehovah’s Witness trauma, surgical, or criticalcare patients.

Intravenously administered recombinant activated factorVIIa (rFVIIa) binds to tissue factor at the site of endothelialinjury, thereby triggering a local coagulation process thatbegins with the production of thrombin and subsequent plate-let activation. The surface of activated platelets serves as ascaffold for rFVIIa to potentiate the activation of the coagu-lation cascade, directly or indirectly.65,66 Hemostasis isachieved upon the generation of additional thrombin, withstability of clot formation conferred by rFVIIa-mediated ac-tivation of thrombin-activated fibrinolysis inhibitor.67

The hemostatic capabilities of rFVIIa have been appliedto trauma patients with massive hemorrhage and coagulopa-thy since 1999.68 In a double-blind randomized controlledtrial, Boffard et al.69 reported that use of rFVIIa as an adju-vant therapy was associated with a significant decrease inRBC transfusion requirements in blunt trauma patients sur-viving 48 hours or more. Similar but less dramatic trendswere observed in cases of penetrating trauma. Two recentreports from the Australian and New Zealand hemostasisregistry offered similar support for the use of rFVIIa intrauma.70,71 Whereas trends toward a reduction in mortalityand critical complications have been observed, the only ran-domized controlled trial to date69 reported no significantdifference in mortality between trauma patients who receivedrFVIIa and those who received placebo. A retrospective re-view of 5,334 combat trauma patients requiring massive trans-fusion also showed no survival benefit in patients receivingrFVIIa, independent of timing of rFVIIa administration.72

Nevertheless, early administration of rFVIIa (within 4 hoursof onset) was shown to reduce mortality and improve func-tional outcome in patients developing acute intracerebralhemorrhage.73 In addition, one case report describes the success-ful perioperative use of rFVIIa in a warfarin-anticoagulatedJehovah’s Witness patient with an acute subdural hematomaafter undergoing surgical evacuation without excessive bloodloss.74 A multicenter, multinational prospective randomizedtrial is currently underway to better elucidate the efficacy ofrFVIIa in trauma patients and the optimal timing of therapyinitiation.75

Hemoglobin-Based Oxygen CarriersA primary goal in any trauma or surgical patient is to

maintain adequate intravascular volume. Traditionally, main-tenance of blood volume is achieved with crystalloid solu-tions and blood products. In Jehovah’s Witnesses, however,allogeneic blood products are not permissible, and crystalloidmay be insufficient by itself to maintain adequate oxygen

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delivery. As a result, the development of a “perfect” bloodsubstitute, or synthetic colloid solution, is of great interest.76

Such a product would have definite advantages over humanRBCs, including rapid and widespread availability; fewerrequirements with regard to storage, transport, and compatibilitytesting; a longer shelf life; and a more consistent supply. Anideal substitute would be less antigenic than allogeneicRBCs, and would have less risk of disease transmission. Inaddition, one would have the ability to treat patients whorefuse standard blood transfusions.

Within the classic construct of transfusion medicine, thegeneral role of blood is to supply oxygen to tissues viahemoglobin. Accordingly, early attempts in the 1940s todevelop blood substitutes were focused on a simple cell-freesolution of hemoglobin.77 Investigations showed that unmod-ified cell-free hemoglobin had limitations; namely, its oxygenaffinity was too high for effective tissue oxygenation, itshalf-life within the intravascular space was too short to beuseful clinically, and its tendency to dissociate into dimerscaused renal tubular injury.76 Various types of hemoglobinmodification methods (e.g., purification, cross-linkage, poly-merization) were developed more recently to overcome theseobstacles.77 Efficiency of cross-linked hemoglobin to trans-port and unload oxygen was confirmed in a variety of animalshock models; modified hemoglobin solutions improve tissueoxygenation at a rate similar to that of infusion of allogeneicblood products.78

The use of two cross-linked polymers of bovine (Hemo-pure, Biopure, Cambridge, MA) and human (PolyHeme,Northfield Laboratories, Evanston, IL) origin are beginningto be integrated into cardiac and abdominal surgery as well astrauma care.79–82 The intravascular half-life of the polymer-ized form of bovine hemoglobin solution (PBH) is approxi-mately 24 hours, and its excretion is nonrenal. Administrationof PBH results in vasoconstrictive effects that may also in-crease systemic and pulmonary vascular resistance, with aresultant decrease in cardiac index. As such, this product isrecommended to serve as a bridge until either donor bloodbecomes available or the patient’s endogenous RBCs undergoactive regeneration.83 The PBH solution is currently under-going phase III clinical trials as a perioperative alternative toRBC transfusion in orthopedic surgery in the United States,the European Union, Canada, and South Africa. Notably,Hemopure has been approved for human use and commercialsale in South Africa since April 2001, unique for this productclass. Additionally, the U.S. Naval Medical Research Centerwas granted $4 million in Congressional funding for the U.S.Navy to continue research and development of PBH.84

PolyHeme (PHH) is derived from pyridoxylated poly-merized outdated hemoglobin from human blood, with anintravascular half-life of 24 hours and a shelf life of longerthan 12 months (refrigerated). In a phase II randomized trialcomparing the therapeutic benefit of PHH with that of allo-geneic RBCs, PHH reduced the required number of alloge-neic RBC transfusions in patients with acute trauma.81,82 No

adverse clinical events, including vasoactive properties, wereobserved in this trial. Currently, this product is undergoingphase III studies for the treatment of patients with substantialacute blood loss.

In general, hemoglobin-based oxygen carriers (HBOCs)reduce or eliminate the need for allogeneic blood transfu-sions in patients undergoing orthopedic surgery, electiveabdominal surgery, and coronary artery bypass graftsurgery.76,81,83,85,86 If HBOCs are approved for such use,Jehovah’s Witnesses may benefit from a rapidly availableuniversal oxygen-carrying volume expander, and HBOCsmay serve as a bridge in the temporary support of a patientwho will not accept blood products. The major limitation ofHBOCs still relates to their short intravascular half-life,whereas a transfused RBC can persist in the circulation forseveral weeks in a patient with no active bleeding or hemo-lysis. Given that utilization of an HBOC requires frequentreadministration, they would be costly as a definitive replace-ment for blood.

Acute Normovolemic HemodilutionAcute normovolemic hemodilution (ANH), or intraoper-

ative hemodilution, has been advocated as a safe, easy, andinexpensive method to avoid exposure to allogeneic bloodsince the 1970s.87 This blood conservation technique in-volves withdrawing blood from a patient into standard col-lection bags before or shortly after induction of anesthesia,with maintenance of normovolemia using simultaneous infu-sion of crystalloid or colloid replacement. Circulating bloodvolume remains constant given that the reduction in red cellmass is compensated by the increase in plasma volume, andthe patient’s blood can be reinfused at any time during orafter surgery.

A recent meta-analysis of prospective, randomized con-trolled studies of ANH determined that this blood conservationtechnique decreases the likelihood of exposure to allogeneicblood and the volume of blood transfused.88 However, het-erogeneity exists among study results and the overall benefitof ANH remains inconclusive at this time. Nevertheless, arecent review notes that ANH achieves similar outcomes atlower cost compared with autologous predonation and, ifcombined with other pharmacologic strategies, may eliminatefuture use of allogeneic blood transfusion entirely for electivesurgery.89 Several other theoretical advantages of ANH havebeen described.90–92 For instance, the circulating blood inANH has a lower hematocrit; therefore, blood loss representsa saving relative to quantitative red cell mass. ANH is alsoassociated with reduced blood viscosity, thereby reducingsystemic vascular resistance and allowing for an increase incardiac output without an increase in myocardial oxygenconsumption. In addition, reinfusion of withdrawn blood ex-poses patients to a large volume of their own platelets andcoagulation factors, thus preserving the patient’s inherentcoagulation function.

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244 July 2008

Autologous AutotransfusionIn addition to the four primary components of allogeneic

blood, Jehovah’s Witnesses also reject any autologous bloodthat has been separated from the body. These prohibitions,however, do not prevent most Jehovah’s Witnesses fromconsenting to the use of blood management techniques andprocedures involving temporary diversion of autologousblood as long as no allogeneic blood is used (i.e., cardiopul-monary bypass, dialysis, intraoperative blood salvage, andreinfusion). Although the lay person may not discern a dif-ference between these interventions and autologous bloodthat has been separated from the body, Jehovah’s Witnessesdistinguish the acceptability of such therapy on the basis ofwhether the diverted blood remains part of the circulatorysystem. The majority of Jehovah’s Witnesses, for example,think that the extracorporeal tubing utilized in cardiopulmo-nary bypass, dialysis, or cell salvage equipment represents anextension of their own circulatory system provided that thetubing remains continuous with the patient’s intravascularcompartment.

The acceptance of autologous donation and retranfusiontechnology remains at the discretion of each individual pa-tient. Conventional cell saver autotransfusion is not acceptedby all Jehovah’s Witnesses because the salvaged blood isprocessed in batches, thereby interrupting the continuity ofthe blood with the body. However, newer modalities permitcontinuous processing of salvaged blood, and therefore areable to achieve an uninterrupted flow of RBCs back to thepatient. Whereas in principle a continuous circuit can beexpensive and require relatively sophisticated equipment, itsuse enhances control of sterility and reduces the amount ofallogeneic blood transfusions required by patients.

TransplantationThe use of solid organ and stem cell transplantation

therapy is also debated within the Jehovah’s Witness com-munity. Whereas some consider transplantation to fall underthe guidelines set forth by the Blood Ban, many Jehovah’sWitnesses will accept these treatment modalities as long asallogeneic blood components are removed from the process.The first case of a solid organ transplantation of a Jehovah’sWitness took place at University of California, Los Angelesin 1986.93 Since then, numerous other cadaveric and livingdonor transplants have been published in this patient popu-lation, including liver,94 kidney,95 pancreas,95 and lung.96

Solid organ transplantation often requires a large surgicaldissection and suturing of major vessels. Moreover, patientsrequiring liver transplantation are often at a higher risk ofbleeding because of coagulation disturbances resulting fromcirrhosis and portal hypertension, thrombocytopenia, alteredplatelet-vessel interaction, low levels of coagulation factors,and arterial and venous collaterals.97 Consequently, if anysolid organ transplantation is going to be considered in aJehovah’s Witness patient that will not accept transfusion,

stringent patient selection and vigilant preoperative, intraop-erative, and postoperative blood management is essential forsuccess in these patients.

Some Jehovah’s Witness patients also accept allogeneichematopoietic stem cell transplantation. As with solid organtransplantation, the stipulation for accepting this treatment isthat it be “bloodless”, or without the transfusion of RBCs,platelets, or plasma. There is a growing body of literaturesupporting the feasibility of “bloodless transplants” in prop-erly selected patients, given that the procedures are per-formed with meticulous attention to blood conservation andsupportive care. The willingness to accept allogenic hemato-poietic stem cells while denying the progeny of those stemcells is potentially a conflicted argument. The decision toaccept transplantation of any kind is left to the individualmember, and falls in line with the decision of whether or notto accept albumin, rHuEPO, immunoglobulins, and factorconcentrates. As with whole blood fractions, it is unclear as tothe line that separates acceptable treatments from those thatare against the tenets of the religion. This emphasizes furtherthat the belief system of Jehovah’s Witnesses is in flux, andthe absolute guidelines for treatment are becoming blurred.

CONCLUSIONJehovah’s Witnesses represent a unique and sometimes

frustrating challenge to the medical field. As physicians, it isimportant to understand the basis for their collective beliefsand the choices they make in the medical realm. It is equallyimportant to understand the circumstances in which it may beappropriate to pursue alternative means of care and that theneed for transfusion is often overestimated. The “terminalhemoglobin threshold” may be as low as 3 g/dL to 5 g/dL insome patients, and transfusion alone is not without potentialdeleterious physiologic effects. Given the ethical and legaldimensions associated with the contemporary care of theJehovah’s Witness patient, a low threshold is necessary whendeciding when, and if, to utilize available hospital resources.The belief system of this religious group appears to be in astate of flux, specifically concerning the Blood Ban and itsapplication. Effective patient-physician communication isnecessary to elucidate the best avenue of care for all partiesinvolved.

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Contemporary Approach to Jehovah’s Witnesses

Volume 65 • Number 1 247

Recombinant Human Erythropoietin Therapy inCritically Ill Jehovah’s Witnesses

Amanda M. Ball, Pharm.D., and P. Shane Winstead, Pharm.D.

Blood transfusions and blood products are often given as a life-saving measurein patients with critical illness. However, some patients, such as Jehovah’sWitnesses, may refuse their administration due to religious beliefs. Jehovah’sWitnesses accept most available medical treatments, but not bloodtransfusions or blood products due to their religion’s interpretation of severalpassages from the Bible. Since recombinant human erythropoietin (rHuEPO)became available, several cases have been reported in which rHuEPO wassuccessfully administered to critically ill Jehovah’s Witnesses. Administrationof rHuEPO in combination with other blood conservation techniques hasbeen shown to increase hemoglobin levels and survival in patients whoexperienced trauma, burns, general surgery, or gastrointestinal hemorrhage.We performed a literature search of the MEDLINE and InternationalPharmaceutical Abstracts databases of rHuEPO therapy in the Jehovah’sWitness population. Fourteen cases were identified in which rHuEPO wasadministered to Jehovah’s Witnesses who required the drug for critical careresuscitation as an alternative to blood products. In each clinical situation,rHuEPO enhanced erythropoiesis; however, time to the start of treatment,dosages, route of administration, and treatment duration varied widely.Supplementation with adjunctive agents, such as iron, folic acid, and vitaminB12, was also beneficial. Use of rHuEPO in Jehovah’s Witnesses may providean alternative to blood transfusions or blood products. Other alternatives,such as hemoglobin-based oxygen carriers and perfluorocarbons, are alsobeing explored.Key Words: erythropoietin, rHuEPO, Epogen, Jehovah’s Witness, hemorrhage.(Pharmacotherapy 2008;28(11):1383–1390)

OUTLINE

Published Reports of Jehovah’s Witnesses Treated withRecombinant Human Erythropoietin for Off-LabelIndicationsTraumaBurnsGeneral Surgery

Gastrointestinal HemorrhageAdjunctive Therapy with Iron, Folic Acid, and Vitamin B12

Alternative Therapy with Hemoglobin-Based OxygenCarriers and Perfluorocarbons

Recommended Use of Recombinant HumanErythropoietin in Jehovah’s Witnesses

Conclusion

Blood transfusions and blood products areoften given as a life-saving measure in patientswith critical illness. However, some patients,such as Jehovah’s Witnesses, may refuse theiradministration due to religious beliefs. Jehovah’sWitnesses are followers of a Christian religion,with about 5.5 million practicing membersworldwide. They accept most available medical

From the Department of Pharmacy, the Hospital of theUniversity of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania (Dr.Ball); and Pharmacy Services, UK Healthcare, and theDepartment of Pharmacy Practice and Science, College ofPharmacy, University of Kentucky, Lexington, Kentucky(Dr. Winstead).

Address reprint requests to Amanda M. Ball, Pharm.D.,Department of Pharmacy, Basement Silverstein, 3400 SpruceStreet, Philadelphia, PA 19104.

PHARMACOTHERAPY Volume 28, Number 11, 2008

treatments, but not blood transfusions or bloodproducts due to the religion’s interpretation ofseveral passages from the Bible. United Statescourts have consistently supported the adultpatient’s decision to refuse blood on the basis ofreligious beliefs.1 Thus, clinicians are obligatedto respect patients’ preferences, and alternativesto blood transfusions and blood products areneeded.

In Jehovah’s Witnesses, the mainstay oftreatment of hemorrhage is blood conservation,and a number of techniques are used to minimizeblood loss in this patient population. Techniquesinclude perioperative blood salvage fromautotransfusion of blood, prevention of intra-operative blood loss through surgical technique,induced hypotension, and correction ofcoagulopathy. Minimizing phlebotomy andiatrogenic blood loss in intensive care patients isanother important blood conservation technique.Oxygen demand and consumption can beminimized through sedation, paralysis, mechanicalventilation, and possibly hypothermia, along withmaximizing oxygen delivery through administrationof inotropes or using hyperbaric oxygen chambers.2

With use of these blood conservation techniques,patients have survived with extremely low hemo-globin levels without enhanced erythropoiesis.

In 1989, recombinant human erythropoietin(rHuEPO) received approval from the UnitedStates Food and Drug Administration fortreatment of anemia associated with chronic renalfailure. The drug is a 165–amino acid glycoproteinthat stimulates red blood cell production in thesame manner as endogenous erythropoietin.Other treatment indications approved by theFDA include anemia due to chronic kidneydisease, anemia secondary to zidovudine therapyin patients with human immunodeficiency virusinfection, anemia secondary to cancer chemotherapy,and reduction of allogeneic blood transfusionsduring surgery. The drug also has been used formany off-label indications.

Many Jehovah’s Witnesses have acceptedrHuEPO as a treatment option to maintain andenhance erythropoiesis even though the vialcontains albumin. The drug has been administeredwith success in critically ill Jehovah’s Witnessesfor numerous hemorrhagic conditions.

To gain a better understanding of the use ofrHuEPO in Jehovah’s Witnesses who required thedrug for critical care resuscitation as an alternativeto blood products, we conducted a literaturesearch of the MEDLINE and InternationalPharmaceutical Abstracts databases. Search

terms were Jehovah’s Witness and erythropoietin,epoetin, Epogen, Procrit, and darbepoeitin; onlyreports published in English and concerningadult human patients were identified. The searchyielded 32 articles; however, 18 were excludedbecause the patients had been treated withrHuEPO for FDA-approved indications, such asoncology and elective surgery, or the patients didnot receive rHuEPO for critical care resuscitationas an alternative to blood products (e.g., pregnantwomen). Thus, 14 case reports were reviewed indetail. These critically ill Jehovah’s Witnesseshad experienced trauma, burns, general surgery,or gastrointestinal hemorrhage and were treatedwith rHuEPO as a potentially life-sustainingmeasure as an alternative to blood transfusions orproducts.

Published Reports of Jehovah’s WitnessesTreated with Recombinant HumanErythropoietin for Off-Label Indications

Trauma

Prevention and management of hemorrhagicshock due to traumatic injury without adminis-tration of blood and blood products are extremelydifficult and have led to the administration ofrHuEPO with fluids, intravenous iron, andpolymerized blood substitute products. Since1990, several reports have been publishedregarding rHuEPO administration in Jehovah’sWitnesses with acute traumatic injury.

Successful rHuEPO treatment was described ina 36-year-old woman who was involved in amotor vehicle accident and sustained bilateralhemothoraces, left acetabular fracture, andseveral pelvic fractures.3 On day 7 of hospital-ization, the patient’s hemoglobin level andhematocrit had declined to 4.6 g/dl and 14%,respectively; intravenous rHuEPO was started at300 units/kg/day for 3 days, followed by 150units/kg subcutaneously 3 times/week for 14days. Her hematocrit climbed steadily to almost40% by day 30, with an absolute change ofgreater than 26% with rHuEPO administration.

A 45-year-old woman sustained severaltraumatic injuries after a train accident andrequired a splenectomy.4 On day 7, the patientstarted receiving rHuEPO 36,000 units givenover 1 week (route of administration notreported). Her hemoglobin level declined to 3.2g/dl by hospital day 16 (likely due a tracheostomyperformed on day 13). However, by day 44, herhemoglobin level increased by almost 5 g/dl to

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RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN FOR JEHOVAH’S WITNESSES Ball and Winstead

greater than 8 g/dl.A 48-year-old man was given intravenous

rHuEPO 4750 units/day (50 units/kg/day)starting 10 hours after hospital admissionsecondary to traumatic injuries sustained in anairplane crash; his hemoglobin level was 6.8g/dl.5 On hospital day 3, due to a continueddecline in his hemoglobin level to 3.0 g/dl, hisdaily dose of intravenous rHuEPO was increasedto 28,500 units (300 units/kg). This daily dosewas maintained until day 13, then the frequencywas decreased to every other day for a total offive doses. The patient was discharged with ahemoglobin level of 11.3 g/dl on day 54. Theresulting absolute change in hemoglobin levelafter rHuEPO therapy was 4.5 g/dl.

Use of an extremely high dose of rHuEPO wasdescribed in a 51-year-old woman involved in amotor vehicle accident.6 On hospital admission,the patient’s hematocrit was 12%; treatment withrHuEPO was started immediately, along withalbumin, cryoprecipitate, vitamin K, andsuppression of menses. The rHuEPO dosage was20,000 units given intravenously every other day.When the patient’s hematocrit declined to 7%,the dosage was increased to 7000 units every 8hours, and intravenous iron was added. Thepatient’s hematocrit increased to 35% (absolutechange of 28%), and she was transferred to along-term care facility after 30 days of rHuEPOtreatment. She subsequently died as a result ofher injuries.

The highest weight-based rHuEPO dosereported was given to a 44-year-old woman whowas involved in a motor vehicle accident andsustained a temporal subarachnoid hemorrhage,facial fractures, rib fractures, and a spleniclaceration.7 Treatment with a hemoglobin-basedoxygen carrier and rHuEPO 600 units/kg/day(route of administration not reported) was startedwithin 24 hours of the injury and was continuedfor 2 days. The dosage was subsequentlydecreased to 300 units/kg/day for 3 days. Byhospital day 19, the patient’s hemoglobinincreased from 3.2 to 9.8 g/dl (absolute change of6.6 g/dl).

A 67-year-old man involved in a motor vehicleaccident started receiving intravenous rHuEPO48,000 units/day (weight not reported) onhospital day 2 when his hemoglobin leveldecreased to 3 g/dl.2 The patient also receivediron, folic acid, and vitamin B12. In addition,induced hypothermia, minimization of phlebotomy,and aggressive fluid resuscitation with hetastarchand crystalloids were implemented. These

techniques and the use of rHuEPO resulted in anabsolute change in hemoglobin level of 4.9 g/dl,and at discharge on hospital day 47, the patient’shemoglobin level was 7.9 g/dl.

These six cases represent, to our knowledge,the only current published reports of rHuEPOuse in Jehovah’s Witnesses with traumaticinjuries. Despite the small number of cases, eachpatient’s hemoglobin level increased withrHuEPO therapy. Starting dosages ranged from50–600 units/kg/day, and all six patients receivediron supplementation. Furthermore, in eachreport, intravenous rHuEPO was started duringthe initial stages of critical illness and, in somecases, transitioned to subcutaneous administration.Intravenous administration may avoid alterationsin absorption and the delay to onset seen withsubcutaneous administration.

The rHuEPO dosage administered in theseJehovah’s Witnesses with traumatic injury variedwidely. In addition, the time at which rHuEPOtherapy was started also varied, from less than 24hours to 7 days after the injury. Given thevariation in these reports, the time to start andthe dosage of rHuEPO therapy in patients withtraumatic injury should be individualized andbased on severity of injury and decline inhemoglobin level.

Burns

Two case reports describe use of rHuEPO inpatients with burns. The first involved a 52-year-old man with 15% burns on his face and hands.8

On admission, the patient’s hemoglobin level andhematocrit were 15.4 g/dl and 45%, respectively.However, after grafting the patient’s hands only,his hemoglobin level decreased significantly, to8.0 g/dl, and hematocrit decreased to 24%. Bloodloss was anticipated as further grafting procedureswere performed. Administration of rHuEPO wasbegun on hospital day 10. Success was achievedwith a dosage of 300 units/kg/day intravenouslyfor 7 days, followed by 150 units/kg subcuta-neously 3 times/week for another 3 weeks. Thepatient’s hemoglobin level increased by 3 g/dl.

The second report described a 71-year-oldwoman with 18% burns over her total bodysurface area.9 On admission, the patient’shemoglobin level and hematocrit were 12 g/dland 38%, respectively. By hospital day 14, herhemoglobin level had declined to 7 g/dl.Treatment with rHuEPO was begun on hospitalday 15 with a non–weight-based dosage of 4000units subcutaneously 3 times/week for 19 days.

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PHARMACOTHERAPY Volume 28, Number 11, 2008

Several skin grafts were performed, and thepatient’s hemoglobin level at discharge remainedunchanged at 7 g/dl.

In both of these patients with burns, rHuEPOtherapy was successful. However, the dosage andduration of rHuEPO treatment were extremelydifferent between the two patients. In addition,the maximum dose (300 units/kg/day) was stilllower than the doses given to trauma patients.The first patient with burns experienced benefitfrom rHuEPO treatment whereas the secondpatient experienced a neutral effect. Of note,only the first patient received iron supplemen-tation and weight-based rHuEPO dosing.

General Surgery

Use of postoperative rHuEPO in two patientswho had undergone gastrointestinal surgery wasreported in a case series.10 Both were successfullymanaged with rHuEPO and adjunctive agents.The first patient was a 55-year-old woman whounderwent a subtotal colectomy and Brooke’sileostomy for ulcerative colitis. Two days aftersurgery, her hemoglobin level had decreased from13.6 to 2.8 g/dl, and treatment was begun withintravenous rHuEPO 10,000 units/day plussubcutaneous rHuEPO 10,000 units/day (280units/kg/day). This dosage was continued untilhospital day 16, when her hemoglobin level hadincreased to 4.8 g/dl; her rHuEPO dosage wasthen reduced to 10,000 units/day subcutaneously(140 units/kg/day). At discharge, her hemoglobinlevel had increased to 10.4 g/dl. The totalduration of rHuEPO treatment was not provided;however, it was estimated to be more than 30days, and the result was an absolute change inhemoglobin level of 7.6 g/dl.

The second patient was a 43-year-old man whounderwent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy.10

His initial hemoglobin level was 11.1 g/dl;however, 18 days after surgery, it had decreasedto 4.6 g/dl. Therapy with subcutaneous rHuEPO5000 units/day (60 units/kg/day) was started. Byday 32 after surgery, the patient’s hemoglobinlevel had increased to 6.5 g/dl; the rHuEPOdosage was reduced to 5000 units 3 times/week.At hospital discharge, the patient’s hemoglobinwas 10.5 g/dl (absolute change 5.9 g/dl).

This case series described the only two knownreports in which patients were treated withrHuEPO after undergoing general surgery.Because only two patients were involved and therHuEPO dosages varied widely (60–280 units/

kg/day), one cannot draw conclusions regardingthe most appropriate rHuEPO dosage for thispopulation. Ultimately, both patients reachedsimilar hemoglobin level end points (10.4 and10.5 g/dl) even though therapy was started atvery different times (day 2 vs 18 after surgery).

Gastrointestinal Hemorrhage

The mainstay of treatment for gastrointestinalhemorrhage involves the repair or resection ofthe source of bleeding, administration of protonpump inhibitors, and blood transfusions asneeded. We identified four reports of Jehovah’sWitnesses who received rHuEPO for this life-threatening bleeding. A 66-year-old woman withfour shallow 0.5-cm ulcers in the peripyloric andbulbar region had a hematocrit of 18%.11

Although no active bleeding was noted, thepatient’s hematocrit dropped to 14.5% onhospital day 3. Intravenous rHuEPO 20,000units/day for 3 days was started, followed by6500 units every other day. By day 14, herhematocrit had increased to 27.1% (absolutechange 12.6%).

The second report involved a 63-year-old manwith a duodenal ulcer.10 On admission, hishemoglobin level was 4.8 g/dl. On day 15, hishemoglobin level had further decreased to 4.4g/dl; he was given rHuEPO 4000 units/day (50units/kg) subcutaneously, which resulted in afinal hemoglobin level of 6.2 g/dl (absolutechange in hemoglobin level 1.4 g/dl) over thenext 12 days.

In the third report, rHuEPO was administeredto a 50-year-old woman for treatment ofgastrointestinal hemorrhage who had beenreceiving rHuEPO 3000 units intravenously 3times/week for anemia due to chronic kidneydisease.12 Before the gastrointestinal hemorrhageoccurred, the patient’s hematocrit was 33%,which decreased to 18.4% on admission. Whenher hematocrit decreased to 10.4%, her dosage ofsubcutaneous rHuEPO was increased to 10,000units (130 units/kg) 3 times/week and eventuallyto 20,000 units (260 units/kg) 3 times/week. Thepatient received approximately 1200 units/kg inweek 1, 1670 units/kg in week 2, and 270units/kg each week thereafter. Her hematocritrose from 10.4% to 38.5% (absolute change of28.1%) during the 4 weeks of the increasedrHuEPO dosage.

The fourth patient was a 50-year-old man withprepyloric ulcer with stigmata and no activebleeding; his hemoglobin level on admission was

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RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN FOR JEHOVAH’S WITNESSES Ball and Winstead

4.3 g/dl.13 On admission to the intensive careunit, his hemoglobin had dropped to 3.5 g/dl,and subcutaneous rHuEPO 20,000 units (250units/kg) every other day was started. Hiscondition declined, and ultimately he received 5units of hemoglobin-based oxygen carriers basedon compassionate administration. On hospitalday 3, his dosage of subcutaneous rHuEPO wasincreased to 40,000 units/day (500 units/kg/day).Over the next 30 days, the patient’s hemoglobinlevel increased to a maximum of 7.6 g/dl(absolute change of 4.1 g/dl) before he died fromsepsis.

These patients with gastrointestinal hemorrhagehad the poorest outcomes compared with theother critically ill Jehovah’s Witnesses. One diedafter receiving both rHuEPO and an hemoglobin-based oxygen carrier; another survived butremained in a vegetative state. In these reports,less aggressive dosing strategies were used, andthe subcutaneous route of administration wasused in three of the four patients. Startingdosages varied from 50 units/kg/day to 250units/kg every other day; typically, dosagesrequired upward titration to a maximum of 500units/kg/day. Furthermore, all patients withgastrointestinal hemorrhage received rHuEPOtherapy for extended periods to achieve thedesired response; in two, the treatment durationwas 30 days or longer.

Adjunctive Therapy with Iron, Folic Acid, andVitamin B12

In most of the case reports, patients receivedadjunctive therapies along with rHuEPO toenhance production of red blood cells. Thesetherapies included iron, folic acid, and vitaminB12 (cyanacobalamin). Iron was the mostcommonly used of the three adjuvant therapies.

Iron is used in hemoglobin production, andhemoglobin response to rHuEPO may be greaterwhen the two agents are administered concomi-tantly. During rHuEPO therapy, functional irondeficiency may be seen, probably due to theinability to adequately mobilize iron storesduring the period of enhanced erythropoiesis.The manufacturer recommends that iron storesbe evaluated before rHuEPO is administered,14

but this usually is impractical in urgent situationsas well as in critical illness. The manufactureralso recommends that all patients receivingrHuEPO after surgery receive supplementationwith iron, and notes that virtually all patientsreceiving rHuEPO eventually require iron

supplementation.14

Folic acid and vitamin B12 are used in purineand pyrimidine biosynthesis, which ultimatelyleads to DNA biosynthesis. When either folicacid or vitamin B12 is deficient, synthesis ofproteins and redirection of metabolic pathwaysare decreased, which ultimately leads toineffective erythropoiesis. It is recommendedthat at least 3–5 µg/day of vitamin B12 should beobtained from meat or dairy products each day.15

Although humans have stores of folic acid, theseare readily used, and humans require 50 µg/dayfrom their diet. During critical illness, thesedietary needs are generally not met, andsupplementation is required.

Alternative Therapy with Hemoglobin-BasedOxygen Carriers and Perfluorocarbons

Hemoglobin-based oxygen carriers (e.g.,PolyHeme; Northfield Laboratories Inc.,Evanston, IL) as a substitute for red blood celltransfusions are in clinical development.16

Although these agents are not currently availablefor use in the United States, they may be a viabletreatment alternative in the future for Jehovah’sWitnesses. These products offer the advantagesof no cross-matching required before transfusion,longer shelf-life than packed red blood cells(often > 1 yr), and enhanced oxygen delivery.Also, the risk of infectious disease transmission islow, and nonrecombinant products undergoextensive purification for sterilization.

Potential complications associated withhemoglobin-based oxygen carriers includenephrotoxicity from release of free hemoglobin,hypertension, esophageal dysmotility, andabdominal discomfort. These products may alsointerfere with laboratory testing assays due totheir color. Clinicians should be aware of thepossible interference and work closely with theclinical laboratory for alternative methods oflaboratory testing if possible.

Perfluorocarbons are another class of agentsdeveloped for use in oxygen delivery. Theseagents are made of raw materials and are carbonbased with either fluorine or other halogens.Perfluorocarbons dissolve oxygen in proportionto the partial pressure of oxygen. They are notderived from human or animal blood, cross-matching is not required before transfusion, riskof infectious disease transmission is low, andimmunogenicity is low. The shelf-life ofperfluorocarbons is up to 2 years, which is longerthan that of packed red blood cells. Potential

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adverse effects are splenomegaly and hepatomegaly,flu-like symptoms (back pain, malaise, flushing,fever), and transient thrombocytopenia (onhospital days 3–4).

Recommended Use of Recombinant HumanErythropoietin in Jehovah’s Witnesses

Published reports of rHuEPO therapy inJehovah’s Witnesses experiencing traumaticinjury, burns, general surgery, or gastrointestinalhemorrhage are limited to case reports and caseseries (Table 1).2–13 Although it is impossible torecommend a single dosing regimen that iseffective for treatment of hemorrhage in aJehovah’s Witness during critical illness, thesecase reports illustrate that the drug is effective.Of note, publication bias occurs for case reportsthat are only positive. These cases summarizethe current pertinent medical literature but donot include any unpublished negative oruntoward effects of rHuEPO.

Potential adverse effects of rHuEPO includethromboembolic and cardiovascular events,hypertension, headache, and arthralgias. Whenconsidering treatment with rHuEPO, cliniciansshould weigh these potential adverse effectsagainst the potential benefits.

Furthermore, although case reports provide thepoorest level of evidence from which to drawconclusions and make recommendations, noresults from randomized controlled trials havebeen published regarding rHuEPO therapy forcritically ill Jehovah’s Witnesses. The availableliterature demonstrates the variation in the timeof starting rHuEPO therapy, the use of bothintravenous and subcutaneous routes ofadministration, the variable and wide range ofdoses for starting and continuing rHuEPOtherapy, the variable administration of adjunctiveagents, and the differences in treatment duration.Proactive, early initiation of rHuEPO therapymay be required to achieve optimal response inJehovah’s Witnesses given that rHuEPO’s effect

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Table 1. Summary of Case Reports of Jehovah’s Witnesses Who Received Recombinant Human Erythropoietin Therapy

Start versus End of TherapyAge (yrs), Hemoglobin Level Hematocrit Therapy Started Treatment

Sex (g/dl) (%) (hospital day) Duration Starting DosageTrauma

36, F3 4.6 vs NR 14 vs ~40 7 17 days 300 units/kg i.v. q.d.45, F4 3.2 vs > 8 NR vs NR 7 1 wk 36,000 units over 1 wka

48, M5 6.8 vs 11.3 NR vs NR 1 23 days 4750 units i.v. q.d.(50 units/kg)

51, F6 NR vs NR 12 vs 35 1 30 days 20,000 units i.v. q.o.d.44, F7 3.2 vs 9.8 NR vs NR 2 5 days 600 units/kg q.d.a

67, M2 3 vs 7.9 NR vs NR 2 47 days 48,000 units i.v. q.d.

Burns52, M8 8 vs 11 24 vs NR 10 4 wks 300 units/kg i.v. q.d. for 7 days71, F9 7 vs 7 NR vs NR 15 19 days 4000 units s.c. 3 times/wk

General surgery55, F10 2.8 vs 10.4 8 vs 33 2 > 30 days 10,000 units i.v. q.d. +

10,000 units s.c. q.d.(280 units/kg)

43, M10 4.6 vs 10.5 NR vs NR 18 > 2 wks 5000 units s.c. q.d.(60 units/kg)

Gastrointestinalhemorrhage66, F11 NR vs NR 14.5 vs 27.1 3 11 days 20,000 units i.v. q.d.

63, M10 4.8 vs 6.2 15 vs 20 15 12 days 4000 units s.c. q.d.(50 units/kg)

50, F12 NR vs NR 10.4 vs 38.5 2 > 30 days 10,000 units s.c. 3 times/wk(130 units/kg)

50, M13 3.5 vs 7.6 NR vs NR 1 30 days 20,000 units s.c. q.o.d.(250 units/kg)

NR = not reported.aRoute of administration not reported.bThis dosage was given for 10 days, then the frequency was decreased to every other day for 5 doses.

RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN FOR JEHOVAH’S WITNESSES Ball and Winstead

on hemoglobin level is delayed. Furthermore,combining rHuEPO with adjunctive agents suchas iron, folic acid, and vitamin B12 may berequired to achieve optimal response. There maybe a theoretical benefit to using the intravenousroute of administration in a few subgroups ofpatients, such as patients whose conditions arehemodynamically unstable or obese critically illpatients, in whom drug absorption by thesubcutaneous route would be more variable.

Most of the case reports provided the rHuEPOdosage as weight based (i.e., in units/kilogram).Evidence is conflicting as to whether this is arequired method of rHuEPO dosing. Althoughthe original studies evaluating rHuEPO therapyand hemoglobin response used weight-baseddosing strategies, subsequent studies have reliedon standardized regimens. A weight-basedapproach also allows clinicians to gauge theintensity of the dosing regimen.

The pharmacokinetic properties of rHuEPOindicate a low volume of distribution (0.042–0.07 L/kg).17 Therefore, one can estimate that thedrug should stay within the intravascular space

to maintain its effect instead of distributingwidely into tissues and fat. One advantage ofstandardized dosing is that waste is minimized.In addition, several case reports used standardizeddosing. Therefore, it seems reasonable to rounddoses to the nearest vial size (i.e., 20,000 units).

Conclusion

The case reports we reviewed demonstrate thatrHuEPO may have a role in the treatment ofcritically ill Jehovah’s Witnesses experiencingtrauma, burns, gastrointestinal surgery, orgastrointestinal hemorrhage as an alternative toblood product administration. Selection ofdosage and evaluation of adverse events remainareas for future investigation. Along withrHuEPO therapy, appropriate supplementationwith iron, folic acid, and vitamin B12 should bestrongly considered in patients with criticalillness.

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1389

Table 1. (continued)

Ending Dosage Adjunctive Agents

150 units/kg s.c. 3 times/wk Iron i.m.Same as starting dosage Iron, vitamin B12, folic acid28,500 units i.v. q.d.b Iron 300 mg i.m. b.i.d.,(300 units/kg) vitamin B12 100 µg i.m. q.d.

7000 units i.v. q8h Iron i.v.300 units/kg q.d.a Hemoglobin-based oxygen

carrier p.o., iron i.m.Same as starting dosage Iron, vitamin B12, folic acid

150 units/kg s.c. 3 times/wk Iron 300 mg t.i.d.Same as starting dosage None

10,000 units s.c. q.d. Iron p.o.(140 units/kg)

5000 units s.c. 3 times/wk Iron i.v., vitamin B12,(60 units/kg) folic acid

6500 units i.v. q.o.d. Iron p.o., folic acid,vitamin B12 s.c.

Same as starting dosage Iron i.v., vitamin B12,folic acid

20,000 units s.c. 3 times/wk Iron i.v., folic acid(260 units/kg)

40,000 units s.c. q.d. Hemoglobin-based oxygen(500 units/kg) carrier, iron p.o.

PHARMACOTHERAPY Volume 28, Number 11, 2008

approach, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1729–45.16. Stollings JL, Oyen LJ. Oxygen therapeutics: oxygen delivery

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1390

Review

The role of erythropoietin in the acute phase of trauma management:Evidence today

N.K. Kanakaris a, G. Petsatodis b, B. Chalidis a, N. Manidakis a, G. Kontakis c, P.V. Giannoudis a,*a Academic Department of Trauma & Orthopaedics, Leeds Teaching Hospitals, Leeds, UKb University Orthopaedic Department, G.H. ‘‘G. Papanikolaou’’, Thessaloniki, Greecec Department of Trauma & Orthopaedic Surgery, University of Crete, Greece

Contents

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Materials and methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Trauma in Jehovah’s witnesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Hip fracture trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Experimental studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Conflict of interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 21–27

A R T I C L E I N F O

Article history:

Accepted 5 September 2008

Keywords:

Erythropoietin

EPO

Transfusion alternatives

Trauma

Review

S U M M A R Y

Trauma patients often present in a state of haemorrhagic shock. Blood products remain the gold standard

of resuscitation, but allogeneic blood transfusions (ABTs) are associated with several risks. The

stimulating effect of recombinant-erythropoietin (EPO-A) on erythropoiesis has raised interest in its

administration as an alternative.

The existing evidence on the early use of EPO-A in the acute phase of trauma patients management

consists of only 14 publications. The level of evidence of these studies and the number of treated patients

was not found to be adequate to support its generalised use, despite their favourable results. Its safety

profile, the preliminary proofs of its efficacy, and the additional cyto-protective properties of EPO-A strongly

encourage further controlled studies assessing its use in the acute setting of initial trauma management.

� 2008 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Contents lists available at ScienceDirect

Injury

journal homepage: www.elsev ier .com/ locate / in jury

* Corresponding author at: Academic Unit, Trauma and Orthopaedic Surgery,

Clarendon Wing, Leeds General Infirmary, Great George Street, Leeds LS1 3EX, UK.

Tel.: +44 113 3922750.

E-mail address: pgiannoudi@aol.com (P.V. Giannoudis).

Abbreviations: ABT, allogeneic blood transfusions; BFU-E, burst forming unit

erythrocytes; CFU-E, colony forming units erythrocytes; CFU-GEMM, colony

forming units granulocytes erythrocyte monocyte/macrophage; EPO-A, recombi-

nant human erythropoietin alpha; FDA, food and drug administration; Hb,

haemoglobin; IGF-1, insulin like growth factor-1; MOF, multiple organ failure;

RBC, red blood cells; RCT, randomised controlled trial/s; RDW, red cell distribution

width; rhEPO, recombinant human erythropoietin; rmSCF, recombinant murine

stem cell factor; rmIL-3, recombinant murine interleukin-3; SCF, stem cell factor;

SIRS, systemic inflammatory response syndrome; sTfR, serum transferrin receptor;

TRALI, transfusion related acute lung injury; UI/kg, units international per kilogram

of body weight.

0020–1383/$ – see front matter � 2008 Elsevier Ltd. All rights reserved.

doi:10.1016/j.injury.2008.09.006

Introduction

Contemporary trauma is characterised by a continuous rise inits incidence and diversity. It can be broadly divided into high-energy trauma (i.e. motor vehicle collisions) that represents thefirst cause of mortality of the young and active part of thepopulation), and low energy (i.e. falls) that affects the frail andrapidly increasing elderly population.82

Despite the evolution in prophylactic measures and theadvances in emergency medicine and acute trauma management,the morbidity and mortality burden is huge.8,11,69,72 The care of thetrauma patient usually involves major surgery in the first 48 h,together with the need for blood transfusion due to the initial or

Table 1Adverse effects and risks of allogenic blood transfusions (ABT).

a/a ABT Risk Reported incidence References

1 Febrile reactions 1:17–200 47,57

2 Urticarial reactions 1:33–100 31,57

3 Transfusion related acute lung injury: TRALI 1:2,000–5,000 26,95

4 Haemolytic reaction 1:6,000–70,000 47,57

5 Viral hepatitis B 1:31,000–250,000 20,47,48

6 Viral hepatitis C 1:103,000–3,100,000 20,47,48,76

7 Human Immunodeficiency Viral infection 1:420,000 47,62

8 Anaphylactic shock 1:500,000 47,57

9 Fatal haemolytic reaction 1:600,000 47,93

10 Bacterial contamination 1:100,000–1,000,000 7,76,94

11 Human T cell lymphocyte virus I/II 1:1,900,000 19,20

12 Impairment of microcirculatory flow N/A 21,88

13 Immune suppression: risk for MOF, SIRS N/A 21,61,73,93

ABT, allogenic blood transfusion; MOF, multiple organ failure; N/A, not available; SIRS, systemic inflammatory response syndrome; TRALI, transfusion related acute lung

injury.

N.K. Kanakaris et al. / Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 21–2722

intraoperative blood loss and the necessary resuscitation require-ments.2,59,75 Haemorrhage is the leading, but not the only, cause ofanaemia in injured patients.66,84 It is correlated with bone, visceraland soft-tissue damage, with operative interventions, repetitiveexcessive blood sampling, gastrointestinal blood loss, and alsoimpaired post-traumatic bone marrow function, and reduced ironavailability.39 It is constantly reported that over 60% of multipletrauma patients, and 30–70% of the elderly with a hip fracture aretransfused with allogeneic blood during their hospitalisation.3,33,71

Allogeneic blood transfusions (ABTs) are the gold standard inthe effort to restore the transport of oxygen to the tissues. Thehaemoglobin threshold of transfusion ranges between 7 and 10 g/dl in the literature.36,57,70 However, significant concerns about theadverse effects of ABT (Table 1) have prompted a review oftransfusion practice and the search for a safer and morebiologically rational treatment of anaemia. Moreover, the numberof units transfused has been shown to be an independent predictorof worse clinical outcome.21,25,61,63 Furthermore the scarcity ofblood donors, the cost of maintenance of blood banks, and theincrease in demand for blood have all been considerable factorsquestioning the current practice.59,77 Another reason for furtherstudying the alternatives to ABT in the trauma setting is the respectgiven to the patients’ autonomy according to certain religiousbeliefs against receiving allogeneic biological products.40,91

Several surgical and anaesthetic techniques have been devel-oped to reduce bleeding (endoscopy, laparoscopy, electric scalpel,minimally invasive osteosynthesis, invasive radiology, hypoten-sive anaesthesia, intraoperative blood salvage, re-infusion of post-operative drainage). In addition, a number of biological productsthat reduce blood loss (aprotinin, antifibrinolytics and desmo-pressin acetate, factor VIIa), and new drugs that stimulate plateletproduction (recombinant IL-11 and recombinant human throm-bopoietin) have been all implicated in the quest of minimise theneed for ABT.9,76,85 Recently, blood substitutes have also beenstudied in the trauma population such as polymerised humanhaemoglobin,35,96 perfluorocarbons,83,89 and finally the stimula-tion of the endogenous production of red blood cells withexogenous erythropoietin therapy.

Erythropoietin is a glycoprotein hormone that is secretedpredominantly by renal cortical interstitial cells in response totissue hypoxia and decreased red blood cell mass.68 It has amolecular weight of 30,400 and its responsible gene is located onchromosome 7. Erythropoietin acts directly on the red blood cellprecursors in the bone marrow, affecting their proliferation,differentiation and the erythrocyte maturation (Fig. 1). Recently,additional properties have been elicited. The identification oferythropoietin receptors and its autocrine/paracrine production in

other organs (brain – astrocytes, neurons, brain capillaries –, spinalcord, retina and testis), the ability of exogenous EPO-A to cross theblood–brain barrier under certain circumstances, and the growingevidence for its neuroprotective and neurotrophic role againstvarious types of neuronal damage (focal ischaemic stroke,concussive brain injury, seizures, autoimmune encephalomyelitis,spinal cord injury) increase the potentials of EPO-A administra-tion.10,12,28,50,98

Recombinant human erythropoietin (rhEPO) has been pro-duced commercially since the mid-1980s by using the ovarian cellsof Chinese hamsters, into which the gene for human erythropoietinhas been inserted.54 It has an identical sequence to endogenoushuman erythropoietin and its haematopoietic properties areindistinguishable. Four types of recombinant human erythropoie-tin exist: alpha, beta, delta and omega, with different pharmaco-kinetic and pharmacodynamic properties.86

Recombinant human erythropoietin alpha (EPO-A) has beenused to stimulate erythropoiesis. Usually, 72 h are required for asignificant reticulocyte response in peripheral blood and 10–14days for an increase in haemoglobin levels. The magnitude of theerythropoietic stimulation by epoetin alfa has been proven to bedose dependent, and has been used in either daily dosing schemesof 300 UI/kg or weekly doses of 600 UI/kg subcutaneously. Since1989 and its first FDA-approved indication for renal failureanaemia, it has been used in treating anaemias of various aetiologies.22,37,56,64 Furthermore, the evidence for its use duringthe prolonged hospital stay of the trauma patients, especially in theintensive care setting, is increasingly supportive.15,16,55,81,93

On the other hand, blood loss or post-injury anaemia at theacute setting needs a fast intervention in order to avoidcardiovascular strain and circulatory shock. Thus, EPO-A has notbeen tried in initial trauma management, but mostly as a pre-operative adjuvant to elective surgery.1,24,46,51,60 The aim of thisstudy is to comprehensively review the existing evidence for theuse of erythropoietin in the initial stages of trauma management.

Materials and methods

A standard Medline literature search was performed. Thekeywords ‘‘erythropoietin’’, ‘‘EPO’’, and ‘‘trauma’’ or ‘‘injury’’ wereused in an OVID search engine query (http://gateway.uk.ovid.com,accessed last 15-07-08). As exclusion criteria we used studiesreferring to elective cases, or to the use of erythropoietin inintensive care or during prolonged hospital stay of trauma cases, orfor other types of anaemia besides post-traumatic or intraopera-tive due to bleeding, review articles, letters to the editor, expertopinion articles, and editorials. Articles’ abstracts were retrieved

Figure 1. Erythropoietin interaction on the red blood cell precursors in the bone marrow, affecting their proliferation, differentiation and the erythrocyte maturation.

N.K. Kanakaris et al. / Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 21–27 23

and evaluated for their suitability for review. When the publica-tions included relevant data from previous studies, the originalstudies were also retrieved and used for the present analysis.

Results

The initial PubMed query found 771 publications from 1963 till2008. After applying the exclusion criteria, and evaluating theabstracts of 105 publications, 14 original studies met the inclusioncriteria (Table 2). There were 8 studies referring to trauma inJehovah’s witnesses,13,18,29,43,49,52,53,92 4 prospective/retrospectivetrials focused on hip fractures,27,32,41,74 and 2 experimental in vivostudies.38,44

Trauma in Jehovah’s witnesses

Recombinant human erythropoietin administration in Jeho-vah’s witnesses refusing blood transfusions has offered a safe andreliable solution in all the case reports we retrieved in the existing

Table 2Studies referring to the use of erythropoietin in the acute trauma setting.

a/a Studies Level of evidence5 N

1 Jim43 IV 1

2 Koestner et al.49 IV 1

3 Kraus and Lipman52 IV 1

4 Collins and Timberlake13 IV 1

5 Victorino and Wisner92 IV 1

6 Gilcreast et al.29 IV 1

7 Lanthaler et al.53 IV 1

8 Digieri18 IV 1

9 Goodnough and Merkel32 III–IV 9

10 Schmidt et al.74 III–IV 4

11 Garcia-Erce27 II 8

12 Izuel-Rami et al.41 III 6

13 Hoynck van Papendrecht et al.38 II 1

14 Jones et al.44 II 1

a Control group treated without iron or EPO-A.b Control group treated without any supplement or with only oral iron.c Control group treated with iv and oral iron supplementation.

literature.13,18,29,43,49,52,53,92 The reported types of trauma wereeither blunt or penetrating, and in several cases the severity ofblood loss reached critical levels. Alternatives means of restoringthe lost blood cell volume are limited in these patients, and theoption of EPO-A together with iron supplementation offeredaccelerated erythropoiesis and minimised the time period of thesepatients being at risk. The administered subcutaneous doses ofEPO-A varied between 300 UI/kg three times per week, or daily for5 consecutive days, or 50 UI/kg every alternate day in a paediatriccase.18 The positive results of these case reports have been quotedin the literature by several authors in order to provide argumentstowards an expansion of rhEPO indications in the trauma field,despite the fact they are just sporadic reports at a minimalevidence level.

Hip fracture trauma

The combined administration of intravenous iron andrecombinant human erythropoietin (rhEPO or EPO-A) in the

umber of cases/controls Subject

Jehovah’s witness case report

Jehovah’s witness case report

Jehovah’s witness case report

Jehovah’s witness case report

Jehovah’s witness retrospective case series

Jehovah’s witness case report

Jehovah’s witness case report

Jehovah’s witness case report

Hip fractures prospective case series study

Hip fractures prospective case series study

3 vs. 41a Hip fractures prospective case control study

3 vs. 196b vs. 68c Hip fractures retrospective case control study

5 vs. 30 Blood loss in rats experimental in vivo study

5 vs. 45 Blood loss in mice experimental in vivo study

N.K. Kanakaris et al. / Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 21–2724

acute setting of hip fracture surgery was studied by Goodnoughand Merkel.32 In their case series they included 7 patientswith an intertrochanteric and 2 with a neck of femur fracture,a median age of 78 years (71–90), a median admissionhaematocrit of 35.2% (42.6–41%), and median intraoperativeblood loss of 550 ml (150–1000 ml). They received 150 UI/kg ofsubcutaneous EPO-A daily until discharge (median length of staywas 6 days/range 3–7). The median net calculated increase inRBC volume after EPO-A administration ranged from 316 to492 ml (median 398). However, 3 of these 9 patients did notavoid an ABT. The authors refer to a historic control group of hipfractures where ABT was used in 61% of the patients, to concludein favour of the use of erythropoietin in the hip fracturepopulation, as it decreased the transfusion incidence by half. Thelack of a proper control group and the small numbers in thestudy population certainly limits the strength of evidence of thisparticular study, and weakens the strength of the authors’arguments.

A similar small series of hip fracture patients treated withrhEPO (150 UI/(kg day) sc plus a single dose of iv iron on the day ofadmission) have been reported as preliminary results in a reviewarticle by Schmidt et al. in 1998.74 In a preliminary analysis of theseresults the authors reported a steady increase in the reticulocytecount starting from day 1 to day 5, in 3 out of 4 patients, suggestinga favourable effect of EPO-A as an early stimulus of erythropoiesisin hip trauma.

In 2005 a prospective, observational, non-randomised studywas published addressing more systematically the administrationof EPO-A in the same trauma population. Garcia-Erce et al.27

studied the effect of a single subcutaneous dose of 40,000 UI ofEPO-A together with three doses of intravenous iron in75 osteoporotic hip fracture patients with an admission-Hb < 13 g/dl. They compared the ABT incidence and the numberof transfused blood units together with several clinical outcomemeasures between this study group and a control group ofsimilarly injured patients, with comparable demographics andtreatment methods. The transfusion data showed a significantdecrease in the rates of ABT in the EPO-A group that reachedstatistical significance, especially in female patients and forintertrochanteric hip fractures. Moreover, a trend towards fewerpost-operative infections and lower 30-day mortality wasobserved at the EPO-A group. The accelerated erythropoiesis ofthe EPO-A group was verified through laboratory tests at the 7thpost-surgery day with an increase of the reticulocyte count, serumtransferrin receptors (sTfR), and red cell distribution width(RDW). The authors found a clear benefit of using rhEPO in orderto reduce the requirements of ABT and the potential adverseeffects of allogeneic transfusions in the specific trauma popula-tion of hip fractures.

The same year another publication focused again on hipfractures and the use of rhEPO.41 The authors studied theeffectiveness of perioperative anaemia treatment with iron or acombination of EPO-A and iron, on transfusion rates, post-operative haemoglobin levels, post-operative length of stay, andinfection rates. They reviewed retrospectively studied 329 hipfracture patients of whom the EPO-A group (one subcutaneousdose of 40,000 UI) consisted of 63 cases. This subgroup of patientswas transfused less than the rest (36.5% vs. 52.0% in the controlgroup with just oral iron supplementation, and 67.6% in the thirdgroup of both iv and oral iron administration) (p = 0.002). Therewere no significant differences in the infection rates and meanpost-operative stay between the subgroups. They argued withGoodnough and Merkel,32 Schmidt et al.,74 and Garcia-Erce et al.27

in favour of the combined administration of rhEPO with iv iron inorder to minimise ABT.

Experimental studies

The data produced by the in vivo studies was confirmed in twoanimal models of acute blood loss. In 1992 Hoynck vanPapendrecht et al.38 investigated the hypothesis that the admin-istration of EPO-A can reduce the need for ABT. They produced a ratmodel of a 20% blood loss and tried different schemes of EPO-Aadministration starting pre-operatively, or on the day of operation,with a duration of 5 or 10 days, and compared their results withcontrols which did not receive any EPO-A. Their results indicatedthat the administration of EPO-A in the acute setting immediatelyafter surgery provided a stimulus for an increase of Hb levels thathowever did not show the marked difference of the subgroup ofearly pre-operative EPO-A treatment. The prolonged scheme ofEPO-A treatment also offered minimal benefits that appeared afterthe 8th post-operative day. They concluded that the beneficialeffect of EPO-A could be anticipated in elective cases where pre-operative administration is feasible but not in the acute setting oftraumatic blood loss.

Jones et al.44 investigated also the effect of recombinant humanerythropoietin (rhEPO) in a mouse model of blood loss (one third ofcalculated total blood volume). Three study groups received rhEPOand the control group only iron supplementation. In addition toerythropoietin, the authors investigated the effect of two non-erythroid-specific progenitors (recombinant murine stem cellfactor (rmSCF) and recombinant murine interleukin-3 (rmIL-3)).The administration of rhEPO in the study groups was initiated 4days after the blood loss in all groups and consisted of 3 daily doses.The most interesting finding was that the subgroup receivingrhEPO without any other cytokines had a somewhat reducedpresence of erythroid progenitors compared to the control. This ledthe authors to conclude that the response of an individual to theuse of rhEPO in the acute setting of trauma is governed by thepresence of these rhEPO-target cells. In their model the admin-istration of exogenous erythropoietin did not increase further thenumbers of these cells and questioned the rational of supplement-ing the endogenous erythropoietin secreted after the stimulus ofblood loss with rhEPO.

Discussion

Recombinant human erythropoietin as a blood conservationagent is well established for use in patients with anaemia of achronic nature (chronic renal failure,78 post-radiation or che-motherapy aplastic anaemia56), or preoperative in electivesurgery,23,60 and critically ill patients.14,87 Primarily, the satisfac-tory safety profile of rhEPO in these clinical settings, andsecondarily, the adverse effects of ABTs have lead to an expansionof its use.

The reported side effects of EPO-A administration (namelythromboembolic events 10–16%, hypertension, seizures, influ-enza-like symptoms, etc.—all <10%) originate mostly from thelarge series referring to elective surgery, critically ill, or patientswith chronic anaemia.4,16,67 However, in all of the studies referringto the use of rhEPO in the specific setting of polytrauma (casereports of Jehovah’s witnesses), or low energy hip trauma in theelderly, no major concerns have been raised concerning the safetyof the administration of rhEPO. The dosing schemes used variedfrom single doses of 40,000 UI to daily doses of 150 UI/kg oralternate daily doses of 300 UI/kg. Mostly they were a reflection ofthe proven safe doses of EPO-A used in the existing large series oferythropoietin in different clinical settings.30,90

The efficacy of exogenous erythropoietin is reported assatisfactory and there appears to be a consensus in the existingtrauma literature that it upregulates erythropoiesis and decreases

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the transfusion rates and the amount of blood needed perpatient.34,57 This effect is seen on standard laboratory tests(reticulocyte cell count) after the 2nd or 3rd day. A few authorsalso report a correlation of the administration of EPO-A and theresulting blood transfusion decrease with significant clinicaloutcome parameters such as post-operative infection rates and30-day mortality.27,41

The supplementary cyto-protective role of EPO-A has beenstrongly supported by mainly preclinical studies over the lastdecade and this adds to the arguments in favour of its use in injuredpatients.12 The results of many animal and a few clinical studiesdemonstrate that rhEPO protects the brain, spinal cord, retina,heart, and kidney from ischaemic and other types of injury.28,45

Mainly its neuroprotective effect has been proven to minimisetissue necrosis if given in the initial 24 h after blunt brain or spinaltrauma.50,98

The large recent RCT of Corwin et al.,16 which included amongothers 793 trauma patients admitted to intensive care units of 115medical centres, did not find any significant effect of EPO-Aadministration on ABT transfusion rates and quantity in compar-ison to the placebo group. However, the authors reportedstatistically significant difference in the raise of Hb levels in theEPO-A group (1.6 � 2 g/dl vs. 1.2 � 1.8 g/dl), a higher incidence ofvenous thromboembolism (16.5% vs. 11.5%), and a decrease in theoverall mortality rate (8.5% vs. 11.4%). They explained their surprisingresults regarding the effect of EPO-A on ABT transfusions by the lowtransfusion threshold (Hb < 8 g/dl) they used and most importantlythe decrease on mortality by the cyto-protective properties of EPO-A.

The existing evidence from rhEPO administration in the acutesetting of the initial management of trauma is nonethelessinsufficient. As recorded in this review, it results from just a fewstudies, which are of low level of evidence. Either they are casereports or small case series, or they are biased due to the lack ofproper randomisation. The shortfall of the published studies ismentioned in the existing reviews on the subject.34,58,74

The reported advantages of its use at the small subgroup ofinjured patients who strongly oppose ABT cannot directly correlatewith the clinical conditions of the vast majority of the traumapopulation. It offers a relatively safe alternative, with unprovenefficacy. In injured Jehovah’s witnesses, the supporting evidencedoes not reach the contemporary requirements of evidence-basedmedicine. A well-designed and conducted multicentre study isrequired to provide strong proof of its efficacy in this particularpatient group.40,91

The two quoted experimental studies38,44 raise a significantconcern regarding the rationale of rhEPO in the acute traumasetting. The basic limitation is the rate and volume of erythropoi-esis that is achievable with exogenously administered rhEPO. Theavailable population of cells expressing erythropoietin receptorsgoverns the magnitude of the erythropoietic response anticipatedafter EPO administration. The cell-targets of EPO are shown inFig. 1 and are also affected by cytokines (IL3, SCF, IGF-1) besideserythropoietin. The burst forming unit erythrocyte (BFU-E) is theearliest cell of the erythrocyte lineage that can be stimulated by theerythropoietin (endogenous or exogenous), and can act as athreshold to the erythropoietic response besides the administra-tion of rhEPO.

The recent addition of the RCT of Corwin et al.16 is a significantstep forward that denotes the importance of conducting well-designed multicentre trials with clear endpoints. Unfortunately itwas not focused only in trauma and assessed mostly polytraumapatients who were admitted for over 2 days at an ICU.

Another significant parameter is the cost-effectiveness of EPO-Ain the trauma population. EPO-A is an expensive drug and its usemust be justified by proper health economics analysis. The existing

evidence is again drawn from studies referring in other clinicalsettings.17,79 The conclusion of these studies is mostly in favour ofthe use of EPO-A and one would expect similar positive results inthe acute trauma setting. However, recent studies on critically illpatients failed to identify statistically significant differences withdirect financial benefits.16,80 A cost of $2154 for five doses of EPO-Awas required to avoid one transfusion. The authors preserved theirreservations over its use, and advocated further research focusedon the potential clinical and financial benefits in the traumapopulation.

We expect in the near future the publication of randomisedcontrolled trials (RCT) evaluating the safety, efficacy, and cost-effectiveness of rhEPO in trauma and polytrauma patients. Thenecessity of reducing ABT is pressing and stimulates the scientificcommunity towards transfusion alternatives. Of special interestwill also be the combination of RBC substitutes and rhEPO therapy,but this should be anticipated in a longer time frame as RBCsubstitutes are under investigation in phase III trials.42,65,97

A well designed RCT study5,6 should focus on a certain subgroupof trauma or polytrauma (e.g. hip fractures, or pelvic fractures);should include a standardised administration of iv iron and at leasttwo different dosing schemes of EPO-A (e.g. a single dose of40,000 UI and 150 UI/(kg day)) initiated on admission; shouldexclude patients with a Hb > 13 g/dl, history of clinically evidentvenous thromboembolism; should have standardised transfusiontrigger thresholds (e.g. Hb < 8.0 g/dl), and include clinical andlaboratory endpoints (reticulocyte cell count, Hb, time of recoveryof the anaemia, evaluate quality of life and functional recovery ofthe patient, complication rates, infection rates, length of hospitalstay, 30-day mortality rate, etc.).

Ideally, these endpoints would be enriched with secondaryendpoints (e.g. cognitive function, extent and outcome of brain orspinal necrosis, cardiac functional parameters) assessing theadditional cyto-protective effect of EPO-A in blunt head or cardiactrauma patients. The evaluation of erythropoietin’s safety shouldinclude blood pressure and venous flow objective measurements.

Finally, a power analysis of the necessary study sample in orderto have results which reach statistical significance should beperformed in order to be successful and be completed at areasonable time frame.

Conclusion

The existing evidence doesnot support the administration ofrecombinant human erythropoietin in trauma patients in theinitial phases of their management. There are indications that ithas a safe profile at the standard doses of elective cases, and iseffective in low energy hip-trauma in the elderly. Well designedand performed randomised controlled studies are needed toestablish treatment protocols before the administration of thisagent is expanded to clinical practice in acute trauma.

Conflict of interest

None.

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The care of a child with multiple trauma and severe anemiawho was a Jehovah’s Witness

LUCIANA ANDREA DIGIERI, IVAN POLLASTRINI PISTELLI, &

CID EDUARDO DE CARVALHO

Intensive Care Unit, Pediatric Department, Faculty of Medical Sciences, Santa Casa de Sao Paulo, Rua Cesario Mota Junior,

112—CEP 01221-020, Sao Paulo, Brazil

AbstractJehovah’s Witness followers do not accept blood derived transfusions and available methods for avoiding transfusion have beenused with degrees of success, demonstrating that the probability of death after trauma in these patients may not be significantlydifferent from religious groups. In this report, we describe the case of a child victim of a multiple trauma with severe anemiadue to blood loss, whose family would not authorize blood transfusion because of their Jehovah’s Witness faith. We discuss thecurrent indications for restricting transfusion, as well as highlighting new tools that contribute to the success of minimizingblood loss, thus avoiding transfusion.

Keywords: Blood transfusion, anemia, trauma, Jehovah’s Witness

Introduction

Trauma is among the main causes of morbidity and

mortality in children and adolescents in Brazil and in

the United States, contributing a greater number of

lost life years than those due to oncologic and

cardiovascular diseases added together [1]. Currently,

the risks and complications of blood transfusions are

being studied and new measures to minimize the need

for its use have been developed, in addition to the

respect given to the patients’ autonomy or those

responsible for their religious beliefs.

In this study, we report a case of a child injured by a

car accident causing severe anemia, whose family did

not authorize blood transfusion because they are

Jehovah’s Witnesses, and discuss the current tendency

for restricting transfusion, as well as elucidating new

tools that contribute to the success of minimizing

blood loss, thus avoiding transfusion.

Case report

Six-year-old male child, coming from Sao Paulo, was

the victim of a motor vehicle accident with transient

loss of consciousness at the site of the injury, was

transferred by the air transportation unit and taken to

the Hospital of the Santa Casa de Misericordia de Sao

Paulo. During transport, the victim received volume

expansion (20 ml/kg). The patient arrived immo-

bilized, conscious, oriented, pallor 3 þ /4 þ , respi-

ratory rate of 28 breaths per minute, heart rate of 132

beats per minute, blood pressure of 100/60 mmHg,

Glasgow Coma Scale of 15, with scalping, loss of brain

matter, cranial depression, periorbirtal edema on the

right, abrasion wounds on the face, thorax and

abdomen, stable hip, hematoma on the right thigh

with femur fracture, a contusion–laceration wound on

the left thigh and scrotal region and glans penis

hematoma.

Initial laboratory investigation revealed a normal

amylase, hemoglobin (Hb) of 6 g/dl and hematocrit

(Ht) of 18.6%. Volume expansion was repeated using

100 ml/kg of Ringer lactate and the patient was sent

for imaging studies (Computerized tomography of the

cranium, cervical column, thorax, abdomen and

radiography of the entire body), and remained stable

with a heart rate between 88 and 110 bpm, respiratory

ISSN 1024-5332 print/ISSN 1607-8454 online q 2006 Informa UK Ltd.

DOI: 10.1080/10245330600774942

Correspondence: L. A. Digieri, Intensive Care Unit, Pediatric Department, Santa Casa de Sao Paulo, Faculty of Medical Sciences,Rua Cesario Mota Junior, 112–CEP 01221–020–Sao Paulo, Brazil. Tel: 55 11 5572 2693. Fax: 55 11 55728420. E-mail: ludigieri@ig.com.br

Hematology, June 2006; 11(3): 187–191

rate between 20 and 28 bpm and mean BP between 73

and 83 mmHg. Cranial computed tomography

detected brain swelling and cranial depression; the

other tomography studies did not reveal other lesions.

The radiography study demonstrated a hip fracture

and confirmed right femur fracture, and a contrast

study ruled out urethral lesion.

Despite volume expansion, the patient quickly

developed hemodynamic decompensation, with

tachycardia and hypotension, and was sent to the

surgical department where he received 180 ml/kg of

volume, of both colloid and crystalloid, and under-

went surgery for cleaning and suture of the scrotal

wound and laceration on the left thigh; following these

procedures, the neurosurgery team repaired the

cranial wound via a right frontal craniotomy of the

depressed region and anchoring of the dura mater on

the bone border. The plastic surgery team then

undertook debridement of the devitalized necrotic

tissue and carried out a scalp rotation repair, with

approximation of the surgical wound borders. The

orthopedic surgery team finalized the operation with

reduction and external fixation of the right femur

diaphysis fracture through endoscopy.

During surgery the patient maintained a normal HR

and mean blood pressure on the lower normal limit.

Anesthesia was of the duration of 712h and surgery 7 h.

At the beginning of anesthesia the patient presented

Ht of 18% and the family would not authorize blood

transfusion because their religious faith. Three hours

from the beginning of anesthesia, the patient

presented an Ht of 14.9% and 5 h from the beginning,

an Ht of 12.5%. Blood gas analysis, in series, was done

to verify the intraoperative levels of lactate, and all the

analyses demonstrated slight compensated metabolic

acidosis and slightly elevated lactate (between 1.9 and

3.0). The patient was quickly sent to the Pediatric

ICU where he was sedated and intubated. The patient

presented pallor 4 þ /4 þ , with miosis and normal

pupil reflexes, systolic murmur 2 þ /6 þ present on

all auscultation sites of the precordium, heart rate of

124 bpm, BP of 114 £ 47 mmHg, respiratory rate of

15 bpm, Sat O2 of 98%, filiform peripheral pulses with

slowed capillary perfusion and filling. The patient

presented light metabolic acidosis, 12% Ht, altered

coagulation screen, normal electrolytes and renal

function. Prophylactic antibiotic therapy was started,

as well as vitamin K and erythropoietin therapy

(50 UI/kg, SC) on alternate days and folic acid (5 mg)

on a daily basis. After a few hours the child developed

hypotension, without improvement following volume

expansion (60 ml/kg), receiving dopamine at an initial

dose of 5 mcg/kg/min, and progressively increasing the

dose to 15 mcg/kg/min, establishing hemodynamic

improvement. In the 24 h that followed the introduc-

tion of dopamine, another three volume expansions

were necessary using 20 ml/kg of Ringer lactate due to

decreasing BP. Hemodynamic stabilization was only

achieved 48 h after surgery (Figure 1), at which time

dopamine infusion was suspended. There was an

increase in the Ht from 12 to 14.9 within the period

of 1 week.

During the postoperative period there was much

discussion among the clinical teams regarding blood

transfusion despite the family’s non-approval, with the

teams in favor of the transfusion arguing that the low

Ht levels could damage the area where the scalp was

repaired, with loss of the graft and possible meningeal

infection. However, the Pediatric ICU team decided

that transfusion could be withheld unless anemia

decompensated with immediate risk to life, respecting

the firm and irrevocable opinion of the family.

On the 4th postoperative day, the child developed a

fever and after 72 h of clinical and laboratory

observation, the antibiotics were changed, and the

child returned to a normal apyretic state in 48 h. One

week after the trauma, the dose of erythropoietin was

increased from 50 to 300 UI/kg on alternating days

and intravenous iron hydroxide was introduced at a

dose of 3 mg/kg/day during 7 days. Approximately 10

days following the accident, the patient had an Hb of

5.0 d/dl and the scalp showed a central point of

necrosis, and again the possibility of transfusion was

discussed. One week later, surgical debridement of the

necrotic tissue was performed. During the 20 days that

the patient stayed at the hospital from the date of the

accident, he received 10 doses of erythropoietin. On

the 20th day the patient the Hb had increased to

10.3 g/dl (Figure 2), at which time erythropoietin

therapy was suspended and a few days later was

discharged from the hospital.

Figure 1. Chronological evolution of mean blood pressure.

Figure 2. Chronological evolution of Ht.

L. A. Digieri et al.188

Two months after the accident the patient returned

to the hospital for orthopedic follow-up and brought

laboratory exams revealing Hb of 12.6 g/dl and Ht

of 39.8%.

Discussion

Jehovah’s Witness, is a religion that has more than 6

million followers worldwide [2], it does not accept

blood transfusions due to beliefs based on biblical

passages, such as “Every moving thing that liveth shall

be meat for you. But flesh with the life thereof, [which

is] the blood thereof, shall ye not eat” (Genesis 9:

3–4) and “And whatsoever man (there be) of the

house of Israel, or of the strangers that sojourn among

you, that eaten any manner of blood; I will even set my

face against that soul that eateth blood, and will cut

him off from among his people, for the life of the flesh

(is) in the blood” (Leviticus 17:10–11) [3]. Despite

refusing blood derived products, it is known that the

probability of death after trauma in previously healthy

JW patients is similar to those of other religious

groups, usually due to the extra efforts exerted in care

because of the refusal of blood, permitting critically

lower levels of hemoglobin for longer periods [2].

In general, after bleeding is controlled, the Ht has a

tendency to stabilize within 5–6 days, increasing

slowly and progressively from this point on [4]. This

observation supports the minimization of transfusion

as it is recognized that the initial low Ht level is

inevitably followed by recovery.

Several publications in the literature describe

different Ht levels for the indication of transfusion,

most of these with hemoglobin under 8.4. Recently,

however, there has been a trend to recommend blood

transfusion from either lower values or only in cases of

hemodynamic instability, rather than using a specific

Ht level as a trigger. Studies have shown that low Ht

levels, such as 20%, are well tolerated in healthy and

hemodynamically stable children [4] and, therefore,

all indications for transfusion should be individually

analyzed in order to assure that they are based on the

clinical observation of the patient, the presence of

eventual hemorrhage and on hemodynamic para-

meters, rather than the Ht alone.

The duty of the blood bank team, hematologists,

surgeons, anesthesiologists and intensive care doctors

is of fundamental importance for minimizing blood

loss, consequently avoiding transfusions. Several

surgical and anesthetic techniques have been deve-

loped to avoid blood loss, such as the development of

approaches that reduce bleeding (endoscopy and

laparoscopy); development of the electric scalpel and

of biological material, such as “fibrin glues”, that

eliminate extensive areas of bleeding; use of new drugs

that stimulate platelet production (recombinant IL-11

and recombinant human thrombopoietin), reduce

blood loss during surgery (aprotinin, afibrinolytics

and desmopressin acetate) and help to reduce acute

bleeding (desmopressin and FVIIa); maintain

anesthesia with controlled hypotension during surgery

(in orthopedic patients it may reduce blood loss up to

50%) and avoid hypothermia (which reduces platelet

function and increases bleeding) [5]. However, the

most important advance recognized for blood transfu-

sion prevention is the use of recombinant human

erythropoietin.

Erythropoietin is a glycoprotein that directly acts on

the red blood cell precursors in the bone marrow,

controlling proliferation, differentiation and erythro-

cyte maturation. The erythropoietin gene is located on

chromosome 7q 11–22 and consists of five exons and

four introns. Four types of recombinant human

erythropoietin exist: alpha, beta, delta and omega

and present different pharmacokinetic and pharma-

codynamic properties. The administration of recom-

binant human erythropoietin (alpha) has shown an

increase in reticulocyte count and Ht levels, reducing

the need for transfusion. Administration can be done

subcutaneously, which does not require access and

prolongs the increase of serum erythropoietin,

sustaining the erythropoiesis stimulus, or can be

administered intravenously. The rate of adminis-

tration can be daily or once, twice or three times a

week, according to the necessity of each patient [6].

In JW patients, erythropoietin has been used

successfully, avoiding transfusions in several surgical

procedures with initial doses of 300 UI/kg, three times

a week; other studies have used erythropoietin doses of

150 UI/kg/week for 3–4 weeks, prior to elective

surgeries, such as thoracic, cardiac or orthopedic,

where there can be loss of up to 20% of the total

volume, with results demonstrating up to 50%

reduction in the need for transfusions. Another form

of administration, which is also effective, is with an

initial dose of 300 UI/kg/day during five consecutive

days, followed by alternating days until a 38% Ht level

is achieved. This same study demonstrates a 50%

reduction in the number of transfusions a critical

anemic patient receives, whether from sepsis, blood

loss, reduction in the endogenous erythropoietin

production, functional iron deficiency associated to

the immune system or frequent exam collection,

which are the most important causes of anemia in

these patients [7]. Usually, 72 h are required for a

significant response in the detection of increased

reticulocytes in peripheral blood and 10–14 days for

an increase in hemoglobin levels [6].

Erythropoiesis is accelerated with administration of

erythropoietin and may result in the depletion of the

patient iron stock. Therefore, nutritional support and

iron supplements are highly recommended during

therapy and serum iron should be analyzed on a

regular basis [2]. The association of erythropoietin

with intravenous iron reduces erythropoietin doses

and accelerates the correction of anemia [6,8]. Among

Severe anemia and Jehovah’s 189

the possible side effects of erythropoietin use, the

literature cites self-limited cold-like conditions, that

improves within 24 h with treatment of the symptoms;

hypertension and thrombosis associated to the rapid

increases in hemoglobin; anaphylactic reaction,

hyperkalemia and thrombocytosis, which are rarely

reported [6]. Close clinical observation minimizes

such occurrences.

There are various complications that may be

associated to blood transfusion, such as allergic

reaction and risk of death associated to mismatched

transfusion affecting either ABO, rhesus or other

antigen systems. There have also been confirmed

reports of bacterial contamination in platelet concen-

trates and platelets obtained by apheresis affecting

1:2000 units transfused and, even though the

prevalence of bacterial sepsis associated to transfusion

is unknown, it is estimated that there are 333–1000

cases of severe sepsis each year [5]. Furthermore, it is

important to bear in mind the transmission of

infectious viral diseases through contaminated blood.

The rate of HIV transmission is progressively getting

smaller from the education and careful selection of the

donors; associated with the application of new

laboratory tests, such as that which detects the p24

virus antigen and reduces the immune window from

22 to 16 days. This has already become routine in the

US blood banks at a cost of 5$ per unit, preventing

approximately 8 cases of HIVassociated to transfusion

per year. The rate of hepatitis C transmission from

blood transfusions still remains much higher than that

of HIV, and has an incidence of 1:103,000, with 85%

of these patients developing chronic hepatitis and 20%

developing cirrhosis, with the high risk of hepatocar-

cinoma [9].

One of the least considered but significant effects of

transfusion is immunosuppression which also con-

tributes to mortality [7], several studies have

demonstrated that blood transfusions have been

associated to higher incidences of postoperative

infections in several populations [5,7,10], and greater

rates of neoplasia recurrence according to the number

of transfusions done [5,9]. One hypothesis that

reinforces this connection between transfusion and

immunosuppression is the possibility that transfusion

may increase the risk for nosocomial infection and

sepsis. In a study conducted in Europe, Vincent et al.

demonstrated a positive relationship between the

increase in transfusion rate and mortality. Mortality

was roughly two times greater among patients that

received transfusions. After controlling factors such as

disease severity and organic failure, the authors

estimated that blood transfusions increased mortality

in 37%, demonstrating that the mortality rate was

significantly greater in the group that received blood

in comparison to the group that did not [7]. On

average, each unit of transfused blood increased the

risk of nosocomial infection by 50%. Patients that

receive transfusions are 12 times more susceptible to

developing hospital acquired pneumonia [7,11]. Also

favoring this theory, there are studies that demon-

strate reduced risks of infection and mortality in

patients who receive filtered blood. The difference in

mortality is mainly due to an increase in the incidence

of multiple organ failure (MOF) or anastomosis

dehiscence in patients that received non-filtered

blood. Other studies demonstrate a significant

increase in MOF in victims of trauma who received

6 or more units of blood, reinforcing the hypothesis

that the white blood cells of the transfused blood

exacerbate an inflammatory response after the trauma

[9]. The use of blood lacking leukocytes may result in

a shorter period of intensive care and less compli-

cations, according to several publications [11]. Bilgin

et al. [12] undertook a study comprised of two groups

of patients that underwent cardiovascular surgery,

with one receiving normal blood and the other

receiving blood without leukocytes. It was observed

that the group with leukodepletion has a 4%

reduction in the mortality rate. Cytokines accumu-

lated during blood storage are not removed during

filtration, and therefore reach similar levels in filtered

and non-filtered blood [9].

In studies done in critical ICU patients that

developed acute respiratory distress syndrome

(ARDS) after hospitalization and had analysis to

identify risk factors for its development and sub-

sequent mortality, it was demonstrated that blood

transfusion significantly increases this risk and death

by ARDS, having a dose dependent effect [10].

The risk and adverse effects of blood transfusions

has led to the development of blood substitutes.

Several components are in varying stages of develop-

ment and testing, but the side effects are still too great,

limiting their use on a routine basis.

Polymerized human hemoglobin is being deve-

loped and does not seem to present toxicity

associated to its components. In two published

studies, the patients received up to 6 units of this

polymer (equivalent to 6 units of blood) without

demonstrating fever, renal toxicity, liver dysfunction

or other signs of toxicity. Even though the sample in

these studies is small, if the safety and efficacy of this

polymerized hemoglobin is to be confirmed in more

comprehensive studies, a significant reduction may

occur in conventional blood transfusion, especially

those done electively [9].

Intraoperative hemodilution may be better tolera-

ted than postoperative anemia because of the reduced

need of oxygen during general anesthesia [9]. The

only indication for blood transfusion is in increasing

oxygen supply for the tissues. The normal response to

normovolemic anemia is an increase in cardiac output

and O2 extraction in critical ill patients [9]. The

technical variation and duration of blood storage may

contribute red blood cell deformation, altering O2

L. A. Digieri et al.190

availability, and reduces 2,3-diphosphoglycerate

when stored longer than one week, also reducing O2

liberation to the tissues, increasing hemoglobin

affinity for oxygen. Therefore, stored blood may

harm tissue consumption of O2 in critical patients

[7–9]. Patients who receive erythropoietin need O2

for shorter periods because there is an increase in 2,3-

diphosphoglycerate in the erythrocytes that shifts the

hemoglobin dissociation curve to the right [8].

It is known that the immunomodulatory effects of

transfusion may not be well tolerated in critical

patient, where sepsis, trauma, pneumonia and

respiratory failure may simulate an initial inflamma-

tory response that is increased by blood derived

products. Furthermore, other risks of transfusion such

as allergic reactions, infection and hemolysis also

increase mortality among patients that receive blood

transfusion. Unfortunately, the individual indications

for transfusions are often not well defined, and are

frequently carried out solely to normalize hemoglobin

rates. It is important to define the risks and benefits of

blood transfusion and, with the development of new

strategies, attempt to avoid unnecessary transfusions

and adopt new strategies, such as erythropoietin and

iron administration.

The experience of the studies done by JW with the

development of alternative forms of treatment in

relation to blood transfusions may many times be

applied without harm and reduce mortality rates. The

goal of this case report is to alert doctors about the

several inherent risks of blood transfusions and

provide alternative tools for treating severe anemia,

especially in critically ill children without using blood

derived products.

Acknowledgements

We are grateful to the Support Center for Scientific

Publications of Santa Casa de Sao Paulo — Faculty of

Medical Sciences for the editorial assistance.

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Severe anemia and Jehovah’s 191

Journal of Clinical Anesthesia (2008) 20, 538–541

Case report

Management of hemorrhagic shock when blood isnot an optionColin F. Mackenzie MB ChB, FRCA (Professor)a,b,⁎,Chet Morrison MD (Assistant Professor)c, Mahmood Jaberi MD (Assistant Professor)d,Thomas Genuit MD (Attending Surgeon)e,Subishani Katamuluwa BS (Research Assistant)a, Aurelio Rodriguez MD (Professor)f

aNational Study Center for Trauma and Emergency Medical Systems, University of Maryland School of Medicine, Baltimore,MD 21201, USAbDepartment of Anesthesiology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201, USAcDepartment of Surgery, Michigan State University, East Lansing, MI 48824, USAdDepartment of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD 21224, USAeDepartment of Surgery, Sinai Hospital, Baltimore, MD 21215, USAfDepartment of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15260, USA

Received 5 June 2007; revised 22 May 2008; accepted 22 May 2008

M

0d

Keywords:Blood;Blood products;Coagulation;Hemorrhagic shock;Jehovah's Witnesspatients

AbstractObjective: To describe an alternative approach to management of severe life- threatening hemorrhagicshock and the outcome when blood was not a treatment option.Design: Case Report of the use of a Hemoglobin Based Oxygen Carrier (HBOC-201)when control ofhemorrhage and intravenous crystalloids were unsuccessful in reversal of hemorrhagic shock andprogressive ischemia.Setting: Trauma Center.Patients: Jehovah's Witness.Outcome: Hospital discharge and 6 month follow-up uneventful.© 2008 Elsevier Inc. All rights reserved.

1. Case report rate (HR) was 99 bpm, respiratory rate (RR) was 28 breaths

A 23 year-old 70.3-kg Jehovah's Witness man was apedestrian struck by a car and admitted to the trauma centerat University of Maryland, Baltimore, MD. He complainedof pelvic and abdominal pain and shortness of breath. Onexamination, blood pressure (BP) was 118/65 mmHg, heart

⁎ Corresponding author. Department of Anesthesiology, University ofaryland, Baltimore, MD 21201, USA.E-mail address: cmack003@umaryland.edu (C.F. Mackenzie).

952-8180/$ – see front matter © 2008 Elsevier Inc. All rights reserved.oi:10.1016/j.jclinane.2008.05.012

per minute, and oxygen saturation (SpO2) was 96% on facemask oxygen. He was noted to have abrasions on his rightflank, abdomen, and thorax with tender abdomen and 2+hematuria. Radiography showed multiple fractures of theright ribs, a small left pneumothorax, fractures of the leftiliac wing, left acetabulum, and anterior column, andseparation of the symphysis pubis and both sacroiliacjoints. He had a grade 3 liver laceration involving theposterior segment of the right hepatic lobe extending intothe right hepatic vein and portal system. Active bleeding

Fig. 1 All values of red blood cell and plasma (total) Hb (left y-axis [g/dL]) and Hct (right y-axis [%]) throughout hospitalization of aJehovah's Witness patient. Arrows = the timing of dosages (Hb [g]) of Hb-based oxygen carrier (HBOC-201; Hemopure; Biopure Corp). Point1 = Hb and Hct admission values; point 2 = when consent was obtained to administer HBOC-201; point 3 = postadministration values of 150 gof HBOC-201; point 4 = half-life (19 hrs) of HBOC-201; point 5 = 8 days after first administration of HBOC-201, showing intrinsic increasesin Hb and Hct values.

Table 1 Serum lactate levels after the patient's admission

Hours after admission Level (mmol/L)

0 3.02 4.27 4.29 4.312 3.317 2.530 1.9

Total number of hours after admission was 30.

539When blood is not an option

was noted in the space of Retzius and periurethral region.There was bleeding from both right and left internal iliacarteries and his hepatic artery. His admission hemoglobin(Hb) was 13.4 g/dL and progressively decreased to a nadirof 4.5 g/dL (Fig. 1, point 1 to point 2). Despite infusion of2,550 mL of crystalloid, 500 mL of hetastarch, and effortsto control bleeding, BP values decreased to 84/44 mmHg,with a HR of 110 bpm for the initial 8 hours. He refusedblood transfusion.

The patient's trachea was intubated, he was sedated, andhis lungs were mechanically ventilated with neuromuscularblock to minimize oxygen consumption, because serumlactate was increasing despite efforts at fluid resuscitation(Table 1). A left tube thoracostomy was performed to relievethe pneumothorax. Ninety minutes after admission, heunderwent angiographic selective gel foam embolizationuntil hemostasis of the bleeding sites was achieved, in the leftand right internal iliac arteries and their subdivisions, and insegmental branches of the right hepatic artery. An inferiorvena caval filter was placed. He next underwent percuta-neous screw fixation of his sacral disruption, which resultedin good posterior pelvic alignment. Eight hours after thisminimal blood loss procedure, his Hb was 6.1 g/dL and hislactate increased from 3.0 to 4.3 mmol/L. The patient wasthen begun on a course of vitamin K (10 mg), erythropoietin(14,000 U/d for 6 days, then 20,000 U on alternate days),iron supplements (100 mg), and vitamin C (500 mg) tomaximize erythropoiesis.

Because the patient's trachea was intubated, he wassedated and receiving mechanical ventilation, we obtained

consent from the patient's family to use a nonhuman, Hb-based, acellular oxygen-carrying solution (HBOC-201,Hemopure; Biopure Corp, Cambridge, MA). Under a Foodand Drug Administration (FDA) compassionate use andinstitutional review board–approved protocol, 150 g ofHBOC-201 was administered on hospital day 2. WithHBOC-201 dosing, there was an increase in total Hb (plasmaHb plus Hb in the red cells) from 4.6 to 7.4 g/dL within 24hours. At this same time, hematocrit (Hct, %) after HBOC-201 infusion decreased from 11.7% to 11.6%, indicatingvolume expansion by the cell-free HBOC-201 (Fig. 1, point 2to point 3). Increased plasmaHb fromHBOC-201 augmentedoxygen carriage of the circulating red cells, as judged by thenormalization of serum lactate (Table 1). The half-life ofHBOC-201 is about 19 hours because total Hb decreases from7.4 to 5.1 g/dL by hospital day 4 (Fig. 1, points 3 to 4). Tomaintain efficacy (in this case, Hb concentration), we

540 C.F. Mackenzie et al.

administered redosing of 30 g of HBOC-201 on hospital day5. Total Hb increased from 4.5 to 5.9 g/dL.

On hospital day 8, the patient's trachea was extubated.Erythropoiesis was stimulated and Hct increased from14.2% on hospital day 10 to 21.7% (Fig. 1, point 5 onward).This patient received no blood. His pelvic injuries andacetabulum were repaired by fluoroscopy-directed place-ment of percutaneous screws on hospital day 12, when hisHct was 26%. On the day after surgery, the patient wasdischarged home with an Hct value of 25.1% and waswalking on crutches. His follow-up has been uneventful formore than 6 months, and he has resumed all his preinjuryactivities except kick boxing, because of some limitation ofleft hip movements.

2. Discussion

The precipitous decrease of Hb and Hct in the hours afteradmission to the trauma center, together with his lactatelevels increasing to 4.3 mmol/L despite administration offluids and efforts to control hemorrhage, all indicate that thispatient was in uncontrolled hemorrhagic shock. Critical Hbconcentration is about 7 g/dL, below which tissue oxygena-tion is imperiled [1]. Many different approaches have beendescribed in the literature to overcome the physiologic deficitresulting from acute inadequacy of Hb [2] in patients aftertrauma. Surgical control of bleeding and blood transfusionare considered the standards of care. The approach describedin this Jehovah's Witness patient avoided any open surgicalprocedure, either for hemorrhage control of his liver andvascular injuries or orthopedic stabilization of major pelvicand acetabular fractures. Nonoperative management for liverinjuries is less likely to fail than for splenic or renal injury[3]. Percutaneous fixation of sacral injuries diminishespotential blood loss and operative times [4]. Closedreduction and percutaneous fixation of anterior column [5],or both anterior and posterior column acetabular fractures,using cannulated screws and fluoroscopy, reduce blood lossand operative time. Mean blood loss for these procedures canbe less than 100 mL [6].

A problem associated with erythropoiesis after trauma isthat there is inadequate erythropoietin response [7] becauseof release of inflammatory cytokines that down-regulate theerythropoietin gene, inhibit bone marrow, and alter ironmetabolism [8]. Erythropoietin levels are preserved so thatthe persistent anemia associated with injury is related tofailure of the bone marrow to respond to erythropoietin. Inone study of human bone marrow taken from patients aftertrauma, addition of exogenous erythropoietin not onlyfailed to increase hematopoietic progenitor colony countsbut appeared to have a dose-dependent suppressive effect[7]. These data call into question the benefit of adminis-tration of recombinant erythropoietin for trauma patients toimprove hematopoiesis. Even when benefit is shown,erythropoietin effects take 10 days to three weeks [9,10].

However, in this patient, until alternative strategies wereworked out and to obtain FDA compassionate use approval,erythropoietin was started. One intervention that canpromote a more balanced proinflammatory and antiinflam-matory response, and may reduce posttraumatic complica-tions, is hypertonic saline (NaCl) [11]. After a single doseof 250 mL of 7.5% NaCl and 6% dextran 70, neutrophilactivation was blunted and monocyte redistribution wasaltered to minimize the decreased production of myeloidcolony-stimulating cytokines after multiple injuries [11,12],and proregulatory cytokines were increased. Such animmunomodulatory response may reduce posttraumaticcomplications including multiorgan failure and sepsis.

Use of the nonoperative approach to control bleedingfrom the liver and pelvic injuries was an important methodto minimize blood loss. The use of percutaneous screwfixation to stabilize sacroiliac disruption allowed bleeding(which would normally be uncontrolled until definitivereduction of the fracture) to be reduced early in this patient'scare, with minimal blood loss and operative time. Acetabularfracture repair is usually delayed until the patient isstabilized; percutaneous repair is used to reduce bloodloss, and it produces a good functional outcome [5]. Theinfusions of HBOC-201 enabled Hb concentration to bemaintained and sedation, neuromuscular paralysis, andintubation to be discontinued. Reports in humans suggestthat HBOC-201 increases serum iron, ferritin, and erythro-poietin, and stimulates erythropoiesis, with a resultingincrease in Hct one week later (day 9 in this patient),which is equivalent to one U of blood transfusion afterHBOC-201 [13]. In addition, an acellular Hb solution canfacilitate microcirculatory oxygen delivery to ischemictissue, such as that found in uncontrolled hemorrhagicshock [14,15], and can maintain life in trauma patients withcellular Hb values less than three g/dL [16]. Iron, folic acid,and vitamin B12 should be administered, but it is unclearwhether erythropoietin is beneficial or detrimental. Blooddraws should be minimized. Because reticulocyte countsrequire a separate blood draw at our institution, none wasperformed. Pediatric-sized blood tubes were used tominimize the 41 ± 39.7 mL/24-hour volumes usuallydrawn in critically ill patients [17]. In view of the potentialbenefit of hypertonic saline over other resuscitative solutions(including blood) in counterbalancing the inflammatoryresponse and decreasing hemodilution, 7.5% NaCl and 6%dextran may be helpful for initial resuscitation and should beconsidered in patients when blood is not an option. Finally,once stabilization of the patient has occurred, acutenormovolemic hemodilution [18,19] is a blood-conservingtechnique that would be useful if a known high blood lossprocedure (eg, a multilevel spinal stabilization procedure)had to be undertaken to provide definitive correction oftraumatic injuries. In this patient, hemodilution with HBOC-201 would maintain Hb during such surgery until autologousblood reinfusion. The successful outcome in this patientshows that hemorrhagic shock can be managed without

541When blood is not an option

blood, if expeditious angiographic embolization and percu-taneous skeletal fixation procedures are used to controlbleeding, and repeated dosages of Hb solution are provideduntil intrinsic Hb increases in about one week.

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Case Reports

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Attending Surgeon and Surgical Intensivist,amathibodi Hospital

Professor and Chairman of Anesthesiology,Mass Memorial Medical Center

-mail: stephen.heard@umassmed.edu

ddress correspondence to Dr. Heard at theepartment of Anesthesiology, UMass Me-orial Medical Center, 55 Lake Ave. North,orcester, MA 01655, USA.

eceived for publication August 21, 2003;evised manuscript accepted for publication

ebruary 2, 2004. l

ournal of Clinical Anesthesia 16:548–553, 20042004 Elsevier Inc. All rights reserved.

60 Park Avenue, South, New York, NY 10010

are of the Injured Jehovah’sitness Patient: Case Report

nd Review of the Literature

arong Kulvatunyou, MD,* Stephen O. Heard, MD†epartment of Surgery, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thai-

and; and Department of Anesthesiology and Department of Surgery, UMassemorial Medical Center, Worcester, MA

are for the Jehovah’s Witness patient can be a challenge and often a dilemma to cliniciansecause of the patient’s religious beliefs and teachings against receiving blood and bloodroducts, especially in emergency or trauma settings. We present a case of a severely injuredlderly Jehovah’s Witness patient who survived. We also review the literature and offer anrganized approach to care for such patients. © 2004 by Elsevier Inc.

eywords: Anemia; blood transfusion; erythropoietin; Jehovah’s Witnessatients; trauma.

ntroduction

ver one million Jehovah’s Witnesses live in the Unites States.1 Their religiousonviction against receiving blood and blood products can create a difficultlinical dilemma, particularly in the trauma setting. Improvements in surgicalechnique, decreased phlebotomy rates, and use of erythropoietin have allowedlinicians to perform quite complex surgical procedures such as coronary arteryypass grafting2 or liver transplantation.3 However, in an acute emergency withsignificant amount of blood loss, awareness and preparation are key elements

o limit further blood loss and improve the chances of patient survival. Weresent a case of a severely injured Jehovah’s Witness patient, review the

iterature, and offer an organized approach to care for such patients.

ase Reports

67-year-old man was an unrestrained driver in a car that hit a tree. He reportedo loss of consciousness and was hemodynamically stable at the scene. He wasdmitted to an emergency room at an outside hospital, at which time aematocrit (Hct) level of 36.4% was noted. After an episode of hemoglobinHb) desaturation, he was transferred to UMass Memorial Medical Center. Inhe Emergency Department of this institution, he became transiently hypoten-ive (blood pressure 80 mmHg) but responded promptly to an intravenous (IV)rystalloid bolus. The only active external bleeding source was the nose, whichas easily controlled. The remainder of the work-up revealed right-sided rib

ractures, right anterior chest wall and mediastinal hematomas, left pneumotho-ax, bilateral pulmonary contusions, and fractures of the left distal humerus and

eft distal femur. The admitting Hb level was 9.7 g/dL. Although a left chest tube

0952-8180/04/$–see front matterdoi:10.1016/j.jclinane.2004.02.002

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Care of Jehovah’s Witness patients: Kulvatunyou and Heard

as inserted, the patient’s respiratory status slowly deteri-rated, and he required tracheal intubation and mechan-

cal ventilation. Prior to intubation, he stated adamantlyhat he did not want to receive any blood or bloodroducts. His past medical history was significant for aight hemispheric stroke and a recent open reduction andnternal fixation of a left hip fracture. Because the leftemur fracture involved the femoral plate, operative man-gement was required, and he was taken to the operatingoom (OR) for application of an external fixator. His Hctust prior to transfer to the OR was 22.5%. Fluid intake inhe emergency room was 5500 mL of normal saline andrine output was 1000 mL. In the OR, 700 mL of lactatedinger’s solution was administered and the patient’s urineutput was 130 mL. Blood loss was 200 mL. Postopera-ively, he was admitted to the surgical intensive care unitICU) and monitored with a pulmonary artery (PA)atheter that measured cardiac output (CO) and mixedenous oxygen saturation (SvO2) continuously. Over theext 24 hours, he received a total of 7.6 L of crystalloid,000 mL of hetastarch, and norepinephrine to maintaindequate end-organ perfusion. Urine output was 1985 mL.ulmonary capillary wedge pressure ranged from 13 to 16mHg. Blood urea nitrogen (BUN) and creatinine were

4 mg/dL and 1.0 mg/dL, respectively. To minimizeetabolic demand, mild hypothermia was maintained

35.5°C), and the patient was heavily sedated and para-yzed. On hospital day #2, his hemodynamic status stabi-ized and the norepinephrine was discontinued. His Hbad decreased to 3 g/dL (Figure 1). Therapy with iron,

olate, vitamins B12 and K, and erythropoietin (48,000nits IV daily; Ortho-Biotech, Chapel Hill, NC) was insti-uted. Blood work was kept to a minimum, with phlebot-my performed every other day and the use of a micro-apillary blood gas analyzer (Instrumentation Laboratory,exington, MA), which required less than 0.5 mL of blood

or electrolyte, arterial blood gas (ABG), and Hct analyses.

igure 1. Hemoglobin concentration (gm/dL; solid squares)r reticulocyte count (%, open circles) as a function ofospital day. E � doses of erythropoietin (48,000 units);rrow � daily doses.

is arterial oxygen tension (PaO2) was maintained at 150 b

o 200 mmHg. His cardiac index (CI) was always above 3/min � M2 and SvO2 ranged from 38% to 45% (Figure 2).aximal reticulocyte count was 14% (Figure 1). His ICU

ourse over the next few weeks was complicated by respi-atory failure due to his pulmonary contusions and venti-ator-associated pneumonia. A percutaneous tracheostomyas performed and he was transferred to a respiratory ICUn hospital day #26, and then to a long-term rehabilitationenter on hospital day #47. His discharge Hb level was 7.9/dL.

iscussion

he medical literature was reviewed for trauma casesnvolving Jehovah’s Witness patients.4-10 Table 1 summa-izes these cases and includes severity of injury, lowest Hbevels reported, and outcome. Only those cases in which

b and outcome were documented and no allogeneiclood or cell saver blood was transfused, are included inhe table. We believe our case represents the most severelynjured Jehovah’s Witness trauma patient with respect toge, severity of injury (ISS of 29), and Hb level who hasurvived. The decrease in Hb in our patient was most likelyresult of bleeding at the sites of the left femur fracture

nd rib fractures, epistaxis, pulmonary contusions, andemodilution (as a consequence of crystalloid resuscita-

ion). In contrast to our case, Rupp et al.7 and Finfer et al.8

escribed patients with lower Hb levels and comparablenjury severity who survived; however, those patients wereelatively young. Nelson et al.10 reported their experiencereating 77 Jehovah’s Witness trauma patients, includinghildren, but they did not provide descriptions of individ-al patient injury, severity of injury, management, orutcome.

Several strategies can be utilized to treat the Jehovah’sitness patient, including intraoperative blood salvage,inimizing metabolic demand, maximizing oxygen deliv-

ry, reducing iatrogenic blood loss, and increasing red

igure 2. Oxygen delivery (mL/min � M2; solid squares) oronsumption (mL/min � M2; open circles) during the first 8ays of hospitalization.

lood cell production.

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Case Reports

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able 1. Summary of Trauma Cases Involving Jehovah’s Witnesses

ge/Injury ISS/RTS Hb g/dL ICU LOS (d) Outcome

.) 17-year-old male: contact sport withruptured spleen4

N/A N/A 0 Survived

.) 47-year-old male: airplane crash withmultiple long bone fracture5

16 2.6 18 Survived

.) 18-year-old male hemophiliac: motorvehicle crash with splenic laceration6

N/A N/A 0 Survived

.) 18-year-old male: bicycle - car crashwith multiple lower extremity andpelvic fractures7

N/A 2.5 N/A Survived, 41 d hospitalization

.) 29-year-old male: motor vehiclecrash with multiple long bonefractures8

17/7.84 1.6 4 Survived

.) 30-year-old male: motor vehiclecrash with multiple long bonefractures8

N/A 0.9 0 Cardiac arrest during surgery

.) 37-year-old male: motor vehiclecrash with hemothorax and pelvicfracture9

N/A 4.5 N/A Survived, 42 d hospitalization

.) 44-year-old female: motor vehiclecrash with subarachnoid hemorrhage,orbital tripod fracture, faciallacerations, pulmonary contusions, 3rib fractures, and a grade I spleniclaceration24

N/A 3.2 N/A Survived, 19 dayshospitalization [bloodsubstitute given]

.) 24-year-old male: 30-foot fall fromwindow with fractures of right frontalbone, maxilla (Le Fort III),mandible, ribs (right 3–5), left patellaand right radial head38

N/A 1.8 1 Cardiac arrest

0.) 45-year-old female: train crash withmultiple bilateral rib fractures, lefthemopneumothorax, contused leftlung, and ruptured spleen39

N/A 3.2 N/A Survived, 24-dayhospitalization.

1.) 61-year-old male: fell 30 feet at aconstruction site with a subduralhematoma, left subarachnoidhemorrhage and fractures of the leftscapula, right radius and left ribs40

N/A 5.4 N/A Survived, 41-dayhospitalization

2.) 39-year-old female: motor vehiclecrash with mesenteric hematoma andfractures of the pelvis, lumbar spine,ribs, scapula and elbow40

N/A 4.0 N/A Survived, 52-dayhospitalization

3.) 43-year-old male: 25-foot fall withdislocated hip and fractures of theacetabulum, humerus, and radius40

N/A 5.7 N/A Survived, 16-dayhospitalization

4.) 80-year-old female: motor vehiclecrash with blunt chest trauma,multiple extremity fractures, andhead injury10

N/A 6.5 N/A Death

5.) 26-year-old male: diving accidentwith head injury and C-5 fracturewith quadraplegia with subsequent GIhemorrhage10

N/A 5.6 N/A Survived

6.) 15-year-old male: gunshot woundto groin with bladder and bowelinjuries10

N/A 7.9 N/A Survived

7.) 67-year-old male: motor vehiclecrash with pulmonary contusions andleft humerus and femur fractures

29/7.84 3.0 26 Survived, 32-dayhospitalization

SS � injury severity score, RTS � revised trauma score, Hb � hemoglobin, ICU � intensive care unit, LOS � length of stay in days, N/A � Not

vailable, GI � gastrointestinal.

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Care of Jehovah’s Witness patients: Kulvatunyou and Heard

erioperative Blood Salvage

se of blood salvage techniques may be accepted by someitnesses.11 If possible, the use of this modality should be

xplored before surgery.12 Likewise, autotransfusion oflood retrieved from hemothoraces is also possible.13 Mostften, if these techniques are accepted by the patient, aontinuous column of blood must be maintained betweenhe salvage device and patient.

revention of Intraoperative Blood Loss

variety of interventions can be utilized to minimizentraoperative blood loss in the OR. Meticulous surgicalechnique is mandatory. Acute normovolemic hemodilu-ion may be a valuable means to reduce intraoperativelood loss.14 However, an adequate beginning Hct level isequired for this technique to be useful and, as mentionedreviously, a continuous column of blood must be main-ained between the patient and the storage bag. In ouratient, Hct was too low at the beginning of surgery forhis strategy to be used.

Induced hypotension is another technique by whichlood loss can be reduced intraoperatively.15 However,his method is often impractical in the trauma patient whos already unstable or hypovolemic, and perhaps under-esuscitated. The possible exception is the hypotensiveatient who has suffered penetrating torso trauma.16 Inuch a situation, so-called hypotensive resuscitation (usedntil definitive control of bleeding in the OR is achieved)ay improve patient outcome.Correction of coagulopathies is extremely important

nd should be dictated by the appropriate laboratorytudies; however, most Witness patients will not allow these of fresh frozen plasma or cryoprecipitate and/orlatelets. Pharmacologic aids such as the serine protease

nhibitor, aprotinin; lysine analogue antifibrinolytics suchs epsilon aminocaproic acid and tranexamic acid;DAVP; and recombinant human factor VIIa (rhFactorIIa) may be useful in individual cases.17 However, to date,

here have been no controlled trials evaluating the effec-iveness of these agents in trauma patients. Nonetheless,here is evidence suggesting that rhFactor VIIa is useful asescue therapy in patients with exsanguinating hemor-hage.18

inimizing Oxygen Consumption and Demand

trategies to reduce metabolic demand include sedation,nalgesics, neuromuscular blockade, and hypothermia.19

echanical ventilation may be useful to prevent hyperven-ilation and decrease the work of breathing. Whethereuromuscular blockers and/or hypothermia should besed depends on the degree and severity of the physiolog-

cal insult. The recommended level of hypothermia is 30°o 32°C because oxygen consumption is reduced by almost0% at these temperatures, with few cardiac side effects.19

lthough the oxyhemoglobin dissociation curve is shiftedo the left with hypothermia, both the solubility of oxygen

n plasma and tissue affinity for oxygen increases. Hypo- i

hermia can have adverse effects on coagulation; thus, theenefits of reducing metabolic rate must be weighedgainst the risk of inducing a coagulopathy and increasinglood loss.20 Because it is not uncommon for patients tohiver when hypothermia is being induced, neuromuscu-ar block becomes necessary. Use of neuromuscular blockan reduce metabolic demand, even without hypothermia.ndeed, some clinicians have reported myocardial isch-mia in Jehovah’s Witness patients when paralysis has beeneversed prematurely.19

aximizing Oxygen Delivery

xygen delivery is dependent on Hb concentration, Hbxygen saturation (SpO2), CI, and, to a lesser extent, themount of oxygen that is dissolved in plasma. The clini-ian should strive for SpO2 of 100% and ensure thatntravascular volume is optimal. If necessary, an inotropicgent may be used to augment CI once the patient haseen volume resuscitated. Although the contribution ofxygen that is dissolved in plasma to overall oxygenelivery is small, increases in oxygen content of slightlyreater than 1 volume percent can be achieved by main-aining high PaO2 levels. For those centers that arequipped with hyperbaric chambers, significant increasesn oxygen content can be realized with hyperbaric oxygenherapy.21 Artificial blood substitutes (eg, perfluorocar-ons) are still being investigated but promise to be ofreat utility in the future treatment of these patients.22,23

ndeed, there are case reports describing the use ofuman24 and bovine25 Hb products in Jehovah’s Witness

rauma patients. The use of these products is a matter ofonscience by the Witness.24

Our patient received a significant volume of crystalloido maintain intravascular volume. Greater reliance onolloids for resuscitation in this patient may have allowedor smaller volumes of resuscitation fluid to be used.owever, large volumes of hetastarch may have adverse

ffects on coagulation,26 and the use of albumin may bessociated with a greater decrease in Hb compared withhe use of crystalloid solutions.27 Compared with crystal-oid solutions, hypertonic saline solutions (with or withoutolloids) achieve an efficiency in plasma volume expan-ion by a factor of 10.28 Definitive evidence that the use ofypertonic saline solutions will reduce tranfusion require-ents in trauma patients is lacking.We chose to monitor our patient with a PA catheter

hat measures CO and SvO2 continuously. In doing so, weere able to assess adequacy of oxygen delivery andstimate oxygen consumption without resorting to phle-otomy. We maintained inspired oxygen concentrationFIO2) at 0.6, thereby achieving a PaO2 in the range of 150o 200 mmHg, which represented 10% to 12% of the O2

ontent. Although the oxygen extraction ratio is normally2% to 20%, it increased to 65% in our patient, indicatingreduction in convective oxygen delivery. However, tissuexygenation was probably adequate because serial ABGsailed to show the development of a metabolic acidosis

ndicative of anaerobic metabolism.

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Case Reports

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inimizing Iatrogenic Blood Loss

number of studies have documented that phlebotomyan result in a tremendous amount of blood loss in ICUatients.29,30 Reducing the frequency of testing and theize of the blood sample tube can reduce iatrogenic bloodoss.31,32 In addition, point-of-care diagnostic technologiesan provide a number of tests that utilize very smallmounts of blood.33 Use of noninvasive and invasiveximetric techniques can reduce further the need forlood testing.

In addition to the use of continuous pulse oximetry andvO2, we chose to use a whole blood gas analyzer toeasure on a daily basis ABGs, sodium, potassium, ionized

alcium, and glucose. Residual blood in the syringe wassed to measure Hct in a capillary tube. Less than 1 mL ofhole blood was required for these tests.

nhancing Erythropoiesis

ncreased red blood cell production can be accomplishedy administering recombinant human erythropoietinProcrit or Epogen) and supplemental iron.19 Koestner etl.9 first recommended the use of this agent in traumaatients, and they noted a reticulocyte response varyingrom 2% to 17%. Two points of interest need to be

entioned. First, it is important to keep in mind thathere have been several cases7,19,34-36 in which the authorsid not use synthetic erythropoietin despite Hb values as

ow as 1.4 g/dL and their patients still survived. Somelinicians did not have access to the drug, but the majoritymitted it because their patients were young and erythro-oiesis was appropriate. Rupp et al.7 noted a reticulocyteount of 24% without using erythropoietin. Because ouratient was elderly and his Hb level was 3 g/dL, we choseo use erythropoietin. The reticulocyte count went from% to 14%. Second, the clinician must bear in mind thatrythropoietin contains small amounts of human albumin2.5 mg/mL).20,37 Because albumin is a blood product,he subject may require discussion with the patient oratient’s family. Most Jehovah’s Witnesses will acceptreatment with erythropoietin.

onclusion

e present a case of a severely injured Jehovah’s Witnessatient and offer an organized approach to the manage-ent of this uniquely ill individual. Hemostasis, minimiz-

ng metabolic demand, optimizing oxygen delivery, limi-ation of iatrogenic blood loss, and use of erythropoietinre the cornerstones of therapy.

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