Ester Sánchez Muñoz. Unidad de Enfermería de Rehabilitación Intestinal.

Hospital Universitario La Paz.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL EN PEDIATRÍA

INDICACIONES DEL TRASPLANTE INTESTINAL

Alternativa terapéutica en el manejo de los pacientes con fracaso intestinal permanente.

Fracaso de Nutrición Parenteral (NP) : imposibilidad de mantener estado proteico-energético e hidratación.

Deterioro de la calidad de vida.

Complicaciones relacionadas con la NP. • Pérdidas de accesos venosos utilizados para NP.

• Sepsis de repetición asociada a catéter o translocación bacteriana.

• Hepatopatía irreversible asociada al fracaso intestinal permanente.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL

Reducción de la masa funcional intestinal por debajo del mínimo necesario para la digestión , absorción de nutrientes y fluidos necesarios para el crecimiento.

El fracaso intestinal puede ser agudo o crónico.

Causas de Fracaso Intestinal:

• Síndrome de Intestino corto (SIC) de origen perinatal: enterocolitis

necrotizante, gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal, vólvulo, invaginación, alteraciones vasculares, SIC congénito.

• Alteraciones Neuromusculares: enfermedad de Hirschsprung, pseudostrucción

crónica intestinal, Síndrome de Berdom.

• Alteraciones Congénitas del Enterocito: atrofia microvellositaria, displasia

epitelial.

• Tumores: tumores desmoides, neuroendocrinos, hepatoblastomas.

FRACASO INTESTINAL

Constituye la opción terapéutica para pacientes con Fracaso Intestinal crónico o irreversible.

Boston 1960 : trasplante intestinal (TI) en hermanos genéticamente idénticos.

Años 90: importante desarrollo de trasplante intestinal y multivisceral (TMV). Drogas inmunosupresoras.

Técnica quirúrgica.

Actualmente hay 33 centros en el mundo que realizan este tipo de trasplante.

El Hospital Infantil «La Paz» fue acreditado en 1997.

TRASPLANTE INTESTINAL Y MULTIVISCERAL

EL TI NO ES UNA TÉCNICA HEROÍCA.

Supervivencia: 80% al año del Tx.

Consecución de autonomía digestiva completa y desempeño de las actividades acordes a su edad.

• Niños escolarizados, en su residencia habitual, que pueden practicar deporte y que disfrutan de buena calidad de vida.

TRASPLANTE INTESTINAL Y MULTIVISCERAL

El aloinjerto de intestino es un órgano con gran carga antigénica y linfocitaria. • Rechazo.

• Enfermedad del injerto contra huésped.

El intestino está colonizado fisiológicamente por gérmenes.

Escasez de donantes de bajo peso. • La mayoría de los niños tienen un peso inferior a 10 kg.

TRASPLANTE INTESTINAL Y MULTIVISCERAL;LIMITACIONES

Inmunosupresión, SLPPT, infecciones…

Trasplante de Intestino Aislado.

Trasplante Hepatointestinal: • El injerto incluye el duodeno y cabeza de páncreas del donante.

(trasplante multivisceral modificado).

• Niños que tienen fallo hepático irreversible relacionado con la administración de Nutrición Parenteral.

Trasplante Multivisceral: • El injerto incluye tres o más vísceras abdominales: estómago,

duodeno, páncreas, hígado e intestino delgado ( en ocasiones bazo y colón).

TIPOS DE TRASPLANTE INTESTINAL Y MULTIVISCERAL

Indicado en ausencia de enfermedad hepática o cuando ésta sea reversible.

Indicado en niños con fallo intestinal irreversible.

TRASPLANTE INTESTINAL AISLADO

En muchos niños durante el período de inclusión en lista de espera se modifica el tipo de trasplante que precisan.

Un 60% de los niños que precisan un TI requiere la inclusión del hígado en el injerto (20% en adultos).

Indicado en niños con daño hepático relacionado con fallo intestinal y en tumoraciones abdominales.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL COMBINADO O HEPATOINTESTINAL

Alternativa al T. Hepatointestinal en niños de muy bajo peso.

Proporciona mayor cavidad para el injerto.

Trasplante más fisiológico al mantener en continuidad al tracto gastrointestinal.

Evita conservar órganos potencialmente disfuncionales (estómago, páncreas y bazo nativo).

Permite mejor control de la hemorragia en casos de hipertensión portal masiva.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL

Se realiza una valoración exhaustiva en todos los niños candidatos a ser trasplantados, con independencia del tipo de trasplante: • Diagnóstico.

• Anomalías asociadas.

• Estudio de índice de masa corporal, estudios antropométricos.

• Tiempo de Nutrición Parenteral.

• Episodios previos de infecciones por catéter.

• Disfunción hepática asociada.

• Signos clínicos y analíticos de hipertensión portal.

• Valoración serológica.

• Pruebas de imagen ( tránsito, panendoscopias).

• Valoración neurológica y cardiológica.

• Inclusión en Programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria. Tiempo de espera alrededor de los 10 meses.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; ESTUDIOS PRE-TRASPLANTE

Sepsis y fallo multiorgánico: niños con muy mala situación basal y coagulopatía grave, que no toleran una cirugía tan cruenta.

Sangrados digestivos, úlceras anastomóticas, dehiscencias de anastomosis.

Evisceración.

Trombosis vascular.

Colección de líquido intrabdominal.

Rechazo agudo.

Obstrucción intestinal.

Perforación intestinal.

Vólvulo de la ileostomía.

Aproximadamente el 50% de los niños precisan de una nueva laparotomía por estas complicaciones.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; COMPLICACIONES DEL PERIODO POST-OPERATORIO INMEDIATO

Las complicaciones tardías ocurren cuando el niño es dado de alta de la cuidados intensivos.

Es fundamental la vigilancia de complicaciones potenciales y estar alerta de signos y síntomas de empeoramiento clínico.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; COMPLICACIONES TARDÍAS

Corticoides: síndrome de Cushing, hipertensión arterial, dislipemias…

Tacrolimus: diarrea (aumento de pérdidas), temblores, alteraciones del potasio, trastornos neuropsiquiátricos, taquicardia.

Es fundamental la correcta administración y monitorización de niveles, junto con la educación

sanitaria a los cuidadores.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; COMPLICACIONES TARDÍAS.

Efectos secundarios de la inmunosupresión

Síndrome linfoproliferativo.

Rechazo del injerto.

Enfermedad del Injerto contra huésped.

Infecciones.

Problemas respiratorios (atelectasias, parálisis diafragmática).

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; COMPLICACIONES TARDÍAS.

Fiebre.

Diarrea/ aumento de pérdidas por enterostomía.

Sangrado.

Vómitos.

Distensión abdominal.

Cambio aspecto estoma.

Vómitos.

Dificultad respiratoria.

Oligoanuria.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; COMPLICACIONES TARDÍAS.

Vigilancia de signos y síntomas.

Balance hidro-electrolítico exhaustivo. • Vigilancia de diuresis. • Débito digestivo, gástrico y ostomía de eliminación.

Manejo y administración adecuada de fármacos. Toma de constantes y su interpretación. Peso diario o por turno. Vigilar alteraciones neurológicas. Vigilar signos de disminución del gasto cardiaco. Vigilar heridas y drenajes. Vigilancia de la función respiratoria. Exploración abdominal. Exploración de piel y mucosas.

• Cuidado de la piel: ( úlceras por presión, piel periestomal).

Manejo según evidencia de catéteres centrales. Capacitación continua al cuidador.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL; COMPLICACIONES TARDÍAS.

Cuidados de enfermería.

Ester Sánchez Muñoz. Unidad de Enfermería de Rehabilitación Intestinal. Hospital Universitario La Paz.

TRASPLANTE MULTIVISCERAL EN PEDIATRÍA