trastorno de pánico 2015 protocolo apa de tratamiento
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Trastorno de Pánico
Profesor Oscar Medina Ortiz4º Año de Medicina
ULA – VenezuelaPsiquiatría 2015
Trastornos de ansiedad
Patología muy frecuente en: Atención primaria Hospital general
Predominio de síntomas físicos sobre los psicológicos
Trastornos de Ansiedad
22Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Trastornos de ansiedad
El médico debería ser capaz de: Diagnosticar Iniciar tratamiento Saber cuándo derivar al
especialista
Prevalece el sentido de amenaza vital
Trastornos de Ansiedad
33Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Ansiedad patológica
La ansiedad se califica como patológica cuando:
es desproporcionada para la situaciónes demasiado prolongadase presenta sin motivo externo
En la ansiedad patológica, la atención se focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, más que en la amenaza en sí.
Trastornos de Ansiedad
44Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Ansiedad normal
Adecuada respuesta adaptativa ante situaciones estresantes
La atención se focaliza en la situación amenazadora
Afecta al rendimiento
Rendimiento
Ansiedad
Trastornos de Ansiedad
55Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Ansiedad: efectos incapacitantes
Desesperanza aprendida
Conducta de evitación
AgorafobiaConfinamiento en casaRetraimiento social
Productividad Funcionamiento social
Trastornos de Ansiedad
66Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Etiología
Trastornos de Ansiedad
Teoría conductista: respuesta incorrecta e inexacta a peligros percibidos
Depresión y ansiedad podrían estar controladas a través del equilibrio entre la actividad serotoninérgica y la noradrenérgica
Las interacciones entre ambos sistemas son, probablemente, recíprocas
77Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida y 12-meses de los Tnos. Ansiedad
% Largo vida % 12-meses
Varones Mujeres Varones Mujeres
Cualquier t ansiedad 9.5 17.5 3.8 8.7
TAG 2.0 3.6 0.5 1.3
T ansiedad social 1.9 2.9 0.9 1.4
Fobia específica 4.9 10.3 1.9 5.0
TEPT 0.9 2.9 0.4 1.3
Agorafobia 0.6 1.1 0.2 0.6
T pánico 1.6 2.5 0.6 1.0
88Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Características clínicas
Aspecto típico:
ceño fruncido
postura de tensión, inquieta y temblorosa
piel pálida y sudorosa
llanto fácil
Trastornos de Ansiedad
99Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Sistemas que pueden afectarse
InsomnioTerrores nocturnosDepresiónObsesionesDespersonalización
CefaleaTinnitusMareo Psicológicos:
Preocupaciones excesivasMiedos anticipatoriosSensibilidad al ruidoFalta de concentraciónIrritabilidadInquietud
Sequedad de bocaDificultad para tragar
HiperventilaciónConstricción en el pechoDificultad para la inspiración
Molestias epigástricasMeteorismoAumentode las deposicionesDiarrea
PolaquiuriaDisfunción eréctil / Dismenorrea
TemblorParestesiasMialgias
PalpitacionesMolestias precordialesPercepción del latido cardíaco
Trastornos de Ansiedad
1010Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
TRASTORNO DE PÁNICOTRASTORNO DE PÁNICO1111Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Historia
SIGLO XIX
Síndrome de Da Costa
Síndrome de Esfuerzo
Corazón desoldado
Síndrome de Hiperventilación
NEUROSIS DE ANSIEDAD
1980
TRASTORNOS POR ATAQUE DE ANGUSTIA: TRASTORNO DE PÁNICO
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Características
Ansiedad paroxística episódica
Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o circunstancia
Temor secundario a morirse, a perder el control
Duración: unos 10 minutos, a veces más
Predominio en mujeres
Trastornos de Pánico
1313Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Primera consulta del paciente:
Atención primaria
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Sintomatología
Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca Dolor precordial, opresión torácica Disnea, sensación de ahogo o falta de aireTemblores o sacudidasDiaforesisMareo o desmayoNáuseasDespersonalización, desrealizaciónMiedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control ParestesiasEscalofríos o sofocos
Trastornos de Pánico
1515Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Epidemiología
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Resaltante
Prevalencia en el mundo: de 1,6% a 2,2%
Aparece en la adolescencia, con un pico en 17 y 20 años y entre 25 y 44
Hasta el 60% pueden padecer depresión
Ud. NO TIENE NADA, PUEDE IRSE
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Sintomatología
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles
c) En el período intercrisis el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve
Trastornos de Pánico
1818
Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo fóbico), al menos durante el período de un mes:
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Evolución
Trastornos de Pánico
1919
Primer ataque de angustia
Ataques posteriores
Ansiedad anticipatoria
Conducta de evitación fóbica
Conducta de dependencia de otras personas
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Etiología
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Herencia: estudios familiares
25% familiares en primer grado
31% gemelos monocigotos
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Hipótesis cognitiva
“Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto”
Ansiedad
Síntomas de ansiedad (entre ellos,
palpitaciones)
“Voy a sufrir un infarto”
Mayor ansiedadAtaque de Ataque de
pánicopánico
Trastornos de Pánico
2222Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Teorías biológicas
Locus ceruleusEl disparo inadecuado de este núcleo, con liberación
de norepinefrina
Hipótesis de sofocaciónRespuesta inadecuada o hipersensibilidad al CO2
Hipótesis del Lactato
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Criterios diagnósticos
OMS CIE-10
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Trastorno de pánico
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Trastorno de pánico: complicaciones
20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL
17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL
44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO
MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la población general
Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO, DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO
ABSENTISMO LABORAL
Trastornos de Pánico
2626Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Tratamiento
Tratamiento
Educación del paciente
Medidas farmacológicas
Psicoterapia Terapia cognitivo-conductual Exposición
Trastornos de Pánico
2828Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Protocolos de tratamiento
Guidelines on psychotropic drugs for the EC. Clinical investigation of medicinal products in the treatment of generalized anxiety disorder, panic disorder and obsessive-compulsive disorder.
[No authors listed]. Eur Neuropsychopharmacol. 1995 Jun;5(2):151-5
Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety.
Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA, Kasper S, Shear MK. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 8:47-54
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia.Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia.Aust N Z J Psychiatry. 2003 Dec;37(6):641-56
WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder.Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander E, Nutt DJ, Okasha A, Swinson RP; World Council of Anxiety.CNS Spectr. 2003 Aug;8(8 Suppl 1):17-30
Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. [No authors listed]. Am J Psychiatry. 1998 May;155(5 Suppl):1-34
Protocolos de tratamiento
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
¿Cuáles fármacos han mostrado eficacia en el tratamiento del T. de Pánico?
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina
Antidepresivos tricíclicos
Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)
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Generalidades de estos fármacos
Su eficacia como tratamiento inicial ha sido confirmada en diversos estudios aleatorizados y controlados
NO existe suficiente evidencia para sugerir uno superior a otros
Tampoco para sugerir como rutina un tratamiento combinado sobre la monoterapia, sin embargo, esta opción puede considerarse en cada caso en particular
Las benzodiacepinas pueden utilizarse como monoterapia, sólo cuando no hay evidencia de depresión u otra patología comórbida
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Generalidades de estos fármacos
La escogencia de un fármaco sobre otro en el tratamiento inicial deberá hacerse en base a:
Preferencia del pacienteRiesgo/beneficio del pacienteHistoria de tratamiento anterior del pacienteOtras alteraciones médicas y/o psiquiátricasCosto para el pacienteDisponibilidad del tratamientoPosibilidades de adherencia al tratamiento
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Evaluar la eficacia del tratamiento
Síntomas de laConsulta inicial
Ataques de pánico
Ansiedad anticipatoria
Grado de agorafobia
Distrés relacionada al pánico
Interferencia con la vida diaria
Insomnio debido a ansiedad
INTENSIDAD
Y
FRECUENCIA
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¿La combinación con benzodiacepinas mejora la eficacia y adherencia del tratamiento?Las benzodiacepinas como monoterapia sólo están
indicadas cuando no existe comorbilidad con depresión
Las benzodiacepinas producen una mejoría rápida de los síntomas de la ansiedad
A menos que el paciente opine diferente, deberíamos utilizar siempre Bz en combinación con el antidepresivo en el tratamiento de inicio para el rápido control de los síntomas y adherencia al tto.?
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
¿Cuándo se sugiere cambiar el tto.?
Se debe determinar si existen factores relacionados a la falta de eficacia
Dependerá de la respuesta al tto inicial (parcial o nulo) y deberá adaptarse a las situaciones individuales de cada paciente
Eficacia parcial se sugiere aumentar la dosis, eficacia nula cambiar el fármaco
Cuánto tiempo: 30 – 60 – 90 días?
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
¿Cómo se sugiere cambiar el tto.?
Si un fármaco de primera línea falla, se recomienda cambiar a otro de primera línea
Si no se habían utilizado Bz se sugiere agregarlas al tto.
Si las estrategias con fármacos de comprobada evidencia científica fallan, entonces se deberá pasar a fármacos de evidencia menor
Si no hay respuesta, entonces pasar a fármacos con poca evidencia científica (gabapentina o antipsicóticos de segunda generación)
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
Estrategias farmacológicas específicas: Conclusión:
ISRS
ISRNS
ATC
Benzodiacepinas
EFICACIA COMPROBADAEN DIFERENTES ESTUDIOS
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Otros fármacos
Mirtazapina
Gabapentina
Se usan como monoterapia o coadyuvantes si los tratamientos de primera línea han fallado
Menos estudios compruebanSu eficacia
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¿Hasta cuándo?
La APA propone 1 año, desde el momento en que se han estabilizado los síntomas
¿1 año – 6 meses?
Se sugiere bajar la dosis gradualmente por si se aprecia una recaída
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ISRS
Existen en Venezuela 6 presentaciones disponibles que han mostrado eficacia en diferentes estudios:
FluoxetinaSertralinaParoxetina
FluvoxaminaCitalopramEscitalopram
Aprobados por la FDA paraEl tratamiento de T de Pánico
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Inicio de dosis
La recomendación es empezar con dosis bajas por 3 – 7 días, debido a que el paciente puede experimentar un empeoramiento de los síntomas al inicio
Aumentar progresivamente cada semana hasta alcanzar la dosis terapéutica efectiva
La suspensión abrupta puede propiciar síntomas de discontinuación
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ISRSN
Venlafaxina
Aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico
En algunos pacientes puede elevar la TA
Se debe comenzar en lo posible con 37,5 mg e ir aumentando semanalmente.
Se debe descontinuar de la misma manera para evitar los síntomas de retirada.
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ISRSN
Duloxetina
No existen datos sistemáticos que apoyen el uso de esta molécula en el tratamiento del T de pánico
Sin embargo debido a su mecanismo de acción podría funcionar de igual manera que venlafaxina
Sería conveniente tenerla en cuenta como segunda línea de tratamiento
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ATC
Imipramina es efectivo en el tratamiento del T de pánico
Esto ha sido demostrado en varios estudios
Clomipramida también ha sido considerada, aun cuando la evidencia no tiene la misma consistencia
Probablemente sea debido a que son ATC con mayor acción serotoninérgica
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Imipramina
Se sugiere iniciar con 10 mg/día y aumentar semanalmente
Alcanzar 100 mg/día y evaluar
En caso de no haber mejoría aumentar a 300
La evidencia sugiere que clomipramina puede ser utilizado a menores dosis: 50 mg – 150 mg/día
Los estudios muestran que 1/3 de los pacientes no cumple el tratamiento debido a los efectos secundarios (anticolinérgicos)
Recordar que NO se recomienda su uso en pacientes con glaucoma, hipertrofia prostática ni alteraciones de la conducción cardiaca
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Benzodiacepinas
Alprazolam es la Bz con mayor número de estudios que evalúan su eficacia
Está aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico
Es eficaz en la prevención de los ataques y en la ansiedad anticipatoria
Por su vida media corta debe ser administrado 3 ó 4 veces al día
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Alprazolam
Esto puede hacer que los síntomas de abstinencia se presenten con mayor frecuencia
El Alprazolam XR también está aprobado por la FDA en base a dos estudios que lo comparan con placebo
Aun cuando esta presentación está aprobada para una toma al día, la experiencia clínica sugiere que sea utilizado cada 12 horas
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Alprazolam
La dosis debe ser individualizada: algunos 3 veces al día y otros 2 veces
Para quienes nunca lo han tomado se sugiere 0,25 mg TID ó QID y aumentar a 2 – 3 mg/día en las próximas dos semanas
En ocasiones son necesarias dosis de 5 – 6 mg
Para Alprazolam XR se sugiere hasta 2 – 4 mg/día
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Benzodiacepinas
Clonazepam también está aprobado por la FDA para el tratamiento del T de pánico con apoyo en varios estudios clínicos
Debido a su vida media más larga existe menor probabilidad de abstinencia al olvidar una dosis y puede ser administrado una o dos veces al día
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Clonazepam
Para pacientes que no lo han tomado antes se sugiere empezar con 0,5 – 1 mg/día
Los estudios muestran que las dosis efectivas están entre 1 y 2 mg al día (equivalentes a 2 – 4 mg de alprazolam o menos)
Otros estudios sugieren que lorazepam y diazepam también son eficaces en el control de los síntomas
Las Bz están contraindicadas en pacientes con abuso de tóxicos
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Medicina alternativa
No existe suficiente evidencia para considerar que los siguientes productos o técnicas son efectivos en el tratamiento del T de pánico:
KavaHierba de San Juan InositolValerianaAcupunturaMasajesYogaRelajación
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Medicina alternativa
Algunos estudios han mostrado cierta eficacia de
InositolTerapia de relajación
Pero, el inositol es poco usado en la práctica clínica y la terapia de relajación resultó ser menos efectiva que la TCC
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Manteniendo o descontinuando el tratamiento luego de la respuesta
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¿Cuánto tiempo?
Cada uno de los antidepresivos mantiene su efecto durante el tiempo que se utilicen
Los estudios muestran que los ISRS y los ATC deben mantenerse por 6 meses ó más, una vez que se evidencia la respuesta
Esto disminuye el riesgo de recurrencia
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Tratamiento según las variables demográficas
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Niños y adolescentes
Existen pocos datos publicados en esta población
El tratamiento de primera línea es la terapia cognitivo conductual
Existen estudios que muestran la eficacia de ISRS
También existe evidencia de Imipramina, alprazolan y Clonazepan, pero no deben ser considerados de primera línea
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Pacientes geriátricos
ISRS y ISRSN son considerados de primera línea
Si se utilizan Bz deben considerarse las de vida media corta y no por tiempo prolongado
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Género
Para utilizar la farmacoterapia en el embarazo, debe evaluarse el riesgo beneficio en conjunto con la paciente y sus familiares
Los ISRS se han relacionado conIncremento de aborto espontáneoBajo pesoDificultad respiratoriaMalformaciones cardíacas (paroxetina)Hipertensión pulmonar (3º trimestre)Alteraciones de conducta del neonato
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Género
Los ISRSN conSíndrome de discontinuación
BenzodiacepinasMalformaciones orales?Cerca al nacimiento
LetargiaSedación Pérdida de peso
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Género
Durante la lactancia
Los antidepresivos y Bz son excretados por la leche materna y su efecto sobre el niño no se conocen con exactitud
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Estrategia recomendada
Descartada la alteración física interrogar sobre los síntomas cardinales
diagnósticoExplicar la enfermedad
Inicio de tratamiento
Ajuste de dosisA los 7 días
Alprazolam: 0,5 mg TIDClonazepam: 0,5 mg BID
+Sertralina: 25 mg ODParoxetina: 10 mg ODFluoxetina: 10 mg OD
Tratamiento mínimoPor 6 meses
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- El trastorno de pánico es frecuente y existen tratamientos efectivos.
- La ansiedad produce a menudo síntomas físicos alarmantes.
- La ansiedad mental y la física se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas físicos aumenta el miedo.
- No evitar las situaciones donde se hayan producido los ataques; reforzará la ansiedad.
Información Esencial para el Paciente y su FamiliaInformación Esencial para el Paciente y su Familia
6969Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015
- Si se presenta una crisis:
- Permanecer en el lugar hasta que pase el ataque
- Concentrarse en controlar la ansiedad
- Practicar la respiración lenta y relajada
- Convencerse de que es un ataque de pánico que pasará pronto
- Identificar miedos exagerados durante ataques.
- Planificar medios para afrontar estos temores
Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus FamiliaresFamiliares
7070Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015