TRASTORNO DE PÁNICO Y TRATAMIENTO

Eduardo Hernández

Deleón Residente 2 año MfyC

USM Calvia,Sta.Ponsa 19/05/2014

Conceptos

Trastorno de pánico: Aparición espontánea e inesperada de crisis de ansiedad grave, recurrentes que pueden no estar debida a ninguna circunstancia en particular y en ausencia de peligro real.

Fobia: Temor existente excesivo, irracional a un objeto, actividad o situación específica con tendencia a la evitación o huida.

Trastorno de ansiedad generalizada: Respuesta emocional de miedo ante un peligro o amenaza actual o anticipada, real o imaginada con componente psíquico y físico que provoca conducta de ataque o huida.

Epidemiología

Doble de prevalencia en pacientes de atención primaria con respecto a la población general. 4 a 8%.

1/3 de individuos presentará alguna vez en la vida un ataque de pánico.

2 veces mas común en mujeres que en hombres

2 picos etarios 15 a 19 años y 35 a 50 años.

1/3 a ½ de individuos con trastorno de pánico tienen criterios de inicio de depresión mayor según el DSM IV.

Más del 60% de pacientes han tenido o tendrán un episodio de depresión mayor.

Mayor prevalencia en trastornos bipolares y abuso de alcohol.

Más intentos de suicidio.

Etiopatogenia

Factores que precipitan el desarrollo de ataques de pánico:

-Genético

-Personalidad

-Antecedentes infantiles

-Estrés

-Neurobiología

Factor genético

Parientes de 1º con trastorno de pánico tienen criterios de trastorno de pánico en un 18 a 41% de los casos.

Mayor concordancia en gemelos monocigóticos comparados con dicigóticos.

Probable asociación del trastorno de pánico con los cromosomas 13q, 14q, 22q, 4q31-34 9q31 según estudios genéticos

Rasgos de Personalidad

Neuroticismo:

Baja resistencia al estrés, manifestando alta reactividad ante algún estresante.

Sensibilidad ansiosa:

Medida de temor a los síntomas ansiosos y catástrofes cognitivas relacionadas con sensaciones corporales. (tienden a desarrollar Tx de pánico después de una experiencia estresante)

Antecedentes Infantiles

Historia de abuso sexual o agresión física.

Asma.

Tabaco.

Estrés

- Individuos con calidad de vida estresante presentan mas ataques de pánico.

Neurobiología Amígdala e hipotálamo Sitios considerados potencialmente desencadenantes de ataques

de pánico.

-Información sensorial del ambiente vía tálamo y corteza sensorial.

-Almacenan memoria de experiencia previa vía corteza frontal e hipocampo.

-Vía eferente a las regiones cerebrales involucradas con el pánico o respuesta ansiosa.

Manifestaciones Clínicas

Miedo o terror súbito con síntomas somáticos cognitivos y afectivos.

Síntomas somáticos (estudio 55 pacientes)

- Cardiológico 39% (dolor torácico 22%; taquicardia 25%)

- Neurológico 44% (cefalea 20%, mareo 18%, seudoconvulsión 9%)

- G.I: 33% (dolor epigástrico 15%)

Agarofobia

Pacientes hiperfrecuentadores (estudio con 97 pacientes)

- 35% atención primaria

- 32% urgencias

- 26% centros de salud mental

Abuso de sustancias

alcohol o hipnoticos

Comorbilidad

Asma, HTA, SII, migraña

Episodios súbitos de muerte

Intenso malestar

Sensación de peligro o muerte inminente

15 a 30 minutos de duración, siendo mas intensos en los primeros 10 minutos

Síntomas principales (ataque de pánico DSM-5)

Al menos 4

Palpitación y taquicardia

Opresión torácica

Sensación de falta de aire

Despersonalización

Parestesias

Sudoración

Miedo a la muerte inminente

o a volverse loco

Nauseas

Diagnostico

Ataques de pánico recurrentes e inesperados

Ataque seguido de 1 mes de

a) Preocupación anticipada por posibles ataques de pánico o

de sus consecuencias.

b) Cambios significativos en la conducta “evitación”

Trastorno no atribuible a efectos fisiológicos por sustancias

Diagnostico Diferencial

TAG

Tx fóbicos

Cuadro depresivo

Abstinencia alcohol

Consumo tóxicos

hipertiroidismo

Feocromocitoma

Prolapso mitral

Angina

Arritmia

Epilepsia

TEP

FARMACOTERAPIA

ISRS

Reducen la frecuencia de ataques de pánico

Reducen la gravedad de la ansiedad anticipada

Reducen el grado de evitación fóbica

No hay evidencia de superioridad con respecto a eficacia entre los ISRS.

Decidir tratamiento según efectos colaterales, interacción, vida ½ y coste

Fluoxetina: vida ½ larga, mas interacciones

Paroxetina: vida ½ corta, efecto anticolinérgico, sedante

Fluvoxamina: vida ½ muy corta

Sertralina: vida ½ intermedia, diarrea, poca interaccion

Citalopram/escitalopram: vida ½ intermedia. No suele haber interacciones

Iniciar tratamiento a dosis bajas

- Fluoxetina 5 mg

- Paroxetina 10 mg

- Sertralina 25 mg

- Citalopram 10 mg

- Escitalopram 5 mg

En caso de buena respuesta, aumenta gradualmente a los 3-7 días

Aumentar a dosis terapéuticas en 2-6 semanas

- Fluoxetina 20 a 40 mg

- Paroxetina 20 a 40 mg

- Sertralina 100 a 200 mg

- Citalopram 20 a 40 mg

- Escitalopram 10 a 20 mg

En caso de retirar ISRS, se recomienda hacerlo en forma gradual durante varios meses.

Efectos Adversos ISRS

Cefalea

Irritabilidad

G.I

Insomnio

Disfunción sexual

Aumento de riesgo de suicidio en < 25 años

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Norepinefrina

Venlafaxina Tratamiento eficaz, mejorando los tres

componentes del trastorno de pánico Tratamiento de segunda linea HTA en altas dosis Iniciar con dosis de 37,5 mgs, subir dosis a 75 mgs

a 1 semana y 150 a 2-3 sem En caso de respuesta insuficiente a las 6 sem,

subir a 225 mgs No usar venlafaxina de liberación rapida.

Efectos Adversos

Nauseas

Boca seca

Estreñimiento

anorexia

Sudoracion

Disfunción sexual

HTA

Mayor riesgo de dosis letal que los ISRS

BENZODIAZEPINAS

Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam

Eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico pero con efectos adversos similares a los ISRS o a los antidepresivos triciclicos.

Clonazepam: ventajas sobre el aprazolam

- Vida ½ más larga

- Menos ansiedad entre dosis

- Menos intensidad de síntomas al retirarlo

Dosis Clonazepam:

- Inicio 0,5 mg/día por 3-5 días

Alprazolam:

- Inicio 0,25 mg/día 3-4 días

- Aumentar después de 3-5 días a 2 mg c/día en 4 dosis

La retirada necesita un curso gradual de 3 a 6 meses. No mas del 10% c/2 semanas

Efectos Adversos BZD

Abuso y adicción

Fatiga

Pérdida de memoria y concentración

Antidepresivos Tricíclicos

16 ensayos demuestran que la imipramina y clomipramina son superiores a placebo en reducir ataques de pánico.

Iniciar dosis con 10 mg c/día

Aumentar gradualmente a 25 mg c/día la primera semana y luego 25 c/semana hasta 100 mg

Si falta de respuesta a las 4 semanas, aumentar hasta 200 mg c/d. Subiendo 50 mg c/semana

Efectos Adversos

Pobre tolerancia comparados con los ISRS

Efectos anticolinérgicos

Sudoración

Alteraciones del sueño

Fatiga y debilidad

Aumento de peso

Disfunción sexual

Selección de Tratamiento

Utilizar ISRS como primera linea de tratamiento

- Evidencia de eficacia

- Perfil de efecto adverso relativamente benigno

- Seguridad en sobredosis

- Ausencia de abuso y dependencia fisiológica

- Disminución del coste

Mantener farmacoterapia al menos un año después de la remisión de síntomas.

Retirada de tratamiento

- Riesgo o antecedentes de recaídas

- Gravedad del síndrome inicial

- Comorbilidad psiquiatrica

- Fobia, ansiedad anticipada o pánico subclínico

Terapia cognitivo conductual

Enfoque central

Instruir a los pacientes una serie de habilidades somáticas y cognitivas de superación para el manejo de la ansiedad por medio de exposiciones repetidas a situaciones y sensaciones de miedo.

Aprendizaje para implementar habilidades de reestructuración cognitiva para reemplazar pensamientos catastróficos por pensamientos mas neutrales.

Habilidades de respiración y relajamiento para controlar alteraciones fisiológicas

Síntomas objetivos

Ataques de pánico

Ansiedad anticipada de ataques de pánico y relacionada con sensaciones físicas

Evitación de sensaciones, incluyendo actividades que inducen y situaciones en que los ataques de pánico son anticipados

Técnicas Específicas

Educación

Auto monitorización

Entrenamientos de respiración

Relajación muscular

Reestructuración cognitiva

Exposición

Prevención de recaídas

TCC Vs Farmacoterapia

Igual de eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico.

Ensayos sugieren que los pacientes que completan la TCC experimentan menos recaídas en un año comparados con los pacientes tratados con medicación.

Pacientes que no alcanzan resultados óptimos al finalizar al TCC se ha demostrado que responden mejor a la farmacoterapia que a la TCC prolongada.

Individuos resistentes a farmacoterapia responden de forma positiva a la TCC.

TCC mejor coste-efectividad.

Terapia combinada

TCC + antidepresivos poca ventaja sobre TCC y antidepresivos solos

Mayor número de abandonos que la TCC debido a los efectos adversos

El uso de bzd tienen efecto perjudicial a corto y largo plazo en los resultados de la TCC incluyendo mas abandonos, menos progreso y mayor riesgo de recaídas

Indicaciones:

• Trastorno de estrés postraumático concomitante

• Depresión

• Intentos autolíticos

• Síndrome de trastorno de pánico persistente a pesar de farmacoterapia adecuada

Bibliografía

• Manual del residente en psiquiatría. 2009

• Tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agarofobia. Manual para terapeutas. 2ª edición. Pedro Moreno. Julio C. Martín

• Up to date

- “Panic disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assesment, and diagnosis.” Wayne Katon. Paul Ciechanowski. Actualizado 28/08/2013.

- “Pharmacotherapy for panic disorder”. Peter P Roy-Byrne. Actualizado 30/agosto/2013

- “Psychotherapy for panic disorder”. Michelle Craske, PhD. 12/Julio/201

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