trastornos de la eliminación enuresis - … · – pueden producir incontinencia urinaria –...
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2009-2011
BIENIO 2009-2011
MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
Trastornos de la eliminación: la enuresis
Carolina Raheb Vidal
Centre Londres 94
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Introducción
• Aprender a controlar los esfínteres de forma apropiada y
socialmente aceptada
– mayor tarea de los años preescolares
– entre las causas más frecuentes de preocupación de los padres
• 5-10% de las consultas
• Brazelton, necesario para el CONTROL de la vejiga:
– control sobre el reflejo esfinteriano (9-12m)
– mielinización de los tractos nerviosos hacia parte inferior del cuerpo
(12-18m)
– saber sentarse y andar
– entender algunos contenidos verbales
– relacionarse con los adultos
– ser capaz de imitar su comportamiento
– capaz de contener impulsos
18-30m
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Introducción…
• Los padres esperan hasta los 2 años para
empezar el adiestramiento
• Estilo parental y el tiempo del entrenamiento
– significativas en el desarrollo de problemas en el
control de esfínteres
– adiestramiento coercitivo problemas
• Investigación
– Niños por debajo de los 5a experimentan
incontinencia vesical o intestinal
– el diagnóstico formal no suele ocurrir por debajo
de los 5a
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Perspectiva histórica
• Identificada como un problema médico por los egipcios hacia
el 1550 A.C.
• A lo largo de los siglos se implementaron tratamientos algo
folklóricos:
– alzar las patas de la cama, restringir la ingesta de líquidos,
administrar pociones de hierbas o practicar la circuncisión
• En la actualidad, factores emocionales causa primaria:
– Freud: análogo de la eyaculación; vía de expresión de
sentimientos sexuales reprimidos
– Imhof: expresión simbólica de una necesidad desconocida de amor
(“llorar a través de la vejiga”)
– Robertiello: símbolo que representa un “enfriamiento” de los
genitales y por lo tanto una reducción del impulso sexual
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¿Qué es la enuresis?
• Es un trastorno de la eliminación
• Se define como la incapacidad para el
control de la emisión de la orina (o el
vaciamiento involuntario)
• No debido a una anormalidad de tipo
orgánico
• Continua después de la edad a la que se
tendría que haber adquirido control (a
partir de los 5 años de edad).
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¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada
B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)
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¿Qué subtipos existen?
• Enuresis primaria: Si el niño no ha podido
controlar nunca la micción
• Enuresis secundaria: Si ha habido una
etapa de control del esfínter y vuelve a
aparecer la incontinencia
• Es importante añadir esta distinción en el
diagnóstico de la enuresis
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¿Qué subtipos existen?
• Enuresis diurna: Si la enuresis ocurre
durante las horas de vigilia
• Enuresis nocturna: si es durante el
sueño
• Enuresis mixta: Si el episodio ocurre
indistintamente o en las dos fases
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La enuresis en la infancia
Por la causa
Por la aparición
Orgánicas
Psíquicas
Primaria
Secundaria
Madurativa
Regresiva
Relacional
Por la presentación Nocturna
Mixta
Diurna
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Epidemiología… (1)
• Su prevalencia desciende con la edad
• Está presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 años
• En el 49 % de 3 años
• En el 26 % de 4 años y
• En el 7% de los niños de 5 años y el 3% de las niñas de esa edad
• A partir de entonces se considera patológica
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Epidemiología… (2)
• A los 10 años de edad son enuréticos el 3%
de los niños y el 2 % de las niñas
• A los 18 años la prevalencia es del 1% para
los chicos y <1% para las chicas
• El 80% de los enuréticos padecen enuresis
primaria
• El 65% de los niños con enuresis la padecen
nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo
diurna
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Árbol diagnóstico
Niñ@ mojado involuntariamente más de 5 veces en los dos últimos meses
con edad superior a 6años; o en un único mes en edades superiores
¿Anomalía física o
enfermedad subyacente
Tratamiento pertinente
de afección básica
¿Alteración psiquiátrica?
(p.e. RM, TDAH, psicosis)
Pautas correspondientes
de tratamiento
del trastorno psiquiátrico
Enuresis
Descartar
Sí
NoSí
No
¿Factores psicosociales?
(deficiente entrenamiento)
Sí
Aportar consejos educativos,
como soporte y contención
No
Abordaje clínico
adecuado
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¿Existe una personalidad pre-mórbida en el enurético?
• Se distingue el enurético pasivo, callado, dócil,
del agresivo, revanchista y negativista
• También se ha hablado de la inmadurez y la
emotividad de los niños afectos de enuresis
• Existe una gran variedad de perfiles escritos
• No podemos hablar de unas características de
personalidad concretas y significativas
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¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?
• Se ha estudiado la anatomía de la vejiga y del tracto urinario
– Como posible causa del problema
• No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (EPN), los del grupo control
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Etiología…
• Los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento
efectivo ni adecuado para la enuresis
• No se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una
inmadurez en el desarrollo del niño
• A tener en cuenta:
– Obstrucciones y disfunciones del tracto urogenital
– Infección del tracto urinario
– Trastornos del sistema nervioso
– Capacidad vesical
– Factores fisiológicos
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Obstrucciones y disfunciones del tracto urogenital
• Varios problemas anatómicos y estructurales pueden
causar enuresis
– debilidad congénita de músculo esfinteriano externo
– fístulas uretrales
– obstrucción por válvulas de uretra
– uretra anormalmente corta
• La presencia de estas condiciones viene indicada por
otros síntomas
– micción dolorosa o frecuente
– chorro de orina irregular
• Procedimientos quirúrgicos;
– Después: entrenamiento especial de la vejiga
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Infección del tracto urinario
• Alto porcentaje de niños enuréticos (> niñas)
tienen infecciones del tracto urinario
• La dirección de la causalidad no está
totalmente clara
• La enuresis puede ser causada por infecciones
o predisponer a éstas
• Síntomas incluyen:
– fiebre, dolor, micción frecuente o dificultosa y
goteo
– los antibióticos suelen ser efectivos
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Trastornos del sistema nervioso• Las alteraciones en el EEG se encuentran con más
frecuencia en enuréticos que en no enuréticos
– el 22% el porcentaje de patrones anormales en enuréticos
– el 2% en no enuréticos
• Las convulsiones del gran mal suelen acompañarse
de vaciado involuntario
– Si las convulsiones ocurren exclusivamente de noche la
causa de la enuresis nocturna no se evidenciará
– El tratamiento son anticonvulsivos
• Lesiones de la medula espinal, enfermedades
desmielinizantes y las neuropatías periféricas
– pueden producir incontinencia urinaria
– necesidad de valoración médica completa
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Capacidad vesical
• Algunos investigadores han mostrado:
– los niños enuréticos tienen una capacidad
funcional de la vejiga (FBC) más pequeña que
los no enuréticos (Zaleski, Gerrard, & Shokier,
1973)
• Otros estudios han demostrado una
considerable superposición en las FBC de
niños enuréticos y no enuréticos de la
misma edad (Rutter, 1973)
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• Existe una relación entre la enuresis y
dificultades psicológicas en los estudios
etiológicos
• Existe una comorbilidad del 30% entre la
enuresis y el TDAH
• Los estresantes psicológicos y la
vulnerabilidad fisiológica son origen de
enuresis secundaria en algunos niños
Etiología…
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Inteligencia
• es más frecuente entre los niños con retraso
mental severo
• no parece haber ninguna relación entre
inteligencia y enuresis en la franja media
• incluso individuos con severo retraso mental
pueden aprender a controlar la vejiga con
adiestramientos especiales
• la capacidad intelectual no parece ser un
factor causal primario en la enuresis
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Alteraciones emocionales
• Algunos estudios:
– no hay una relación significativa entre la
enuresis infantil y las alteraciones emocionales
– el estrés y la ansiedad se asocian con la enuresis
(enuresis secundaria)
• Se ha demostrado que la trasmisión de
padres a hijos de la enuresis es
independiente de la trasmisión del TDAH
• Los Tst. del comportamiento se relacionan
con la enuresis secundaria
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• Los episodios enuréticos ocurren en cada
una de las fases del sueño
– La frecuencia depende de la cantidad de tiempo
que el niño pase en cada una de ellas
• Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a
tener conciencia de ello, supuestamente por
un trastorno del despertar de grado leve
Etiología…
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• Tipo 2a (10%): Más grave, la información de
la distensión cortical no alcanza el córtex y
por tanto no se activa el despertar
• Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga
que se podría relacionar con una inmadurez
funcional. Aparecen unas contracciones
vesicales continuas no inhibidas sin
traducción en el EEG, en las etapas
profundas de sueño
Etiología…
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• El riesgo de un niño de padecer enuresis se
multiplica por 7,1 si su padre la sufrió
– Y en 5,2 si fue la madre la afectada
• La incidencia de enuresis nocturna en
monocigóticos es doble que en los
dicigóticos (concordancias del 68% y del
36%, respectivamente)
• Pese a esto, la genética no puede explicar
todos los casos de enuresis
Etiología…
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• Los cromosomas que están implicados
son 13q, 12q, 8 y 22
• Sólo el 39.3% de las familias se ajustan
al perfil de transmisión
multigeneracional
• Una historia familiar positiva es un
factor de pronóstico positivo
Etiología…
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• Los estudios realizados en relación a la
vasopresina no hallan diferencias significativas
• Las últimas investigaciones están enfocadas en la
excreción de potasio y sodio que puede estar
relacionado con los mecanismos tubulares renales
• Se sabe que la imipramina puede producir un
descenso en la excreción de sodio y potasio, que
contribuye a descender la producción de orina
Etiología…
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¿Cómo se evalúa la enuresis?
• Es esencial una historia personal y familiar
completa
• Se debe realizar un examen físico para descartar
una enuresis orgánica
– Los niños con enuresis diurna tienen más
probabilidades de tener alteraciones en el tracto
urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna
• Es recomendable realizar:
– Ultrasonografías del tracto urinario, una
urinoflujometría y análisis de orina rutinarios
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¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?
• Siempre debe descartarse la presencia de
otras patologías que justifiquen el cuadro:
– Patología genitourinaria, estructural,
neurológica o infecciosa
– Otros trastornos orgánicos que generan poliuría
y enuresis
• Las diabetes mellitus e insípida
• La anemia de células falciformes
• La insuficiencia renal
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Diagnóstico diferencial…
– Trastornos de la conciencia:
• Epilesia, intoxicaciones
– Efectos secundarios farmacológicos:
• Antipsicóticos, especialmente tioridacina
• Son más frecuentes en los casos de enuresis
mixta y en la secundaria
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¿Cuál es el tratamiento?
• La mayoría de las enuresis
desaparecen espontáneamente en la
segunda infancia
• Se debe tener en cuenta a la hora de
valorar la eficacia del tratamiento
• Los tratamientos van dirigidos a niños
de más de 4 años y medio
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¿Tratamiento?
• Además de los remedios clásicos, hay una
tradición a través de los años de:
– castigos parentales frente a la enuresis
– ha continuado hasta nuestros días
• las azotainas
• la humillación pública
• la retirada de privilegios
• idea “el comportamiento está bajo el control del niño”
– Totalmente inefectivas
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Tratamiento…
• Se revisan las actitudes educativas de los padres
no adecuadas
– Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido
– O un exceso de precaución (pañales, hules,
empapadores, cuidados íntimos repetidos)
• Se debe moderar la ingesta de líquidos por la
noche, sin que esto sea sobrevalorado
• También es recomendable que el niño más activo
practique algún deporte (natación)
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• Es fundamental informar al niño acerca del funcionamiento urinario
• La desmitificación del síntoma le permite dejar de sentirse víctima culpable
– Es útil realizar algunos dibujos
– Y explicarle el trayecto de la orina desde la boca al esfínter
• Las anotaciones en un cuaderno incrementan la participación
– Favorece la motivación
Tratamiento…
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Tratamiento…
• Hay muy pocas evidencias de que las alteraciones
emocionales sean la causa primaria de la enuresis
• La psicoterapia verbal, la terapia de juego y la
terapia familiar tratamientos más utilizados.
• Pocas evidencias que den soporte a la superioridad
de la psicoterapia frente a la remisión espontánea
en el tratamiento de la enuresis
• La hipnosis se ha reportado como efectiva en tratar
la enuresis (Kohen, Olness, Cornwell, & Heimel,
1984)
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• Bach y Moylan (1975)
– usaron premios monetarios modestos (10 a 25
céntimos) para recompensar el control adecuado de
esfínteres diurno y nocturno
– para reducir la enuresis y la encopresis en un niño de 6
años
• Benjamin et al. (1971) encontraron que
– reforzadores sociales como abrazar, besar y elogiar eran
más efectivos que
– el castigo social (avergonzar, abofetear e insultar)
– en el entrenamiento inicial de la continencia nocturna
en niños
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2• Allgeier (1976)
– junto a la automonitorización
– poner al alcance líquidos después de la cena tras
“noches secas”
– era efectivo en eliminar la enuresis en dos hermanas
– El castigo moderado de tener que cambiar sus propias
sábanas mojadas también parece decrecer la enuresis
en algunos niños.
• El mecanismo por el cual estos procedimientos
afectan a la enuresis no está claro
• parece que inspiran límites auto impuestos en la
ingesta de líquido nocturna y hacen que sean más
conscientes de ir al baño antes de acostarse
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Entrenamiento en retención y control• Tª= si se refrena la micción del niño durante
periodos de tiempo progresivamente mayores
– se aumenta la capacidad funcional de la vejiga (FBC)
– mejora el control esfinteriano
• Controversia en la literatura
– Muellner encontró
• se conseguía un aumento de FBC
• cuando el niño era capaz de retener de 10 a 12 onzas de orina
durante el día, su enuresis nocturna desaparecía
– Starfield
• 83 niños enuréticos: retener la micción 1v/d máximo de tiempo
posible (40’) después de sentir la necesidad de hacerlo
• enuresis disminuía en el 85% de los niños
• desaparecía solo en el 20% de casos
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retención y control• Kimmel y Kimmel (1970) usaron
– entrenamiento en retención y control + refuerzo
• descenso tanto de la enuresis diurna como nocturna
• durante 2 semanas.
• Paschalis y col (1972) encontraron
– 3m después de un entrenamiento durante 20 días
– el 48% de los niños ya no eran enuréticos
– 74% había mejorado
• Stedman (1972)
– combinó la automonitorización+ entrenamiento en retención y control
– Tenía q anotar las sensaciones de distensión vesical, la frecuencia de
las micciones diurnas y los incidentes de enuresis nocturna.
– Retención de la micción durante 30` (dsp sensa. orinar fuerte)
– Frecuencia de micciones diurnas como la enuresis diurna decrecieron
significativamente
– y a las 12 semanas la niña ya no era enurética
– 3 meses: solo algún episodio aislado de enuresis
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retención y control
• La automonitorización y el entrenamiento en la retención y
control, demasiado exigentes para los preescolares
• La mayoría de niños de más de 3 años pueden anotar si sus
pantalones y sus camas han estado secos o mojados
• La mayoría pueden retrasar la micción al menos durante
breves periodos cuando se les alienta directamente y se les
refuerza de forma explícita
• Investigación
– hay alguna utilidad en el uso del entrenamiento en retención y
control en el tratamiento de la enuresis
– la relación entre FBC y enuresis no está clara
– Los niños que más se benefician del entrenamiento en retención y
control son aquellos con FBC pequeña
• indicada por la emisión de escasas cantidades de orina y la micción diurna
frecuente.
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Alarmas de enuresis
• Pflaunder (1904)
– usó alarmas eléctricas que hacían sonar un timbre cuando los niños
hospitalizados en un pabellón pediátrico mojaban la cama.
– intención alertar a las enfermeras (cambiar la ropa de cama)
– descenso en los incidentes de enuresis
• Desde entonces: muchos estudios documentando la
efectividad de estas alarmas de enuresis
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Alarmas de enuresis• Actualidad
– funcionan encendiendo una alarma (sonora o luminosa) cuando la
orina completa un circuito eléctrico
– consiste en 2 sábanas de metal (la sábana superior con agujeros)
separadas por otra sábana de fibra aislante
– cuando la orina moja la sábana del medio se vuelve conductora de
electricidad y se enciende un timbre o una luz
– requiere aprox. 10 ml. de orina para activarse
– el tiempo de respuesta es lento
– difícil secar adecuadamente el aparato (no puede reutilizarse en
niños que mojan más de una vez la cama por la noche)
– falsas alarmas debido a la puesta en contacto inadvertidamente de
las 2 sábanas de metal
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Alarmas de enuresis• El uso efectivo de las alarmas de enuresis requiere
orientación profesional (Schaefer, 1979)
– Periodo inicial de unas 2 semanas o más
– Se recogen datos
– No se inician intervenciones
– Cuando se pone en marcha la alarma de enuresis• se suele decir a los padres que lleven al niño al baño cuando se encienda la
alarma
• se aseguren de que el niño está despierto
• intenten que orine aunque la cama ya esté mojada
– Dar al niño la responsabilidad adaptada a su edad de volver
a hacer la cama con sábanas seca y de volver a poner en
marcha la alarma
• Schaefer : debe usarse hasta que haya 28 noches
consecutivas con un solo incidente enurético
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• Se utiliza un método de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad”
– Hace sonar un timbre cuando el niño empieza a orinarse
– Lo despierta
– El grado general de éxito es del 75 % de los casos
– Los factores de mal pronóstico:
• El nerviosismo familiar
• El trastorno del comportamiento del niño
Tratamiento…
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• Tras el tratamiento hay 2 tipos de Rs:
– Niños que se levantan de manera espontánea
para ir al baño
– Otros duermen durante toda la noche pero sin
mojarse
• Después del “bell-and-pad” la capacidad de
la vejiga aumenta
– Tanto en los niños que dejaron de mojarse como
en los que no
Tratamiento…
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Entrenamiento en mantener la “cama seca”
• Consiste en una sesión de adiestramiento inicial intensiva en
la se hace una vista previa a padres e hijos del procedimiento
completo
– Se anima al niño a beber líquidos
– cuando sienta necesidad de orinar lo retrasen lo máximo posible
– Una hora antes de acostarse el niño es dirigido ha realizar 20 pruebas:
el niño se levanta de la cama, va al baño e intenta orinar.
– A la hora de acostarse, el niño bebe más líquidos y revisa el
procedimiento.
– Cada hora durante la noche, los padres despiertan al niño y le
preguntan si puede retrasar la micción durante otra hora.
• Si: se le permite al niño volver a dormir.
• No: el niño es acompañado al baño y elogiado por orinar en el momento apropiado
– Se le dan más líquidos y se devuelve al niño a la cama
– Si suena la alarma de enuresis, se riñe ligeramente al niño y se le
acompaña al baño para terminar de orinar
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“cama seca”
• Las noches secas deben elogiarse y reforzarse
• Después de 7 noches secas consecutivas la alarma de
enuresis y el despertar de los padres se suspende y se
inspecciona si el niño ha mojado la cama cada mañana
– Si la cama está mojada se le pide al niño que haga la cama y que
intente orinar 20 veces antes de acostarse esa noche
• Una noche seca supone el elogio y el refuerzo por parte de
los padres
• 2 incidentes enuréticos en 1 semana resultan en la re
institución de la alarma de enuresis y del despertar por
parte de los padres hasta que se consigan de nuevo 7 noches
secas consecutivas
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“cama seca”
• El entrenamiento en mantener la cama seca
parece añadir efectividad a la alarma de
enuresis pero tiene una utilidad limitada
cuando se usa sin la alarma
• muy invasivo que puede ser aversivo tanto
para los padres como para el niño
• elevadas demandas de comprensión y
cooperación por parte del niño
• inadecuado para preescolares jóvenes
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• Antidepresivos tricíclicos
• La imipramina es el principal
fármaco de tratamiento para la
enuresis
• Está relacionada con los cambios en
el nivel tubular renal
Tratamiento…
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• La desmopresina (DDAVP) es la forma
predominante de tratamiento en casos
reticentes al tto
– Tanto a la imipramina como al “bell and pad”
• Reduce al menos el 50% de la frecuencia de
episodios enuréticos
• Los niños más mayores tienen mejor
respuesta al tratamiento
• La administración bajan las dosis de 200-
400mg (oral) a 20-40mg
Tratamiento…
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• Acupuntura.
• Hipnosis.
• Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos anticolinérgicos.
• Oxibutinin hidroclorídico
• Psicoterapia:
– Indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis
– En los niños con enuresis secundaria e historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis
Tratamiento…
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• Entre los tres tratamientos más utilizados
– “Bell and pad, imipramina y desmopresina
• Los mejores resultados los da el tratamiento
de condicionamiento
• Se dan más recaídas tras el cese de la
medicación que al dejar el tratamiento del
“bell and pad”
Tratamiento…
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¿Qué hacer si se detecta el problema por no profesionales de
la salud mental infantil?
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Abordaje de la enuresis en infancia
1ª medida
-Aportar contención:
-Hacia niño: estar mojado no es ser malo
-Hacia padres: proceso madurativo con ritmo
diferente
-Reafirmar que no es conducta hostil ni es intencional
-Aliviar culpa cuando niño se sienta mojado
-NO castigar al niño cuando esté mojado
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Abordaje…
2ª medidaSugerir aproximación con sentido común
- Limitar (nunca prohibir) ingesta líquidos antes de acostarse (evitar culpabilizar)
- Invitar al niño (no obligar) a acudir al servicio antes de acostarse
3ª medida
Entrenamiento funcionamiento vejiga
4ª medida
NO utilizar psicofármacos ni aparatos desensibilizantes
(p.e. Pi-pí-stop o similares)
5ª medida-Anticipar posibles “recaídas” breves asociadas al sobreesfuerzo
-Avisar de la progresividad en estar seco, se necesita tiempo
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Abordaje…
6ª medida
Derivar a Salud Mental Infanto-juvenil
- Detección psicopatología infantil
- Empeoramiento relaciones parentales y/o hacia el niño
- Fracaso medidas precedentes tras 4-8 semanas
- “Inundación” del pediatra
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Tratamiento de los trastornos esfinterianos en infancia/1
• Anamnesis y exploración física
• Secuenciar los pasos de la dependencia a la autonomía (técnicas de “consulta terapéutica” con madre y niño)
• Orientaciones de mínimos en cuanto a cuidados, hábitos alimenticios e higiénicos
• Evitar manipulaciones y re-re-re-exploraciones (evitar enemas repetidos, re-pensar las mediciones de presiones esfinterianas)
• No culpabilizar a las figuras parentales (utilizar los aspectos más positivos y progresivos)
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Tratamiento de los trastornos esfinterianos.2
• No descalificar, con comentarios tipo “no es nada”, “todo normal”, “ya se pasará”...
• Fomentar juegos sucios: pinturas de dedos, barro, agua, ...
• Esperar y escuchar
• Evitar como primera medida fármacos y/o aparatos mágicos
• Posibilitar espacios comunes con salud Mental Infantil (supervisiones, interconsulta, elaborar guías clínicas)
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Orientacion preventiva para las alt. esfinteriales en infancia/1
• Que un niño adquiera la sedestación, no implica
que es para sentarse en el orinal
• Potenciar procesos de separación y autonomía,
adecuándolo a etapa evolutiva
• Enseñar conocimiento de esquema o imagen
corporal de forma lúdica y activa, para ir
asumiendo el autocuidado
• “Juegos sucios” entre 18-36 meses con
participación de los padres. Desdramatizar el valor
de la suciedad en esta etapa
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Orientacion preventiva en las alt. esfinteriales en infancia/2
• El control corporal es una adquisición paulatina de
los niños, también debe ser reconocido por figuras
parentales
• Potenciar responsabilidad progresiva en niños
(higiene, orden habitación, cuidado y elección de
ropa): hacerlo de forma lúdica, respetando y
potenciando la participación, sin imponer
• NO culpabilizar, ni a figuras parentales ni a niños,
utilizando las aspectos más progresivos de toda
relación
2009-2011
Orientacion preventiva en las alt. esfinteriales en infancia/3
• No precipitarse en obtener metas rápidas con los niños, se evita “cagarse de rabia” o “mearse de miedo”
• Tiene más valor la fase madurativa y evolutiva que la edad cronológica
• No “taponar” con medidas como amenazas vs. premios desproporcionados, fármacos u alarmas de tres al cuarto
• Escuchar, esperar, ayudar a la limpieza y evacuación de la rabia, de los malos humores y... más
2009-2011
Criterios de derivaqcion a Salud Mental Infantil de las alt. esfinteriales/1
• Presencia detectable de psicopatología
infantil: psicosis, trastornos del desarrollo
severos, neurosis, trastornos de ansiedad
relevantes, funcionamiento psicosomático
• Empeoramiento relaciones parento-filiales
por la presencia del síntoma
• Fracaso de las tentativas de minorizar el
impacto desde Atención Primaria Pediátrica
10/02/2011
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2009-2011
Criterios de derivación a Salud Mental Infantil de las alt. esfinteriales/2
• Alteración relación con figuras parentales o con actividades habituales de su etapa evolutiva
• Tipo de trastorno y pronóstico: Depende de tolerancia del contexto, existencia de antecedentes, pero...:
– Más severidad: Encopresis
– Severidad media: Estreñimiento
– Bastante banal: enuresis
• Edad:
– Enuresis: Nunca con anterioridad a los 6-7 años
– Encopresis: Nunca con anterioridad a los 5 años
– Estreñimiento: En torno a los 3-4 años
2009-2011