gpc 367 enuresis

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA MONOSINTOMÁTICA

EN ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN ESTRUCTURADO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

IntroducciónObjetivos generales de la guía

Ámbito de aplicaciónDefiniciones

Material y métodosResultados de la revisión sistemática

PrevenciónFactores de riesgo y asociados a la enuresis nocturna primaria monosintomática

DiagnósticoTratamiento

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

RE

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PAP

SUPL.3

R E V I S T A P E D I A T R Í A D E A T E N C I Ó N P R I M A R I A

PU B L I C A C I Ó N OF I C I A L D E L A AS O C I A C I Ó N ES PA Ñ O L A D E PE D I AT R Í A D E AT E N C I Ó N PR I M A R I A

VOL. VII OCTUBRE 2005 SUPL. 3

3

Revista Pediatría de Atención PrimariaVol. VII, Suplemento 3, 2005

equipos

Director

Ángel Hernández Merino

Equipo Editorial

M.ª Luisa Arroba Basanta, José Cristóbal Buñuel Álvarez, Javier Díez Domingo, Mar Duelo Marcos, M.ª JesúsEsparza Olcina, Rosa Merino Alonso de Ozalla, Enrique Rodríguez-Salinas Pérez

Consejo Científico

Las opiniones y contenidos de esta publicación co-rresponden en exclusiva a sus autores; a éstos debenatribuirse la responsabilidad y el mérito. Por tanto,debe entenderse que los editores, el Equipo Editorialy AEPap no comparten necesariamente las afirma-ciones y posicionamientos expuestos por los autores.

Tanto los autores como los editores han puesto elmayor cuidado e interés en evitar errores en la trans-cripción de tratamientos, fármacos y la dosificaciónde éstos. No obstante, como precaución adicionalante posibles errores inadvertidos, recomendamos alos lectores que contrasten estos datos con otrasfuentes antes de aplicarlos a los pacientes.

La rápida evolución de los conocimientos médicosy la aplicación de las mejores evidencias científicasdisponibles en cada momento pueden hacer quealgunos de los contenidos de esta Revista puedanperder actualidad y vigencia con el tiempo. Reco-mendamos a los lectores que estén atentos a estosposibles cambios y los evalúen de forma crítica

Luis Bamonde Rodríguez (Pontevedra), Josep Bras i Marquillas (Barcelona), Juan Bravo Acuña (Madrid), Rafael Bravo Tole-do (Madrid), Dolors Canadell Villaret (Barcelona), Alfredo Cano Garcinuño (Valladolid), M.ª Justina Carmona Pedraz (Ma-drid), Juan Casado Flores (Madrid), Carmen Casaní Martínez (Valencia), Julia Colomer Revuelta (Valencia), José Ramón deJuanes Pardo (Madrid), Fernando del Castillo Martín (Madrid), Carlos A. Díaz Vázquez (Asturias), Begoña Domínguez Au-rrecoechea (Asturias), Jesús Eirís Puñal (La Coruña), Eva Escribano Ceruelo (Madrid), José Galbe Sánchez-Ventura (Zara-goza), María Teresa García de Álvaro (Madrid), José Manuel García Puga (Granada), Nuria García Sánchez (Zaragoza), Cé-sar García Vera (Zaragoza), Javier González de Dios (Alicante), Ángel González Requejo (Madrid), Benjamín Herranz Jor-dán (Madrid), Juan José Jiménez García (Madrid), Ana María Lorente García-Mauriño (Madrid), Marina MagañaHernández (Zaragoza), Pedro Martín Muñoz (Sevilla), José Mengual Gil (Zaragoza), Manuel Merino Moína (Madrid), JoséLuis Montón Álvarez (Madrid), Isabel Mora Gandarillas (León), M.ª del Carmen Mustieles Moreno (Madrid), Ángel Noga-les Espert (Madrid), Carlos Ochoa Sangrador (Zamora), Gloria Orejón de Luna (Madrid), Carmen Rosa Pallás Alonso (Ma-drid), Joan Pericas Bosch (Barcelona), Santiago Rosales Vidal-Quadras (Barcelona), Juan Ruiz-Canela Cáceres (Sevilla), Je-sús Ruiz Contreras (Madrid), Nieves Sánchez Cordero (Madrid), Fernando Sánchez Perales (Madrid), Rafael José SánchezPolaina (Córdoba), Javier Sánchez Ruiz-Cabello (Granada), M.ª Carmen Temboury Molina (Madrid), M.ª José TorregrosaBertet (Barcelona), Diego L. Van Esso Arbolave (Barcelona), Miguel Zafra Anta (Madrid)

Editor: Daniel Sánchez MartínezDirección Administrativa y de Gestión: Francisca Hernández PlazaPeriodicidad: trimestralEdición, suscripción y publicidad:Exlibris Ediciones. C/ Infanta Mercedes, 92, bajo; 28020 MadridTel.: 915717051. Fax: 915716913e-mail: [email protected] - http://www.pap.es

Bases de datos

• IME (Índice Médico Español)• Índice XXI - Directorio Nacional de Publicaciones • Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS)

Tarifa 2005:Suscripción anual individual (cuatro números): 26,00 €Suscripción anual institucional (cuatro números): 57,00 €Suscripción anual MIR Pediatría (cuatro números): 20,00 €Realización: Dinarte, S.L.Imprime: Desk impresores, S.L.Impresa en papel sin cloroISSN: 1139-7632Depósito Legal: M-1500-1999Soporte válido: 217-R-CM

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AEPap Asociación Española de Pediatría de Atención Primariawww.aepap.orgApartado de Correos 13.380; 41080 Sevilla

Junta directiva

Presidente Juan Ruiz-Canela CáceresVicepresidenta Isabel Mora GandarillasSecretario Juan José Morell BernabéTesorero César García VeraVocal Andalucía Carlos Valdivia JiménezVocal Aragón José Galbe Sánchez-VenturaVocal Asturias Begoña Domínguez AurrecoecheaVocal Castilla y León Irene Casares AlonsoVocal Cataluña Dolors Canadell VillaretVocal Extremadura Domingo Barroso EspaderoVocal La Rioja José Vicente Bernad UsozVocal Madrid Enrique Rodríguez-Salinas PérezVocal Navarra Margarita de Miguel MaizaVocal Comunidad Valenciana Trinidad Álvarez de Laviada MuleroVocal País Vasco Ramón Ugarte Libano

Editor Web AEPapPablo Mola Caballero de Rodas

Director Revista PapÁngel Hernández Merino

Director Revista InfoPadresJosep Bras i Marquillas

Coordinador Curso 2005José Luis Montón Álvarez

Grupos de trabajo-CoordinadoresPrevInfad/PAPPS Javier Soriano FauraVías Respiratorias Carlos Díaz VázquezPediatría Basada en Evidencias J. Cristóbal Buñuel ÁlvarezDocencia José M. García PugaProfesional César García Vera, Begoña Domínguez Aurrecoechea y Eva Escribano

CerueloCooperación Internacional Dolors Canadell y Maite de AranzábalTDAH Maximino Fernández Pérez

Asociaciones autonómicasAsociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía – APAPA • http://www.pediatrasandalucia.org/Presidente Carlos Valdivia Jiménez Vicepresidenta Narcisa Palomino Urda Secretario Rafael J. Sánchez Polaina Tesorera Lucía López VerdeVocales Encarnación Martín Medina (Almería), José Moreno García (Cádiz), Francisco Javier Navarro Quesada

(Córdoba), Francisco Javier Garrido Torrecillas (Granada), Maribel Vázquez Silva (Huelva), José Murcia García (Jaén), Guadalupe del Castillo Aguas (Málaga) y Carmen Blanco Negredo (Sevilla)

Asociación de Pediatría de Atención Primaria de Aragón – ArAPAP • www.aepap.org/aragon/index.htmPresidente José Galbe Sánchez VenturaVicepresidentas Teresa Arana Navarro y M.ª José Olmedillas ÁlvaroSecretario César García VeraTesorera Inmaculada García JiménezVocales Javier Membrado Granizo y Nuria García Sánchez

Asociación Asturiana de Pediatría de Atención Primaria – AAPAP • www.aepap.org/asturiana/index.htmPresidenta Begoña Domínguez AurrecoecheaVicepresidenta Begoña Yáñez MeanaSecretaria Encarnación Díez EstradaTesorera María García AdaroVocales Isela Fernández, María Fernández Francés, Santiago García Monje, Rafael García Mozo, Venancio Martí-

nez Suárez, M.ª Agustina Alonso Álvarez, M.ª Isabel Carballo Castillo y Fernando Nuño Martín

Asociación de Pediatría de Atención Primaria de Castilla y León – APAPCyL • www.aepap.org/apapcyl/index.htmPresidenta Irene Casares Alonso Vicepresidenta M.ª Dolores Sánchez DíazSecretaria M.ª Concepción Medrano MartínTesorera Ana María Sacristán Martín Vocales Óscar Rubinos Cuadrado, Isabel Pérez García, Marisa Vega Gutiérrez,

Cristina Rodríguez Sánchez, Pedro María de la Serna Higuera y Santiago David Calleja López

Secció d´Atenció Primària de la Societat Catalana de Pediatría • www.aepap.org/catalana/index.htmPresidente Josep Bras i MarquillasSecretaria Dolors Canadell VillaretVocales Ferrán López Cacho, Josep Lluís Pi Hernández y Josep M.ª Cubells Fuentes

Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Extremadura – SPAPex • www.spapex.org/Presidente Juan José Morell BernabéVicepresidenta María Isabel Corral MuñozSecretaria M.ª del Prado Leo CanzobreTesorero Antonio Jiménez MatasVocales Silvia Robles Febrer, Rubén González Cervera, Matilde Santos Gómez y Esther García Soria

Asociación de Pediatría de Atención Primaria de La Rioja – ARPap • www.aepap.org/riojaPresidente José Vicente Bernad UsozVicepresidenta Jesús Felipe GonzálezSecretaria Francisco Jiménez MonteagudoTesorero Francisco Escudero JiménezVocales Rafael Tremps García y María José López Mendia

Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria – AMPap • www.aepap.org/ampap/inicio.htmPresidente Enrique Rodríguez-Salinas PérezSecretario Fernando Sánchez PeralesTesorera Ana Isabel Díaz CirujanoVocales Luisa Muñoz González y Luis Martín-Álvarez

Asociación Navarra de Pediatría – ANPE • www.anpenavarra.orgPresidente Raimon Pèlach PánikerVicepresidenta Margarita de Miguel MaizaSecretario Fernando Aldana MorazaTesorera Manuela Sánchez EcheniqueVocales José Manuel Cenzano Catalán, Alberto Díaz Alfaro, Jorge Rodríguez Ozcoidi y Laura Barriuso Lapresa

Asociación Valenciana de Pediatría de Atención Primaria – AValPap • www.aepap.org/avalpap/index.htmPresidenta Trinidad Álvarez de Laviada MuleroSecretaria Pilar Escuder MasTesorero Luís Vicente Díez DomingoVocales José Francisco Villarroya Luna, Eva Suárez Vicent, Esther Silgo Gauche y Amparo de Miguel Ivorra

Asociación Vasca de Pediatría de Atención Primaria – AVPap • www.avpap.orgPresidente Ramón UgarteVicepresidentes Carmen Bengoa, Inmaculada Abad y José Ignacio ZudaireVocales Arantza Zubia, José María Arginzoniz y Aitor Sáez de UgarteSecretaria Arrate BengoaTesorero Fernando Salmón

Sección Oficial de la Asociación Española de Pediatría (AEP)

Guía de práctica clínica:Enuresis nocturna primaria

monosintomática en Atención Primaria

MI. Úbeda SansanoR. Martínez García

J. Díez Domingo

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Grupo de desarrollo de la guía ........................................................................................................................................................................................... 15

Abreviaturas .............................................................................................................................................................................................................................................. 17

Prólogo ............................................................................................................................................................................................................................................................ 19

Resumen ........................................................................................................................................................................................................................................................ 21

Resumen estructurado .................................................................................................................................................................................................................. 23Objetivo y beneficios esperados ............................................................................................................................................................................. 23Opciones que se han tenido en cuenta .......................................................................................................................................................... 23Medida de los resultados ................................................................................................................................................................................................ 23Evidencia ............................................................................................................................................................................................................................................ 23Valoración de la evidencia ............................................................................................................................................................................................. 23Síntesis de la evidencia y recomendaciones ............................................................................................................................................... 24Declaración de conflictos de interés ................................................................................................................................................................... 24Cita bibliográfica sugerida ............................................................................................................................................................................................. 25

Algoritmo de diagnóstico .......................................................................................................................................................................................................... 27

Algoritmo de tratamiento .......................................................................................................................................................................................................... 29

Guía de referencia rápida .......................................................................................................................................................................................................... 33Prevención ....................................................................................................................................................................................................................................... 33Factores asociados .................................................................................................................................................................................................................. 34Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................................................... 37Tratamiento conductual simple ................................................................................................................................................................................ 38Intervenciones conductuales complejas y educacionales ............................................................................................................ 38Alarma .................................................................................................................................................................................................................................................. 38Desmopresina .............................................................................................................................................................................................................................. 39Ventajas e inconvenientes de los diferentes tratamientos ......................................................................................................... 43Factores pronóstico de respuesta al tratamiento .................................................................................................................................. 43

Guía de práctica clínica ................................................................................................................................................................................................................ 47

1. Introducción ....................................................................................................................................................................................................................................... 49Fisiopatología ............................................................................................................................................................................................................................... 52Historia natural ........................................................................................................................................................................................................................... 55

2. Objetivos generales de la guía ...................................................................................................................................................................................... 57

3. Ámbito de aplicación ................................................................................................................................................................................................................ 59

4. Definiciones ........................................................................................................................................................................................................................................ 61

índice

pág.

5. Material y métodos .................................................................................................................................................................................................................... 65Formulación de preguntas clínicas ........................................................................................................................................................................ 66Preguntas identificadas ..................................................................................................................................................................................................... 66Estrategia sistemática de búsqueda bibliográfica ................................................................................................................................. 67Criterios de selección (inclusión/exclusión) ................................................................................................................................................ 68Tipos de estudios incluidos ............................................................................................................................................................................................ 69Cronología de la elaboración de la guía ........................................................................................................................................................ 69Declaración de conflictos de interés ................................................................................................................................................................... 69

6. Resultados de la revisión sistemática ...................................................................................................................................................................... 71

7. Prevención ............................................................................................................................................................................................................................................ 77

8. Factores de riesgo y asociados a la enuresis nocturna primaria monosintomática ............................................. 798.1 Cefalea crónica ................................................................................................................................................................................................................ 798.2 Epilepsia ................................................................................................................................................................................................................................... 798.3 Déficit de atención e hiperactividad ........................................................................................................................................................ 808.4 Otros problemas psicológicos ......................................................................................................................................................................... 818.5 Alteraciones del sueño/despertar ............................................................................................................................................................... 828.6 Apnea del sueño ............................................................................................................................................................................................................ 838.7 Asma/alergia ...................................................................................................................................................................................................................... 838.8 Cafeína ..................................................................................................................................................................................................................................... 848.9 Encopresis/estreñimiento ..................................................................................................................................................................................... 848.10 Infestación por oxiuros ....................................................................................................................................................................................... 848.11 Infección urinaria/bacteriuria ....................................................................................................................................................................... 858.12 Diabetes mellitus ........................................................................................................................................................................................................ 858.13 Diabetes insípida ........................................................................................................................................................................................................ 868.14 Hiperactividad del detrusor ............................................................................................................................................................................ 86

9. Diagnóstico ......................................................................................................................................................................................................................................... 899.1 Entrevista clínica ............................................................................................................................................................................................................. 899.2 Exploración clínica ........................................................................................................................................................................................................ 939.3 Diario miccional .............................................................................................................................................................................................................. 949.4 Tira reactiva de orina ................................................................................................................................................................................................ 989.5 Otras exploraciones ................................................................................................................................................................................................... 100

10. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................................................................... 101Revisión sistemática .............................................................................................................................................................................................................. 101¿Cuál es el objetivo del tratamiento? ............................................................................................................................................................... 10210.1 ¿Cuál es la eficacia de la terapia conductual? .......................................................................................................................... 103

A. Tratamiento conductual simple .............................................................................................................................................................. 103B. Intervenciones conductuales complejas y educacionales ........................................................................................... 105

10.2 ¿Cuál es la eficacia del tratamiento conductual con alarma? ................................................................................. 107A. Alarma/no intervención .................................................................................................................................................................................. 108B. Alarma/otras intervenciones conductuales ................................................................................................................................ 108C. Alarma/alarma asociada a otros tratamientos conductuales ................................................................................ 109D. ¿Cuál es la mejor alarma? ............................................................................................................................................................................ 110E. Tolerabilidad .................................................................................................................................................................................................................. 110

10.3 ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico? ......................................................................................................... 110Desmopresina ..................................................................................................................................................................................................................... 111

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¿Cuál es la eficacia de la desmopresina? ............................................................................................................................................ 112A. Desmopresina frente a placebo ............................................................................................................................................................. 113B. Dosificación ................................................................................................................................................................................................................... 114C. Vía intranasal/oral ................................................................................................................................................................................................. 115D. Inicio del efecto ....................................................................................................................................................................................................... 115E. Tolerabilidad .................................................................................................................................................................................................................. 115F. Duración del tratamiento ................................................................................................................................................................................ 116G. Recaídas tras la finalización del tratamiento ........................................................................................................................... 117H. Asociación con otros tratamientos ..................................................................................................................................................... 118I. Actitud con la alarma ante el fracaso con desmopresina ............................................................................................ 120

10.4. Ventajas/inconvenientes de los diferentes tratamientos ............................................................................................. 12010.5. Factores pronóstico de respuesta al tratamiento ................................................................................................................. 121

A. Sexo ....................................................................................................................................................................................................................................... 121B. Edad ....................................................................................................................................................................................................................................... 122C. Herencia de enuresis .......................................................................................................................................................................................... 122D. Tratamientos previos .......................................................................................................................................................................................... 123E. Número de noches mojadas ....................................................................................................................................................................... 123F. Número de episodios por noche ............................................................................................................................................................. 125G. Volumen miccional máximo diurno ................................................................................................................................................... 126H. Volumen miccional máximo nocturno ........................................................................................................................................... 127I. Actitud familiar y del niño .............................................................................................................................................................................. 127J. Problemas neuropsicológicos/psiquiátricos ................................................................................................................................. 128K. Prueba de la Figura de Rey-Osterrieth .......................................................................................................................................... 129L. Hipercalciuria ................................................................................................................................................................................................................ 130M. Factores estudiados que no influyen en el pronóstico ............................................................................................... 131N. Otros factores estudiados pero no medibles cuantitativamente ...................................................................... 131

Anexos ............................................................................................................................................................................................................................................................. 133Anexo 1. Centro de medicina basada en la evidencia de Oxford.

Niveles de evidencia (mayo 2001) .......................................................................................................................................... 133Anexo 2. Criterios diagnósticos para el TDHA según DSM-IV ............................................................................................ 139Anexo 3. Encuesta dignóstica de micción no coordinada .......................................................................................................... 141

Bibliografía ................................................................................................................................................................................................................................................. 143

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Guideline development group ............................................................................................................................................................................................. 15

Abbreviations .......................................................................................................................................................................................................................................... 17

Preface ............................................................................................................................................................................................................................................................. 19

Summary ....................................................................................................................................................................................................................................................... 21

Organized summary ........................................................................................................................................................................................................................ 23Objective and expected benefits ........................................................................................................................................................................... 23Options taken into account ......................................................................................................................................................................................... 23Results measurement .......................................................................................................................................................................................................... 23Evidence ............................................................................................................................................................................................................................................. 23Evidence’s evaluation ........................................................................................................................................................................................................... 23Recommendations .................................................................................................................................................................................................................. 24Conflicts of interest’s declaration ........................................................................................................................................................................... 24Suggested reference ............................................................................................................................................................................................................. 25

Diagnostic algorithm ...................................................................................................................................................................................................................... 27

Treatment algorithm ........................................................................................................................................................................................................................ 29

Quick reference guideline ......................................................................................................................................................................................................... 33Prevention ........................................................................................................................................................................................................................................ 33Associated factors ................................................................................................................................................................................................................... 34Diagnosis ........................................................................................................................................................................................................................................... 37Simple behavioural treatment .................................................................................................................................................................................... 38Educational and complex behavioural interventions ....................................................................................................................... 38Alarm ..................................................................................................................................................................................................................................................... 39Desmopressin ............................................................................................................................................................................................................................... 39Advantages and disadvantages of the different treatments ................................................................................................... 43Prognostic factors of treatment response .................................................................................................................................................... 43

Clinical practice guideline ........................................................................................................................................................................................................ 47

1. Introduction ........................................................................................................................................................................................................................................ 49Fisiopathology ............................................................................................................................................................................................................................. 52Natural history ............................................................................................................................................................................................................................ 55

2. Guideline’s general objectives ........................................................................................................................................................................................ 57

3. Field of application ..................................................................................................................................................................................................................... 59

4. Definitions ............................................................................................................................................................................................................................................ 61

contents

page

5. Material and methods ............................................................................................................................................................................................................. 65Clinical queries formulation .......................................................................................................................................................................................... 66Identified queries ...................................................................................................................................................................................................................... 66Systematic strategy of bibliographic search ............................................................................................................................................. 67Selection limits (inclusion/exclusion) .................................................................................................................................................................. 68Kind of included studies ................................................................................................................................................................................................... 69Time schedule of guideline elaboration .......................................................................................................................................................... 69Conflicts of interest’s declaration ........................................................................................................................................................................... 69

6. Systematic review results ..................................................................................................................................................................................................... 71

7. Prevention ............................................................................................................................................................................................................................................ 77

8. Risk and associated factors to monosymptomatic primary enuresis ................................................................................... 798.1 Chronic headache ........................................................................................................................................................................................................ 798.2 Epilepsy .................................................................................................................................................................................................................................... 798.3 Deficit attention and hyperactivity ........................................................................................................................................................... 808.4 Other psychological problems ........................................................................................................................................................................ 818.5 Impairment of sleep and awakening ...................................................................................................................................................... 828.6 Sleep apnoea ..................................................................................................................................................................................................................... 838.7 Asthma/allergy ................................................................................................................................................................................................................ 838.8 Caffeine ................................................................................................................................................................................................................................... 848.9 Encopresis/constipation ......................................................................................................................................................................................... 848.10 Enterobius infestation ........................................................................................................................................................................................... 848.11 Urinary infection/bateriuria ........................................................................................................................................................................... 858.12 Diabetes mellitus ........................................................................................................................................................................................................ 858.13 Insipid diabetes ............................................................................................................................................................................................................ 868.14 Detrusor hyperactivity ......................................................................................................................................................................................... 86

9. Diagnosis ................................................................................................................................................................................................................................................ 899.1 Clinical interview ........................................................................................................................................................................................................... 899.2 Clinical exploration ...................................................................................................................................................................................................... 939.3 Micturition diary ............................................................................................................................................................................................................ 949.4 Urine reactive strip ...................................................................................................................................................................................................... 989.5 Other explorations ...................................................................................................................................................................................................... 100

10. Treatment .......................................................................................................................................................................................................................................... 101Systematic review .................................................................................................................................................................................................................... 101Which is the treatment’s objective? .................................................................................................................................................................... 10210.1 How effective is the behavioural therapy? .................................................................................................................................. 103

A. Simple behavioural treatment .................................................................................................................................................................. 103B. Educational and complex behavioural interventions ...................................................................................................... 105

10.2 Which is the efficacy of behavioural treatment plus alarm? .................................................................................... 107A. Alarm/no intervention ...................................................................................................................................................................................... 108B. Alarm/other behavioural interventions .......................................................................................................................................... 108C. Alarm/alarm associated to other behavioural treatments ........................................................................................ 109D. Which is the best alarm? .............................................................................................................................................................................. 110E. Tolerability ....................................................................................................................................................................................................................... 110

10.3 Which is the efficacy of the pharmacological treatment? .......................................................................................... 110Desmopressin ............................................................................................................................................................................................................................... 111

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Which is the efficacy of desmopressin? ................................................................................................................................................ 112A. Desmopressin versus placebo ................................................................................................................................................................... 113B. Dossification ................................................................................................................................................................................................................. 114C. Intranasal/oral administration .................................................................................................................................................................. 115D. Beginning of effectiveness ........................................................................................................................................................................... 115E. Tolerability ....................................................................................................................................................................................................................... 115F. Duration of treatment ........................................................................................................................................................................................ 116G. Relapses after finishing the treatment ........................................................................................................................................... 117H. Association to other treatments ............................................................................................................................................................ 118I. Alarm attitude after failure of desmopressin ............................................................................................................................. 120

10.4. Advantages/disadvantages of the different treatments .............................................................................................. 12010.5. Prognostic factors of response to treatment ............................................................................................................................ 121

A. Sex .......................................................................................................................................................................................................................................... 121B. Age ......................................................................................................................................................................................................................................... 122C. Enuresis inheritance ............................................................................................................................................................................................. 122D. Previous treatments ............................................................................................................................................................................................ 123E. Number of wet nights ....................................................................................................................................................................................... 123F. Number of episodes per night .................................................................................................................................................................. 125G. Biggest micturitional day volume ........................................................................................................................................................ 126H. Biggest micturitional night volume .................................................................................................................................................... 127I. Attitude of the family and the child .................................................................................................................................................... 127J. Neuropsychological/psychiatric conditions ................................................................................................................................. 128K. Rey-Osterrieth test ............................................................................................................................................................................................... 129L. Hypercalciuria .............................................................................................................................................................................................................. 130M. Studied factors that doesn’t affect the prognosis ............................................................................................................ 131N. Other studied factors not quantitatively measurable ................................................................................................... 131

Annexes ......................................................................................................................................................................................................................................................... 133Annex 1. Oxford Evidence Medicine Centre.

Levels of evidence (May 2001) .................................................................................................................................................... 133Annex 2. TDHA diagnosis criteria according to DSM-IV ........................................................................................................... 139Annex 3. Diagnostic survey on non coordinated micturition ................................................................................................ 141

References ................................................................................................................................................................................................................................................... 143

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MI. Úbeda SansanoPediatra de Atención Primaria, CS La Eliana, Valencia. Agencia Valenciana de Salud, Departamento 6.

R. Martínez GarcíaUrólogo, Unidad de Incontinencia Urinaria, Servicio Urología. Hospital Clínico Universitario, Valencia.Agencia Valenciana de Salud, Departamento 5.

J. Díez DomingoPediatra de Atención Primaria, CS Nazaret, Valencia.Agencia Valenciana de Salud, Departamento 5.

Dirección electrónica de contacto: [email protected]

Revisión externa (por orden alfabético)– Metodológica:

J. Colomer Revuelta. Pediatra, CS Fuente San Luis, Valencia. Departamento de Pediatría. Uni-versidad de Valencia. J. González de Dios. Pediatra, Hospital Universitario San Juan. Departamento de Pediatría. Uni-versidad Miguel Hernández. AlicanteJ. Ruiz-Canela Cáceres. Pediatra, CS Torreblanca, Sevilla.

– Clínica: T. Álvarez de Laviada Mulero. Pediatra, CS Barrio La Luz, Valencia.J. Colomer Revuelta. Pediatra, CS Fuente San Luis, Valencia. Departamento de Pediatría. Uni-versidad de Valencia. Juan Conejero Sugrañes. Urólogo, Unidad de Neurourología, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona.J. González de Dios. Pediatra, Hospital Universitario San Juan. Departamento de Pediatría. Uni-versidad Miguel Hernández. AlicanteE. Martínez Agulló. Urólogo, Unidad de Neurourología, Hospital La Fe, Valencia.C. Reig Ruiz. Urólogo, Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia).

Evaluación prácticaEsta guía está pendiente de ser evaluada en la práctica clínica de Atención Primaria.

Fecha de próxima actualización La presente guía de práctica clínica tiene prevista una nueva actualización en el año 2008.

NotaEl grupo de trabajo que ha desarrollado esta guía asume que los profesionales emplearán su juicio clí-nico y conocimiento general para aplicar las recomendaciones generales y específicas del presente do-cumento al paciente individual. Las recomendaciones pueden no ser apropiadas en todas las circuns-tancias. Todas las recomendaciones de la guía se aplicarán únicamente en ausencia de contraindica-ciones, efectos adversos o interacciones de los tratamientos.

Grupo de desarrollo de la guía

Entidades científicas que avalan esta guía:- Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap).- Asociación Valenciana de Pediatría de Atención Primaria (AVALPap).- Sociedad Valenciana de Pediatría (SVP)

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Abreviaturas

Lista de abreviaturas utilizadas en esta guía

AVP Arginina vasopresina EN Enuresis nocturnaENPM Enuresis nocturna primaria monosintomáticaGPC Guías de práctica clínicaNNT Número necesario a tratarOR Odds ratioRR Riesgo relativoTDAH Trastorno de déficit de atención/hiperactividad VMMD Volumen miccional máximo diurno (capacidad vesical funcional)

El texto en color azul incluye una descripción de las pruebas encontradas res-pecto a cada cuestión.

El texto sombreado corresponde a las recomendaciones derivadas de laspruebas encontradas.

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La enuresis nocturna es un trastornomás frecuente de lo percibido por los pe-diatras. Probablemente infravaloramoslas repercusiones de este trastorno sobreel niño y su familia y en consecuenciaabordamos el tratamiento con menorfrecuencia de la que debiéramos hacerlo.

Aproximadamente el 16% de los niñosde 5 años moja la cama por la noche.Aunque el problema tiende a resolverseespontáneamente y su prevalencia de-crece con la edad, sin tratamiento no cu-ra en todos los casos, ni en el momentooportuno. Esto conlleva repercusionesnegativas sobre el niño y su familia queno deben infravalorarse. En el niño pue-de causar ansiedad, interferencia con susrelaciones sociales y puede mermar suautoestima; también la familia se resien-te en su desempeño social y en su eco-nomía. No debe desdeñarse la repercu-sión de la enuresis sobre la estabilidademocional del niño, especialmente en laactualidad en la que los cambios socialesinducen a pernoctar fuera de casa a eda-des muy tempranas.

El 85% de la enuresis nocturna es pri-maria monosintomática. Su diagnóstico

es básicamente clínico, basta con laanamnesis, exploración y la ayuda deun calendario miccional. El pediatra deatención primaria tiene la oportunidadde detectar y tratar este trastorno en lasconsultas de cada día. El tratamiento sebasa en modificaciones conductuales,dispositivos de alarma y desmopresina,con resultados claramente favorables:no sólo disminuye la enuresis sino quetambién mejora los trastornos psicológi-cos del niño.

A pesar de lo sencillo del diagnósticoy la disponibilidad de tratamiento efi-caz, la enuresis nocturna primaria mo-nosintomática sigue siendo una entidadfrecuentemente olvidada por el pedia-tra de Primaria.

¿Y por qué no se trata? El origen deeste olvido se encuentra en la creenciaerrónea de su beningnidad y resoluciónespontánea y la gran confusión queexiste en la literatura médica con el usoy eficacia de los distintos tratamientos.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC)pueden ser herramientas útiles para ayu-dar a tomar decisiones en el proceso dediagnóstico y tratamiento. La base de las

Prólogo

GPC es el uso de métodos estructuradosy explícitos de análisis y su objetivo eselaborar recomendaciones vinculadas apruebas. No son documentos normati-vos. Tratan de identificar un abanico deopciones o decisiones potenciales res-pecto al diagnóstico y tratamiento. Lapruebas objetivas que aportan, junto aljuicio clínico del médico, las espectativasy valores del paciente, las condicionesreales de la consulta y de la instituciónsanitaria, dan base a decisiones másacertadas. Las GPC han de adaptarse alas condiciones particulares de la prácti-ca clínica; si no lo hacen limitan su efica-cia, y por tanto deben ser validadas en elentorno al que van destinadas.

Los autores han puesto dosis genero-sas de entusiasmo, esfuerzo y rigor y elresultado de todo ello es este extraordi-nario documento basado en las mejores

pruebas científicas disponibles, lleno deoportunidades de reflexión y que per-mitirá mejorar el tratamiento de los ni-ños enuréticos que acuden a nuestrasconsultas.

La calidad y oportunidad de este do-cumento merece una presentación es-pecial a través de una edición y publica-ción simultánea en la Revista Pediatríade Atención Primaria (www.pap.es) pu-blicación oficial de la Asociación Espa-ñola de Pediatría de Atención Primaria–AEPap– (www.aepap.org) y en ActasUrológicas Españolas, órgano de expre-sión de la Asociación Española de Uro-logía, que esperamos sea de gran utili-dad a los profesionales implicados en eltratamiento de esta entidad.

Ángel Hernández MerinoRevista Pediatría de Atención Primaria

Prólogo

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ResumenObjetivo: elaborar una guía de práctica clínica basada en la evidencia para ayudar a to-

mar decisiones en la prevención, factores asociados, diagnóstico y tratamiento de la enure-sis nocturna primaria monosintomática (ENPM). Los costes y el impacto sobre la asistenciasanitaria de las diferentes alternativas no se han considerado.

Material y métodos: evidencias: una revisión sistemática de la bibliografía responde apreguntas clínicas sobre distintos aspectos de la ENPM; medida de los resultados: OR paralos factores asociados, RR para los resultados de tratamiento. En éste se valora éxito inicial(14 noches secas), sequedad completa (100% noches secas), respuesta completa (> 90%reducción de noches mojadas) y curación (éxito inicial o respuesta completa sin recaída).

Resultados: prevención: no se ha encontrado evidencia; Factores asociados: cefalea cró-nica, trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), estreñimiento/encopresis yapnea del sueño se asocian con la enuresis nocturna. La ENPM no se asocia con la infec-ción urinaria ni con trastornos psicológicos, aunque la persistencia del problema provocabaja autoestima. Diagnóstico: son básicos la historia clínica, una exploración normal y eldiario miccional. El urinocultivo y la tira reactiva de orina no tienen utilidad clínica. Trata-miento: conductual simple y complejo, alarma y tratamiento farmacológico con desmopre-sina. Se describen los objetivos, asociaciones, dosificación, duración, forma de retirada, ac-titud ante el fracaso y ventajas e inconvenientes de cada opción terapéutica. Factores debuen o mal pronóstico: son útiles para recomendar los distintos tratamientos: volumen mic-cional máximo diurno, predisposición a colaborar, existencia de situaciones estresantes, nú-mero de noches mojadas/semana y TDAH.

Palabras clave: Niños, Enuresis nocturna, Incontinencia urinaria, Guía de práctica clínica.

ResumenEnuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria. Guía de práctica clínica

basada en la evidencia

MI. Úbeda Sansanoa, R. Martínez Garcíab, J. Díez Domingoc

aPediatra de Atención Primaria, CS La Eliana.Valencia.bUrólogo, Unidad de Incontinencia Urinaria, Servicio Urología,

Hospital Clínico Universitario.Valencia.cPediatra de Atención Primaria, CS Nazaret.Valencia.

Contacto con los autores: [email protected]

AbstractObjective: to elaborate a clinical guide that analyze the evidences and help in the de-

cision making process of prevention, risk factors, diagnosis and treatment of primary mo-nosymptomatic nocturnal enuresis (PMNE). Costs and medical burden was not taken intoconsideration.

Materials and methods: Evidences: a systemathic review answer the key clinical ques-tions about each PMNE point of view. The best evidence described for each of the analysiswas discussed, and degrees of recommendation were stated. Measurements: OR for riskfactors and RR for treatment results. We only considered the treatment results of: initialsuccess (14 dry nights), complete dryness (100% dry nights), complete response (> 90%wet nights reduction) and cure (initial success or complete response without relapsing).

Results: Prevention: we don’t find evidence. Risk factors: chronic headache, attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), constipation/encopresis and sleep apnoea are asso-ciated with an increase frequency of nocturnal enuresis. PMNE has not been associated witheither urinary tract infection or psychological problems, although persistence of enuresisdrives to low self-steem. Diagnosis: clinical presentation, a normal physical exam and amicturitional diary are the basis of diagnosis. Urinary culture or urine strip lack any utility.Treatment: simple and complex conductual treatment, alarm and treatment with desmo-presin were analyzed, as well as the way of weaning the treatment. Prognostic factors ofsuccess or treatment failure were analyzed and taken into account when recommending dif-ferent treatments. Diurnal maximum voided volume, attitude of the child and family to co-llaboration and their stress, number of wet nights and ADHD.

Key words: Child, Nocturnal enuresis, Urinary incontinence, Urination disorders, Prac-tice Guidelines.

Resumen

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Objetivo y beneficios esperadosEl objetivo es ofrecer información ba-

sada en pruebas (medicina basada en laevidencia) para ayudar en la toma dedecisiones en la enuresis nocturna pri-maria monosintomática (ENPM). Dirigi-da a los pediatras y otros profesionalesrelacionados con la salud del niño, seespera que la aplicación de esta guíamejore la asistencia del niño con ENPM.

Opciones que se han tenido en cuentaSe han evaluado: prevención, factores

asociados, diagnóstico, tratamiento yfactores pronósticos del éxito terapéuti-co. No se han tenido en cuenta los cos-tes ni el impacto sobre la asistencia sa-nitaria de las diferentes alternativas.

Medida de los resultadosLas medidas de asociación empleadas

han sido la OR para los factores asocia-dos y el RR para los resultados de trata-miento. Cuando ha sido posible se hacalculado la NNT.

La respuesta al tratamiento se ha va-lorado mediante: a) éxito inicial (14 no-ches secas consecutivas), b) sequedad

completa (100% de noches secas), c)respuesta completa (� 90% de reduc-ción de noches mojadas respecto al va-lor basal), d) curación (éxito inicial o res-puesta completa, sin recaída).

EvidenciaSe ha identificado y seleccionado la

bibliografía disponible en español, in-glés y francés que cumplía los criteriosde inclusión establecidos previamente.

Valoración de la evidenciaSe cita la mejor evidencia encontrada

sobre cada aspecto siguiendo los crite-rios de medicina basada en la evidenciade Oxford. Cada nivel o grado de reco-mendación ha sido valorado por, al me-nos, dos revisores. El grado de reco-mendación no indica la importancia clí-nica, sino únicamente la evidencia quelo soporta.

Aquellos contenidos cuya evidenciacientífica fue insuficiente se citan de for-ma explícita. En estos casos se consen-suó una recomendación consistente conla práctica clínica habitual en nuestromedio.

Resumen estructurado

Síntesis de la evidencia y recomendaciones

PrevenciónSe han descrito factores de riesgo evi-

tables que predisponen a micción nocoordinada y retraso en el inicio delcontrol de la continencia urinaria. No seha encontrado ningún factor específicode prevención de la ENPM.

Factores asociadosSe han analizado aquellos factores

considerados asociados a la enuresis. Lacefalea crónica y el trastorno de déficitde atención/hiperactividad (TDAH), elestreñimiento/encopresis y la apnea delsueño se asocian con la enuresis noctur-na en general, si bien los dos últimos seasocian más a la enuresis secundaria. LaENPM no se asocia con la infección uri-naria ni con trastornos psicológicos,aunque la persistencia del problemaprovoca baja autoestima en estos niños.

DiagnósticoLa historia clínica y una exploración

normal son la base del diagnóstico. Eldiario miccional es indispensable comoherramienta objetiva y tiene valor diag-nóstico-pronóstico. El urinocultivo y latira reactiva de orina no tienen utilidadclínica en la ENPM.

TratamientoSe han considerado los tratamientos

conductuales simples y complejos, laalarma y el tratamiento farmacológicocon desmopresina. Se han analizadotambién los objetivos del tratamiento,asociaciones de las distintas opcionesterapéuticas, dosificación, duración,forma de retirada, actitud ante el fraca-so y ventajas e inconvenientes de cadaopción.

Factores pronóstico del éxitoterapéutico

Se han descrito los factores de buen omal pronóstico a tener en cuenta a lahora de recomendar los distintos trata-mientos. El volumen miccional máximodiurno, la predisposición a colaborar, laexistencia de situaciones estresantes delniño y la familia, el número de nochesmojadas/semana y el TDAH son facto-res que deben valorarse para la elecciónterapéutica.

Declaración de conflictos de interésEl grupo de trabajo no tiene conflic-

to de intereses con ninguna entidadpública o privada implicada en el trata-miento de la enuresis. Esta guía ha sidorealizada por iniciativa de los propiosautores sin promoción externa.

Resumen estructurado

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Cita bibliográfica sugeridaÚbeda Sansano MI, Martínez García

R, Díez Domingo J. Enuresis nocturnaprimaria monosintomática en Atención

Primaria. Guía de práctica clínica basadaen la evidencia. Rev Pediatr Aten Prima-ria. 2005;7 Supl 3:S7-S151.

MI Úbeda Sansano, R Martínez García, J Díez Domingo. Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria

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Ver notas aclaratorias.

Algoritmo de diagnóstico

Moja la cama(1) � 5 años

NoSí

Sí

No

No

No

No

� 5 años

Normal

Urólogo

No o duda Sí

Sí

Sí Sí

Sí

Neurólogo

ENPM(Enuresis nocturna primaria

monosintomática)

Enuresis

Controló � 6 mesesseguidos

• Síntomas urinarios diurnos• Vejiga hiperactiva (2)• Micción no coordinada (3)

Exploración clínica:inspección espalda, genitales ymarcha. Palpación abdominal

Signos deneuropatía odisrrafismo

Miccióndemorada (5)

Enuresisno monosintomática

Estudios complementarios

Diarios miccionales (4) No otras exploracionescomplementarias:

no cultivo o tira reactiva de orina

Enuresisprimaria

Enuresissecundaria

Historia clínica

Escapesdiurnos

Anomalíasgenitales

Notas aclaratorias al algoritmo de diagnóstico

1. Se recomienda hacer una búsquedaactiva de casos a partir de los 5 años in-terrogando a los padres o al paciente encualquier visita por enfermedad o con-trol del desarrollo del niño.

2. El síndrome de la vejiga hiperactiva,de urgencia o de urgencia y frecuenciase define como la urgencia, con o sin in-continencia, normalmente asociada afrecuencia y nocturia, en ausencia de in-fección probada u otra patología. Esteconcepto, así definido en adultos, esmás difícil de valorar en niños.

3. La micción no coordinada o mic-ción disfuncional consiste en una mic-ción obstructiva funcional con vaciado

incompleto, sin base orgánica, que semanifiesta por frecuencia y urgenciamiccionales e infecciones urinarias derepetición. En caso de duda diagnósticase recomienda realizar la encuesta demicción no coordinada (Anexo 3, en pá-gina 141).

4. Los diarios miccionales (Figura 4,en página 95) se deben realizar siempre,ya que aportan datos que facilitan eldiagnóstico y la elección del tratamien-to (como se ve en el algoritmo de trata-miento).

5. Micción demorada es una conduc-ta en la que el niño ignora la señal deldeseo miccional hasta el último minuto,normalmente cuando está absorto-atra-pado en el juego.

Algoritmo de diagnóstico

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Algoritmo de tratamiento

VMMD: Volumen miccional máximo diurno (capacidad vesical funcional). Se obtiene de los diarios miccionales.El porcentaje se calcula en relación al estimado por la fórmula de Koff.

TDAH: Trastorno de déficit de atención e hiperactividad.Ver notas aclaratorias.

ENPM Desmopresina (1)

Urólogo

Ir a (6)Ir a (9)

Ir a (6)

Ir a (4)

Ir a (9) ó (12)Curación

Reevaluación periódica(cada 3-6 meses)

Curación

Alarma + terapiamotivacional (6)

Desmopresina tratamiento mantenido

Desmopresina + terapiamotivacional (9)

Mantener el tratamientohasta 1 mes seco

Mantener eltratamiento hasta

1 mes seco

Terminación:retirada estructurada

+ motivación (10)

Calendario basal + +Terapia motivacional Tto. del estreñimiento o apnea del sueño

Objetivo corto plazo

Recaída enseguimiento Éxito inicial (3)

Éxito inicial en 1-2 meses

Objetivo reducciónde impacto (12)

Recaída enseguimiento

Estrés familiar odesmotivación

Recaída enseguimiento

Respuesta completa (3)para VMMD > 75%,

76,5% (IC95% 52,7-90,5)

VMMD �75%

No tratamiento (12)

(2)

Sí

Sí

Sí

SíSí

Sí

SíSí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

(5)

(11)

Objetivo primario curación (4)

No

NoNo

No

NoNo

No

No

VMMD � 45%

< 3 noches/semanamojadas

Estrés familiar, desmotivación o sospecha de TDAH

Éxito inicial en 3-4 meses (7)

Éxito inicial (3) 91,0%(IC95% 76,0-100)

Terminación: refuerzocon líquidos 1 mes (8)

Notas aclaratorias al algoritmo de tratamiento

1. Si el objetivo es la sequedad a cor-to plazo o durante un corto período detiempo, por ejemplo campamentos, seaconseja dar la dosis máxima.

2. Los calendarios de la situación basaldeben realizarse durante un período su-ficientemente largo como para poderdetectar pequeñas variaciones. Normal-mente se realizan durante una quincena,pero en los que mojan � 1 vez/semanapuede ser conveniente prolongarlo a unmes. La realización de los calendarios sir-ve como terapia motivacional y se pue-de prolongar si se observa buena res-puesta. Se aprovecha este período parael tratamiento de factores asociados a laenuresis. Antes de iniciar el tratamientose deben pactar los objetivos con el niñoy la familia y advertir de sus ventajas einconvenientes.

3. Terminología de la respuesta tera-péutica:

– Éxito inicial: 14 noches consecuti-vas secas.

– Respuesta completa: > 90% derespuesta sobre su situación ba-sal. Clínicamente puede conside-rarse cerca del éxito en niños pe-queños.

– Curación: que el niño, una vez fi-nalizado el tratamiento, no moje la

cama (éxito inicial sin recaídas enel seguimiento).

– Reducción de impacto: en ocasio-nes el objetivo es la disminucióndel número de noches mojadasmanteniendo un tratamiento delarga duración.

4. En cualquier tratamiento con objeti-vo primario de curación se deben realizarcontroles aproximadamente cada 2 se-manas para estimular y valorar la moti-vación, el cumplimiento y el ajuste de ladosis si lleva tratamiento farmacológico.

5. En este punto no hay pruebas quemuestren mayor efectividad de algunade las dos terapias. Por ello la decisiónde emplear alarma o desmopresina serealizará en función de las preferenciasde los padres y el sanitario.

6. Si se decide un tratamiento conalarma, mantener la motivación del niñoy la familia es esencial. Se asocia habi-tualmente a la realización de calendarioscon dibujos para monitorización de larespuesta y como terapia motivacional.

7. Durante este tiempo se debe pre-miar cualquier mínimo avance hacia lasequedad o la colaboración. Si no se con-sigue el éxito inicial en 3-4 meses o antessi no logra despertarse con la alarma, lamejor opción es tratar con desmopresina.Si ya se trató con desmopresina y no hu-bo respuesta, se aconseja suspender el


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tratamiento y volver a tratar pasado untiempo o remitir al urólogo.

8. Para finalizar, se recomienda reali-zar un refuerzo administrando líquidosextra (mínimo un vaso de agua más) alacostarse hasta conseguir de nuevo unmes de sequedad completa, momentoen el que se puede retirar la alarma.

9. Si se decide un tratamiento condesmopresina, se aconseja limitar la in-gesta de líquidos a un vaso con la cena.Se puede iniciar el tratamiento con lamínima dosis y aumentarla si la respues-ta es insuficiente o comenzar directa-mente con la dosis mayor, que se puededisminuir posteriormente. Si se utiliza la

vía oral, es aconsejable tomar la dosis30 minutos antes de acostarse. En el ca-so de emplear la vía intranasal, se reco-mienda la administración justo antes deacostarse. El tratamiento habitualmentese asocia a la realización de calendarioscon dibujos para la monitorización de larespuesta y como terapia motivacional.

10. Retirada estructurada (Tabla I).11. El fracaso de uno o varios ciclos de

ambas terapias aconseja cambiar el obje-tivo a la reducción del impacto o suspen-der el tratamiento durante un tiempo.

12. Un tratamiento prolongado (me-ses o años, en función de la necesidad)sin grandes controles ni la realización de


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Tabla I. Esquema de retirada estructurada. Los días de tratamiento se administra desmopresina en ladosis que ha conseguido el éxito inicial. Los otros días se estimula para que se atribuya el éxito a símismo en lugar de a la medicación

Semana Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

1.ª Desm - Desm Desm - Desm -

2.ª Desm Desm - Desm - - Desm

3.ª - Desm - - Desm - Desm

4.ª Desm - Desm - - Desm -

5.ª - Desm - - Desm - -

6.ª - Desm - - - Desm -

7.ª - - Desm - - - Desm

8.ª - - - Desm - - -

9.ª - - - - - - -

10.ª - - - - - - -

Desm: Desmopresina.

calendarios o terapia motivacional aso-ciada es útil para reducir el impacto an-te el fracaso de terapias previas, situa-ciones familiares difíciles o factores demal pronóstico que desaconsejen lostratamientos con intención curativa.

Como la posibilidad de curación existe,se debe retirar el tratamiento 1-2 sema-nas periódicamente (por ejemplo cada3-6 meses). La alternativa es dejar alpaciente sin tratamiento y reevaluarloperiódicamente o remitirlo al urólogo.


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La presente guía de práctica clínica in-tenta dar respuesta al problema de laENPM (enuresis nocturna primaria mo-nosintomática) en la infancia. Para ellose estructura en diferentes apartadossobre los que se busca de forma siste-mática las pruebas existentes. El grupode trabajo decidió utilizar la clasificacióndel Centro de Medicina Basada en laEvidencia de Oxford para graduar laevidencia y el grado de las recomenda-ciones (Anexo 1).

PrevenciónLa mayoría de los niños desarrollan

una funcionalidad y continencia urina-rias normales independientemente delmomento y tipo de entrenamiento mic-cional que se utilice. Sin embargo, si elinicio del entrenamiento de la continen-cia urinaria se demora o no es adecua-do, se prolongan los vaciados incomple-tos y puede perpetuar esta conductafuncional anormal, quedando predis-puestos a infecciones urinarias, micciónno coordinada y vejiga hiperactiva[IIc].

Las siguientes actitudes se han mostra-do beneficiosas para alcanzar la conti-nencia urinaria diurna más temprana yevitar la micción disfuncional. Aunquese desconoce si también conseguiránadelantar el inicio de la continencia uri-naria nocturna, se recomienda [C]:– Iniciar la enseñanza de la continen-

cia urinaria antes de los 18 meses,quizás cuando consiga con frecuen-cia no orinarse durante la siesta.

– Uso del orinal o de una taza de vá-ter adaptada en la que el niñoapoye bien tanto las nalgas comolos pies.

– Sugerir al niño que orine cuandose le vea o suponga deseoso paraque lo logre al primer intento. Nomantener al niño sentado en elorinal hasta que logre la micción yno insistir en que haga esfuerzo sifracasa el primer intento.

– Ser persistentes en esta educaciónya que se logra el objetivo en me-nos de tres meses. No dispersar losesfuerzos cambiando de técnicacontinuamente.

Guía de referencia rápida

Factores asociados Tabla IIExiste una asociación entre cefalea cró-

nica y enuresis nocturna, aunque ningu-no de los estudios que avala esta afirma-ción es específico de ENPM. Los niñoscon cefalea crónica (cefalea con tal fre-cuencia que interfiere con sus actividadesdiarias durante un período de al menos 6meses) tienen aproximadamente doblefrecuencia de enuresis que los controles(OR = 1,8; IC95% 1,1-2,9) [IIb].

A pesar de que se ha descrito que losepisodios enuréticos pueden ser la ex-presión de crisis epilépticas nocturnas,no se ha encontrado evidencia de epi-lepsia como factor asociado a la enure-sis nocturna [IIIb].

Se recomienda interrogar sobre laexistencia de cefalea crónica en niñoscon enuresis nocturna [B].


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Tabla II. Factores asociados a la enuresis nocturna primaria monosintomática

Enuresis nocturna primaria monosintomática

Se asocia No se asocia

Cefalea crónica [IIb] (OR = 1,8; IC95% 1,1-2,9)*

Trastorno de déficit de atención hiperactividad [IIIb] (OR = 6,0; IC95% 2,5-14,3)*

Fracasos previos o remitidos al hospital tienen baja autoestima [IIIa]

Hiperactividad del detrusor [IV], especialmente en enuresis persistente y fracasos terapéuticos

No está bien establecida su asociación

Apnea del sueño [IV]*

Asma/alergia [IV]*

Cafeína

Encopresis/estreñimiento [IV]*

Diabetes insípida

Infestación por oxiuros [IV]*

* Los estudios evaluados no tratan exclusivamente la ENPM.

Epilepsia [IIIb]

Problemas psicológicos en general [IIb]

Trastornos del sueño. Indicios de que les cuesta más despertar [IIIb]

Infección urinaria/bacteriuria [IIc]

Diabetes mellitus [IV]*

Los niños con trastorno de déficit deatención/hiperactividad (TDAH) que nohan sido tratados tienen un riesgo 6 ve-ces mayor de padecer enuresis que loscontroles (OR = 6,0; IC95% 2,5-14,3).Este riesgo persiste, aunque en menorgrado, en un grupo que incluye a niñosya tratados [IIIb].

No existe asociación entre problemaspsicológicos en general y la ENPM aun-que sí con la EN secundaria [IIb]. Sinembargo, los niños con ENPM que soli-citan tratamiento, han tenido fracasosprevios o son remitidos al hospital, tie-nen baja autoestima [IIIa]. El trata-miento de la enuresis mejora la autoes-tima del niño a corto plazo indepen-dientemente del resultado [Ib].

La ENPM no se asocia con trastornosdel sueño, si bien hay indicios de que aestos niños les cuesta más despertar, almenos por estímulos sonoros [IIIb].

Se han descrito sólo casos y series decasos de asociación de apnea del sueñoy enuresis nocturna [IV]. Ninguno eva-lúa específicamente ENPM. La asocia-ción está demostrada con la enuresis se-cundaria [Ib].

Se recomienda la obtención de histo-ria de síntomas de apnea obstructivadel sueño en los niños con ENPM, apesar de que el nivel de evidencia esbajo [C]. Siempre se debe descartaren casos de enuresis secundaria [A].

Aunque el despertar tiene un papel im-portante en la patogenia de la enuresis,no se ha encontrado ninguna implica-ción clínica. No hay que estudiar el pa-trón del sueño como parte de la histo-ria clínica del niño con enuresis [B].

Se recomienda el tratamiento precozde la enuresis en Atención Primariapara mejorar [A] o prevenir la bajaautoestima [D].

Dada la alta prevalencia de estas dosentidades y su asociación, clínicamen-te es importante conocer la coexis-tencia de TDAH en los niños enuréti-cos. Por tanto, se deben investigar lossíntomas de TDAH en los niños quepresentan enuresis [B].

No está justificada la solicitud de unelectroencefalograma en la evalua-ción de la enuresis nocturna [B].


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La asociación entre asma/alergia yenuresis no es concluyente. Los estudiosexistentes son de baja calidad, contra-dictorios y ninguno específico de ENPM[IV].

Así como existe una clara asociaciónentre el estreñimiento/encopresis y laenuresis secundaria, su relación con laENPM no está bien establecida [IV].

No existen suficientes pruebas queconfirmen que la infestación por oxiurosse asocia con la EN [IV].

La mayoría de protocolos o guías re-comiendan descartar la infección urina-ria o bacteriuria en los niños con enure-sis. Sin embargo, existe evidencia deque la ENPM no se asocia a infecciónurinaria/bacteriuria [IIc].

La diabetes mellitus juvenil no se aso-cia a la ENPM sino a la enuresis secun-daria [IV].

No se recomienda la realización siste-mática de pruebas para descartardiabetes mellitus a los niños conENPM [C].

En la ENPM se recomienda adoptar lamisma actitud frente a la infecciónurinaria/bacteriuria que en la pobla-ción general [B].

En el momento actual y en nuestromedio no está justificada la realiza-ción de la técnica de Graham ante to-do niño con ENPM [C].

Valdría la pena investigar en todoslos pacientes con enuresis la existen-cia de estreñimiento pertinaz o enco-presis, y, si es así, tratar el estreñi-miento antes [C], dada la facilidaddel diagnóstico clínico de estreñi-miento (menos de 3 deposiciones ala semana) y ante la posibilidad deque haya una relación causal entreéste y la enuresis.

Aunque nunca se ha estudiado, evi-tar bebidas con cafeína a última horade la tarde es una recomendación ra-zonable por su efecto diurético [D].

No se recomienda investigar la aso-ciación asma/alergia en los niños conENPM [C].


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No existe evidencia de asociación en-tre la diabetes insípida y la EN.

Existen pruebas de que la hiperactivi-dad vesical se asocia a la ENPM, espe-cialmente a aquellos casos en los quefracasa el tratamiento con desmopresi-na o alarma [IV].

Diagnóstico

La realización del diario miccional du-rante al menos 3 días es el método deevaluación de varios parámetros quenos ayudarán a realizar un diagnóstico

de enuresis “monosintomática” conprecisión y a valorar factores pronósticocomo el VMMD (volumen miccionalmáximo diurno) [Ia], que nos guiaránen nuestras decisiones: tipo de trata-miento a seguir o remitir a otros espe-cialistas.

No existen trabajos que evalúen di-rectamente el impacto pronóstico de laexistencia de bacteriuria en el momentodel diagnóstico de la ENPM. No obstan-te, en los estudios de fracaso terapéuti-co de enuresis o persistencia hasta lapubertad o edad adulta no se encuentramayor prevalencia de bacteriuria [IV].

En la ENPM no se considera necesariorealizar ecografía abdominal, Rx simplede abdomen o de raquis ni otras explo-raciones.

No se recomienda la realización siste-mática de pruebas de cribado paradescartar infección urinaria [B], dia-betes mellitus [C] o diabetes insípida[B] en los niños con ENPM.

La realización del diario miccional du-rante al menos 3 días es imprescindi-ble [A].

Se recomienda hacer una búsquedaactiva de los casos a partir de los 5años en cualquier visita por enferme-dad o en los controles del desarrollo[D].

Se debería evaluar en ensayos clíni-cos la utilidad de los anticolinérgicosen la ENPM [C].

No se recomienda la realización siste-mática de pruebas para descartardiabetes insípida a los niños conENPM [D].


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Tratamiento conductual simpleIncluye:– Restricción de líquidos y de bebi-

das diuréticas al final del día. – Levantar al niño por la noche.– Despertarlo programadamente.– Terapia motivacional con calenda-

rios.– Entrenamiento para la retención

vesical.– Técnica del corte del chorro.

No existe ningún estudio de calidadque evalúe la eficacia de la terapia con-ductual simple en la ENPM.

Intervenciones conductualescomplejas y educacionales

Incluyen:– Entrenamiento de cama seca.– Entrenamiento en casa de espec-

tro completo.– Otras alternativas complejas.– Intervenciones educativas: infor-

mación en folletos o CD.

No hay datos que demuestren que al-gunas de las intervenciones conductua-les complejas sean eficaces o efectivas[IIb].

La información, aunque es eficaz pa-ra que los niños aprendan los concep-tos sobre la enuresis, no tiene ningúnefecto terapéutico independientemen-te de si se presenta en la forma en fo-lletos de papel o formato multimedia[IIIb].

AlarmaEn la ENPM el tratamiento con alar-

ma es más eficaz que no tratar. El ries-go relativo de conseguir curación, 14noches secas sin recaída, es 5,56 veces

Dada la escasa eficacia de las inter-venciones complejas y educativas, nose recomienda su utilización en Aten-ción Primaria [B].

El entrenamiento para la retención ve-sical no aporta ningún beneficio en laENPM por lo que no se recomienda enAtención Primaria [B]. No existen da-tos que evalúen la eficacia de la técni-ca del corte del chorro y, dado quepuede predisponer a la micción disfun-cional, se desaconseja su uso [D].A pesar de la ausencia de datos decalidad en la ENPM, la terapia moti-vacional con calendarios ayuda a ob-jetivar la situación basal del númerode noches mojadas y se puede reco-mendar antes y junto con otros trata-mientos, ya que carece de efectosadversos [D].


38


mayor con la alarma que sin ella (RR =5,56; IC95% 1,54-20,00 y NNT = 3;IC95% 2-8) [IIb].

No existe evidencia de ensayos clíni-cos que comparen los resultados del tra-tamiento conductual simple o complejocon la alarma en niños que presentensólo ENPM.

La asociación del tratamiento conduc-tual (entrenamiento de cama seca o en-trenamiento para la retención vesical) ala alarma no ofrece ventajas al trata-miento con alarma sólo [IIb].

No existen ensayos clínicos que eva-lúen la asociación de alarma con otrastécnicas de tratamiento conductualsimple o complejo en niños con ENPM.

A pesar de que no se ha evaluado es-pecíficamente en niños con ENPM, latécnica de refuerzo (prolongar el trata-

miento administrando líquidos extraantes de acostarse una vez conseguidoel objetivo terapéutico) disminuye la ta-sa de recaídas en niños con enuresisnocturna [Ia].

No existe suficiente evidencia paradecidir que una alarma sea mejor queotra en niños con ENPM [Ib].

Las alarmas portátiles actuales son se-guras y bien toleradas [Ia].

DesmopresinaCuando el objetivo es la sequedad

completa, el análisis combinado de dosestudios mostró que en niños muy mo-jadores (más de 3 noches mojadas porsemana), la dosis de 0,4 mg conseguía

Se recomienda cambiar de actitudterapéutica si, una vez iniciado eltratamiento con alarma, el niñonunca logra despertarse [C]. Reco-mendamos evaluar esta respuestadurante un período mínimo de unmes [D].

La técnica de refuerzo debería reco-mendarse antes de finalizar el trata-miento con la alarma en niños conENPM [B].

No se recomienda asociar las técnicasde entrenamiento de retención vesi-cal o entrenamiento de cama seca altratamiento con alarma [B].

La alarma es una opción terapéuticapara la ENPM si cuentan con una fa-milia motivada y colaboradora [B].


39


14 noches secas consecutivas con unaprobabilidad 1,14 veces mayor que elplacebo (RR = 1,14; IC95% 1,05-1,23)[IIb].

Los datos de dosis/respuesta nomuestran diferencias en la reducción denoches mojadas entre las dosis de 20 µgy 40 µg vía intranasal [IIb]; en cambiocon la vía oral esta reducción es dosis-dependiente [Ib].

Si el objetivo es conseguir el éxito ini-cial (14 noches secas consecutivas), noexisten diferencias entre las dosis oralesde 0,2, 0,4 y 0,6 mg [Ib], si bien el ta-maño muestral de los estudios es insufi-ciente para confirmar diferencias deefectos entre las dosis.

A pesar de que los estudios que com-paran la vía oral con la intranasal notienen suficiente potencia para confir-mar la equivalencia entre ambas vías,en clínica y en investigación se usa lavía oral a dosis de 0,2-0,4 mg comoequivalente a la vía intranasal a dosisde 20 µg [IIb].

En un estudio comparativo con alar-ma ya se observa efecto de la desmo-presina en la primera semana de trata-miento [Ib]; sin embargo, el efectomáximo de reducción de noches moja-das se observa a la 4.ª semana [Ib].

La desmopresina es un fármaco segu-ro tanto a corto como a largo plazo. Los

Existen dos tendencias: iniciar el tra-tamiento con la mínima dosis y au-mentarla si la respuesta es insufi-ciente, o comenzar directamentecon la dosis mayor, que se puededisminuir posteriormente, aunqueno hay datos que orienten a cuándohacerlo [D].Se recomienda administrar la desmo-presina intranasal al acostarse. Debi-do a que la desmopresina oral iniciasu acción a los 30 minutos, se reco-mienda administrarla 30 minutos an-tes de realizar la última micción yacostarse [D].

Ante el desconocimiento de la dosismás adecuada de desmopresina,tanto con la vía oral como con la in-tranasal, se recomienda individuali-zar el tratamiento a la mínima dosiseficaz (0,2-0,4 mg para la vía oral y10-40 µg para la intranasal).

El tratamiento farmacológico condesmopresina es una opción terapéu-tica en la ENPM [B].


40


efectos adversos se presentan con pocafrecuencia y son menores cuando se uti-liza la vía oral [Ia].

Prolongar el tratamiento con desmo-presina más de 1 mes no mejora los re-sultados de sequedad completa o cura-ción [IIb]. Se ha observado una efica-cia mantenida sin efectos secundariosdurante tratamientos prologados hasta5-7 años [IIb].

Al retirar bruscamente el tratamientocon desmopresina en niños con enure-sis, la recaída es habitual [Ia].

No existen estudios de calidad que de-muestren que una retirada progresiva adosis decreciente logre evitar las recaídas.

Un esquema de retirada estructurada(progresiva intermitente a dosis comple-tas) consigue una curación sin recidivaen más de la mitad de los pacientes quehabían recidivado previamente sin esteesquema [IIb].

Asociación con otros tratamientosLa asociación de desmopresina a la

alarma no ofrece ninguna ventaja a lar-go plazo, aunque inicialmente esta aso-

Se recomienda usar el esquema deretirada intermitente (a dosis comple-tas) en la finalización del tratamientocon desmopresina [B].

No se recomienda la interrupciónbrusca de un tratamiento con buenarespuesta a la desmopresina [B].

periódicamente durante 1-2 semanaspara reevaluación [D].

Si el objetivo es la curación, se debeiniciar la retirada al mes de conseguirel éxito inicial [B]. En tratamientosprolongados se recomienda retirarlos

Sin tener en cuenta estudios de cos-te-efectividad, se recomienda la víaoral, por su mayor seguridad [A] ycomodidad de administración, quemejora el cumplimiento [D].

Para prevenir la intoxicación acuosase aconseja restringir la ingesta líqui-da nocturna a no más de 240 ml (1vaso de agua) cada noche que se ad-ministre la desmopresina, desde 1hora antes hasta 8 horas después dela toma [D].


41


ciación consigue mayor número de no-ches secas [Ib].

La asociación de desmopresina y anti-colinérgicos podría obtener un mejor

porcentaje de respuesta que la monote-rapia con desmopresina, especialmenteen pacientes con fracaso previo de tra-tamiento [IV].

Actitud ante el fracaso condesmopresina. ¿Asociar o cambiar a la alarma?

En los niños con ENPM que no res-ponden inicialmente (en 1-2 meses) adesmopresina, la asociación de alarma aeste tratamiento no ofrece mejores re-

No existe suficiente evidencia pararecomendar la asociación de anticoli-nérgicos, aunque podría ser una al-ternativa de tratamiento ante fraca-sos terapéuticos [D].

Salvo en situaciones en las que inte-rese conseguir mayor sequedad alinicio del tratamiento, de forma ruti-naria no se recomienda la asociaciónde desmopresina y alarma [A].En el caso de niños que mojen másde una vez cada noche, podría reco-mendarse el uso de desmopresinacon el objetivo de reducir el númerode micciones nocturnas a una sola,para hacer más tolerable el trata-miento con la alarma [D].


42


Tabla III. Ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones terapéuticas

Ventajas Inconvenientes

Tratamiento – Fácil de implementar. – Baja tasa de curación.conductual – Seguro.simple – Mejora la motivación y es

complementario a otros tratamientos.

Alarma – Baja tasa de recaídas. – Respuesta lenta.– Seguridad. – Precisa la colaboración del niño

y su familia.– No es reembolsable por el Servicio de Salud.

Desmopresina – Respuesta rápida. – Elevada tasa de recaídas.– No exige colaboración del niño – Restricción líquidos al final del día.

ni del familiar.– Reembolsable por el Servicio de Salud.– Seguridad.

sultados a largo plazo (4 meses) que eltratamiento sólo con alarma [Ib].

Ventajas e inconvenientes de losdiferentes tratamientos

(Tabla III)En niños con ENPM la desmopresina

es más rápida y eficaz que la alarma acorto plazo (1 semana) [Ib]. A largoplazo (3-6 meses) ambos tratamientosson igualmente eficaces mientras durael tratamiento [Ia]. En cambio, al sus-pender el tratamiento las recaídas sonmenores con la alarma [Ib].

Factores pronóstico de respuesta al tratamiento

(Tablas IV y V).El tratamiento con alarma exige gran

esfuerzo y colaboración del niño y sufamilia. La preocupación y motivaciónde los padres o el niño por la enuresisson factores de buen pronóstico parainstaurar un tratamiento con alarma,mientras que la intolerancia de los pa-

Cuando el objetivo del tratamientosea la sequedad a corto plazo, se re-comienda usar desmopresina y noalarma [A]. Si el objetivo es mantenerla sequedad sin recaídas al finalizar eltratamiento, la alarma ofrece ventajasfrente a la desmopresina [A].

Se recomienda no asociar alarma adesmopresina en niños que no hanrespondido a la desmopresina [A].


43


Tabla IV. Factores pronóstico del tratamiento con alarma

Favorables Desfavorables

– Motivación (preocupación padres y niño) [Ib] – Intolerancia de los padres con la enuresis [Ib]– Frecuencia elevada de noches – Volumen miccional máximo diurno < 45%

mojadas/semana [IIa] [IV] – Situación estresante del niño y familia

o trastorno psiquiátrico en el niño [Ib]– Trastorno de déficit atención hiperactividad

[IIb]

No influyen

– Sexo [Ib] – Factores demográficos [Ib]– Edad [Ib] – Clase social [Ib]– Tratamientos previos [Ib] – Efectos arquitectónicos adversos en la casa

[Ib]

dres predice una alta tasa de abandonoscon alarma pero no influye en el trata-miento farmacológico [Ib].

No existen estudios de factores pro-nóstico para otros tratamientos conduc-tuales diferentes de la alarma.

En general se puede afirmar que lostratamientos previos para la enuresis noinfluyen en la respuesta a un nuevo tra-tamiento instaurado con alarma o des-mopresina. No obstante, los trabajos

que evalúan este factor no informan so-bre la cumplimentación de los trata-mientos previos, su duración, ni deltiempo que hace que finalizaron, por loque hay que ser prudente al interpretarestos datos [Ib].

La frecuencia elevada de noches mo-jadas/semana es un factor pronósticode buena respuesta al tratamiento conalarma [IIa].

La alarma es una buena opción tera-péutica cuando existe buena motiva-ción y la frecuencia de noches moja-das es elevada [B]. Con los datos pu-blicados no se puede establecer elnúmero que define “frecuencia ele-vada de noches mojadas”, pero se ha

Se recomienda no instaurar trata-miento con alarma si se detecta unaescasa motivación familiar o del niño[B]. En este caso el tratamiento condesmopresina es de elección [B].


44


Tabla V. Factores pronóstico del tratamiento con desmopresina

Favorables Desfavorables

– Frecuencia baja de noches mojadas/semana [Ib] – Volumen miccional máximo diurno � 75%[Ib]

– Errores en copia o reproducción de figuraRey-Osterrieth [Ic]

– Hipercalciuria nocturna [IV]

No influyen

– Sexo [Ib] – Trastorno de déficit atención hiperactividad – Historia familiar de enuresis [Ib] [IIb]– Motivación (preocupación padres y niño) [Ib] – Tratamientos previos [Ib]– Intolerancia de los padres con la enuresis [Ib] – Factores demográficos [Ib]– Número de episodios enuréticos por noche [Ib] – Osmolaridad urinaria [Ib]

Al contrario de lo que ocurría con laalarma, un menor número de nochesmojadas antes de iniciar el tratamientoes un factor de buen pronóstico para eltratamiento con desmopresina [Ib].

Los niños pequeños (6-7 años) conENPM poco mojadores (1-2 veces/se-mana) tienen una excelente respuesta ala desmopresina [IIb].

No existen estudios que evalúen elfactor de número de episodios por no-che para el tratamiento con alarma. Elnúmero de episodios enuréticos por no-che no influye en el tratamiento condesmopresina [Ib].

El VMMD < 45% del predicho parasu edad según la fórmula de Koff,VMMD teórico en ml = (edad en años +2) x 30, es un factor de mal pronósticopara el tratamiento con alarma [IV].

Cuando el VMMD es � 75 % del pre-dicho para su edad, la probabilidad de

respuesta a la desmopresina es 3,54 ve-ces menor (RR = 3,54; (IC95% 1,81-6,90)) [Ib].

Situaciones estresantes en el niño oen su familia, el retraso en el desarrolloy algún problema psiquiátrico en el niñoson factores pronóstico de mala res-puesta al tratamiento con alarma [Ib].

El TDAH se comporta como factor demal pronóstico para el tratamiento conalarma; sin embargo, no influye en eltratamiento farmacológico [IIb].

En los niños con enuresis y sospechao diagnóstico de TDAH o algún tras-torno psiquiátrico se recomienda ini-ciar el tratamiento con desmopresinay no con alarma [B].

Se recomienda la determinación delVMMD mediante la realización dediarios miccionales [A], no tratar condesmopresina a aquellos niños conVMMD menor del 75% del calcula-do por la fórmula de Koff [B] y remi-tir al urólogo si dicho volumen es me-nor del 45% [C] ya que es un factorde mal pronóstico de respuesta a am-bos tratamientos: desmopresina yalarma.La desmopresina es una buena op-

ción terapéutica cuando la frecuenciade noches mojadas es baja [B], in-cluso en niños pequeños [B].

observado que a mayor número denoches mojadas mejor es la respuesta.


45


La observación de errores al realizar laprueba de la figura de Rey-Osterrieth secomporta como factor de mal pronósti-co de respuesta a la desmopresina; doso más errores entre la copia y la repro-ducción memorística (RR de éxito =0,35; IC95% 0,20-0,61) o más de unerror cuando se realiza sólo la reproduc-ción memorística (RR de éxito = 0,44;IC95% 0,29-0,66) [Ic].

Dada la complejidad de la prueba(exigencia de tiempo para su realiza-ción y dificultad de interpretación) noconsideramos que sea útil en clínicay, por lo tanto, no recomendamos suuso en Atención Primaria [D].


46


Guía de práctica clínica

49


La enuresis nocturna es un trastornomucho más frecuente de lo que se per-cibe desde Atención Primaria. Su preva-lencia decrece con la edad y tiende a laresolución espontánea, aunque no entodos los casos ni en el momentodeseado. En muchos ocurre demasiadotarde, creando un impacto emocionalnegativo en el niño, sobrecarga econó-mica y de trabajo a los padres, e inclusoproblemas en sus relaciones sociales.

En las últimas décadas se ha observa-do que el inicio de la enseñanza delcontrol de los esfínteres tiende a ser mástardío1. Sin embargo, las exigencias denuestra cultura occidental hacen que losniños salgan a dormir fuera de casa (acasas de amigos, campamentos…) cadavez a edades más tempranas y el hechode mojar la cama supone un problemapara los padres y los niños.

Si desde Atención Primaria fuéramoscapaces de aportar una ayuda en el sen-tido de la resolución temprana, preven-ción de las complicaciones e identifica-ción de los casos de mala evolución, seresolvería la mayor parte de los proble-mas que la enuresis nocturna genera.

Pero para ello debemos conocer perfec-tamente el tema, su magnitud y la for-ma de abordarlo de manera eficiente.

La mayoría de los datos epidemiológi-cos que se conocen proceden de estu-dios transversales basados en encuestasrealizadas a los padres. En ellos se ob-serva claramente que la herencia juegaun papel importante en la enuresis noc-turna. El modo de transmisión más fre-cuente es autosómico dominante conalta penetrancia (90%), aunque en untercio de los casos se presenta de formaesporádica2. En un estudio italiano3, elriesgo de padecer enuresis nocturna fuemayor de 6 veces cuando existían ante-cedentes en los padres (OR 6,7; IC95%4,4-10,4). En otro estudio transversal elriesgo de enuresis fue 5-7 veces más al-to si sólo uno de los padres tenía ante-cedentes de enuresis y aumentaba a11,3 si la habían padecido ambos4. Lagenética molecular relaciona la enuresiscon alteraciones en los cromosomas 8,12, 13 y 225,6.

En general, los estudios de prevalen-cia engloban todo tipo de enuresis, sinhacer diferencia entre enuresis primaria,

1. Introducción

1. Introducción

50


Tabla VI. Prevalencia de la enuresis en distintos países del mundo

Autor Año Origen Definición N Edad Prevalencia

Marugan7 1996 España > 1 episodio/mes 1.307 6 a 13,09%10 a 7,49%

Roquer8 1999 España > 2 episodios/mes 720 5-14 a 8,3%5 a 12%6 a 11,8%7-10 a 9%11-14 a 1%

Chiozza3 1998 Italia EN DSM III y DSM IV 6.892 6-14 a DSM III: 3,8%DSM IV: 1,7%

Spee-Van 1998 Holanda EN primaria 7.931 5-15 a 6%Der Wekke9 y secundaria 5-6 a 15%

13-15 a 1%

Bakker10 2002 Bélgica EN monosintomática 4.332 10-14 a 1%

Lottman11 1999 Francia EN primaria 3.803 5-10 a 9,2%y secundaria 5-7 a 11.2%

Gümüs12 1999 Turquía 2 episodios/semana 1.703 7-11 a 13,7%

Serel13 1997 Turquía EN primaria 5.523 7-12 a 11,5%y secundaria

Kalo14 1996 Arabia EN primaria 740 6-16 a 13%Saudí y secundaria

Ouedraogo15 1997 Burkina EN primaria 1.575 5-16 a 12,95%Faso y secundaria ENP: 10,2%

Chang16 2001 Taiwan EN primaria 1.176 6-11 a 8%

Lee17 2000 Korea > 1 episodio/mes 7.014 7-12 a 9,2%

Liu18 2000 China > 1 episodio/3 meses 3.334 6-16 a 4,3%

Kanaheswari19 2003 Malasia EN primaria 2.487 7-12 a EN: 8%ENP: 6.2%

7 a 9%9 a 7,6%12 a 1-2%

Bower20 1996 Australia 1 episodio/mes 2.292 5-12 a 15%Byrd21 1996 EE.UU. EN primaria 10.960 5 a 33%

y secundaria 8 a 18%11 a 7%18 a 0,7%

EN: enuresis nocturna.ENP: enuresis nocturna primaria.a: años

secundaria, monosintomática y no mo-nosintomática. Un problema adicionalimportante es el uso de definicionesconceptuales diferentes, incluyendo lade la propia enuresis, lo que dificulta, enocasiones, la comparación de los resul-tados. Un ejemplo de ello se puede veren el estudio de Chiozza y cols3, en elque en una misma población la preva-lencia de enuresis varía de un 3,8% aun 1,7% en función de la definición uti-lizada, DSM III o DSM IV (Tabla VI).

Pese a todos estos problemas, la pre-valencia mundial de la enuresis se esti-ma entre el 16% a los 5 años y un 1-3% en la adolescencia y edad adulta,con mayor incidencia en el sexo mascu-

lino (1,5/1). Los datos de la poblacióninfantil española muestran una preva-lencia semejante a la descrita en otrospaíses europeos7,8. Se ha encontradouna prevalencia menor en estudios pro-cedentes de países orientales (Tabla VI).

Basados en las cifras de prevalenciade la enuresis por edades y extrapolan-do estos datos a la población española,según el censo de 2001 podemos esti-mar que para el cupo de 1.000 niños deun pediatra, probablemente 53 de 5 a14 años padecen enuresis nocturna. Siademás consideramos que la ENPM(enuresis nocturna primaria monosinto-mática) supone el 85% de la enuresisnocturna22, de los 1.000 niños, 44 ten-


51


0

2

4

6

8

10

12

Enur

étic

os

Edad (años)

Total 53 enuréticos44 ENPM

5 a 6 a 7 a 8 a 9 a 10 a 11 a 12 a 13 a 14 a

9,6

7,5 7,57

6,15,1

3,5 3,5

2,2

0,7

Figura 1. Prevalencia de enuresis nocturna primaria monosintomática en la consulta de un pediatrade Atención Primaria en España. Censo 2001. Datos para un cupo de 1.000 niños.

drían este tipo de enuresis, una cifra na-da despreciable (Figura 1).

La percepción desde Atención Prima-ria es de una prevalencia mucho menor,debido a que la mayoría de estos niñosno están diagnosticados, bien por la to-lerancia de los padres, que en muchoscasos también sufrieron el problema,bien porque no le dan importancia o loocultan por vergüenza, y muchas vecespor la tolerancia del propio pediatra.

Para abordar el diagnóstico y el trata-miento del niño con enuresis, tan impor-tante es que los padres y el niño esténsensibilizados por el tema y consulten,como que el pediatra tenga suficientemotivación y conocimiento de este tras-torno.

En una encuesta española realizada apadres, la mayoría responden que el pe-diatra es el profesional que debe contro-lar al niño que moja la cama. Y aunqueconsideran que la enuresis supone unproblema para el niño, un porcentajeelevado de padres opina que la pacien-cia y restarle importancia al problemason la mejor actitud. Un 34% de los pa-dres cree que los pañales son un buenremedio para esta situación y todavía enla actualidad un 14% considera que sedebe castigar al niño que moja la cama23.

En otra encuesta realizada a pediatrasespañoles se observa que existe confu-

sión en cuanto al momento de iniciar eltratamiento y llama la atención el altoporcentaje que esperan la curación es-pontánea. Cuando deciden remitir a unespecialista, curiosamente el más solici-tado es el psicólogo, pese a que la tera-pia más aceptada por estos pediatras,posiblemente por ser más conocida, esel tratamiento farmacológico24.

Hemos de reconocer que en la forma-ción de la especialidad de Pediatría, anivel hospitalario, se le presta poco inte-rés al tema de la enuresis, quizá porqueno se considera un trastorno grave o,también, por su tendencia a la resolu-ción espontánea, obviando los proble-mas psicosociales que genera. Todo elloha condicionado que a pesar de que lamayoría de los casos se podrían haberresuelto tempranamente por los pedia-tras de Atención Primaria, se infravaloreel problema sin tratarlo o se derive aotros especialistas para su tratamiento,llegando a la edad adulta un 1-3 % delos enuréticos.

FisiopatologíaLa secuencia de fenómenos fisiológicos

de la micción normal durante el día esbien conocida. La fase de llenado es im-perceptible, de manera que la vejiga sellena de orina sin aumentar de presión,acomodándose a su contenido. A partir

1. Introducción

52


de cierto momento del llenado aparece lasensación miccional. En ese momento elniño puede decidir entre retener y orinar.Si decide retener, la vejiga se acomoda asu contenido de orina y la sensación mic-cional puede desaparecer. Posteriormen-te, con mayor volumen de orina, apare-ce de nuevo una mayor sensación de de-seo miccional, quizá más apremiante,que ya no se puede inhibir completa-mente (o se logra inhibir durante menostiempo), pero se puede retener la orina(aunque persista el deseo miccional) du-rante bastante tiempo hasta un momen-to socialmente adecuado en el que vo-luntariamente orina.

Durante la noche nuestro organismotiene una serie de mecanismos diferen-

tes de los del día para mantener la con-tinencia (Figura 2).

– En primer lugar, una reducción dela diuresis nocturna: la producciónde orina por los riñones no es uni-forme a lo largo de las 24 horas,sino que tiene un ritmo relaciona-do con el ritmo circadiano de la se-creción de la vasopresina, que au-menta durante la noche, de mane-ra que durante las horas del sueñose produce menos orina que du-rante el día. Esto por sí mismo po-dría evitar la necesidad de orinarpor la noche.

– En segundo lugar, un aumento dela capacidad vesical nocturna: elmecanismo de retener la orina es-


53


Figura 2. Fisiología de la continencia urinaria nocturna.

Capacidad vesical funcional normal

� de diuresis nocturna

Continencia nocturna

� Capacidad vesical funcional

nocturna

Micción (Nocturia)Duerme toda la noche seco

� Vasopresina

Retener

Despertar

Necesidad de orinar

No sensaciónmiccional

Sensaciónmiccional

tá potenciado, de manera que elvolumen miccional de la primeraorina de la mañana (el de retenerdurante el sueño) es de 1,6 a 2,1veces mayor que el volumen mic-cional máximo de las micciones deldía25.

– En tercer lugar, cuando la sensa-ción miccional persiste y es sufi-cientemente intensa ocurre el des-pertar: el niño se despierta y va aorinar (nocturia). Existe un 11,2%de nocturia fisiológica26.

La enuresis precisa:– Siempre:

• Fallo en el despertar ante el de-seo miccional, ya que en caso

contrario ocurriría un episodio denocturia, no de enuresis. La ca-pacidad de despertarse por unestímulo no es la misma durantetoda la noche ni en las diferentesnoches. No es raro encontrar aniños que sólo se orinan en la ca-ma cuando están muy cansadoso pasan sueño (después de díasespeciales…), o que se levantande madrugada pero se orinan enlas primeras horas de la noche.Una causa del fallo en el desper-tar puede ser la ausencia de lapercepción del deseo miccional.

– Además, al menos uno de los si-guientes hechos:

1. Introducción

54


Figura 3. Fisiopatología de la enuresis.

Poliurianocturna

Enuresis nocturna

No sensaciónmiccional

Enuresis nocturna

� Vasopresina

Otros

Sensaciónmiccional

Necesidad de orinarDespertar

� Capacidad vesical funcional nocturna

Retener

Capacidad vesical funcional normal o �

• Aumento de la producción deorina nocturna.

• Disminución de la capacidad ve-sical funcional nocturna por:– inestabilidad nocturna,– insuficiencia del mecanismo

de retener la orina.El fallo en el despertar no conduce

obligadamente a la enuresis. Existen ni-ños sin enuresis que no son capaces dedespertarse por el deseo miccional, pe-ro tienen una buena capacidad vesicaly/o una adecuada reducción de la diu-resis nocturna. Han desarrollado su con-tinencia nocturna a expensas de unagran capacidad de “retener” que evitala necesidad de orinar por la noche. Es-tos niños o retienen o se orinan en la ca-ma, nunca se despiertan, y cuando seles fuerza la diuresis, por ejemplo conuna carga de agua (25 ml/kg), son enu-réticos. Suponen un 31% de la pobla-ción normal infantil27.

La enuresis nocturna se produce porun desequilibrio entre la producción deorina y la capacidad vesical nocturna,siempre asociado a un fallo en el des-pertar (Figura 3).

Historia naturalLos estudios longitudinales de la evo-

lución natural de la enuresis hoy no sonéticamente posibles ya que una gran

parte de los niños reciben tratamiento.Estudios antiguos mostraron unas tasasde remisión anual del 15% entre los 5 ylos 9 años, 16% entre 10 y 14, y 16%entre 15 y 19 años, con un 3% de pa-cientes enuréticos adultos (mayores de20 años)28.

La “cohorte de nacimiento inglesa de1946” (Medical Research Council 1946National Survey of Health Develop-ment) incluyó todos los nacidos durantela semana del 3 al 9 de Marzo de 1946de parejas casadas en Inglaterra, Escociay Gales. Esta cohorte constaba inicial-mente de 5.362 niños y fue seguida en20 ocasiones, la más reciente a la edadde 53 años, en 1999, y las 10 primerasantes de que los participantes cumplieran16 años, con un seguimiento durante es-te período de la niñez del 91 %. Aportadatos prospectivos de niños enuréticos a6 edades: 4, 6, 8, 9, 11 y 15 años (co-rrespondientes a 1950, 52, 54, 55, 57 y61). De cada edad se conoce si el niñomojó o no la cama durante el último mes(al menos una vez) y datos sobre la con-tinencia urinaria diurna (nunca, “algunavez o más”), la edad a la que los padresempezaron a intentar que el niño contro-lara los esfínteres, la edad de retirada delos pañales, la edad de control de la de-fecación y la existencia de problemasposteriores del control de la defecación.


55


Croudace y cols29 recientemente hanreanalizado esta cohorte de 3.272 niñoscon datos completos y 1.483 con datosincompletos (total = 4.755; 90,9% de lacohorte) y mediante una metodologíaestadística compleja (modelo mixto va-riable de clases latentes) han logrado de-terminar 5 modelos o “trayectorias dedesarrollo” de la continencia urinaria

nocturna: el normal y 4 modelos o pa-trones evolutivos de enuresis que tienenmuy poco solapamiento entre ellos, demanera que pocos niños tienen evolucio-nes diferentes a estas 5, que pudieran serintermedias entre ellas [Ib] (Tabla VII).

No existen estudios que permitan es-timar la edad a la que un niño concretova a dejar de ser enurético.

1. Introducción

56


Tabla VII. Patrones evolutivos de continencia nocturna

Patrón % de la % de los evolutivo población enuréticos

general

Normal 84,0% Control vesical nocturno antes de los 4-6 años.

Enuresis transitoria 8,7 % 54,37% Remite entre los 6 y los 8 años.

Enuresis persistente 1,8% 11,25% Persiste hasta los 8 años y cura progresivamentehasta los 15 años.

Enuresis crónica 2,6% 16,25% Persiste hasta los 11 años. A los 15 años siguenmojando, a veces menos de una vez al mes.

Enuresis recidivante 2,9% 18,13% Niños con enuresis de inicio tardío que curan yrecidivan hasta los 15 años. Enuresis secundaria.

57


El objetivo de esta guía es ofrecer unainformación actual, basada en pruebas(medicina basada en la evidencia), conrecomendaciones útiles para el diagnós-tico y tratamiento de la ENPM.

Está dirigida a pediatras y otros profe-sionales relacionados con la salud infan-til, y se espera que mejore la asistenciadel niño con este problema.

Se ha elegido la ENPM porque es el ti-po de enuresis nocturna más frecuente(85%), el de mejor pronóstico, que sepuede abordar completamente desdeAtención Primaria y cuyo manejo co-rrecto con las mínimas acciones diag-nóstico-terapéuticas tendrá un mayorimpacto global.

2. Objetivos generales de la guía

59


Las recomendaciones contenidas en lapresente guía basada en la evidencia sonaplicables a los niños de 5 años o mayo-res, atendidos en el ámbito de AtenciónPrimaria, que mojan la cama mientras

duermen y no han tenido un período se-co mayor o igual a seis meses.

Se excluye del ámbito de aplicación laenuresis nocturna primaria no monosin-tomática (ver definiciones).

3. Ámbito de aplicación

61


La terminología utilizada en esta guíapara definir la enuresis nocturna res-ponde a la necesidad de evitar confu-siones derivadas de las múltiples clasifi-caciones y definiciones existentes en es-te proceso.

El concepto de enuresis varía en fun-ción de qué entidad se tome como refe-

rencia, lo que hace que en ocasiones seadifícil poder comparar estudios tantoepidemiológicos como de resultados detratamiento. Hay acuerdo en aceptar laedad ≥ 5 años para considerar enuresis.Existen definiciones ampliamente usa-das pero poco útiles en Atención Prima-ria, como la de DSM-IV, que exige para

4. Definiciones

Tabla VIII. Definiciones de enuresis según distintas entidades

DSM-IV ICD-10 ICCS

Asociación Americana Organización Mundial Sociedad Internacional de Psiquiatría31 de la Salud (OMS)32 de Continencia de los

Niños30

Edad � 5 años o desarrollo 5 años 5 añosmental equivalente

Frecuencia 2/semana 1/mes 1 noche/mes puede (noches mojadas) aceptarse en niños

pequeños pero esinaceptable en niñosmayores y adolescentes

Duración � 3 meses 3 meses 6 meses

Situación donde En la cama, voluntaria En la cama, Durante el sueño, moja o involuntariamente involuntariamente involuntariamente

Situaciones Diabetes mellitus, Enfermedades del Enfermedades del excluyentes epilepsia, aparato urinario aparato urinario

toma de diuréticos, anatómicas anatómicas oenf. del aparato urinario o neurológicas neurológicasanatómicas o neurológicas

Otras Micción de características características normales

el diagnóstico de enuresis nocturna queel niño moje la cama con una frecuenciamuy elevada, que no tenga ninguna en-fermedad médica asociada y ademásconsidera enuresis la emisión de orinatanto involuntaria como voluntaria.

El grupo de trabajo ha aceptado porconsenso la definición de la SociedadInternacional de Continencia de los Ni-ños (ICCS)30 porque se acerca más a larealidad clínica de Atención Primaria(Tabla VIII).

Siguiendo la terminología y conceptosrecomendados por la ICCS33, ICS34 y elGrupo Español de Urodinámica y SI-NUG35 se describen a continuación losmás útiles para nuestra práctica clínica:

Enuresis o enuresis nocturnaMicción de características normales,

involuntaria, que tiene lugar durante elsueño a una edad y frecuencia social-mente inaceptables. Se acepta la edad ≥5 años como edad inapropiada, ya queen nuestra sociedad se espera que a di-cha edad ya se haya alcanzado comple-tamente el control vesical nocturno. Ge-neralmente una frecuencia < 1 no-che/mes puede aceptarse en un niñopequeño, pero es inaceptable para losniños mayores y adolescentes.

Comentario: enuresis sólo se debeusar como sinónimo de enuresis noctur-

na, y se refiere únicamente a los niñosque mojan la cama mientras duermen.El uso de enuresis en la literatura comosinónimo de incontinencia urinaria haconducido a serias confusiones y hoy nose acepta.

Incontinencia urinariaPresencia de escapes durante el día o

durante el día y la noche. Comentario: algunos autores han uti-

lizado el término confuso de “síndromeenurético” para referirse a la incontinen-cia urinaria durante el día y la noche. Enla literatura también se ha utilizado“enuresis diurna” o “enuresis” para re-ferirse a la incontinencia urinaria, lo queha creado confusión.

Enuresis primariaSe considera que la enuresis es pri-

maria si el niño nunca se ha mantenidoseco por un período mayor o igual a 6meses.

Enuresis secundariaSi la enuresis aparece después de un

período seco de al menos 6 meses.

Enuresis monosintomáticaSi no existen síntomas diurnos que su-

gieran patología neurológica o urológi-ca de base.

4. Definiciones

62


Comentario: la ENPM puede coexistircon otras enfermedades que no alterenla función del aparato urinario (por ejem-plo, asma, diabetes mellitus…) y no porello se considera no monosintomática.

Enuresis no monosintomáticaEs la que se acompaña de síntomas

miccionales diurnos que sugieren patolo-gía neurológica-urológica, como síndro-me de la vejiga hiperactiva (que englobalos de urgencia, frecuencia-urgencia in-tensa o frecuencia-urgencia-incontinen-cia), infecciones urinarias frecuentes, go-teo continuo y/o disfunción de vaciado

(chorro fino con paradas, gran esfuerzomiccional) o micción no coordinada.

Comentario: en la literatura se le hallamado también enuresis complicada osíndrome enurético.

NocturiaEs la manifestación de la necesidad de

despertarse una o más veces para ori-nar. También puede referirse al númerode micciones registradas durante unsueño nocturno (cada micción es prece-dida y seguida de un período de sueño).

Comentario: despertarse y orinar unavez cada noche entra dentro de lo normal.


63


65


A pesar del incremento de publicacio-nes de Guías de Práctica Clínica (GPC),es conocido que las recomendacionesde las GPC no se siguen y que fallan amenudo en su integración en la prácti-ca cotidiana. Además, muchas de éstasestán todavía basadas sólo en revisio-nes no sistematizadas de la bibliografíay en la opinión de “expertos” o “auto-ridades” en la materia, sin especificarlos criterios por los que se deciden lasrecomendaciones.

Con el desarrollo de los conceptos demedicina basada en la evidencia, se hanperfilado métodos más estructurados yexplícitos para el desarrollo de las guíasy con una vinculación de sus recomen-daciones con las pruebas científicas.

El Institute of Medicine36 definió lasGPC como un conjunto de recomenda-ciones desarrolladas de forma sistemáti-ca para ayudar en las decisiones al mé-dico y al paciente sobre la atención másadecuada para sus circunstancias clíni-cas específicas. También propuso losprincipales atributos que deben tenerlas guías para aumentar la probabilidadde que sean científicamente rigurosas,

para ser utilizables y para que ayudenrealmente a conseguir los resultados de-seados en la salud de los pacientes: cua-tro atributos relacionados con el conte-nido de la guía (validez científica, repro-ducibilidad, aplicabilidad clínica yflexibilidad) y cuatro relacionados con elproceso de desarrollo y presentación(claridad, proceso multidisciplinar, revi-sión programada y presentación explíci-ta de la documentación empleada).

Diversos instrumentos de evaluaciónde la calidad de las GPC que se handesarrollado posteriormente han man-tenido la mayoría de atributos, añadien-do las estrategias de implementación,sus implicaciones y la evaluación delproceso, como se recoge en el proyectoAGREE37.

En la presente guía de práctica clínicase intenta dar respuesta al problema dela ENPM en la infancia y para ello se es-tructura en dos apartados fundamenta-les (diagnóstico y tratamiento) para loscuales se sintetiza la evidencia sobre laque se hacen recomendaciones específi-cas. La elección del problema está basa-da en el escaso diagnóstico y tratamien-

5. Material y métodos

to que desde la pediatría de AtenciónPrimaria se hace de dicha condición.Con ésta se espera contribuir a mejorarla calidad asistencial y los resultados pa-ra los pacientes, en la medida que losprocedimientos y decisiones recomen-dados han demostrado empíricamentey con solidez científica su efectividad.

En la elaboración de las recomendacio-nes, la guía se ha centrado fundamental-mente en los aspectos de diagnóstico yde efectividad clínica de los distintos tra-tamientos. Se ha tenido en cuenta quelas recomendaciones sean aplicables enAtención Primaria. No se han valoradolos costes de las intervenciones.

Formulación de preguntas clínicas– Las preguntas clínicas fueron cla-

ramente definidas y se identifica-ron todas las alternativas disponi-bles sobre la decisión y los resulta-dos esperables.

– Se localizó toda la evidencia exis-tente de forma sistemática, se eva-luó críticamente y clasificó siguien-do los criterios de la medicina ba-sada en la evidencia38, sintetizandolas mejores evidencias científicasde cada aspecto.

– Se identificaron cada uno de lospuntos de decisión en los que eranecesario integrar estas evidencias

válidas con la experiencia del clíni-co y las preferencias de los pacien-tes. De este modo, esta guía no esnormativa, sino que más bien tra-ta de identificar de forma precisael abanico de decisiones potencia-les y aportar evidencias que, uni-das al juicio clínico, a los valores yexpectativas del paciente y a lascondiciones de la institución, de-ben facilitar la toma de decisionesmás adecuadas en cada caso.

El grupo de trabajo identificó áreas deincertidumbre con respecto a factoresasociados a la enuresis, diagnóstico ytratamiento de la ENPM.

Preguntas identificadasLas áreas de incertidumbre fueron

concretadas en las siguientes preguntas:

Factores de riesgo y asociados a enuresis

1. ¿Hay algún trastorno orgánicoque se asocie a ENPM?

2. ¿Hay algún trastorno psíquico quese asocie a ENPM?

Diagnóstico1. ¿Hay que hacer un urinocultivo o

analizar una tira reactiva de orina atodos los niños con ENPM queacuden al centro de salud?


66


2. ¿Hay que hacer otras exploracio-nes complementarias a los niñoscon ENPM que acuden al centrode salud?

Tratamiento1. ¿Cuál es la eficacia de la terapia

conductual?2. ¿Cuál es la eficacia del tratamien-

to conductual con alarma para laenuresis?

3. ¿Cuál es la eficacia de la terapiamedicamentosa con desmopresi-na?

4. ¿Hay descritos factores de riesgode fallo terapéutico para los distin-tos tratamientos?

Seguimiento1. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse

el tratamiento?2. ¿Cuál es la pauta de retirada de

tratamiento más efectiva?3. ¿Cuáles son las indicaciones de

derivación al urólogo?

Estrategia sistemática de búsquedabibliográfica

La revisión sistemática de la literaturaabarcó únicamente los trabajos escritosen lengua española, inglesa y francesa,y se buscó en:

A) Fuentes de información secun-darias:

Mayores: 1. Colaboración Cochrane2. Guías de práctica clínica:

– Centros elaboradores de GPC: American Academy of Pedia-trics, New Zealand GuidelinesGroup, Cincinnati Children’sHospital Medical Center.

– Centros de almacenamiento deGPC: National Guidelines Clearing-house, CMA Infobase, Primarycare Clinical Practice Guideli-nes, NeLH Guideline Finder.

3. Informes de agencias de evalua-ción de tecnología sanitaria: Basede Datos de Evaluación de Tecno-logía Sanitaria (Health TechnologyAssessment Database-HTA).

Menores:4. Revistas con resúmenes estructu-

rados: ACP Journal Club, ClinicalEvidence on line, Bandolera.

5. Archivos de temas valorados críti-camente: AEPap, CAT.

Globales:6. Bases de datos de MBE: TRIP /

SUMSearch y Base de Datos de


67


Resúmenes de Revisiones de Efec-tividad (The Database of Abs-tracts of Reviews of Effectiveness-DARE).

B) Fuentes de información prima-rias:

1. Bases de datos bibliográficas tradi-cionales: Medline con su versiónelectrónica PubMed, Embase,IME.

2. Revistas médicas tradicionales.3. Libros de texto

C) Literatura “gris”/búsqueda ma-nual

Criterios de selección(inclusión/exclusión)

En la búsqueda se han seleccionadolos trabajos con los siguientes criterios:

– Que se trate de niños y adolescen-tes, que en el caso de PubMed in-cluye hasta los 18 años (en casosexcepcionales y cuando no hubodatos obtenidos exclusivamenteen niños y adolescentes se haaceptado la inclusión mixta conadultos, haciéndolo explícito en eltexto).

– Que se trate de ENPM– Ámbito extrahospitalarioEn el caso de no existir información

específica con estos criterios se incluye-ron estudios con criterios generales, ej:ámbito hospitalario, distintos tipos deenuresis…, pero siempre se especificóen los resultados.

– Criterios de calidad: siempre sehan seleccionado los artículos demayor calidad en cada aspecto va-lorado. Aquellos contenidos cuyaevidencia científica fue insuficientese citan de forma explícita. En es-tos casos se consensuó una reco-mendación consistente con lapráctica clínica habitual en nuestromedio.

El grupo de trabajo decidió utilizar laclasificación del “Centro de MedicinaBasada en la evidencia de Oxford”38 pa-ra graduar la evidencia (Anexo 1, pági-na 133). Cuando los estudios no se rea-lizaron sobre la población general sinoen el ámbito hospitalario u otro diferen-te al de Atención Primaria o incluyeronun tipo de enuresis distinto a la ENPM,consideramos que habían potencialesdiferencias con la población objeto denuestra guía y aplicamos el criterio de"extrapolación" para graduar las reco-mendaciones.

– Años de búsqueda: se han busca-do en las bases de datos desde ellímite inferior de cada una hastaagosto de 2004.


68


Tipos de estudios incluidos

Estudios de factores asociados a la ENPM

– Revisiones sistemáticas.– Cohortes.– Casos y controles.– Estudios de casos.– Encuestas poblacionales.

Estudios de diagnóstico– Validación de pruebas diagnósticas.– Revisiones sistemáticas.– Estudios de cohortes.– Casos controles y transversales.

Estudios de tratamiento– Revisiones sistemáticas y meta-

análisis.– Ensayos clínicos controlados– Estudios de cohortes y de casos y

controles.– Estudios de casos.

Cronología de la elaboración de la guía

Las reuniones de trabajo tuvieron lu-gar durante los meses de enero de 2004a mayo de 2005, con una periodicidadaproximadamente quincenal y fuera delhorario laboral. La revisión externa sehizo entre enero y febrero de 2005 y laevaluación de aplicabilidad en AtenciónPrimaria está pendiente de finalización.

Declaración de conflictos de interésTodos los miembros del grupo de tra-

bajo desarrollan su actividad profesionalen instituciones de la Agencia Valencia-na de Salud (Generalitat Valenciana).No tienen ninguna relación con entida-des privadas con ánimo de lucro impli-cadas en el tratamiento de la enuresis,ni han recibido ayuda externa pública oprivada en relación con esta guía. Ha si-do realizada por iniciativa de los propiosautores, sin promoción externa.


69


71


Las palabras clave específicas paracada tema valorado críticamente se en-cuentran descritas en la Tabla IX. La es-trategia de búsqueda ha sido la si-guiente:

A) CDSR (Cochrane Database ofSystematic Reviews), ACP JournalClub, DARE (Database of Abstracts ofReviews of Effects), CCTR (CochraneControlled Trials Register)

– Palabra/s clave.mp. [mp=ti, ot,ab, tx, kw, ct, sh, hw] Y

– Nocturnal enuresis.mp. [mp=ti, ot,ab, tx, kw, ct, sh, hw]

B) TRIP DATABASE con la estrategia – Palabra/s clave AND nocturnal

enuresis In TITLE And TEXTEAnd Evidence BasedGuidelinesGeneral Peer-reviewed journalsQuery-answering servicesSpecialist Peer-reviewed journals

C) SUMSEARCH

– Palabra/s clave AND NOCTUR-NAL ENURESIS (Foco: NOFOCUS, edad: CHILD,sujetos: HUMAN)

D) BANDOLIER– Enuresis, bedwetting, bed wetting

OR bed-wetting

E) EMBASE (sólo tratamiento)– Bedwetting AND Palabra/s clave

F) Clinical Evidence – Palabra/s clave AND enuresis

G) Indice Médico Español– “Enuresis nocturna” Y Palabra/s

clave (en español)

H) PubMed– Therapy specific search (búsqueda

estrecha)(Bedwetting [MeSH] AND Pala-bra/s clave) AND (randomizedcontrolled trial [Publication Type]OR (randomized [Title/Abstract]AND controlled [Title/Abstract]AND trial [Title/Abstract]))

6. Resultados de la revisión sistemática

72


– Therapy sensitive search (búsque-da amplia)(Bedwetting [MeSH] AND Pala-bra/s clave) AND ((clinical [Ti-tle/Abstract] AND trial[Title/Abs-tract]) OR clinical trials [MeSHTerms] OR clinical trial [PublicationType] OR random* [Title/Abs-tract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])

– Diagnosis Specificity (búsquedaestrecha)("nocturnal enuresis" AND Pala-bra/s clave) AND (specificity [Ti-tle/Abstract])

– Diagnosis Sensitivity (búsquedaamplia)("nocturnal enuresis" AND Pala-bra/s clave) AND (sensitiv* [Ti-tle/Abstract] OR sensitivity andspecificity [MeSH Terms] ORdiagnos* [Title/Abstract] ORdiagnosis [MeSH:noexp] OR diag-nostic* [MeSH:noexp] OR diag-nosis,differential [MeSH:noexp]OR diagnosis [Subheading:no-exp])

– Etiology Specificity (búsqueda es-trecha)("nocturnal enuresis" AND Pala-bra/s clave) AND ((relative [Ti-tle/Abstract] AND risk* [Title/

Abstract]) OR (relative risk[TextWord]) OR risks [Text Word] ORcohort studies [MeSH:noexp] OR(cohort [Title/Abstract] ANDstud* [Title/ Abstract]))

– Etiology Sensitivity (búsqueda am-plia)("nocturnal enuresis" AND Pala-bra/s clave) AND (risk* [Title/Abs-tract] OR risk* [MeSH:noexp] ORrisk* [MeSH:noexp] OR cohortstudies [MeSH Terms] OR group*[Text Word])

– Prognosis Specificity (búsquedaestrecha)("nocturnal enuresis" AND Pala-bra/s clave) AND (prognos* [Ti-tle/Abstract] OR (first [Title/Abs-tract] AND episode [Title/Abs-tract]) OR cohort [Title/Abstract])

– Prognosis Sensitivity (búsquedaamplia)("nocturnal enuresis" AND Pala-bra/s clave) AND (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up stu-dies [MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict* [TextWord] OR course* [Text Word])

La estrategia inicial en PubMed ha si-do búsqueda estrecha, pero cuando nohubo resultados suficientes se procedióa realizar una búsqueda amplia.



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Tabla IX. Revisión sistemática. Detalle de las búsquedas y resultados para cada tema evaluadocríticamente

Tema Palabra/s clave Hallados Lectura Seleccio- Citadoscrítica nados

Asoc. cefalea headache OR cephalea* 41 2 2 2crónicaAsoc. epilepsia epilepsy NOT (hyponatremic 161 13 4 4

AND desmopressin)Asoc. TDAH attention deficit disorder 13 4 + 3 manual 6 6 + 1 rvAsoc. Problemas esteem OR 339 18 5 5psicológicos self esteem 42 autoestima 5 autoestimaAsoc. problemas Sleep Arousal Disorders 52 6 4 4despertarAsoc. apnea apnea (porque sleep apnea, 35 2 2 2del sueño obstructive"[MeSH]

no obtuvo resultados)Asoc. asma asthma OR allergy 43 3 3 3 + 3 rv/alergiaAsoc. cafeína caffeine 3 0 0 0Asoc. encopresis constipation [MeSH] 30 10 4 4/estreñimientoAsoc. oxiuriasis oxiuros OR "enterobius 4 1 1 1 + 1 rv

vermicularis"Asoc. inf urinaria - "urinary tract infections" 40 5 3 3

[MeSH] AND monosymptomatic

- "asymptomatic bacteriuria"- (persistent OR refractory OR

adolescent OR adult) AND (infection OR bacteriuria))

Asoc. diabetes "diabetes mellitus"[MeSH] 3 1 + 1 manual 1 1mellitusAsoc. diabetes "diabetes insipidus"[MeSH] 15 4 0 0 + 2 rvinsípidaAsoc. hipercalciuria hypercalciuria 5 3 2 2Asoc. - nocturnal enuresis AND 30 6 5 5hiperactividad (daytime wetting ORdel detrusor (dysfunction* AND voiding)

OR (volume OR capacity OR frequency OR urgency) AND (bladder OR micturition)

- voiding AND Dysfunction* AND "nocturnal enuresis" AND monosymptomatic (.../...)


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(.../...)

Tema Palabra/s clave Hallados Lectura Seleccio- Citadoscrítica nados

Diario miccional “frequency-volume chart” 14 1 + 3 manual 3 3 + 1rvOR "voiding chart" OR "voiding diary" OR "micturition chart" OR "micturition diary"

Inf. urinaria (Monosyptomatic AND 14 9 2 2diagnostico "Enuresis/diagnosis"[MeSH] en ENPM AND "Urinary Tract Infections/

diagnosis"[MeSH])Inf. urinaria (("Urinary Tract Infections/ 12 5 3 0método diagnosis"[MeSH] OR "Urinary diagnostico Tract Infections/epidemiology"

[MeSH] OR "Urinary Tract Infections/urine"[MeSH]) AND dipstick)

Diabetes insípida "diabetes insipidus"[MeSH] 5 + 2 ep 0 + 1 ep 1 1 epdiagnósticoTto. conductual (training OR behavioural) co + 0 4 4 4simpleTto. conductual (training OR behavioural co + 0 6 6 6complejo OR patient education/)y educacionales methods[mesh]Tto. con alarma alarm 12 co + co + 1 14 10 10Tto. desmopresina desmopressin 43 + co 10 + 17 co 27 25Tto. desmopresina desmopressin 19 4 3 3+ anticolinérgicos AND anticholinergicPronóstico ("treatment variables" 54 29 18 18

OR predict* OR prognos* OR "prognosis factor" OR "prognosis factors" OR "response factor" OR "response variable" OR "effectiveness factor" OR "effectiveness variable" OR "treatment variable" OR "treatment factor")

ep = de epidemiología, co = de la revisión Cochrane, rv = artículos de revisión

Cuando aun así no se encontraron su-ficientes artículos de calidad, se realizóuna búsqueda sin filtros. Los límites“Field: All Fields,Limits: Publication Da-te from 2002” se añadieron a las bús-

quedas de tratamiento de alarma, des-mopresina y terapia conductual simple ycompleja porque tomaron como puntode partida los artículos de la revisiónCochrane hasta dicha fecha.


75


77


El niño pequeño normalmente nocontrola adecuadamente su esfínter uri-nario y su vejiga, sus micciones son in-voluntarias y producen un vaciado in-completo. Cuando se le enseña la con-tinencia urinaria, aprende también avaciar completamente su vejiga.

La mayoría de los niños desarrollanuna funcionalidad y continencia urina-rias normales independientemente delmomento y tipo de entrenamiento mic-cional que se utilice. Sin embargo, si elinicio del entrenamiento de la continen-cia urinaria se demora o no es adecua-do, se prolongan los vaciados incomple-tos y pueden perpetuar esta conductafuncional anormal quedando predis-puestos a infecciones urinarias, micciónno coordinada y vejiga hiperactiva[IIc].

En un estudio belga se encuestó a 321padres de diferentes generaciones delos últimos 60 años que habían enseña-do a 812 niños y se observó un cambioimportante en los hábitos de enseñanzadel control vesical. El grupo de padresque en 2000 tenían más de 60 añosconsiguieron la continencia diurna de

sus hijos antes del año de edad en el21% de los casos, frente a la generaciónmás reciente, entre 20 y 40 años, quesólo lo lograron en un 3%. Las diferen-cias generacionales fueron el inicio mástemprano del entrenamiento de la con-tinencia urinaria, antes de los 18 meses,en los padres de mayor edad. La formade enseñar la continencia, el uso de lataza del váter, una intensidad de estí-mulo más dispersa por el uso de variosmétodos simultáneos y la insistencia enque el niño orine haciendo fuerza si nolo logra al primer intento fueron másfrecuentes en las generaciones más jó-venes. Probablemente el trabajo fuerade casa de ambos padres y la comodi-dad de la lavadora y los pañales han si-do el motivo de esta evolución1 [IIc].

Estos mismos autores encuestaron a140 niños (73 con vejiga hiperactiva omicción no coordinada y 67 niños asin-tomáticos) y comprobaron que el iniciotardío de la enseñanza del control mic-cional, la insistencia ante el primer in-tento fracasado de micción instando alniño a que haga fuerza y el castigo an-te escapes accidentales fueron actitudes

7. Prevención

asociadas al grupo con problemas mic-cionales39 [IIb]. En otro estudio tranver-sal en el que se enviaron 5.646 encues-tas y respondieron 4.332 (77%), seanalizó la asociación de las infeccionesurinarias recurrentes con diferentes fac-tores. Se observó que las infeccionesurinarias recurrentes se asociaron con elinicio tardío de la enseñanza de la con-tinencia urinaria y con un método quemantenía al niño sentado intentando lamicción más tiempo o haciendo fuerzapara ello40 [IIc].

– Iniciar la enseñanza de la conti-nencia urinaria antes de los 18meses, quizás cuando consiga confrecuencia no orinarse durante lasiesta.

– Uso del orinal o de una taza de vá-ter adaptada en la que el niño apo-ye bien tanto las nalgas como lospies.

– Sugerir al niño que orine cuando sele vea o suponga deseoso, para quelo logre al primer intento. No man-tener al niño sentado en el orinalhasta que logre la micción y no in-sistir en que haga esfuerzo si fraca-sa el primer intento.

– Ser persistentes en esta educaciónya que se logra el objetivo en me-nos de tres meses. No dispersar losesfuerzos cambiando de técnicacontinuamente.

Las siguientes actitudes se han mos-trado beneficiosas para alcanzar lacontinencia urinaria diurna más tem-prana y evitar la micción disfuncio-nal. Aunque se desconoce si tambiénconseguirán adelantar el inicio de lacontinencia urinaria nocturna, se re-comienda [C]:

7. Prevención

78


79


Clásicamente se han descrito en la li-teratura múltiples factores relacionadoscon la enuresis41,42. Se ha revisado indivi-dualmente cada uno de ellos identifi-cando la evidencia que existe de su aso-ciación con la ENPM (Tabla II, pág 34).

8.1 Cefalea crónicaExiste una asociación entre cefalea cró-

nica y enuresis nocturna aunque ningunode los estudios que avala esta afirmaciónes específico de ENPM. Los niños con ce-falea crónica (cefalea con tal frecuenciaque interfiere con sus actividades diariasdurante un período de al menos 6 me-ses) tienen aproximadamente doble fre-cuencia de enuresis que los controles(OR = 1,8; IC95% 1,1-2,9)43 [IIb]. Enotro estudio español el riesgo de padecerenuresis fue mayor (OR = 3,12; IC95%1,14-8,54)44 [IIIb].

A pesar de esta asociación, se descono-ce si tras el tratamiento exitoso de la cefa-lea crónica, curó o mejoró la enuresis enestos niños. No existe evidencia de estu-dios de niños enuréticos en los que se in-

vestigue la cefalea crónica y se desconocesi la existencia de ésta implicaría algunaconsecuencia pronóstica o terapéutica.

8.2 EpilepsiaA pesar de que se ha descrito que los

episodios enuréticos pueden ser la ex-presión de crisis epilépticas nocturnas,no se ha encontrado evidencia de epi-lepsia como factor asociado a la enuresisnocturna [IIIb]. La mayoría de la docu-mentación hallada guarda relación concomplicaciones del tratamiento: convul-siones secundarias a hiponatremia por eluso de desmopresina intranasal e intoxi-cación por antidepresivos tricíclicos.

Las diferencias en los registros elec-troencefalográficos entre niños con/sinenuresis fueron inexistentes o mínimasy en ningún caso el diagnóstico fue epi-lepsia. En estudios caso-control al eva-

Se recomienda interrogar sobre laexistencia de cefalea crónica en niñoscon enuresis nocturna [B].

8. Factores de riesgo y asociados a la enuresisnocturna primaria monosintomática

luar el electroencefalograma en niñoscon enuresis, las alteraciones observa-das fueron:

1. Mayor frecuencia de “respuesta ala hiperventilación”45 [IIIb] y “on-das rítmicas lentas”46 [IIIb] consi-deradas como signo no específicode disfunción cerebral o inestabili-dad cortical, resultado de un retra-so en la maduración.

2. “Incremento de ondas delta”47

[IIIb] atribuidas a mayor profundi-dad del sueño.

3. Con técnicas de análisis computa-dorizado, que aumentan la sensi-bilidad de la electroencefalografía,se han encontrado además de loshallazgos anteriormente descritosanomalías epileptiformes pero sinhistoria de convulsiones, que sehan interpretado también comosigno de inmadurez cortical48 [IIIb].

A pesar de que la mayoría de los es-tudios se han realizado en pacientes re-mitidos al hospital y por tanto con ma-yor probabilidad de encontrar alteracio-nes, no se ha detectado epilepsia enniños enuréticos.

8.3 Déficit de atención e hiperactividadLos niños con trastorno de déficit de

atención/hiperactividad (TDAH) que nohan sido tratados tienen un riesgo 6 ve-ces mayor de padecer enuresis que loscontroles (OR = 6,0; IC95% 2,5-14,3).Este riesgo persiste, aunque en menorgrado, en un grupo que incluye a niñosya tratados [IIIb].

La prevalencia del TDAH en la pobla-ción general de niños de 6-12 años eselevada (4-12%) y predomina en el se-xo masculino (3:1)49.

No existen estudios específicos de aso-ciación entre TDAH y ENPM pero se hademostrado una asociación entre la enu-resis en general y el TDAH. En un estudioepidemiológico a nivel extrahospitalario,sobre 1.000 niños de 3 a 12 años dondela prevalencia de TDAH fue de 11,2%, seobservó mayor frecuencia de enuresis,tics, rabietas y encopresis que en el gru-po control. La enuresis fue más frecuenteen niños con TDAH que aún no habíansido tratados que en el grupo control (OR= 6,0; IC95% 2,5-14,3)50[IIIb].

Otro estudio caso-control mostró queel grupo de niños con TDAH (que incluíaa niños ya tratados) tuvo un riesgo 2,7veces mayor de padecer enuresis que loscontroles de su misma edad51[IIIb]. Exis-ten estudios que informan de que, en ni-ños con TDAH, los fármacos estimulan-

No está justificado solicitar un elec-troencefalograma en la evaluación dela enuresis nocturna [B].

8. Factores de riesgo y asociados a la enuresis nocturna primaria monosintomática

80


tes del sistema nervioso central, habitual-mente empleados en el tratamiento deeste síndrome, mejoran la enuresis52,53.

Esta asociación TDAH/enuresis tam-bién se ha demostrado en el sentidocontrario en estudios de niños con enu-resis. En una muestra hospitalaria de ni-ños de 6-12 años con enuresis se en-contró una prevalencia elevada deTDAH (40%) especialmente del subtipoinatento54 [IIIb].

Fergusson mostró que los niños en losque la enuresis nocturna persiste des-pués de los 10 años asocian más TDAH,trastornos de conducta y ansiedad quelos no enuréticos55. En la misma línea,otro estudio caso-control52 con adoles-centes encontró una pequeña pero sig-nificativa asociación entre enuresis noc-turna y TDAH y viceversa.

8.4 Otros problemas psicológicosNo existe asociación entre problemas

psicológicos en general y la ENPM aun-

que sí con la EN secundaria [IIb]. Sinembargo, los niños con ENPM que soli-citan tratamiento, han tenido fracasosprevios o son remitidos al hospital, tie-nen baja autoestima [IIIa]. El trata-miento de la enuresis mejora la autoes-tima del niño a corto plazo indepen-dientemente del resultado [Ib].

Hoy en día se acepta que algunosproblemas psicológicos y sociales pue-den ser causa de enuresis secundarias yno de la ENPM. Aunque se ha relacio-nado enuresis con problemas de con-ducta, ansiedad, tendencia depresiva yfallo escolar, cuando se analiza la ENPMestos niños no tienen problemas decomportamiento. En una cohorte de ni-ños seguida desde el nacimiento hastalos 15 años, la presencia de enuresis pri-maria no se asociaba a situaciones es-tresantes anteriores, mientras que losconflictos familiares, problemas econó-micos o de salud en la familia ocurríanen niños con enuresis secundarias55,56

[IIb]. En un estudio de casos controlesque relacionó ENPM y problemas decomportamiento o trastornos emocio-nales, la asociación desapareció al con-trolar por nivel socioeconómico57 [IIIb],es decir parece que éste sería un factorde confusión que debe ser analizadosiempre que se busquen las asociacio-nes mencionadas.

Dada la alta prevalencia de estas dosentidades y su asociación, clínica-mente es importante conocer la co-existencia de TDAH en los niñosenuréticos. Por tanto, se deben in-vestigar los síntomas de TDAH en losniños que presentan enuresis [B].


81


Aunque hay muchos estudios quemuestran que los niños con enuresis tie-nen la autoestima baja, existen una se-rie de sesgos en los análisis que no per-miten afirmar que los niños que se pre-sentan en AP con una enuresis tenganmenor autoestima. Los estudios asocianmenor autoestima en los niños tratadosen el hospital, aquellos con más de unfracaso terapéutico, y en los que solici-tan tratamiento58 [IIIa].

El mero hecho de recibir tratamientopara la enuresis mejora la autoestima yel comportamiento del niño a corto pla-zo, independientemente de la respuestaclínica y del tipo de tratamiento admi-nistrado (alarma, desmopresina o place-bo)59 [Ib].

8.5 Alteraciones del sueño/despertarLa ENPM no se asocia con ningún

trastorno del sueño, si bien hay indiciosde que a estos niños les cuesta más des-pertar, al menos por estímulos sonoros[IIIb].

En la patogenia de la enuresis se hadescrito una mayor dificultad en el des-

pertar de aquellos niños que mojan lacama, al menos por el estímulo del de-seo miccional, siendo éste un factor im-prescindible para que exista la enuresis.

Se han realizado diversos estudios po-lisomnográficos de resultados poco re-veladores y que pueden indicar una in-madurez talámica60. Se ha preguntado alos padres sobre la dificultad en desper-tar a los niños y la respuesta afirmativaes más frecuente en los niños con enu-resis61,62.

El único estudio concluyente fue rea-lizado por Wolfish y cols63 [IIIb], queevaluaron la capacidad de despertar porun estímulo acústico en dos grupos deniños: enuréticos y no enuréticos. Colo-caron auriculares mientras los niños es-taban dormidos y emitieron sonidos deintensidad creciente, hasta 120 dB, cada10 minutos hasta que el niño desperta-ba y contestaba alguna orden. El por-centaje de niños que despertó fue infe-rior en el grupo de enuréticos (9,3%frente al 39,7%). Es probable que estaconducta de dificultad de despertar seafavorecida en el grupo de niños conenuresis por los habituales intentos dedespertar. Destaca que el 60% del gru-po control tampoco despiertan.

No hay estudios que asocien clara-mente la ENPM con otros trastornos delsueño: parasomnias, disomnias, etc.

Se recomienda el tratamiento precozde la enuresis en Atención Primariapara mejorar [A] o prevenir la bajaautoestima [D].


82


8.6 Apnea del sueñoSe han descrito sólo casos y series de

casos, de asociación de apnea del sueñoy enuresis nocturna [IV]. Ninguno eva-lúa específicamente ENPM. La asocia-ción está demostrada con la enuresis se-cundaria [Ib].

El ámbito de estos estudios64 ha sidoclínicas del sueño, donde los pacientesson remitidos por la apnea, y no se hanrealizado estudios de cohortes o de ca-sos y controles en niños con enuresispara estimar la asociación con las ap-neas del sueño.

Weider y cols65, en una clínica del sue-ño, mostraron que a los doce meses dela intervención quirúrgica de desobs-trucción de la vía aérea en 115 sujetosde 3 a 19 años, disminuyó el número denoches mojadas en el 77%. En todos lossujetos con enuresis secundaria (apari-ción junto con la clínica de obstrucción)remitió la enuresis a los 6 meses y semantuvieron secos a los 12 [Ic].

8.7 Asma/alergiaLa asociación entre asma/alergia y

enuresis no es concluyente. Los estudiosexistentes son de baja calidad, contra-dictorios y ninguno específico de ENPM[IV].

Rawashdeh y cols66 en un estudio re-trospectivo caso-control detectan en elgrupo de enuréticos mayor frecuenciade historia de asma bronquial y alergiaconfirmada; sin embargo otros estudiossugieren que no existe dicha relación67.Kaplan y cols68 tampoco detectan dife-rencias en los niveles de IgE sérica entrelos niños con enuresis y los controles.Refieren que la prevalencia de proble-mas alérgicos en su grupo de niños conenuresis no es distinta a la de la pobla-ción general. No se ha encontrado evi-dencia de que el tratamiento de los ni-ños asmáticos mejore la enuresis.

Es posible que la relación asma/aler-gia con la enuresis se deba a la adminis-tración de teofilina que hace años erausual en estos pacientes. La teofilina,

Se recomienda obtener historia desíntomas de apnea obstructiva delsueño en los niños con ENPM, a pe-sar de que el nivel de evidencia es ba-jo [C]. Siempre se debe descartar encasos de enuresis secundaria [A].

Aunque el despertar tiene un papelimportante en la patogenia de laenuresis, no se ha encontrado ningu-na implicación clínica. No hay que es-tudiar el patrón del sueño como par-te de la historia clínica del niño conenuresis [B].


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por su acción diurética como todas lasmetilxantinas, ha sido considerada co-mo un factor causal y de fracaso de tra-tamiento de la enuresis42,69 [V]. Quizáspor considerarla un factor de confusión,la Cochrane excluye a los niños con as-ma de su revisión sistemática de trata-mientos de enuresis70.

8.8 Cafeína

8.9 Encopresis/estreñimientoEn artículos de revisión y en la mayo-

ría de protocolos y guías de enuresis seincluyen preguntas sobre estreñimien-to/encopresis. Se considera estreñi-miento menos de 3 deposiciones a lasemana71.

Así como existe una clara asociaciónentre el estreñimiento/encopresis y laenuresis secundaria, su relación con laENPM no está bien establecida [IV].

Los datos obtenidos a través de encues-tas transversales son contradictorios, al-gunos autores no encuentran asocia-ción16 mientras que otros sí la encuen-tran (OR = 5,75; IC95% 3,90-8,47), sibien no distinguen entre enuresis pri-maria y secundaria71 o bien se relacio-nan fundamentalmente con la enuresissecundaria3. En un único estudio de ca-sos y controles no hay asociación66

[IIIb]. Cuando se estudia a niños conencopresis, un 34% tienen enuresis (sindiferenciar primaria de secundaria) quedesaparece en la mitad de los casos altratar la encopresis (NNT = 6,1)72 [IV].

8.10 Infestación por oxiurosNo existen suficientes pruebas que

confirmen que la infestación por oxiurosse asocie con la EN [IV]. Algunos estu-dios de revisión la mencionan como cau-sa de enuresis ya que desaparece tras el

Valdría la pena investigar en todos lospacientes con enuresis la existencia deestreñimiento pertinaz o encopresis, ysi es así, tratar el estreñimiento antes[C], dada la facilidad del diagnósticoclínico de estreñimiento (menos de 3deposiciones a la semana), y ante laposibilidad de que haya una relacióncausal entre éste y la enuresis.

Aunque nunca se ha estudiado, evi-tar bebidas con cafeína a última horade la tarde es una recomendación ra-zonable por su efecto diurético [D].

No se recomienda investigar la aso-ciación asma/alergia en los niños conENPM [C].


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tratamiento de la oxiuriasis42. La mejorevidencia encontrada en este tema es unestudio caso-control de baja calidad73

[IV] en el que se detecta mayor preva-lencia de enuresis en niños infestadospor oxiurios que en el grupo control (OR= 3,43; IC95% 1,14-10,34). No men-cionan si el tipo de enuresis es primaria osecundaria. Se trata de un estudio reali-zado en Latinoamérica en un país dondela prevalencia de infestación parasitariaes elevada.

8.11 Infección urinaria/bacteriuriaLa mayoría de protocolos o guías re-

comiendan descartar la infección urina-ria o bacteriuria en los niños con enure-sis74. Sin embargo, existe evidencia deque la ENPM no se asocia a infecciónurinaria/bacteriuria [IIc].

No cabe duda de que si nos encontra-mos ante un niño con antecedentes deinfecciones urinarias, especialmente sison recidivantes, o alguna anomalíafuncional del tracto urinario, casi contoda seguridad estaremos ante unaenuresis no monosintomática, que de-

berá ser objeto de mayor número de es-tudios complementarios. En cambio, enla ENPM el paciente está asintomáticodesde el punto de vista miccional/urina-rio, y si detectamos bacterias en orina,se trataría en todo caso de una bacte-riuria asintomática.

La mejor evidencia de la prevalenciade bacteriuria en niños con enuresisnocturna monosintomática es la deHanson, que realiza un estudio epide-miológico de infección urinaria en unapoblación de 3.553 niños escolares y noencuentra asociación con la enuresisnocturna monosintomática75 [IIc]. Exis-ten otros trabajos que, aunque con me-nor evidencia, concuerdan con el ante-rior y no han detectado más bacteriuriaentre los niños con enuresis76 [IIIb] nimás enuresis nocturna entre niños coninfección urinaria que en la poblacióngeneral67 [IV].

8.12 Diabetes mellitusLa diabetes mellitus juvenil no se aso-

cia a la ENPM sino a la enuresis secun-daria [IV].

En la ENPM se recomienda adoptar lamisma actitud frente a la infecciónurinaria/bacteriuria que en la pobla-ción general [B].

En el momento actual y en nuestromedio no está justificada la realiza-ción de la técnica de Graham ante to-do niño con ENPM [C].


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La evidencia que existe de asociaciónentre enuresis y diabetes mellitus es ba-ja (algún caso clínico y serie de casos).En un estudio retrospectivo de una seriede 66 casos sobre el modo de presenta-ción de la diabetes juvenil, se observóque ninguno presentó enuresis noctur-na primaria, pero que la enuresis secun-daria estuvo presente en 25 niños(28%)77 [IV].

Se puede afirmar que se llega antes aldiagnóstico de diabetes por las manifes-taciones clínicas de esta enfermedadque por realizar un estudio de orina contira reactiva a un niño con enuresis.

8.13 Diabetes insípidaNo existe evidencia de asociación en-

tre la diabetes insípida y la EN. Se buscó esta asociación por la teórica

relación fisiopatológica, descrita en la li-teratura, entre la enuresis nocturna y ladiabetes insípida que tienen en comúnun mal funcionamiento del sistema va-sopresina-adiuretina, por el que algunosautores aconsejan el estudio de la densi-dad urinaria mediante una tira reactiva.

En una revisión española la prevalenciaglobal (niños y adultos) de diabetes insí-pida es de 1/100.000 (60% varones)78.En Finlandia la incidencia anual estimadaen niños de 0-14 años es de 5 ca-sos/1.000.000 de los que 1/3 se debena tumores del SNC (algunos de estos ca-sos se diagnostican después del tumor) yel 23% corresponden a déficit idiopáticoy diabetes congénita renal79 [IIIb].

No se ha encontrado ningún estudioque evidencie asociación entre diabetesinsípida y ENPM.

8.14 Hiperactividad del detrusorExisten pruebas de que la hiperactivi-

dad vesical se asocia a la ENPM, espe-cialmente a aquellos casos en los quefracasa el tratamiento con desmopresi-na o alarma [IV].

El diagnóstico de ENPM exige que noexistan escapes ni urgencia importantediurna sin embargo, cierta urgencia y fre-cuencia en los niños es normal y no debeconsiderarse patológica. La hiperactivi-dad del detrusor urodinámica se encuen-tra en un 15% de los niños sanos y no se

No se recomienda la realización sis-temática de pruebas para descartardiabetes insípida a los niños conENPM [D].

No se recomienda la realización siste-mática de pruebas para descartardiabetes mellitus a los niños conENPM [C].


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le da relevancia clínica si no es muy in-tensa o produce manifestaciones clínicasevidentes, como urgencia o incontinen-cia. Es posible que en algunos niños conENPM exista hiperactividad del detrusorclínicamente relevante y por tanto su tra-tamiento pudiera ser beneficioso.

Dos series de casos consecutivos de 33y 11 niños que consultaron por ENPMen el hospital fueron estudiados funcio-nalmente con el resultado de un 49%80

y un 63%81 de hiperactividad del detru-sor. En la misma línea pero en 18 casosde ENPM persistente hasta la edad adul-ta (20-42 años) se observó que el 45%tenían hiperactividad del detrusor diur-na82 [IV].

Otro estudio cualitativamente impor-tante evaluó el comportamiento vesicalnocturno en 33 niños con ENPM en losque fracasó el tratamiento con desmo-

presina con o sin alarma. Dos aspectosfueron llamativos: primero, que el 90%de los niños tenían hiperactividad vesi-cal; segundo, la constatación de que elcomportamiento funcional de la vejigapodía ser diferente en vigilia y duranteel sueño, ya que existía hiperactividadvesical que se manifestaba sólo duranteel sueño en el 49% de los casos83 [IV].

La observación de que en una serie decasos de enuréticos resistentes al trata-miento con altas dosis de desmopresina,la mayoría, 20 de 28 niños, respondie-ron a anticolinérgicos84 hace pensar enla relevancia clínica de la hiperactividadvesical [IV].

Se debería evaluar en ensayos clíni-cos la utilidad de los anticolinérgicosen la ENPM [C].


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89


El diagnóstico preciso de la ENPM re-sulta imprescindible para el tratamientocorrecto de esta patología tan frecuenteen la infancia.

Sólo la exclusión correcta de los casosno monosintomáticos y de la enuresissecundaria nos permitirá identificar losverdaderos casos monosintomáticos yaplicar las recomendaciones de estaguía. De este modo se evitará la instau-ración de tratamientos innecesarios oinadecuados, habitualmente largos eineficaces, que suponen una carga ydesaliento al no conseguir el resultadoesperado y que en muchos casos pro-longarán el problema de niños y padres.

Para establecer el diagnóstico de ENPMnos debemos basar en los datos tantosubjetivos (síntomas) como objetivos (en-cuestas, diarios de micción, exploración),obtenidos en la entrevista clínica.

9.1 Entrevista clínicaHistoria clínica orientada a la micción

tanto diurna como nocturna:

Datos básicos Son datos básicos la edad de inicio de

la enuresis, el tiempo de evolución, lafrecuencia de noches mojadas, los es-fuerzos previos de los padres por con-trolar la enuresis y los tratamientos rea-lizados. La existencia de algún períodoseco mayor de 6 meses diferencia laenuresis primaria de la secundaria.

Valoración de la situaciónpsicosocial

Si ha existido un período seco mayorde seis meses, el diagnóstico es enuresissecundaria y ésta frecuentemente deri-va de problemas psicológicos (la perso-nalidad del niño, una situación familiarconflictiva, el nacimiento de un herma-no, el entorno escolar o la existencia decuidadores alternativos son importantesen estos casos).

En la enuresis primaria, los problemaspsicológicos, si existen, suelen ser se-cundarios a la enuresis. Sin embargo, al-

Se recomienda hacer una búsqueda ac-tiva de los casos a partir de los 5 añosen cualquier visita por enfermedad oen los controles del desarrollo [D].

9. Diagnóstico

gunas actitudes de la familia hacia éstapueden ser motivo de fracaso del trata-miento, especialmente el uso de refuer-zos negativos o castigos, que deben serevitados. También hay que estar alertaante la respuesta del niño frente a algu-nas actitudes recomendadas como obli-garle a hacer la cama por la noche o an-te burlas de los hermanos…, que él po-dría en ocasiones interpretar comocastigo o complicidad con el castigo. Esimportante premiar (refuerzos positivos)cualquier avance hacia la sequedad porpequeño que sea para hacerle sentir or-gullo y mejorar su autoestima.

La actitud de los padres y del niñofrente a la enuresis es importante paradecidir los objetivos y el tipo de trata-miento. La actitud del niño se puede va-lorar interrogándolo acerca de su preo-cupación sobre el tema y deseo de reci-bir y colaborar con la terapia.

En ocasiones un diagnóstico de alte-ración psicológica/psiquiátrica va a im-pedir toda colaboración en su trata-miento. En el mismo sentido, y por suelevada frecuencia, es importante de-tectar a los niños con diagnóstico o sos-pecha de TDAH, especialmente el subti-po inatento (déficit de atención aisla-do), al igual que investigar la existenciade situaciones estresantes familiares y ladisponibilidad o actitud colaboradora de

los padres, ya que tienen implicacionesen la elección terapéutica.

En el Anexo 2 se muestran los criteriosdiagnósticos del TDAH según DSM-IV31.

Hábitos de sueñoInteresa preguntar si durante el sueño

existe respiración bucal, ronquidos, sue-ño agitado y apneas, sobre todo paradescartar obstrucción de la vía aérea su-perior. Si el cansancio matutino es ma-yor del esperado para sus horas de sue-ño, se debería pensar en apnea noctur-na85 [V]. Aunque la obstrucción de la víaaérea superior se relaciona claramentecon la enuresis secundaria, también de-be ser un factor a tener en cuenta en laenuresis primaria.

La información de los padres sobre ladificultad para despertar al niño no tie-ne ninguna consecuencia sobre el trata-miento, y por tanto no hay que estudiarel patrón del sueño como parte de lahistoria clínica del niño con enuresis.

Frecuencia y consistencia de ladefecación y consistencia de las heces

El estreñimiento y la encopresis pue-den ser causas de enuresis; por ello esimportante valorar si el número de depo-siciones es menor de 3/semana, si las de-posiciones son caprinas o si existe enco-presis, que puede ocurrir como conse-

9. Diagnóstico

90


cuencia del estreñimiento o más frecuen-temente debido a problemas de conduc-ta. Ambos, estreñimiento y encopresis,aunque tienen más relación con la enu-resis secundaria, también deben tenerseen cuenta en la enuresis primaria.

Hábitos de ingesta de líquidos y número y hora de los episodiosenuréticos

Habitualmente los padres nos cuen-tan la frecuencia aproximada de nochesmojadas al mes y saben si hay un episo-dio o más de uno por noche. La mayo-ría de los niños con enuresis orinan unasola vez cada noche después de medianoche, aunque existe un grupo de niñosque tiene más de un episodio enuréticonocturno. En estos casos, especialmentesi orinan antes de media noche, habríaque averiguar si beben demasiado líqui-do justo antes de acostarse y si existe

ingesta de bebidas diuréticas como be-bidas carbónicas y colas al final del día.La enuresis de más de un episodio pornoche con ingesta de líquidos normalsugiere una vejiga de capacidad funcio-nal pequeña o detrusor hiperactivo du-rante la noche.

Síntomas diurnos El diagnóstico preciso de enuresis mo-

nosintomática obliga a descartar cual-quier enfermedad urológica o neuroló-gica que interfiera con la micción. Laanamnesis debe ser meticulosa y dirigi-da a la detección de estas alteraciones,especialmente cuando no sean conoci-das por los padres como suele ocurrircon la vejiga hiperactiva o la miccióndisfuncional (Tabla X).

La micción no coordinada o micción

disfuncional consiste en una micciónobstructiva funcional, sin base orgánica,


91


Tabla X. Factores a investigar en la historia clínica de niños con enuresis

A investigar Enfermedad a descartar

– Incontinencia diurna – Micción no coordinada – Frecuencia miccional diurna aumentada o vejiga hiperactiva– Urgencia micional:

- Sensación de orinar con muy poca orina en su vejiga- Posturas de retención (squatting)- Volver a orinar inmediatamente tras la micción

– Infecciones urinarias recurrentes – Micción no coordinada– Posiciones inadecuadas de orinar

que se acompaña de urgencia miccionalcon vaciado incompleto y que predispo-ne a infecciones urinarias.

El síndrome de la vejiga hiperactiva,

de urgencia o de urgencia frecuencia sedefine como la urgencia, con o sin in-continencia, usualmente asociada a fre-cuencia y nocturia, en ausencia de in-fección probada u otra patología. Esteconcepto, así definido en adultos, esmás difícil de valorar en niños.

La incontinencia diurna no siempre esfácil de averiguar. Si se pregunta ¿tieneincontinencia por el día?, los padres pue-den contestar no equívocamente. Debepreguntarse si moja la ropa interior habi-tualmente o si se le escapa la orina aun-que sean gotas.

Lo normal es que exista sequedadcompleta, ningún escape. Muchos pa-dres creen que incontinencia son sólolos episodios de escape importante queobligan a cambiar la ropa, pero no con-sideran incontinencia si moja sólo la ro-pa interior o el escape es tan pequeñoque no obliga a cambiar la ropa.

Hay que resaltar que el episodio deincontinencia que ocurre sólo cuando elniño está atrapado en actividades lúdi-cas es una “micción demorada”, sin im-plicaciones patológicas.

La frecuencia miccional normal es de4 a 7 micciones por día. Si orina 8 ó más

veces o con una frecuencia mayor decada 1:15 h, tiene frecuencia aumenta-da. Esta frecuencia miccional diurna au-mentada es a menudo un síntoma inter-mitente y normal en la niñez, que seacentúa o aparece en situaciones de ex-citación o estrés, después de haber be-bido mucho líquido y tras bebidas diu-réticas (con cafeína o carbónicas).

La urgencia es el deseo súbito e inde-morable de orinar con temor al escape.La vejiga hiperactiva puede acompañar-se de micción de gotas o de un chorritotras la micción y de posturas de reten-ción. Las posturas de retención son con-ductas aprendidas ante un deseo súbitode orinar que intentan disminuir la pér-dida de orina. La actitud típica de sen-tarse en cuclillas (squatting, en inglés)se da en una niña cuando repentina-mente deja lo que está haciendo, juntalos muslos, se agacha cruzando las pier-nas y con el talón de un pie aprieta con-tra su periné. Otra actitud típica en ni-ños más mayores es la de sentarse en lasilla con los muslos juntos sobre uno desus pies. Una vez que cede la sensaciónde urgencia (de escape inminente) sue-le ir al baño inmediatamente (aunque aveces pueda seguir jugando). Cruzar laspiernas, culebreo mientras está sentado,baile alrededor de un punto o compre-sión de los genitales con una mano son

9. Diagnóstico

92


otras conductas con el mismo significa-do sugerente de urgencia.

Hay que diferenciar la urgencia de lamicción demorada, que es una conduc-ta en la que el niño ignora la señal deldeseo miccional hasta el último minuto,usualmente cuando está absorto-atra-pado jugando, viendo una película… Eneste caso también puede adoptar postu-ras de aguantar. La diferencia entre elsíndrome de urgencia y el de la miccióndemorada es que en el primero el niñova al aseo en cuanto puede y en la mic-ción demorada sigue jugando hasta el si-guiente episodio de urgencia, si lo lograpostponer, o hasta el escape. Muchasveces sigue enganchado con su activi-dad a pesar del escape. Esta actitud sóloocurre cuando está atrapado en activi-dades lúdicas.

La sensación de orinar con muy pocaorina en su vejiga como forma de orinarhabitual nos orienta a un volumen mic-cional máximo pequeño, que se tendráque corroborar posteriormente con me-diciones.

Muchos niños con urgencia vuelven aorinar unas gotas o un chorrito pocosminutos después de orinar o justo traslevantarse de la taza. En las niñas, algu-nos padres observan que se limpian mu-chas veces con el papel para no mojar laropa interior (esta actitud también pue-

de darse en la sinequia labial pero en es-te caso mojan por retención de orina enel introito, no por el chorro postmiccio-nal de la urgencia).

Las infecciones urinarias recurrentes

sugieren con gran probabilidad micciónno coordinada u otras alteraciones uro-lógicas.

En ocasiones una postura inadecuada

de orinar por el uso de tazas de vátermuy altas, sin posibilidad de apoyo delos pies, predispone a la micción nocoordinada.

En el Anexo 3 se muestra un cuestio-nario clínico86, validado en lengua ingle-sa en un grupo de niños de 3-10 años,para el diagnóstico de micción no coor-dinada. Es fácil de usar ya que consta só-lo de 10 preguntas, de las cuales 9 vandirigidas al niño y la última a los padres.

Los valores de normalidad son distin-tos para niños o niñas:

– Niñas: normal 0-6 puntos (sensibi-lidad 93% y especificidad 87%).

– Niños: normal 0-9 puntos (sensibi-lidad 81% y especificidad 91%)

9.2 Exploración clínicaLa exploración debe ser sencilla, rápi-

da y orientada al problema para quepueda ser realizada en Atención Prima-ria. Consiste esencialmente en la inspec-ción de la espalda, marcha y genitales.


93


Palpación abdominal y de las apófisisespinosas lumbosacras.

– La inspección buscará especial-mente: – Signos de neuropatía: deformi-

dad espinal, atrofia asimétrica delos pies, dedos en martillo o ar-cos plantares cavos.

– Signos de disrrafismo: ausenciade una o varias apófisis espino-sas en la palpación de la espalda.Decoloración de la piel, hoyue-los, mechones pilosos, lipomasubcutáneo, nalgas asimétricas,pliegue glúteo oblicuo. Si bienun hoyuelo coccígeo en el plie-gue interglúteo se consideranormal, su existencia por encimadel pliegue glúteo se puede rela-cionar con la cicatriz que tira deuna médula anclada.

– Genitales: en los niños se debeobservar el meato para descartarestrechez, aunque lo mejor esobservar el chorro durante lamicción. En la niña se debe exa-minar el introito en posición derana (talones juntos, rodillas fle-xionadas y muslos en abducción)para descartar vulvitis, vaginitis ysinequias labiales que tienen re-lación con los escapes/urgen-cia/infección urinaria. Se debe

buscar el meato: si es hipospádi-co (dentro de vagina) o si estácubierto con una membrana mu-cosa que dirige el chorro haciadelante, predispone a micción nocoordinada. Un orificio vaginalmuy amplio o cicatrices sugierenla posibilidad de abuso sexual.

– Exploración neurológica básica:observación de la marcha sobrepuntas y talones, adelante y atrás.Si es normal, podemos obviar másexploraciones. Si la anamnesis o laexploración anterior sugieren afec-tación neurológica, se debe realizarun estudio de sensibilidad y reflejosperineales.

– Palpación del abdomen: puedeencontrarse una gran vejiga, unamasa en flanco, una masa en la fo-sa ilíaca o vacío izquierdo de im-pactación fecal.

– Examen rectal: no es necesario(excepto que se quiera comprobarfecaloma sospechado por la clínicao exploración abdominal)

9.3 Diario miccionalEs un instrumento de registro “objeti-

vo” que permite obtener valiosa infor-mación clínica, imposible de conseguirmediante la entrevista. Consiste en regis-trar durante todo el día (los padres o el

9. Diagnóstico

94



95


Figura 4. Diario miccional de tres días

Primer día Segundo día Tercer díaMedida Anotaciones Medida Anotaciones Medida AnotacionesOrina Orina Heces Orina Orina Heces Orina Orina Heces

5-66-77-88-99-1010-1111-1212-13 13-1414-1515-1616-1717-1818-1919-2020-2121-2222-2323-2424-01 01-02

Máximo¿Se

levantó a orinar?

¿Selevantó

a orinar?

¿Selevantó

a orinar?

Nombre ................................................................................................................... Nº Hª .............................................................................Apellidos ................................................................................................................. Fecha del primer día ...........................................

• AnotacionesE = Escape, ha manchado (heces) o mojado (orina) la ropa.A = Aguanta hasta el límite porque está concentrado en un juego, película... y se olvida de ir al baño (orina o heces).P = Prisa, deseo repentino, no le da tiempo a llegar al baño desde que nota el deseo de orinar o defecar, tiene que

ir corriendo y se le puede escapar o se le escapa.C = Va al baño y hace caca. N = Normales. D = Heces duras como de cabra. B = Blandas.• ResumenVMMD (volumen miccional máximo diurno) de los 3 días (excluyendo la 1.ª orina de la mañana) ......................... mlVMMD teórico [(Edad + 2) x 30] ..................................................................................................................................................................... ml% del VMMD teórica [VMMD x 100 / VMMD teórico] .................................................................................................................... %¿Ha habido escapes de orina diurnos? (Sí/No)/¿Ha habido escapes de heces? (Sí/No)/¿Hay estreñimiento? (Sí/No)• Aclaraciones: el día comienza cuando se levanta el niño y termina cuando se levanta al día siguiente. Puedenapuntarse varios volúmenes o anotaciones en una casilla. Si se levanta a orinar por la noche, no se apunta el volu-men, sólo si “Sí” o “No”.

niño, en función de su edad y capacida-des) las micciones que tienen lugar en lascondiciones habituales de sus actividadesdiarias. Se registran las horas de miccióny los volúmenes miccionales (medidosorinando en una jarra graduada), ade-más de otros datos como la existencia deescapes de orina, urgencia miccional, si-tuación de aguantar hasta el límite porestar absorto por la televisión, ordena-dor, juego... observados por los padresen el momento en que ocurren.

Esta herramienta clínica ha sido utiliza-da sin dificultad en niños26,87,88 y se consi-dera de uso obligado en clínica por losforos de expertos en incontinencia urina-ria en niños33 y adultos. En el caso de laenuresis es especialmente necesaria yaque es el método de evaluación de variosparámetros que nos ayudarán a realizarun diagnóstico de enuresis “monosinto-mática” con precisión y a valorar factorespronósticos como el VMMD (volumenmiccional máximo diurno) [Ia] (ver facto-res pronóstico), que nos guiarán ennuestras decisiones: tipo de tratamientoa seguir o remitir a otros especialistas.

Hemos elaborado una hoja de diarioorientada a la enuresis que incluye ade-más datos sobre el control de heces don-de se pueden anotar también los esca-pes de orina o heces (E), la sensación deprisa por orinar o defecar (P), la actitudde aguantar hasta el límite (A), las depo-siciones (C) y su consistencia normal,dura o blanda (N,D o B) (Figura 4).

Cuando se considera al niño capaz derealizarlo, se le presenta indicándoleque él va a ser el “detective de su veji-ga” durante 3 días. Se le insiste en quesólo es válido si representa la conductanormal y habitual de su vejiga y que nohay valores correctos o incorrectos. Lospadres deben supervisar y completar lasanotaciones. Durante la segunda visitase discute la hoja con el niño y la fami-lia para aclarar o anotar cualquier valorconfuso u omitido. Si es preciso, se repi-te, y no se debe instaurar tratamiento aningún niño sin un diario interpretable.

Lectura del diario/interpretaciónLos datos más relevantes del diario

miccional son por un lado los de valordiagnóstico, como la frecuencia miccio-nal elevada o la presencia de escapesdiurnos, y por otro lado los de valorpronóstico, como el VMMD.

El número de micciones o frecuenciamiccional normal de 24 horas es de 4-6

La realización del diario miccional du-rante al menos 3 días es imprescindi-ble [A] (puede recogerse cómoda-mente durante dos fines de semana).

9. Diagnóstico

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97


Tabla XI. Datos que se pueden extraer de los diarios miccionales.

*Nocturia: número de micciones registradas durante Comentario: puede no ser mediblelas horas de sueño nocturno (cada micción es precedida en enuréticos, pero nos interesa saber y seguida de un período de sueño). si es una o más veces.*Frecuencia diurna: número de micciones registradas Normal � 7durante las horas de vigilia desde la primera micción tras el despertar y levantarse en la mañana hasta la última micción antes de dormirse.Frecuencia de 24 horas: número total de micciones Normal � 8.(diurnas + nocturia) durante 24 horas. Volumen miccional máximo: mayor volumen de orina evacuado durante una única micción. Antes llamado capacidad vesical funcional.*Volumen miccional máximo diurno (antes capacidad Comentario: existen diferentes vesical funcional diurna): mayor volumen de orina fórmulas que se aproximan a los evacuado durante una única micción del día excluyendo valores teóricos de normalidad para la primera orina de la mañana. cada edad. Fórmula de Koff89:

Vol. (ml) = (Edad en años + 2) x 30Volumen miccional máximo nocturno (antes capacidad Comentario: suele ser 1,6-2,1 veces vesical funcional nocturna): mayor volumen de orina mayor que el “volumen miccional evacuado durante una única micción de la noche, máximo diurno”.incluyendo (muchas veces es la única) la primera orina de la mañana. Diuresis nocturna o volumen nocturno de orina: se define Comentario: se puede recoger como el volumen de orina producido entre el momento guardando el pañal empapado por laen que el individuo se acuesta con la intención de dormir noche en una bolsa cerrada (para quey el momento en que se despierta con la intención no se seque), pesándola de levantarse. Se excluye la última micción antes posteriormente con una balanza que de acostarse pero se incluye la primera tras levantarse aprecie 5 gramos (muchas de cocina por la mañana. lo hacen) y restando de ese valor el

peso del pañal seco.Diuresis de 24 horas: se mide recogiendo toda la orina *Poliuria: > 40 ml/kg/día ó 2,8 litrosde 24 horas. Usualmente se comienza a contar después en adultos. No bien definido en niños.de la primera micción tras levantarse por la mañana (se excluye) y se completa cuando se anota la primera micción realizada tras levantarse a la mañana siguiente.Poliuria nocturna: la diuresis nocturna supone más del 20% en adultos jóvenes. En niños no está establecido,aunque en algún estudio se habla de más del 50%.*Urgencia: (marcado como prisa en el diario) es el deseo Comentario: en los niños pequeños claro y súbito de orinar difícil de demorar. es frecuente y no siempre patológico*Escapes diurnos: es la expresión de la incontinencia urinaria. Pueden ser pequeños, si son unas gotas y apenas moja la ropa exterior, y grandes si la cala por completo.*Actitudes del niño: como retener la orina hasta el límite porque está concentrado y atrapado por la televisión o el juego y llega a olvidarse de ir al aseo.

* Datos de especial interés en la enuresis.

veces (percentiles 25-75) y 3-8 veces(percentiles 2,5-97,5)26. Por consenso seconsidera un límite de normalidad de 8micciones en 24 horas y de 7 si no secuenta la noche. Valores límites por sísolos son difíciles de interpretar. Tienegran valor en el diagnóstico de vejigahiperactiva cuando se acompaña de ur-gencia o incontinencia, datos que tam-bién se pueden obtener del diario.

La capacidad vesical es muy variabledebido a que la vejiga es un órganoelástico, musculoso, sobre el que influ-yen las situaciones de diferente tensiónemocional. Varía en un mismo individuoentre las diferentes micciones o días ytambién en función de cómo se haga lamedición. Las medidas más usuales sonel VMMD, que es el máximo volumende micción durante el día, excluyendo elvolumen de la primera orina de la ma-ñana que corresponde a la capacidadvesical durante el sueño. Ésta suele serde 1,6 a 2,1 veces mayor que elVMMD25. El valor del VMMD se consi-dera que es el mayor volumen miccionalconseguido en los tres días de registro,excluyendo el primer volumen de la ma-ñana. Este dato se tomará como refe-rencia para el cálculo del porcentaje dela capacidad vesical teórica, VMMDteórico, según la fórmula de Koff89, ml =(edad + 2) x 30.

La Tabla XI muestra otros datos de in-terés que se pueden extraer de los dia-rios miccionales.

9.4 Tira reactiva de orina

Infección urinaria

¿Vale la pena realizar una tirareactiva de orina o un urinocultivopara la detección de infección uri-naria en niños con ENPM?

Los objetivos de esta prueba son:– Detectar si existe infección urinaria

asintomática (cribado) con sufi-ciente seguridad.

– Si obtenemos una probabilidadelevada de bacteriuria, valorar si esclínicamente relevante.

La relevancia clínica de la bacteriuriaestaría en función de:

– Que los niños con ENPM tuvieranun número de infecciones urinariaso problemas asociados a ella mayorque la población general de niñosno enuréticos (anomalías urológi-cas, micción no coordinada…). Y,como ya se ha descrito en el apar-tado de factores asociados a la enu-resis, la prevalencia de bacteriuriaen niños con ENPM es la mismaque la de la población general, lade la bacteriuria asintomática [IIc].

9. Diagnóstico

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– Que el diagnóstico y/o tratamien-to de la bacteriuria cambiara elpronóstico de su enuresis.

No existen trabajos que evalúen di-rectamente el impacto pronóstico de laexistencia de bacteriuria en el momen-to del diagnóstico de la ENPM. No obs-tante, en los estudios de fracaso tera-péutico de enuresis o persistencia hastala pubertad o edad adulta no se en-cuentra mayor prevalencia de bacteriu-ria [IV].

Anomalías urológicas asociadas a fra-caso terapéutico de la enuresis nocturnamonosintomática como estenosis deuretra90 [IV] o vejiga funcionalmente pe-queña no cursan con infección urinaria.

En una serie de 97 niños con fracasoterapéutico que llegaron a la pubertad oedad adulta con enuresis, no se encon-tró a ninguno con bacteriuria91 [IV].

Con todos estos datos se puede dedu-cir que si no realizamos un urinocultivo ouna tira reactiva de orina de forma siste-mática a todos los niños de la consulta,tampoco procede realizarla a un niñocuyo único síntoma es la enuresis.

Diabetes mellitus e insípidaLa diabetes mellitus juvenil no se

asocia a la ENPM [IV] y se llega antes aldiagnóstico de diabetes por las manifes-taciones clínicas de esta enfermedadque por realizar un estudio de orina contira reactiva a un niño con enuresis.

Como la diabetes insípida tiene unaincidencia de 5 casos por millón anualesen la población general pediátrica79

[IIIb], no se espera que una prueba (tirareactiva de orina) que no se consideraútil en el diagnóstico de pacientes consospecha clínica de diabetes insípidaayude al diagnóstico de esta enferme-dad en niños que consultan por ENPM,en los que no se ha encontrado eviden-cia epidemiológica de asociación.

El patrón de referencia para su diag-nóstico es la prueba de deprivación deagua, que es difícil de realizar, exige in-greso hospitalario en condiciones muycontroladas, a veces es difícil de inter-pretar y siempre se indica para realizarel diagnóstico ante una sospecha clínicapor poliuria con hiperosmolaridad san-

No se recomienda la realización sis-temática de pruebas para descartardiabetes mellitus a los niños conENPM [C].

En la enuresis nocturna monosinto-mática se recomienda adoptar la mis-ma actitud frente a la infección urina-ria que en la población general [B].


99


guínea o por polidipsia-poliuria, nuncapor el resultado de una tira reactiva deorina.

9.5 Otras exploracionesEn la ENPM no se considera necesario

realizar ecografía abdominal, Rx simplede abdomen o de raquis ni otras explo-raciones.No se recomienda emplear la prue-

ba de la tira reactiva de orina comocribado de diabetes insípida en los ni-ños con ENPM [B].

9. Diagnóstico

100


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Las micciones involuntarias durante elsueño (sin otros problemas asociados)no son un problema en sí mismas a cor-ta edad ya que es lo esperado por pa-dres y entorno socio-familiar. Cuando elniño crece, se espera de él que aprendaa mantener seca la cama sin ayuda ocon un suave estímulo familiar.

Si esto no ocurre, comienzan los pro-blemas tanto del del niño: vergüenza, li-mitaciones sociales, disminución de au-toestima; como de los padres: irritación,preocupación, vergüenza, gastos, limita-ciones sociales. Y es evitar estos proble-mas lo que motiva el tratamiento.

Revisión sistemáticaPara analizar la mejor evidencia exis-

tente sobre el tratamiento de la ENPM,se han tenido en cuenta los ensayos clí-nicos publicados y seleccionados en laúltima actualización de la RevisiónCochrane. Posteriormente a esta fecha,se ha realizado una búsqueda como seindica en material y métodos.

Los ensayos clínicos en el tema de enu-resis son escasos, la mayoría proceden delámbito hospitalario y muchos son meto-

dológicamente de baja calidad, inclusovarios de los seleccionados en la RevisiónCochrane. Quizá por ello para poder dis-poner de suficientes datos para hacer me-taanálisis y comparar los distintos trata-mientos, los autores de la Cochrane sehan visto obligados a agrupar ensayos clí-nicos de niños con criterios de inclusióndistintos (tipo de enuresis monosintomáti-ca y no monosintomática, con o sin otrossíntomas asociados, duración del trata-miento y criterios de éxito diferentes...).Ello nos obliga a interpretar con precau-ción estos resultados a la hora de extrapo-larlos exclusivamente a la ENPM. Por estemotivo, con la finalidad de seleccionar só-lo aquellos ensayos que se ajusten en lamayor medida al tema que estamos tra-tando, y a pesar de que con ello es posi-ble que se haya omitido algún estudio, só-lo hemos elegido aquellos artículos en losque se menciona en su metodología quecumplen las siguientes características:

1. Ensayos clínicos controlados, alea-torizados o cuasialeatorizados detratamientos de enuresis.

2. Que trate a niños o adolescentes(ver criterios de selección).

10. Tratamiento

3. Que se trate de enuresis nocturnaprimaria y se haya descartado cau-sa orgánica e incontinencia urina-ria diurna.

4. Que se informe de la situación ba-sal de noches mojadas.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento?Los datos publicados sobre resultados

de tratamiento no siempre son fáciles decomparar ya que los resultados varían enfunción de los criterios de éxito emplea-dos. Como unos criterios poco exigentesmejoran mucho los resultados, compararun tratamiento con criterios exigentesfrente a otro con menos exigentes resul-ta engañoso. A continuación se comen-tan los distintos criterios de respuestaobservados en la literatura:

– Éxito inicial: 14 noches consecuti-vas secas.

– Sequedad completa: 100% de res-puesta. La única válida en niñosmayores.

– Respuesta completa: > 90% derespuesta sobre su situación basal.(Ejemplos: si moja 5 noches almes, que consiga mojar menos de1 noche cada 2 meses. Si moja5/días semana, que moje menosde 2 noches al mes). Clínicamentepuede considerarse cerca del éxitoen niños pequeños.

– Respuesta parcial: > 50-90% derespuesta sobre su situación basal.Aunque habla de una acción deltratamiento y puede servir comomedida de la eficacia de un trata-miento a nivel experimental, clíni-camente no es relevante ya que siun niño moja todas las noches, nonos soluciona nada que se vaya aun campamento y moje el 50% delos días, por ejemplo.

– No respuesta: < 50% de respuestasobre su situación basal.

Los objetivos clínicamente lícitos deltratamiento son:

– Curación: que el niño, una vez fi-nalizado el tratamiento, “no mojela cama”, ya sea porque no se le-vanta o porque se despierta y acu-de al aseo (nocturia) [éxito inicial osequedad completa sin recaídas enel seguimiento].

– Control seguro para situaciones es-peciales: ante un evento como visi-ta a un amigo, campamento... el ni-ño precisa tener la “seguridad de nomojar la cama” durante unos días[éxito inicial o sequedad completa].

– Reducción de impacto: ante malarespuesta a tratamientos previos,mal pronóstico por motivos diver-sos, situaciones problemáticas queimpidan la instauración de un tra-

10. Tratamiento

102


tamiento curativo [sequedad com-pleta sin recaídas]... nos contenta-ríamos con que el niño “no mojarala cama” manteniendo un trata-miento de larga duración (meses oaños) para evitar las consecuencias[sequedad completa o respuestacompleta].

Vemos que desde el punto de vista clí-nico la única respuesta aceptable sería eléxito inicial y la sequedad completa92

(objetivo principal del tratamiento) o larespuesta completa (aceptable en algu-nas situaciones, especialmente en niñospequeños, situaciones paliativas, e ina-ceptable en otras). La respuesta parcial yla no respuesta deben ser consideradassiempre como fracasos terapéuticos.

En nuestra revisión observamos queen casi todos los trabajos se han toma-do períodos de observación antes deltratamiento cortos (habitualmente 2 se-manas), lo que ha obligado a seleccio-nar a niños muy mojadores para podertener suficientes noches mojadas quepermitan calcular una respuesta porcen-tual con suficiente precisión y ello ya in-troduce un sesgo.

10.1 ¿Cuál es la eficacia de la terapiaconductual?

A. Tratamiento conductual simpleClásicamente se trata la enuresis noc-

turna con terapias sencillas dirigidas adisminuir la diuresis nocturna o a provo-car cambios de la conducta de elimina-ción urinaria nocturna, entre ellas:

• Restricción de líquidos y de bebi-das diuréticas al final del día.

• Levantar al niño por la noche paraorinar, incluso estando dormido.

• Despertarlo programadamente condespertador para vaciar la vejiga.

• Terapia motivacional con calenda-rios de símbolos positivos al tener lacama seca, por ejemplo estrellas osoles, y símbolos negativos al mo-jarlas, por ejemplo nubes negras.

• Entrenamiento para la retenciónvesical: control de la micción paraincrementar la capacidad funcio-nal de la vejiga mediante ejerci-cios, tales como retrasar progresi-vamente la micción por largos pe-ríodos de tiempo o beber grandescantidades de líquidos.

• Técnica del corte del chorro: consis-te en realizar ejercicios de cierres in-termitentes del esfínter uretral es-triado durante la micción. Al dificul-tar el vaciado vesical predispone a

Es evidente que en los niños pocomojadores el período de observacióndebe ser mayor (al menos 1 mes).


103


la micción no coordinada. Esta téc-nica no se debe usar para el trata-miento de la ENPM. Se recomiendacuando se precise el entrenamientodel suelo pelviano, para tomar con-ciencia del mecanismo que activadicha musculatura. Una vez apren-dida la técnica el individuo deberealizar los ejercicios siempre fuerade los tiempos de micción.

No existe ningún estudio de calidadque evalúe la eficacia de la terapia con-ductual simple en la ENPM.

La restricción de líquidos es una inter-vención lógica para la enuresis nocturnaque es recomendada habitualmente porlos médicos pero no se ha demostradoque sea efectiva. El evitar las bebidascon cafeína, que tienen un efecto diuré-tico, es una recomendación razonable,aunque tampoco se ha estudiado.

Únicamente encontramos 4 ensayosclínicos, de baja calidad, que sólo anali-zan el entrenamiento para la retenciónvesical. Uno de ellos93, de muy baja ca-lidad, sólo tiene a 9 pacientes por gru-po, con un seguimiento corto, de 5 se-manas, y no encuentra diferencias entreel entrenamiento para la retención vesi-cal y la lista de espera.

El entrenamiento para la retención ve-sical no mejora la evolución al utilizarloconjuntamente con alarma94,95 [IIb].

Esta misma técnica, utilizada comotratamiento único en niños muy moja-dores, consiguió resultados similares alos obtenidos tras finalizar un trata-miento con desmopresina96 [Ib]. Se tra-tó durante 12 semanas a 114 niños muymojadores con desmopresina o entrena-miento para la retención vesical, unavez al día, para incrementar los volúme-nes miccionales. A pesar de que el gru-po tratado con desmopresina disminuyósustancialmente el número de nochesmojadas respecto al del entrenamientopara la retención vesical, tras finalizar eltratamiento no se observaron diferen-cias. Ambos grupos consiguieron el ob-jetivo de “gran mejoría” con igual fre-cuencia (RR = 1,25; IC95% 0,97-1,62)y no se modificó el número de recaídasen los pacientes con “gran mejoría”(RR = 0,92; IC95% 0,81-1,05).

No existe evidencia de ensayos clíni-cos que evalúen las otras técnicas con-ductuales simples en la ENPM. El me-taanálisis de la revisión Cochrane anali-za todas las enuresis nocturnas, incluso

El entrenamiento para la retenciónvesical no aporta ningún beneficio enla ENPM por lo que no se recomien-da en Atención Primaria [B].

10. Tratamiento

104


aquellos estudios en los que no se handescartado los escapes diurnos. Aunqueconsidera que se requieren más estu-dios, sus conclusiones son: terapia mo-tivacional con calendarios (estrellas, di-bujos…), levantar al niño y despertarloprogramadamente mejoran discreta-mente tanto el número de noches secas,como el número de niños que curan ydisminuyen las recaídas comparadascon distintos controles.

B. Intervenciones conductualescomplejas y educacionales

No existen datos que demuestren quealguna de las intervenciones conduc-

tuales complejas sean eficaces o efecti-vas [IIb].

Dentro de las terapias conductuales,dirigidas a cambiar la conducta de laenuresis nocturna, existe un grupo lla-mado “terapias complejas”. De ellas sehan buscado:

• Entrenamiento de cama seca.• Entrenamiento en casa de espec-

tro completo.• Otras posibles intervenciones.Se han buscado también intervencio-

nes educativas.Se han encontrado muy pocos estu-

dios y de escasa calidad en niños conENPM.

El entrenamiento de cama seca fuedesarrollado en la década de 1970 parauso en adultos con problemas de apren-dizaje. Es una técnica muy compleja deimplementar, y básicamente consiste enlevantar al sujeto. La primera noche, ca-da hora para ir al servicio, y en caso deque moje la cama se le ‘castiga’ 45 mi-nutos limpiando la cama. En las nochessiguientes sólo se le despierta una vez.Se han hecho modificaciones para quesea más llevadero.

El entrenamiento en casa de espectrocompleto: combina una alarma con lim-pieza, entrenamiento de control vesicaly refuerzo de lo aprendido mediante laingesta de líquidos extra tras la conse-

No existen datos que evalúen la efi-cacia de la técnica del corte del cho-rro y dado que puede predisponer ala micción no coordinada, se desa-conseja su uso [D].

A pesar de la ausencia de datos decalidad en la ENPM, la terapia moti-vacional con calendarios de estrellas,dibujos… ayuda a objetivar la situa-ción basal del número de noches mo-jadas y se puede recomendar antes yjunto a otros tratamientos, ya quecarece de efectos adversos [D].


105


cución del control vesical. La alarma semantiene hasta conseguir las primeras14 noches secas.

Otras intervenciones incluyen conse-jos, psicoterapia y medicinas comple-mentarias. No hay datos que apoyenestas alternativas.

Como intervenciones educativas sehan buscado diferentes métodos deaportar información a los niños y lospadres.

Se encuentran 4 ensayos clínicos, unode ellos cuasialeatorizado, que única-mente analizan el entrenamiento de ca-ma seca y otro sobre intervención edu-cativa.

Un ensayo97 [IIb] compara tres méto-dos de administrar entrenamiento decama seca frente a lista de espera. Nohay datos del grupo control tras 5 se-manas. El número de noches secas porsemana es similar en todos los grupos.No se puede comparar la tasa de cura-ción entre los grupos de intervención yel control.

Tres ensayos comparan el entrena-miento de cama seca como terapia ad-yuvante de la alarma frente a sólo alarmacon tamaños muestrales bajos y resulta-dos dispares. Azrin98 encuentra ventajascon la terapia conductual aunque evalúasólo 2 semanas de tratamiento, tiempoexcesivamente corto para ver una res-

puesta con alarma [IIb]. Nawaz99 en unamuestra de 24 niños (12 por brazo) en-cuentra con entrenamiento de cama se-ca mejoría, no significativa, en conseguir14 noches secas sin recaída, tras 6 mesesde seguimiento (RR = 3,5; IC95% 0,95-13,54) (es destacable que en este estudiola respuesta con alarma fue sólo del16,6%) [IIb]. Butler100 observa, en 24 ni-ños por brazo, incluso desventaja de laterapia conductual compleja respecto ala alarma en alcanzar 14 noches secastras 16 semanas de tratamiento con alar-ma (RR = 0,70; IC95% 0,48-1,03) [IIb].

La información, aunque es eficaz paraque los niños aprendan los conceptossobre la enuresis, no tiene ningún efec-to terapéutico independientemente desi se presenta en la forma en folletos depapel o formato multimedia [IIIb].

Un estudio con 108 niños de 8-10años, 65 enuréticos de una clínica hos-pitalaria de enuresis y 43 niños contro-les de una escuela de primaria, mostrómediante un examen antes y 6-10 me-ses después de entregar un CD con in-formación sobre la enuresis, que la pre-sentación de la información en formatomultimedia es eficaz para que aprendanlos conceptos sobre la enuresis101 [IV].

Sin embargo, un ensayo clínico multi-céntrico no ciego ni aleatorizado en 270niños con enuresis no mostró diferencias

10. Tratamiento

106


en las tasas de sequedad a los 4 mesesde seguimiento tras realizar como únicaintervención presuntamente curativa lainformación administrada en folletos,formato multimedia o control102 [IIIb].

10.2 ¿Cuál es la eficacia deltratamiento conductual con alarma?

La alarma, un dispositivo que se acti-va con la humedad, es uno de los trata-mientos disponibles para tratar la enu-resis en Atención Primaria.

Los primeros sistemas de alarmas parala enuresis se colocaban encima del col-chón donde dormía el niño a modo dered o esterilla y contenían un circuitoeléctrico sensible a la humedad. Fuerondesplazados ya en la década de 1980 pornuevos sistemas miniaturizados portáti-les, más cómodos de utilizar, con un pe-queño sensor que, situado en la ropa in-terior o el pijama del niño, capta la mí-nima humedad y dispara el sistema,habitualmente con sonido, aunque tam-bién existen alarmas con vibración o luz.La alarma se dispara tras la emisión de lasprimeras gotas de orina; en ese momen-

to el niño debe despertarse, desconectarel sistema, ir al baño, cambiarse la ropa sise ha mojado y volver a conectarlo antesde acostarse. Ello exige la colaboraciónde la familia, sobre todo al principio, ade-más de la implicación del niño.

En España existen comercializados va-rios modelos de alarmas para enuresisque se pueden adquirir bien directa-mente a través de internet o en farma-cias, ortopedias o empresas distribuido-ras de material médico.

El éxito del mecanismo de la alarma secree basado en facilitar el despertar co-mo respuesta a la sensación de vejigallena. Esta teoría no está probada y noexplica otro de los efectos observadosque es el aumento de la capacidad vesi-cal nocturna. Al comparar los volúmenesmiccionales antes y después del trata-miento, se observó un incremento de lacapacidad vesical en los niños tratados,de modo que muchos de los que necesi-taban orinar al menos una vez todas lasnoches tras el tratamiento eficaz con laalarma permanecían secos sin necesidadde levantarse para ir al baño103 [IV].

Siguiendo los criterios de seleccióndescritos anteriormente, se identificaron13 ensayos aleatorizados y controlados(12 en Cochrane y otro más reciente104).A continuación se analizan las opcionesterapéuticas disponibles con la alarma:

Dada la escasa eficacia de las inter-venciones complejas y educativas, nose recomienda su utilización en Aten-ción Primaria [B].


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A. Alarma/no intervención En la ENPM el tratamiento con alarma

es más eficaz que no tratar [IIb]. De la revisión Cochrane, y a pesar de

la heterogeneidad de los estudios, sedesprende que en la EN en general, eltratamiento con alarma es más eficazque no intervenir. Incluso después de fi-nalizar el tratamiento, la tasa de recaí-das es menor con la alarma, aproxima-damente 50% frente a 99% en el gru-po control105.

Sólo uno de estos ensayos106 reuníalos criterios de ENPM. En él, tras alea-torizar la instauración de tratamientocon alarma o mantenerlos en lista deespera, se evaluó la respuesta de 24 ni-ños de 6-12 años que mojaban más de3 noches/semana. A las 14 semanas deiniciar el estudio el número de nochesmojadas fue menor en los niños que lle-vaban alarma (8,5% frente a 60,83%).El riesgo relativo de conseguir curación,14 noches secas sin recaída, es 5,56 ve-ces mayor con la alarma que sin trata-miento (RR = 5,56; IC95% 1,54-20,00y NNT = 3; IC95% 2-8) [IIb].

B. Alarma/otras intervencionesconductuales

-Tratamiento conductual simpleNo existe evidencia de ensayos clíni-

cos que comparen los resultados del tra-tamiento conductual simple con la alar-ma en niños que presenten sólo ENPM.

-Tratamiento conductual complejoNo existe suficiente evidencia de en-

sayos clínicos de calidad que comparentratamientos con alarma frente a trata-miento conductual complejo en niñoscon ENPM.

Sólo un ensayo clínico compara los re-sultados de la alarma con uno de lostratamientos conductuales complejos, elentrenamiento de cama seca, en niñoscon ENPM98 [IIb]. Los autores encuen-tran que el porcentaje de noches secases mayor con dicho tratamiento con-ductual que con la alarma, aunque estosresultados debemos interpretarlos concautela: el tiempo de tratamiento esmuy corto, sólo 2 semanas es insufi-ciente para evaluar la respuesta de laalarma, no hacen seguimiento de estosniños y además incluyen a niños muypequeños (3-14 años, de los que cercadel 40% son menores de 6 años). Conestos datos y un único estudio no pode-mos sacar ninguna conclusión.

La alarma es una opción terapéuticapara la ENPM si cuentan con una fa-milia motivada y colaboradora [B].

10. Tratamiento

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C. Alarma/alarma asociada a otrostratamientos conductuales

La asociación del tratamiento conduc-tual (entrenamiento cama seca o entre-namiento para la retención vesical) a laalarma no ofrece ventajas al tratamien-to con alarma sólo [IIb].

Se han seleccionado dos ensayos clí-nicos aleatorizados que comparan eltratamiento con alarma solo frente a laasociación de alarma con entrenamien-to de cama seca100 [IIb] o con entrena-miento para la retención vesical94 [IIb].En ambos, los niños mojaban 4-6 no-ches/semanas, el tamaño muestral fuemuy bajo, se siguieron los pacientes 12-16 semanas y se consideró éxito 14 no-ches secas consecutivas. Ninguno de losdos tratamientos conductuales evalua-dos aportó beneficio a la alarma (RR =0,40; IC95% 0,15-1,40 y RR = 0,56;IC95% 0,16-1,99, respectivamente).

No existen ensayos clínicos que eva-lúen la asociación de alarma con otrastécnicas de tratamiento conductual sim-ple o complejo en niños con ENPM.

La revisión Cochrane valora tambiénel tratamiento conductual de refuerzo,que consiste en mantener la alarma ad-ministrando una sobrecarga de líquidosantes de acostarse, una vez que el niñoha conseguido mantenerse seco duran-te al menos 14 días consecutivos. En 2ensayos clínicos, que no excluyen a ni-ños con escapes diurnos, concluyen quelas recaídas en seguimientos de hasta 3años fueron menores si se hizo refuerzo(25% frente a 49%, RR = 1,92; IC95%1,27-2,92)105 [Ia].

A pesar de que no se ha evaluado es-pecíficamente en niños con ENPM, latécnica de refuerzo (prolongar el trata-miento administrando líquidos extra an-tes de acostarse una vez conseguido elobjetivo terapéutico) disminuye la tasade recaídas en niños con enuresis noc-turna [Ia].

Otras técnicas conductuales como lapenalización, asociadas a la alarma,tampoco se han evaluado en niños conENPM sólo, pero en general se ha vistoque no sólo no son beneficiosas sino

La técnica de refuerzo debería reco-mendarse antes de finalizar el trata-miento con la alarma en niños conENPM [B].

No se recomienda asociar las técnicasde entrenamiento de retención vesi-cal o entrenamiento de cama seca altratamiento con alarma [B].


109


que incluso son contraproducentes, in-crementando la tasa de recaídas al fina-lizar el tratamiento105.

D. ¿Cuál es la mejor alarma? No existe suficiente evidencia para

decidir que una alarma sea mejor queotra en niños con ENPM [Ib].

Sólo dos estudios realizados por el mis-mo autor cumplen nuestros criterios deselección. Comparan distintos tipos dealarma (luz, sonido intermitente o condistinta intensidad de sonido) durante 6-7 semanas en niños que mojaban la camade 3 a 7 noches/semana. No lograronevidenciar diferencias entre los diversostipos de alarma (RR = 0,5; IC95% 0,05-4,67)107 y (RR = 0,5; IC95% 0,17-1,46)108.

En la revisión Cohrane, que incluyetodos los tipos de EN, no se ha encon-trado suficiente evidencia para sacarconclusiones de cuál es el mejor tipo dealarma105.

E. Tolerabilidad Las alarmas portátiles actuales son se-

guras y bien toleradas [Ia]. Los únicos efectos adversos descri-

tos105[Ia] con la alarma son: – Fallo de la alarma: que no se dis-

pare ante la humedad por malfuncionamiento o por agotamien-to de la pila.

– Falsas alarmas ante humedad porsudor, menstruación…

– Fracaso en despertar al niño.– Despertar a otros miembros de la

familia.– Susto o miedo en el niño.La incapacidad para despertarse ante

el sonido de la alarma es un factor a te-ner en cuenta una vez iniciado el trata-miento. En la serie de casos de Butlercon 66 niños de 6-16 años109, la incapa-cidad del niño para despertarse ante elsonido de la alarma fue un factor im-portante de fracaso del tratamiento conalarma [IV].

10.3 ¿Cuál es la eficacia deltratamiento farmacológico?

Clásicamente, los fármacos utilizadospara tratar la enuresis han sido los anti-depresivos tricíclicos y la desmopresina.

A pesar de que los antidepresivos tri-cíclicos son fármacos eficaces y hanconstituido durante años la terapia mé-dica más usada, su elevada toxicidad

Se recomienda cambiar de actitud te-rapéutica si, una vez iniciado el trata-miento con alarma, el niño nunca lo-gra despertarse [C]. Recomendamosevaluar esta respuesta durante unperíodo mínimo de un mes [D].

10. Tratamiento

110


(17,3% efectos adversos frente a 5,3%de desmopresina)110 [Ia], con inclusoriesgo de muerte por sobredosificaciónaccidental, ha condicionado que no serecomienden como terapia de elecciónen el momento actual. Por este motivoen esta guía sólo se ha evaluado el tra-tamiento médico con desmopresina.

DesmopresinaLa vasopresina, también denominada

arginina vasopresina (AVP) u hormonaantidiurética, es un polipéptido corto(cadena de 9 aminoácidos) producidopor el hipotálamo y liberado por la glán-dula pituitaria. Su papel fisiológico esactuar como un regulador osmótico,que aumenta la reabsorción de aguapor su acción periférica renal. Ademáses un potente vasopresor por dos meca-nismos, el efecto ya citado, que aumen-ta el volumen sanguíneo, y un potentee independiente efecto vasoconstrictorsobre el árbol vascular, que le da sunombre. También tiene efecto sobre lamusculatura lisa visceral111.

Fisiológicamente, la liberación de lavasopresina ocurre como respuesta alestrés, la hipovolemia o la hipotensión ytiene una vida media muy corta: 5-10minutos. Algunas situaciones patológi-cas pueden incrementar su nivel mien-tras que otras lo disminuyen.

La desmopresina (dDAVP) es un aná-logo polipeptídico de la vasopresinacreado por la desaminación del residuocisteína de la posición 1 y sustituyendoel residuo de la posición 8, L-aginina,por D-arginina. Estos cambios le dan ala molécula de desmopresina una seriede propiedades ventajosas: ausencia delefecto vasopresor, mayor potencia anti-diurética, mayor resistencia a la acciónde las proteasas y una vida media de1,5-3,5 horas, lo que permitió iniciar eluso de la desmopresina vía intranasalcomo tratamiento de la enuresis noctur-na a finales de los años 1970.

Otro efecto de la desmopresina es laliberación de factores de la coagulaciónsanguínea como el factor VIII y la pro-teína de von Willebrand, por lo que seusa a altas dosis ante situaciones deriesgo en hemofílicos112.

La desmopresina intranasal atraviesala barrera hematoencefálica y ha mos-trado tener también efectos centrales.Uno de ellos es que mejora la memoriade adquisión o a corto plazo113 [IIb].También se ha observado disminuciónde la capacidad de despertar114 [IIb].

La resistencia parcial a las proteasas in-testinales permite utilizar la vía oral,aunque con una absorción 10-20 vecesmenor (biodisponibilidad 0,1-0,2%) quecon la vía intranasal (biodisponibilidad


111


3-5%), de manera que las preparacionesorales se consideran equipotentes a lasintranasales cuando se usan a dosis 10-20 veces mayores. Por esta vía no atra-viesa la barrera hematoencefálica.

Los factores que influyen en la absor-ción son diferentes para cada vía de ad-ministración. En la vía nasal, las rinitisagudas disminuyen la absorción. Esteefecto desaparece cuando pasan los sín-tomas agudos (estudiado en las agudi-zaciones de la rinitis alérgica a póle-nes)115. No se observan interferencias ensituaciones menos agudas como la aler-gia a los ácaros del polvo de la casa116.

Con la vía oral no hay diferencias enla absorción entre tomarla inmediata-mente tras la cena ó 1,5 horas más tar-de. En las condiciones habituales, tras lacena la absorción es más lenta que trasel ayuno de toda la noche (el pico má-ximo pasa de 1,5 horas tras la toma a 1hora) y se absorbe en menor proporción(los niveles máximos descienden al 50%aproximadamente), pero estos hallaz-gos no son clínicamente relevantes yaque el efecto antidiurético en volunta-rios sanos bien hidratados es similar entiempo (inicio a los 30 minutos) e inten-sidad y permanece durante las 3 horasestudiadas117. Los frenadores de la moti-lidad intestinal, como la loperamida, au-mentan 3 veces su absorción y prolon-

gan su efecto más allá de 8 horas118. Es-te efecto se especula que podría darsetambién en estreñimientos no farmaco-lógicos. Los inhibidores enzimáticos delas proteasas como la aprotinina (pocousado en clínica) aumentan su absor-ción 5 veces119. Los estimulantes de lamotilidad intestinal (eritromicina) no al-teran la absorción intestinal118.

¿Cuál es la eficacia de la desmopresina?

La revisión sistemática de la Cochraneque abarca hasta marzo de 2002 encon-tró 41 estudios aleatorizados o cuasiale-atorizados que incluían desmopresina almenos en un brazo. De ellos 36 aporta-ban suficientes datos para ser valorados.De los 20 que permitían comparar des-mopresina frente a placebo, nosotros se-leccionamos sólo 10 que excluían espe-cíficamente causa orgánica o afirmabanque valoraban sólo enuresis monosinto-mática (ausencia de escapes diurnos) y

La desmopresina intranasal se reco-mienda administrarla al acostarse.Debido a que la desmopresina oralinicia su acción a los 30 minutos, serecomienda administrarla 30 minutosantes de realizar la última micción yacostarse [D].

10. Tratamiento

112


sólo 5 aportaban datos de curación concriterios de sequedad completa o res-puesta inicial (100% de noches secas) oal menos respuesta completa (> 90% dereducción de noches mojadas).

Los análisis combinados de los datosse han realizado cuando las medidas deresultados finales fueron sequedadcompleta o respuesta completa y erancomparables.

A. Desmopresina frente a placeboEl análisis combinado de dos estu-

dios111,120 mostró que la desmopresina esun tratamiento eficaz (comparada conplacebo) en la ENPM, ya que consiguedisminuir el número de noches mojadasen 1,58 noches/semana (IC95% 1,09-2,08) [IIb].

Desde el punto de vista terapéutico losresultados dependen de los objetivos. Sise busca una respuesta parcial (reducción� 50%, por ejemplo pasar de 6-7 nochesmojadas/semana a < 3 noches/mojadassemana), la probabilidad de conseguirloes 2,44 veces mayor que con placebo (RR= 2,44; IC95% 1,47-4,12)121. Cuando elobjetivo es la sequedad completa, el aná-lisis combinado de los dos estudios111,122

mostró que en niños muy mojadores(más de 3 noches mojadas por semana),la dosis de 0,4 mg conseguía 14 nochessecas consecutivas con una probabilidad

1,14 veces mayor que el placebo (RR =1,14; IC95% 1,05-1,23) [IIb].

Skoog y cols realizaron un ensayo clíni-co multicéntrico, doble ciego, aleatoriza-do, controlado con placebo y tres brazosde tratamiento con desmopresina oral(placebo, 0,2, 0,4 y 0,6 mg) en 148 su-jetos de 7 a 17 años, con ENPM. La do-sis de 0,4 mg a la 4.ª y 6.ª semana obtu-vo un 12% (4/34) de sequedad comple-ta frente a ningún caso en el grupoplacebo (0/36) (RR = 1,14; IC95% 1,0-1,3) (NNT = 9; IC95% 4-500)122 [IIb].Definir adecuadamente el objetivo esmuy importante, ya que cuando en estemismo estudio consideraron como obje-tivo sólo una respuesta parcial (reducciónen el número de noches mojadas hasta� 2/14 días), se obtuvieron mejores ci-fras, 32%(11/33) frente a 3%(1/33) enel grupo placebo (RR = 11,0; IC95%1,5-80,4 y NNT = 3; IC95% 2-8)122.

Aunque en este análisis la eficacia dela desmopresina en conseguir sequedadcompleta no es muy alta, en la realidadclínica esto podría no ser del todo ciertoya que estos estudios seleccionan a ni-ños muy mojadores por motivos meto-dológicos, para poder evaluar porcenta-jes de respuesta en corto tiempo, perocon ello se están seleccionando factoresde mal pronóstico para la desmopresi-na, como luego veremos, de manera


113


que en enuresis más leves probable-mente los resultados serían mejores.

B. DosificaciónLos datos de dosis/respuesta no

muestran diferencias en la reducción denoches mojadas entre las dosis de 20 µgy 40 µg vía intranasal [IIb], en cambiocon la vía oral esta reducción es dosis-dependiente [Ib].

Si el objetivo es conseguir el éxito ini-cial (14 noches secas consecutivas), noexisten diferencias entre las dosis oralesde 0,2, 0,4 y 0,6 mg [Ib], si bien el ta-maño muestral de los estudios es insufi-ciente para confirmar diferencias deefectos entre las dosis.

El estudio más relevante que comparala eficacia de distintas dosis vía intrana-sal incluyó también enuresis no mono-sintomática. Es un estudio doble ciego,aleatorizado y cruzado de 22 niños conenuresis de larga duración y resistente aotros tratamientos. No hubo diferenciasen el número de noches secas/semanadurante las 4 semanas por brazo de tra-tamiento entre 20 µg y 40 µg123 [IIb]. Elnúmero de casos fue insuficiente para

confirmar la no inferioridad de una dosisrespecto de la otra.

El análisis combinado de dos estu-dios111,122 que analizan la respuesta a ladesmopresina oral en niños muy mojado-res con ENPM mostró que su eficacia endisminuir el número de noches mojadases dosis-dependiente. La diferencia me-dia en la reducción de noches mojadasfue de 0,5 noches/semana más con 0,4mg que con 0,2 mg (IC95% 0,06-0,94) yentre 0,2 y 0,6 mg la diferencia fue de0,72 noches más (IC95% 0,30-1,14) [Ib].

Sin embargo, cuando el objetivo fueconseguir 14 noches secas, no hubo di-ferencias entre las diferentes dosis aun-que el número de casos fue insuficientepara confirmar la no inferioridad de unadosis respecto de la otra111,122 [Ib].

Ante el desconocimiento de la dosismás adecuada de desmopresina, tan-to con la vía oral como con la intra-nasal, se recomienda individualizar eltratamiento a la mínima dosis eficaz(0,2-0,4 mg para la vía oral y 10-40µg para la intranasal). Existen dostendencias: iniciar el tratamiento conla mínima dosis y aumentarla si larespuesta es insuficiente, o comenzardirectamente con la dosis mayor, quese puede disminuir posteriormente,

El tratamiento farmacológico condesmopresina es una opción terapéu-tica en la ENPM [B].

10. Tratamiento

114


C. Vía intranasal/oralA pesar de que los estudios que com-

paran la vía oral con la intranasal no tie-nen suficiente potencia para confirmar laequivalencia entre ambas vías, en clínicay en investigación se usa la vía oral a do-sis de 0,2-0,4 mg como equivalente a lavía intranasal a dosis de 20 µg [IIb].

Sólo existe un estudio en niños conENPM (n = 30) que no encuentra dife-rencias entre la eficacia de 0,2 mg dedesmopresina administrada vía oral y 20µg vía intranasal119 [IIb]. Otro estudioaleatorizado, pero en adultos y adoles-centes (n = 66), comparó 20 µg intrana-sal con 0,2 ó 0,4 mg orales y tampocoencontró diferencias clínicas entre las dis-tintas dosis y vías de administración124

[IIb]. Sin embargo, el número de casosen ambos estudios fue insuficiente paraconfirmar la no inferioridad de la vía oral.

D. Inicio del efectoEn un estudio comparativo con alarma

ya se observa efecto de la desmopresinaen la primera semana de tratamiento125

[Ib]; sin embargo, el efecto máximo dereducción de noches mojadas se observaa la 4.ª semana [Ib] de iniciado el trata-

miento con las dosis de 0,2 y 0,4 mg y ala 6.ª con la dosis de 0,6 mg122 [Ib].

E. TolerabilidadHan sido descritos pocos efectos ad-

versos (4,6%) en 826 niños con desmo-presina oral e intranasal en 13 ensayosclínicos: anorexia (1 caso), cefalea (10),exantema/dermatitis (2), trastornos dela visión (1) y del gusto (2), vómitos (1),molestias nasales (19) y epistaxis (4), lamayoría de ellos ligados a la vía de ad-ministración intranasal70. En estudiosdoble ciego frente a placebo no hubodiferencias en la tasa de efectos adver-sos entre ambos grupos o no fueron de-bidos al tratamiento70.

A largo plazo los efectos adversos des-critos con la vía oral también son esca-sos. En un estudio de cohorte de 25 ni-ños, con 5-7 años de seguimiento, no seencontraron alteraciones sobre el creci-miento y sólo un paciente abandonó eltratamiento a los 6 años por náuseas126.Una cohorte canadiense de 256 niñosseguidos durante 1 año calculó un 0,8%de efectos adversos posiblemente rela-cionados con la desmopresina: 1 dolorabdominal + 1 dolor abdominal y cefa-lea. No hubo alteraciones en la tensiónarterial, balance hídrico o electrolítico ofrecuencia cardíaca. Tampoco se alteróla creatinina ni las enzimas hepáticas127.

aunque no hay datos que orienten acuándo hacerlo [D].


115


Los efectos adversos de la desmopresi-na son muy poco frecuentes y casi nuncarequieren interrumpir el tratamiento. Elefecto adverso que se puede y debe pre-venir es la intoxicación acuosa. Desde1974 se han publicado 28 casos, todosellos con la administración intranasal128,129.

La sobredosificación ha ocurrido tam-bién sin consecuencias serias, accidental-mente o cuando algún niño creyó que unadosis mayor produciría mayor efecto125.

La desmopresina es un fármaco segu-ro tanto a corto como a largo plazo. Losefectos adversos se presentan con pocafrecuencia y son menores cuando se uti-liza la vía oral [Ia].

F. Duración del tratamientoProlongar el tratamiento con desmo-

presina más de 1 mes no mejora los re-sultados de sequedad completa o cura-ción [IIb]. Se ha observado una efica-cia mantenida sin efectos secundariosdurante tratamientos prologados hasta5-7 años [IIb].

Evans133, en un ensayo de 55 niños conenuresis, no encontró diferencias en lastasas de sequedad completa al mes (28niños) frente a 3 meses (27 niños) de tra-tamiento (RR = 0,62; IC95% 0,16-2,35).Tampoco se observaron diferencias en elnúmero de curaciones, 1 en cada grupo(RR = 1,04; IC95% 0,07-15,76) en el se-guimiento de estos pacientes [IIb].

A largo plazo, los límites de la dura-ción del tratamiento vienen impuestospor la aparición de toxicidad o por lapérdida de eficacia. Ninguno de estoshechos ha ocurrido en los estudios decohortes con seguimientos de 6 meses(vía intranasal)134, ó 1 año127,135 y 5-7años126 con la vía oral.

Si el objetivo es la curación, se debeiniciar la retirada al mes de conseguirel éxito inicial [B]. En tratamientosprolongados se recomienda retirarlosperiódicamente durante 1-2 semanaspara reevaluación [D].

Sin tener en cuenta estudios de costeefectividad, se recomienda la vía oralpor su mayor seguridad [A] y como-didad de administración, que mejorael cumplimiento [D].

Para prevenir la intoxicación acuosa,se aconseja restringir la ingesta líqui-da nocturna a no más de 240 ml (1vaso de agua) cada noche que se ad-ministre la desmopresina, desde 1hora antes hasta 8 horas después dela toma70,129-132 [D].

10. Tratamiento

116


G. Recaídas tras la finalización deltratamiento

Al retirar bruscamente el tratamientocon desmopresina en niños con enure-sis, la recaída es habitual [Ia].

No existen estudios realizados en niñoscon ENPM que evalúen las recaídas alsuspender un tratamiento con desmopre-sina, por lo que debemos citar los resul-tados de la Cochrane que incluye niñoscon enuresis no monosintomática. Con-cluye que, en el seguimiento tras la fina-lización de los tratamientos con desmo-presina, no se observaron diferencias en-tre los grupos de tratamiento y placebo70.

• Retirada progresiva con dosisdecrecientes

No existen estudios de calidad quedemuestren que una retirada progresi-va a dosis decreciente logre evitar lasrecaídas.

La retirada progresiva fue populariza-da por un estudio de una serie de casospublicado en 1998 en el que se obtuvoun 71% de curaciones con un tiempopromedio de tratamiento de 28 sema-nas y un máximo de 2 años136[IV]. Sin

embargo estos resultados no han podi-do ser reproducidos posteriormente.

• Retirada estructurada (progresivaintermitente a dosis completas)

Un esquema de retirada estructurada(progresiva intermitente a dosis comple-tas) consigue una curación sin recidivaen más de la mitad de los pacientes quehabían recidivado previamente sin esteesquema [IIb].

Butler y cols en 2001 evaluaron a ungrupo de 51 niños con ENPM, respon-dedores completos a la desmopresina(37 niños) o a antidepresivos tricíclicos(14 niños) que habían recidivado tras untratamiento de más de 4 meses con dosintentos de retirada de la medicación adosis decrecientes. Se les administró elmismo tratamiento que fracasó pero conun esquema de retirada estructurado, adosis completas pero cada 2 semanascon mayor número de días sin medica-ción (Tabla I, pág 31). En los días sin me-dicación, los niños habían elegido pre-viamente no tomar nada (24 casos) ousar alarma (27 casos). Con este sistemaimplicaban al niño para que analizaracuáles eran las claves para mantenerseseco esos días, y así interiorizaban la atri-bución del éxito de una fuente externa,que era el fármaco, a una interna, queera el cambio en el mismo.

No se recomienda la interrupciónbrusca de un tratamiento con buenarespuesta a la desmopresina [B].


117


Esta pauta mejoró los resultados a lar-go plazo ya que de nula respuesta en 2retiradas previas del tratamiento, con elmismo fármaco consiguieron una cura-ción sin recidiva a los 6 meses en más dela mitad de los pacientes (27/5152,9%) independientemente de quellevaran o no alarma137 [IIb].

H. Asociación con otrostratamientos

• Desmopresina asociada a alarmaLa asociación de desmopresina a la

alarma no ofrece ninguna ventaja a lar-go plazo, aunque inicialmente esta aso-ciación consigue mayor número de no-ches secas [Ib].

En un ensayo clínico aleatorizado, do-ble ciego, en 93 niños de 6-14 años,con ENPM muy mojadores (� 6 no-ches/semana), se comparó el efecto dela alarma durante nueve semanas aso-ciada a placebo o a desmopresina las 6primeras semanas. Se observó que du-rante las primeras 3 semanas, hubo me-jor respuesta en el grupo que asoció

desmopresina (p = 0,014). En las últi-mas 3 semanas, en las que ambos gru-pos sólo llevaron alarma, la respuestafue similar. Del mismo modo, a los 6meses de finalizar el tratamiento, siguie-ron sin existir diferencias entre ambosgrupos (36% de curaciones) (RR =1,07; IC95% 0,68-1,70)138 [Ib].

Otro ensayo clínico fue excluido por elcorto tiempo de tratamiento, de sólo dossemanas, que consideramos insuficientepara un tratamiento con alarma139.

Un ensayo español, que incluyó a 59niños de 7-14 años que mojaban � 1noche/semana, tampoco encontró ven-tajas al asociar desmopresina y alarma(RR = 1,66; IC95% 0,79-3,47)140 [IIb].

En el caso de niños que mojen másde una vez cada noche, podría reco-mendarse el uso de desmopresinacon el objetivo de reducir el númerode micciones nocturnas a una sola,para hacer más tolerable el trata-miento con la alarma [D].

Salvo en situaciones en las que inte-rese conseguir mayor sequedad alinicio del tratamiento, de forma ruti-naria no se recomienda la asociaciónde desmopresina y alarma [A].

Se recomienda usar el esquema deretirada estructurada (a dosis com-pletas) en la finalización del trata-miento con desmopresina [B].

10. Tratamiento

118


• Desmopresina asociadaa anticolinérgicos

En la práctica urológica es muy habitualel uso de las asociaciones de fármacos co-mo antidepresivos con anticolinérgicos, odesmopresina con anticolinérgicos o anti-depresivos, especialmente ante el fracasode la desmopresina o los anticolinérgicosusados en monoterapia. Olvidándonosde los antidepresivos por su toxicidad yante la aparición de nuevos anticolinérgi-cos seguros y más específicos vesicales, seha creído importante revisar la evidenciasobre la asociación de desmopresina conanticolinérgicos en la ENPM.

Los anticolinérgicos se han utilizandocomo tratamiento de base en la enure-sis no monosintomática con el fin decontrolar la hiperactividad del detrusor.

En la ENPM, la asociación de desmo-presina y anticolinérgicos podría obte-ner un mejor porcentaje de respuestaque la monoterapia con desmopresina,especialmente en pacientes con fracasoprevio del tratamiento [IV].

Cendron y cols141 seleccionaron unaserie de 28 casos de enuresis persistente(9-18 años) en los que había fracasadola terapia médica (desmopresina, antico-linérgicos o imipramina). Asociaron unanticolinérgico de acción prolongada,hiosciamina 0,375 mg al acostarse juntocon desmopresina. Los resultados mos-

traron un 57% (16 de 28) de sequedadcompleta a los 6 meses de tratamiento.Esta tasa de respuesta fue mayor que laesperada para la desmopresina sola enpacientes no refractarios [IV].

Neveus y cols84 seleccionaron una seriede 28 niños con ENPM muy mojadores(� 6 noches/semana) que en un ensayoclínico previo no habían respondido ohabían recidivado tras un tratamientocon desmopresina. Se les administró demanera no ciega una combinación de0,4 mg de desmopresina oral y 5 mg deoxibutinina al acostarse. Hubo 13 res-puestas de sequedad completa (46%).De nuevo un valor mayor del esperadopara la desmopresina sola en pacientesno seleccionados previamente

Rodríguez do Forno y cols140 evalua-ron 25 casos de 6-7 años con ENPM enAtención Primaria, en los que se instau-ró un tratamiento de 6 meses de dura-ción con desmopresina. Obtuvieron 8(32%) respuestas de sequedad comple-ta. En los no respondedores se asocióoxibutinina y curaron el 53% (9 de 17)(RR de curación frente a desmopresinasólo = 1,65; IC95% 0,80-3,42)140 [IV].

No existe suficiente evidencia pararecomendar la asociación de anticoli-nérgicos, aunque podría ser una al-


119


I. Actitud con la alarma ante elfracaso con desmopresina

En los niños con ENPM que no res-ponden inicialmente (en un mes) a des-mopresina, la asociación de alarma a es-te tratamiento no ofrece mejores resul-tados a largo plazo (4 meses) que eltratamiento con alarma sólo [Ib].

Sólo se ha seleccionado un ensayo clí-nico104 con elevado nivel de evidencia [Ib]que evalúa la combinación de ambos tra-tamientos en niños reclutados en AP.

El estudio incluyó a 358 niños de 6-16años (edad media 8 años), que mojaban� 2 noches/semana. No se incluyó a ni-ños con patología orgánica, pero sí a al-gunos con incontinencia diurna.

Tras un período de prueba terapéuticade 4 semanas con desmopresina (20 a40 µg) se descartó a los niños respon-dedores (> 50% de reducción de no-ches mojadas).

Los 207 niños no respondedores (19de ellos con escapes diurnos), que mo-jaban una media de 6 noches/semana,fueron aleatorizados en 2 brazos: 101niños fueron tratados con alarma + des-mopresina (no dice dosis) y 106 niñoscon alarma + placebo.

Durante las 8 semanas que duró eltratamiento, observaron menor númerode noches mojadas en el grupo que lle-vó desmopresina pero en el seguimien-to, a las 8 semanas tras finalizar el tra-tamiento, observaron que la tasa de re-misión (28 noches consecutivas secas)fue similar en ambos grupos (aproxima-damente 50%). Tampoco hubo diferen-cias en el número de recaídas (mojarmás de 2 noches en 2 semanas tras unaremisión) entre los 2 brazos de trata-miento. Al separar el grupo de niñoscon síntomas diurnos los resultados nose modificaron.

10.4. Ventajas/inconvenientes de losdiferentes tratamientos

En niños con ENPM, la desmopresinaes más rápida y eficaz que la alarma acorto plazo (1 semana) [Ib]. A largoplazo (3-6 meses) ambos tratamientosson igualmente eficaces mientras durael tratamiento [Ia]. En cambio al sus-pender el tratamiento, las recaídas sonmenores con la alarma [Ib].

Se seleccionan dos ensayos clínicosque comparan el tratamiento con alar-

Se recomienda no asociar alarma adesmopresina en niños que no hanrespondido a la desmopresina [A].

ternativa de tratamiento ante fraca-sos terapéuticos [D].

10. Tratamiento

120


ma frente a desmopresina intranasal enniños muy mojadores (� 3 noches/se-mana). Sólo uno evalúa las recaídas alfinalizar el tratamiento. En ambos traba-jos los criterios de éxito son menos es-trictos que los aceptados en esta guía(sólo 12 noches secas de 14). Se exclu-ye un tercero por el elevado número depérdidas (44%) y por el cambio de laaleatorización inicial a otro tratamientoen muchos pacientes142.

Se observó que a muy corto plazo (1semana) la respuesta a la desmopresinafue mucho mejor que a la alarma; sinembargo, pasadas tres semanas losefectos se igualaron125. En el análisiscombinado de los dos estudios59,125 no seencuentran diferencias entre la alarma yla desmopresina a los 3-6 meses de tra-tamiento mantenido (RR = 0,76;IC95% 0,53-1,1) [Ib]. En cambio, 3 me-ses después de finalizar el tratamiento,las recaídas fueron casi cuatro vecesmenores en el grupo que llevó alarma(RR de fallo o recaída = 0,27; IC95%0,11-0,69)125 [Ib].

Las ventajas e inconvenientes se resu-men en la Tabla III, página 42.

10.5. Factores pronóstico de respuesta al tratamiento

A la hora de decidir el tratamiento, esimportante conocer si existen factorespronóstico de buena o mala respuesta alas terapias disponibles, ya que puedenser decisivos en el éxito del tratamiento.Los estudios que evalúan estos factorespretratamiento son escasos y en ocasio-nes de baja calidad. Cuando ha sido po-sible se han evaluado independiente-mente para cada uno de los tratamien-tos disponibles, alarma (Tabla IV, página43) o desmopresina (Tabla V, página44). No existen estudios de factorespronóstico para otros tratamientos con-ductuales diferentes de la alarma.

A. SexoExiste evidencia de que el sexo no in-

fluye en el éxito de los diferentes trata-mientos [Ib], aunque se sabe que laproporción de noches húmedas en lasniñas enuréticas tiende a ser mayor queen los niños143.

zar el tratamiento, la alarma ofreceventajas frente a la desmopresina[A].

Cuando el objetivo del tratamientosea la sequedad a corto plazo, se re-comienda usar desmopresina y noalarma [A]. Si el objetivo es mante-ner la sequedad sin recaídas al finali-


121


AlarmaVarios estudios han demostrado que

el sexo no influye en la respuesta al tra-tamiento con alarma109,143-145 [Ib].

DesmopresinaTodos los estudios evaluados mues-

tran que los niños de ambos sexos res-ponden por igual al tratamiento condesmopresina146-148 [Ib].

B. Edad

AlarmaLa edad no es un factor influyente en

la respuesta al tratamiento con alarma[Ib].

Los estudios de niños con ENPM quehan evaluado la edad muestran que és-ta no influye en el éxito o fracaso deltratamiento con alarma109,143-145 [Ib].

DesmopresinaNo existen estudios con criterios clíni-

cos de respuesta adecuados que evalúenla influencia de la edad como factor pro-nóstico de respuesta a la desmopresina.

Sólo se han encontrado 2 ensayos clí-nicos de suficiente calidad146,147 [Ib] quetratan el factor edad. Sin embargo nin-guno hace un análisis multifactorial queincluya factores de confusión como lafrecuencia basal de noches mojadas, yaque se sabe que en general la frecuen-cia de noches mojadas desciende másallá de los 10 años143 [IV]. Otra conside-ración a estos trabajos es el criterio derespuesta. Tanto Rushton147 como Kru-se146 definen como “respondedor” al ni-ño con una reducción > 50% de las no-ches mojadas, que no es un criterio clí-nico de respuesta válido. Aunqueobservan que los niños mayores respon-den mejor, estas consideraciones previashacen que estos hallazgos no nos seanútiles para la toma de decisiones y nopodemos sugerir recomendaciones porla edad.

C. Herencia de enuresis

AlarmaNo existen estudios que valoren la in-

fluencia del factor hereditario en el tra-tamiento con la alarma.

La edad no se considera un criteriode decisión en la elección del trata-miento [A].

El sexo no es un factor pronóstico atener en cuenta a la hora de instaurarel tratamiento con alarma o desmo-presina [A].

10. Tratamiento

122


DesmopresinaLa historia familiar de enuresis no in-

terviene en el éxito o fracaso del trata-miento con desmopresina [Ib].

Kruse, en un estudio de 399 niños conENPM en Atención Primaria, evaluó untratamiento de 4 semanas de duración(precedidas de 2 de ajuste de dosis) condesmopresina intranasal. En el análisisunivariante no encontró asociación en-tre “herencia de enuresis” y peor pro-nóstico de respuesta para desmopresina(con criterio de respuesta parcial, > 50%de noches secas)146 [Ib].

Rushton realizó un estudio doble cie-go con desmopresina intranasal frente aplacebo en 96 niños y tampoco encon-tró diferencias en la historia familiar deenuresis entre los respondedores y norespondedores (con un criterio de res-puesta parcial)147 [Ib].

D. Tratamientos previosEn general se puede afirmar que los tra-

tamientos previos para la enuresis no in-fluyen en la respuesta a un nuevo trata-miento instaurado con alarma o desmo-presina. No obstante, los trabajos queevalúan este factor no informan sobre la

cumplimentación de los tratamientos pre-vios, su duración, ni del tiempo que haceque finalizaron, por lo que hay que serprudente al interpretar estos datos [Ib].

AlarmaDevlin y cols145 investigaron, entre otros

factores, la influencia de tratamientosprevios en la respuesta al nuevo trata-miento con alarma en 96 pacientes. Conobjetivo de respuesta parcial, concluye-ron que la existencia de tratamientos pre-vios no modifica la tasa de éxito o fraca-so del tratamiento con alarma [Ib].

DesmopresinaSólo Kruse y cols146 evaluaron este factor

en un estudio de 399 niños con ENPM enAtención Primaria. Realizaron un trata-miento de 4 semanas de duración (prece-didas de 2 de ajuste de dosis) con desmo-presina intranasal y con criterio de res-puesta completa (� 90% de reducción denoches mojadas). El análisis univariante noencontró asociación entre antecedentesde fracasos a diferentes tratamientos pre-vios (alarma, desmopresina, combinaciónde ambos o ningún tratamiento) y malarespuesta a la desmopresina [Ib].

E. Número de noches mojadasLa gravedad de la enuresis, usualmen-

te valorada como el número de noches

La historia familiar de enuresis no inter-viene en la elección del tratamiento [B].


123


mojadas por semana, es uno de los fac-tores que influyen en la respuesta al tra-tamiento. Desafortunadamente los tra-bajos encontrados relacionados con elpronóstico evalúan sólo a niños que mo-jaban más de tres noches/semana y sóloexiste un estudio con desmopresina quevalore las situaciones leves o moderadas.

AlarmaLa frecuencia elevada de noches mo-

jadas/semana es un factor pronósticode buena respuesta al tratamiento conalarma [IIa].

Un estudio danés143 concluyó que laprobabilidad de mantenerse seco al añode finalizar el tratamiento con alarmaaumentaba en función del mayor nú-mero de noches mojadas antes de ini-ciar el tratamiento, es decir, que aque-llos niños que mojaban todas las nochestuvieron mejor pronóstico [IV]. Los au-tores evaluaron, al año de finalizar eltratamiento, la situación de los niñoscon enuresis nocturna mayores de 5años que habían sido tratados exitosa-mente con alarma. Todos mojaban lacama � 3 noches/semana antes del tra-tamiento y se consideró éxito � 21 díasconsecutivos de noches secas en 6 se-manas de tratamiento.

Un metaanálisis de 35 estudios de co-hortes149desde que se empezó a utilizar

la alarma en 1939 mostró que en todaslas épocas a mayor número de nochesmojadas por semana, mayor es el éxitode la alarma. El número de noches secasconsecutivas para considerar éxito deltratamiento osciló entre 7 y 56 nochessegún estudios y épocas. Se observóque el porcentaje de éxito era mayor enlas publicaciones más antiguas y elloprobablemente guarde relación con larigurosidad y seguimiento de los traba-jos publicados (fallos, pérdidas, factoresde confusión) y la definición de éxitomás estricta (mayor número de nochessecas seguidas) en los últimos años [IIa].

DesmopresinaHamano y cols en su grupo de 132 ni-

ños con enuresis nocturna monosintomá-tica trataron a 54 muy mojadores (6-7 no-ches mojadas/semana) con desmopresinay no encontraron diferencias de respuestaentre los que mojaban 6 ó 7 noches/se-

La alarma es una buena opción tera-péutica cuando la frecuencia de no-ches mojadas es elevada [B]. Con losdatos publicados no se puede estable-cer el número que define “frecuenciaelevada de noches mojadas”, pero seha observado que a mayor número denoches mojadas mejor es la respuesta.

10. Tratamiento

124


mana96 [Ib]. Sin embargo Butler y cols148,en un estudio con 66 niños de 8 a 14 añoscon ENPM, que mojaban � 4 noches/se-mana, encontraron mejor respuesta a la4.ª semana de tratamiento con desmopre-sina, oral o intranasal, en aquellos quemojaban menos noches/semana [Ib]. Apesar del buen nivel de evidencia de estetrabajo es una lástima que no ofrezca da-tos numéricos que permitan tomar deci-siones en base a evaluaciones de estosfactores previamente al tratamiento.

Rushton y cols.147 con criterios de res-puesta poco exigentes encontraron re-sultados similares. Evaluaron a 96 niñosde 8-14 años con ENPM que mojabanal menos 6 noches en una semana.Analizaron los resultados de respuestaparcial (� 50% de reducción de nochesmojadas) a las 4 semanas de tratamien-to con 20-40 µg de desmopresina intra-nasal. Obtuvieron datos evaluables de95 niños y mediante un análisis univa-riante también observaron que los me-nos mojadores respondieron mejor quelos más mojadores [Ib]. Por tanto, alcontrario de lo que ocurría con la alar-ma, un menor número de noches moja-das antes de iniciar el tratamiento es unfactor de buen pronóstico para el trata-miento con desmopresina [Ib].

Un dato a tener en cuenta es que lamayoría de los estudios sobre trata-

miento tienen un sesgo de selecciónpara evaluar la frecuencia de nochesmojadas, ya que seleccionan siempre aniños muy mojadores. Sólo existe untrabajo que evalúa a niños poco moja-dores (1-2 noches/semana) con 25 ni-ños de corta edad (6-7 años) a los quese les administró 20-40 µg de desmo-presina intranasal140. Cuando fue eficazse mantuvo 6 meses y se procedió a laretirada progresiva (dosis decreciente).De ellos, 6 eran poco mojadores y cu-raron todos (al año permanecían secos)y de los muy mojadores sólo curaron 2de 19 y 1 recidivó al retirar la desmo-presina (RR = 9,50; IC95% 2,56-35,24). De este estudio se desprendeque los niños pequeños (6-7 años) conENPM poco mojadores (1-2 veces/se-mana) tienen una excelente respuesta ala desmopresina [IIb].

F. Número de episodios por noche

AlarmaNo existen estudios que evalúen este

factor para el tratamiento con alarma.

La desmopresina es una buena op-ción terapéutica cuando la frecuenciade noches mojadas es baja [B], in-cluso en niños pequeños [B].


125


DesmopresinaEl número de episodios enuréticos por

noche no influye en el tratamiento condesmopresina [Ib].

La influencia del número de episodiosenuréticos por noche se ha estudiadosólo para el tratamiento con desmopre-sina y fue considerado como un factorpronóstico para este tratamiento. Krusey cols146, observaron que aquellos niñosque mojaban sólo una vez/noche teníanmejor respuesta al tratamiento con des-mopresina que los que lo hacían más deuna vez, aunque en el trabajo originalconsideraban éxito del tratamiento unareducción > 50% de noches mojadas yéste es un criterio clínicamente irrele-vante. Con los datos de este mismo es-tudio, si se considera como criterio derespuesta la reducción > 90% de no-ches mojadas, que el niño moje una so-la vez cada noche frente a más de unano influyó en este tratamiento (RR =0,65; IC95% 0,34-1,25) [Ib].

G. Volumen miccional máximodiurno

AlarmaEl VMMD < 45% del predicho para

su edad según la fórmula de Koff es unfactor de mal pronóstico para el trata-miento con alarma [IV].

El VMMD también se ha mencionadocomo factor pronóstico de respuesta altratamiento con la alarma, aunque losdatos existentes hasta ahora son de ba-ja calidad. La mejor evidencia encontra-da ha sido la serie de Butler109 de 66 ni-ños con ENPM, que mojaban con unafrecuencia de al menos 4 noches/sema-na. En este estudio, el 75% de los niñosen los que fracasa el tratamiento, tienenuna VMMD menor del 50% del espera-do para su edad (menor del 45% usan-do la fórmula de Koff89) [IV].

DesmopresinaCuando el VMMD es ≤75% del pre-

dicho para su edad, la probabilidad derespuesta a la desmopresina es 3,54 ve-ces menor (RR = 3,54; IC95% 1,81-6,90) [Ib].

Sólo 2 ensayos clínicos evalúan elVMMD como factor pronóstico de larespuesta a la desmopresina.

Hamano y cols96 evaluaron la respues-ta al tratamiento de 132 niños conENPM que mojaban � 4 noches sema-na. Se aleatorizó un brazo de 54 niños alos que se les administró desmopresinaintranasal durante 12 semanas: inicial-mente 5 µg/noche, subiendo progresi-vamente hasta 20 µg/noche intentandomantener al paciente con la mínima do-sis eficaz. Los criterios de respuesta se

10. Tratamiento

126


acercaron bastante a la respuesta com-pleta (reducción � 87,5% de nochesmojadas). Determinaron el VMMD an-tes del tratamiento como el máximo va-lor de los volúmenes recogidos al orinardurante 5 días. Observaron que las ta-sas de respuesta al tratamiento con des-mopresina eran distintas en función desi su VMMD era mayor o menor del75% del predicho para su edad, con lafórmula de Koff. El RR de fracaso cuan-do el VMMD era � 75% fue 3,54 vecesmayor (RR = 3,54; IC95% 1,81-6,90)que cuando era > 75%) [Ib]. Con losdatos de este estudio se puede estimarque cuando el VMMD es > 75% delteórico, la respuesta completa se obten-drá en el 76,5% de los pacientes(IC95% 52,7-90,5) frente al 21,6%(IC95% 11,4-37,2) en caso contrario.

Otro estudio147 también evaluó la res-puesta a desmopresina en función delVMMD. Incluyó a 96 niños de 8-14años con ENPM que mojaban al menos6 noches/semana. A pesar de que loscriterios de respuesta fueron sólo de re-puesta parcial (clínicamente irrelevan-te), sus resultados concuerdan con elestudio anterior [Ib].

H. Volumen miccional máximonocturno

No existen trabajos que valoren la im-portancia del volumen miccional máxi-mo nocturno (primera micción de lamañana). Creemos que serían datosmuy interesantes porque este paráme-tro refleja el comportamiento vesicaldurante el sueño.

I. Actitud familiar y del niñoEl tratamiento con alarma exige gran

esfuerzo y colaboración del niño y sufamilia. La preocupación y motivaciónde los padres o el niño por la enuresisson factores de buen pronóstico parainstaurar un tratamiento con alarma,mientras que la intolerancia de los pa-dres predice una alta tasa de abandonoscon alarma pero no influye en el trata-miento farmacológico [Ib].

diarios miccionales [A], no tratarcon desmopresina a aquellos niñoscon VMMD menor de 75% del cal-culado por la fórmula de Koff89 [B] yremitir al urólogo si dicho volumenes menor del 45% [C] ya que es unfactor de mal pronóstico de respues-ta a ambos tratamientos, desmopre-sina y alarma.

Se recomienda la determinación delVMMD mediante la realización de


127


AlarmaLa actitud de los padres frente a la

enuresis constituye un factor relevanteen el éxito del tratamiento con alarma.En este sentido es interesante el estudiode Morgan y Young150, que evaluó, me-diante una encuesta con 20 preguntasque pasó a las madres en la visita inicial,los factores asociados a la intolerancia yel fastidio que originó la enuresis de sushijos. Detectaron que las tasas de aban-dono del tratamiento con alarma fueronmayores en madres intolerantes y quemadres de clase socioeconómica másbaja fueron menos tolerantes y sintieroncon más fastidio la enuresis de sus hijos.En cambio, ni la edad del niño, el sexo,la gravedad de la enuresis, el tipo deenuresis (primaria o secundaria) o la his-toria familiar de enuresis se asociaroncon intolerancia o fastidio [IV].

Otros estudios también han demostra-do que niveles elevados de intoleranciade los padres hacia la enuresis de sus hi-jos, valorados mediante la escala de Mor-gan y Young, predicen una alta probabili-dad de abandono del tratamiento conalarma pero no del farmacológico106,144

[Ib]. Por otra parte se ha observado quetanto la preocupación de los padres por elproblema de su hijo como la del niño porsu enuresis crean un ambiente de motiva-ción y colaboración y por ello son facto-

res de buen pronóstico para instaurar untratamiento con alarma145 [Ib]. Tambiénaquellos niños vistos por sus padres comomenos retraídos y más adaptados social-mente tienen más probabilidad de conse-guir éxito con la alarma106 [Ib].

DesmopresinaA diferencia de lo que ocurre con la

alarma, la intolerancia de los padres ha-cia la enuresis no influye en el trata-miento con desmopresina106,144 [Ib].

J. Problemasneuropsicológicos/psiquiátricos

El TDAH se comporta como factor demal pronóstico para el tratamiento conalarma, sin embargo no influye en eltratamiento farmacológico [IIb].

AlarmaLas situaciones estresantes en el niño o

en su familia, el retraso en el desarrollo yalgún problema psiquiátrico en el niñoson factores pronóstico de mala respues-ta al tratamiento con alarma145 [Ib].

Se recomienda no instaurar trata-miento con alarma si se detecta unaescasa motivación familiar o del niño[B]. En este caso el tratamiento condesmopresina es de elección [B].

10. Tratamiento

128


Un diagnóstico a tener muy en cuentaen los niños enuréticos a la hora de ins-taurar un tratamiento es el TDAH. En es-te tema resulta interesante un estudiocaso-control, publicado recientemente,que compara el tratamiento farmacológi-co y la alarma en niños enuréticos conTDAH. Se trata de un estudio retrospec-tivo de 16 años, en el que se evaluó larespuesta de distintos tratamientos parala enuresis, al año de iniciarlos, en niñoscon enuresis y TDAH que estaban siendotratados por este trastorno. Se comparóa 113 niños con ENPM + TDAH frente a113 controles con ENPM sin TDAH. Ob-servaron que la tasa de respuesta al tra-tamiento conductual con alarma era sig-nificativamente menor en los niños conTADH que en el grupo control (RR = 0,3;IC95% 0,17-0,51). Ya a las 3 semanasde iniciar el tratamiento con alarma, lacumplimentación de los niños con TDAHfue menor (RR = 0,55; IC95% 0,30-0,99). En cambio, cuando se evaluó eltratamiento con desmopresina, la res-puesta fue similar al grupo control. (RR =1,05; IC95% 0,73-1,53.)151 [IIb].

DesmopresinaAl evaluar la repercusión de los facto-

res psicológicos/psiquiátricos en la res-puesta al tratamiento con desmopresi-na, sólo se ha encontrado el estudio de

Crimmins y cols151 ya mencionado. En élconcluyen que la comorbilidad delTDAH en niños con enuresis no es unfactor de mal pronóstico para el trata-miento farmacológico cuando se com-para con un grupo control, a diferenciade lo que ocurría con la alarma (RR =1,05; IC95% 0,73-1,53)151 [IIb].

K. Prueba de la Figura de Rey-Osterrieth

AlarmaNo existen estudios que evalúen esta

prueba como factor pronóstico para eltratamiento de alarma.

DesmopresinaLa prueba de la “Figura de Rey-Oste-

rrieth” ha sido usada por los neurofisio-lógos y psicólogos clínicos para valorardiferentes habilidades cognitivas: habili-dades organizativas y de planificación,estrategias para resolver problemas yfunciones de memoria, motoras y per-ceptivas. En relación con los cambios en

En los niños con enuresis y sospechao diagnóstico de TDAH o algún tras-torno psiquiátrico se recomienda ini-ciar el tratamiento con desmopresinay no con alarma [B].


129


el desarrollo del niño, se han estudiadolas alteraciones en la copia y el recuerdode esta figura.

Andronikof-Sanglade y cols152 observa-ron que los “errores de los bordes“ de lafigura estaban altamente correlacionadoscon el síndrome de disfunción neurose-cretora de la hormona del crecimiento(niños que tienen niveles adecuados deesta hormona pero con una secreción en-dógena nocturna baja). El cometer estos“errores de los bordes” fue un hallazgotambién en niños con estatura baja y noeran características que formaban partede los cambios normales del desarrollodel niño o el coeficiente de inteligencia.

Bosson y cols153 estudiaron el valorpronóstico de esta prueba sobre 34 ni-ños en Atención Primaria (clínica de en-fermería) con criterios de inclusión:edad � 7 años, ENPM, intensidad pro-medio mayor de 4 noches mojadas/se-mana y sin problemas educacionales.

La prueba se realizó en dos partes:primero se le pidió al niño, sin límite detiempo, que copiara la figura en unahoja de papel blanco. Una vez finaliza-da, se retiraron ambas (el modelo y lareproducción del niño) de la vista delniño durante 3 minutos aproximada-mente. Luego, segunda parte, se le pi-dió al niño que reprodujera la figura dememoria .

La observación de errores al realizar laprueba de la figura de Rey-Osterrieth secomporta como factor de mal pronósti-co de respuesta a la desmopresina. Doso más errores entre la copia y la repro-ducción memorística (RR de éxito =0,35; IC95% 0,20-0,61) o más de 1error cuando se realiza sólo la reproduc-ción memorística (RR de éxito = 0,44;IC95% 0,29-0,66)153 [Ic].

L. Hipercalciuria

AlarmaNo existen estudios que evalúen esta

prueba como factor pronóstico para eltratamiento de alarma.

DesmopresinaAdemás del déficit de hormona anti-

diurética o adiuretina, una de las causasde poliuria nocturna descritas en la enu-resis monosintomática es la hipercalciu-ria nocturna, que se cree relacionadacon los mismos mecanismos bioquími-

Dada la complejidad de la prueba(exigencia de tiempo para su realiza-ción y dificultad de interpretación) noconsideramos que sea útil en clínica ypor lo tanto no recomendamos suuso en Atención Primaria [D].

10. Tratamiento

130


cos que la adiuretina y que podría serun factor de mal pronóstico de respues-ta a desmopresina154 [IV].

Pace y cols155 en su serie de 406 niñoscon ENPM, comparan 21 casos refrac-tarios a desmopresina frente a 385 quehabían respondido al tratamiento. Los21 casos tenían poliuria nocturna e hi-percalciuria nocturna, etiquetada de ab-sortiva. El tratamiento de la hipercalciu-ria (dieta pobre en calcio y sodio) seconsideró un factor importante en eléxito terapéutico de la enuresis, aunque12 de los 21 niños precisaron tambiéndesmopresina [IV].

En su discusión, los autores sugierenque se debería realizar un estudio delcociente Ca/creatinina urinarios a todoslos pacientes con enuresis monosinto-mática y poliuria nocturna. El bajo nivelde la evidencia [IV] de este único estu-dio sólo nos permitiría recomendarloante los fracasos terapéuticos en un en-torno hospitalario donde probablemen-te lleguen los casos más refractarios.

M. Factores estudiados que no influyen en el pronóstico

AlarmaAdemás de la edad o el sexo, tampoco

influyen en el éxito/fracaso del trata-miento con alarma, el lugar de residencia(rural/urbano), la clase social, la situaciónlaboral de los padres, efectos arquitectó-nicos adversos en la casa, tamaño de lafamilia y orden de nacimiento145 [Ib].

DesmopresinaNo influyen los factores demográfi-

cos, la preocupación de los padres, latolerancia de los padres a la enuresis(valorada mediante la escala de Morgany Young), la autoestima de los padres148

[Ib] ni la osmolaridad urinaria147 [Ib].

N. Otros factores estudiados perono medibles cuantitativamente

En un trabajo se han descrito otrosfactores pronóstico de mala respuesta ala desmopresina que son difíciles de in-terpretar: un menor peso al nacer y quelos padres hagan esfuerzo para que elniño beba más148 [Ib].

minarse en estos niños ante los fracasos con desmopresina [D].

No existe suficiente evidencia pararecomendar el estudio del cocienteCa/creatinina urinarios en niños conENPM y poliuria nocturna en Aten-ción Primaria, aunque podría deter-


131


Centro de medicina basada en la evidencia de Oxford. Niveles de evidencia (mayo 2001)38

133


Anexos

Nivel Tratamiento/prevención. Etiología/daño

Pronóstico Estudios de diagnóstico

Diagnóstico dife-rencial/prevalen-cia de síntomas

Económicos y de análisis de decisión

I Al menos 1 ensayo clínico controlado apropiadamente aleatorizadoa Revisión sistemáti-

ca (con homoge-neidad�) de ensa-yos clínicos con-trolados aleatori-zados.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de es-tudios de cohortesde inicio�; RDC�

(reglas de decisiónclínica) validadasen diferentes po-blaciones.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios diagnósticosde nivel I; RDC�

(reglas de decisiónclínica) con estu-dios de nivel Ib dediferentes centrosclínicos (multicén-trico).

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios de cohortesprospectivos.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios económicosde nivel I.

b Único ensayo clíni-co controlado yaleatorizado (conintervalo de con-fianza estrecho‡).

Único estudio decohorte de inicio�

con seguimiento� 80%; RDC�

(reglas de decisiónclínica) validadasen una única po-blación.

Único estudio decohorte validante�

con buenos están-dares de refe-rencia; o RDCprobada en un so-lo centro clínico.

Único estudio decohorte prospecti-vo con buen se-guimiento.

Análisis basadosen costes o alter-nativas clínica-mente sensibles;revisión(es) siste-mática(s) de la evi-dencia y que in-cluye análisis desensibilidad multi-direccionales.

c “Todos o ningu-no”�.

Series de casos to-dos o ninguno�.

SpPins y SnNoutesabsolutas�.

Series de casos to-dos o ninguno�.

Análisis del mejorvalor absoluto ypeor valor absolu-to .

(.../...)

Anexo 1

Anexos

134


(.../...)

(.../...)



Diagnóstico dife-rencial/ prevalen-cia de síntomas


II Estudios de cohortes y de resultados finales

a Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios de cohortes.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios de cohorteretrospectivos ode grupos controlno tratados en en-sayos clínicos con-trolados aleatori-zados.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios diagnósticosde nivel I-II.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios de nivel IIb ymejores.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios económicosde nivel I-II.

b Único estudio decohorte (incluyen-do ensayo clínicocontrolado y alea-torizado de bajacalidad; ej.: <80% de segui-miento).

Único estudio decohorte retrospec-tivo o pobre se-guimiento delgrupo de pacien-tes control no tra-tados en un ensa-yo clínico contro-lado aleatorizado;Derivación deRDC� (reglas dedecisión clínica) ovalidación enmuestras fraccio-nadas�.

Estudio de cohor-te explorador�con buenos están-dares de referen-cia; reglas de de-cisión clínica(RDC)� tras deri-vación, o valida-dos sólo en mues-tras fraccionadas�o en bases de da-tos.

Único estudio decohorte retrospec-tivo, o pobre se-guimiento.

Análisis basado encostes o alternati-vas clínicamentesensibles; poca re-vision(es) de laevidencia o estu-dios únicos; e in-cluye análisis desensibilidad multi-direccional.

c “Invest. de resul-tados finales” �;estudios ecológi-cos�.

“Investigación deresultadosfinales”�.

Estudios ecológi-cos�.

Investigación de“resultados” o re-visiones (audito-rías).


135


(.../...)

Notas‡ Para aconsejar cómo interpretar, valorar y usar ensayos u otros estudios con intervalos de

confianza amplios, se puede añadir un signo menos “-“ para indicar el nivel que no se lograconseguir de una manera concluyente debido a:– Bien un resultado único con un intervalo de confianza demasiado amplio (como por

ejemplo, un riesgo de reducción absoluto en un ensayo clínico aleatorizado no esestadísticamente significativo pero sus intervalos de confianza no logran excluir un beneficioo daño clínicamente importante).

– O bien una revisión sistemática con heterogeneidad preocupante (y estadísticamentesignificativa).

– Esta evidencia es inconclusiva, y por tanto sólo puede generar recomendaciones GRADO D.

IV Series de casos (yestudios caso-con-trol y cohortes debaja calidad) �.

Series de casos (yestudios de cohor-tes pronósticos debaja calidad�).

Estudio caso-con-trol de baja calidado con estándar dereferencia no inde-pendiente.

Series de casos oestándares de re-ferencia suplanta-dos (mal reempla-zados).

Análisis sin análisisde sensibilidad.

V Opinión de exper-tos sin apreciacióncrítica explícita, obasada en la fisio-logía, en la investi-gación básica o enprincipios básicos.

Opinión de exper-tos sin apreciacióncrítica explícita, obasada en la fisio-logía, en la investi-gación básica o enprincipios básicos.




(.../...)



Diagnóstico dife-rencial/ prevalen-cia de síntomas


III Casos controles

a Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios caso-control.

Revisión sistemáti-ca (con homoge-neidad�) de estu-dios IIIb o mejores.



b Único estudio ca-so control

Estudio no conse-cutivo; o en losque no se aplicanestándares de re-ferencia de unamanera consisten-te.

Estudio de cohor-te no consecutivo,o población muylimitada.

Análisis basado enpocas alternativaso costes. Datos deestimación de bajacalidad, pero in-cluye análisis desensibilidad queincorpora variacio-nes clínicamentesensibles.

Anexos

136


� Cuando todos los pacientes morían antes de que un tratamiento estuviera disponible y con élalgunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de sudisponibilidad y con él no muere ninguno.

� Por estudio de cohorte de baja calidad se refiere a aquel sin clara definición de los grupos decomparación y/o sin medición objetiva (preferiblemente ciega) de las exposiciones yresultados del estudio, tanto en los individuos expuestos como en los no expuestos y/o sinidentificar o controlar apropiadamente las variables de confusión conocidas y/o sinprolongación del estudio durante suficiente tiempo o sin seguimiento completo de lospacientes. Por estudio caso-control de baja calidad entendemos aquel que no defineclaramente los grupos de comparación y/o no mide de un modo objetivo las exposiciones yresultados del estudio (preferiblemente ciego) tanto en los casos como en los controles y/o noidentifica o controla apropiadamente las variables de confusión conocidas.

� Validación de muestra fraccionada se consigue mediante la recogida de toda la informaciónen un bloque único y después esta muestra se divide artificialmente en muestras de“derivación” y de “validación”.

� “Investigación de resultados finales” se refiere a estudios de cohortes de pacientes con elmismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidasterapéuticas que reciben.

� Cohorte de inicio, todos los pacientes se incorporan al estudio en un mismo momentoevolutivo de la enfermedad, habitualmente en estadios tempranos (inception cohort).

� Estudios ecológicos: describen la posible relación entre un factor de riesgo y el desarrollo de unevento en la población. Ej: edad y accidentes de tránsito.

� Regla de decisión clínica. Son algoritmos o sistemas de puntuación que conducen a unaestimación pronóstica o a una categoría diagnóstica.

� Un “SpPin absoluto” es un hallazgo diagnóstico cuya eSpecificidad es tan alta que unresultado Positivo Induce al diagnóstico. Un SnNout Abdoluto” es un hallazgo diagnóstico cuya Sensibilidad es tan alta que unResultado Negativo excluye (rule-out) el diagnóstico.

Un buen estándar de referencia es independiente de la prueba a valorar, y es aplicado demanera ciega o aplicado objetivamente a todos los pacientes. Un estándar de referencia pobrees aquel que es aplicado de manera azarosa aunque aún es independiente de la prueba avalorar. El uso de un estándar de referencia no-independiente (donde la prueba a valorar estáincluida en la referencia, o donde la prueba afecta a la referencia) implica un estudio de nivel IV.

Los tratamientos del mejor-valor son igualmente buenos pero más baratos o al mismo tiempomejores aunque al mismo o menor coste. Los tratamientos del peor-valor son igualmentebuenos pero más caros, o peores aunque con el mismo o mayor coste.

� Por homogeneidad se entiende una revisión sistemática que está libre de variacionespreocupantes (heterogeneidad) en direcciones y grados respecto a los resultados de losestudios individuales. No en todas las revisiones sistemáticas con heterogeneidadestadísticamente significativa, ésta tiene que ser preocupante, y no toda la heterogeneidad

(.../...)

(.../...)

preocupante necesita ser estadísticamente significativa. Como se indica más arriba, losestudios que muestran una heterogeneidad preocupante deberían ser etiquetados con un “-“al final de su nivel designado.

� Estudios de validación son aquellos que prueban la calidad de una prueba diagnósticaespecífica, basándose en las pruebas preexistentes. Un estudio exploratorio recogeinformación y extrae los datos de ahí (por ejemplo usando un análisis de regresión) paraencontrar qué factores son “significativos”.

� Por estudio de cohorte pronóstico de baja calidad entendemos aquel en el que el muestreotiene un sesgo a favor de los pacientes que ya han alcanzado el objetivo final, o que la medidade los resultados sólo se ha realizado en < 80% de los pacientes del estudio, o que losresultados se determinan de manera no ciega, no objetiva o en los que no se realiza correcciónpor los factores de confusión.

Buen seguimiento en un estudio de diagnóstico diferencial es > 80%, con tiempo adecuadopara que los diagnósticos alternativos puedan surgir (por ejemplo 1-6 meses en enfermedadesagudas, 1-5 años en enfermedades crónicas).

(.../...)


137


Grados de recomendación

Fuerza o grado Significadode recomendación

A Extremadamente recomendable. Estudios consistentes del nivel I.

B Recomendación favorable. Estudios consistentes del nivel II o IIIo extrapolaciones de los estudios delnivel I.

C Recomendación favorable Estudios del nivel IV o pero no concluyente. extrapolaciones de los estudios nivel

II o III.

D No se recomienda ni se desaprueba. Evidencia del nivel V o estudios conproblemas inconsistentes oinconclusivos de cualquier nivel.

“Extrapolación” se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene potenciales diferencias importantes respectoa la situación original del estudio38.


139


Criterios diagnósticos para el TDHA según DSM-IV31

A) Cumple criterios, bien del grupo uno o del grupo dos.

A-Grupo 1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido por lo menos 6meses en un grado que no se justifica por la edad y producen mala adaptación a su entorno:

PREGUNTAS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN Sí No1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores

por descuido en las tareas escolares, trabajo u otras actividades. □ □

2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas. □ □

3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla. □ □

4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones (y no se debe a un comportamiento negativista o a la incapacidad para comprender las instrucciones). □ □

5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. □ □

6. A menudo evita, le disgusta o rechaza desempeñar tareas que requieren un esfuerzo mental mantenido. □ □

7. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, lápices, libros, ejercicios escolares, herramientas, etc.). □ □

8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos externos irrelevantes. □ □

9. A menudo es olvidadizo en las actividades o rutinas diarias. □ □

Puntuación total (número de respuestas afirmativas) ________

A-Grupo 2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistidopor lo menos 6 meses en un grado que no se justifica por la edad y producen mala adaptación a suentorno:

PREGUNTAS DE HIPERACTIVIDAD Sí No1. A menudo mueve en exceso manos (ejemplo: movimientos de aleteo)

o pies o se remueve en su asiento. □ □

2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. □ □

3. A menudo corre sin rumbo o salta excesivamente, en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adultos o adolescentes puede estar limitado a sensación subjetiva de no descansar). □ □

4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. □ □

5. Suele actuar como si estuviera movido por un motor. □ □

6. A menudo habla en exceso.

(.../...)

Anexo 2

Anexos

140


PREGUNTAS DE IMPULSIVIDAD Sí No7. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. □ □

8. A menudo tiene dificultades para guardar su turno. □ □

9. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos). □ □

Puntuación total (número de respuestas afirmativas) ________

B) Algunos de estos síntomas de hiperactividad-impulsividad o inatención estaban ya presentesantes de los 7 años de edad.C) Existe evidencia clara de interferencias negativas en el ámbito social, académico u ocupacional.D) Algunas interferencias negativas de estos síntomas están presentes en 2 ó más ambientes (porejemplo, escuela y casa).E) Los síntomas no ocurren exclusivamente en el contexto de una enfermedad del desarrollo,esquizofrenia u otras enfermedades psiquiátricas y no se encuadran mejor en otro desordenmental (ejemplo: distimias, desorden de ansiedad, disociativo o de personalidad)

CLASIFICACIÓN DE LOS SUBTIPOSGlobal o combinado. Cumple criterios de déficit de atención y de hiperactividad e impulsividad.Déficit de atención aislado o inatento. Cumple criterios de déficit de atención pero no dehiperactividad e impulsividad.Hiperactividad aislada. Cumple criterios de hiperactividad e impulsividad pero no de déficit deatención.

(.../...)


141


Encuesta dignóstica de micción no coordinada

Cuestionario clínico de micción no coordinada (modificado de Farhat y cols86).

Nombre ..............................................................................................................................................................................

Edad ......................................................................................................... Sexo niño/niña ..........................................

Nº Hª ........................................................................................................ Fecha .............................................................

Durante el último mes Casi nunca Menos de Más o menos Casi siempre Sin o nunca la mitad la mitad o siempre respuesta

de las veces de las veceso del tiempo o del tiempo

1. Se me ha mojado un poco la ropa interior o exterior durante el día. 0 1 2 3 -

2. Al mojarme (lavarme las manos…), se me ha empapado completamente mi ropa interior. 0 1 2 3 -

3. Hago “caca” todos los días. 3 2 1 0 -

4. He tenido que hacer bastanteesfuerzo para que salga la caca. 0 1 2 3 -

5. He ido a orinar sólo una o dos veces al día. 0 1 2 3 -

6. He logrado aguantarme el pipí pero “cruzando las piernas”, agachándome o bailando (moviéndome). 0 1 2 3 -

7. Cuando he tenido ganas de orinar no he podido esperar. 0 1 2 3 -

8. He tenido que hacer fuerza para orinar. 0 1 2 3 -

9. Cuando orinaba me escocía (dolía o quemaba). 0 1 2 3 -

10 Pregunta a los padres: su hijo ha tenido alguna situación No (0) Sí (3)estresante como los ejemplos

TOTAL ................................................................................................................................................................................

Anexo 3

(.../...)

Anexos

142


Ejemplos:– Nuevo hermanito.

– Cambio de casa.

– Cambio de colegio.

– Problemas escolares.

– Abuso (sexual o psíquico).

– Problemas en casa (divorcio, muertes, de salud…).

– Eventos especiales (cumpleaños…).

– Accidente/ heridas/fracturas…

Otros: .................................................................................................................................................................................

(.../...)

143


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