trastornos del ciclo de la urea
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HiperaminiemiaTRANSCRIPT
TRASTORNOS DEL CICLO DE TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREALA UREA
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON HIPERAMONIEMIA
- Ana: 2º hora de vida.
- Antecedentes obstétricos: Gestación a término sin incidencias, serologías SGB – G3A0P2 Parto: ventosa, Apgar 8/9/10. Peso 3185 Kg., Talla 50 cm., PC 34 cm.
- Exploración física del recién nacido: Sin incidencias.
-Antecedentes familiares:
- - 30 horas de vida, planta:
· Rechazo de las dos últimas tomas
Glucemia cap: 90mg/dl. EF: Normal
- 32 horas de vida,
· Palidez cutánea, polipnea, quejido audible sin fonendo.
· Despierta, escasos movimientos espontáneos, succión débil.
· ACP y abdomen normal.
Ingreso en Neonatal.
¿QUÉ PATOLOGÍAS DEBEMOS ¿QUÉ PATOLOGÍAS DEBEMOS SOSPECHAR?SOSPECHAR?
1.1. SEPSIS.SEPSIS.
2.2. SDRASDRA
3.3. CARDIOPATÍA CONGÉNITA.CARDIOPATÍA CONGÉNITA.
4.4. HEMORRAGIA INTRACRANEAL.HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
5.5. ENFERMEDAD METABÓLICA.ENFERMEDAD METABÓLICA.
¿QUÉ PATOLOGÍAS DEBEMOS ¿QUÉ PATOLOGÍAS DEBEMOS SOSPECHAR?SOSPECHAR?
1.1. SEPSIS.SEPSIS.
2.2. SDRASDRA
3.3. CARDIOPATÍA CONGÉNITA.CARDIOPATÍA CONGÉNITA.
4.4. HEMORRAGIA INTRACRANEAL.HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
5.5. ENFERMEDAD METABÓLICA.ENFERMEDAD METABÓLICA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma, Bioquímica, LCR, EAB urgentes
- Cultivos de sangre, orina y LCR
- Radiografía de tórax
-Ecografía cerebral y card y abdominal
NORMAL
COMA
EMPEORAMIENTO SÚBITO
NUEVAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…
• Ácidos orgánicos en sangre y orina
• Amoniemia y EAB urgentes
• Aminoácidos en sangre y orina
• TAC craneal
• Todas las anteriores
ERRORES CONGÉNITOS DEL ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMOMETABOLISMO
SUBSTRATO ENZIMA PRODUCTO
SUBSTRATO
SUBSTRATO
INTOXICACIÓNINTOXICACIÓN– Aminoacidopatías
FenilcetonuriasHomocistinuriaTirosinemiaE. orina jarabe de arce
– Acidurias orgánicas– Tr. Ciclo de la urea– Intol a Carbohidratos:
GalactosemiaFructosemia
– Porfirias– Intoxicaciones por metales.
DÉFICIT ENERGÉTICO
- Glucog- Vía fosfatos de pentosa
•Acidemias lácticas.
•Def oxidación AG y CC
•E. cadena resp mitoc.
MOLÉCULAS COMPLEJAS- E. Lisosomales y Peroxisomales:
Esfingolipidosi: Gaucher, Tay Sachs, Krabbe, Niemman-Pick / Mucopolisacaridosis
- Por alteración del transporte y procesamiento celularDéf a-1AT, Sd. Fanconi, Hemocromatosis, FQ del páncreas
SÍNTOMAS AGUDOS EN PERIODO NNSÍNTOMAS AGUDOS EN PERIODO NN
CRISIS AGUDAS Y RECURRENTES DE CRISIS AGUDAS Y RECURRENTES DE COMIENZO TARDÍOCOMIENZO TARDÍO
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS CRÓNICOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS CRÓNICOS Y PROGRESIVOSPROGRESIVOS
OTROS SÍNTOMAS ESPECÍFICOSOTROS SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
(Saudubray 2002, Saudubray & Ogier de Baulny 1995)
RECHAZO TOMAS
SUCCIÓN DÉBIL
VÓMITOS
HIPO/HIPERONÍA
TEMBLOR
RECHAZO ALIMENTACIÓN
VÓMITOS
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
FALLO DE MEDRO
RETRASO PSICOMOTOR
PROGRESIVO
ATAXIA
EPILEPSIA
VÓMITOS RECURRENTES
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS A MENUDO DEBUTAN EN EL CONTEXTO DE UNA INFECCIÓN
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASREALIZARSE DE FORMA INMEDIATA,
JUNTO AL RESTO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA PROCESOS MÁS COMUNES
(EJ. SEPSIS)
En Sangre: - Amonio.- Ác láctico y pirúvico- Cuerpos cetónicos.- EAB, electrolitos.- Glucosa, transaminasas, ácido úrico, CPK.- Coagulación.- Acetoacetato, ácidos grasos libres, 3 hidroxibutirato.
Orina: - OLOR / COLOR- Cetonuria. La cetonuria siempre es un indicador de una enfermedad
metabólica en el recién nacido.- Sustancias reductoras.- pH.
EXTRACCIÓN SANGRE PARA AMONIO Y LÁCTICO
-Extracción de sangre venosa o arterial que fluya bien a la jeringa.
- Reposo del grupo muscular correspondiente.
- No hipoxia (sin comprimir ni sujetar). Ej.: canalizar via periférica y heparinizar.
- Depositar en tubo de vacío EDTA en hielo (para amonio) y tubo con fluoruro (para Láctico).
- Procesar (centrifugar en unos 15 min.) y resultados en menos de 24h.
- Comprobar la hora de entrada y de salida del laboratorio si es mayor a 1 hora el resultado no es válido
Amonio 1000 µmol/L
(<100 µmol/L en recién nacido )
VALORES ADECUADOS (< 50-80 µMO/L)– Síntesis de aminoácidos– Otros productos nitrogenados
CONCENTRACIONES ELEVADAS – Potente tóxico– Lesión grave SNC
AMONIACO (NH3)
ION AMONIO (NH4)
¿ DE DÓNDE PROVIENE EL AMONIO?¿ DE DÓNDE PROVIENE EL AMONIO?
1.1. Hidratos de carbono.Hidratos de carbono.
2.2. Catabolismo de aminoácidos.Catabolismo de aminoácidos.
3.3. Dieta.Dieta.
4.4. Proteínas.Proteínas.
5.5. Bacterias ureasa +Bacterias ureasa +
6.6. Ciclo de la urea.Ciclo de la urea.
CATABOLISO DE PROTEINAS
BACTERIAS INTESTINALES
Amonio(NH4+)
FUENTES DE AMONIO
UREA:UREA:
CICLO DE LA UREA. CICLO DE LA UREA. En el hígadoEn el hígado
Función principal - Convertir NITRÓGENO en UREA.Función principal - Convertir NITRÓGENO en UREA.
- Sintetizar arginina.- Sintetizar arginina.
GLUTAMINA Y ALANINAGLUTAMINA Y ALANINA
SISTEMA GLUTAMATO-GLUTAMINA. SISTEMA GLUTAMATO-GLUTAMINA.
SISTEMA GLUTAMATO-ALANINASISTEMA GLUTAMATO-ALANINA
ELIMINACIÓN DE AMONIO
GLUTAMATO Y GLUTAMINA Son la forma NO TÓXICA de transportar y depositar el amoniaco desde el músculo y otros tejidos hasta el hígado
NH4 NH4NH4
T T
T Transaminasas: GPT GOT
mitocondria
citosol
NH3
UREA
TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA
AUMENTA AMONIO Y GLUTAMINA
Edema cerebral y encefalopatía
DISMINUYE SÍNTESIS ARGININA
Óxido nítrico – HTP – CPS
Pearson DL, Neonatal pulmonary hypertension-urea cycle Intermediates. N England J Med 2001
ENCEFALOPATÍA HIPERAMONIÉMICA
ASTROCITO
NH4
AUMENT RELACION GLUTAMINAGLUTAMATO
-DISINUYE EXCITACIÓN SINAPSIS
-DESEQUILIBRIO OSMÓTICO Retención agua: EDEMA CEREBRAL
- BOMBA Na-K ATPasa
Gasto ATP-INHIBE RECEPTORES GLU-DISMINUYE ALF-CETOGLUT ciclo Krebs. ATP
Cagnon Hyperamoniemia-induced toxicity for the developingcentral nervous system Brain Res Rev 2007
Daños irreversibles: Atrofia cortical,dilatación ventricular,desmielinización
PRESENTACIÓN AGUDA EN PERIODO NNSúcción débil, hipotonía, vómitos, somnoliencia, hiperventilación.
Convulsión y comaConvulsión y coma
PRESENTACIÓN TARDÍA
- LACTANTES Y NIÑOS Problemas alimentarios, vómitos, hipertransaminemias Encefalopatía episódica con obnubilación, ataxia, convulsiones
- MAYORES Migraña, disartia, ataxia Síntomas psiquiátricos: alucinaciones
INGESTA PROTINFECCIÓNINTERV QXVACUNAS
ANTE ESTA SITUACIÓN ¿CUÁL SERÍA LA PRIMERA MEDIDA A TOMAR?
1. REALIZAR RNM Y EN FUNCIÓN DE DAÑOS Y HORAS DE COMA LET
2. ADMINISTRAR QUELANTES DE AMONIO
3. DIETA ABSOLUTA Y SOLUCIONES DE GLUCOSA
4. SUSPENDER INGESTA DE PROTEÍNAS, AUMENTAR APORTE CALÓRICO Y ADMINISTRAR L-ARGININA I.V
FUNDAMENTAL TOMA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ETIOLÓGICO ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO
COMA HIPERAMONIÉMICO (>300 µMOL/L):
EMERGENCIA
TRATAMIENTO AGRESIVO
PREVENIR Ó MINIMIZAR DAÑO NEUROLÓGICO IRREVERSIBLE
MEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE
LA PRODUCCIÓN DE AMONIOLA PRODUCCIÓN DE AMONIO– DISMINUIR APORTE PROTEICODISMINUIR APORTE PROTEICO
– EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL ANABOLISMOANABOLISMO
LA ELIMINACIÓN DE AMONIOLA ELIMINACIÓN DE AMONIO– FCOS QUELANTES DE AMONIOFCOS QUELANTES DE AMONIO– PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE
ACTIVEN EL CICLO UREAACTIVEN EL CICLO UREA– DIÁLISIS/HEMOFILTRACIÓNDIÁLISIS/HEMOFILTRACIÓN
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
MEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE
- Canalización de vía.- Canalización de vía.
- Intubación y VM si es preciso- Intubación y VM si es preciso
- Monitorizar electrolitos- Monitorizar electrolitos
- Antieméticos- Antieméticos
- Antibioterapia empírica- Antibioterapia empírica
- Sodio >135 mmol/L (evitar el edema cerebral).
- Potasio >3,5 mmol/L (benzoato,fenilbutirato !)
MEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE
LA PRODUCCIÓN DE AMONIO– DISMINUIR APORTE PROTEICO
– EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL ANABOLISMO
LA ELIMINACIÓN DE AMONIO– FÁRMACOS QUELANTES DE AMONIO– PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE
ACTIVEN EL CICLO UREA– DIÁLISIS/HEMOFILTRACIÓN
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
DISMINUIR APORTE PROTEICO
AUMENTAR APORTE CALÓRICO( DISMINUIR CATABOLISMO)
•SOL. GLUCOSA 10% (150 mL/Kg/día = 10 mg/Kg/min).
•GRASAS(NO!! Si sospecha T.beta oxidación)
•INSULINA 0,05-0,2 UI/Kg/h para reforzar anabolismo y si Glu > 140mg/dl
MEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE
LA PRODUCCIÓN DE AMONIOLA PRODUCCIÓN DE AMONIO– DISMINUIR APORTE PROTEICODISMINUIR APORTE PROTEICO
– EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL ANABOLISMOANABOLISMO
LA ELIMINACIÓN DE AMONIOLA ELIMINACIÓN DE AMONIO– FCOS QUELANTES DE AMONIOFCOS QUELANTES DE AMONIO– PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE
ACTIVEN EL CICLO UREAACTIVEN EL CICLO UREA– DIÁLISIS/HEMOFILTRACIÓNDIÁLISIS/HEMOFILTRACIÓN
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
AMONIO < 400 µMOL/L – L-Arginina 100 – 150 mg/Kg/dia (hasta 700 mg/kg/dia) en 4
dosis.– Benzoato sódico* 250 mg/Kg/dia en 4 dosis.– Fenilbutirato sódico 250 – 700 mg/Kg/dia vo en 4 dosis.
AMONIO > 400 µMOL/L O SI NO MEJORÍA EN 4 – 6 H.– Hemodiálisis, hemofiltración, dialisis peritoneal.
Carnitina* 50 – 400 mg/Kg/dia.
Ácido carglúmico 100 – 250 mg/Kg/dia (def. N-Acetilglutamato sintasa).
*Si se sospecha acidemia orgánica NO dar benzoato sódico (agota Acil-CoA mitoc)*Si se sospecha trastorno beta oxidación NO dar benzoato ni carnitina
Ácido carglúmicoÁcido carglúmicodesde año 2003desde año 2003
1. Hiperamoniemia de diagnóstico desconocido que no se controla a pesar del tratamiento con quelantes del amonio
2. Déficit de NAGS: Indicación inicial del fármaco
3. Acidemias orgánicas
4. Trastornos de la β-oxidación
5. Hiperamoniemia transitoria del recién nacido
6. Intoxicación por Valproíco
SU USO PRECOZ EN HIPERAMONIEMIAS NO FILIADAS PUEDE EVITAR ACTUACIÓN MÁS AGRESIVA CON
MEDIDAS DIALÍTICAS
Carglumic acis: Confirmed progress in a rare urea cycle disorder
En el diagnóstico diferencial de una En el diagnóstico diferencial de una hiperamoniemia con EAB normal, qué hiperamoniemia con EAB normal, qué patología sospecharíamos en primer patología sospecharíamos en primer lugar?lugar?
– Trastornos ciclo ureaTrastornos ciclo urea– Acidemia orgánicaAcidemia orgánica– Trastorno beta oxidaciónTrastorno beta oxidación– Déficit oxidación ácidos grasosDéficit oxidación ácidos grasos
Arginemia
HHH (Hiperinsulinismo, Hiperornitemia, hiperamoniemia)
Acidosis láctica primaria
Intolerancia a las proteínas con Lisinuria
Atrofia Girata
Acidemias orgánicas
Aciduria Glutárica II
T. β oxidación de ácidos grasos
Déficit Múltiple de Carboxilasas
Otras causas de hiperamoniemiaOtras causas de hiperamoniemia
CAUSAS ADQUIRIDAS
- HIPERACTIVIDAD MUSCULAR: Convulsiones, dificultad respiraoria
-ALT HEPÁTICAS:Insuficiencia hepática - S. Reye-, malf..
-HIPERAMONIEMIA TRANSITORIA DEL RN
- FÁRMACOS: VALPROICO
-DEFICIENCIA ARGININA
- INFECCIONES BACTERIAS UREASA+
ERRORES CONGÉNITOSDEL METABOLISMO
-CICLO UREA-ACIDOSIS ORGÁNICAS-BETAOXIDACIÓN AC GRASOS-…
27/03/08 Fecha de la próxima revisión: Marzo 2010
En cuadros neurológicos agudos, pensar En cuadros neurológicos agudos, pensar en EIM paralelamente a otros procesos en EIM paralelamente a otros procesos más comunesmás comunesTambién ante síntomas digestivos que También ante síntomas digestivos que persisten o empeoran a pesar de persisten o empeoran a pesar de tratamiento habitual.tratamiento habitual.
Hiperamoniemia: emergencia que requiere Hiperamoniemia: emergencia que requiere tratamiento agresivo.tratamiento agresivo.
RESUMEN:
Gracias