Manejo Actual de los Trastornos del Ritmo Cardiaco

Dr. Raimundo Morris Cárdenas

24 de septiembre de 2010

XV Curso Educación Continua 2010

Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile

CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS

• Extrasístoles SupraventricularesVentriculares

• Taquiarritmias SupraventricularesVentriculares

• Bradiarritmias Disfunción del nódulo sinusalBloqueos AV

Extrasístoles Ventriculares

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS

El complejo ectópico es prematuro

El complejo QRS es anormal en duración y configuración

Habitualmente hay una pausa compensatoria completa siguiendo al extrasístole

Extrasístoles Ventriculares:Frecuentes y/o Complejos

• Cardiopatía Estructural• Aumentan con el ejercicio• Muy Sintomáticos• Antecedentes familiares de MS

Referir para evaluación especializada

SI

NO

ObservaciónUso de β bloqueadores

Taquiarritmias

QRS angosto QRS ancho

Taquicardia Paroxística Supraventricular

Maniobras vagales

Fármacos

• Adenosina

• Verapamilo

Cardioversión eléctrica

Taquicardia Paroxística SupraventricularTratamiento Agudo

vía accesoria

manifiesta oculta

Taquicardia Paroxística SupraventricularTratamiento Crónico

Tratamiento solo de las crisis

Prevención de recurrencias con:• Betabloqueadores

• Diltiazem• ¿otros fármacos?

Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia

En presencia de preexcitación (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablación por radiofrecuencia

Fibrilación Auricular

Edad (años)Edad (años)

0,2 0,2 0,1 0,1

Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913

Pre

vale

nci

a, %

7,37,3 5,0 5,0

10,3 10,3 7,27,2

0,9 0,9 0,4 0,41,7 1,7 1,0 1,0

3,0 3,0 1,71,7

5,05,0 3,4 3,4

11,1 11,1 8,1 8,1 hombres mujeres

Prevalencia de FA en la Población GeneralPrevalencia de FA en la Población General

Es la principal arritmia en los Servicios de UrgenciaRev Esp Cardiol 2003; 56: 801-16

DeterioroCapacidad Funcional

Mayor Mortalidad

Taquicardiomiopatía

TromboembolismoTromboembolismo

FIBRILACIONFIBRILACIONAURICULARAURICULAR

Fibrilación Auricular

Primerepisodio

Arritmiarecurrente

persistente

paroxística

permanente

FIBRILACIÓN AURICULARMETAS TERAPÉUTICAS

Control de lafrecuencia ventricular

durante FA

Reducirriesgo

tromboembólico

Restablecer y mantenerel ritmo sinusal

FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

FA de reciente comienzoFA de reciente comienzo

Hemodinamia inestable

CVE

Permanece en FA

Duración de la FA

> 48 horas< 48 horas

Hemodinamia estableHemodinamia estable

Anticoagulacióncon heparina

Determinar causa

Control de la respuesta ventricular

Heparina

Conversión espontánea

ConsiderarConsiderar:: IAM / TEP Estenosis mitral Sínd. De WPW

FA > 48 horas(o duración

desconocida)

Anticoagulación Anticoagulación TerapeúticaTerapeútica(Heparina(Heparina--WarfarinaWarfarina))

ETEETE

Trombo No Trombo

CVE

TAC TAC 4 semanas4 semanas

NO CVE

TAC TAC 3 3 -- 4 semanas4 semanas

ETE

CVE

TAC TAC 4 semanas4 semanas

?¿

?

FA < 48 h (?)

Anticoagulación Anticoagulación TerapeúticaTerapeúticacon con HeparinaHeparina

ETEETE

NO Trombo

CVE o farmacológica

CVE o farmacológica

CVE o farmacológica

No No AnticoagulaAnticoagularr

Decisiones sobre TAC según:• Presencia de FR embólico• Tiempo en FA

Decisión de tratamiento anticoagulante a permanencia dependerá de:

• Probabilidad de recurrencia

• Presencia de factores de riesgo embólico

• Presencia de factores de riesgo hemorrágico

Score CHADS2

Rie

sgo

de

AC

V (

%)

Esquema de estratificación CHADS2

Factores de riesgo score

C ICC reciente 1H Hipertensión 1A Edad > 74 años 1D Diabetes Mellitus 1S Antecedente de ACV o CIT 2

JAMA 2001; 285:2864-70

• Estenosis mitralEstenosis mitraloo

• Protesis valvularProtesis valvular

TACOCHADS2 > 2 CHADS2 = 1

AAS

CHADS2 = 0

MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Control de frecuencia

• Betabloqueadores

• Bloqueadores de canales de Ca no dihidropirdínicos

• Digitálicos

• Amiodarona

Retorno a ritmo sinusal

• CVE

• Propafenona

• Flecainida

• Amiodarona

FA: MANTENCIÓN DE RITMO SINUSAL

Sin CardiopatíaEstructural

Hipertensión arterialCardiopatía Coronaria/Insuficiencia Cardiaca

Ablación porCatéter

Amiodarona

Propafenona

HVI Importante

Amiodarona

AmiodaronaNO SI

Propafenona

Amiodarona

Ablación porCatéter

Ablación porCatéter

Taquicardia Ventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIAVENTRICULAR

CONDUCIDA CON ABERRANCIA

PREEXCITADA

70-80%

Taquicardia de QRS ancho

TAQUICARDIA VENTRICULAR CLASIFICACIÓN

TV MONOMÓRFICA

Vs

TV POLIMÓRFICA

TV NO SOSTENIDA vs TV SOSTENIDA

Taquicardia Ventricular Monomórfica

Taquicardia Ventricular Polimórfica

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Tratamiento del episodio agudo

TV con compromisohemodinámico

TV sin compromisohemodinámico

Conversión a ritmo sinusal

TV con hipotensión, angor o EPA

TV sin pulso

CVE asincrónica CVE sincrónica

AmiodaronaLidocainaProcainamida

CVE sincrónica

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Prevención secundaria

• Desfibrilador Automático Implantable

• Fármacos antiarritmicos

• Ablación con catéter

BRADIARRITMIAS

Frecuencia cardiaca en personas normales

• Existe una gran variación• Hombres 46 – 93/min Mujeres 51 – 95/min• Durante el sueño la FC disminuye en promedio

– 24 latidos /min en adultos jóvenes– 14 latidos/min en mayores de 80 años

• Puede verse:– FC de 30 – 35 /min– Bloqueo sinoauricular– BAV 2º grado Mobitz I

JM Mngrun, et al. NEJM 2000; 342: 703-9M Brodsky, et al. Am J Cardiol 1977; 39:390-5

En FA puede verse pausas

< 2,8 segundos durante el día

< 4 segundos durante la noche

Bradiarritmias

• Disfunción del nódulo sinusal

• Bloqueo Auriculo – Ventricular

SÍNTOMAS

Mayores Síncope / Presíncope

Menores Fatiga / Disminución de la tolerancia al ejercicioPalpitacionesConfusión/ Pérdida de memoria

Causas de Bradiarritmias

Intrínsecas

– Degeneración Idiopática– Infarto* o isquemia– Enfermedades infiltrativas– Mesenquimopatías– Enfermedades infecciosas*

• Enf de Chagas• Endocarditis

Extrínsecas

– Disautonomías– Fármacos

• β Bloqueadores• Bloqueadores de Calcio• Clonidina• Digoxina• Antiarrítmicos

– Hipotiroidismo– Hipotermia– Hiperkalemia

* Esta condición causa sólo alteraciones de la conducción AV

DISFUNCIÓN DEL NÓDULO SINUSAL

Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Bloqueo sino auricular

Síndrome BradicardiaTaquicardia

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

GRADO

Primero

Segundotipo Itipo II2:1avanzado

Tercero (completo)

LOCALIZACIÓN

Nódulo AV (proximal)Pronóstico, en general, benigno. Rara vez causa síncope

His-PurkinjeMal pronóstico.Principal causa de síncope por bradiarritmias

BLOQUEO AURICULO – VENTRICULARCLASIFICACIÓN

Bloqueo AV de 1 grado

Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I

Bloqueo AV de 2º gradoMobitz II

Bloqueo AV de 2º gradoAvanzado

Bloqueo AV de 3 grado

er

er

• Bloqueo AV adquirido

• Bloqueo bifasicular o trifasicular

• Bloqueo AV asociado a IAM

• Disfunción del nódulo sinusal

• (Indicaciones en desarrollo)

• Presencia de síntomas

• Causa intrínseca (o extrínseca no evitable)

• Riesgo de progresión a BAV completo

Indicaciones de implante de Marcapaso Definitivo

Muchas gracias