TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE ATEMAJAC

INTRODUCCION

LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO REPRESENTAN SIN LUGAR A DUDA UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA TANTO EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO Y DESARROLLADOS POR SU REPERCUSION SOBRE LA SALUD MATERNO FETAL.

LA OMS INDICA QUE ESTAS PATOLOGIAS ESTAN ASOCIADAS A UNA ALTA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL OCUPANDO EL 1ER LUGAR COMO CAUSA DE DE MUERTE EN LAS MUJERES EMBARAZADAS.

INTRODUCCION

ES UNA ENFERMEDAD QUE SOLO SE PRESENTA EN EL SER HUMANO Y DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA.

SE PRESENTA EN EL 6 AL 8% DE LOS EMBARAZOS MAYORES DE 20 SEMANAS EN SU MAYORIA PRIMGESTAS.

INCIDENCIA ES DE 47. 3 POR CADA 1000 NACIMIENTOS LA PRIMERA CAUSA DE INGRESOS A TERAPIA INTENSIVA EN

EMBARAZADAS. OCUPA EL LUGAR 15 DE LA MORTALIDAD GENERAL SSA 2001 TIENE UNA DISTRIBUCION BIMODAL PRIMIGESTAS JOVENES Y

MULTIGESTAS AÑOSAS. EL EMBARAZO PUEDE PRODUCIR HIPERTENSION EN MUJERES

NORMOTENSAS O AGRAVARLA EN MUJERES QUE YA SON HIPERTENSAS

INTRODUCCION

LA ACOG DEFINE HIPERTENSION UNA PRESION DIASTOLICA IGUAL O MAYOR DE 90 mmHg Y/O UNA PRESION SISTOLICA IGUAL O MAYOR DE 140mmHg DURANTE EL EMBARAZO O PUERPERIO

ESTA ELEVACION TIENE QUE HACERSE MANIFIESTA POR LO MENOS DOS VECES EN 6 HORAS O MAS SEPARADAMENTE.

TERMINOLOGIA

PREECLAMPSIA:• ES EL

DESARROLLO DE HIPERTENSION CON PROTEINURIA, EDEMA O AMBOS, INDUCIDA POR EL EMBARAZO DESPUES DE LA SEMANA 20 DE GESTACION.

ECLAMPSIA• ES LA APARICION

DE CONVULSIONES, NO CAUSADAS POR ALTERACIONES NEUROLOGICAS, EN UNA MUJER QUE CUMPLE LOS CRITERIOS DE UNA PREECLAMPSIA.

TERMINOLOGIA

ENFEREMEDAD HIPERTENSIVA CRONICA.

• SE DEFINE COMO LA PRESENCIA DE HIPERTENSION PERSISTENTE POR CUALQUIER CAUSA ANTES DE LA SEMANA 2O DE GESTACION.

HIPERTENSION GESTACIONAL.

• ES LA HIPERTENSION QUE APARECE DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO O DURANTE LAS PRIMERAS 24 HRS POST –PARTO, NO VA ACOMPAÑADA DE OTRAS MANIFESTACIONES DE PREECLAMPSIA Y DESAPARECE EN LOS 10 DIAS QUE SIGUEN AL PARTO

TEORIAS

RESPUESTA INMUNITARIA ANORMAL PREDISPOSICION GENETICA COAGULACION ANORMAL ALTERACION DE LA ACTIVIDAD DE LAS

PROSTAGLANDINAS LESION ENDOTELIAL ALTERACIONES EN LOS NIVELES DE OXIDO NITRICO INVASION CITOTROFOBLASTICA ANORMAL MATABOLISMO ANORMAL DEL CALCIO DEFICIENCIAS DIETETICAS

FISIOPATOLOGIA

ETAPA 1:• ALTERACION DE LA

PERFUSION PLACENTARIA:

» SE PRODUCE UN CAMBIO IMPORTANTE EN LA PLACENTA HAY BAJO FLUJO Y ALTA RESISTENCIA Y ESTO LLEVA A ISQUEMIA PLACENTARIA.

» ESTA ISQUEMIA PRODUCE SUSTANCIAS VASOCONSTRICTORAS E INHIBICION DE VASODILATADORAS.

ETAPA 2 :• DISFUNCION

ENDOTELIAL O SINDROME MATERNO

FISIOPATOLOGIA

DISFUNCION O DAÑO ENDOTELIAL VASCULAR

LOS SIGNOS Y SINTOMAS MATERNOS SON DEBIDO A:

VASOCONSTRICCION GENERALIZADA

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR

EDEMA PROGRESIVO

DISMINUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO

INCREMENTO DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION

REDUCCION DE LA PERFUSION ORGANICA

FALLA DE FILTRACION GLOMERULAR

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR PREECLAMPSIA

NULIPARIDAD DIABETES GESTACIONAL NEFROPATIA EMBARAZO MOLAR HIDROPESIA FETAL GESTACION MULTIPLE HIPERTENSION CRONICA OBESIDAD ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA.

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA:

• INMINENCIA DE ECLAMPSIA• SINDROME DE HELLP

ECLAMPSIA

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

PADECIMIENTO QUE COMPLICA EL EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMANAS O AL PUERPERIO ( no mas de 14 dias) Y QUE SE CARACTERIZA POR

HIPERTENSION ARTERIAL,EDEMA PROTEINURIA Y EN CASOS SEVEROS, ALTERACIONES

HEMATOLOGICAS, HEPATICAS Y DEL SNC.

PREECLAMPSIA LEVE

SE CARACTERIZA CUANDO DESPUES DE LA SEMANA 20 APARECEN LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SINTOMAS:

• PRESION SISTOLICA IGUAL O MAYOR A 140 mmHg• PRESION DIASTOLICA IGUAL O MAYOR 90 mmHg• PRESION ARTERIAL MEDIA IGUAL O MAYOR A 106 mmHg• PROTEINURIA MENOR DE 3 GRAMOS EN 24 HRS• EDEMA PERSISTENTE DE EXTREMIDADES Y CARA

• VIGILANCIA: CADA SEMANA EN CE, CON EL FIN DE DETECTAR LA EVOLUCION A LOS GRADOS SEVEROS DE LA ENFERMEDAD EVALUANDO LO SIGUIENTE:

PREECLAMPSIA LEVE

DATOS CLINICOS:• TENSION ARTERIAL• PESO CORPORAL• GRADO DE EDEMA• PRESENCIA DE

SINDROME VASCULOESPASMODICO:

» CEFALEA

» ACUFENOS

» FOSFENOS

» HIPERREFLEXIA

LABORATORIO:• CREATININA• ACIDO URICO• PROTEINURIA• HEMOGLOBINA• HEMATOCRITO• TRANSAMINASAS:

» TGO» TGP» DHL» FOSFATASA

ALCALINA

VIGILANCIA DE LA PREECLAMPSIA LEVE GABINETE:

• ULTRASONOGRAFIA

• CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO SEMANAL APARTIR DE LA SEMANA 32

• PERFIL BIOFISICO

CONDUCTA:• REDUCCION DE LA

ACTIVIDAD FISICA

• INCREMENTO DE INGESTA PROTEINA ANIMAL

• DISMINUCION INGESTA DE SODIO

• NO PERMITIR QUE SE PROLONGUE MAS 40 SEMANAS EL EMBARAZO

SIGNOS Y SINTOMAS DE PREECLAMPSIA QUE REQUIEREN VALORACION INMEDIATA

NAUSEAS Y VOMITO CEFALEA INTENSA DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO ESCOTOMAS VISION BORROSA DISMINUCION DE MOVIMIENTO FETAL HEMORRAGIA VAGINAL

PREECLAMPSIA SEVERA

PRESION SISTOLICA IGUAL O MAYOR A 160 mmHg. PRESION DIASTOLICA IGUAL O MAYOR A 110mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA MAYOR A 126 mmHg PROTEINURIA MAYOR DE 3 GRAMOS EDEMA GENERALIZADO LA PACIENTE DEBE SER HOSPITALIZADA:

• GLUCOSA

• UREA

• CRETININA

• ACIDO URICO

• TRANSAMINASAS

• PRUEBAS DE COAGULACION

• ELECTROCARDIOGRAMA

• LABSTIX DE DE ORINA PARA PROTEINURIA

VIAS DE HOSPITALIZACION

VIAS DE HOSPITALIZACION

URGENCIAS UCIN PISO QUIROFANO

VIAS DE HOSPITALIZACION

URGENCIAS:• HIDRATACION• MONITORIZAR TA CADA

15 MINUTOS• ALFAMETILDOPA 500 MG

CADA 8 HRS• HIDRALAZINA 50 MG VO

CADA 6 HRS• DEXAMETASONA 16 MG

IV• DERIVAR SEGÚN

PROTOCOLO

UCIN:• TA SISTOLICA MAYOR DE

180 mmHg

• TA DISTOLICA MAYOR DE 110 mmHg

• AUSENCIA DE TRABAJO DE PARTO

• ALTERACIONES EN LAS PFH, COAGULACION Y BH

• ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

• SIGNOS DE VASO-ESPASMO

VIAS DE HOSPITALIZACION

PISO:• TA SISTOLICA MENOR

DE 180 mmHg• TA DIASTOLICA MENOR

DE 110 mmHg• AUSENCIA DE TRABAJO

DE PARTO O URGENCIA OBSTETRICA

• PFH, COAGULACION Y BH NORMALES

• SIN ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y VASOESPASMO.

QUIROFANO:• SI EXISTE ALGUNA

URGENCIA OBSTETRICA» DPPNI

» TRABAJO DE PARTO CON CONTRAINDICACION PARA PARTO VAGINAL.

» SFA

CRITERIOS DE INTERRUPCION MATERNOS:

• ELEVACION DE LA CREATININA

• ELEVACION DEL ACIDO URICO

• DESCONTROL DE CIFRAS TENSIONALES

• OLIGURIA MENOS DE 20 ml/hora

• DATOS SUGESTIVOS DE ECLAMPSIA

FETALES:• BAJA RESERVA

FETAL• OLIGOHIDRAMNIOS

SEVERO• SFA

INMINENCIA DE ECLAMPSIA

PAS MAYOR DE 185 mmHg PAD MAYOR DE 115 mmHg PROTEINURIA MAYOR DE 10 GRS EN 24 HRS ESTUPOR PERDIDA TOTAL O PARCIAL DE LA VISION DOLOR EN EPIGASTRIO HIPERREFLEXIA GENERALIZADA

SINDROME DE HELLP

SE CONSIDERA QUE EXISTE CUANDO UNA PACIENTE CON HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO SE LE AGREGA, HEMOLISIS, ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS DISMINUCION DEL RECUENTO PLAQUETARIO

CRITERIOS DX PARA SX DE HELLP

HEMOLISIS• FROTIS SANGRE PERIFERICA ANORMAL• DHL MAYOR DE 600 U/L• BILIRRUBINAS MAYORES DE 1.2 mg/dl

VALORES DE ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS

• DHL MAYOR DE 600• TGO ELEVADA• TGP ELEVADA• FOSFATASA ALCALINA ELEVADA

PLAQUETAS BAJAS• MENOS DE 100,000 PLAQUETAS

PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA DOSIS BAJAS DE ASPIRNA:

• EXISTEN EVIDENCIAS QUE INDICAN UN DESEQUILIBRIO ENTRE LA PRODUCCION DE TROMBOXANO Y PROSTACICLINA COMO FACTOR DE DESARROLLO DE LA PRECLAMPSIA

• LA PROSTACICLINA Y EL TROMBOXANO SON PRODUCTOS DEL METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO POR LA ACCION DE LA CICLOOXIGENASA QUE ES INHIBIDA POR LA ASPIRINA.

• TODOS LOS ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE LA ASPIRINA DISMINUYE LA PREECLAMPSIA, CONSIGUE GESTACIONES MAS PROLONGADAS Y MAYOR PESO AL NACIMIENTO Y SIN EFECTOS SECUNDARIOS PARA LA MADRE Y EL FETO

• JAMA 1991: 266: 261.265

CALCIO:• LA BIBLIOGRAFIA SUGIERE

QUE EL APORTE DE CALCIO EN LA DIETA PUEDE SER EFICAZ PARA LA PREVENCION.

• Am J Obstet Gynecol 1985: 153: 576-582

• Am J Obstet Gynecol 1987: 156: 261-262.

ECLAMPSIA

SE CONSIDERA QUE EXISTE CUANDO DESPUES DE LA SEMANA 2O DE GESTACION O EL PUERPERIO SE

PRESENTAN CONVULSIONES O ESTADO DE COMA ACOMPAÑADO DE

HIPERTENSION ARTERIAL, EDEMA Y PROTEINURIA

CONDUCTA EN LA ECLAMPSIA URGENCIAS:

• YUGULAR CRISIS CONVULSIVAS

• MANTENER VIAS AREAS PERMEABLES

• CATETER VESICAL• DIACEPAN• DFH• DEXAMETASONA• PASAR U UCIN

UCIN:• SE MANEJARA DE

ACUERDO A PROTOCOLO, SE ESTABILIZARA LA PACIENTE E INTERRUMPIR EL EMBARAZO POR LA VIA MAS ADECUADA.

COMPLICACIONES

MATERNAS• DPPNI• CIV• HEMORRAGIA

CEREBRAL• SX DE HELLP• EDEMA PULMONAR• FALLA RENAL

FETALES• RCIU• HIPOXIA CRONICA

O AGUDA• PARTO

PRETERMINO

CASO CLINICO

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

CASO CLINICO

SE TRATA DE FEMENIA DE 34 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES FAMILIARES, NI PERSONALES PATOLOGIOCOS A DESTACAR.

GESTA: 4 PARA: 3, TODOS EUTOCICOS DE TERMINO, CON PESOS DE 3000 A 3250 GRS VIVOS Y SANOS

ANTECEDENTE DE CONTROL PRENATAL IRREGULAR EN EMBARAZO ACTUAL CON MEDICO PARTICULAR

CONSULTA DE PRIMERA VEZ CURSANDO CON UN EMBARAZO DE 33.5 SDG X FUM SEGURA Y CONFIABLE, Y ACTUALMENTE PRESENTA UN CAUDRO CARACTERIZADO POR : CEFALEA, FOSFENOS Y EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES.

CASO CLINICO

AL EXAMEN FISICO PRESENTA: TA 150/120 mmHg, CONCIENTE, TRANQUILA, DESORIENTADA, REGULARMENTE HIDRATADA, CON FONDO UTERINO DE 28 CM, CON PUVLC FCF: 140 X MIN, NO ACTIVIDAD UTERINA, NI PERDIDAS TRANSVAGINALES.

AL TACTO CERVIX POSTERIOR FORMADO, CERRADO, LARGO, CON 2 CM DE DILATACION, MEMBRANAS INTEGRAS, PRESENTACION CEFALICA ABOCADA, EDEMA EXTREMIDADES IMPORTANTE Y REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS AUMENTADOS.

CASO CLINICO

EXAMENES DE LABORATORIOREVELAN LOS SIGUIENTES RESULTADOS: Hb 15.2 grs HT: 42,

plaquetas 119, 000, TP Y TPT 35.3 y 33, creatinina 1.07 mg/dl,

Acido urico 8.9 mg/dl, HDL: 485, TGO: 90, TGP: 37. ELECTROLITOS: Na 138, Cl: 107 K: 4.6. Tira reactiva para proteinas mas de 30 mg de proteinas.