TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL APRENDIZAJE EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES (LLDs).

INTRODUCCIÓN Es paradójico y frustrante que aunque psiquiatras y educadores reconozcan y enfaticen la necesidad de detectar y tratar precozmente los problemas de salud mental en los niños, la investigación y la literatura se centra poco en como llevarlo a cabo. Muchos médicos están poco familiarizados y se sienten incómodos con los preescolares y, ante la ausencia de directrices claras en la literatura, a menudo aconsejan a los padres “esperar y ver si el problema continua” perdiendo así la oportunidad de actuar en el momento en que la intervención puede tener su máxima efectividad. El período comprendido entre el nacimiento y los 6 años, constituye un tiempo de cambios sin precedentes para un niño. Aunque los niños inicialmente sólo tienen algunas respuestas innatas de comportamiento, durante este tramo de tiempo adquieren la habilidad de realizar actos motores de complejidad creciente, de comunicarse, de enzarzarse en niveles altos de abstracción y resolución de problemas y de tener una socialización significativa con sus parientes y otros adultos. Muchos problemas de salud mental en este grupo de edad se reconocen inicialmente como desviaciones en el proceso de desarrollo, por lo tanto, es importante que tanto los médicos como los investigadores tengan un conocimiento preciso y claro del desarrollo “normal” y de los factores que le afectan. VARIABLES GENÉTICAS En los últimos años ha habido un enorme incremento en el conocimiento de la transmisión genética de los rasgos de comportamiento y consecuentemente de nuestra estimación de la importancia de las variables genéticas en los problemas de salud mental. Evidencias recientes sugieren con firmeza que una amplia serie de conductas están, como mínimo parcialmente, ligadas genéticamente. El reconocimiento de semejante causalidad genética tiene varios significados para los médicos. En primer lugar, significa que las desviaciones del comportamiento pueden ocurrir a edades muy tempranas, antes de que los factores ambientales puedan haber tenido algún impacto. En segundo lugar, la evidencia de la importancia de factores genéticos en los problemas de salud mental infantiles implica que los médicos (y los investigadores) deben obtener información completa sobre la concurrencia de problemas médicos y de salud mental en la familia extensa del niño. Finalmente, los médicos deben estar alerta de los continuos avances en la ciencia médica y de la posibilidad de marcadores genéticos o biológicos en enfermedades mentales que pueden ser descubiertos a través del examen médico o de tests de laboratorio. VARIABLES PRENATALES

1

Así como en los últimos años se ha reconocido crecientemente la importancia de variables genéticas, se ha empezado a entender la importancia de variables prenatales. Uno de los mejores ejemplos de este entendimiento es el reciente reconocimiento del síndrome alcohólico fetal (SAF) como la primera causa conocida de retraso mental en Estados Unidos (Abel & Sokol, 1987). Los efectos en el feto de una ingesta moderadamente excesiva de alcohol por parte de la

madre eran ampliamente desconocidos hace 15 años, y pocos médicos o psiquiatras reconocían los patrones de conducta o las anomalías físicas asociadas al SAF. La literatura reciente sugiere que otros factores prenatales importantes incluyen el uso materno o paterno de drogas, el tabaco en las madres y la exposición prenatal a toxinas ambientales como el plomo. Además, un área reciente de gran trascendencia es el número de niños infectados por HIV en Estados Unidos, muchos de los cuales han sido infectados prenatalmente o en el momento del nacimiento. De nuevo, los médicos en esta área están obligados a obtener una historia precisa en relación a estas variables y saber cuando deben recurrir a algunas evaluaciones médicas. VARIABLES PERINATALES Hay un número de factores que ocurren o empiezan aparentemente en el nacimiento que pueden producir problemas de salud mental durante los años preescolares. Los traumatismos físicos pueden producir parálisis cerebral y como consecuencia déficits motores y cognitivos. El parto prematuro y el bajo peso al nacer, aunque a veces son el resultado de factores que ocurren durante el periodo prenatal, se hacen evidentes en el momento del nacimiento. Los niños con bajo peso al nacimiento tienen más posibilidades de tener retrasos de desarrollo y mas riesgo de algunas alteraciones como el déficit de atención. Asimismo, los prematuros representan un porcentaje desproporcionado entre las víctimas malos tratos físicos, posiblemente debido a la separación y a la disminución del vinculo parental como resultado del emplazamiento del niño en una unidad de cuidados intensivos o intermedios neonatales o también, por la alta incidencia de prematuros en madres adolescentes. Los recientes avances en competencias de monitorización fetal han mejorado mucho las posibilidades de intervención en casos de distress fetal. Intervenciones como la cesárea pueden utilizarse ahora de una forma más precisa para prevenir daños fetales en complicaciones perinatales como las circulares de cordón o presentaciones anormales. Uno de los procedimientos de valoración perinatal más ampliamente utilizados es la escala de Apgar (Apgar, 1953), que se utiliza en la mayoría de salas de partos para valorar la salud y desarrollo infantil en el momento del nacimiento. Esta escala de 10 puntos valora la capacidad del niño en cuanto a su ritmo cardiaco, respiración, tono muscular, color de piel y reflejo de irritabilidad en el primer minuto y 5 minutos después de nacer y asigna una puntuación de 0 a 2 en cada parámetro. Los recien nacidos con una puntuación total inferior a 4 en la escala de Apgar son reconocidos como de riesgo y suelen ingresar en unidades de cuidados intensivos con oxígeno y otros soportes respiratorios. Los niños con una puntuación entre 4 y 7 en el primer minuto suelen ser puestos en observación por la posibilidad de problemas médicos. ALTERACIONES EN EL DESARROLLO NEUROLÓGICO En el pasado, los psiquiatras no conocían demasiado sobre el desarrollo neurológico de los niños pequeños y, por lo tanto eran incapaces de considerar este factor en sus valoraciones. Afortunadamente, el crecimiento en los campos la neurología y neuropsicología pediatrica ha disparado un creciente interés en las funciones neurológicas y neuropsicológicas en los preescolares y su significado en los problemas de salud mental. El desarrollo de formularios de valoración como la escala de valoración del comportamiento neonatal de Brazelton (1973) ha aumentado enormemente la capacidad de los médicos para

2

valorar niños pequeños, asimismo avances en la ciencia médica como la resonancia magnética nuclear (RMN) y las exploraciones tomográficas con emisión de positrones (SPET) nos han capacitado para relacionar los déficit funcionales neurológicos con disfunciones anatómicas y fisiológicas. Un número creciente de psicólogos y psiquiatras reciben ahora formación reglada sobre el desarrollo neurológico y están alerta de algunos hechos clínicamente relevantes como que los defectos en el cortex cerebral raramente afectan al comportamiento en los primeros 6-9 meses de vida de el lactante, o que la falta de mielinización en los nervios que conducen al esfínter durante un año o más tras el nacimiento indica que el control de esfínteres es incluso fisiológicamente imposible antes de esa edad. Las intervenciones en enfermedades neurológicas han sido crecientemente estudiadas en los últimos años también y es importante para los psiquiatras familiarizarse con esta literatura. Por ejemplo, el uso a largo plazo de medicación anticonvulsivante durante los años preescolares tiene significantes secuelas tanto neurológicas como de comportamiento, y es importante para un médico estar familiarizado con ellas, tanto para valorar a un niño sometido a esa medicación como para ayudar a padres y a médicos a valorar los riesgos y beneficios de dicho tratamiento. El desarrollo del sistema nervioso humano es un proceso que se inicia en el periodo fetal y continua durante la mayor parte de la primera infancia. Aunque es un proceso dirigido genéticamente, es vulnerable a factores ambientales durante su curso. Durante las 4 primeras semanas de gestación, las células nerviosas se diferencian y migran para formar el tubo neural que posteriormente se desarrolla hasta formar el cordón espinal. El cerebro se desarrolla a partir de la porción anterior del cordón espinal entre la tercera y décima semana de gestación mientras que el desarrollo básico de la corteza cerebral se desarrolla entre la 7ª semana y el séptimo mes. La mielinización, o el desarrollo de una capa grasa alrededor de los axones neuronales que amplia la eficiencia de la transmisión, empieza en el cordón espinal durante el tercer mes de gestación y alcanza al cerebro durante el sexto mes de gestación. En el momento del nacimiento, solo algunas áreas cerebrales están completamente mielinizadas. Estas son mayoritariamente las áreas del tronco cerebral relacionadas con conductas instintivas como la succión. Las neuronas sensoriales generalmente se mielinizan antes que las neuronas motoras, lo que explica la superioridad de las habilidades sensitivas respecto a las motoras en los recién nacidos (Brierley, 1976). La mielinización de las fibras que conectan el cortex cerebral con el cerebelo no suele completarse hasta alrededor de los 4 años y la completa mielinización del sistema nervioso a menudo no sucede antes de los 15 años (Kolb & Whishaw, 1991). Las deficiencias nutricionales post-natales se han asociado a desordenes en la mielinización cerebral (NINCDS, 1979).También parece haber un considerable desarrollo de las conexiones dendríticas entre neuronas en el periodo post-natal. Cuando un niño cumple 2 años, su cerebro ha alcanzado alrededor del 75% de su peso adulto y cuando cumple 5 el cerebro ha alcanzado cerca del 90% de su peso adulto (Yeterian & Pandya, 1988). Las alteraciones en el desarrollo neurológico durante el periodo prenatal pueden incluir el defecto del tubo neural a cerrarse correctamente lo que resulta en una enfermedad llamada espina bífida, en la que el cordón espinal no se desarrolla adecuadamente hacia las extremidades inferiores, con la consecuencia de parálisis en las piernas y hidrocefalia. Esta enfermedad puede comportar alteraciones motores y cognitivas significativas. Algunos defectos en el desarrollo neural pueden ser producidas por factores ambientales ( como la rubeola, exposición a radiaciones, hipoxia) asi como factores genéticos. Los problemas neurológicos que acontecen en el momento del nacimiento suelen ser el resultado de traumtismos mecánicos, hipoxia, hipoglicemia o

3

hemorragia subaracnoidea. Las alteraciones neurológicas que sen ve mas a menudo en neonatos son las convulsiones. Los niños prematuros tienen convulsiones con una frecuencia 15 veces mayor que los niños a término y el 70-90% de los prematuros que tienen convulsiones mueren (holden, Mellits, & Freeman, 1982). Eriksson y Zetterstom (1979) encontraron que el 13% de los recién nacidos a término que tuvieron convulsiones fallecieron, con el 30% de los supervivientes con retraso psicomotor severo y sólo el 15% con un desarrollo normal al año de vida. Los niños con convulsiones no febriles generalmente presentan algún deficit cognitivo o de comportamiento en edades más avanzadas. Por ejemplo, Bolter (1984) obtuvo una media de cociente intelectual de 92 en dichos niños , con sólo un 13% con coeficientes por encima de 110. Un pronóstico más positivo está ligado a las convulsiones febriles que se definen como aquellas convulsiones que ocurren entre los 3 meses y 5 años, asociadas a fiebre y sin evidencia de infección o enfermedad intracraneal (Millipap, 1968). La incidencia de estas convulsiones en la población preescolar es aproximadamente de 29/1000. Solo el 30% de los niños que tienen una convulsión febril repetiran el episodio. La tasa de recurrencia es mayor en aquellos cuya primera convulsión febril apareció antes de los 18 meses que en aquellos que tuvieron su primera convulsión febril despues de los 18 meses. Nelson and Ellenberg (1978) encontraron que no había deficits en el cociente intelectual de niños de 7 años que habían tenido convulsiones febriles, aunque Schiotz-Christensen y Bruhn (1973) reportaron un incremento de problemas de comportamiento y un deficit de 7 puntos en el cociente intelectual de niños que habían sufrido convulsiones febriles comparados con sus gemelos que no las habían tenido. DESARROLLO NEUROLOGICO Capacidad visual La capacidad de seguimiento visual está presente incluso en los recién nacidos, aunque la rapidez del seguimiento y la habilidad de seguir un estimulo en la periferia del campo visual no son equivalentes a la realización en un adulto. La agudeza visual es pobre en todas las distancias hasta aproximadamente el mes de vida en la que la agudeza es prácticamente igual a la del adulto cuando el estimulo está situado a 8-10 pulgadas del ojo. La visión a larga distancia continua siendo pobre durante el periodo preescolar. Un lactante puede generalmente ver hasta 20 pies mientras que un adulto puede ver a 200 pies y un niño de 2-3 años ve a 20 pies lo que un adulto ve a 30-40 pies (Acredolo & Hake, 1982). Fantz (1961) determinó que hacia las 8 semanas de vida los lactantes eran capaces de distinguir entre patrones visuales los patrones complejos preferidos (particularmente caras) de los sencillos. Lactantes de hasta 2 meses pueden distinguir la profundidad, y Cohen (1977) determinó que lactantes de hasta 7 meses tenían “constancia de forma” es decir, la habilidad de percibir un objeto como igual aunque cambiemos su orientación hacia el sujeto y por consiguiente su imagen en la retina. Las investigaciones de visión comática en lactantes (Bornstein, Kessen, & Weiskopf, 1976) han mostrado que niños de hasta 4 meses son capaces de distinguir esencialmente los mismos colores que los adultos perciben como matices diferentes. Capacidad auditiva Aunque el oído está intacto al nacimiento, los neonatos no son capaces de

detectar sonidos a bajo volumen ni de diferenciar entre sonidos como lo hacen

4

los adultos (Schulman-Galambos & Galambos, 1979). No obstante, parte de este déficit puede ser debido a los fluidos que a menudo se encuentran en las orejas de los recién nacidos. Los lactantes pequeños han demostrado su habilidad para discriminar sonidos de distintos tonos y parece que tienen preferencia por los sonidos en tonos bajos (Eisenberg, 1976). También se ha demostrado una mayor respuesta a las voces humanas frente a sonidos no vocales (como un timbre) del mismo tono (Freedman, 1971). Los lactantes también son capaces de localizar aproximadamente la fuente de sonidos poco tiempo después de nacer (Butterworth & Castillo). La capacidad auditiva mejora progresivamente hasta los 12-13 años en que se estabiliza hasta la madurez (Pick & Pick, 1970).

Capacidad táctil

La percepción del dolor parece estar poco desarrollada en el momento del nacimiento pero se incrementa enormemente en los primeros días de vida ( Anders & Chalemian, 1974). El sentido del tacto parece estar intacto poco tiempo después del nacimiento, pero al igual que en los otros sentidos sufre una mejoría gradual durante los años preescolares. (Gliner, 1967).

Capacidad olfativa y gustativa

El sentido del olfato parece estar altamente desarrollado en los neonatos de 1 semana de vida (Rieser, Yonas, & Wilkner, 1976). Por ejemplo, los lactantes de 1 mes han demostrado su preferencia por el olor del pecho de su propia madre (MacFarlane, 1977). La literatura sugiere que el olfato está completamente desarrollado a los 6 años, continua mejorando hasta la mediana edad y luego disminuye La capacidad de distinguir gustos está presente de forma grosera desde el nacimiento y los neonatos parecen tener preferencias innatas hacia determinados sabores. Por ejemplo, prefieren sustancias más dulces aunque sean menos nutritivas que otras (Bower, 1977). Algunas evidencias (Pick & Pick, 1970) sugieren que el sentido del gusto del niño continua mejorando durante la infancia.

DESARROLLO MOTOR Los neonatos nacen con una docena de reflejos innatos, muchos de los cuales tienen un gran valor de supervivencia y están controlados por áreas subcorticales del cerebro. La presencia de comportamientos reflejos en el neonato se utiliza a menudo como indicación de integridad en el desarrollo neurológico. Gradualmente, empezando a los 2 meses y hasta el año de edad, el cortex asume cada vez más control en el comportamiento motor con el resultado de la disminución o desaparición de los reflejos y la aparición del comportamiento motor voluntario (Capute, Accardo, Vining, Rubenstein, & Harryman, 1978). Incluso antes de que disminuyan los comportamientos reflejos, los neonatos pueden emprender algunos movimiento voluntarios. La emergencia de dichos movimientos en los lactantes sigue un curso bastante predecible y puede usarse como guía aproximada de los progresos en el desarrollo, aunque es importante, tanto para padres como para médicos, darse cuenta de que hay una considerable variabilidad individual en este proceso.. A la edad de 1 mes, la mayoria de niños pueden levantar la cabeza en posición de prono, A los 2-3 meses, el 50% de niños pueden voltear sobre ellos mismos, y hacia los 5-6 meses, el 50% de niños puede sentarse sin apoyo. A la edadde 7 meses la mayoría de niños pueden empezar a rastrear o gatear, aunque no es infrecuente que muchos niños no se desplacen hasta que no empiezan a andar alrededor del año. La deambulación está a menudo precedida, hacia los 9-10 meses, por un

5

periodo en el que andan apoyándose en los muebles, adultos o otras estructuras. Algunos meses después, los niños desarrollan el equilibrio y coordinación suficientes para poder caminar hacia atrás. La capacidad para apoyarse en un solo pie y para saltar con los dos pies no suele verse en niños menores de 2 años. Hacia la edad de 5 años, la mayoría de niños pueden saltar a una distancia considerable sobre el suelo y hacia arriba. El desarrollo en cuanto a subir escaleras también sigue un curso bastante predecible. Al principio los niños suben escaleras moviendo un pié hacia el peldaño superior y luego moviendo el otro pié hasta el mismo nivel. Hasta los 3-4 años los niños no son capaces de subir escaleras con los 2 pies alternando los pasos como lo hacen los adultos. La capacidad de deambulación continua mejorando durante el periodo preescolar y en la mayoría de casos alcanza los niveles del adulto sobre la edad de 6 años. El desarrollo motor en el uso de las manos también sucede en un proceso ordenado. Incluso los neonatos pueden alcanzar objetos situados en su campo visual, pero sus acciones son poco coordinadas y parecen tener una naturaleza refleja. Hacia los 4-5 meses, los niños empiezan a alcanzar y a tocar objetos de su campo visual de un modo determinado. A está edad, hay muy poca manipulación digital independiente; los objetos que se agarran son lanzado o sostenidos con toda la mano. Desde los 6 a los 12 meses, los niños desarrollan un control digital más preciso y sofisticado, que culmina en el desarrollo de la efectividad del movimiento de pinza (oposición del pulgar y el dedo índice) alrededor del año de vida. Hacia los 4-5 años los niños desarrollan una gran habilidad en estas actividades, usando mas sus manos y dedos que sus troncos. La coordinación de manos y dedos continua mejorando a lo largo de toda la primera infancia. Las literatura de investigación sugiere que el desarrollo motor es producto tanto de la maduración física como de la experiencia. Un estudio clásico de Gesell y Thompson (1929) demostró que aunque a los niños se les podía enseñar alguna habilidad motora básica (subir escaleras) a una edad mas temprana que a sus hermanos a los que no se aleccionaba, la superioridad en estas habilidades desaparecía rápidamente cuando a los hermanos no aleccionados se les daba la oportunidad de practicar la misma tarea. Estudios transculturales (Kagan, 1984) han demostrado que las expectativas culturales y la oportunidad para practicar tienen gran influencia en la edad en la que los niños alcanzan alguna étapa motora como la deambulación. De nuevo, no obstante, estas diferencias parecen ser muy pequeñas y tienen poca repercusión en la habilidad motora en edades más tardías. DESARROLLO COGNITIVO Incluso al nacer, los niños parecen tener una capacidad considerable para aprender y recordar. Siqueland y Lipsitt (1966) demostraron que niños de tan solo 2 días de vida podían aprender la respuesta de girar la cabeza hacia un estímulo auditivo cuando se reforzaba con dextrosa, y lactantes de 6 meses eran capaces de recordar estímulos visuales por un periodo de 2 semanas (Fagan, 1973). A pesar de esta evidencia de habilidades tempranas impresionantes, los preescolares tienen limitaciones significativas en sus procesos cognitivos. Sus memoria no es tan buena al principio como será posteriormente. A la edad de 3 años, el niño puede almacenar solo 3 items en la memoria a corto termino, en oposición a los 6 items que puede almacenar un niño de 10 años y a los 8 que puede almacenar un adulto (Case, Kurland, & Goldberg, 1982). Los retrasos en el tiempo parecen interferir mas con la habilidad de resolver problemas de los más pequeños que

6

en los mas mayores. Un estudio (Kagan, 1979) demostró que los niños de 7 meses podían resolver el problema de encontrar un juguete si se esperaba 3 segundos antes de permitirle buscarlo, pero que no eran capaces de resolverlo si se retrasaba hasta 7 segundos el inicio de la búsqueda. Los niños de 10 meses pueden resolver el problema incluso a los 7 segundos. Piaget (1963) describió el desarrollo cognitivo durante los 2 primeros años de vida como el resultado de la interacción entre las percepciones sensoriales y las respuestas motoras. El veía el desarrollo durante la “etapa sensoriomotora” como un proceso de 6 fases discretas. Piaget creía que, durante el primer mes de vida, los neonatos interfieren con su entorno primariamente a través de los patrones de respuesta refleja y que inicialmente el desarrollo cognitivo consiste en la modificación de dichos reflejos en respuesta a la maduración biológica y a las demandas ambientales. Piaget describió la segunda fase del desarrollo cognitivo, entre los 1-4 meses, enfocada principalmente a lo que él llamó “reacciones circulares primarias”. Estas son respuestas motoras basadas en reflejos que son repetidas activamente gracias a los estímulos y al placer que les comportan. Estas respuestas motoras han sido modificadas y elaboradas, y puede verse una coordinación entre diferentes actos motores. Durante este periodo de tiempo, las respuestas motoras parecen ser menos reflejas y mas intencionadas, aunque el principal interés del niño sigue estando en su propio cuerpo más que en su entorno. La tercera fase del desarrollo cognitivo según Piaget, está marcada por el desarrollo de las “reacciones circulares secundarias” desde los 4 a los 8 meses de vida. Estos patrones de comportamiento son parecidos a los de las reacciones circulares primarias exhibidas durante la anterior fase del desarrollo excepto que el principal centro de estimulación y placer es el efecto en el entorno mas que en el propio cuerpo del niño. El enfoque en el entorno exterior marca el inicio del desarrollo del concepto de “permanencia de objeto”, o el reconocimiento de que los objetos y las personas tienen una existencia continua separada de la del niño. Piaget también notó el desarrollo durante esta fase de los inicios de un sentido de “anticipación” en los niños para acontecimientos regulados o claramente señalados de su entorno. El sentido de anticipación es el fundamento del desarrollo de la apreciación de causa-efecto en un periodo posterior. Piaget caracterizó la cuarta fase (8-12 meses) como la combinación y coordinación de las reacciones circulares secundarias en patrones de comportamiento mas complejos y eficientes, que continúan siendo elaborados y modificados por las demandas ambientales. La naturaleza intencionada del comportamiento se incrementa y mejora la anticipación y entendimiento de la causalidad. Piaget describe el comportamiento durante esta fase como estereotípico y poco flexible. Un ejemplo de los errores cognitivos que los lactantes cometen durante esta fase del desarrollo es el “error no A no B”, en el que los lactantes perseveran en un comportamiento previamente reforzado (buscar un juguete en la mano izquierda de un adulto) incluso cuando las condiciones de reforzamiento han cambiado claramente (el juguete ha sido visiblemente transferido a la mano derecha del adulto). Piaget describió a la quinta fase, que ocurre durante los 12 y 18 meses, como enfocada a lo que el llamó “reacciones circulares terciarias”. Son combinaciones y variaciones intencionadas de respuestas de comportamiento más simples que se activan en forma de ensayo-error en respuesta a acontecimientos ambientales. Aunque la capacidad de abstracción y de resolver problemas del niño es aún limitada durante esta fase, el conocimiento no es tan estereotipado y rígido como anteriormente y el entendimiento de la permanencia

7

del objeto está más desarrollada. Por ejemplo, un niño de esta edad ya no comete el “error no A no B” que cometía en la fase anterior si el juguete se transfiere visiblemente a la otra mano. Pero, si el juguete se transfiere de forma no visible para él, continuará escogiendo la mano equivocada. Desde los 18 a los 24 meses, según Piaget, los niños en la sexta fase del desarrollo cognitivo empiezan a activar el pensamiento simbólico. Esto implica que el niño puede “probar” mentalmente soluciones a su problema antes de emprender su resolución mediante el sistema ensayo-error y que soluciones que no había intentado nunca pueden realizarse satisfactoriamente en un primer intento. Debido a la habilidad recientemente hallada de activar el pensamiento simbólico, los niños son capaces ahora de una permanencia de objeto “real”, en la cual pueden inferir la localización de un objeto no visible, incluso si no han observado que era transferido de lugar. Otra característica de esta fase de desarrollo cognitivo es la capacidad de “imitación diferida”, en la cual el niño copia comportamientos ajenos que ha visto anteriormente. Piaget considera al niño en lo que el llama “estadio preoperacional” del desarrollo cognitivo desde la edad de 2 años y durante todo el periodo preescolar. Cree que, durante este estadio, los niños son cada vez mas expertos en pensamiento simbólico y representativo y desarrolla un mayor entendimiento sobre las relaciones y las variaciones de su entorno. No obstante, Piaget reconoce que los niños por debajo de 7 años son muy “egocéntricos” e incapaces de apreciar la perspectiva de los otros. Otras dos características cognitivas del periodo preescolar, según Piaget son el “animismo” y el “artificialismo”. El animismo es la atribución de características humanas o animales a los objetos inanimados. Los niños de está edad pueden regañar a sus juguetes cuando se rompen, o pueden decirles a las nubes que paren de llover. El artificialismo es la concepción de que el mundo entero ha sido creado por humanos (o por una deidad humana) y ordenado para el uso humano. Frecuentemente, los niños de esta edad pueden hacer preguntas como “Porqué está haciendo tanto frío hoy?” reflejando la creencia de que los humanos están encargados de todos los fenómenos naturales. Otro concepto erróneo relacionado a este grupo de edad es lo que denomina “justicia inmanente”. Esta es la creencia de que hay un sistema innato de justicia en el mundo y que las buenos o malos resultados son asignados de un modo racional. Así, cuando le ocurre una desgracia a alguien, esto es el resultado de algo mal echo por parte de esta persona, y del mismo modo, los acontecimientos positivos ocurren como premios a alguna acción loable. Un aspecto del conocimiento preescolar que ha sido ampliamente estudiado es la capacidad de clasificación. Los preescolares pueden en general clasificar objetos adecuadamente siguiendo una dimensión. Experimentan dificultad no obstante, si se les pide que clasifiquen objetos que varían en más de una dimensión y se trata de tareas de clasificación más complicadas. Un ejemplo de tarea de clasificación complicada en la que los preescolares presentan dificultades es en la inclusión en conjuntos (Piaget & Inhelder, 1969). Aunque los preescolares pueden ser capaces de separar botones blancos y negros, tienen dificultades para responder a la pregunta “Hay más botones negros o botones”. En una observación temprana (Inhelder & Piaget, 1958), Piaget anotó que los niños preoperacionales no entendían el concepto de reversibilidad y de conservación. Los preescolares no pueden seguir hacia atrás una serie de procedimientos (tanto mental como realmente) y ver que dos condiciones aparentemente distintas son en realidad equivalentes. El ejemplo clásico de Piaget consiste en verter liquido desde un recipiente alto y delgado a un recipiente mas ancho y preguntar al niño si la cantidad de líquido era la misma.

8

Piaget observó que la mayoría de niños de menos de 6 años respondían incorrectamente que las cantidades eran diferentes. En contraste, preguntas concernientes a fenómenos no reversibles (Es una vela la misma vela después de arder hasta un cabo?) podían ser respondidas correctamente sobre los 5 años (Flavell, Green, & Flavell, 1986). Los preescolares tienden a tener conceptos cambiantes e imperfectos sobre la cantidad. Niños de 3 y 4 años a los que se pidió que clasificaran los números del uno al nueve en las categorías pequeño, mediano o grande respondieron de formas muy diferentes. Los niños de 3 años tendían a clasificar al uno como pequeño y a todos los demás como grandes. Los niños de 4 años clasificaban los números del 1 al 4 como pequeños y los otros números en variadas combinaciones como medianos o grandes (Murray & Mayer, 1988). De forma similar, el concepto de tiempo se desarrolla durante el periodo preescolar, siendo los niños de 3 años muy poco hábiles en diferenciar poco más que “ahora” y “después” y los niños de 6 años siendo capaces de diferenciar conceptos como “esta tarde”, “mañana” y “la semana que viene”.

DESARROLLO DEL LENGUAJE Los precursores del lenguaje en lactantes aparecen bastante pronto tras el nacimiento. A edades tan tempranas como el mes de vida , los lactantes son capaces de diferenciar entre fonemas (Eimas & Miller, 1980). Sanger (1955) encontró que los lactantes responden al sonido de la voz humana antes de los 2 meses, y hacia los 2-4 meses empiezan a parar sus propias vocalizaciones para escuchar el discurso humano. Las vocalizaciones de los lactantes en los primeros meses de vida consisten mayormente en gruñidos y llantos. Hacia el tercer mes se empiezan a producir los arrullos que constituyen un sonido mas articulado. Esto es seguido, entre los cuatro y ocho meses, por patrones más complejos de balbuceo, que ha menudo parece imitar el discurso adulto en su entonación y ritmo. El balbuceo suele persistir hasta el segundo año de vida y es frecuente que continúe aunque haya emergido un discurso real. La investigación ha demostrado la importancia de la estimulación del lenguaje adulto en esta fase sobre las posteriores capacidades de lenguaje. Las primeras palabras del niño suelen aparecer alrededor del primer cumpleaños, no obstante, hay una considerable variabilidad en este patrón, y los padres pueden tener dificultades para diferenciar las verdaderas primeras palabras del balbuceo. Normalmente los niños pueden entender el significado de algunas palabras antes de que empiecen a hablar ellos mismos. La mayoría de primeras palabras de los niños son nombres concretos que describen comida, juguetes, animales y personas que están presentes en el momento en que las pronuncian. Las palabras pueden ser emitidas inicialmente sin demasiado conocimiento sobre su significado. Desde el punto en que inician sus primeras palabras los niños empiezan a añadir rápidamente vocabulario. Sobre los 18 meses de edad, los niños usan una media entre 3 y 50 palabras con considerable precisión y empiezan a usar combinaciones de dos y hasta tres palabras (DeVilliers & DeVilliers, 1978). Estas combinaciones, a menudo, no son verdaderas frases cuando las usan inicialmente, pero a menudo, sobre los dos años se convierten en “frases telegráficas” con una estructura mas completa, aunque les falten preposiciones, conjunciones y tiempos verbales. Desde los dos años de edad, los niños muestran su capacidad para formar plurales añadiendo la “s”, incluso en palabras sin sentido que no han oído anteriormente (Berko, 1958). Hacia los 3 años de edad los niños son capaces de mantener conversaciones complejas sobre gran variedad de tópicos. El discurso a esta edad se caracteriza por errores debido a la sobregeneralización de las reglas

9

gramaticales. Por ejemplo, los niños intentan usar terminaciones de tiempos verbales regulares aunque sean verbos irregulares (“mama ha volvido a casa”). Hacia los 4 años la calidad telegráfica del discurso del niño desaparece casi en su totalidad y empieza a hacer un uso mayor de conjunciones y preposiciones.

DESARROLLO SOCIAL Y EMOCIONAL Los lactantes parecen tener tendencias de socialización innatas. Poco tiempo después del nacimiento, ya muestran su predilección ante voces y caras humanas frente a otros estímulos auditivos y visuales no humanos (Brazelton, 1976) y son capaces de distinguir la cara de su madre de otras caras extrañas (Field, Cohen, Garcia, & Greenberg, 1984) y mantener contacto ocular con sus madres (Tronick, 1989). Aunque los niños presentan una sonrisa refleja durante el primer mes de vida, hasta el segundo o tercer mes no aparece la verdadera “sonrisa social” que ocurre generalmente como una recompensa hacia el cuidador o en respuesta a un estímulo ambiental placentero (Lewis & Coates, 1980). Hacia el cuarto a sexto mes de vida, la aparición de esta sonrisa social se hace más selectiva y empieza a aparecer la ansiedad y retirada ante los extraños (Smith, Eaton, & Hindmarch, 1982). Hasta esta edad los lactantes son poco discriminativos respecto a la persona con la que están. Después de los 6 meses muestran una creciente preferencia por algunas personas especialmente sus cuidadores principales. A esta edad la mayoría de lactantes son capaces de jugar interactivamente, con elementos evidentes de imitación social y seguimiento de turnos. Ainsworth (1979) investigó el vínculo en los niños pequeños (aquellos suficientemente mayores para gatear o andar) y encontró que los lactantes variaban mucho en cuanto a la intensidad en que se vinculaban a las figuras parentales. Clasificó a los niños como “ firmemente vinculados”, “ansiosos-resistentes” o “ansiosos-evasivos”. Los niños vinculados firmemente (el 70% de todos los estudiados) se dirigen a sus madres para que los conforten si lo necesitan, pero también se alejan de ellas y exploran el entorno si pueden. Exhibieron poca ansiedad cuando sus madres estuvieron fuera durante periodos cortos pero demostraron una feliz excitación cuando ellas regresaron. Los niños “ansiosos-resistentes” (el 10% de los estudiados) no se alejaban de sus madres para explorar el entorno y se disgustaban cuando sus madres les dejaban aunque fuera durante un periodo muy breve. Estos niños a menudo no parecían complacidos cuando sus madres regresaban y a veces incluso las empujaban. Los niños “ansiosos-evasivos” (el 20% de los estudiados) parecían tener muy poco vínculo con sus madres y no mostraban temor cuando les dejaban solos. También se mostraban poco emocionados cuando sus madres regresaban, a menudo ignorándolas completamente. La investigación ha demostrado que estos patrones de vinculación son bastante estables. Onderville y Main (1981) encontraron que los niños firmemente vinculados cumplían mejor las reglas paternas a los 2 años y estaban más dispuestos a aceptar la ayuda de sus padres cuando tenían problemas. Los niños firmemente vinculados se ha encontrado que suelen llamar la atención de forma positiva en preescolar a la edad de 4 años (Sroufe, Fox, & Pancake, 1983). En contraste, el vinculo inseguro se ha encontrado asociado con problemas de comportamiento en preescolar (Sroufe y col.,1983). Bowlby (1969) describió el vínculo social temprano en una serie de discretas fase que parece que coinciden bastante bien con las observaciones empíricas. La primera fase de Bowlby que tituló como de “sociabilidad indiscriminada” dura desde el nacimiento hasta los primeros 2 meses. Durante esta fase los comportamientos sociales que muestra el niño son realizados indiscriminadamente y con poco sentido de reciprocidad.

10

La segunda fase del desarrollo social que Bowlby llamó de “fabricación del vínculo” perdura entre los dos y los siete meses de vida. Durante esta fase, el lactante empieza a demostrar preferencias sociales hacia algunos individuos, normalmente sus principales cuidadores. Las separaciones temporales de sus adultos preferidos son normalmente toleradas bastante bien ya que la ansiedad a la atracción de los extraños todavía no está bien desarrollada. La tercera fase, que Bowlby llamó de “vínculo específico y bien definido” se produce desde los siete meses hasta los dos años. Durante esta fase, el vínculo a personas específicas se muestra fuertemente desarrollado. La consecuencia es la aparición de tanto la ansiedad de separación como la ansiedad ante los extraños. Bowlby llamó a la cuarta fase que se inicia sobre los 2 años como de “asociación de objetivos-coordinación”. Durante esta fase, los niños son cada vez mas capaces de vínculo adecuados y flexibles y de jugar de forma cooperativa. Son más capaces de apreciar las necesidades y perspectivas de los demás y empiezan a tolerar las ausencias de sus cuidadores. Waters y Sroufe (1983) describieron el desarrollo de la competencia social en los preescolares como una progresión en seis fases. Durante los 3 primeros meses de vida prima todo lo relacionado con la regulación fisiológica y el papel del cuidador es conocer las necesidades básicas del niño. Desde el tercero hasta el sexto mes los asuntos relacionados con el manejo con poca tirantez adquieren importancia y el cuidador ayuda a en este proceso emprendiendo interacciones sensitivas y cooperativas con el lactante. La interacción durante estas dos fases de una manera óptima alcanza algo similar a lo que Erikson (1963) denominó “confianza básica”. Desde los seis meses hasta el año de edad, los lactantes se centran en obtener relaciones de acoplamiento gratificantes, siendo la disponibilidad de respuesta del cuidador crucial en este proceso. Desde los doce a los dieciocho meses, la exploración y el dominio de actividades es de gran importancia en el desarrollo de la competencia social. Durante este periodo es importante que los cuidadores aporten una “ base de operaciones” segura y fiable desde la cual puedan emprenderse dichas exploraciones. Durante el periodo de los dieciocho a los treinta meses, Waters y Sroufe (1983) vieron que la tarea principal del desarrollo social era la formación del individuo y que los cuidadores debían aportar un apoyo e interacción firmes. Finalmente, la sexta fase desde los 2´5 a los 4´5 años concierne al aprendizaje del control de los impulsos socialmente inaceptables, la identificación con los roles de género y el desarrollo de las habilidades de relación con los compañeros. Los cuidadores son importantes en este periodo en cuanto pueden proveer de modelos y valores en el area de los valores y roles sociales, y en cuanto al control firme pero flexible, que ejercen sobre el comportamiento del niño. Sigmund Freud (1965) también discutió sobre el desarrollo de la personalidad y de las emociones durante los años preescolares, enfocado a las fuentes de placer y gratificación. El veía los dos primeros años de vida como un periodo durante el cual la gratificación se deriva mayormente de actividades orales como chupar, comer y en la etapa más tardía de esta fase, morder. En los niños de 2 a 4 años, Freud veía el foco de gratificación paralelo al proceso de eliminación, siendo el placer el resultado tanto de la emisión como de la retención de las heces. Esta etapa marca para Freud la primera aplicación de los standards adultos de comportamiento social (ir al baño) a los niños, y cree que el manejo en la enseñanza del control de esfínteres que los padres ejercen, es crítico para el desarrollo de la personalidad del niño. Freud creía que entre los 4 y los 6 años, el elemento crítico en el desarrollo emocional del niño es el reconocimiento de sus genitales y de la gratificación

11

que obtiene manipulándolos. Freud veía este periodo como aquel en el que emerge la identificación con los roles de sexo y primariamente con el padre del mismo sexo. Otra concepción teórica que se centra en el desarrollo social y emocional durante los años preescolares es la teoría psicosocial de Erik Erikson (1963). Erikson creía que durante el primer año de vida se desarrollaba tanto la confianza como la desconfianza básica en la benignidad del mundo. La confianza surge del cumplimiento de los cuidadores en conocer las necesidades fundamentales del niño (comida, calor, afecto) y en no permitir que sientan demasiado dolor o incomodidad. La desconfianza surge de la negligencia o retraso en conocer estas necesidades básicas, o de la insensibilidad a las demandas del niño. El abuso de disciplinas punitivas también puede hacer desarrollar la desconfianza básica. Erikson veía el primer año de vida, como un período crítico para el desarrollo de la confianza básica y creía que si un niño no recibía una crianza apropiada a esta edad, le sería muy difícil desarrollar posteriormente cualquier acoplamiento abierto y confiado, fuera cual fuera su experiencia pasado el primer año de vida. El segundo estadio de desarrollo psicosocial de Erikson , de 1 a 3 años, se refiere al conflicto entre autonomía y vergüenza o duda. Durante este estadio, el niño se hace consciente de su autonomía de las figuras parentales, pero también es consciente de sus limitaciones y dependencia de sus padres. A veces, el deseo de autonomía del niño crea conflictos con los modelos paternos de comportamiento, y el resultado de una interacción negativa y/o un castigo puede crear dudas sobre uno mismo y una sensación de vergüenza. El tercer estadio de desarrollo psicosocial de Erkson se centra en el conflicto entre iniciativa y culpa y ocurre entre los 3 y los 6 años. Los niños de esta edad se vuelven más activos en cuanto a planear y emprender sus propias actividades independientemente de las directrices paternas. Los padres pueden apoyar sus iniciativas o pueden socavar el recién creado sentido de la independencia del niño y crear culpabilidad sobre su actividad autónoma. Erikson veía el proceso de desarrollo psicosocial como un proceso acumulativo, en el que la resolución del conflicto básico en cada estadio conduce al siguiente nivel de desarrollo psicosocial.

VARIABLES FAMILIARES Y DE LOS CUIDADORES Las interacciones con los cuidadores y los hermanos juegan un papel crítico en la formación de los patrones de comportamiento y personalidad de los preescolares. Entre los elementos más importantes de estas interacciones se encuentra el grado de supervisión y d instrucción que recibe el niño, la calidad de las interacciones emocionales y el tipo de disciplina empleada. Las investigaciones efectuadas por Harvard Preschool Project (White y col., 1973) establecieron que algunos niños podían ser calificados como social y cognitivamente “competentes” a los 3 años de edad, y que los madres de estos niños tenían ciertas características que contrastaban con las de las madres de niños “incompetentes”. Las madres de preescolares competentes parecían disfrutar con sus hijos y hablaban frecuentemente con ellos a un nivel que ellos pudieran comprender. Permitían a sus hijos desarrollar su autonomía y emprender conductas medianamente arriesgadas, y marcaban límites razonables. Las madres de niños incompetentes estimulaban mucho menos a sus hijos y a menudo se comportaban tanto sobreprotegiendo como ignorando a sus hijos. Becker (1964) investigó las consecuencias sobre la personalidad y comportamiento del niño de ser criados por madres que variaban en las dos

12

dimensiones ortogonales de aceptación-rechazo y permisividad-restricción. Encontró que los niños criados por madres permisivas-aceptadoras eran generalmente independientes, extrovertidos, creativos, amigables y activos. Los niños criados por madres permisivas-rechazantes eran generalmente agresivos, hostiles e inconformistas y frecuentemente mostraban conductas delictivas en etapas posteriores. Los niños criados por madres restrictivas-aceptadoras tendían a ser dependientes, obedientes y conformistas. Los niños criados por madres restrictivas-rechazantes tendían a ser socialmente retraídos, inhibidos y pendencieros, y a ser hostiles hacia ellos mismos. Baumrind (1980) ha caracterizado varios tipos de disciplina parental. Describió a los padres “estrictamente autoritarios” como aquellos que refuerzan una serie de rígidas normas de conducta, enfatizando la obediencia y con disciplina punitiva. También describió a los padres “flexiblemente autoritarios” como a aquellos que también dirigían firmemente el comportamiento de sus hijos pero de una forma más racional e interactiva. Finalmente, los padres “permisivos” eran descritos como no punitivos, con participación del niño en la creación de reglas y gran tolerancia hacia el mal comportamiento del niño. La investigación ha demostrado que el estilo parental “flexiblemente autoritario” conduce a niños independientes, con confianza en ellos mismos y sensibilidad hacia las necesidades de los demás (Baumrind, 1980), mientras que, el estilo “estrictamente autoritario” podía conducir a la conformidad y sumisión, o a la rebeldía. El estilo “permisivo” parece conducir al egoísmo y comportamiento inmaduro en niños (Kochanska, Kuczynski, & Radke-Yarrow, 1989) La presencia o ausencia del padre en casa parece ejercer un efecto significativo sobre el desarrollo del niño. Los niños criados en hogares sin padre tienen resultados inferiores en los Tests de inteligencia que los criados en hogares con los dos padres (Biller, 1974) y la presencia y el compromiso del padre también parece importante en el desarrollo de los comportamientos ligados al rol de sexo (Langlois & Downs, 1980). Las interacciones de los niños con hermanos y compañeros durante el periodo preescolar también son extremadamente importantes. Los hermanos pequeños a menudo tratan de imitar el comportamiento de sus hermanos y hermanas mayores y pueden aprender importantes lecciones sociales y cognitivas de estos modelos (Dunn, 1983). Los niños que han sido criados con otros de la misma edad durante la época de lactantes parece que son más demandantes, independientes y asertivos, y menos conformistas que los niños que se han criado solos (Clarke-Stewart, 1989). Shea (1981) observó a niños de 3 y 4 años durante las diez primeras semanas de preescolar y observó como eran cada vez más independientes del profesor, más juguetones y extrovertidos, y menos agresivos con los otros. Estos cambios en el comportamiento social eran más significativos en los niños que asistían a clases 5 días por semana que en los que asistían 2 días por semana. Las habilidades sociales durante la infancia temprana son bastante predictivas de las habilidades mas tardías. Roff (1974) encontró que los preescolares que son consistentemente rechazados por sus compañeros tienen un riesgo mayor de desequilibrios emocionales en etapas posteriores de su vida, aunque la dirección de la causalidad es incierta en estos hallazgos. No obstante, las habilidades sociales durante los años preescolares parece que son algo susceptibles a ser corregidas. Kerby y Tolar (1970), por ejemplo, encontraron que podían incrementar los contactos de un niño de 5 años muy retraído, dándole una bolsa de golosinas que el debía distribuir a sus compañeros de clase. Después de repartir las golosinas, se le felicitó y se le premió por el esfuerzo realizado. Después de algunos días , las observaciones durante el

13

juego libre indicaron que el niño era más extrovertido y cooperativo con los otros niños.

FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGIA

Es evidente por todo el material citado que los años preescolares son críticos en el desarrollo de las capacidades básicas cognitivas, sociales y comportamentales. Es durante estos años en que se ponen en evidencia los problemas de salud mental por primera vez. Jenkins, Bax, y Hart (1980) estudiaron las preocupaciones de los padres acerca de sus hijos preescolares en una muestra no clínica y encontraron comunicaciones significativas sobre problemas de comportamiento. Durante la lactancia, el número de preocupaciones expresadas fue bastante bajo, siendo las principales áreas de tribulación el llanto, la alimentación y los patrones de sueño. Durante el segundo año de vida, las expresiones de preocupación de los padres son mas frecuentes, siendo todavía las pautas de alimentación y de sueño el foco primario. Desde los 2 a los 3 años, el foco primario de las preocupaciones paternas es el control de esfínteres, mientras que a partir de los tres años la disciplina y el comportamiento social se convierte en la principal preocupación. Richman, Stevenson, y Graham (1982) encontraron que aproximadamente el 13% de los niños ingleses de 3 años eran descritos por sus madres como inquietos e hiperactivos, y casi el 11 % fue descrito como difícil de controlar. El seguimiento ha demostrado que los problemas de comportamiento persisten en un porcentaje significativo de niños identificados como difíciles a los 3 años. A los 4 años el 63% fue identificado por las valoraciones paternas como todavía problemático y a los 8 años el 62% seguía teniendo problemas. Los profesores también reportaron que los niños de 8 años que eran difíciles de controlar a los 3 años, tenían más problemas de comportamiento que los que no habían sido problemáticos a los 3 años.

Otros estudios longitudinales han confirmado la estabilidad de los problemas de comportamiento desde la etapa prescolar hasta etapas posteriores de la infancia. Los profesores describe que los preescolares hiperactivos son más agresivos e hiperactivos que otros niños a los 6 y 7 años (Campbell, Endman, &Bernfeld, 1977). La investigación posterior realizada por Campbell (1990) sugiere que 2/3 de los niños difíciles de manejar a los 6 años, siguen teniendo problemas a los 9 años. Fisher, Hand, y Russel (1984) encontraron que las informaciones preescolares de agresión se asociaban con informaciones paternas de problemas de comportamiento de 5 a 7 años después. Lerner, Inui, Trupin, y Douglas (1985) también reportaron los problemas de comportamiento severos durante preescolar eran predictivos de gran variedad de problemas de comportamiento durante la adolescencia. La psicopatología de los padres, las prácticas de crianza rudas y las disputas matrimoniales, también se asociaban aun pronóstico peor en cuanto a la continuidad de los problemas de comportamiento en los preescolares difíciles de controlar (Wallander, 1988).

Otras formas de psicopatología también tienen claramente sus raíces en los años preescolares. Por ejemplo, la investigación de Solyom, Beck, Solyom, y Hugel (1974) sugerían que los problemas de ansiedad en el preescolar podían continuar hasta épocas posteriores. Similarmente, el autismo normalmente se hace aparente en los años preescolares (Kolvin,1971), y las psicosis y trastornos de conducta pueden hacerse notar por primera vez durante este periodo (Wenar, 1990).

14

PROGRAMAS DE PREVENCION Varios programas se han implantado durante los años preescolares para tratar de prevenir la posterior aparición de problemas de salud mental tanto en niños no seleccionados como en niños de riesgo. Quizás el mejor conocido de estos programas es el proyecto “Head Start” que inició el gobierno de U.S.A. en 1965. Este programa se discute en el capítulo 2. Jason (1977) desarrolló un programa de prevención preescolar que ha demostrado sus beneficios en habilidades académicas, sociales y motoras. Este programa implicaba tanto a padres como a hijos y utilizaba sesiones tanto en el domicilio del niño como en el centro de salud. A los niños se les enseñaban una serie de lecciones que enfatizaban el desarrollo del lenguaje, mientras los padre eran involucrados en sesiones de grupo en las que se discutían cuestiones referentes a la educación de los hijos.

Risley también creó un modelo de prevención prescolar que enfatizaba el desarrollo del lenguaje y habilidades sociales. Las técnicas usadas en este programa eran efectivas en cuanto a incrementar el discurso espontáneo del niño, la respuesta a las preguntas del profesor y habilidades sociales (Risley, Reynolds, & Hart, 1970). De forma similar, Spivack, Platt, y Shure (1976) fueron efectivos en incrementar la resolución de problemas interpersonales y modificación de habilidades a través de un programa de prevención preescolar que enfatizaba el lenguaje y las habilidades cognitivas aplicadas a situaciones sociales. Es evidente según lo escrito anteriormente que muchos problemas de salud mental en niños salen a la luz durante los años preescolares si somos observadores, y que representan el asentamiento de problemas de salud mental posteriormente en la infancia y en la edad adulta. Problemas de salud mental significativos durante la edad preescolar son raramente superados sin intervención. Afortunadamente hay varias evaluaciones e intervenciones técnicas que han demostrado su efectividad en los niños preescolares. En los capítulos siguientes, se discuten varios problemas de salud mental que se presentan en el niño preescolar, poniendo énfasis en el contexto de desarrollo en que ocurren, la valoración de desviaciones de la normalidad significativas o no significativas, y el diseño e implantación de programas de intervención efectivos.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL APRENDIZAJE EN NiñOS Y ADOLESCENTES (LLDs). Los LLDs están entre los trastornos de desarrollo y psiquiátricos más comunes que puede probablemente encontrar un clínico. Muchos niños que son derivados por dificultades de comportamiento en la escuela u otros conflictos como completar los deberes en casa, tienen dificultades de lenguaje o aprendizaje no reconocidas. Algunos estudios muestran que, un tercio de los niños referidos a un centro de salud mental, tienen problemas de habla y lenguaje no diagnosticados. El rasgo clínico central de un trastorno de lenguaje o aprendizaje es la falta de desarrollo normal, de una habilidad particular de desarrollo, sea cognitiva o lingüística. La naturaleza de la habilidad difiere con cada trastorno. El trastorno de desarrollo del lenguaje expresivo, por ejemplo, es una perturbación en la adquisición de la habilidad productora del lenguaje. El trastorno de desarrollo de lectura, por otra parte, es la perturbación significativa en la adquisición de la lectura, que no es debida a una causa física, neurológica o ambiental. Además, el rango de LLDs, en tipo y severidad, va de sutil a muy marcado. Algunos LLDs son fácilmente observables en la evaluación

15

clínica, mientras que otros son diagnosticables sólo a través de un ensayo estandarizado. La definición de trastornos de lenguaje y trastornos de aprendizaje es todavía un tópico de controversia que ha sido discutido por varios autores. Entre las definiciones más importantes existe la que acentúa que las discapacidades del aprendizaje son trastornos de proceso que resultan en una discrepancia significativa entre el potencial y la adquisición de habilidades académicas o de lenguaje. La mayoría de definiciones del trastorno del lenguaje y aprendizaje apuntan a que debe haber una discrepancia entre estos problemas clínicos y el coeficiente intelectual. Sin embargo, algunos autores plantean que el problema es el mismo, tengan o no discrepancia con el CI. Por tanto, la investigación ha fallado en demostrar diferencias válidas entre grupos de niños con o sin discrepancia del CI. Las definiciones basadas en las discrepancias observadas en tests del CI, tienden a sobreidentificar por ejemplo, niños brillantes como incapacitados para la lectura, y a infraidentificar a los que tienen muy bajo rendimiento, como no incapacitados para lectura. También se ha comprobado que las definiciones basadas en la discrepancia de CI identifican niños con déficit de lenguaje más específicos, comparados con las definiciones de discrepancia de edad. A pesar de las críticas a las definiciones basadas en la discrepancia, todavía no existe un consenso de sobre cómo deberían definirse los LLDs. Esta carencia de consenso es uno de los temas más importantes con que se enfrentan los educadores, los médicos, padres y los niños, porque la definición usada determina qué niños, con qué nivel de habilidad, se califican como incapaces para el aprendizaje y así son escogidos para fuentes o recursos extra. Las definiciones actuales basadas en la discrepancia de CI excluyen grandes grupos de niños con puntuaciones CI fronterizas que a menudo están mas dañados que otros niños que se califican como verdaderamente inhabilitados para el aprendizaje. Se debe identificar de forma temprana los trastornos del aprendizaje y lenguaje en contraste con las definiciones basadas en la discrepancia del CI según las cuales un niño debe retrasarse académicamente antes de poder ser diagnosticado y tratado. ¿A qué llamamos “Trastornos del aprendizaje”? Los trastornos del aprendizaje: 1- Según el DSM IV se clasifican en el capítulo de “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia” definiéndolos como un inadecuado desarrollo de habilidades específicamente académicas del lenguaje, del habla, motrices y no causadas por trastornos físicos o neurológicos, trastorno profundo del desarrollo, retraso mental o oportunidades educativas deficientes, relacionado con subtipos de habilidades individuales en áreas específicamente académicas, contemplando 4 subgrupos:

• Trastorno de la lectura • Trastorno del cálculo • Trastornos en la expresión escrita • Trastorno en el aprendizaje no especificado

Se diagnostican trastornos de aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior por edad, escolarización y nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas individualmente. Suele definirse como sustancialmente inferior una discrepancia de

16

más de 2 desviaciones típicas entre rendimiento y CI. A veces se acepta una discrepancia menor (entre 1 y 2 desviaciones típicas). DSM-III-R 315.00 TRASTORNO DEL DESARROLLO EN LA LECTURA. A) El rendimiento en las pruebas estandarizadas de lectura, administradas de forma individual, es notablemente menor del nivel esperado dada la escolarización y la capaci-dad intelectual del niño. B) La alteración A interfiere de manera significativa los aprendizajes académicos o las actividades de la vida cotidiana que requieren la habilidad de leer. C) La alteración no se debe a un defecto de la agudeza visual o auditiva, ni a ningún trastorno neurológico.

2- En el CIE-MIA-10 se clasifican en la categoría de “Trastornos del desarrollo psicológico” con el nombre de “Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje”. Se entiende a estos, como trastornos en los que las pautas normales de la adquisición del lenguaje están alteradas desde los primeros estadios del desarrollo, sin que estas condiciones sean atribuidas a anormalidades neurológicas o del mecanismo del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental. Se contempla una subclasificación que incluye: - Trastorno específico de la pronunciación - Trastorno del lenguaje expresivo - Trastorno de la comprensión del lenguaje - Afasia adquirida con epilepsia (Síndrome de Landau-Kleffner) - Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje - Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación - Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares - Trastorno específico de la lectura - Trastorno específico de la ortografía - Trastornos específicos de las habilidades aritméticas - Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar - Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar - Trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACI-DADES ESCOLARES (I) GENERALIDADES.- La adquisición de habilidades está deteriorada desde el inicio del desarrollo; a) El deterioro no es sólo, consecuencia de una falta de oportunidad para el aprendizaje. b) No se debe a un trauma o enfermedad cerebral adquirida. c) Estos trastornos se originan en anomalías del proceso cognitivo derivado de alguna disfunción neurobiológica. d) Son más frecuentes en niños que en niñas. Estos trastornos de aprendizaje no son resultado de otros trastornos (deficiencia mental, déficits neurológicos globales, problemas visuales o auditivos no corregidos o

17

trastornos emocionales, aunque pueden asociarse a ellos). Aparecen a veces en conjunción con otros síndromes clínicos (déficit de atención, trastornos de conducta) u otros trastornos de desarrollo (trastorno específico del desarrollo de la función motora o del desarrollo del habla y del lenguaje).

CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDA-DES ESCOLARES (II) HAY CINCO TIPOS DE DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS. a) Primero: Es necesario diferenciar los trastornos, de las variaciones de la normalidad, en los progresos escolares. b) Segundo: Valorar el síntoma en función del momento del desarrollo. Por dos razones:

1) Gravedad, p. ej. un año de retraso en la lectura a los 7 años tiene un significado muy diferente de un año de retraso a los l4 años; 2) Cambio en la manifestación clínica, así un retraso del habla se resuelve en preescolar si sólo es una alteración del lenguaje, pero en otras ocasiones después le sigue un retraso específico de lectura.

c) Tercero: Las capacidades escolares se tienen que aprender y enseñar; no son una simple consecuencia de la maduración biológica. Dependerá de circunstancias familiares y de la enseñanza así como de las características individuales. d) Cuarto: No hay una manera sencilla de poder diferenciar qué es lo que causa la dificultad de lectura y qué es consecuencia de la poca capacidad de lectura o simplemente esta asociada a ella. e) Quinto: Hay una gran confusión sobre la forma de clasificar estos trastornos.

CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDA-DES ESCOLARES (III) CRITERIO DIAGNÓSTICO a) En primer lugar, un nivel de alteración clinicamente significativa en la capacidad escolar específica. Se puede valorar la gravedad a través de:

1) Definida en términos escolares, 2) Por los antecedentes en el desarrollo (retardos del desarrollo en el período preescolar, en el habla y en el lenguaje); 3) Por los problemas asociados (trast. de atención, hiperactividad, trastorno emocional o dificultad de comportamiento); 4) Por la respuesta a la estimulación pedagógica (las dificultades no remiten rápida y fácilmente con mayor ayuda en casa y/o en la escuela).

b) En segundo lugar, la alteración debe ser específica, no es consecuencia de un retardo mental, ni grave ni medio ni leve. c) En tercer lugar, la alteración aparecerá en el desarrollo, o sea desde el inicio y no habrá aparecido más tarde a lo largo de la actividad educativa. d) En cuarto lugar, no encontraremos factores externos que justifiquen las dificultades escolares. e) Por ultimo, no se encontraran a la exploración ni alteraciones visuales ni auditivas no

18

corregidas. CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDA-DES ESCOLARES (III) SE INCLUYE: a) Trastorno específico de lectura; b) Dislexia; c) Trastorno específico de ortografía; d) Trastorno específico de aritmética: Discalculia; e) Trastorno mixto de habilidades escolares; f) Déficits de aprendizaje.

CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (I) GENERALIDADES Alteración específica y significativa en la capacidad de lectura no atribuible a la edad mental, ni a problemas de agudeza visual o auditiva, ni a una escolaridad inadecuada. Dificultad en ortografía frecuentemente asociada que a menudo permanece hasta la adolescencia, incluso a pesar de haber progresado en lectura. Frecuentemente hay antecedentes de alteraciones en el desarrollo del habla. La evaluación global del nivel del lenguaje corriente a menudo muestra algunas alteracio-nes más o menos sutiles.

CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (II) CRITERIO DIAGNÓSTICO 1) El nivel de resolución en lectura está por debajo del nivel esperado en función de la edad, de la inteligencia global y del centro escolar al que acude. 2) En el preescolar pueden presentarse dificultades en aprender el alfabeto, en nombrar correctamente las letras, en ritmar fonéticamente las palabras y en analizar o categorizar sonidos (con agudeza auditiva normal). 3) En Básica, errores en lectura oral, como:

a) Omisión, sustitución, distorsión o suma de palabras o parte de palabras. b) Nivel de lectura lento; c) Inicio dubitativo, dudas intermedias, "pérdida del punto de lectura" en el texto; d) elaboración y lectura de las frases incorrecto; e) Inversiones en palabras, en oraciones, en sílabas o letras dentro de palabras.

4) También hay un déficit en la comprensión lectora, como: a) Incapacidad de recordar lo leído; b) Incapacidad para poder sacar conclusiones del material leído; c) Usa conocimientos generales, más que la información particular, para contestar

19

preguntas sobre una historia previamente leída. CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (III) 1) Incluir:

a) Retraso específico de lectura; b) "Leer cada vez peor", dislexia de desarrollo.

2) Excluir:

a) Dislexia adquirida; b) Dificultades de lectura adquiridas secundarias a trastornos emocionales; c) Trastornos de ortografía no asociado a dificultades de lectura.

¿Cuándo hablamos de “Trastorno del aprendizaje” o de “Discapacidad para el aprendizaje”? En el ámbito médico se utiliza el término de “Trastorno del aprendizaje”, y el diagnóstico que se hace es a partir de datos médicos, sin embargo, cuando los datos provienen de la interacción con el sistema escolar, el termino que se utiliza es el de “discapacidad en el aprendizaje”. ¿Cómo se inician? Todos los LLDs de desarrollo aparecen en la temprana niñez, aunque los problemas de lectura se descubren frecuentemente solo después de que un niño entra en la escuela. El tipo adquirido de LLD puede tener su aparición en cualquier momento. ¿Cuál es la presentación clínica? Los LLDs a menudo no se reconocen. Los niños que presentan un rechazo escolar o agorafobia por ejemplo, pueden estar tan aterrorizados ante la posibilidad de una humillación por parte de sus compañeros de clase (por ejemplo, por dificultades expresivas del lenguaje) que rehúsan ir a la escuela o desarrollan síntomas somáticos tales como dolores de cabeza y dolores de estómago, especialmente en los días escolares en los que piensan que pueden hablar delante de la clase. Estos problemas, no diagnosticados y no tratados, se incrementan hasta que el niño odia la escuela, rehúsa hacer los deberes y quizás desarrolla síntomas desafiantes de oposición. Algunos niños pueden quedarse tan retrasados académicamente que defienden su propia estima a toda costa convirtiéndose en abusivos verbalmente y provocativos físicamente para evitar la posibilidad de exposición y humillación. La intervención con éxito en estos niños requiere el diagnóstico y tratamiento de los problemas del lenguaje y aprendizaje. El criterio diagnóstico para el trastorno de lenguaje expresivo, depende de las notas obtenidas en las pruebas estandarizadas y administradas individualmente sobre el desarrollo del lenguaje expresivo, que están sustancialmente por debajo de aquellas obtenidas de pruebas estandarizadas, tanto de capacidad intelectual no verbal como de desarrollo de lenguaje receptivo. Los síntomas pueden incluir un vocabulario marcadamente limitado, errores en los tiempos verbales, o dificultad en recordar palabras, o en producir frases con una longitud o complejidad apropiada al desarrollo.

20

Como con los trastornos de aprendizaje, las dificultades deben interferir con los logros académicos u ocupacionales o con la comunicación social. El diagnóstico del trastorno mixto receptivo-expresivo del lenguaje, depende de las puntuaciones obtenidas en una batería de mediciones estandarizadas, administradas individualmente, tanto en el desarrollo del lenguaje receptivo como expresivo, que están sustancialmente por debajo de aquellas obtenidas en mediciones estandarizadas de capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los del trastorno del lenguaje expresivo, así como la dificultad en comprender palabras, frases o hacer un discurso extenso apropiado a la edad. El diagnóstico del trastorno fonológico depende del fallo para utilizar sonidos del habla que se asumían por el desarrollo y que son apropiados para la edad y el dialecto, tales como errores en la producción del sonido en su uso, representación u organización. Los errores pueden incluir la sustitución de un sonido por otro u omisiones de sonidos, tales como consonantes finales. El diagnóstico también debe incluir interferencia con la actuación escolar u ocupacional o con la comunicación social, y exceder con mucho otras incapacidades si están presentes. El diagnóstico de trastorno de comunicación no especificado de otra forma es para trastornos de la comunicación que no cumplen el criterio para cualquier otro trastorno de comunicación específico. Un ejemplo podría ser el trastorno de voz en el cual hay una anormalidad en el ritmo de las vocales, sonido alto, cualidad, tono o resonancia. El diagnóstico de trastorno de lectura se establece con el uso de uno o más ensayos estandarizados administrados individualmente. El logro medido, debe ser sustancialmente más bajo que los esperados, dada la edad cronológica, la inteligencia medida y la educación apropiada a la edad. La definición, además, especifica que la discrepancia en la habilidad de lectura, debe interferir significativamente con los logros escolares o las actividades de la vida diaria que requieran habilidades de lectura, y debe exceder con mucho cualquier déficit sensorial que pudiera existir, tal como incapacidad visual o auditiva. El criterio diagnóstico para el trastorno en matemáticas y expresión escrita son similares. Cada uno de ellos, acentúa una discrepancia entre el logro actual y lo esperado, que interfiere con la escuela o la vida diaria. Hay un tipo de incapacidad no verbal, asociado muy fuertemente con problemas en aritmética. Este subtipo va asociado con déficit en funciones neurocognitivas y adaptativas, muy a menudo atribuidas al hemisferio derecho del cerebro, incluyendo problemas en cognición espacial, procesamiento de información viso-perceptiva y funcionamiento socioemocional. Los niños con estas incapacidades pueden tener problemas en reconocer o producir formas, o pueden tener problemas con la coordinación ojo-mano (por ejemplo, dificultad en coger una pelota). A estas incapacidades se les llama a menudo, incapacidades del hemisferio derecho o de aprendizaje no verbal. Las incapacidades de aprendizaje no verbal, se ha visto que persisten en la vida adulta e incluso empeoran con el tiempo. Existen también unos trastornos de aprendizaje no especificados, que pueden incluir problemas en las tres áreas (lectura, matemáticas y expresión escrita), que juntas interfieren significativamente con el logro académico, aun cuando el comportamiento en pruebas que miden la habilidad individual, no sea lo suficientemente discrepante como se esperaba. ¿Cuál es el curso natural?

21

El curso natural se ve afectado por la naturaleza y severidad del LLD, la comorbilidad y la presencia de otros factores de riesgo. El reconocimiento y tratamiento precoz puede afectar al curso natural en todos los LLDs. Se estima que el 50% de los niños con trastorno del lenguaje expresivo de desarrollo, obtienen un desarrollo del lenguaje expresivo normal. El otro 50% continua teniendo algún grado de dificultad, incluyendo déficit sutiles, que están asociados con la presencia de trastornos de aprendizaje y/o otros trastornos psiquiátricos. El resultado a corto plazo del trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo de desarrollo no es bueno. El desarrollo del lenguaje es muy lento, y los niños con este trastorno van quedando atrás en el desarrollo del lenguaje. Algunos autores han demostrado que con tratamiento, el 25% de los niños con trastorno del lenguaje mixto expresivo-receptivo de desarrollo, muestran alguna mejoría en un período de 4 años. Un número igual de niños sin embargo, están peor que en la evaluación inicial y se retrasan respecto a niños normales de la misma edad. Los niños con trastorno del lenguaje mixto expresivo-receptivo han mostrado tener resultados significativamente peores que los niños con trastorno del lenguaje expresivo puro, no sólo en sus resultados de lenguaje, sino en la mayor probabilidad de trastornos de aprendizaje y trastornos psiquiátricos. El pronóstico a largo plazo es variable. El 72% de una muestra de niños de 5 años con perturbaciones del habla y lenguaje, han evidenciado perturbaciones del habla y lenguaje, al ser reevaluados 7 años más tarde. Los niños con trastornos fonológicos tienen un resultado variable, teniendo los tipos severos dificultades persistentes de habla y académicas. El resultado es más severo cuando van asociados con problemas de articulación, con dificultades físicas o cognitivas. Tras la edad de 8 años, una recuperación espontánea se produce raramente pero los niños con formas más leves se recuperan a menudo sin intervención. La incapacidad completa para leer en la vida adulta es extremadamente rara pero muchos, si no todos los adultos con una historia de trastorno del desarrollo de la lectura, tienen algunos problemas de lectura residuales. Se encuentran mejores resultados en aquellos niños que tienen trastornos menos severos, que se han diagnosticado antes y obtienen tratamiento apropiado, que tienen coeficiente de inteligencia mayor, vienen de un estatus socio-económico más alto y carecen de trastornos psiquiátricos comórbidos. En los individuos con trastorno matemático de desarrollo hay informes de casos que sugieren problemas a lo largo de toda la vida en algunos, una recuperación parcial en otros y un desarrollo completamente normal de habilidades matemáticas en otros. El trastorno de desarrollo de expresión escrita, se cree que tiene menos impacto sobre el resultado final, que los problemas con la lectura. Sin embargo, los problemas con la expresión escrita deben sospecharse en la edad escolar, en el niño que tiene dificultad al ponerse a hacer un trabajo escrito. ¿Cuál es la etiología? Las etiologías exactas son desconocidas para los LLDs pero los factores familiares, genéticos, cognitivos y neuroanatómicos son importantes. Los factores del entorno hace tiempo que han sido reconocidos por su papel en el lenguaje y aprendizaje. Por ejemplo, el mejor predictor en solitario del crecimiento en el vocabulario de niños durante los primeros pasos del aprendizaje del lenguaje es el número de palabras oídas por unidad de tiempo por sus madres. Se conocen los beneficios de la lectura a

22

los niños sobre su conocimiento de vocabulario y del mundo. Sin embargo, solo hay una débil relación entre leer a los niños y el éxito en el aprendizaje de la lectura. Similarmente, los niños con trastornos del lenguaje se describen como que necesitan un umbral mas alto de exposición a palabras nuevas para una adquisición exitosa. Este último punto de vista es consecuente con la investigación reciente que ha puesto en cuestión el papel etiológico de factores medioambientales en el desarrollo de los trastornos de lenguaje. Una segunda línea de investigación sugiere que los niños con afectación del lenguaje son incapaces de procesar estímulos rápidos transitorios sugiriendo que las habilidades procesales temporales auditivas representan un indicador de riesgo biológico para perturbaciones de lenguaje. La dificultad en procesar cambios tonales rápidos puede ser responsable de la discriminación fonética deficiente y la baja conciencia fonológica asociada con habilidades muy pobres de lectura y dislexia. La capacidad reducida para mantener representaciones mentales transitorias o un déficit especifico en el componente del circuito fonológico de la memoria de trabajo, se ofrecen como teorías alternativas. La evidencia actual más fuerte apoya la herencia de los trastornos del lenguaje y de la lectura y el papel de los déficit fonológicos como el componente básico de la incapacidad de lectura. La evidencia de estudios familiares y de gemelos también sugiere que las incapacidades de lectura son familiares y hereditarias y que son genéticamente heterogéneas. A través de estudios familiares, el riesgo familiar para los parientes de primer grado se ha visto que es entre el 35% y el 45% más alto comparado con el resto de la población que es del 3% al 10%. Los datos disponibles sobre la transmisión genética de habilidades y capacidades de lectura no clarifican si son los mismos genes los que están implicados en la transmisión de incapacidades de lectura y en las variaciones de lectura normal. Algunos estudios encuentran una asociación genética entre incapacidades de lectura y los cromosomas 6 y 15. a) Etiopatogenia familiar: Las relaciones familiares pueden influenciar directamente el rendimiento escolar

1) La exigencia excesiva por parte de los padres, o una reglamentación intrafamiliar demasiado rigurosa hacia el niño con actitud agobiante, o bien una expectativa de rendimiento excesivamente elevada, puede llevar al niño a sentirse incapaz de satisfacer las necesidades del medio y producir en consecuencia una respuesta de distensión y apatía con perdida de la autoestima y deterioro de la confianza en si mismos. 2) La rivalidad entre hermanos, puede en algunos casos ser motivo de dificultades escolares, sobre todo cuando los padres comparan los resultados entre ambos, ya qué entonces pueden darse dos tipos de reacción: Una, el niño reacciona a la maniobra de emulación (probable en las primeras ocasiones); dos, el niño se retrae, renuncia y se desinteresa, buscando otros medios de interacción, que pueden ser de tipo negativo (probable cuando la emulación comparativa se repite de forma insistente o agobiante) 3) La tensión encubierta, en la familia, la discordia franca y declarada entre los padres o familiares, las disputas más o menos frecuentes, la separación o divorcio de los padres, desencadenan preocupaciones y sufrimientos emocionales más o menos intensos en el niño que pueden interferir su

23

capacidad de organizarse y de progresar en el desarrollo de un trabajo intelectual eficaz 4) Cuando la familia ejerce un sistema de control excesivamente relajado o permisivo de forma abierta o encubierto en determinadas actitudes educativas qué no conllevan un compromiso de interacción padres/hijos, se generan actitudes en los niños con hábito de trabajo pobre, escasa autoexigencia y autodisciplina. Se produce una resistencia hacia las exigencias escolares tanto de rendimiento como normativas en general. Estos niños no estarán preparados ni motivados para aprender y encuadrarse en una acción de grupo normalmente reglamentada

b) Etiopatogenia afectiva: En función de determinados aspectos de tipo personal, ligados a su endogeneidad madurativa el niño puede presentar perturbaciones generales del aprendizaje

1) Determinados niños presentan actitudes de oposición, o tienden a respuestas de confrontación frente a los adultos que intentan de alguna forma "disciplinarlos" sobre todo si el sistema es autoritario (generalmente las actitudes explicativas y pacientes distienden este tipo de respuesta). Las dificultades aparecen secundarias a ésta oposición, a la presión y a las expectativas de los adultos con rol de autoridad (padres, profesores) 2) El niño que de forma permanente esta en actitud depresiva, o triste, no puede, ni utiliza toda la energía que conviene para un aprendizaje correcto. El mal rendimiento escolar es un equivalente depresivo conocido, acompañante del síndrome de depresión en la infancia. Si el niño está en trabajo de duelo por la perdida de un familiar, o por una separación de los padres o divorcio, puede durante un tiempo (hasta su recuperación parcial) desmotivarse por el trabajo escolar. 3) Si presenta, de forma sostenida, un nivel alto de ansiedad y tensión con sentimientos asociados de incapacidad para conseguir avanzar en el aprendizaje, se producirá también un trastorno generalizado. Su energía psíquica está totalmente comprometida en su estrés. La ansiedad disminuye notablemente la capacidad de atención, aumenta la inestabilidad a través de la evitación, afecta la memorización a través de la inseguridad y disminuye la capacidad de organización intelectual. 4) En ciertos niños la presencia de conflictos neuróticos más o menos importantes pueden afectar las relaciones con sus padres, profesores o amigos; influyendo en su rendimiento escolar y provocando dificultades globales. 5) El miedo al fracaso en niños de carácter inhibido, temerosos, que presentan a menudo fracasos repetidos en otras actividades actuales o pasadas; hipersensibles, con una autoexigencia muy elevada, o con reacción exagerada frente al fracaso o cualquier tipo de dificultad, explica qué algunos no se decidan a iniciar una determinada tarea por miedo a fracasar de nuevo . 6) Algunos comportamientos como la inestabilidad, la hiperactividad, la agresividad, la impulsividad o las conductas caracteriales, no encajan bien en el colegio y son mal aceptadas, tanto por parte de los profesores como por parte de los compañeros; desencadenan un tipo de relación tensa a diversos niveles qué da lugar a conflictos y altercados; se dificulta el desarrollo de un clima de confianza conveniente qué facilite la enseñanza y el aprendizaje de forma armónica.

c) Etiopatogenia sociocultural:

24

El ambiente social en el que se desarrolla un niño influye en el modelado de sus motivaciones y tiene por tanto un impacto sobre el aprendizaje, incrementando tanto la noción de éxito como de dificultad.

1) Los distintos factores sociales que pueden influir más o menos directamente sobre el rendimiento escolar, son por ejemplo el nivel de ganancias de los padres, las condiciones de hábitat familiar y condiciones de vida que los padres tengan, el grado de armonía familiar, la presencia o ausencia de los padres por motivos laborales, etc. La calidad de vida en las clases altas, difiere del de las clases inferiores. Los niños de los medios deprivados padecen fácilmente un estrés ambiental manifiesto, con mayor frecuencia de familias disociadas, preocupaciones y angustias económicas qué puedan romper la armonía ambiental, espacios reducidos y exiguos que limitan la posibilidad de la amplitud en las actividades del niño. Los niños de los medios con nivel más favorecido viven en situación mas favorable al estudio, las instalaciones son más confortables, suele haber un menor nivel de tensión ambiental y una mayor capacidad de ayuda tanto para el aprendizaje como para atender un problema emocional cuando es necesario.

2) Está comprobado qué los niños cuyo origen es de un medio socioeconómico y sociocultural deprivado no aprenden al mismo ritmo que los de origen más bien acondicionado. Inicialmente se creía que la razón de está situación dependía del CI global, puesto que los niños de medios deprivados presentan un descenso medio de 15 puntos al CI global respecto a los niños de origen socioeconómico desarrollado. Pero los estudios recientes ponen de manifiesto que la diferencia es mas sutil, ya que los niños de un medio deprivado desarrollan un comportamiento básicamente ligado a la acción real y directa, por tanto actúa el pensamiento concreto (CI, No Verbal), mientras que los niños de medio favorecido están mas estimulados y desarrollan más las capacidades de tipo verbal, lingüístico y abstracto (CI, Verbal). Estas diferencias con la edad aumentan. El aprendizaje escolar favorece y depende básicamente del CI Verbal (hablar, leer escribir); los niños de los medios mas deprivados están, de origen, más en situación de precariedad al ingresar en la escuela que los otros. 3) Los objetivos y los valores que el medio escolar topicamente preconiza como la limpieza, el orden, la puntualidad, el espíritu competitivo, el rendimiento, corresponden mas a los sistemas culturales de los medios favorecidos que no al de los deprivados. El sistema de valores propuesto por la escuela es el correspondiente a la clase dominante de la sociedad. Las familias en situación de deprivación, no pueden a menudo proporcionar los medios necesarios para estructurar un aprendizaje escolar de forma total, tanto en función de una determinada capacidad de estimulación como en función de medios disponibles.

d) Etipatogenia escolar: Cada vez más los trabajos especializados marcan qué las características de la enseñanza, a través del método utilizado o por las peculiaridades del profesorado, puede ser causa de dificultad en el aprendizaje. Para algún autor este factor etiopatogénico es el más importante de todos, puesto que solo el 10/15 % de las dificultades en el aprendizaje escolar reconocerían un origen genético, familiar o social, mientras que el resto hasta la totalidad del porcentaje de mala evolución de aprendizaje escolar, en una area social determinada, debe situarse en una causalidad dependiente del método y del profesorado en uso. Esta reflexión es importante para des-psiquíatrizar y des-psicologizar a un grupo importante de la población, que por sus

25

dificultades de progresión en el aprendizaje, puedan ser sometidos a tratamientos innecesarios, cuando la causa radica en situaciones de conflicto mucho más sencillos y comunes.

1) Determinados comportamientos escolares, cambios de profesor, sustituciones, vacaciones, huelgas, etc, están mas determinadas por las necesidades de los adultos que no de los niños. Determinadas participaciones en contestaciones sociales pueden ser negativas para la progresión del aprendizaje, en función de la edad del alumno y en relación a la actividad desarrollada. 2) La clases con exceso de alumnos, con determinadas características físicas, la distribución horaria de las clases en función del esfuerzo que se requiere tanto en atención como en dificultad de comprensión no están adecuadas al ritmo biológico del día y del nivel de cansancio sino determinado por otros intereses. 3) La deserción de autoridad escolar y su desplazamiento a la familia, sobrecargando de "deberes" el horario en casa perturba el equilibrio relacional afectivo-estimulativo global padres/hijos. 4) Determinadas conductas del profesorado que no percibe que es un modelo importante de identificación para el alumno, la actividad humillante hacia el niño o hacia su familia en clase, las actitudes de exigencia excesiva, la falta de estimulación y de valoración de progreso, el saber positivizar siempre la conducta a pesar del fracaso manifiesto en el rendimiento.

Conductas que si bien no son frecuentes, por desgracia, en determinados casos pueden ser la desencadenante de un bloqueo o dispersión de atención de un alumno y condicionar su "dificultad en la progresión de aprendizaje". ¿Cómo se define la “discapacidad para el aprendizaje” desde las escuelas públicas? Desde la Segunda Guerra Mundial hasta la actualidad la escolarización se ha convertido cada vez mas en una exigencia absolutamente imprescindible desde un punto de vista social. En nuestro país de unas décadas hacia aquí, es obligatoria y la legislación vigente no permite, que un niño se integre en un trabajo hasta los dieciséis años independientemente del rendimiento que obtenga en su aprendizaje escolar o prescindiendo de los intereses socioculturales o económicos de tipo familiar que puedan existir en su entorno. Así, el niño o adolescente que presente dificultades escolares, está en peligro de encontrarse secundariamente con problemas en su futuro tanto desde un punto de vista social como económico, de adulto. Frente a los padres, parientes, profesores y amigos su prestigio y su nivel de competitividad se comprometen y por ello se afecta de forma inmediata la autoestima y su sistema de valoración de si mismo de forma inmediata. En las escuelas públicas, utilizan una definición basada en un nivel especifico de progreso, valorando la discrepancia entre el potencial (basado en un test de coeficiente de inteligencia) y la ejecución (datos obtenidos a partir de una batería de test de consecuciones), situación que además deberá ir documentada de un déficit en el proceso del sistema nervioso central.

¿Qué implicaciones tiene el contemplar una dificultad en el aprendizaje desde una perspectiva de sistema escolar o desde una perspectiva en el ámbito médico?

26

Un niño, podría reunir los criterios médicos para un diagnóstico de trastorno de aprendizaje, pero no cumplir con los requisitos de discrepancia necesarios como criterio educacional, para ser identificado como un discapacitado para el aprendizaje, o viceversa. Desde la escuela se contemplan los diferentes niveles de inteligencia, mientras que la definición del manual del DSM IV no la utiliza como un criterio. La definición de “discapacidad para el aprendizaje” que se utiliza en las escuelas públicas, está basada en la ley pública de 94-142 de la educación para los niños discapacitados. Esta definición insiste en las revisiones de la Ley original llamada actualmente “Ley de la educación de las habilidades para los individuos” o de la “Ley publica 101-476”. Esta definición federal describe una discapacidad del aprendizaje como “ trastorno en uno o más de los procesos básicamente psicológicos que están relacionados con la comprensión o que utilizan el lenguaje a nivel hablado o escrito y que se puede manifestar como una habilidad imperfecta para escuchar, pensar, hablar, leer, describir, deletrear o para hacer cálculos matemáticos”. Esta definición se fija en criterios exclusivos. Los términos de la definición no incluyen niños con problemas de aprendizaje, que son básicamente, el resultado de problemas visuales, auditivos o motrices, retraso mental, distorsiones emocionales, relacionados con el medioambiente, cultural o con desventajas económicas. ¿Cuál es la prevalencia de los “trastornos del aprendizaje”? La verdadera prevalencia no se conoce. El DSM IV hace referencia a la dificultad para obtener los datos para estos trastornos del aprendizaje, sugiriendo índices de prevalencia de:

• 4% para los trastornos de la lectura • 1% para los trastornos de las matemáticas. • 4% para los trastornos de la expresión escrita.

Estos datos que se obtienen de las escuelas públicas podrían corresponder de 1% a un 30% de la población escolar. El número de niños y adolescentes identificados, depende sobretodo de los criterios utilizados. A mayor rigidez de los criterios de discrepancia más bajo es el índice de prevalencia y a menor rigidez mayor prevalencia. El único sistema no escolar que tiene datos de prevalencia proviene de los Centros de Control de Enfermedades (1987). Un estudio basado en la discapacidad para el aprendizaje con ausencia de criterios estándares y consistentes, concluyó que, un porcentaje de estimación razonable, era considerar que de un 5% a un 10% de la población edad escolar presentaban discapacidad para el aprendizaje. Se han obtenido datos de estudios que muestran que un 5,27% o por encima de 2,4 millones de niños reciben atenciones especiales, sin embargo estos no tienen en cuenta, los niños que tienen discapacidades, pero que al ser evaluados no han reunido los criterios de discrepancia específicos del sistema escolar. A pesar de esto y a lo largo del tiempo, estos índices han ido en aumento como el reflejo de una mayor concienciación en los sistemas de la escuela publica, mejora de los procedimientos de identificación de las dificultades de la orientación del aprendizaje, una mayor aceptación social de estas discapacidades, y el hecho de contemplar las necesidades de estos individuos como un derecho legal. ¿Hay alguna diferencia, relacionada con el sexo en las “Discapacidades del aprendizaje? Hay estudios consistentes que apuntan sobre una mayor prevalencia en el sexo masculino con un radio que va de 3 a 1, de 5 a 1 e incluso mayores, sin embargo, estudios recientes, sugieren que este incremento en varones, podría explicarse por tendencias atribuidas. Los varones es más probable que sean calificados, a partir de la evaluación, por una mayor facilidad a exteriorizar las frustraciones, mientras que las

27

niñas pueden mostrase más ansiosas, o deprimidas que frustradas, pudiendo ser este un factor implicado en la dificultad para el aprendizaje, y de difícil identificación. No se han encontrado diferencias específicamente cognitivas en relación al sexo. Los estudios recientes muestran que no hay diferencias significativamente, relacionadas con el sexo, entre la prevalencia de las dificultades en el aprendizaje, y sí que hay algunas diferencias en las estadística que parecen secundarias a tendencias atribuidas y a tendencias posiblemente relacionadas con los test de evaluación qué identifica más a los niños que a las niñas con esta discapacidad. ¿Se ha identificado síntomas asociados, que sean del interés del clínico, relacionado con estas discapacidades? Sí. Con frecuencia se han identificado síntomas asociados que pueden ser del interés clínico, como: Problemas emocionales o de comportamiento, que si bien es cierto que para

muchos son secundarios a la frustración y errores experimentados, podríamos estar ante una discapacidad que no haya sido identificada o tratada inadecuadamente. El clínico deberá estar alerta a estos tratarnos asociados, y no solo deberán ser considerados, sino que en el caso de que se detecte la presencia de algunos de ellos deberá ser diagnosticado y tratado.

Por otra parte, la discapacidad para el aprendizaje pueden reflejar una disfunción en el sistema nervioso, razón por las cual los datos sobre la función y disfunción cerebral, son críticos para entender las discapacidades en el aprendizaje.

Los datos muestran que, los diferentes tipos de LLDs, a menudo se presentan juntos. Un subgrupo de niños con trastornos del lenguaje desarrollan problemas en la comunicación social, no captan los matices de la interacción social, parecen socialmente torpes y no están en consonancia con sus pares. Los niños con LLDs pueden tener incapacidades de proceso cognitivo, con problemas en la comprensión auditiva, memoria, atención, percepción visual o alguna combinación. Estos problemas de proceso cognitivo subyacente, pueden preceder a la emergencia del trastorno de lenguaje o aprendizaje. ¿Son los problemas emocionales, sociales o familiares causantes de las dificultades académicas o una consecuencia de las dificultades académicas, frustraciones y fracasos resultantes?

• Los problemas emocionales, sociales o de familia pueden haberse iniciado desde una falta de reconocimiento y tratamiento de las discapacidades del aprendizaje y después entrar en un trastorno de comportamiento. En estos casos, si no se dirigen las causas subyacentes emocionales y de comportamiento el progreso será mínimo. Adolescentes con trastornos en el aprendizaje presentan con frecuencia dificultades en el comportamiento.

• La comorbilidad en estos trastornos, sugieren un continuo de base neurológica. • Ante la presencia de problemas emocionales, sociales o familiares deberán

tenerse en cuenta las dificultades académicas intentando acotar las causas y los síntomas.

El clínico podrá valorarlo en base a datos procedentes de su historial cínico: rendimiento escolar y habilidades en las diferentes áreas académicas. ¿Qué comorbilidad presentan los “Trastornos del aprendizaje? • De forma común, aparece un impacto prematuro en el desarrollo del cerebro,

probablemente durante el embazado. Estudios sobre el cerebro en individuos con dislexia han corroborado el concepto de una falta de conexiones, con anomalías

28

corticales localizadas básicamente en el lado izquierdo. Estos resultados, se han interpretado como anomalías neuronales probablemente entre las 16 y 24 semanas de gestación. Se detecta la presencia de una diferencia neurológica en el cerebro en los individuos sin discapacidad en la lectura y los que tienen discapacidad en la lectura basada en el lenguaje.

• En algunos casos, se puede encontrar un esquema familiar con sospechas genéticas.

• Otras veces no se entienden las razones de los cambios. • Actualmente hay una creciente conciencia del impacto del desarrollo del ambiente

y las toxinas neurológicas (si algo impacta en el desarrollo del cerebro habrá más de un área implicada).Así como durante años, las discapacidades relacionadas con el aprendizaje, han sido presuntamente basadas en cuestiones lógicas, estudios recientes confirman este concepto. Resultados de investigaciones recientes muestran una relación, entre las toxinas del medio ambiente y una incidencia de problemas en el desarrollo, el crecimiento y del comportamiento. La Academia Nacional de la Ciencia, he realizados estudios relacionado con las toxinas neurológicas y el desarrollo, y se evidencian sospechas del impacto de estas toxinas en la incidencia de estos problemas de desarrollo, crecimiento y del comportamiento.

Las investigaciones se han focalizado en encontrar el sustrato biológico

para los trastornos o discapacidades en el aprendizaje, además de los estudios genéticos, y familiares.

Los datos sobre el desarrollo del medio y las toxinas neurológicas contribuyen a nuevos conocimientos.

La comorbilidad en estos trastornos, sugieren un continuo de base neurológica

¿Qué incluyen estos trastornos de base neurológica de alta incidencia de comorbilidad?

• Los problemas corticales: trastorno del lenguaje, en la coordinación del desarrollo, del aprendizaje y en la función de la ejecución.

• Los trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad • Los trastornos de la modulación: de la ansiedad, de pánico, del humor

(posiblemente trastorno bipolar), regulación del enfado(trastorno intermitente explosivo), obsesivo compulsivo y trastornos de los Tics

Estudios de comorbilidad sugieren que los trastornos del aprendizaje, el TDAH, los trastornos de ansiedad, del humor, del control del enfado, los obsesivos-compulsivos y los trastornos de los Tic tienen un alto nivel de comorbilidad. Una reciente publicación (Brown 2000) refiere esquemas de comorbilidad que incluyen:

• Trastornos de la ansiedad • Trastornos del Humor • Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Trastornos de los Tics Qué comorbilidad hay en el “Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención” en relación al aprendizaje? Estudios clínicos sugieren un índice de comorbilidad entre el 15% y el 30% entre el “Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención” y los “Trastornos de aprendizaje”. La diferencia en el porcentaje se basa en la definición utilizada para establecer este diagnóstico. 29

¿Cómo se realiza la evaluación y el diagnóstico? El procedimiento diagnóstico para incapacidades de lenguaje o lectura, debería comenzar con una descripción completa de los síntomas del niño y las áreas de dificultad. Una historia detallada es necesaria para establecer la cronología de los síntomas, y para identificar la edad de aparición y algunos posibles catalizadores Una historia familiar positiva de problemas de lenguaje o aprendizaje, también puede ayudar a apoyar un diagnóstico. Las dificultades de lenguaje expresivas, son más aparentes en los niños cuyos padres informan de una historia de habla retardada (p. ej., tardan más de 12 a 14 meses en decir palabras sueltas, o más de 3 años en usar frases de 3 ó 4 palabras que tienen sentido y conectan con el tema del que se está hablando). También nos debe alertar cuando usan formas gramaticales poco maduras o inusuales, no debidas al dialecto o a la cultura. La forma de lenguaje puede ser corta, incompleta y poco gramatical. Otras formas de trastorno de lenguaje expresivo, pueden encontrarse en niños que tienen dificultad en encontrar palabras para nombrar objetos. En niños mayores, las dificultades del lenguaje expresivo son más aparentes como un habla pobremente organizado y difícil de seguir en un discurso conexionado, tal como cuando se cuentan historias o sucesos relativos al pasado y pueden a veces ser asumidos incorrectamente como un ejemplo de trastorno de pensamiento. Los niños con dificultades fonéticas pueden mostrar problemas con la articulación, por ejemplo, omitiendo las consonantes iniciales o finales, o sustituyendo sonidos en la posición inicial. Otros procesos comunes incluyen repetir una silaba para hacer una palabra multisílaba, omitiendo una sílaba que no está acentuada, o utilizando un sonido similar a uno que existe en una palabra. Estas formas pueden ser consideradas apropiadas en el desarrollo en niños menores de 5 años, pero en niños mayores deberían ser consideradas como razones o bases para una derivación a un especialista. Los problemas con la comprensión son más difíciles de reconocer que los problemas con el lenguaje expresivo. Las dificultades receptivas del lenguaje pueden ocurrir en la comprensión de palabras sueltas, frases o unidades mayores de discursos, y pueden salir a la luz por diferentes razones. El niño puede ser no capaz de discriminar entre sonidos de habla diferentes o fonemas a un nivel apropiado a la edad. Para algunos niños con dificultades receptivas del lenguaje, su experiencia con el lenguaje oral es similar a oír un lenguaje extranjero. Las palabras individuales son difíciles de descifrar y las palabras parecen unirse unas con otras sin espacio. Los niños con trastornos del lenguaje son a veces diagnosticados erróneamente como TDHA porque parecen distraídos y sin voluntad, cuando en efecto no pueden seguir más de una simple orden oral de más de dos pasos. Algunos niños tienen ambos; TDHA y un trastorno del lenguaje. Las entrevistas directas o telefónicas con los maestros u otros profesionales escolares, también pueden ayudar a establecer la aparición de problemas y a clarificar su naturaleza identificando las dificultades emocionales o de comportamiento en la escuela. La entrevista diagnóstica con el niño, representa una oportunidad para enrolar al niño como un socio en el proceso de evaluación y para ayudar en la implementación y monitorización de las medidas adoptadas. Además, la entrevista debería dirigirse a las percepciones que tiene el niño de sus problemas de conflicto potencial con sus padres, u otros relacionados con la escuela, la actitud hacia sus padres, el estigma

30

social y la posible preocupación por la autoestima. Los resultados de exámenes pediátricos recientes son importantes para descartar causas sensoriales o físicas que producen una pobre actuación en el colegio o con el lenguaje. Como una ayuda para decidir si se requieren pruebas adicionales de lenguaje cognitivas o académicas, o para comprender mejor las habilidades comunicativas del niño o del adolescente, pueden ser de ayuda las evaluaciones clínicas de las habilidades cognitivas. Si después del examen inicial se sospecha que existe un trastorno de lenguaje o de aprendizaje, es esencial una prueba psicoeducacional. Como mínimo, las pruebas deben incluir: tests administrados individualmente, de inteligencia (CI), logro académico y examen del habla o del lenguaje. Para minimizar conflictos futuros y posibles problemas psiquiátricos secundarios, es importante ayudar al niño, a los padres y a la escuela a establecer unas metas académicas realistas y asegurar que cada uno tiene una comprensión moderna de los trastornos de lenguaje o aprendizaje. ¿Un retraso en el desarrollo del lenguaje puede ser sugestivo de trastorno del aprendizaje? Sí. Un retraso en el desarrollo del lenguaje, puede ser sugestivo de trastorno de aprendizaje.

• Se han observado trastornos de aprendizaje en niños, que a los dos y tres años, incluso algunos hasta los 4 años, sólo utiliza algunas palabras. Trabajar con estos niños desde un punto de vista terapéutico (terapeuta del lenguaje y del habla) puede acelerar el desarrollo del lenguaje e influir positivamente en la discapacidad para el aprendizaje.

• Cuando el retraso en el desarrollo del lenguaje se presenta entre los 4 o 5 años, el problema se hace más evidente, pudiendo presentar dificultades en el procesamiento y comprensión (incapacidad receptiva), incapacidad en organizar el pensamiento, o en encontrar las palabras correctas y en hablar de una manera fluida y clara (incapacidad expresiva del lenguaje).

• En otros casos los problemas aparecen cuando el niño se escolariza en primaria. La primera tarea de la lectura se basa en el lenguaje, tarea en la que el niño deberá reconocer las unidades del sonido (fonemas), y relacionarlas con el símbolo correspondiente (grafemas).Muchos niños que iniciaron primero un retraso en el lenguaje y después problemas expresivos y receptivos (del lenguaje), han presentado, más tarde dificultades para aprender a leer y para deletrear en primaria.

¿Como afectan las incapacidades motrices al aprendizaje? Las discapacidades motrices se relacionan con: La motricidad gruesa, la motricidad fina y la integración sensorial.

• La motricidad gruesa implica habilidades para coordinar y para utilizar grupos de músculos grandes, con lo cual la incapacidad de esta habilidad dificulta actividades como el saltar, el correr o el trepar.

• La motricidad fina implica habilidades para coordinar y utilizar grupos de músculos pequeños, con lo cual la incapacidad de esta habilidad genera dificultades en utilizar la mano dominante de una forma rápida y legible, con escritura pobre, dificultades en la escritura como el deletrear, gramática, hacer espacios como una incapacidad escrita del lenguaje, aprender a abrocharse los botones, cremalleras, colorear en la misma línea, a usar tijeras, el uso de utensilios para comer, o de un lápiz o un bolígrafo para hacer letras y escribir.

31

• En el desorden sensorial de la integración (como un esquema más amplio): además de la motricidad fina y gruesa puede haber dificultades para procesar información, planear funciones, para identificar la información procedente de las terminaciones de la piel. Además suelen ser sensibles a una mala interpretación del tacto, dolor, situación espacial del cuerpo en relación a la gravedad, y posición en el espacio.

¿Qué generan estos esquemas de comportamiento relacionados con una incapacidad de la modulación?

• Dificultades para modular la ansiedad: los niños con dificultades para modular la ansiedad tienen un historial desde una edad prematura de ser muy ansiosos. Con el tiempo el objetivo de la ansiedad puede cambiar, pero el nivel de ansiedad sigue siendo alto. Pueden estar preocupados por acostarse solos, tener miedo estar solos en casa…A medida que se hacen mayores, y entran en la infancia tardía y adolescencia pueden desarrollar un trastorno de ansiedad y para algunos, la dificultad para regular la ansiedad es tan grande que cuando su nivel es muy alto pueden desencadenar “ataques de pánico”.

• Dificultades para regular los enfados: estos niños de pequeños se muestran con “rabietas”, y de mayores muestran una forma específica de dificultad de regular los enfados llamados “trastorno intermitente explosivo”. No solo tienen una rabieta sino que además golpean puestas... Les caracteriza la facilidad con que explotan. Una vez a pasado el episodio, gritan, tiran cosas, amenazan,.. actuando de forma irracional y no pueden razonar dando una imagen incluso “paranoica”. Son episodios que tanto pueden durar pocos minutos, como quince o más. Una vez se ha terminado pueden presentar cansancio, no quieren hablar de lo que ha pasado y pueden mostrarse confusos sobre su comportamiento, y más tarde pueden tener remordimientos.

• Dificultades para regular el humor, la excitación, el comportamiento maniaco… pudiendo desencadenar más adelante depresiones o trastornos bipolares.

• Habilidad para regular pensamientos y comportamientos. Es otro esquema de comportamiento relacionado con los desordenes de la modulación y que puede desarrollan un “Trastorno Obsesivo Compulsivo”, con incapacidad para regular pensamientos obsesivos o compulsivos, dificultades para regular su comportamiento, ansiedad… y una imperiosa necesidad de ejecutar ciertos esquemas o rituales.

• La presencia de “Tics”, motrices o vocales. Ante la presencia de un historial crónico de tics motrices y vocales hablamos del trastorno de Tourette.

¿Una incapacidad específica del aprendizaje interfiere en las habilidades sociales? Sí, algunos niños con discapacidades en el aprendizaje presentan problemas sociales, porque la incapacidad específica del aprendizaje interfiere con habilidades sociales específicas.

• Si hay una dificultad en el área de expresiva-receptiva del lenguaje puede tener dificultades para mantener una conversación o seguirla.

• Una percepción visuo-motriz puede tener dificultades para jugar o hacer deportes que requieran una rápida coordinación del ojo y mano: coger, golpear o tirar una pelota.

Una discapacidad en el aprendizaje con una inhabilidad en la lectura, indicaciones sociales (expresiones faciales, movimiento del cuerpo, tono de voz…) puede reflejar otro tipo de un problema perceptivo. La discapacidad en el aprendizaje y la falta de habilidades sociales puede tener una base neurológica.

32

¿Con qué debe establecerse el diagnóstico diferencial? El clínico debe explorar un amplio campo de causas posibles para los problemas académicos del niño, como deficiencias físicas o sensoriales, trastornos emocionales o de comportamiento, factores medioambientales adversos como un hogar empobrecido o desorganizado, abuso o rechazo, ausencias excesivas de la escuela, cambios frecuentes de escuela o carencia de oportunidad para su instrucción. Los trastornos psiquiátricos pueden bajar artificialmente el resultado en la prueba del CI o académica. Consecuentemente, el CI y/o los resultados alcanzados pueden no reflejar exactamente la actuación del niño, cuando éste está bien. Debe darse una cuidadosa consideración a los diagnósticos diferenciales como retraso mental, trastornos de la coordinación, trastornos médicos neurológicos y trastornos psiquiátricos primarios. Si existe una discrepancia significativa entre el potencial y la actuación, que no puede ser explicada por otros factores, y si los historiales del desarrollo y escolares son consistentes con la actuación actual pobre, entonces se puede establecer un diagnóstico de trastorno de lenguaje o de aprendizaje.

¿Qué trastornos específicos del desarrollo se relacionan con discapacidades del aprendizaje? La lectura, la escritura y la aritmética son los trastornos específicos del desarrollo relacionados con discapacidades específicas del aprendizaje: El concepto de discapacidad específica del aprendizaje induce a un proceso de “evaluación” basado en los problemas de procesamiento específicos que resultan de las incapacidades del aprendizaje. A partir de una evaluación psicoeducacional, en la que se utilizan modelos de procesamiento a partir de tareas en las que se requieren procesar información en el cerebro, se evalúa el aprendizaje. El conocimiento de estas discapacidades es útil para los padres, los niños y otras personas, para identificarlo y tratarlo. ¿Cuales son los pasos que se estudian en este “Modelo de evaluación” basado en el procesamiento de la información? Este modelo contempla: input-integración- memoria-output. Los pasos son los siguientes:

1- Evaluar la capacidad para recibir y gravar la información en el cerebro (es la primera tarea. Input)

2- Evaluar la capacidad para integrar la información (comprender la información)

3- Evaluar la capacidad para el almacenamiento y recuperación de la información (memoria)

4- Evaluar la capacidad para la comunicación de la información desde en cerebro (output)

¿Que puede implicar una discapacidad perceptiva visual o auditiva?

• La discapacidad perceptiva visual, puede incluir una inhabilidad para distinguir las formas; como por ejemplo la “b” de la “d”, o una “p” de una “q” o un “6” de un “9”, o tareas relacionadas con la representación en el terreno como; no ser capaz de focalizarse en estímulos relevantes en un campo de visión. Juzgar la distancia o la profundidad también es una tarea visual perceptiva.

33

• Las discapacidades de la percepción auditiva, pueden inhabilitar para distinguir fonemas, conduciendo a un malentender lo que se ha dicho, y a veces, hay confusión en los sonidos escuchados, si hay más de uno. Algunos niños no pueden procesar el input rápidamente, sino que tienen que pensar lo que se ha escuchado con más tiempo. A esto le llamamos un problema en el procesamiento auditivo o un retraso auditivo. Se muestran perdidos o confundidos cuando se les presenta mucha información pareciendo incluso preocupado.

¿Cómo se manifiesta un trastorno en la capacidad de integración de la información? Ante una incapacidad integrativa debemos diferenciar si es a nivel de área secuencial, abstracción o organización, que tanto puede ser visual como y/o auditiva.

• A nivel secuencial pueden generar inputs confusos como el escribir “21” en lugar de “12”, o mezclar partes de la palabra lo que conduce a una mala pronunciación de la misma. Se puede memorizar los meses del año sin saber cual viene después de cada uno.

• A nivel de abstracción pueden presentar dificultades en generalizar a partir de palabras específicas o de conceptos, perder significados de palabras…Interpretan lo que se dice de una manera más literal.

• A nivel de organización pueden generar dificultades para extraer partes múltiples de información para llegar aun concepto o viceversa. Pueden mostrar la desorganización en otros aspectos de su vida como sus agendas, notas, pupitre, habitación…dificultades para organizar el tiempo o para hacer planes puede resultarles difícil. Pierden las cosas y se olvidan

¿Una discapacidad del aprendizaje implica una afectación de la memoria? Los niños y adolescentes con discapacidades en el aprendizaje pueden tener una buena memoria a largo plazo, pudiendo retener la información una vez está almacenada. La dificultad radica en que a pesar de que son capaces de almacenar la información en la memoria a corto termino, pueden aprender bien la información mientras mantienen atención (deletrear un listado, un concepto de matemáticas...), pero no la retienen en un periodo corto, con los cual estos estudiantes necesitarán más tiempo para procesar la información a largo término. ¿Qué puede justificar una incapacidad en la salida (Ouput) de la información?

• Una discapacidad en extraer información del cerebro a partir de la comunicación oral (como incapacidad del lenguaje)

• Una incapacidad a nivel motriz. • Puede ser en una o ambas áreas (incapacidad del lenguaje; incapacidad a

nivel motriz). La mayoría de los individuos tienen poca dificultad en el lenguaje espontáneo. Inician la conversación, con oportunidad de organizar pensamientos o de encontrar palabras antes de hablar, pero a veces hay dificultad en el lenguaje que se les exige, o en la producción, de manera, que muestran facilidad al hablar pero no pueden responder a una pregunta o si se les pide para hablar. Pueden en esta situación esforzarse pero divagan, escogen una palabra incorrecta y da sensación de desorganización. ¿Hay un perfil para la incapacidad del aprendizaje? No hay un perfil estándar. Cada persona tiene su propio perfil de capacidades y discapacidades del aprendizaje. Suele presentarse una de las discapacidades, y no

34

hay un individuo estereotipado. Cada uno puede ser entendido de forma individual. Estas incapacidades estarían clasificadas según el DSM IV como trastorno del aprendizaje, trastorno de la comunicación, o del desarrollo en el desarrollo de la comunicación. Según el CIE se clasificarían en la categoría de “Trastornos del desarrollo psicológico” con el nombre de “Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje”. ¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el desarrollo de la Lectura”. DSM IV: La definición se basa en tres criterios:

1- Conseguimiento de la lectura: se mide a partir de un test estandarizado, que se administra individualmente y está basado en la comprensión estando por debajo de lo que se espera para su edad cronológica, su inteligencia y la educación en relaciona su edad.

2- La distorsión en este conseguimiento interfiere significativamente en sus resultados académicos o actividades del día a día que requieran actividades en la lectura.

3- Los déficits sensoriales presentan dificultades en exceso.

Esta habilidad primero, requiere aprende a conectar los sonidos (fonemas) correctos a las palabras (grafemas), por lo que es necesario codificar la palabra. Después con frecuencia se organiza la palabra en una unidad (lectura a la vista). Después el reconocimiento de la palabra es tan automático que los niños pueden comprender. Estas habilidades de la lectura deberían ser evidentes en 3ª de primaria. Lo importante más que leer es saber lo que lee, esto requiere un esfuerzo que deberá estar presente en 1ª o 2º de primaria, que es cuando se están desarrollando estas habilidades pero no en 3ª en el que esta lectura ya debe ser automática.

¿A qué podemos atribuir los “Trastornos de lectura”? La mayoría de los trastornos de la lectura, están relacionados con la capacidad para segmentar la palabra escrita en componentes fonológicos subyacente. Déficit de concienciación fonológica que perjudica a la descodificación. Este déficit básico, en el que es esencialmente una función lingüística de nivel bajo, bloquea la acción de proceso lingüísticos de orden superior que permite que el texto gane en significado. La dificultad esta en la fluidez de la lectura y en la comprensión. Estudios a partir de Resonancia Magnética, muestran una diferencia clara en las funciones del cerebro entre los que no tienen dificultades en la lectura y los que tienen un trastorno basado en el lenguaje (dislexia). Los esquemas de activación del cerebro difieren significativamente en los grupos disléxicos, resultados que confirman el perjuicio de la dislexia de naturaleza fonológica. ¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de la lectura? La instrucción directa en la lectura (deletrear y escribir) se considera básico para los trastornos de la lectura, ofreciéndole métodos apropiados de instrucciones específicas para solventar sus dificultades basadas en asociaciones entre letras y sonidos a partir de tendencias motrices-sensoriales. Deletrear, la lectura y la escritura son enseñadas simultáneamente. La instrucción implica una extensa práctica y entrenamiento a partir de segmentos del habla e instrucciones de estudios de habilidades. Se les pide a los padres que lean a los niños, para mejorar y potenciar la apreciación de la lectura y darles acceso al conocimiento que se obtiene a partir de la lectura. Las posibilidades de éxito son mayores en estos aprendizajes si el tratamiento se instaura antes de 4ª

35

de primaria, siendo menos exitosas si no se identifican las dificultades o bien si no están bien dirigidas. Si no se domina esta habilidad no solo quedara limitada su educación, sino también afectará el nivel de oportunidades de ocupación o profesional padeciendo además déficits de autoestima y autoconfianza. Es importante la detección precoz y las intervenciones y orientaciones educacionales correctas. ¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el desarrollo de la expresión escrita ”.

• Hay tres criterios esenciales en el DSM IV para establecer este desorden:

1. Las habilidades de la escritura 2. Distorsión en las habilidades significativamente interfiriendo en el rendimiento

académico o en actividades de la vida cotidiana que requieran la composición de textos escritos.

3. Dificultades que se presentan en exceso ante la presencia de un déficit sensorial

Es útil distinguir un problema de la motricidad fina, que genera dificultades en la escritura y en la capacidad del aprendizaje basado en el lenguaje.

¿A qué podemos atribuir los “Trastornos de escritura” La fuente del problema de la forma expresiva de la escritura se atribuye dificultades en la automatización de las actividades mentales de bajo nivel. ¿Podemos establecer alguna relación entre los trastornos de la lectura y la escritura? Hay investigaciones que manifiestan la relación entre la escritura y la lectura:

• Los déficits lingüísticos que se presenta en la dificultad para la lectura (concienciación fonológica), pueden impedir el aprender tanto el escribir como el deletrear.

• Un proceso lento en la lectura puede privar de un conocimiento de la escritura que aumenta a partir de la lectura.

¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de escritura? El tratamiento que se considera más adecuado involucra habilidades focalizadas en la lectura y en el deletreo. Son esfuerzos que combinan instrucciones directas secuénciales en las asociaciones de palabra-sonido y normas de deletreo, ortografía y estructura de las oraciones, conexiones entre frases y párrafos que hayan el texto más coherente. Las intervenciones requieren un esfuerzo muy grande para que sea compensado hasta la edad adulta. La escritura requiere a la motricidad fina de la mano dominante. Con infraestructuras apropiadas como el uso de ordenador puede ser un ejemplo para compensar su discapacidad, pero hay que tener en cuenta que el escribir a máquina requiere intervención predominantemente tareas de planificación y organización de motricidad gruesa. ¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el área de las matemáticas?.

• Se utilizan tres criterios según el DSM IV 1- Habilidad matemática 2- Las distorsiones en la habilidad que interfieren en sus actividades académicas

o de la vida cotidiana que requieran el uso de las matemática 3- Las dificultades están en exceso cuando hay déficits sensoriales

36

Los síntomas son muy amplios pudiendo presentar retraso en la adquisición del concepto básico espacial y el concepto de los números, en el aprendizaje y utilizar la enumeración de palabras o números correctamente y colocarlos en una correcta alienación al hacer los cálculos, y dificultad en aplicar las habilidades aritméticas en la resolución de problemas del día a día. Dado que la consecución de las matemáticas depende de la calidad de la instrucción, esto puede hacer que algunos estudiantes etiquetados de dificultades en el aprendizaje debido al sistema escolar no tengan trastornos intrínsecos, sino que no tengan una instrucción apropiada. ¿A qué podemos atribuir los “Trastornos en el área de matemáticas?. Las investigaciones hablan de cuatro factores primarios relacionados con la adquisición de esta habilidad:

1- El lenguaje 2- El conceptual 3- Visual-espacial 4- Memoria

Es importante conocer el como se utiliza la estrategia correcta. La investigación en relación a las incapacidades en el procesamiento de la información, sugiere que una dificultad podría relacionarse con el déficit en el procesamiento visuo-espacial. Otro problema se relaciona con habilidades en utilizar en esquema necesario de comportamientos estratégicos asociados con el aprendizaje aritmético. La habilidad de las matemáticas requiere unas actividad computacional, la memoria es esencial para resolver un problema recordando en que lugar están del proceso y que pasos se siguen y como se procede ¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de las matemáticas? Hacen referencia a cuestiones generales e intervenciones específicas. En un principio, habrá que dirigir la ansiedad, la renuncia, el abandono, el derrotismo u otras respuestas que se repiten negativamente como respuestas a los errores. El aprendizaje de las matemáticas hace más énfasis en obtener la respuesta correcta, que no la resolución del problema. Esta focalización a veces puede generar un sentimiento de frustración, generando ansiedad en la ejecución, y sentimientos de fracaso ante las matemáticas al no obtener el resultado correcto. La presión en obtener respuestas rápidas requiere un circuito corto e induce a pensar que no tiene relación con el pensamiento, pudiendo ser que los estudiantes que tienen dificultades con la memoria en las matemáticas estén privados de técnicas pensatorias. Se considera inadecuado el recuento a partir de los dedos, marcar cálculos intermedios o el uso de la calculadora, considerando que mienten o hacen trampas. Dado que este aprendizaje se basa mucho en la instrucción, su inconsistencia, el absentismo, los retrasos en las clases... puede dejar espacios en blancos que mantienen una confusión. Los niños con déficits de memoria a corto plazo, en el lenguaje, atención, percepción espacial y los ADHD son los más susceptibles. Por tanto para mejora de las matemáticas, será importante focalizarlo adecuadamente a partir de una instrucción sistemática adecuada, con intervenciones específicas basadas en las dificultades subyacentes como las relacionados con la adquisición de los conceptos o el aprendizaje procedimental, el recordar información abstracta y en el autocontrol. RELACIÓN DE PREGUNTAS RECOMENDADAS PARA COMPLETAR EL HISTORIAL MEDICO

37

¿Qué “preguntas” serian del interés del clínico, para completar su historial relacionado con un trastorno de la lectura? Ejemplos de preguntas que podríamos hacer: ¿Es la lectura una cosa que a ti te guste hacer o que debes hacer?, ¿Cómo crees de bien que lees?, ¿Alguna vez cometes errores o malinterpretas las preguntas o las instrucciones?, ¿Alguna vez te saltas las palabras o línea o lees dos veces la misma línea?, ¿Encuentras que puedes leer cada palabra pero que cuando acabas la página o el capitulo no te acuerdas de lo que has leído? . ¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historial relacionado con un trastorno de la escritura?

• ¿Prefieres imprimir o utilizar la escritura?, ¿Encuentras que no puedes escribir tan rápido como piensas?. Explícame algo sobre tu ortografía, gramática, el poner las mayúsculas. ¿Tienes alguna dificultad para copiar de la pizarra o mirarlo por encima de una forma rápida?, ¿Tienes algunas dificultades en expresar tus pensamientos en el papel?.

¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historial relacionado con un trastorno de la escritura?

• ¿Sabes las horas?, ¿Cuándo haces matemáticas, haces errores como el escribir “21” en lugar de “12” o mezclas, añades datos en las columnas para restar. ¿Tienes dificultades con problemas de palabras cuando tienes que leer y entender cuando cambias las palabras a formulas?. A veces empiezas un problema de matemáticas ya medio camino te olvidas de que estabas intentado hacer.

¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historial relacionado con las habilidades en el procesamiento de la información? Las habilidades en el procesamiento que se necesitan para aprender son la secuenciación, la abstracción y la organización.

-Relacionadas con la secuenciación: cuando hablas o escribes, ¿Tienes dificultades en obtener un orden correcto?. Preguntarle por los meses del año primero y después cual viene después del mes de mayo. Puede responder, o es necesario recurrir a Enero e ir contando.¿Tienes problemas para recordar el orden alfabético, cuando buscas en el diccionario? - Relacionadas con la abstracción: ¿Entiendes las bromas que te hacen los amigos?, ¿Te confundes cuando te dicen algo? - Relacionadas con organización: ¿Como crees que es tu libreta de notas,¿Como es tu carpeta y papeles?, ¿Está todo en su lugar correcto o todo parece que cae? ¿Cómo esta tu pupitre, tu maleta, tu habitación?,¿Pierdes u olvidas las cosas?,¿Haces los deberes pero a veces no los entregas?, ¿Tienes alguna dificultad en organizar tus pensamientos o los hechos que te permita aprender?, ¿Tienes dificultades en planear el tiempo para hacer cosas?.

¿Qué preguntas serian del interés del clínico, para completar su historial relacionado con la memoria?

• ¿Crees que puedes aprender algún a cosa por la noche y cuando vas a la escuela al día siguiente te has olvidado?,¿Aprendes mejor escuchando a las personas,(como los grupos de debate) o estando solo leyendo y escribiendo?.

Qué niveles de evaluación incluye la evaluación psicoeducacional

38

La evaluación psicoeducacional, que tanto se debe hacer en el sistema escolar, como a nivel privado, incluye tres niveles de evaluación:

1- Nivel de la función intelectual 2- Evaluación de la actividades académicas: lectura, escritura y matemáticas 3- Estudio comprensivo de las habilidades procedimentales.

Estos resultados deben mostrar si hay una discrepancia entre la habilidad y la ejecución y establecer la presencia o ausencia de una discapacidad en el aprendizaje. Estos resultados junto con la evaluación psicosocial clarifican si hay la presencia de otros desordenes. ¿Cómo se realiza la valoración de las habilidades cognitivas? La valoración de las habilidades cognitivas mediante el uso de instrumentos psicométricos estandarizados puede hacerse desde las 2 semanas de vida. El Denver Developmental Screening Test-Revised (DDST-R; Frankenburg, Dodds, Fandal, Kazuk, & Cohrs, 1975) fue diseñado como un instrumento de cribaje para el uso de pediatras y profesionales clínicos desde las 2 semanas a los 6 años de edad. El DDST-R valora el desarrollo del niño en 4 areas: (1) el funcionamiento personal-social, (2) la coordinación motora fina, (3) el desarrollo del lenguaje, y (4) la coordinación motora grosera. El test solo precisa 20 minutos para su administración y valoración, con la mitad de los ítems valorados según lo que cuentan los padres y la otra mitad según la observación y tests efectuados con el niño en la consulta o sala de espera. El DDST-R puede ser suplementado con información del Revised Denver Prescreening Developmental Questionnaire (R-DPDQ; Frankenburg,1986) que confía completamente en la información aportada por los padres. Las acciones en los cuatro dominios citados anteriormente se presentan en orden cronológico basándose en la edad en que el 90% de los niños de la muestra estandarizada eran capaces de realizarlas satisfactoriamente. Sólo los items conseguidos según la información de los padres o nuestra observación son puntuados, y el número total de items conseguidos en los 4 dominios es calificado como anormal, cuestionable, normal o no valorable. Las subescalas en los cuatro dominios no se valoran. Las puntuaciones en el DDST-R y el R-DPDQ se correlacionan mucho entre si, a pesar de la suspicacia que la información de los padres pueda despertar. Se ha reportado que las clasificaciones basadas en el DDST (predecesor del DDST-R) se correlacionan bastante con otras clasificaciones basadas en distintos instrumentos de valoración cognitiva utilizados en preescolares. Frankenburg, Dodds, y Fandal (1970) constataron que el 73% de los niños que fueron clasificados como anormales con el DDST también obtuvieron puntuaciones por debajo de 70 con el Stanford-Binet IQ o con la escala de Bayley para lactantes. No obstante, otros investigadores encontraron que los coeficientes de correlación oscilaban entre 0,25 y 0,52 entre el DDST y las puntuaciones en la escala de Bayley en una muestra de niños por debajo de los 30 meses de edad (Appelbaum, 1978). La Bayley Scale of Infant Development (BSID) (Bayley, 1969) consiste en una amplia medidam del funcionamiento cognitivo normalizado para niños de 2 meses a 2 años y medio. El BSID comprende 2 puntuaciones estandarizadas: el índice de desarrollo mental (MDI) y el índice de desarrollo psicomotor (PDI). El MDI se deriva de 163 ítems que evalúan la manipulación de objetos, la atención sostenida, la imitación, la comprensión, la discriminación de formas, la vocalización, la resolución de problemas, la memoria y el vocabulario expresivo. El PDI se deriva de 81 ítems que evalúan la coordinación fina y la grosera. En ambas escalas los ítems están ordenados según el cumplimiento cronológico normativo. La escala de Bayley está bien estandarizada para niños de 2 a 30 meses de edad, y los coeficientes de confianza parecen ser apropiados. El MDI de Bayley parece que se

39

correlaciona en un 0,57 con el formulario de Stanford-Binet para niños en el rango de niños de 24 a 30 meses (Bayley, 1969). En 1993 se publicó una versión revisada de la escala de Bayley, el BSID-II que ofrece una puesta al día del material de estimulación, datos normativos mas actuales y una extensión hasta los 42 meses de edad (Bayley, 1993). La correlación entre el MDI y PDI del BSID-II y la primera versión de la escala de Bayley parece ser de 0,62 y 0,63 respectivamente, siendo las puntuaciones medias de MDI y PDI de 12 y 7 puntos más bajas que las puntuaciones correspondientes en la antigua versión. El MDI del BSID-II se correlaciona en un 0,79 con el Indice Cognitivo General (GCI) de las escalas de McCarthy y en un 0,73 tanto con la escala verbal como con la escala total del Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R) (Bayley, 1993). Se tarda aproximadamente una hora en pasar la escala de Bayley y requiere una considerable experiencia y entrenamiento por parte de quien lo pasa. Aunque probablemente sea el mejor instrumento disponible para la valoración del conocimiento en niños muy pequeños, es importante tener en cuenta que la fiabilidad de sus puntuaciones es bastante modesta en niños de las edades inferiores y que las variables situacionales pueden afectar significativamente sus resultados. También es necesario recalcar que las puntuaciones obtenidas en la escala de Bayley no se correlacionan demasiado con los CI posteriores. Las McCarthy Scales of Children´s Abilities (MSCA; McCarthy, 1972) son otro de los instrumentos de valoración estandarizados adecuados en preescolares. Está diseñado para ser utilizado en niños de 2,5 a 8,5 años y se necesita alrededor de 1 hora para administrarlo. El MSCA comprende medidas de las aptitudes verbales, razonamiento no verbal, habilidad numérica, memoria a corto plazo y coordinación motora. Adicionalmente, se desprende una medida de funcionamiento cognitivo, el Indice Cognitivo General (GCI). El MSCA se estandarizó sobre aproximadamente 1.000 niños, y parece que es bastante fiable. La correlación entre el GCI y el formulario de Stanford-Binet es de 0,82 en una media efectuada de 9 estudios con niños normales (Kaufman, 1982), con correlaciones algo menores con niños retrasados y con niños superdotados. El GCI también se correlaciona fuertemente con las puntuaciones de la escala general (IQ) obtenidos con el WPPSI y el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) (Kaufman, 1982) y con el Mental Processing Composite (MPC) obtenido con el Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) (Zucker & Copeland, 1988). No obstante, algunos investigadores (p.ej. Lidz & Ballester, 1986) han detectado que el MSCA obtiene GCI que son significativamente más bajos que los obtenidos con las escalas de Wechsler y de Binet en los niños más pequeños y en niños con CI bajos, y, por lo tanto, hay que ser cautos en su uso como clasificación individual. El MSC parece tener un valor predictivo entre moderado y bueno cuando se comparan las puntuaciones con los tests de rendimiento académico y escalas escolares. Por ejemplo, la correlación entre las puntuaciones del MSC en los preescolares y las puntuaciones en lectura obtenidas con el Wide Range Achievement Test (WRAT) y las calificaciones de los profesores en habilidad lectora obtenidas 2 años despues, fue de 0,72 y 0,74, respectivamente (Reilly, Drudge, Rosen, Loew, & Fischer, 1985). El WPPSI-R (Wechsler, 1989) es un versión puesta al día recientemente del Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) y es uno de los instrumentos de valoración cognitiva mas ampliamente usados en preescolares. Está diseñado para ser utilizado en niños desde los 3 a los 7años y 3 meses. El WPPSI-R contiene 12 sub-test y se tarda una hora en pasarlo. El test obtiene puntuaciones estándar en cuanto a los subtest verbales y a los de realización, y una puntuación global (IQ) El WPPSI-R se estandarizó sobre 1.700 niños y tiene una gran fiabilidad. Se correlaciona mucho con las puntuaciones del MSCA y el Wisc-R, algo menos con el Stanford-Binet (4ªEdición) y todavía menos con el WPPSI-R y el K-ABC (Gyurke,

40

1991). Estudios de validez predictiva (Yule, Gold, & Bush, 1982) efectuados con la primera versión (WPPSI) dieron resultados bastante impresionantes , con una alta correlación (r = 0,86) entre las puntuaciones de IQ obtenidas a los 5,5 años con el WPPSI y las puntuaciones de IQ obtenidas a los 16,5 años con el WISC-R. La Stanford-Binet Intelligence Scale: Fourth Edition (SB: FE; Thorndike, Hagan, & Sattler, 1986) reemplazó al Stanford-Binet: Form L-M en 1986. Está organizado de forma diferente a su predecesor en cuanto a que, como las escalas de Wechsler, se dan subtests desde el principio hasta el final, y no items diferentes que se asignasn a los distintos tramos de edades. Como en el test de Wechsler, los subtests se combinan en escalas más globales. El test está diseñado para se usado desde los 2 años hasta la edad adulta, no obstante, solo 8 de los 15 subtests se pasan a los preescolares. La muestra de estandarización para el SB : FE fue de 5.000 individuos entre los 2 y los 23 años. La muestra se equilibró en cuanto a región geográfica, género, grupo étnico y status socioeconómico. La fiabilidad para el SB : FE es buena en todos los grupos de edad. Parece que el SB : FE obtiene puntuaciones algo inferiores que el WPPSI y el WISC- R (Thorndike y col., 1986). Un estudio (Delaney & Hopkins, 1987) también demostró correlaciones bastante bajas entre el resultado del SB :FE en niños de 5 años y el resultado del WRAT- R realizado algunos meses después, y correlaciones moderadas entre el resultado del SB : FE en niños de 5 años y el resultado En el Woodcock-Johnson Achievement Test realizado unos meses después. En el diseño del K-ABC se pensó especialmente en las necesidades de valoración de los preescolares (Kaufman & Kaufman, 1983). El test fue diseñado para ser usado en niños de 2,5 a 12,5 años de edad. El K-ABC obtiene varias puntuaciones globales que son equivalentes de un modo grosero a las puntuaciones de IQ. Una de ellas es la Sequentisl Scale score, que es considerada como un índice de la resolución de problemas y series. Otra es la Simultaneous Scale score, que se considera un índice de las habilidades de organización espacial o de conjunto. La puntuación de MPC se obtiene tanto del Sequential como del Simultaneous Scale score. Además el Achievement Scale score traduce la habilidad para aplicar habilidades cognitivas a la adquisión de conocimiento del ambiente. El K-ABC tiene una buena estandarización y parece que una fiabilidad aceptable (Kaufman & Kaufman, 1983). El K- ABC se correlaciona moderadamente bien con otros instrumentos de valoración cognitiva utilizados en este grupo de edad.. Lyon y Smith (1986) encontraron en un grupo de niños de 4 a 6 años “de riesgo” que el K-ABC MPC se correlacionaba en 0,59 con el MSCA GCI y en un 0,45 con la escala Stanford-Binet; Form L-M IQ . La correlación entre el K-ABC Achievement Scale y el Binet IQ fue no obstante de 0,71. Kamphaus y Reynolds (1987) encontró que las reglas del K- ABC MPC son aproximadamente 2 puntos estandars en la escala por debajo del WISC-R y del Stanford-Binet Form L-M IQ y que equivalía a las reglas del IQ de la nueva versión Stanford-Binet: FE. Lampley y Rust (1986), no obstante, encontraron, que cuando administraban el K- ABC y el Slosson Intelligence Test (SIT) a un grupo de preescolares normales entre e,5 y 4 años, la media del K- ABC MPC era 15 puntos inferior a la media del IQ del SIT. Esta tendencia del K- ABC a obtener puntuaciones globales inferiores que otras medidas de IQ anteriores puede no encontrarse en grupos étnicos o linguisticos minoritarios, y algunos investigadores (Bing & Bing, 1985) han demostrado que los niños procedentes de grupos raciales minoritarios obtienen mejores resultados en el K- ABC que en otros instrumentos de valoración cognitiva. Los estudios de validez predictiva han mostrado aue le K- ABC Achievement Scale es un buen predictor de los resultados académicos posteriores (Kamphaus & Reynolds, 1987).

41

¿Cuáles son los test que se utilizan actualmente para evaluar las discapacidades del aprendizaje? Incluyen:

1. Evaluaciones intelectuales: a- Escala de Inteligencia Binet (2ª- adultos) b- Escala de inteligencia para preescolares de Wechsler WPPSI (4a-6.1/2a) c- Escala de inteligencia para niños de Wechsler WISC (6a-16a) d- Escala de inteligencia para adultos de Wechsler WAIS (a partir de 16a) 2. Test de consecuciones: a- Batería psicoeducacional de Woodcock- Jonson b- Test de consecuciones Metropolitan c- Test de consecución (Peabody Individual) d- Stanford Diagnostic Achivement Test e- Wide-Range Achievement Test 3- Evaluaciones para las habilidades educacionales y procedimentales: a- Bateria psicoeducativa Woodcock-Johnson b- Test para evaluar el aprendizaje de aptitudes c-Escalas de habilidades para niños McCarthy d- Slingerland Screening Test.

¿En qué consiste básicamente el tratamiento para las discapacidades en el aprendizaje?

Se basa en la Educación especial. Las tendencias específicas del tratamiento han estado descritas para cada desorden. En general hay tres tendencias que se utilizan: 1- Enseñar habilidades utilizando diferentes tendencias a parte de los modelos

tradicionales. 2- Enseñar estrategias compensatorias: Leer e intentar retener lo que se ha leído,

escribir con organización, aprender material… 3- Acomodación: los profesores modifican el material, la tendencia de la

enseñanza, la manera de puntuar o los diseños de los test para maximizar la habilidad del estudiante para comunicar lo que saben.

Si están presentes los problemas emocionales, familiares o sociales el tratamiento deberá ser multimodal. Es importante valorar el impacto que las discapacidades tienen en la vida del individuo así como el impacto en el método en sí mismo. No hay tratamientos psicofármaco lógicos para estas discapacidades, a menos que el niño además de las discapacidades, presenta un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. También deberían beneficiarse del uso de la medicación, muchos de los trastornos psiquiátricos que se encuentran presentes en estas discapacidades. ¿Estas discapacidades para el aprendizaje persisten en la vida adulta? Sí, para muchos estas discapacidades persisten a lo largo de toda la vida. Por tanto las intervenciones clínicas serán diferentes para cada estado del desarrollo incluyendo la edad adulta. La atención no sólo debería estar presente en las escuelas sino también en los institutos, las universidades, y programas de formación profesional. Las acomodaciones apropiadas se suelen necesitar a lo largo de su vida profesional. Con un reconocimiento prematuro y la intervención de una educación especial apropiada, la mayoría pueden superar o aprender a compensar sus discapacidades. Una falta de reconocimiento de estas discapacidades puede conducir a los adolescentes, por la frustración y malestar que estas discapacidades les genera, a presentan un aspecto

42

de baja autoinmagen, con niveles bajos de autoestima, y con riesgo a presentar problemas emocionales y de comportamiento. La mejor prevención es un reconocimiento y tratamiento precoz. ¿Ante qué situaciones debemos sospechar un trastorno de aprendizaje?

• Discapacidad perceptiva visual • Discapacidad perceptiva auditiva • Problemas emocionales o de comportamiento • Sospechas genéticas • Trastornos específicos del desarrollo • Alteraciones en la lectura • Alteraciones en la expresión escrita • Retraso en el desarrollo del lenguaje • La presencia de alteraciones en la capacidad para integrar la

información en cualquiera de los tres niveles: a- Secuencial b- Abstracción c- Organización

• Dificultades en la motricidad fina • Dificultades en la motricidad gruesa • Dificultades en la integración sensorial • Alteraciones en la capacidad de modulación:

a- Discapacidad para modular la ansiedad b- Discapacidad para regular los enfados c- Dificultades para regular el humor d- Dificultad para regular pensamientos y comportamientos e- Presencia de Tics

• Falta de habilidades sociales • Retraso mental

¿Cuál sería el protocolo a seguir para la evaluación y tratamiento de niños y adolescentes con trastornos del lenguaje y aprendizaje (lld)? • Niños de 6 a 12 años A. Diagnóstico.

I. Entrevista con los padres para obtener información sobre el historial del niño; desarrollo de los síntomas de LLD, problemas de comportamiento, punto de vista de los padres sobre la naturaleza del problema y sus esperanzas para el futuro tratamiento o remedio, historial médico. Además, obtener el historial familiar sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, ADHD, trastornos de conducta...

II. Información escolar. 1. Obtener información acerca del funcionamiento escolar y preescolar, y

compartirla si la revelación de información está permitida por los padres. 2. Obtener información sobre ausencias excesivas, conflictos niño-maestro,

repetición de cursos, aparición de problemas del habla, lenguaje, aprendizaje o comportamiento, intervenciones o evaluaciones escolares previas, educación especial.

III. Entrevista diagnóstica con el niño. La percepción del niño de sus problemas de habla, lenguaje o escolares puede ser crítica, incluyendo la actitud hacia la

43

escuela, la relación con sus padres, la interferencia social y los posibles conflictos con los padres relacionados con la escuela y el aprendizaje académico.

IV. Evaluación física del niño: está indicado realizar un examen pediátrico reciente para descartar problemas orgánicos y mantener contacto con su médico referente.

V. Pruebas de CI, lectura, matemáticas y lenguaje incluyendo habilidades precursoras en conciencia fonológica, atención, memoria y proceso auditivo y visual. La elección de los instrumentos psicoeducacionales debe hacerse en colaboración con el médico, la escuela y la familia.

1 Identificar la presencia de síntomas de LLD a partir de la información obtenida.

2 Se debe considerar: a. Propiedad de los tests utilizados en la evaluación (p.ej, pruebas de CI

que reflejen el nivel cultural o lingüístico del niño). b. Discrepancia entre la edad o las expectativas del CI y el logro actual.

c. Descartar factores medioambientales que puedan influir, como un hogar desorganizado, presencia de abuso o rechazo infantil, enfermedad mental o trastornos relacionados en los padres, modelos culturalmente consistentes de habla y lenguaje...

d. Si los hay, cual es la contribución de los trastornos primarios emocionales o de conducta del niño en la disminución del resultado en las pruebas del habla, lenguaje o psicoeducacionales (p.ej. ADHD, depresión o ansiedad).

B. Diagnóstico diferencial.

I. Retraso mental. II. Trastorno de habilidades motoras. III. ADHD. IV. Trastornos afectivos. V. Trastornos de ansiedad. VI. Enfermedades médicas como el síndrome alcohólico fetal, síndrome de frágil X.

C. Tratamiento.

I Aspectos psicoeducativos: educación del niño, padres, profesores y / o otras personas significativas acerca de los síntomas, curso clínico, opciones de tratamiento y pronóstico del LLD. Cualquier decisión acerca de las metas para la educación de su hijo, la posibilidad de una educación especial y los medios propuestos de evaluación del futuro progreso, está sujeta a la aprobación de los padres.

II Establecer planes educacionales o de reeducación en colaboración con la escuela y los padres, y monitorizarlos.

III Tratamiento de los trastornos comórbidos. Psicoterapias y otras intervenciones para diagnósticos concurrentes y/o problemas secundarios:

1. Psicoterapia individual y/o grupal para problemas de autoestima o con sus padres, entrenamiento de habilidades sociales.

2. Medicación farmacológica para los trastornos comórbidos.

3. Apoyo a los padres para desarrollar un medioambiente de soporte hogareño y/o programas de refuerzo hogar-escuela.

44

4. Reuniones de grupo con otras familias o niños con trastornos similares para ayudarles a enfrentarse con el problema.

5. Información para minimizar la incapacidad y maximizar el potencial a través de la solución de problemas, el soporte social, los hábitos de estudio, la elección de actividades extraescolares y las decisiones sobre la educación o sobre la carrera.

IV Control continuado de las intervenciones en colaboración con el niño, la familia y el personal de la escuela.

1. Escoger el tipo de educación especial. 2. Grado de mejoría del lenguaje y/o aprendizaje. 3. Grado de trastorno de conducta o emocional. 4. Terapia individual para problemas de articulación, voz o lenguaje. 5. Instrucciones a grupos pequeños sobre el desarrollo del lenguaje;

fonología, sintaxis... 6. Modelado de lenguaje, feedback correctivo y refuerzos positivos. 7. Reeducación basada en sonidos de la lectura con énfasis creciente sobre

instrucción contextual o de lenguaje completo conforme se incrementa el vocabulario y la lectura del niño en los cursos posteriores.

8. Reeducación en matemáticas, expresión escrita, escucha, etc. si se requiere.

9. Terapia para la resolución de conflictos y habilidades sociales. 10. Técnicas conductuales para trastornos de conducta o de motivación en la

escuela. 11. Monitorizar el progreso del niño:

a. Desarrollo del habla o lenguaje. b. Progreso académico y progreso escolar. c. Crecimiento personal y autoestima. d. Relación con sus padres y relaciones sociales. e. Tiempo de ocio y actividades extraescolares. f. Soporte familiar. g. La evaluación continuada de la educación del habla, lenguaje o

educación especial, o intervenciones escolares relacionadas.

h. Si el niño recibe medicación, monitorizar los efectos terapéuticos y / o colaterales sobre la atención, el aprendizaje o la memoria.

• Niños de 3 a 5 años Lo mismo como para niños de 6 a 12 años, excepto: A. Las demoras en el desarrollo de las habilidades del lenguaje hablado (en ausencia

de otros trastornos psiquiátricos) o en el desarrollo de las habilidades de reconocimiento de las letras, números o palabras que puedan ser precursoras de trastornos del habla, lenguaje o aprendizaje deberían ser controladas estrechamente para una detección temprana.

B. Para niños superdotados (CI superior a 130), las habilidades académicas debería esperarse que se desarrollaran antes de los 6 años y el desarrollo del habla o lenguaje debería estar de acuerdo con la inteligencia avanzada, por consiguiente, los trastornos del habla, lenguaje o aprendizaje pueden ser diagnosticados antes.

• Adolescentes Lo mismo que para niños de 6 a 12 años excepto: 45

A. Evaluar especialmente si hay señales de trastornos coexistentes de conducta,

afecto y de abuso de sustancias. B. Evaluación de posible abandono o ausencias escolares y delincuencia. C. Evaluar la necesidad de desarrollo de habilidades prevocacionales y vocacionales. D. Evaluar la necesidad y/o potencial para educación postsecundaria. Intervenciones con preescolares:

Las intervenciones con preescolares con retraso mental o con trastornos de aprendizaje se dividen principalmente en 3 grupos. En primer lugar estan las terapias (mayormente comportamentales y farmacológicas) que estan diseñadas para mejorar problemas de comportamiento específicos, que pueden o no estar relacionados causalmente con las deficiencias cognitivas del niño. En segundo lugar estan los procedimientos correctivos (la educación especial) que se dirige directamente a las deficiencias cognitivas. Finalmente estan los programas de prevención diseñados para reducir las probabilidades de deficiencias cognitivas y comportamientos inadaptados en niños “de riesgo”. Las técnicas de terapia comportamental se han usado desde hace tiempo para reducir conductas problemáticas en preescolares cognitivamente deficitarios. Por ejemplo, Wolf, Risley, y Mees (1964) describieron que eran capaces de reducir la frecuencia de rabietas y comportamientos autolesivos en un niño de 3,5 años mediante procedimientos de terapia comportamental. Mulick, Hoyt, Rojahn, y Schroeder (1978) premiaban exitosamente la actividad con juguetes en un individuo profundamente retrasado para reducir la frecuencia en que se mordía las uñas o se repelaba los dedos. Cuando el sujeto jugaba con un juguete, era incapaz de morderse las uñas o repelarse los dedos al mismo tiempo, por lo tanto un incremento en el tiempo que empleaba jugando iba en detrimento del tiempo que empleaba en conductas autolesivas. Los castigos o estímulos aversivos en la modificación de comportamiento de preescolares con deficiencias cognitivas pueden ser muy efectivos tanto por razones éticas como prácticas, sólo se consideran cuando se han intentado abordajes con refuerzos positivos o cuando se precisa la rápida supresión de un comportamiento para el bienestar del niño o de otras personas (p.ej. conductas autolesivas o violentas severas . Matson y DiLorenzo (1984) presentaron varias razones para no usar abordajes punitivos con clientes retrasados mentales, incluyendo el despertar emocional y agresión consecuente que a menudo ocurre en respuesta al castigo, los efectos detrimentales en el entendimiento entre el cliente y el terapeuta, la falta de permanencia y generalización de la supresión de comportamiento obtenida mediante el uso del castigo, el potencial para suprimir tanto comportamientos indeseados como aquellos deseados, y el potencial de abuso. Los procedimientos de coste de la respuesta implican al castigo mediante la eventual retirada de un refuerzo positivo prexistente y suelen usarse conjuntamente con sistemas de fichas o puntos, siendo las fichas o puntos retiradas como demostración de un comportamiento indeseado preespecificado. Por ejemplo, Shapiro, Kazdin y McGonigle (1982) encontraron que la sustracción de fichas que se habían adjudicado previamente como demostración de comportamiento “off-task” fue efectivo en mejorar la atención en clase en niños con retraso mental. De forma similar, la retirada de estimulación sensorial puede funcionar como un castigo de coste de la respuesta. Zegiob, Jenkins, Becker y Bristow (1976) usaron una tela colocada sobre la cabeza de un cliente con retraso mental para retirar el estímulo como demostración de un

46

comportamiento disruptivo y hallaron que era efectivo en reducir dicho comportamiento. Los procedimientos de extinción implican la detención de refuerzos positivos (más que la retirada de refuerzos preexistentes como en los de coste de la respuesta) como demostración de comportamientos indeseados. Los procedimientos de extinción son bastante poco invasivos y han demostrado ser efectivos en el manejo de un amplio campo de conductas inadaptadas en niños retrasados. Por ejemplo, Lovaas y Simmons (1969) encontraron que la detención de la atención era efectiva en la reducción de comportamientos autolesivos en 3 niños con retraso mental. El principal inconveniente de los procedimientos de extinción es que pueden ser bastantes lentos en producir efectos y además no parecen ser muy apropiados Para ser usados con comportamientos severamente disruptivos o peligrosos. Otro procedimiento que combina elementos de coste de la respuesta, de castigo moderado y de extinción es el “tiempo muerto”Inicialmente, el “tiempo muerto” fue enfocado como puramente una técnica de extinción. Recientemente, se ha evidenciado que contiene elementos de castigo en la forma en que se usa habitualmente. Las ténicas de tiempo muerto pueden variar en cuanto a su invasividad de muy ligera a muy extrema. La forma más ligera de procedimiento de tiempo muerto consiste meramente en la retirada o detención de la atención o otros refuerzos mantenidos mientras ocurre la conducta inapropiada. Por ejemplo, Foxx y Shapiro (1978) encontraron que la eventual retirada de la atención del profesor y de la oportunidad de parcicipar en actividades reforzantes era efectiva en la reducción de conductas disruptivas en un niño con retraso mental. De forma similar, mansdorf (1977) encontró que la retirada contingente de la oportunidad de mirar la televisión o escuchar música reducía las rabietas en una chica retrasada. Formas más severas de “tiempo muerto” normalmente incluyen la completa retirada de reforzadores en curso así como castigos ligeros como el colocarse en una esquina, una zona solitaria o una habitación especial para reclusiones. Esta técnica ha probado su efectividad en reducir una amplia variedad de conductas extremadamente disruptivas en niños retrasados. La restricción física ha sido utilizada como una forma moderada de castigo tanto independientemente como junto al “tiempo muerto”. Bitgood, Crowe, Suarez, y Peters (1977) encontraron que sujetar los brazos al cuerpo durante 15’ a un cliente con retraso mental, era efectivo en la reducción de la conducta masturbatoria, y Rolider y Van Houton (1985) utilizaron la restricción física junto al “tiempo muerto” en una esquina para reducir la incidencia de comportamientos autolesivos en un cliente con retraso mental. Otros agentes punitivos que también se han utilizado para reducir comportamientos seriamente inadaptados en niños retrasados incluyen los cachetes en a muñeca junto a reprimendas verbales, echarles agua en la cara y descargas eléctricas ligeras. El clínico debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales de los procedimientos de castigo antes de recomendar su uso. La sobrecorrección (Foxx & Azrin, 1972) es un procedimiento que influye tanto el castigo moderado como el adiestramiento en comportamientos alternativos apropiados. Cuando se muestra una conducta inadaptada, las técnicas de sobrecorrección requieren tanto la corrección de los efectos negativos del comportamiento (restitución) como la práctica de alternativas apropiadas al comportamiento inadecuado (práctica positiva). Por ejemplo, si un niño le da una patada a una silla al pasar junto a ella, un procedimiento de sobrecorrección conllevaría el levantar la silla del suelo y luego rodearla apropiadamente 10 veces. A veces es necesario asistir fisicamente al cumplimiento con los procedimientos de sobrecorrección y así poder dar instrucciones verbales. La sobrecorrección ha sido utilizada con éxito en la reducción de conductas estereotipadas (Rollings & Baumeister, 1981), conductas autolesivas (Harris & Romanczyk, 1976) y socialmente inapropiadas (Foxx, 1976).

47

Las estrategias cognitivo-conductuales tienen relativamente poca aplicación en prescolares mentalmente retrasados debido a los déficit cognitivos que suelen presentar. No obstante, con niños retrasados mayores, procedimientos como la auto-monitorización (Litrownik & Freitas, 1980) y el auto-reforzamiento (Shapiro, McGonigle, & Ollendick, 1980) pueden ser útiles. Los comportamientos que han sido dirigidos a través de estas técnicas incluyen habilidades de auto-ayuda, conductas agresivas y disruptivas y funcionamiento cognitivo (Mahoney & Mahoney, 1976). Los padres han sido entrenados para aplicar con efectividad procedimientos de terapia conductual en preescolares retrasados (Mash & Terdal, 1973) y el adiestramiento conductual en grupos de padres de retrasados mentales ha sido más efectivo que las intervenciones discursivas en grupo (Tavormina, 1975). Rinn (1985) describió el adiestramiento conductual de un grupo de padres al que se enseñó con éxito los procesos de identificación de problemas de comportamiento y la implementación de intervenciones de terapia conductual. La medicación psicotrópica se usa a menudo para intentar reducir conductas inadaptadas en niños con retraso mental. Rapoport y Kruesi (1985) identificaron específicamente al haloperidol como útil en reducir conductas masturbatorias y agresivas en dichos niños. Algunos estudios, no obstante han mostrado que el enfoque de la terapia conductual es superior a la medicación en controlar dichas conductas (Sandford & Nettlebeck, 1982). Algún investigador (Durand, 1982) ha demostrado que el uso del haloperidol junto a las técnicas de terapia conductual produce una mayor reducción de los comportamientos disruptivos que cada uno de estos tratamientos por separado. En términos prácticos, pocos fármacos psicotrópicos han sido autorizados para ser usados en preescolares y la mayoría de médicos sólo consideran el uso de dichos fármacos cuando el resto de estrategias de intervención se han mostrado ineficaces. El enfoque de la psicoterapia, incluyendo la psicoterapia de grupo y la individual (Selan, 1979), y la terapia de juego (Moustakas, 1966) se utiliza desde hace mucho tiempo en individuos con retraso mental y trastornos de aprendizaje. No obstante, sigue sin haber ninguna evidencia de la eficacia de estas técnicas en estos niños, y algunas autoridades (Christ, 1981) han criticado específicamente su uso. Parece de todos modos, que existe un papel en la terapia de padres enfocada en los conflictos y expectaciones que suscita un hijo con dificultades cognitivas (Abrams & Kaslow, 1977). La educación especial en preescolares con dificultades cognitivas se ha concentrado principalmente en las habilidades de auto-ayuda, el desarrollo cognitivo, las habilidades de lenguaje, aptitudes motoras y aptitudes sociales. Estos programas se han implementado en niños de hasta 3 meses de edad, siendo el foco principal en los lactantes la estimulación sensorial y del lenguaje y los ejercicios motores (Johnson & Werner, 1975). Muchos programas de intervención para lactantes pequeños confían principalmente en los esfuerzos de los padres y buscan mejorar la calidad de la relación entre padres e hijos así como proporcionar una educación especial específica (Kearsley & Sigel, 1979). Los datos actuales sobre programas de educación especial en niños por debajo de los 2 años son bastante limitados, no obstante, hay indicaciones de que los programas de estimulación sensorial y prácticas motoras pueden obtener una mejoría en las habilidades motoras y en los procesos cognitivos sensoriomotores (Kahn, 1978) en lactantes con dificultades cognitivas. Hay resultados divergentes respecto a los beneficios a largo plazo de los programas de estimulación establecidos durante los 2 primeros años de vida, con algunos investigadores que describen la ausencia de beneficios (Dfunst, 1976) y otros (Kahn, 1979) que documentan su utilidad a largo plazo. Los programas de educación especial para preescolares con déficit cognitivos por debajo de los 2 años se han enfocado hacia las mismas áreas que los programas para lactantes, aunque enfatizando crecientemente las habilidades cognitivas y de lenguaje.

48

Los métodos mas comunes de aleccionamiento cognitivo incluyen actividades como ayudar al niño a aprender los nombres y atributos de los objetos que tiene a su alrededor y aprender a distinguir entre distintos objetos. Los métodos de enseñanza de lenguaje abarcan tanto aquellos para niños que no hablan (Guess, Sailor, & Baer, 1976)como aquellos que intentan expandir el habla existente por encima del nivel de utilización de palabras aisladas (Ruder & Smith, 1974). Además de la imitación los programas de enseñanza del lenguaje utilizan formatos conversacionales para producir respuestas pertinentes en las que se usa la corrección y los elogios verbales para modelar la corrección de las respuestas (MacDonald, 1974). El uso de modos auxiliares de comunicación como el lenguaje de signos, tarjetas de comunicación y códigos gestuales también ha probado su utilidad en la enseñanza del lenguaje en preescolares con déficit cognitivos (Grinnel, Detamore, & Lippke, 1976). La enseñanza de las aptitudes sociales en preescolares con déficit cognitivo incluye la instrucción primaria en el modelo de juego y técnicas de interacción y la reducción de comportamientos no deseados mediante la instrucción en dar respuestas apropiadas y competitivas y las técnicas de modificación de conducta mencionadas anteriormente. Los grupos de juego ofrecen a los preescolares con déficit cognitivo la oportunidad de aprender comportamientos sociales apropiados observando e imitando a los otros niños. Varios estudios han documentado el efecto de los programas de educación especial preescolar en el desarrollo posterior. Hayden y Haring (1977) encontraron que un grupo de niños de 9 años con retraso mental que habían participado en un programa integral de educación especial en preescolar, funcionaban a un 95% de los niveles normales cognitivos y sociales, mientras que un grupo de niños comparable que no había participado en dicho programa, funcionaba a un 61% de lo normal. De forma similar, Rynders, Spiker, y Horrobin (1978) encontraron que un grupo de 35 niños con síndrome de Down que habían formado parte de un programa preescolar estructurado desde los 6 meses hasta los 5 años, obtenían mejores resultados de IQ que otro grupo no seleccionado de niños con síndrome de Down. Además de los programas de educación especial para niños que han sido formalmente diagnosticados de déficit intelectual, se han establecido otros programas de educación preescolar para intentar prevenir deficits cognitivos posteriores en niños identificados como “de riesgo” debido a factores sociales como la pobreza, la escasez de recursos y la pertenencia a grupos étnicos minoritarios. El más conocido de estos programas es el “Head Start”, establecido en Estados Unidos hacia 1960 como un programa preescolar nacional y fundado federalmente dirigido a los niños de 3 a 5 años con desventajas económicas o pertenecientes a minorías. Desafortunadamente, pronto se hizo una investigación de resultados, metodológicamente incorrecta, en la que el programa parecía no aportar beneficios perdurables en cuanto a los resultados escolares posteriores, y se desvaneció el entusiasmo por la aplicación del programa. No obstante, en 1983, un estudio de seguimiento durante 15 años de 1000 sujetos procedentes de 14 programas de educación preescolar (Consortium for Longitudinal Studies, 1983) concluyó que los niños que habían participado en los programas de educación preescolar obtenían en los test estandarizados puntuaciones superiores a los que no habían participado en los programas de educación preescolar hasta 4 años después. Después del 6º grado las diferencias entre los que habían participado y los que no, desaparecían. Al final del seguimiento la media de los participantes en los tests estandarizados, se situaba en los percentiles 25-30. Los resultados también indicaban que los participantes en programas preescolares (particularmente si eran niñas) tenían un actitud más positiva hacia la escuela y que era menos probable que a estos niños se les colocara en clases de educación especial y más probable que terminarán los estudios secundarios.

Ramey y Campbell (1984) publicaron otra evaluación de un programa educacional preescolar para niños “de riesgo”, El programa, basado en la University of

49

North Carolina, enrolaba niños desde las 6 semanas de vida con intervenciones educacionales basadas en juegos de aprendizaje para lactantes y en planes de estudio sobre habilidades comunicacionales en los más mayores. Los resultados indican que los participantes en este programa sobrepasaban a los controles en, aproximadamente, una desviación estándar en los tests de IQ desde los 1´5 a los 4 años.

El Brookline Early Educational Project (Pierson, Walker, & Tivnan, 1984) formó grupos de juego para niños “de riesgo” que empezaban a los 2 años y un programa de enriquecimiento cognitivo y lingüístico para los niños de 3 y 4 años. La evaluación efectuada 3 años después de que los niños completaran el programa indicaba que los participantes estaban teniendo menos dificultades que los controles tanto en el comportamiento en clase como en el trabajo académico.

En resumen, parece que los trastornos de aprendizaje pueden ser valorados y diagnosticados con precisión desde edades muy tempranas y que hay intervenciones efectivas disponibles durante los años preescolares para, al menos parcialmente, remediar los déficit cognitivos y comportamentales. Parece que hay poca justificación para esperar a que el niño empiece la escuela para evaluar y tratar los problemas de aprendizaje. ¿Qué tipo de recursos pedagógicos existen para alumnos con dificultades en la adquisición de las capacidades escolares?

1. Educacion especial en clase normal La asistencia en una clase regular, si bien es sin duda la mejor opción y la que produce menos problemas, para los alumnos afectos de dificultades globales en la adquisición de capacidades escolares, requiere una planificación de la enseñanza muy cuidadosa, con un profesorado muy capacitado y preparado, el esfuerzo de un equipo interdisciplinar formado: Por el maestro, el psicólogo y el psicopedagogo terapeuta como minimo si se quiere garantizar una correcta evolución de los problemas que van mas alla de un trastorno adaptativo, reactivo, o defectual simple. La mera ubicación en una clase normal no es en si mismo una garantia de una progresión escolar y adaptación social suficiente. En la clase regular, el profesor de educación especial debe tener una posibilidad para poder convertirse en un consultor del profesor normal, y poder suministrar el material adecuado al alumno con déficit global de aprendizaje y además poder ayudar tanto en enseñanzas en apoyo del aprendizaje como en posibilitar la adaptación. El profesor regular también debería disponer de preparación adecuada para poder suplir el trabajo del profesor especial, si fuera necesario.

2. Clase de recuperación: La clase de recuperación, es un lugar para la práctica de asistencia y asesoría a los alumnos con dificultades en el progreso básico regular de la clase; o sea aquellos que están afectos de retardo simple global de escasa intensidad. La mayor parte del día escolar, estos alumnos permanecen en su clase normal habitual. En la clase de recuperación se hace oferta de una mayor flexibilidad en la progresión de los conocimientos, con un grupo de alumnos mucho mas restringido y una mayor dedicación personalizada del profesor encargado. La mayoría de alumnos con dificultades en la progresión global de aprendizaje progresan y mejoran gracias a este tipo de ayuda.

50

3. Aula especial

El aula especial es uno de los primeros recursos que se han utilizado en los colegios públicos, oficialmente, para ayudar a los alumnos con dificultades en la progresión y adquisición de capacidades escolares. En el aula especial clásicamente se considera que debe haber pocos alumnos. El número ideal se sitúa entre 6-10 niños al mismo tiempo. El profesor debe disponer de una gama amplia de material para poder trabajar que le permita una actividad pedagógica, altamente individualizada, meticulosa y bien supervisada, con elevada intensidad instructiva. Cuanto mas baja sea la relación numérica entre profesor y alumnos, mas alta será la capacidad instructiva, al mismo tiempo que mas individualizada estará la relación y permitirá que el alumno tenga mas tiempo y posibilidades para progresar. Cuando los alumnos presentan alteraciones severas del aprendizaje, el aula especial permite intervenciones mas adecuadas, con un tiempo mas correcto y una elaboración de programas mas eficaces, de acuerdo a las necesidades de ayuda que existan. Algunas aulas especiales están diseñadas para alumnos con problemas semejantes, por ej. los de alteración del aprendizaje global con origen madurativo psiconeurológico, mientras que en otros casos los alumnos tienen problemas diferentes de aprendizaje (afectivo-emocionales mezclados a los anteriores por ejemplo).

4. Colegio especial Se pueden concebir tres tipos distintos de colegio especial, en relación al tiempo que el alumno permanece en el y a su vez también en función de la alteración del alumno. a) Escuela-dia Este tipo de establecimiento pedagógico, es escasamente conocido en nuestro pais, pero parece dar buenos resultados en alumnos afectos de formas medio graves de dificultad de aprendizaje en países sajones. Consiste en centros en el que algunos alumnos acuden temporalmente a un refuerzo diario que puede ser completo (todo el día) y seguido, durante un cierto período de su curso evolutivo escolar; otros acuden un día completo o varios a la semana para someterse a un programa especializado adecuado a sus dificultades y otros acuden medio día sólo, y acuden al centro normal de enseñanza mientras no asisten a éste centro especial. Presenta la ventaja de un nivel de especialización elevado, contra el inconveniente de los desplazamientos, de las molestias a los padres y el gasto economico. b) Escuela de enseñanza especial Son centros, que deben estar altamente cualificados desde un punto de vista de profesorado, preparado para la elaboración de programas dirigidos a grupos de alumnos de 10-12 como media, con problemas que pueden ser del mismo tipo o bien combinados. En algunos casos estos centros pueden dirigirse a la formación específica de algún proceso concreto cuya causa sea emocional o motora o de discapacidad (hemofílicos, espina bífida, etc) o incapacidad sensorial. La asistencia del alumno corresponde a la del curso académico y están coordinados o poseen una capacidad de valoración psicopatológica, neuropsicológica, socioambiental y psicopedagógica imprescindible para una acción eficaz desde un punto de vista socioeducativo y rehabilitador.

51

c) Internado de educación especial Son centros semejantes al anterior con alumnos que permanecen en pernocta también en el centro. Dedicado a los que residen lejos del centro y su desplazamiento sería un grave inconveniente. De todas formas tal tipo de centros también es adecuado para pacientes gravemente alterados cuyas posibilidades de recuperación son muy bajas y que presentan, sea debido a la enfermedad causal, o bien por ser el ambiente en el que están muy frágil, un potencial de desestabilización sociofamiliar muy importante.

5. Clase particular Algunos alumnos necesitan una instrucción personalizada con apoyo individual a cargo de un profesor que actúa únicamente con el y le enseña las materias de forma directa y sólo a él. Consiste en una instrucción intensiva durante un tiempo determinado de una materia, la práctica de éste tipo de apoyo constante es una sisteáatica no aceptable por lo que comporta de diferenciación del grupo y a su vez por la evitación de esfuerzo de elaboración de aprendizaje. Da mejor resultado la clase particularizada con dos o tres alumnos que permite un trabajo mas correcto y una interacción entre ellos con mayor competitividad y colaboración Aspectos específicos de la orientación pedagógica: a) Problemas de los niños con CI mediocre: En los niños cuyo CI. está limitado en la zona de la mediocridad o borderline, sin que por otra parte puedan considerarse como afectos de retraso mental leve y que presentan una adaptación social relativamente aceptable deberá descartarse la existencia de alteraciones especificas acompañantes que de existir exigirían una reeducación y tratamiento específico para una resolución, totalmente imprescindible a fin de que no aumenten más sus dificultades globales ya suficientemente comprometi-das. Este grupo de niños si no presenta alteraciones puede pasar desapercibido, sin causar graves problemas a lo largo de los primeros curso de la EGB, los que presentan un CI. en la zona limite suelen tener en general una magnifica capacidad de memorización al mismo tiempo que contrariamente presentan dificultades en su capacidad de razonamiento, y de enjuiciar críticamente una situación. Desde un punto de vista adaptativo escolar su evolución puede ser satisfactoria, como ya hemos dicho, hasta el 6º de EGB, ya que su convivencia en clase es aceptable y no perturba a los demás, ni tampoco ellos mismos sienten ningún malestar por sus dificultades concretas de aprendizaje, pero a partir de más o menos este nivel de enseñanza lo frecuente es que sean rechazados por sus compañeros de curso. O bien que su adaptación presente otras dificultades menos frecuentes Esta situación que va aparecer a partir de este nivel obliga a la necesidad de disponer de sistemas educativas con nivel de exigencias mas bajo para estos niños, ya que

52

reclaman una gran atención y presentan además en este momento evolutivo de la adolescencia una gran necesidad de ayuda. Su potencial de desarrollo social no puede desestimarse en ellos a pesar de sus limitaciones en la progresión general de aprendizaje a partir de un cierto momento b) Problemática de los niños superdotados: Generalmente el niño llamado superdotado está considerado como un niño superinteligente, este concepto hoy día debe descartarse como válido puesto que no es aceptable en su sentido amplio, ya que no puede generalizarse a la totalidad de la personalidad, de las funciones aptitudinales y cognitivas un resultado concreto de un CI. La existencia de determinadas habilidades sorprendentemente desarrolladas en un momento evolutivo dado no permiten suponer que la totalidad del potencial de desarrollo del sujeto corresponde en su globalidad al nivel mas elevado de forma armonizada. No existe una clase escolar para superdotados y en el supuesto de existir no va dirigido a niños que los padres podrían pensar que llegaran muy lejos en su formación intelectual y social, sino que estará centrada en resolver los problemas de determinada patología asociada que siempre lo niños reconocidos por algunos como superdotados presentan. El niño, evidentemente, estará superdotado en determinada habilidad intelectiva o en cierta capacidad, pero el resto de sus habilidades y capacidades serán normales e incluso determinadas "zonas" pueden estar subdesarrolladas en relación al grupo considerado normal-medio; el desarrollo de determinada función "en exceso" se equilibra con deterioro en otra, en la mayoría de los casos. Es importante reconocer estos niños y protegerlos, efectuado las readaptaciones, reeducaciones, estimulaciones necesarias para mantener un equilibrio sano del desarrollo, se atenderá cuidadosamente el riesgo de perturbación adaptativa social. En todos los casos debe evitarse muy cuidadosamente ahogar sus habilidades mas desarrolladas, fomentándolas convenientemente y reforzándolas satisfactoriamente Muy a menudo determinado niño con imaginación y fantasía desbordante y con gran capacidad intelectiva asociada puede ser ahogado en un sistema pedagógico rígido, con un criterio excesivo de necesidad de uniformización y cuya voluntad de moldear a los niños se convierte en un método de limitación y amputación de capacidades no aceptables para la sistemática metodológica de determinada escuela. Este tipo de obstáculo debe eliminarse. BIBLIOGRAFIA: - Bruck M: The adult outcomes of children with learning disabilities. (1987) Ann Dyslex 37:252, - Cornella J. Lineas guia en el diagnostico de los niños con problemas escolares. Estudio y terapeutica. En Carencia afectiva, Hipercinesia, depresion y otras alteraciones en la infancia y adolescencia. (1996) Bassas N, Tomas J (eds). Laertes. Barcelona - Cohn R: The Neurological study of children with learning disabilities. (1964). Except Child 31: 179 - Cohn R: Developmental Dyscalculia. (1968) Pediat Clin N Amer: 15:651,

53

- Ellis AW: Reading, writting and Dyslexia (1984). Erlbaum. London - Kavale K, Fornes S. Handbook of learning disabilities (1987) M. Bender. Vol 1. College Hill San Diego. CA - Narbona J. Los trastornos psiquicos infantiles con base organic. En Psicopatologia del niño y del adolescente. Rodriguez Sacristan J (ed). (1995) Manuales Universitarios. Universidad de Sevilla. Sevilla - Temple CM: Developmental Dysgraphias (1986) Q J Exp Psychol 38A:77

54