trastornos neurocognitivos: nueva nomenclatura
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Maria D. Llorente MDProfesora de Psiquiatría
Universidad de GeorgetownHospital De Veteranos, Washington DC
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS: NUEVA NOMENCLATURA DSM 5
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Declaraciónes
• Miembra del Comite Ejecutivo, estudio para evaluar el uso de memantine v. vitamin E v. placebo para tratar la demencia de Alzheimer’s. Forrest Farmaceutica dío las medicinas
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DSM Sobre los años
19681951
19801987 1994 2000 2013
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Manual Diagnostica y Estatistica• Publicado por Asociacion Psiquiatrica
Americana• Usado por profesionales de salud
mental para diagnosticar• Reporta sintomas de los trastornos
mentales• Contiene clacificaciones diagnosticas
por categoría, criterios, y textos
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Que es nuevo en DSM 5? El numero Romano esta replasado por el numero 5 El sistema Multiaxial se eliminó NOS diagnosticos replasados por dos opciónes:
Otros trastornos especificados o trastornos sin especificación
Categoria de delirio, demencia, amnesia, y otros trastornos cognitivos ahora son trastornos neurocognitivos
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Delirio• Categoria que es distincta que trastorno
neurocognitivo (TNC) mayor o ligero/leve• Severidad de sintomas es variable,
usualmente en el curso de un dia• Puede coexistir con TNC mayores or
ligero/leves• Trastorno de atención• Cambio en otra area cognitiva• Representa un cambio de función• No ocurir en un estado de atención
reducida(coma)
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Demencia en DSM-IV TR• Deficiencias en varias areas cognitivas, menifestado
por:• 1. Falta de Memoria
Y• 2. Perdida en otra area cognitiva – en una or más de:
a. Afasia – dificultad en hablarb. Apraxia – dificultad con actividad motoricac. Agnosia – falta de reconocer o identificar
objetosd. Función ejecutiva - planificación/organizacion
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Demencia en DSM-IV TR
• Función social y ocupacional defectuoso• Inicio gradual, estar en decline continua• No exclusivamente durante el curso de delirio• Defectos no debidos a: otra condición
cerebral, otra condición psiquiatrica o inducida por sustancias, y enfermedades medicas se han eliminadas.
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Trastorno Neurocognitivo• Leve o mayor trastorno neurocognitivo• Declino en función• Necesidad de evaluar 6 dominios cognitivos• Necesidad de examenes cognitivos formales o
evaluación equivqlente clinico• Determinación de etiologia (probable v. posible)• Especificar con/sin trastornos de
comportamiento
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Dominios Cognitivos• ATENCIÓN COMPLEJA: atención, velocidad de procesar• ABILIDAD EJECUTIVA: planificación, hacer decisiónes,
corregir errores, flexibilidad, anular habitos• APRENDIZAJE Y MEMORIA: recien y imediata• LENGUAJE: expresiva y receptiva• ABILIDAD PERCEPSUAL Y VISUOCONSTRUCCIÓN:
construcción, percepción visual• COGNICIÓN SOCIAL: regulación de comportamiento,
emociónes
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Dominio Cognitivo: sintomas o observaciónes
ABILIDAD EJECUTIVA• MAYOR: abandono de proyectos complejos;
necesidad de contar con otros para planiar citas, hacer decisiónes. Solo puede enfocar en una tarea a la vez
• LIGERO/LEVE: más esfuerzo para completar proyectos complejos; dificultad regresar a tareas interumpida por visitantes o llamadas telefonicas. Puede reportar que eventos sociales son menos divertidos debido a más esfuerzo requirido para seguir conversaciónes que cambian.
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Dominio Cognitivo: evaluacionesABILIDAD EJECUTIVA
• PLANIFICACIÓN: encontrar la salida de un laberinto• MEMORIA FUNCIÓNARIA: añadir una lista de numeros;
repetir un grupo de numeros/palabras al revés• ANULAR HABITOS: La respuesta correcta requiere una
solución con más esfuerzo (EX: verde amarillo) • FLEXIBILIDAD MENTAL: abilidad de moverse entre dos
tareas o reglas: EX. Cambiar de sumar numeros a ponerlos en orden
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Dominio Cognitivo: sintomas o observaciónes
LENGUAGE• MAYOR: dificultades con expresion o recepcion; usa
terminos generales: “esa cosa”. Prefiere pronombres en vez de nombres; ecolalia, mudismo
• LIGERO/LEVE: dificultad encontrar palabras; errores en gramatica (uso equivocado de preposiciónes, articulos, etc)
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Dominio Cognitivo: evaluaciónLENGUAGE
• NOMBRAR: identifica objetos o imagenes• FLUENCIA: nombrar todos los animales posibles que
empiezan con la letra “f” en un minuto• RECEPCIÓN: comprensión – definiciónes de palabras
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Trastorno Neurocognitivo Ligero/Leve
• Puede regresar a niveles normales (no es lo mismo que una demencia leve)
• Puede progresar a demencia: aproximadamente 10-12% por año, una taza 6-8 veces las taza para personas sin problemas cognitivos
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S02: Trastorno Neurocognitivo Ligero/Leve
A. Declino cognitivo de niveles previos en uno o másdominios basado en:
• Reportes del paciente o familiar o observaciónclinica
Y • Defectos leves encontradas en evaluación objetiva:
1-2 DE debajo el average O entre el 3r y 16to
percentil O 0.5 DE declino del punto de referencia
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S02: Trastorno Neurocognitivo Ligero/Leve
B. Defectos cognitivos no interfieren con función diaria pero requiere más esfuerzo para mantener independencia
C. No ocurre en el curso de un delirioD. No es debido a otra enfermedad psiquiatrica
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S04: Trastorno Neurocognitivo Mayor
A. Declino cognitivo de niveles previos en uno o más dominios basado en:
• Reportes del paciente o familiar o observaciónclinica
Y • Defectos leves encontrados en evaluación
objetiva: >2 DE debajo el average O menos del 3r percentil
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S04: Trastorno Neurocognitivo Mayor
B. Defectos cognitivos interfieren con función diaria
C. No ocurre en el curso de un delirioD. No es debido a otra enfermedad psiquiatrica
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Subclases de Trastornos Neurocognitivos
• Alzheimers • Vascular • Frontotemporal• Trauma al cerebro• Lewy body
demencia• Parkinson’s • Infección SIDA
• Prion • Otras condiciónes
medicas• Debido a
Substancias• Debido a Medicinas• Etiologias Multiples• Sin especificación
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Subclases TNC: Probable v. Posible
PROBABLE• Dos caracteristicas
clavesO
• Una caracteristica sugerente con una caracteristica clave
POSSIBLE• Una caracteristica
claveO
• Una o más caracteristicas sugerentes
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Subclases de TNC: Ejemplo Lewy Body
Caracteristicas claves• Cognición variable con cambios prominentes
en atención y espabilidad• Halucinaciónes visuales que tipicamente son
detalladas y formadas• Caracteristicas de Parkinson empiezan por lo
menos un año despues de los defectos cognitivos
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Subclases de TNC: Ejemplo Lewy Body
Caracteristicas Sugerentes• Trastorno de Sueño con Movimientos Rapidos
de Ojos• Sensibilidad severa a antipsicoticos• Niveles bajos de transporte de dopamina en
los ganglios basales en imagenes de SPECT o PET
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Evaluación Cognitivaen un practica ocupada
• Evaluación cognitiva ahora es requirida por CMS en las visitas anuales
• Investigación estructurada
• Examenes Objetivos• Referencia para
resultados positivos
Cordell CB, Boorson S, et.al. Alzheimers & Dementia. 2013 1-10
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Evaluación Cognitiva: investigación• Durante los ultimos 12 meses, a sentido
confusión o perdida de memoria que ocure con más frecuencia o esta empeorando?
• Durante los ultimos 7 dias, Ud. necesito ayuda de otros para completar actividades como comer, vestirse, bañarse, caminar or usar el baño?
• Durante los ultimos 7 dias, Ud necesito ayuda de otros para ocuparse de cosas como lavanderia, usar el telefono, ir al banco, hacer compras, preparar comida, transportarse, o tomar medicinas?
Cordell CB, Boorson S, et.al. Alzheimers & Dementia. 2013 1-10
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Evaluación Cognitiva: InvestigaciónBreve
Cordell CB, Boorson S, et.al. Alzheimers & Dementia. 2013 1-10
• 5 minutos o menos para administrar• Valido • Fácil de administrar• Propiedades psicometricas que son buenas a
excelente• Parcialidad en cuanto niveles bajas de
educación, lenguaje, o cultura son minimas• No aumenta los gastos: GPCOG, MiniCog, MIS:
Dueños de derechos de autor permiten use de gratis para uso clinico
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Evaluación Cognitiva: InvestigaciónBreve
• MMSE: mejor conocido; efecto limite; propietarioFolstein, J Psych Res 1975 <24
• GPCOG: tiene componentes para el paciente y familiar
Brodaty, Jags 2002 < 5• MiniCog: validado en ancianos viviendo en la
comunidadBoorson, IJGP 2000, 2006 < 3
• MIS: administrado verbalmenteKuslansky, JAGS 2002 < 4
Cordell CB, Boorson S, et.al. Alzheimers & Dementia. 2013 1-10
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Algoritmo de Evaluación Cognitiva
Cordell CB, Boorson S, et.al. Alzheimers & Dementia. 2013 1-10
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DSM 5 y Demencia: Conclusiónes• Reducir estigma associado con el
diagnostico de demencia =“sin mente”• Incluye enfermedades que no tienen
progreso (TBI por ejemplo) y/o afectan jovenes
• Incluye clasificaciones para trastornos leves, consistente con el conocimiento medico
• Enfoque en el declino de abilidades previas• Depende en comportamiente que se puede
observar y incluye evaluaciónes de funcion.