trastornos psiquiatricos embarazo y lactancia
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA
Autor: Int. Mª Constanza Neira C. Int. Daniela Rodríguez B. Docentes: Dra. Ana María Cid Dr. Cristian Isamit Dr. Mario Zúñiga Lugar: Hospital de Pitrufquén Fecha: Agosto 2015
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Índice pág. 1.-‐ Introducción...............................................................................................................................................3 2.-‐ Epidemiología……………….....................................................................................................................4 3.-‐ Patologías psiquiátricas características del embarazo...........................................................5
§ Trastornos de ansiedad en el embarazo...............................................................................5 § Depresión durante el embarazo ............................................................................................10 § Trastorno afectivo bipolar durante el embarazo............................................................16 § Psicosis del embarazo ................................................................................................................20
4.-‐ Patologías psiquiátricas características del puerperio.........................................................23 § Disforia Postparto ........................................................................................................................23 § Depresión Postparto....................................................................................................................24 § Psicosis Puerperal... .....................................................................................................................26
5.-‐ Principios generales en el tratamiento psicofarmacológico en el embarazo..............30 6.-‐ Como tratar en función del trimestre de gestación................................................................33
§ Consideraciones durante el primer trimestre..................................................................33 § Consideraciones durante el segundo, tercer trimestre y parto ................................35 § Consideraciones en postparto y lactancia .........................................................................35
7.-‐ Psicofármacos en el embarazo y lactancia.................................................................................36 § Antidepresivos ..............................................................................................................................36
-‐ Tricíclicos y heterocíclicos.................................................................................................36 -‐ Inhibidores selectivos de la serotonina, noradrenalina y duales......................36
§ Antipsicóticos ..................................................................................................................................37 -‐Antipsicóticos típicos..................................................................................................................37
-‐ Haloperidol.......................................................................................................................37 -‐ Clorpromazina................................................................................................................37 -‐ Flufenazina.......................................................................................................................37
-‐Antipsicóticos atípicos................................................................................................................38 -‐ Clozapina……………………………………………………………………..……….…..........38 -‐ Olanzapina........................................................................................................................39 -‐ Risperidona......................................................................................................................39 -‐ Quetiapina........................................................................................................................39 -‐ Aripiprazol........................................................................................................................39
§ Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes ..............................................................40 -‐ Sales de litio.....................................................................................................................40 -‐ Carbamazepina...............................................................................................................41 -‐ Ácido valproico...............................................................................................................41
-‐ Oxcarbazepina.................................................................................................................42 -‐ Lamotrigina......................................................................................................................42
§ Benzodiazepinas.............................................................................................................................42 8.-‐ Terapia electroconvulsiva en embarazo y lactancia...…....................………….…….….……44 9.-‐ Cuadros de resumen...........................................................................................................................45 10.-‐ Conclusión.............................................................................................................................................46 11.-‐ Bibliografía............................................................................................................................................47 3
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Introducción A pesar que el embarazo se ha considerado siempre un período de relativo bienestar psíquico, se sabe que no tiene un factor protector sobre la salud psíquica y que es un acontecimiento potencialmente estresante que puede suponer un riesgo para mujeres vulnerables. La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna de las enfermedades psiquiátricas. El embarazo, contrariamente a lo que se pensaba hace años, no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos, sino que afecta al curso y a la aparición de éstos. En cuanto a la morbilidad asociada a los trastornos psiquiátricos, hasta la fecha ha habido una tendencia en evitar el tratamiento farmacológico en la mujer gestante, pero actualmente se está produciendo un cambio de tendencias en el abordaje terapéutico de estas enfermedades psiquiátricas en estas pacientes. En este proceso será fundamental la información de los riesgos del no tratamiento de la enfermedad psiquiátrica, así como de los riesgos teratógenos, perinatales y conductuales relacionados con el tratamiento médico. La enfermedad psiquiátrica se considera la principal variable relacionada con la mortalidad materna en el período perinatal en los países desarrollados. El puerperio se considera un momento de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno afectivo grave en todas las mujeres, sobre todo si existe un trastorno psiquiátrico previo con posibilidad de ingreso hospitalario. El puerperio es un período de vulnerabilidad máxima para la mujer frente al inicio de la enfermedad, o de recaídas, tanto depresiva, maníaca o psicótica. En el marco del ciclo de vida, el impacto de la maternidad en los trastornos ya existentes o vulnerabilidades en el paciente es de primordial interés, así como los episodios que están etiológicamente relacionados con la maternidad. Para la mujer embarazada, la capacidad de funcionar de manera óptima, disfrutar de las relaciones, administrar el embarazo y prepararse para el nacimiento del bebé es fundamental. El propósito de este documento es centrar la discusión y el manejo de los trastornos psiquiátricos mas frecuentes durante el embarazo y la lactancia.
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Epidemiología La prevalencia de psicopatología en la mujer gestante es similar a la de la mujer no gestante y la cifra está en torno al 14%, siendo los trastornos afectivos los más prevalentes (5% en el primer trimestre, 12,8% en el segundo; 12% en el tercero); los segundos en frecuencia son los trastornos por estrés postraumático (7,7%) y otros (6%). Una revisión sistemática respecto de las prevalencias e incidencias de depresión durante el embarazo y el posparto, encontró que, en países desarrollados, la prevalencia puntual, combinando las estimaciones, fluctuó entre 6,5% a 12,9% en los diferentes trimestres del embarazo y los meses del primer año puerperio. La prevalencia combinada muestra que hasta un 19,2% de las mujeres tienen un episodio depresivo mayor durante los primeros 3 meses después del parto. Los estudios sobre sintomatología ansiosa y/o depresiva en mujeres chilenas durante el embarazo, revelan prevalencias entre un 16,7% y un 35,2%. A su vez, en el posparto, alrededor del 40,5% de las mujeres chilenas presenta síntomas de ansiedad o depresión. En relación con la sintomatología depresiva asociada al puerperio, se encontró que la prevalencia es mayor en el socioeconómico bajo (41,3%) que en el nivel socioeconómico alto (27,7%) (2). En mujeres de mediana edad (45-‐55 años) de Temuco, tomadas de listados de centros de madres e ISAPRES, la prevalencia de síntomas depresivos fue de 43,3%. Entre un 10 y un 15% de las mujeres presenta un episodio depresivo posnatal, el 0,1-‐0,2% desarrolla un episodio psicótico y las mujeres con trastorno bipolar tienen un 60% de riesgo de recaída.
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Patologías psiquiátricas características del embarazo 1. Trastornos de ansiedad en el embarazo Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los problemas psiquiátricos más frecuentes en la población, considerando que los síntomas ansiosos son los más comunes, los cuales pueden ser encontrados en cualquier persona durante determinados periodos de su vida. Por un lado la gravidez, el parto y el puerperio representan periodos sensibles durante el ciclo vital de la mujer. Estos periodos provocan grandes transformaciones, no solo desde el punto de vista fisiológico, sino también desde el punto de vista psíquico o del rol socio-‐familiar femenino. Además de estas alteraciones, cambios físicos se dan durante la gravidez pudiendo provocar inestabilidad emocional en la mujer. La ansiedad en el embarazo es una de las patologías más prevalentes (está presente en cerca del 27% de las mujeres), por lo que ha sido motivo de estudio en los últimos años. La aparición de ansiedad o depresión puede estar precedida generalmente de un factor ambiental, pero a su vez es un factor estresante crónico. Es paradójico; la mujer gestante, que se supone que debe asumir un buen estado anímico ante la gestación, a pesar de todos los cambios que suceden a la mujer en este período de la vida. La aparición de sintomatología ansiosa está asociada a consecuencias adversas para el feto y su desarrollo, como la prematuridad y el parto pretérmino, así como posibles a consecuencias en el desarrollo del SNC. Los trastornos de ansiedad pueden tener además consecuencias negativas en el desarrollo de la conducta y el comportamiento del recién nacido. El curso de la ansiedad a lo largo de la gestación es aparentemente estable, y la aparición de síntomas de ansiedad durante la gestación parece ser frecuente y sigue la regla de los tercios: un tercio mejora, como la bulimia; un tercio empeora, como el trastorno obsesivo-‐compulsivo, y un tercio se mantiene, como el trastorno por angustia. Los primeros estudios sobre el efecto del estrés y la ansiedad en el embarazo se centraron en observar las consecuencias del estrés en los resultados obstétricos. Las mujeres con elementos estresantes durante el primer trimestre del embarazo tienen un mayor riesgo de tener un aborto espontáneo o de que su hijo tenga alteraciones congénitas, por una alteración del desarrollo de la cresta neural (por ejemplo, labio leporino). Los efectos más conocidos del estrés materno son el parto prematuro y bajo peso. Así, el hallazgo más repetido es que la ansiedad materna prenatal favorece el parto prematuro, efecto al parecer dosis-‐dependiente. También se ha estudiado la relación entre el estado emocional materno, el comportamiento fetal y la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. A mayor estrés materno, parece haber menor reactividad de la frecuencia fetal, lo que puede asociarse con una actividad más inhibida, por ejemplo, el no explorar o responder menos a estímulos en la infancia. Los principales estudios sobre el efecto de la
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ansiedad materna en la conducta infantil han encontrado una asociación importante entre la ansiedad materna en el tercer trimestre y las alteraciones de conducta y problemas emocionales en la primera infancia. Hay una relación directa entre el estado anímico materno y la conducta fetal observada en ecografías a partir de las semanas 27 o 28 de la gestación. En otro estudio más reciente, los recién nacidos de madres con mucha ansiedad pasaban más tiempo profundamente dormidos y menos tiempo en alerta activa; además, cambiaban más de estado y puntuaban peor en la Escala de Brazelton¹. En un estudio realizado en la Universidad de Utrecht (1) con un total de 230 mujeres embarazadas nulíparas que fueron evaluadas desde la semana 15 del embarazo, cuando se tomaron muestras de cortisol en saliva, se encontró una relación significativa entre el miedo al parto, el miedo a tener un hijo enfermo y el estrés percibido con la disminución de la afectividad en los lactantes a los tres y ocho meses. El efecto negativo del estrés materno durante el embarazo fue más visible a los ocho meses de vida que a los tres, edad cuando se comienza a mostrar interés en el mundo que los rodea. En otro estudio posterior realizado en los mismos niños a la edad de cuatro años se les midió el cortisol en la saliva en el primer día del colegio y antes de poner una vacuna: los hijos de madres que habían tenido más estrés en el embarazo tenían concentraciones más altas de cortisol. En el 2007 se llevó a cabo un estudio en el que se miraron los efectos en hijos de madres sometidas a estrés y ansiedad durante el desastre de Chernobyl, en 1986. Se observaron los efectos en estos niños hasta los 14 años de edad. En los adolescentes que fueron expuestos a partir del segundo trimestre de embarazo en adelante a la ansiedad materna se encontró un riesgo 2,32 veces (95% IC: 1,13-‐4,72) de tener síntomas de la depresión de por vida, un aumento del riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor (OR=2,48, IC 95%: 1,06-‐5,7) y un riesgo 2,01 veces mayor (95% IC: 1,14-‐3,52) de tener síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). No se encontró asociación con síntomas de trastorno obsesivo compulsivo (1). El Avon Longitudinal Study of Parents and Children (estudio ALSPAC) ha sido el más importante por su magnitud que ha confirmado el efecto tan prolongado que tiene la ansiedad en el embarazo en el desarrollo del niño. Un aumento de la ansiedad materna en la semana 32 predijo problemas graves de conducta en niños y esto se asoció con hiperactividad y déficit de atención a los cuatro años (1, 5). A los seis y siete años, los niños de madres que habían tenido ansiedad en el tercer trimestre seguían mostrando más problemas de conducta y alteraciones emocionales. Se observó que el efecto de la ansiedad materna es diferente en distintos momentos del embarazo; así, grados altos de ansiedad materna en la semana 18 se asocian con ¹Instrumento de evaluación cuyo objetivo es valorar la calidad de respuesta del niño y la cantidad de estimulación que necesita. Teniendo en cuenta patrones visuales, motrices y auditivos. Suele aplicarse a los 3 o 4 días después del nacimiento del niño. Esta escala no es comparable con el APGAR, ya que mide otras variables y lo hace de forma cualitativa.
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una mayor incidencia de problemas de lateralidad, independientemente de otros factores. En otro estudio prospectivo se observó que al llegar a la adolescencia los hijos de madres que habían tenido alta ansiedad en la primera mitad del embarazo presentaban una mayor impulsividad y una menor puntuación en las escalas del WISC, es decir, un menor coeficiente intelectual. Así, la ansiedad materna en la segunda mitad del embarazo es capaz de producir cambios persistentes en el sistema de adaptación al estrés del niño (en el eje hipotálamo-‐hipófisis-‐suprarrenal), cambios que lo harán más vulnerable e incrementarán considerablemente el riesgo de que padezca trastornos de conducta, emocionales o de hiperactividad. Este hallazgo, por sí mismo, confirma la necesidad de prevenir, diagnosticar y tratar precozmente los trastornos de ansiedad en el embarazo. Desde luego, los motivos para ello no son sólo la prevención de las patologías mentales en el futuro niño, sino también manejar el sufrimiento materno. La psicoterapia cognitivo-‐conductual es efectiva en el tratamiento de esta enfermedad, por lo que es una opción válida y razonable para aquellas mujeres que no desean tomar medicación. Trastorno de ansiedad generalizada El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada de nueva aparición en la gestación es difícil de realizar pues requiere un mínimo de 6 meses previos y la edad media de aparición son los 35 años. En cualquier caso, el diagnóstico diferencial se debe realizar con el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad durante la gestación, que por un lado presenta los mismos síntomas que el trastorno de ansiedad generalizada asociado a una situación estresante, como puede ser la gestación o el posparto, pero que no se mantiene más de 6 meses. La prevalencia anual de este trastorno en la gestante oscila en torno a un 5%, valor superior a la prevalencia en la población normal. Parece que la prevalencia es menor durante el primer trimestre de la gestación y aumenta en el posparto. Aunque es difícil de diferenciar la sintomatología asociada al trastorno de ansiedad generalizada de las preocupaciones propias de la nueva situación, hay que sospecharlo cuando la sintomatología tiene más de 6 meses de duración, limita la funcionalidad normal de la gestante o es incontrolable. Como factores asociados a la aparición de trastorno de ansiedad generalizada se han descrito antecedentes personales y familiares, así como trastornos de ansiedad y de la personalidad. Trastorno de angustia o pánico La prevalencia del trastorno de angustia se sitúa alrededor del 1,3-‐2% en el período perinatal. La influencia de la gestación en la evolución del trastorno de pánico es variable. Y sigue la regla de los tercios, aunque en el posparto sí puede empeorar. En
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este sentido es necesario realizar un buen asesoramiento durante la gestación así como determinar el tratamiento si aparece sintomatología. Durante la gestación los síntomas son similares a los de la población general, aunque se deben contextualizar a este período concreto. Como factores de riesgo de trastornos de angustia en esta etapa se han descrito varios, entre ellos el abandono de la lactancia materna. Puede aparecer de novo durante la gestación aunque la mayor incidencia es en el posparto. El curso del trastorno de angustia ya existente es variable; en general se ha descrito una mejoría de los síntomas durante la gestación y una recaída en el posparto y en otros casos no se observa modificación de la sintomatología. Se ha descrito que el mejor factor predictivo del curso perinatal de la sintomatología ansiosa es la gravedad de la sintomatología previa a la gestación. Los datos sobre el tratamiento en esta situación son escasos. Otras alternativas válidas propuestas para evitar el uso de psicofármacos incluyen técnicas de relajación, buena higiene del sueño, disminución del consumo de psicoestimulantes como la cafeína, y tratamiento de las situaciones de estrés. Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras enfermedades médicas prevalentes en la gestante, como anemia, alteraciones tiroideas, preeclampsia y feocromocitoma, que pueden producir una sintomatología similar. Trastorno obsesivo-‐compulsivo La prevalencia del trastorno obsesivo-‐compulsivo durante la gestación es más baja (0,2-‐1,2%) que en la población general (2,5% puntual y al año está en torno al 1,5-‐2,1%) mientras que en el posparto la incidencia es superior a la de la población general (2,7-‐3,9%). La gestación es un factor de riesgo para el inicio del trastorno obsesivo-‐compulsivo en la mujer. En el 40% de los casos el inicio de la enfermedad se da en este período y hasta en el 30% en el posparto. El curso del trastorno obsesivo-‐compulsivo durante la gestación sigue el patrón habitual de los trastornos de ansiedad. Como síntomas más habituales se han descrito pensamientos rumiativos en torno a la seguridad del bebé, obsesiones que se observan en más de un 50% de las mujeres gestantes con trastorno obsesivo-‐compulsivo. Como elemento precipitante o causa de empeoramiento de las obsesiones se ha asociado el miedo adaptativo y los sentimientos de inseguridad ante la nueva situación vital. Aumentan la incidencia de este trastorno en este período, los antecedentes personales previos de trastorno obsesivo-‐compulsivo, de episodio depresivo mayor o de síndrome premenstrual. La ideación obsesiva de miedo a hacer daño al recién nacido se diferencia de las ideas infanticidas que aparecen en una mujer con psicosis posparto o depresión grave posparto, por la presencia de conciencia de enfermedad y los síntomas de ansiedad asociados que en la psicosis posparto no se observan. El tratamiento de ambas situaciones es diferente. Una gestante con trastorno obsesivo-‐compulsivo sin
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depresión grave asociada no presenta riesgo de infanticidio y, por lo general, el tratamiento es ambulatorio. Con respecto a la evolución de las compulsiones durante la gestación los datos son contradictorios. La enfermedad tiene consecuencias en el desarrollo adecuado del vínculo maternofilial hasta en el 25% de las madres. La madre puede presentar sintomatología depresiva a las 2-‐3 semanas del inicio de la sintomatología obsesiva. El trastorno obsesivo-‐compulsivo también se asocia a complicaciones obstétricas como mayor incidencia de parto pretérmino, postérmino y cesáreas. El tratamiento terapéutico en la gestación es igual que el del trastorno obsesivo-‐compulsivo fuera de este período. El tratamiento que se ha visto efectivo consiste en la administración de ISRS (excepto paroxetina) en monoterapia o combinados con terapia cognitivoconductal. Como segunda elección se propone la utilización de quetiapina a dosis ascendente. Trastorno por estrés postraumático Aunque la gestación y el parto no son un acontecimiento vital estresante identificado como negativo, puede ser un acontecimiento traumático para algunas mujeres y en este sentido el parto y los procedimientos obstétricos pueden llegar a ser considerados estresantes. La cifra de prevalencia descrita de trastorno por estrés postraumático (TEPT) en mujeres gestantes es desde un 0-‐7,7%. No obstante, es similar al de mujeres no gestantes y la mitad en comparación con la población general. Una probable explicación a estas cifras es que la definición del TEPT es controvertida. Los síntomas son transitorios y reactivos ante una situación vital estresante. Como factores de riesgo en este período destacan los antecedentes personales previos de experiencias traumáticas relacionadas con procedimientos obstétricos, así como antecedentes previos de trastorno de ansiedad generalizada y TEPT y situación de estrés crónico. El TEPT tiene consecuencias para la madre y el feto. El TEPT está asociado a un aumento del consumo de alcohol, exacerbación de la sintomatología, desarrollo de ansiedad, depresión ante una situación de estrés mantenido que en último término afecta a la evolución adecuada de la gestación y del recién nacido. Sólo el 13% reciben tratamiento, y hay varios motivos que pueden influir en ello, como la inadecuada identificación de los trastornos, desconocimiento sobre las posibilidades de tratamiento, inaccesibilidad de los servicios de salud y miedo por parte de la propia paciente. Como posibles opciones terapéuticas se incluyen las técnicas de reducción de estrés, terapia de grupo, organización de visitas programadas, así como accesibilidad telefónica a la atención sanitaria, sobre todo por parte de la sección de enfermería. No hay muchos datos sobre la evolución del TEPT durante la gestación, aunque se ha descrito que en el 15% se desarrollará TEPT crónico.
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No se dispone de estudios que evalúen las intervenciones terapéuticas en el TEPT, pero como medida preventiva destaca la utilización de medidas psicológicas. Los trastornos de ansiedad en el embarazo es importante manejarlos, dadas las implicancias de éstos y otras patologías en la madre y el feto, aparte de la precaución que se debe tener al momento de usar psicofármacos. Por todo lo anterior, se deben considerar otras terapéuticas, como las técnicas de relajación, para el manejo de la ansiedad.
2. Depresión durante el embarazo
La depresión es entre 2 a 3 veces más frecuente en las mujeres que los hombres. Las cifras más altas de prevalencia se alcanzan durante los años de vida fértil, de modo que las mujeres pueden estar deprimidas antes de la concepción o bien deprimirse durante el embarazo. Algunos datos indican que en Chile la enfermedad depresiva representa un importante problema de salud pública, especialmente entre las mujeres, pues la predominancia femenina sería mayor que en otros países. Se estima que recién en 2020 la depresión será la segunda causa de discapacidad a nivel mundial mientras que, en nuestro país, constituye actualmente el primer motivo de discapacidad en mujeres adultas. El adecuado manejo de la depresión perinatal puede permitir evitar o minimizar numerosas consecuencias negativas que puede ocasionar a la madre, el entorno familiar y, en particular, a la descendencia, en la etapa de feto/lactante o incluso, en épocas más tardías de la vida. Según estudios nacionales factores de riesgo de depresión perinatal son, entre otros, la historia previa de depresión, los eventos vitales adversos, el deficiente apoyo social, la discordia marital y el embarazo no deseado.
Tabla N° 1. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN PERINATAL EN MUJERES CHILENAS
- Historia de depresión, especialmente perinatal - Embarazo no deseado - Conflicto en la relación de pareja - Ausencia de pareja - Estrés psicosocial - Nivel socioeconómico bajo -‐ Deficiente apoyo social
Depresión perinatal: Detección y Tratamiento Revista Médica Clínica Las Condes, Volumen 25, Número 6, páginas 1019 a 1.028 M. Enrique Jadresic
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El cuadro clínico de la depresión del embarazo es similar al que se presenta en los episodios depresivos en otras épocas de la vida. Además de los síntomas cardinales de la depresión -‐ como el desánimo, el desinterés por las actividades que antes resultaban atractivas, el deterioro en la autoestima, la labilidad emocional-‐ suelen presentarse síntomas como angustia, irritabilidad y desconcentración. Puede haber rechazo, rabia o ambivalencia en relación al embarazo, sobre todo si este no es planificado. Asimismo, la mujer puede experimentar angustia por la responsabilidad que significa asumir el rol de madre o sentirse culpable por creer que no está contribuyendo al bienestar de su bebé. Es fundamental diagnosticar los episodios de depresión mayor. En este sentido, cobra particular importancia la persistencia del desánimo como requisito diagnóstico. En efecto, según la definición de la Asociación Americana de Psiquiatría, para diagnosticar una depresión mayor se requiere, entre otras características clínicas, que el desánimo se prolongue por al menos dos semanas.
Tabla N° 2. SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN MAYOR - Ánimo depresivo la mayor parte del tiempo, casi todos los días por dos
semanas y/o - Pérdida de interés en, o de la capacidad de gozar de, actividades que la
persona habitualmente disfruta Otros síntomas que pueden presentarse:
- Fatiga o falta de energía - Inquietud o sensación de enlentecimiento - Sentimientos de culpa o minusvalía - Dificultades para concentrarse - Alteraciones del sueño - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
Depresión perinatal: Detección y Tratamiento Revista Médica Clínica Las Condes, Volumen 25, Número 6, páginas 1019 a 1.028 M. Enrique Jadresic Hasta la penúltima versión de su clasificación de los trastornos mentales (DSM-‐IV), la Asociación Psiquiátrica Americana estipulaba que se podía incluir un especificador del comienzo de la depresión denominado “postparto”. En su más reciente versión (DSM-‐V), de 2013, se reemplazó el nombre de dicho especificador por el de “periparto”, pudiendo aplicarse a todo episodio depresivo de comienzo en el embarazo o en las cuatro semanas después del parto. La razón de este cambio es la constatación de que el 50% de los episodios de depresión postparto comienza en realidad en el embarazo, lo que da cuenta de la continuidad de los problemas anímicos perinatales. Algunas molestias propias de la gravidez, como por ejemplo la astenia, la labilidad emocional y las alteraciones del sueño y del apetito, suelen encontrarse durante la depresión. Asimismo, es pertinente recordar que las embarazadas pueden sufrir de ciertas patologías médicas como anemia, diabetes gestacional y disfunción tiroidea,
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las cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos. Por este motivo para minimizar el riesgo de falsos positivos, se recomienda explorar sistemáticamente los síntomas psíquicos de depresión mayor, especialmente la anhedonia, los sentimientos de culpa, la desesperanza y la ideación suicida. Se dispone de diversas escalas para la detección de depresión durante el embarazo., sin embargo, el instrumento de tamizaje para depresión prenatal más usado en la actualidad en todo el mundo es la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS), la cual ha sido validada para ser empleada en el postparto en muchos países, pero también cuenta con validaciones en el embarazo.
TABLA Nº3. ESCALA DE EDIMBURGO (EPDS): Como hace poco Ud. tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado sintiendo. Por favor SUBRAYE la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos siete días. En los últimos siete días. (1) He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas: Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos ahora No, nada
*(6) Las cosas me han estado abrumando: Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre
(2) He disfrutado mirar hacia delante: Tanto como siempre Menos que antes Mucho menos que antes Casi nada
*(7) Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, a veces No con mucha frecuencia No, nunca
*(3) Cuando las cosas han salido mal, me he culpado a mi misma innecesariamente: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, a veces No con mucha frecuencia No, nunca
*(8) Me he sentido triste o desgraciada: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, bastante a menudo No con mucha frecuencia No, nunca
(4) He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo: No, nunca Casi nunca Sí, a veces Sí, con mucha frecuencia
*(9) Me he sentido tan desdichada que he estado llorando: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, bastante a menudo Sólo ocasionalmente No, nunca
*(5) He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo: Sí, bastante Sí, a veces No, no mucho No, nunca
*(10) Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño: Sí, bastante a menudo A veces Casi nunca Nunca
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A las respuestas se les otorga un puntaje de 0, 1, 2 y 3 de acuerdo a la severidad creciente del síntoma. A los ítems marcados con un asterisco (*) se les da un puntaje en orden inverso (3, 2, 1 y 0). El puntaje total se calcula sumando los puntajes para cada uno de los 10 ítems. Como alternativa al uso de la EPDS en el embarazo, en Reino Unido, la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda a los profesionales de la salud hacer de rutina las, así llamadas, Preguntas de Whooley en todos los controles pre y postnatales:
1) ¿Se ha sentido a menudo desanimada, deprimida o sin esperanza durante el último mes? 2) ¿En el último mes, ha sentido a menudo que tiene poco interés por las cosas o que no las disfruta?
Si la mujer responde “Sí” a cualquiera de estas dos preguntas, se recomienda evaluar la posibilidad de hacer una tercera pregunta:
3) En relación con esto, ¿Siente que necesita o quiere ayuda? La deficiencia de las Preguntas de Whooley radica en que, desde el punto de vista psicométrico, no se ha establecido su sensibilidad ni especificidad. Además, a diferencia de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo, no indaga sobre pensamientos infrecuentes que, potencialmente, involucran riesgo vital, tales como ideas de provocarse daño a sí misma o pensamientos de dañar al bebé. ¿Cuáles son los riesgos de no tratar la depresión materna durante el embarazo? Las embarazadas deprimidas tienen más riesgo de descuidar su embarazo, de abandonar los controles prenatales, o de no seguir o seguir erróneamente las indicaciones médicas, en comparación con las embarazadas no deprimidas. Además, están más expuestas a abusar del tabaco, el alcohol y las drogas; todo lo cual puede afectar el resultado obstétrico. A su vez, algunos síntomas propios de la depresión como la anorexia, pueden alterar algunos aspectos del embarazo -‐como el aumento de peso-‐ y así contribuir a resultados adversos. La investigación actual sugiere que la depresión materna per se puede afectar negativamente el desarrollo del feto. Se cuenta con varios estudios que muestran una asociación entre la depresión materna y factores que predicen pobres desenlaces neonatales, los que incluyen el embarazo de pretérmino, pesos de nacimiento menores, circunferencias craneales más pequeñas y puntajes APGAR más bajos. Es posible que el aumento del cortisol plasmático, como también el incremento de los niveles de catecolaminas, típicamente presentes en los pacientes con depresión, puedan afectar la función placentaria, a través de una disminución del flujo sanguíneo uterino y la inducción de irritabilidad uterina. A su vez, las alteraciones del eje hipotálamo-‐hipófisis adrenal, propias de los estados depresivos, pueden tener un efecto directo en el desarrollo fetal. En Inglaterra se efectúo un estudio prospectivo de una cohorte de más de 9.000 mujeres y su hijo (a) s, el cual incluyó la aplicación de la EPDS durante las semanas 18
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y 32 del embarazo; y luego a las ocho semanas y a los ocho meses postparto. El seguimiento reveló que la presencia de síntomas depresivos persistentes en las madres durante el embarazo, se asoció a un retraso en el desarrollo del niño (a) s a los 18 meses de edad, en comparación a lo observado en el niño (a) s cuyas madres no presentaron tales síntomas durante la gestación. Si bien tuvo la limitante de que la evaluación de los niños se basó únicamente en el reporte de la madre, el estudio destacó la importancia de la depresión durante el embarazo. Naturalmente, esto avala la tendencia actual a hablar de depresión perinatal más que de depresión del pre o postparto. (3) Otro estudio reveló que aquellos adolescentes cuyas madres tuvieron una depresión durante sus embarazos, presentaron un riesgo 4.7 veces mayor de estar deprimidos a los 16 años, en comparación a aquellos cuyas madres no se deprimieron durante la gestación. Lo anterior, indica que la depresión de la gestante puede tener serias consecuencias en la descendencia, las que se pueden expresar en distintos ámbitos de su desarrollo. TABLA Nº4. FACTORESDE RIESGO DE DEPRESION DURANTE EL EMBARAZO
(Metanálisis por Lancaster y cols) 2010 (2,6) - Ansiedad materna: alta asociación - Acontecimientos vitales estresantes: alta asociación - Antecedentes personales de depresión: Alta asociación - Falta de Apoyo Social, especialmente la de la pareja: Asociación media - Violencia doméstica: Media a baja asociación - Embarazo no deseado: baja asociación. - Relación de pareja: asociación media entre el no vivir con la pareja. Respecto
de la calidad de la relación, existe una baja asociación e inversa entre la calidad de la relación y el desarrollo de depresión en el embarazo.
- Sociodemografía: se encontraron asociaciones altas entre el tipo de seguro de salud. El nivel socioeconómico no mostró asociación. Bajos ingresos y bajo nivel de escolaridad tuvieron una asociación baja.
Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, Yoo H, Marcus SM, Davis MM. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Con frecuencia los trastornos depresivos mayores agudos del embarazo no se tratan o se tratan en forma insuficiente. La finalidad de un tratamiento para la depresión en una embarazada es mejorar su estado anímico, minimizando los riesgos para el embrión/ feto en desarrollo. Se debe comenzar con estrategias de orden general como recomendar interrumpir el consumo de cafeína, nicotina y alcohol, o intentar maximizar las posibilidades de descanso y recurrir a técnicas de relajación y también a medidas de manejo ambiental. Muchas pacientes con depresiones leves a moderadas pueden ser tratadas exclusivamente con psicoterapia. Para los síntomas anímicos, siempre que no sean
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intensos, suele preferirse la Terapia Cognitivo-‐Conductual (TCC) o la Psicoterapia Interpersonal (Interpersonal Psychotherapy, PIP). Respecto a la farmacoterapia, en general, se considera su uso en embarazadas con depresiones moderadas a severas, gestantes que no hayan respondido a otros tratamientos o cuando hay una alta probabilidad de recidiva. Debido a obvias razones éticas, no se cuenta con estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión de mujeres embarazadas. En la práctica, sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación (período de organogénesis), debido al riesgo de malformaciones. Al respecto, es útil conocer la clasificación del riesgo que representan los fármacos para el feto según la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.
TABLA Nº5. GRADO DE RIESGO PARA EL FETO EL USO DE FÁRMACOS EN EL EMBARAZO*
CATEGORÍA INTERPRETACIÓN A Estudios controlados revelan que no hay
riesgo fetal B No hay evidencia de riesgo en humanos C No se puede excluir eventual riesgo fetal D Existe evidencia positiva de riesgo,
aunque los beneficios potenciales pueden superar los eventuales riesgos
X Contraindicación absoluta en el embarazo
* Según la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. (3) Depresión perinatal: Detección y Tratamiento Revista Médica Clínica Las Condes, Volumen 25, Número 6, páginas 1019 a 1.028 M. Enrique Jadresic Esta categorización del riesgo asociado al uso de medicamentos durante el embarazo, es un referente valioso pese a algunas limitaciones importantes. La mayor cantidad de datos relacionados con los antidepresivos y el período grávido, proviene del uso de los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina). En general, el conjunto de los datos reunidos hasta ahora muestra escasa evidencia de teratogénesis derivada del uso de antidepresivos durante la gestación. Se puede concluir que los ISRS (excepto quizás la paroxetina) son una buena opción terapéutica y suelen preferirse durante la gestación/ postparto; representan una alternativa segura, incluso en el primer trimestre del embarazo. La razón de exceptuar la Paroxetina, es que durante 2005 y 2006 (3) algunos estudios mostraron que los recién nacidos cuyas madres habían tomado paroxetina en el primer trimestre del embarazo, tenían dos veces mayor riesgo de presentar
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malformaciones congénitas cardíacas, más comúnmente problemas del septum ventricular. Hace algunos años la FDA cambió a la paroxetina de categoría C, donde está la mayoría de los antidepresivos, a categoría D. Abstenerse de indicar antidepresivos en mujeres con historias de depresiones recurrentes o graves, aumenta el riesgo de depresión prenatal y postparto y puede no ser la opción más segura. En relación al período grávido/puerperal, los expertos coinciden en que una alternativa a los ISRS son las aminas secundarias, es decir, desipramina (disponible en Chile) y nortriptilina, ya que producen menos efectos anticolinérgicos e hipotensión en comparación con los antidepresivos tricíciclos. Estos últimos se usaron en embarazadas y puérperas durante varias décadas y aún se utilizan ocasionalmente. Los datos disponibles sobre la mayoría de los antidepresivos atípicos, que no son ISRS ni tricíclicos (entre los que se incluyen duloxetina, mirtazapina y venlafaxina), son limitados y no sugieren, por el momento, un aumento del riesgo de teratogénesis o efectos obstétricos o neonatales adversos asociados a su uso durante el embarazo. La decisión de si usar o no psicofármacos durante el período grávido/ puerperal debe ser siempre individualizada, basada en un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio. Tanto tratar con un psicofármaco como no hacerlo, conllevan un riesgo. Se debe considerar que abstenerse de indicar un antidepresivo a una embarazada deprimida, o con alto riesgo de presentar una recidiva, puede generar un riesgo mayor en la mujer y el feto que el riesgo por la exposición al fármaco.
3. Trastorno afectivo bipolar durante el embarazo
El trastorno afectivo bipolar (TAB) es un desorden serio y recurrente. Empieza típicamente en la adolescencia o en la adultez temprana, y tiende a ser una condición permanente a lo largo de la vida caracterizada por altas tazas de recaída, ansiedad comórbida, trastorno por uso de sustancias, morbilidad sub-‐sindromal persistente, disfunción y mortalidad prematura debida especialmente a la alta tasa de suicidio.
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios de manía, hipomanía y depresión mayor. Los subtipos de trastorno bipolar incluyen bipolar I y bipolar II. Los pacientes con trastorno bipolar I experimentan episodios maníacos, y casi siempre experimentan depresivo mayor y los episodios de hipomanía. El trastorno bipolar II se caracteriza por al menos un episodio hipomaníaco, al menos un episodio depresivo mayor, y la ausencia de episodios maníacos. En la mujer son más frecuentes el TAB-‐II, la comorbilidad con trastornos de ansiedad y de alimentación, los ciclos rápidos, los estados mixtos y las fases depresivas. Si bien el mayor y más frecuente desencadenante de recaídas es el abandono de la medicación, hay algunas condiciones frecuentes en la mujer que la hacen más vulnerable, tales como el abuso infantil físico y sexual, la estacionalidad, las oscilaciones hormonales, la fase lútea tardía del ciclo menstrual, el embarazo, el
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posparto y la alta expresividad emocional (crítica verbal) en la familia. Su prevención y tratamiento son particularmente importantes y complicados para la mujer en edad reproductiva. A pesar de su indudable importancia clínica, poco se conoce acerca del impacto del ciclo reproductivo de la vida de la mujer sobre el curso del tratamiento del TAB.
Parte del estudio sobre iniciativa genética realizado por el Nacional Institute of Mental Health (NMIH) ha evaluado a 139 bipolares embarazadas, de las cuales un tercio reporta un episodio anímico durante el embarazo y el 45% haber presentado problemas emocionales severos durante el curso de éste. (8)
Aunque el riesgo de recaída del trastorno bipolar durante la gestación ha sido hasta ahora pobremente caracterizado, varios estudios han identificado que en ausencia de farmacoterapia continua, 50%-‐60% de las mujeres con trastorno afectivo bipolar recaen durante el embarazo. (8) Los médicos que atienden mujeres embarazadas con TAB enfrentan un complejo desafió clínico, ya que deben minimizar el riesgo para el feto mientras limitan el impacto de la morbilidad sobre la madre, el neonato y su familia, y lo que podría ocurrir en caso de no ser tratada la madre.
Tanto los pacientes como los clínicos enfrentan la difícil decisión si usar o no medicación psicotrópica la cual puede asociarse con complicaciones. La decisión de tratar con medicación durante el período de gestación requiere la responsabilidad compartida, siendo vital la información de la paciente y su pareja.
Una vez informada la paciente, debe continuar con un seguimiento estrecho y cercano por parte de su psiquiatra y en coordinación con el obstetra. Son éstos los componentes de un modelo emergente de cuidado que apunta a la optimización del manejo clínico de mujeres con TAB durante el embarazo.
La farmacoterapia está indicado para pacientes embarazadas con episodios maníacos y hipomaníacos que se caracterizan por:
- Ideación o comportamiento suicida u homicida - Comportamiento agresivo - Rasgos psicóticos (delirios o alucinaciones) - Falta de juicio que coloca al paciente o a otros en riesgo inminente de sufrir
daños - Moderada a grave deterioro del funcionamiento social u ocupacional - Participación en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (por ejemplo, juergas desenfrenadas de compra o indiscreciones sexuales)
Típicamente las mujeres diagnosticadas con trastorno bipolar encuentran significativos obstáculos por parte de la comunidad profesional con respecto al
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embarazo. Generalmente, los profesionales aconsejan evitar el embarazo para prevenir exposición a medicaciones potencialmente teratogénicas y evitar el riesgo de re-‐ocurrencia de una crisis maníaca o depresiva.
En un estudio llevado a cabo por Viguera y col, en el cual se estudiaron mujeres con TAB que buscaban asesoría preconcepcional acerca del manejo de su trastorno del humor durante el embarazo, se encontró que de las 70 mujeres que respondieron, 45% habían sido aconsejadas por un profesional de la salud para evitar el embarazo. (8,9)
El daño puede ser causado en varias direcciones, los clínicos tienden a pensar primero en el riesgo del feto al exponerse a las medicaciones psicotrópicas. La decisión de medicar debe considerar el riesgo para el desarrollo fetal, las complicaciones obstétricas y aspectos relacionados con la teratogénesis comportamental.
En el tratamiento de la mujer embarazada, el consenso actual es que no hay decisión libre de riesgo, pero las complicaciones de la enfermedad mental justifican el uso de la farmacoterapia.
Todos los psicofármacos atraviesan rápidamente la placenta y ninguna droga psicotrópica ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para uso durante el embarazo. Por obvias razones éticas no es posible conducir estudios aleatorizados, controlados con placebo, sobre seguridad farmacológica en mujeres embarazadas. En consecuencia, la mayoría de la información acerca de la seguridad de las drogas deriva del reporte de casos, series de casos y estudios retrospectivos.
El plan óptimo de tratamiento para mujeres con TAB hace énfasis en el cuidado integral durante la preconcepción y en el cuidado prenatal. Los clínicos no deben enfocarse sólo en la medicación psicotrópica mientras ignoran factores de riesgo para pobres resultados perinatales, tales como obesidad, cigarrillo, y el uso de alcohol u otras sustancias tóxicas. Idealmente, las discusiones sobre el plan de tratamiento deben ocurrir antes de que la paciente se embarace y cuando la paciente está eutímica.
Los factores clínicos más importantes que influyen en el plan de tratamiento son: la historia de la enfermedad y los riesgos reproductivos de las medicaciones. Los factores históricos que deben ser reconocidos incluyen respuesta previa a medicamentos, severidad de la enfermedad, duración de la eutimia mientras toman la medicación y mientras no la toman, tiempo que tarda en recaer después de suspender la medicación y el tiempo que tarda en recuperarse una vez se reinicia el medicamento después de la suspensión.
Los clínicos y las pacientes deben decidir si se requiere medicación durante el período previo a la concepción y durante el primer trimestre. Las pacientes quienes hayan
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permanecido estables por un largo período, podrían descontinuar el estabilizador del ánimo mientras conciben.
TABLA Nº6. OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL TAB DURANTE EL EMBARAZO Trastorno afectivo bipolar leve a moderado
- Descontinuar gradualmente el estabilizador del ánimo antes del embarazo (o si confirmación del embarazo).
- Mantener a la paciente libre de medicación durante el primer trimestre si es posible, reintroducir el medicamento si aparecen síntomas de descompensación
- Conservar la eutimia durante el embarazo puede predecir mejor postparto. Trastorno afectivo bipolar severo
- Considerar la continuación del estabilizador del ánimo en el primer trimestre y a través del embarazo.
Adaptado de: Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ. (8)
La seguridad del tratamiento del TAB durante el embarazo es posible con un plan antes de que la mujer se embarace y con un estrecho monitoreo clínico. Tener presente que al tratar durante el embarazo disminuye el riesgo de recaída en el postparto.
Para las pacientes embarazadas maníacas e hipomaníacas, nos sugieren los antipsicóticos de primera generación, que han sido ampliamente utilizados durante el embarazo. Se prefiere haloperidol, en base a su eficacia demostrada en ensayos aleatorios (que excluyeron pacientes embarazadas), y otros estudios que sugieren que el haloperidol no se asocia con un mayor riesgo de anomalías congénitas. (10) El uso de haloperidol es consistente con las guías de práctica del Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y la Excelencia Clínica. Otros antipsicóticos de primera generación que son alternativas razonables a haloperidol, incluyen clorpromazina, flufenazina, perfenazina, tiotixeno y trifluoperazina. (10) Los médicos pueden esperar que la respuesta a un antipsicótico de primera generación se produzca en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes, en base a ensayos en pacientes no embarazadas. Además, hay más experiencia en el uso de haloperidol durante el embarazo en comparación con los antipsicóticos de segunda generación, y el perfil de seguridad de reproducción de haloperidol es generalmente considerado como superior al litio. La eficacia de risperidona y olanzapina parece ser superior a la quetiapina y litio. Quetiapina parece ser mejor tolerado que la olanzapina; y aunque la eficacia de quetiapina y litio parece comparable, la quetiapina puede ser mejor tolerado. Además, los resultados del estudio sugieren que los antipsicóticos de segunda generación no están asociados con un mayor riesgo de malformaciones mayores, mientras que el litio es generalmente considerado como teratogénico.
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Para las pacientes embarazadas con episodios maníacos que no responden a múltiples antipsicóticos, son a menudo tratadas con litio, terapia electroconvulsiva (TEC), o con litio más un antipsicótico. El manejo no farmacológico debe estar presente durante todo el embarazo. Los hábitos de vida saludable, el ejercicio moderado, la buena alimentación y sueño suficiente, las consultas prenatales y el cumplimiento de las recomendaciones, el seguimiento por parte del psiquiatra en unión con el obstetra propiciarán una mejor evolución de la gestación y un buen desenlace perinatal. 4. Psicosis del embarazo Las mujeres con esquizofrenia tienen más riesgo de gestaciones no planificadas, y más probabilidades de tener poco soporte social y sufrir consecuencias legales como perder la custodia del recién nacido, lo que las hace más vulnerables a las recaídas en este momento vital. Los síntomas psicóticos puede tener efectos devastadores en la mujer tanto de tipo clínico como en su funcionamiento diario y en la capacidad para cuidar al recién nacido, por lo que se deben explicar los riesgos de la exposición a la medicación, de la psicosis durante la gestación y el posparto haciendo hincapié en el cuidado de la madre y el bebé. La familia debe estar implicada en el tratamiento. Hay pocos datos sobre la evolución de la esquizofrenia durante la gestación, aunque se ha descrito que los trastornos psicóticos empeoran durante la gestación y en cualquier caso ésta debe ser considerada una gestación de alto riesgo. Las mujeres tienden a recibir menos cuidados prenatales, peor nutrición y presentan un mayor riesgo de abuso de sustancias como alcohol, tabaco y otro tipo de drogas ilegales. La esquizofrenia en la mujer gestante está asociada a un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, y a un aumento de complicaciones perinatales como puntuaciones de Apgar más bajas, bajo peso gestacional, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino y parto prematuro, así como alteraciones neuroconductuales en el recién nacido. Es necesario valorar el riesgo/beneficio de la psicosis durante la gestación y los riesgos de la exposición del feto a la medicación frente al no tratamiento. Un episodio psicótico agudo en la mujer gestante, que puede ser el inicio de la enfermedad o una recaída, es una emergencia médica, obstétrica y psiquiátrica. La desorganización conductual y la nula conciencia de la enfermedad pueden originar trastornos de la conducta, grave e impulsiva, donde se ponga en riesgo la vida de la madre o del feto.
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Independientemente de la gestación, se deben seguir los mismos procedimientos diagnósticos que para un episodio psicótico fuera de este período. Los factores de riesgo asociados con la psicosis aguda en el embarazo son:
- Historia previa de la psicosis en el embarazo - Preexistentes psicóticos o trastorno del humor - Los antecedentes familiares de psicosis.
La psicosis no tratada, tanto en la gestación como en el posparto, implica importantes consecuencias tanto para la madre como para el feto. Por un lado, es un factor de mal pronóstico para la evolución de la gestación, incluso cuando se asegura un buen control farmacológico, y por otro, un riesgo perinatal. Por dicho motivo, el tratamiento no debe ser interrumpido de forma sistemática sin haber antes evaluado el riesgo de recaída de la madre o las consecuencias de la recaída para el feto o recién nacido y las consecuencias en su neurodesarrollo. Es fundamental informar sobre el riesgo de recaída y sus consecuencias desfavorables para la madre y el feto. El abordaje debe ser múltiple. Por un lado, desde el punto de vista psicoterapéutico es necesario potenciar la autoestima de la madre haciendo hincapié en el adecuado cuidado del bebé, así como valorar el miedo de la madre a los efectos secundarios relacionados con la medicación debido a su decisión de continuar con el tratamiento farmacológico. El abordaje farmacológico depende de la gravedad de los síntomas. Si una mujer embarazada desarrolla un primer episodio psicótico de intensidad moderada durante el primer trimestre de la gestación se deben pautar antipsicóticos con adecuado control de la evolución de los síntomas. Si, por el contrario, la mujer tiene antecedentes previos de episodios psicóticos, con antecedentes de descompensaciones asociadas a suspensión o disminución gradual de las dosis o mal cumplimiento, el tratamiento con antipsicóticos se debe mantener antes y durante la gestación. El mantenimiento del tratamiento antipsicótico con antecedentes de descompensaciones frecuentes evitará la utilización intermitente de mayores dosis de antipsicóticos en el momento de la recaída. A pesar de los efectos secundarios descritos con los antipsicóticos, éstos carecen de la justificación racional para que el tratamiento médico se suspenda antes del parto. Es más, el riesgo de descompensación de la madre es tan alto con la suspensión brusca de la medicación, sobre todo en las semanas posteriores al parto, que pondría a la madre y al feto en un riesgo clínico potencial y grave. En la actualidad, los antipsicóticos de segunda generación (ASG) se consideran los agentes de elección en el tratamiento de la esquizofrenia debido a la buena tolerabilidad. Si la gestante está en tratamiento con un antipsicótico típico, es
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conveniente hacer el cambio al de segunda generación. Los antipsicóticos más indicados son haloperidol y olanzapina. Las dosis deben ser ajustadas para evitar efectos secundarios, sobre todo los anticolinérgicos. El recién nacido debe ser observado por la posible aparición de efectos extrapiramidales y síndrome neuroléptico maligno. Un tema controvertido y una desventaja es la asociación con complicaciones metabólicas como el aumento de peso y un aumento del riesgo de diabetes gestacional descrito con olanzapina y clozapina, por lo que se deben realizar controles analíticos de forma sistemática y determinar los valores de glucemia. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Si se produce una gestación no planificada y la mujer está en tratamiento farmacológico con antipsicóticos atípicos, la opción más adecuada es continuar con dicho agente farmacológico antes que cambiar a otro de primera o segunda generación, que la madre nunca ha probado y cuya tolerancia se desconoce. Las pacientes con antecedentes de psicosis previa o de descompensaciones asociadas a los cambios de medicación o los ajustes de dosis deben continuar el tratamiento durante toda la gestación. El mantenimiento del tratamiento con antipsicóticos permite evitar la utilización de mayores dosis de antipsicóticos en los momentos de descompensación.
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Patologías psiquiátricas características del puerperio Durante el puerperio, los cambios fisiológicos, bioquímicos y estrés psicológico pueden desencadenar trastornos psiquiátricos en la mujer. La presencia de síntomas mentales durante el posparto son de gran importancia, debido a su asociación con morbimortalidad, así como también, por las consecuencias y sus posibles complicaciones. Los principales trastornos psiquiátricos en este contexto son clásicamente tres; disforia postparto, depresión postparto y psicosis puerperal. 1. Disforia Postparto
Representa el síndrome más leve y más frecuente durante el postparto, presentándose en alrededor del 60% de las puérperas.
Es también conocido en la literatura internacional como postpartum blues se describe como una alteración del estado de ánimo, debido principalmente a cambios hormonales, psicológicos y sociales. Éstos tienen una intensidad y duración variable por lo general es un trastorno transitorio que aparece los primeros días posparto, típicamente alrededor del segundo día, en general coincidiendo con el inicio de la lactancia, y puede durar varios días a semanas (en promedio remiten la sintomatología en 10 días). Este cuadro es por definición, autolimitado.
Se trata de un estado en que sobresalen la ansiedad, la labilidad emotiva y, a veces, el ánimo depresivo, síntomas como irritabilidad, llanto fácil, rasgos hipocondríacos, insomnio, fatiga, pérdida del apetito, falta de concentración, dolor de cabeza y desesperación por la dificultad en el manejo del recién nacido.
Actualmente, no se ha determinado que exista una causa específica de la disforia postparto, únicamente se han encontrado factores de riesgo, los cuales, al estar presentes, pueden producir que una madre sea más susceptible a presentarla. A pesar de esto, hay casos en que las mujeres poseen uno o varios antecedentes, sin que se dé la presencia de esta alteración.
Los factores más comúnmente asociados corresponden al antecedente de depresión previa, sobre todo el antecedente de depresión durante la gestación, así como la presencia de sucesos estresantes durante la gestación, especialmente durante el último mes, pueden constituir un factor de riesgo importante para el desarrollo de este síndrome.
Se describe igualmente que la presencia de alteraciones del sueño, antecedente trastorno disfórico premenstrual, o el antecedente de hijos muertos, podría aumentar el riesgo. (15)
Debido a que las disforias posparto representan una alteración anímica leve y autolimitada, no requiere tratamiento.
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De todos modos, Se recomienda informar a la madre, la pareja y los familiares acerca de la existencia de esta entidad clínica, especialmente sobre la diferencia con la depresión postparto. Se puede sugerir, también, que haya acompañamiento y apoyo familiar durante estos momentos, con el propósito de que la mujer pueda atravesar esta etapa con mayor facilidad.
Es indispensable informar a la madre consultante que el estado en el que se encuentra y lo que le sucede es normal, primordialmente atribuible a los cambios hormonales que esta experimentando, así como al ajuste familiar y social que enfrenta.
Así mismo, es preciso enfatizar que si los síntomas aumentan o no han desaparecido después de dos a tres semanas, se debe contactar a un profesional de la salud, esto debido a que algunos estudios revelan que una mujer que presenta disforia post parto tiene una probabilidad de 20% de desarrollar depresión posparto. (17)
2. Depresión Postparto
Todo síntoma de disforia puerperal que persiste más allá de la segunda semana deber ser evaluado más profundamente. Numerosos estudios muestran que durante los meses que siguen al parto, período en que la mujer es muy vulnerable desde el punto de vista psíquico, más del 50% de las madres sufre de síntomas depresivos-‐ansiosos inespecíficos y que del 10% al 20% desarrolla una enfermedad depresiva propiamente tal.
Se trata de un trastorno cuya sintomatología es en general muy similar a la de los episodios de depresión mayor que aparecen en otras épocas de la vida pero que se centra en sentimientos de incapacidad para asumir el rol de madre y hacerse cargo de las tareas que involucra el cuidado del niño(a). Característicamente es insidioso, asociando ansiedad excesiva y síntomas neurovegetativos. Los síntomas pueden incluir sentimientos de infelicidad, de no ser apta como madre, trastornos del sueño y el apetito y dificultad en la concentración. Los trastornos del sueño son habitualmente caracterizados por dificultad para dormir incluso cuando alguien este cuidando al bebé. Usualmente agregan sentimientos ambivalentes o negativos hacia el niño, y es frecuente que expresen dudas sobre su capacidad para cuidar niños. En su forma más severa, la ideación suicida es bastante frecuente, aunque los índices de suicido son relativamente bajos. Algunos estudios reportan además una mayor frecuencia de ansiedad generalizada, trastornos de pánico, y trastornos obsesivo compulsivo en mujeres con depresión posparto comparadas con la población general.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV-‐TR) la clasificación es la siguiente:
- F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único. Mientras que en el CIE-‐10: trastornos mentales y del comportamiento, la categorización aparece como:
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- F32 Episodio depresivo leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos. - F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar como leves (depresión postnatal/postparto NOS).
La mayoría de los casos de depresión post parto (DPP) se presenta durante el primer mes del puerperio o poco después y, por lo general, los síntomas alcanzan su intensidad máxima entre las 8 y las 12 semanas después de que la mujer ha dado a luz. Característicamente el cuadro debe presentarse dentro de los primeros 6 meses de ocurrido el parto.
Los factores de riesgo mas importantes incluyen la historia personal de depresión mayor (riesgo superior al 35%), historia de de depresión posparto previa tiene un riesgo de 50% de recurrencia, historia de desórdenes disfóricos premenstruales (pero no necesariamente el síndrome premenstrual leve o moderado), estrés psicosocial, historia de trastornos de la alimentación y el inadecuado soporte psicosocial.
TABLA N°7. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESION POSTPARTO (DPP) - Historia pasada de psicopatología (especialmente depresión y ansiedad) - Presencia de alteraciones psicológicas durante el embarazo - DPP previa - Complicaciones obstétricas durante el embarazo, el parto o después del
mismo (principalmente embarazos de alto riesgo) - Embarazo no planeado y/o deseado - Falta de apoyo familiar y/o social - Problemas familiares y/o sociales - Pobre relación marital - Abandono o separación de la pareja - No contar con un compañero - Pareja presente, pero que no proporcione apoyo emocional - Falta de redes de apoyo - Situaciones estresantes - Dificultades económicas - Abuso físico, emocional o sexual en la infancia - Fallecimiento, abandono o separación de un familiar o ser querido - Mala relación con la madre - Antecedente de pérdidas perinatales - Sensibilidad a los cambios hormonales - Alteración en la función tiroidea - Dificultades en la lactancia - Mala salud del recién nacido - Bebé difícil de cuidar
Diferencias entre la depresión postparto, la psicosis postparto y la tristeza postparto, Perinatol Reprod Hum 2013, Erica Medina-‐Serdán (50)
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Respecto a los riesgos de no tratar la depresión postparto, se han documentado los numerosos efectos adversos asociados a la depresión materna posparto. Diversas investigaciones han encontrado consecuencias negativas a nivel del vínculo madre-‐hijo(a) y el desarrollo infantil, tanto en términos emocionales, conductuales como cognitivos a modo de ejemplo se han encontraron que los preadolescentes cuyas madres presentaron una depresión a los tres meses de tenerlos; es decir, sufrieron de depresión post parto, tuvieron coeficientes intelectuales significativamente más bajos que los niños cuyas madres no se deprimieron en ese período. Esto sumado a que esta patología cuando no es tratada puede tener consecuencias a corto, mediano y largo plazo también para la madre, significando que el episodio puede ser el precursor de una depresión recurrente, o afectar el modo en que la madre percibe a su hijo.
Se ha visto que las madres deprimidas perciben más negativamente a sus hijos y que los consideran más difíciles de criar que las madres controles no deprimidas.
Para el manejo de esta patología se debe considerar tanto las psicoterapias como los tratamientos farmacológicos. Para las mujeres en riesgo, pero que permanecen asintomáticas, o aquellas con síntomas leves de DPP, se recomiendan medidas de orden general, como la psicoeducación. Básicamente, consiste en explicarle a la madre y a la familia, la naturaleza del trastorno que aqueja a la paciente, haciendo hincapié en que se trata de una enfermedad y no de derrota o fracaso personal, modo de conceptualizar el trastorno que uno a menudo encuentra en la práctica clínica. Las psicoterapias avaladas por la investigación científica, para ser usadas en esta etapa de la vida, son la cognitivo-‐ conductual y la interpersonal (PIP). Esta última se focaliza en la transición de roles y en la adquisición de nuevas destrezas vinculadas a la maternidad.
En cuando al tratamiento farmacológico, se explicara mas detalladamente en su apartado, pero la decisión de si usar o no un antidepresivo mientras se amamanta debe basarse en un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio. La sertralina ha sido bastante estudiada no reportando efectos adversos en los lactantes y encontrándose niveles bajos en la leche materna e indetectables en el plasma de los niños (a) s. Se desconoce la duración óptima del tratamiento antidepresivo de la DPP. No obstante, la recomendación habitual es mantener la terapia por al menos 12 meses.
3. Psicosis Puerperal
La psicosis puerperal o posparto (PPP) es la forma más severa de los trastornos psiquiátricos puerperales, es una enfermedad aguda que se define como un episodio afectivo con síntomas psicóticos, y se presenta en 1-‐2 de cada 1.000 nacimientos (24) siendo más común en mujeres primíparas. En el DSM IV-‐TR se clasifica como:
- F23.8x Trastorno psicótico breve de inicio en el postparto.
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Mientras que en el CIE-‐10, la categorización aparece como: - F23.x0 Trastorno psicótico agudo y transitorio debido a situación no
estresante aguda. - F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar como graves (psicosis puerperal NOS).
El 15-‐20% de las mujeres con psicosis postparto ha tenido episodios psicóticos previos. Las primigestas son doblemente vulnerables a la psicosis y presentan un riesgo de recurrencia en un siguiente nacimiento del 50 al 60%.
TABLA N°8. FACTORES DE RIESGO PARA PSICOSIS POSTPARTO (PPP) - Antecedente personal de un trastorno afectivo (especialmente trastorno
bipolar) - Haber padecido anteriormente esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo - PPP previa - Historia familiar de trastornos afectivos - Complicaciones obstétricas durante el embarazo, el parto o después del
mismo Diferencias entre la depresión postparto, la psicosis postparto y la tristeza postparto, Perinatol Reprod Hum 2013, Erica Medina-‐Serdán. (50)
Las manifestaciones inician generalmente de manera abrupta entre el tercer y noveno día postparto, rara vez inicia mas allá de las 4 semanas. Los síntomas suelen comenzar como insomnio o incapacidad para descansar, junto con irritabilidad, ansiedad e inestabilidad del estado de ánimo. Estos pueden avanzar rápidamente a pueden darse conductas suspicaces, signos de confusión, preocupación excesiva por trivialidades o rechazo de la comida.
Después de la fase inicial, generalmente de una semana, tiene lugar la fase aguda, en la que aparece propiamente la actividad delirante y alucinatoria. Las ideas delirantes suelen centrarse en el niño, e incluyen ideas de que el niño está muriendo, o que tiene poderes especiales, o atribuciones divinas o diabólicas. Frecuentemente se presentan alucinaciones auditivas que indican a la madre que lesione o mate al niño o a sí misma. A diferencia de otras psicosis afectivas, la psicosis posparto frecuentemente se asocia con confusión y deliro.
TABLA N°9. SINTOMAS DE PSICOSIS POSTPARTO - Fluctuaciones psicomotrices entre la agitación y estupor - Rápida variabilidad afectiva de gran euforia y ansiedad, hasta llegar al ánimo
deprimido - Alteraciones en el pensamiento y en el lenguaje, con oscilaciones desde la
verborrea hasta el mutismo - Perturbaciones en la percepción del tiempo - Afectaciones del sueño, principalmente insomnio - Falta de contacto con la realidad - Delirios y/o alucinaciones (comúnmente visuales y auditivas) (la madre
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puede pensar que el niño está muerto, que está poseído por un demonio y debería morir, o que es un salvador con una misión divina)
- Hostilidad e irritabilidad - Conducta desordenada - Actos que pueden poner en riesgo la vida del hijo - Infanticidio (en algunos casos)
Diferencias entre la depresión postparto, la psicosis postparto y la tristeza postparto, Perinatol Reprod Hum 2013, Erica Medina-‐Serdán. (50)
El tratamiento es básicamente farmacológico; se recomienda la hospitalización en esta patología y la utilización de antipsicóticos en asociación con estabilizadores del ánimo, asimismo es posible utilizar benzodiazepinas para controlar los episodios de agitación y de ansiedad. Si la paciente no responde favorablemente a la farmacoterapia o los síntomas van en aumento, puede ser necesaria la terapia electro convulsiva.
Una vez que la patología ha comenzado a remitir y la madre se encuentra en condiciones y ya no existe riesgo de daño hacia ella misma o hacia su hijo, se puede restablecer paulatinamente este vínculo. A partir de este momento, es necesario en un principio que esté siempre presente algún familiar o profesional de la salud con la finalidad de supervisar y apoyar a la madre en el cuidado de ella misma y del menor. Es indispensable, además, continuar con el tratamiento psiquiátrico y con el proceso psicosocial.
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TABLA N°10. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO POSTPARTO Tristeza
postparto Depresión postparto
Psicosis postparto
Causas Producida por cambios hormonales, psicológicos y sociales
Factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales
Factores de riesgo (especialmente haber padecido trastornos afectivos, esquizofrenia o PPP previa)
Prevalencia 50-‐80% de las mujeres que dan a luz.
13.86-‐32.6% en México
1-‐2 mujeres por cada 1,000 partos (0.1-‐0.2%)
Aparición Entre los 2-‐4 días posteriores al parto. Desaparecer por sí sola después de 2-‐3 semanas
Puede aparecer inmediatamente después del alumbramiento, así como días, meses y hasta un año después
Comienza entre el 3-‐9 día, pero puede iniciar incluso hasta el sexto mes
Intervención Informar a la mujer, pareja y familia; acompañamiento y apoyo familiar
Terapia (individual y/o grupal); medicación (generalmente antidepresivos y benzodiazepinas)
Tratamiento farmacológico (usualmente antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y benzodiazepinas); hospitalización (en la mayoría de los casos) y terapia psicosocial
Diferencias entre la depresión postparto, la psicosis postparto y la tristeza postparto, Perinatol Reprod Hum 2013, Erica Medina-‐Serdán (50)
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Principios generales en el tratamiento psicofarmacológico en el embarazo
El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos pacientes, la madre y el feto. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento farmacológico particular que puede afectar en forma adversa el bienestar fetal.
Durante la etapa gestacional en la mujer se producen una serie de cambios fisiológicos adaptativos importantes que interfieren y modifican la farmacocinética de los medicamentos empleados, pudiendo influir tanto en su eficacia como en su seguridad.
Toda decisión de inicio de un tratamiento durante el embarazo debe realizarse tras una valoración individualizada de cada caso que pondere los beneficios esperables, los riesgos potenciales, las posibles alternativas terapéuticas y las consecuencias de no prescribir dicho tratamiento.
Riesgo-‐beneficio
La evidencia científica actual indica que las enfermedades psiquiátricas graves sin tratamiento tienen un impacto nocivo sobre la madre y sobre el feto.
TABLA N°11. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y GESTACIÓN Enfermedad Complicaciones
Esquizofrenia Gestaciones son planificadas El máximo riesgo es con un episodio agudo
Muerte perinatal para las mujeres Parto prematuro Parto pretérmino Muerte infantil Bajo peso para edad gestacional
Trastorno bipolar Alto riesgo de exacerbación de los síntomas durante el puerperio inmediato Índices de recurrencias en los 3 y 6 meses posparto en torno al 60% (rango: 67-‐82%)
Depresión Parto pretérmino y bajo peso Presentan un riesgo de recidiva posparto del 25%
Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada. Unidad de trastorno bipolar. Hospital Clínic. Barcelona. Programa de Psiquiatría Perinatal. Servicio de Psiquiatría. Institud Clínic de Neurociències (ICN). octubre de 2008. n.º 1.714 (11) La decisión de tratar la enfermedad psiquiátrica durante la gestación no se basa solo por decidir si se administra o no un fármaco con los riesgos que éste implica, sino en indicar el tratamiento farmacológico más apropiado, considerando el impacto de éste sobre la madre, su enfermedad y el feto.
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Los síntomas psíquicos afectan a la gestación debido a su influencia en el estado emocional de la madre, en su funcionamiento, en la capacidad de autocuidado. Después del parto, la enfermedad psiquiátrica no tratada tiene un impacto negativo en el desarrollo del bebé y en su bienestar.
El abandono o la decisión de suspender la medicación en mujeres que presentan un trastorno psiquiátrico grave implican altas tasas de recaídas durante el embarazo o el posparto. Debido a esto, es necesario informar a las mujeres sobre los riesgos para ella y el recién nacido al no tratar la enfermedad.
En el momento de prescribir un tratamiento psicofarmacológico en la mujer gestante, puede volverse prudente realizar un consentimiento informado a la paciente, y consensuar con ella el tratamiento farmacológico, junto con esto organizar de forma personalizada las revisiones y el plan de tratamiento para cada momento de la gestación. El parto debe llevarse a cabo en un centro hospitalario con un servicio de neonatología y psiquiatría.
Para la elección del tratamiento farmacológico conviene priorizar entre los fármacos más estudiados y los más seguros. Utilizando las dosis mínimas efectivas y fraccionadas para conseguir una menor exposición del feto al fármaco. Esto en conjunto con un abordaje psicoterapéutico el cual debe ser valorado cuando se tenga evidencia de su eficacia en el trastorno que se va a tratar.
Cuándo tratar en función de la enfermedad: Existe un amplio espectro de posibilidades en cuanto al abordaje terapéutico, las opciones deben ser discutidas con la paciente, y contemplar desde la suspensión de la medicación hasta su continuación en función del tipo de trastorno psiquiátrico, la gravedad, curso y el estado psicopatológico de la mujer en el momento de la gestación. Si es el primer episodio y la sintomatología es de intensidad leve, tanto en el trastorno depresivo unipolar como en el de ansiedad inicialmente se debe abordar con psicoterapia y soporte ambulatorio. En un episodio psicótico, aunque sea el primero, es obligatorio iniciar tratamiento farmacológico con antipsicóticos por la gravedad del cuadro. En el inicio de un trastorno bipolar dependerá de la gravedad y del tipo de episodio con el que se manifieste (manía, depresión o psicosis), pero está indicado el tratamiento farmacológico. Si el episodio es de intensidad moderada-‐grave está indicada la utilización de psicofármacos. Se han de utilizar antidepresivos en el caso de un trastorno afectivo unipolar, un trastorno de ansiedad con más de 3 crisis de pánico o bien estabilizantes del ánimo si es un trastorno bipolar. En el caso de la psicosis siempre se optará por el tratamiento farmacológico con antipsicóticos.
Si la madre se encuentra con una recaída o riesgo de recaída la actitud recomendada es la de mantener el tratamiento previo y ajustar la dosis de éste según sea necesario o cambiar por otro fármaco más seguro para la gestación, que cumpla con lo necesario para el tratamiento. En los trastornos depresivos unipolares habrá que mantener el antidepresivo si existen síntomas, se debe determinar los valores plasmáticos del fármaco y ajustar la dosis según la sintomatología. En los trastornos de ansiedad hay
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que mantener el tratamiento con antidepresivos si hay síntomas o probabilidad de recaída inmediata, retirar las benzodiazepinas e iniciar la psicoterapia. En los trastornos psicóticos es obligatorio el mantenimiento del tratamiento con antipsicóticos a la mínima dosis eficaz, preferiblemente en monoterapia. En el trastorno bipolar depende de la historia de la paciente. Si sólo existe un episodio de manía, se debe intentar interrumpir el estabilizador del ánimo y reintroducir éste si aparecen síntomas en el segundo y tercer trimestre. Por otro lado, si es un trastorno bipolar estable habrá que mantener el litio hasta la detección precoz de embarazo (10 días) y reintroducir en el segundo y tercer trimestre, parto y puerperio.
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Como tratar en función del trimestre de gestación 1. Consideraciones durante el primer trimestre
Una vez considerado como positivo el tratamiento farmacológico, el agente más indicado depende de varios factores:
- Análisis del riesgo/beneficio - Evaluación del riesgo para el feto y la lactancia - Riesgo de herencia del trastorno - Antecedentes familiares y personales de respuesta a determinados
fármacos por otros - Eficacia del fármaco - Respuesta previa de la madre a dicho compuesto - Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la madre
Realizar cambios en cuanto a la dosis puede ser un paso complejo dependiendo del trimestre de gestación esto debido a los cambios fisiológicos de cada uno de ellos, lo que implica complejos ajustes de dosis y la posibilidad de aparición de efectos secundarios. Por ello, es conveniente determinar la eficacia del fármaco y conseguir utilizar la mínima dosis efectiva y evitar la aparición de efectos secundarios en el recién nacido y en la madre.
Al momento de prescribir psicofármacos es necesario valorar tanto el momento de gestación en el que se encuentra así como también determinar si se trata del inicio de la enfermedad o estamos frente a una recaída de un trastorno psiquiátrico previo. La medicación se considera teratógena cuando por la exposición prenatal se incrementa el riesgo de malformaciones por encima del de la población general.
Todos los psicofármacos atraviesan la placenta, generalmente por difusión simple, por lo que el feto está expuesto al fármaco en cierta medida. Por lo general, es más controvertido el uso de la medicación en este momento de la gestación pues es el momento de la formación de los órganos. La concentración del fármaco en el plasma del feto es desconocida, pero en principio es esperable que sea mayor que en plasma materno y puede afectar al feto de varias formas: teratogenia estructural (defectos en el nacimiento), teratogenia comportamental y síndromes perinatales.
Malformaciones congénitas: La incidencia de malformaciones congénitas en la población general oscila entre un 2,0-‐2,5%. Las malformaciones congénitas representan el principal riesgo para la administración de medicamentos en general. Éstas usualmente se originan por la exposición del feto al fármaco durante el primer trimestre de la gestación. En concreto el momento de máximo riesgo para la aparición de malformaciones congénitas es entre la segunda y octava semana posconcepción, momento en el que se produce la formación de los órganos principales. En este trimestre la administración de medicación se debe reducir al máximo posible e incluso suspenderse. (25)
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Teratogenia comportamental Consiste en la aparición de trastornos de la conducta o síntomas neuropsiquiátricos en el recién nacido tras la exposición intraútero a una medicación o toxina. En estudios prospectivos no queda clara la existencia real de este síndrome y si ésta se debe realmente a la teratogenia comportamental de la propia enfermedad mental de la madre o bien al efecto del fármaco. Síndromes perinatales La administración de psicofármacos en el momento previo al parto puede originar lo que se ha denominado síndrome perinatal.
TABLA N°12. SINDROMES PERINATALES ASOCIADOS A PSICOFÁRMACOS Psicofármaco Síntomas Comentarios
ADT Inquietud, irritabilidad, convulsiones, taquipnea, sudoración, obstrucción intestinal, retención urinaria
Casos clínicos
ISRS Taquiacardia Casos clínicos; un ensayo en modelo animal con fluoxetina produjo parto prematuro pero no se ha confirmado en otros estudios
Litio Cianosis e hipotonía Casos clínicos Benzodiazepinas Alteración en la
termorregulación, apnea, baja puntuación en el Apgar, hipotonía, dificultad para la alimentación.
Casos clínicos, de exposición intraparto; en mujeres con tratamiento crónico no se puso de manifiesto toxicidad neonatal sustancial o abstinencia.
Antipsicóticos Inquietud motriz, temblor, dificultades para la alimentación, hipertonía, distonía, movimientos parkinsoniformes
ADT: antidepresivos tricíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada. Unidad de trastorno bipolar. Hospital Clínic. Barcelona. Programa de Psiquiatría Perinatal. Servicio de Psiquiatría. Institud Clínic de Neurociències (ICN). octubre de 2008. n.º 1.714 (11). Consiste en síntomas clínicos derivados, bien de la intoxicación, bien de la abstinencia del fármaco. En muchos casos, los síntomas están bien definidos como somnolencia e
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hipotonía si la madre tomó benzodiazepinas y se han descrito síntomas inespecíficos asociados a ciertos antidepresivos. Aunque en este sentido los datos son muy limitados y no es posible obtener conclusiones sobre los efectos específicos de los fármacos.
Las categorías del riesgo asociado según la Food and Drug Administration La Food and Drug Administration (FDA) tiene 5 categorías para el uso de medicación durante la gestación(tabla 5). Esta clasificación tiene muchas limitaciones, pues no existe un claro acuerdo en los tipos de medicación, los riegos y sus ratios asociados a cada medicación. 2. Consideraciones durante el segundo, tercer trimestre y parto
En el segundo trimestre la mayoría de la medicación es segura desde el punto de
vista teratogénico, aunque el sistema nervioso continúa desarrollándose. En este período, por los cambios fisiológicos, se requieren mayores dosis sobre todo en el tercer trimestre. Aunque es un tema controvertido, se recomienda la suspensión de los antidepresivos en las 2 semanas previas al parto para evitar la posible toxicidad (27 ) y el desarrollo de síndrome de abstinencia en el recién nacido.
En mujeres con trastorno bipolar en las que se decide continuar con litio será necesario realizar una ecocardiografía fetal a la semana 18 para descartar enfermedad cardiovascular. El litio se debe disminuir gradualmente, suspender su administración un par de semanas antes del parto y reintroducir inmediatamente después de éste. Deben realizarse controles sanguíneos frecuentes. La reintroducción posparto disminuye el riesgo de manía posparto en un 10-‐50% de mujeres con riesgo.
Se pueden utilizar pequeñas dosis de ansiolíticos durante el parto, aunque lo mejor es evitar las benzodiazepinas. También se evitará su utilización antes del parto por el posible síndrome perinatal. Algunos autores han descrito retraso en el crecimiento y teratogenia comportamental aunque existen poco datos al respecto.
3. Consideraciones en postparto y lactancia
En la lactancia, el objetivo será que la madre presente un adecuado estado de salud, que le permita dedicarse de forma satisfactoria al cuidado del recién nacido. Por lo tanto es fundamental el mantenimiento del tratamiento en esta etapa. En este período es necesario evaluar la posibilidad de la lactancia materna. En este sentido, inicialmente hay que valorar el deseo de la madre respecto a la lactancia natural. Pero al mismo tiempo es necesario informar a la paciente sobre el riesgo-‐beneficio asociado a la administración de psicotropos en este período, considerando que la mayoría de los psicofármacos pasan a la leche en pequeñas cantidades.
Es necesario programar, en la medida posible, la fecha probable de gestación y la fecha probable de parto. En caso de tener relaciones sexuales, hasta que no se haya decidido la gestación conviene recomendar la utilización de métodos anticonceptivos.
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Psicofármacos en el embarazo y lactancia 1. Antidepresivos Cada vez existe más información sobre el uso y los riesgos asociados de este grupo farmacológico en la mujer gestante. Un gran número de antidepresivos aparecen en la leche materna en concentraciones variables y sus efectos en el lactante todavía no están bien establecidos. La mayoría de los antidepresivos pueden producir síndrome de abstinencia en el recién nacido, pero éstos son leves y autolimitados.
-‐ Tricíclicos y heterocíclicos: Corresponden al grupo farmacológico mejor estudiado respecto a su perfil de seguridad y eficacia de su administración durante la gestación y lactancia. La amitriptilina, imipramina y la nortriptilina pueden considerarse los antidepresivos de elección durante la gestación, pues tienen mejor perfil de seguridad (pocos efectos anticolinérgicos) en la gestación que otros antidepresivos de su grupo (11). Aunque la mayoría de los tricíclicos tiene en general un mayor riesgo de toxicidad y efectos secundarios que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si una mujer tiene antecedentes de buena respuesta a otro antidepresivo, inicialmente habrá que pautar éste ya que su eficacia es conocida. Como se ha indicado previamente, la dosis hay que ajustarla en función del momento de la gestación. En la segunda mitad de la gestación la dosis de estos antidepresivos debe aumentarse. En general la media de dosis final alcanzada durante la gestación es 1,6 veces superior a la alcanzada en la mujer no gestante. No parece que la exposición a estos fármacos origine teratogenia. La concentración en leche materna de imipramina y nortriptilina es baja. Aunque la exposición crónica a mínimas dosis sí puede estar asociada a alteraciones en el neurodesarrollo del niño, es un tema controvertido y los datos son contradictorios.
-‐ Inhibidores selectivos de la serotonina, noradrenalina y duales:
Con la mayoría de los antidepresivos se han descrito malformaciones congénitas menores, pero no existe un incremento del riesgo de malformaciones mayores durante la lactancia o la gestación. Los índices de malformaciones encontrados con los ISRS no exceden a los encontrados en la población general. El ISRS con mayor seguridad en la gestación es la fluoxetina. La paroxetina se ha asociado a una duplicación del riesgo de malformaciones congénitas (en particular cardíacas), por lo que si una paciente estaba en tratamiento previo con paroxetina antes de la gestación, esta debe ser retirada. Así mismo, la utilización de paroxetina durante la lactancia se ha asociado al riesgo de incremento transitorio y leve de temblores en el recién nacido como manifestación del síndrome de abstinencia por la interrupción de paroxetina durante el parto. Por lo tanto, es preferible la utilización de otro antidepresivo durante la gestación (11). La administración de ISRS después de la segunda semana de gestación puede estar asociada a un incremento del riesgo de hipertensión pulmonar en el neonato. La venlafaxina puede incrementar la presión arterial, tiene más riesgo de toxicidad que el resto de los ISRS en sobredosis y el neonato puede presentar síndrome de abstinencia también por ese fármaco. Fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se excretan por la
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leche materna y alcanzan concentraciones significativas en el plasma del lactante. En éste puede originar aumento del llanto, disminución del sueño, vómitos y diarreas. Sertralina parece ser el único fármaco que no induce valores plasmáticos detectables en el niño (11,12). 2. Antipsicóticos La eficacia y seguridad de este grupo farmacológico se ha estudiado principalmente en pacientes con esquizofrenia. La mayor evidencia en relación con su seguridad es con los antipsicóticos de primera generación (APG) o típicos. Durante el periodo de gestación se recomienda la sustitución de estabilizadores del ánimo y benzodiazepinas por un antipsicótico, dado el elevado riesgo de malformaciones congénitas asociado a la utilización de los estabilizadores del ánimo en el primer trimestre de embarazo. Los antipsicóticos se consideran la primera posibilidad terapéutica para el tratamiento de un cuadro afectivo o psicótico durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre. -‐Antipsicóticos típicos o de primera generación: -‐ Haloperidol: Se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo (ver TABLA N°5). Se han comunicado muy pocos casos de malformaciones de las extremidades cuando se utilizó el haloperidol en el primer trimestre de la gestación, aunque se no ha podido establecer una relación causal. El haloperidol sólo debe usarse durante el embarazo si los beneficios para la madre superan el posible riesgo para el feto. El haloperidol se excreta en la leche materna, se han descrito algunos casos que han manifestado síntomas extrapiramidales en el lactante, no se aconseja la lactancia durante los tratamientos con haloperidol. -‐ Clorpromazina: La clorpromazina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. (ver TABLA N°5). No se han llevado a cabo estudios controlados en el hombre de manera que no se aconseja el uso de la clorpromazina durante el embarazo a menos de que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Se han comunicado casos de ictericia prolongada, signos extrapiramidales e hiper o hiporeflexia en recién nacidos de madres tratadas con fenotiazinas. Por otra parte, no hay que excluir posibles efectos neurológicos. Se excreta en la leche materna y debido a las potenciales reacciones adversas para el lactante se deberá tomar la decisión de suprimir o no la lactancia o discontinuar la clorpromazina en función de la necesidad del fármaco para la madre. -‐ Flufenazina: Se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo (ver TABLA N°5). La flufenazina atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Aunque existen divergencias, la mayoría de estudios consideran el uso ocasional y a bajas dosis de las fenotiazinas seguro para la madre y el feto. Se han descrito casos aislados de ictericia prolongada, hipo o hiperreflexia y efectos extrapiramidales en neonatos con el uso de fenotiazinas cerca del final del embarazo.
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El uso de este medicamento, en especial durante el primer trimestre (semanas 6-‐10), sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. En los casos extremos en que la embarazada deba ser tratada, se deberá utilizar la menor dosis eficaz durante menor periodo posible, descontinuando el tratamiento al menos 5-‐10 días antes del parto. La flufenazina se excreta con la leche materna. No hay estudios que describan el uso de flufenazina durante la lactancia. La Academia Americana de Pediatría considera que el efecto de otras fenotiazinas antipsicóticas (ej, clorpromazina) sobre el neonato es desconocido, pero potencialmente importante (p. ej, somnolencia, letargia, distonías y disquinesia tardía). No se recomienda en madres lactantes. Hasta la aparición de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), los más usados han sido los APG como haloperidol, clotiapina y clorpromazina. La clorpromazina ha sido la mejor estudiada, ya que su uso en la mujer embarazada se extendió a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos. En la práctica clínica, los APG de alta potencia como flufenazina y haloperidol pueden ser preferibles a los agentes de baja potencia o a los ASG durante el embarazo. Se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el recién nacido, como inquietud psicomotríz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o cognitivo. Como recomendación general en la lactancia, las madres deben mantenerse en monoterapia y con la menor dosis posible, y la medicación se debe tomar inmediatamente después de la toma del niño. Aquellas mujeres que requieran dosis mayores o estén en politerapia se recomienda suspender la lactancia materna.
-‐Antipsicóticos atípicos o de segunda generación: Pocos datos tenemos disponibles hasta la fecha sobre la utilización de los ASG en las mujeres embarazadas. En principio la administración de estos fármacos durante la gestación no está asociada a un aumento del riesgo de teratogenia. Es necesaria la determinación de posibles efectos secundarios metabólicos, como un aumento importante del peso, y los cambios en el metabolismo de la glucosa (riesgo de aparición de diabetes gestacional) y en el perfil lipídico, en especial con olanzapina. Algunos de ellos también se ha visto que producen hiperprolactinemia, sobre todo risperidona, pero este efecto secundario es menos frecuente con olanzapina, quetiapina y clozapina. -‐ Clozapina: Es el único antipsicótico que pertenece a la categoría B de la clasificación de la FDA (ver TABLA N°5). Las alteraciones encontradas hasta la actualidad relacionadas con el uso de clozapina son: síndrome del niño floppy, convulsiones neonatales, desarrollo o empeoramiento de la diabetes gestacional en la madre, disminución del bienestar fetal (disminución de la variabilidad fetal, retraso en el crecimiento intrauterino,
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oligoamnios, muerte intraútero y reflujo gastroesofágico). No hay datos sobre la influencia de la exposición al fármaco en el neurodesarrollo posterior del recién nacido. Es de especial atención el riesgo de agranulocitosis y de hipotensión ortostática secundaria a clozapina. Aunque no se han descrito casos de agranulocitosis en el recién nacido, el riesgo existe y es necesario determinar los glóbulos blancos, sobre todo en las madres que están lactando. No está indicada en la lactancia por sus elevadas concentraciones en la leche materna y el riesgo asociado de agranulocitosis en el recién nacido. -‐ Olanzapina: Menos del 20% de la dosis materna de olanzapina atraviesa la barrera placentaria. No se ha asociado a un incremento de la tasa de malformaciones. La olanzapina está asociada a bajo peso en el nacimiento, así como a complicaciones metabólicas, perinatales y gestacionales. Respecto a la lactancia, debe considerarse que la olanzapina se excreta por la leche en escasa proporción. A pesar de esto, se ha descrito que en un 25% de los recién nacidos cuyas madres estaban en tratamiento con olanzapina presentaron problemas cardíacos, ictericia, letargia, dificultad para la succión, exantema cutáneo, alteraciones del sueño, alteraciones gastrointestinales y retraso transitorio del neurodesarrollo.
-‐ Risperidona: En estudios prospectivos de exposición fetal a risperidona, los datos son contradictorios en lo que respecta a la aparición de malformaciones congénitas. En series de casos se observó un desarrollo normal a 1 año del posparto frente a otros estudios en los que la utilización de risperidona se ha relacionado con la aparición de malformaciones congénitas pero sin un patrón determinado. También se ha asociado a la aparición de abortos espontáneos, oligohidroamnios y ninguna alteración en 2 casos evaluados. Respecto al período de lactancia, debe considerarse que este fármaco se excreta por la leche materna y parece que adquiere ciertos valores en el plasma del recién nacido, aunque éstos se encuentran por debajo del límite alcanzado por otros fármacos durante la lactancia. -‐ Quetiapina: En los pocos estudios que existen hasta la fecha, se ha descrito retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de la mortalidad fetal. No se han observado alteraciones perinatales ni neuroconductuales a largo plazo. Los valores de quetiapina en leche materna son bajos si se utilizan dosis de 200 mg/día. Incluso quetiapina, en combinación con un ISRS, no presentó ningún efecto en el recién nacido. -‐ Aripiprazol: No existen datos disponibles en seres humanos hasta hoy. Se ha descrito un caso clínico en el que no se han puesto de manifiesto efectos adversos secundarios durante la gestación.
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3. Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes En general los estabilizadores del ánimo disponibles en la actualidad, desafortunadamente, tienen efectos teratógenos conocidos. El riesgo de malformaciones en el recién nacido asciende al doble del de la población general. Los factores que pueden incrementar el riesgo de teratogenia son los elevados valores plasmáticos del anticonvulsivante en la madre y la politerapia (más de 1 anticonvulsivante). Los más usados son litio, ácido valproico, carbamazepina y oxcarbamazepina. El feto expuesto a antiepilépticos tiene más riesgo de malformaciones. El fármaco con mayor riesgo de aparición de malformaciones es el ácido valproico (3-‐5%), luego carbamazepina (1%) y el riesgo más bajo lo presenta el litio (0,1%). Es necesario el ajuste de dosis en función de la parte de la gestación en la que se encuentre la gestante. En el segundo y tercer trimestre pueden requerirse dosis mayores a las habituales para conseguir valores plasmáticos óptimos.
La información disponible sobre la utilización de los nuevos antiepilépticos en la gestación es aún muy limitada y la mayoría de los resultados se han obtenido a partir de estudios realizados en mujeres que presentaban epilepsia. Todos los antiepilépticos atraviesan la placenta de forma importante. Aunque hasta la fecha ni lamotrigina ni oxcarbamazepina parecen tener un gran potencial teratógeno en mujeres embarazadas que sufren de epilepsia. -‐ Sales de litio Los riesgos y beneficios de su administración durante la gestación y lactancia deben ser correctamente valorados. El litio tiene menor riesgo de teratogenia que el ácido valproico y la carbamazepina. El riesgo de anomalía de Ebstein (20 veces más común con litio) existe especialmente si el fármaco se administra durante las 2-‐6 primeras semanas postconcepcionales. Se recomienda realizar un control con técnicas de imagen, ecografía de alta resolución y una ecocardiografía fetal a las semanas 16-‐18 para detectar anomalías cardíacas. Se han descrito otros tipos de complicaciones neonatales secundarias a la administración de litio como son parto prematuro, síndrome del floppy baby (hipotonía muscular con dificultad respiratoria y cianosis), alteraciones en el neurodesarrollo transitorio, hipotiroidismo neonatal, diabetes insípida nefrogénica y en ocasiones polihidroamnios, así como un caso de anencefalia. Actualmente el tratamiento de mantenimiento con litio depende de la gravedad de la enfermedad. Es necesario hacer un ajuste de la dosis a lo largo de la gestación por los cambios fisiológicos renales que se producen, siento a la alza durante el segundo y tercer trimestre por el aumento del aclaramiento renal con disminución posterior de la dosis tras el parto. Es aconsejable que los valores de litemia sean más bajos, mediante la suspensión del litio 24-‐48 h antes del parto, puesto que litemias elevadas durante el parto se han asociado con puntuaciones de Apgar en el recién nacido más bajas, mayor estancia hospitalaria y mayor incidencia de complicaciones neurológicas y neuromusculares en el recién nacido. En cuanto a la lactancia, debe considerarse que el litio alcanza en leche el 40-‐50% de la concentración sérica y ocasiona letargo, cianosis, hipotonía y alteración de la onda T
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en el electrocardiograma en el recién nacido, por lo que la American Academy of Pediatrics contraindicaba la utilización de litio durante la lactancia por este motivo. Actualmente el abordaje es más flexible y los médicos recomiendan una determinación de los valores de litemia en la sangre del lactante o en la leche en aquellas mujeres que optan por la lactancia materna mientras están bajo tratamiento con este fármaco. -‐ Carbamazepina: Es conocido el poder teratogénico de los antiepilépticos. La exposición del feto a estos fármacos se asocia a múltiples anomalías congénitas, alteraciones perinatales y neuroconductuales. El mecanismo implicado se debe a su propiedad antifolato, y debería evitarse en la mujer con antecedentes personales y familiares de espina bífida. Aunque no queda claro si la administración de folato reduce el riesgo de malformaciones del tubo neural, es necesario administrar dosis superiores a las habituales de folato (hasta 4 mg/día) a las gestantes que reciban estos fármacos durante los primeros meses de la gestación e incluso antes de la concepción. Están descritos defectos cardíacos, defectos del tubo neural (espina bífida), alteraciones urinarias, paladar hendido y coagulopatías, por lo que la mayoría de los expertos aconsejan evitar el uso de carbamazepina durante al gestación. La exposición intraútero a valproato y carbamazepina se asocia a aumento del riesgo de hemorragias neonatales por la alteración del metabolismo de la vitamina K. Se recomienda la administración adicional de vitamina K (10 mg/día) a la madre durante el último mes de la gestación, y 1 mg de vitamina K intravenosa al recién nacido después del parto o intramuscular a las 24 h del parto. Como alteraciones neuroconductuales se han observado retraso mental y cierto déficit cognitivo en la vida adulta. Actualmente la carbamazepina está clasificada como compatible con la lactancia. Las concentraciones de carbamazepina en la leche materna oscilan entre 7-‐95%. -‐ Ácido valproico: Tanto el valproato como sus derivados son considerados teratógenos. La utilización de este fármaco durante la gestación quintuplica el riesgo de malformaciones congénitas y otras complicaciones, especialmente si la administración se produce durante el primer trimestre. Lo más común es el riesgo de aparición de defectos en el tubo neural. Otras anomalías descritas son anomalías craneofaciales, del sistema nervioso central (SNC) como hidrocefalia, cardiovasculares, defectos en las extremidades, en los genitales, retardo en el crecimiento intrauterino, así como hipoglicemia neonatal y hepatotoxicidad. Como complicaciones perinatales se ha descrito un síndrome de abstinencia (irritabilidad, bostezos, dificultades para la alimentación y alteraciones del tono motor), así como retraso en el desarrollo de los recién nacidos. Se recomienda la administración de suplementos con ácido fólico (4 mg/día). Las alteraciones neuroconductuales se pueden explicar por la administración de estos fármacos en el segundo y tercer trimestre. Se han descrito efectos cognitivos sutiles. Las concentraciones de valproato en la leche materna es reaproximadamente 10%. Se ha relacionado la exposición a este fármaco a través de la lactancia o la placenta a la aparición de anemia y púrpura trambocitopénica.
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-‐ Oxcarbazepina: La oxcarbamazepina, al no tener metabolito activo, tiene menos teratogenia que carbamazepina. Atraviesa la placenta en un porcentaje considerable, se metaboliza parcialmente y origina su mayor metabolito 10-‐Hidroxi-‐carbamazepina. Las concentraciones de oxcarbamazepina son similares en tejido placentario y en plasma materno, así como en el cordón umbilical. No se ha observado acumulación del fármaco en la placenta. Se han descrito malformaciones congénitas urogenitales y faciales, banda amniótica y aborto espontáneo. En el recién nacido no se ha observado ningún efecto secundario ni alteraciones en el neurodesarrollo. -‐ Lamotrigina: El riesgo de malformaciones durante el primer trimestre es muy variable y actualmente el riesgo aumenta de forma llamativa si se añade politerapia (carbamazepina, valproato, clobazam, oxcarbamazepina, fenitoína y diazepam). Se ha descrito también aumento del riesgo de malformaciones congénitas con dosis superiores a 200 mg/día, aunque es un tema controvertido y en estudio. La dosis de lamotrigina hay que ajustarla en función del momento de la gestación, ya que sus valores descienden durante el primer trimestre y aumentan durante el segundo y el tercero. Durante los 12 meses posteriores al parto los valores se normalizan al valor pregestacional. La lamotrigina puede ocasionar complicaciones perinatales y está asociada con un déficit de adaptación neonatal y trombocitopenia. Datos publicados recientemente, procedentes de un registro norteamericano de mujeres embarazadas que utilizan medicamentos antiepilépticos (NAAED: North American Antiepileptic Drug Registry), sugieren que el uso de lamotrigina durante el primer trimestre de gestación podría incrementar el riesgo de fisuras orales (fisura palatina y fisura labial no asociada a fisura palatina). A pesar de la existencia de lamotrigina en la leche materna no se han observado efectos secundarios en el lactante. (11, 14) 4. Benzodiazepinas Las benzodiazepinas no deben ser utilizadas de forma sistemática, salvo en el tratamiento de trastornos de ansiedad graves y agitación, pero paradójicamente son los fármacos más usados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insomnio. En general todas las benzodiazepinas tienen potencial riesgo de producir malformaciones congénitas, los principales exponentes estudiados son clonazepam, alprazolam, diazepam y lorazepam, todos ellos asociados a la aparición de labio leporino, fisura palatina, depresión respiratoria e hipotonía. (11,14) Lorazepam se considera de elección durante la gestación al tener menor concentración placentaria, menos metabolitos activos y más eficacia. Este fármaco se elimina muy escasamente por la leche materna, los efectos a largo plazo son desconocidos. Con las benzodiazepinas pueden aparecer complicaciones perinatales como letargo, ictericia, alteración en la regulación de la temperatura corporal, sobre todo en las primeras 6 semanas, por lo que en este período están contraindicadas las de vida media larga.
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Las recomendaciones para la utilización de benzodiazepinas son: utilización de la menor dosis disponible y el menor tiempo posible. Si es necesaria la utilización de fármacos con acción sedante de forma mantenida se recomienda el uso de antipsicóticos preferiblemente.
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Terapia electroconvulsiva en embarazo y lactancia
La terapia electroconvulsiva o electrochoque (TEC) es una forma terapéutica efectiva e importante en la práctica psiquiátrica, Consiste en una técnica terapéutica basada en la inducción de manera controlada de una convulsión tónicaclónica generalizada, a través de una estimulación eléctrica, previo a un breve periodo de anestesia general y ventilación controlada.
Su fundamento se basa en que esta técnica produce una liberación importante de neurotransmisores, opiáceos endógenos, catecolaminas y cambios en las vías neuroendocrinas, así como una potenciación de las vías monoaminergicas que van desde las zonas diencefálicas (importante en la generación de la crisis), al hipotálamo y regiones límbicas. En general casi todos los sistemas de neurotransmisores se ven afectados por la terapia electroconvulsiva, estos son los mismos cambios que se suelen apreciar con los tratamientos antidepresivos, se destaca con esta técnica un aumento de los receptores de serotonina postsinápticos, además de cambios en el sistema dopaminérgico, muscarínico y colinérgico.
La TEC ha probado su eficacia y está especialmente indicada en los trastornos depresivos especialmente graves, sobre todo en las depresiones psicóticas, en algunos casos de manía aguda y en algunos cuadros esquizofrénicos.
En el contexto de la gestación la decisión de indicar la TEC, se basa en criterios clínicos sobre la gravedad de la enfermedad, la consideración de indicaciones y contraindicaciones médicas, la resistencia a otros tipos de tratamiento, la valoración de situaciones especiales como el embarazo o riesgo grave de suicidio, antecedentes de buena respuesta en un episodio anterior y la preferencia del paciente.
La necesidad de un tratamiento psiquiátrico eficaz junto con la reducción de fármacos psicotrópicos en la mujer gestante ha estimulado el desarrollo del TEC durante el embarazo en los últimos 50 años. Las guías de la American Psychiatric Association (APA) sugieren su prescripción como tratamiento primario durante el embarazo en caso de depresión severa o estado maniaco avanzado y reconocen su seguridad durante los tres trimestres del embarazo, estableciéndose que los riesgos para la madre gestante y el niño(a), son bajos. Es considerada como tratamiento de primera línea para las pacientes con depresión severa, que necesiten una respuesta antidepresiva particularmente rápida, retraso psicomotor grave (asociada a rechazo de la alimentación que conduce al compromiso nutricional y deshidratación), tendencias suicidas activas y características psicóticas
Una vez realizada la TEC se recomienda que las pacientes deban mantenerse con antidepresivos después de una respuesta exitosa a la terapia electroconvulsiva.
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Cuadro Resumen
TABLA Nº13. GRADO DE RIESGO QUE REPRESENTA PARA EL FETO/LACTANTE EL USO DE ALGUNOS PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO/LACTANCIA
Riesgo en el embarazo según la FDA*
Riesgo en la lactancia según la AAP**
Antidepresivos ISRS Tricíclicos y aminas secundarias Otros
Citalopram Escitalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina Amitriptilina Clomipramina Desipramina Imipramina Bupropion Duloxetina Mirtazapina Venlafaxina
C C C D C C C C C B C C C
ND ND Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp ND ND ND
Estabilizadores del ánimo
Carbamacepina Carbonato de litio Lamotrigina Oxcarbamacepina Ácido Valproico
D D C C D
Compatible Contraind. ND ND Compatible
Antipsicóticos Atípicos Convencionales
Aripiprazole Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Clorpromazina Haloperidol Flufenacina Tioridacina
C B C C C C C C C
ND Desc mp ND Desc mp ND Desc mp Desc mp ND ND
Ansiolíticos Benzodiacepinas
Alprazolam Clordiacepóxido Clonacepam Cloracepato Diacepam Loracepam Oxacepam
D D D D D D D
Desc mp ND ND ND Desc mp Desc mp ND
*Food and Drug Administration de los Estado Unidos de América. ** American Academy of Pediatrics. ND = No Disponible. Desc mp = Desconocido, motivo de preocupación. Modificado de ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-‐ gynecologists Number 92, April 2008. Obstet Gynecol 2008. (44)
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Conclusión La gestación y el periodo postparto son periodos muy importantes para el establecer el adecuado vínculo madre-‐hijo, es momento vital en la vida de la mujer, etapas de conflictos entre las necesidades, aspiraciones individuales y obligaciones con una nueva responsabilidad: hijo, por lo que pueden surgir dudas sobre la capacidad para cuidar al recién nacido, provocando estrés, ansiedad, asociado a la presencia de cambios físicos y psicosociales, que la hacen especialmente vulnerable para la aparición o recaída de un trastorno psiquiátrico.
Las consecuencias de la enfermedad grave psiquiátrica tanto para la madre como para el feto ha hecho que la tendencia actual, después de valorar los riesgos y beneficios, sea la de proporcionar atención médica, prescripción farmacológica y psicoterapéutica a la mujer gestante. Aunque siempre ha habido controversias en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas en la mujer gestante, en la actualidad se dispone de pautas clínicas que permiten tomar decisiones consensuadas.
El tratamiento es un abordaje multidisciplinario y en colaboración con la paciente y familiares. La historia psiquiátrica previa es el mejor predictor de la evolución y funcionamiento durante la gestación y el posparto. El tratamiento es integral, e incluye tanto psicofármacos como terapias no farmacológicas. Se debe elegir el fármaco más adecuado para el perfil de la paciente. La psicoterapia y otras técnicas permitirán reducir la necesidad de medicación, así como tratamiento apropiado de los síntomas iniciales y ayudará al paciente a manejar el embarazo, su enfermedad y factores estresantes.
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