Tratamentul pancreatitelor cronice

Al. Oproiu (1)Maria Ispas (2)

(1)Univ. Med. si Farmacie Carol Davila, Bucuresti. Spitalul Clinic de Urgenta Agripa Ionescu(2)Univ. de Med. si Farmacie Carol Davila. Inst. Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie

Pancreatita cronica- Definitie

1. Proces inflamator cronic evolutiv al pancreasului2. Indus de agenti etiologici multipli3. Evolutie inexorabila spre fibroza completa a

pancreasului, chiar daca factorii etiologici au fost indepartati

4. Insuficienta pancreatica progresiva exocrina si endocrina reflecta distrugerea continua a pancreasului

Sistemul etiologic al P.Cr.: TIGAR-OToxic- MetabolicAlcool- fumat- 70%HipercalcemieHiperlipidemieMedic: phenacetineToxic: compusi organici

Idiopatic 20%: Tropical

GeneticPancretita idiopaticaCFTR mutatiiSPINK-1

Autoimune 1-2%PAI izolataPAI asociata: S. Sjogren, BII, CBP

Recurenta P.Ac.P.Cr. RecurentaVasculara ischemicaPost iradiere

Obstructiva 7-8%Pancreas divisumDisfunctia SOTumori- obstructive ductaleChiste duodenale preampularePosttraumatic

Whitcomb- Etemad: Gastroenterology 2001;120:682

Date noi de epidemiologie

• Alcool + fumat-Consumul de alcool + fumat legate de

cronicizarea pancreatitei acute-Incetarea agresiva a consumului de alcool si

fumatului scade riscul PA recurente si progresiei catre P.Cr

Fiziopatologia P.Cr.CAUZE

OBSTRUCTIVEPancreas divisumTumoriStricturi

TOXICEAlcool- fumatIschemieAutoimuna

PANCREATITA BSTRUCTIVA

PANCREATITA CRONICA

DIGESTIE TRIPTICA

INFILTRAT INFLAMATOR

Radicali liberiMutatii gena tripsinogenFactori imuni Modificat dupa Ginsberg Gregory Sillabus

AGA Clin. Congress 2010;155-174

Timpii de abordare a pacientului cu P.Cr.

1. Stabilirea diagnosticului pozitiv2. Determinarea stadiului fiziopatologic

-functia normala-insuficienta pancreatica exocrina-insuficienta pancreatica endocrina

3. Alegerea tratamentuluiMedicul: modificarea stilului de viata

tratamentul durerii tratamentul de substitutie enzimatica

Endoscopic- chirurgical

PANCREATITA CRONICA- DURERI?

INVESTIGATII- Dx POZITIV

US, CT, USE, EDS, RMN, ECO DOPPLER AORTA ABD SI VASE MEZENTERICE

PANCREATITA CRONICA ALTE AFECTIUNI: Ulcer duodenal, ulcer gastric, stenoza duodenala, litiaza biliara, ischemie mezenterica

Stadiul anatomic: dimensiuni, wirsung, pseudochist

Functional: exocrin, endocrinEtiologia “alcoholics are the best liars

in the world”Ed Roffenberg, MD

Algoritm de tratament P.Cr.Modificarea stilului de viata:

Alcool total prohibitRegim hipolipidicTrat. durerii- analgezice

Fara raspuns

Repaus secretor pancreasenzime de substitutie- antisecretorii gastrice

8 sapt

Fara raspuns

Alege trat. Endoscopic sau chirurgical

Tratamentul durerii in P.Cr. (1)

• Mecanismul durerii- multifactorial

obstructia ductului pancreatic inflamatie- nevrita pseudochist ischemie obstructie duodenala si a ductului comun

Tratamentul durerii in P.Cr. (2)Principiul general: tratamentul esueaza daca se

adeseaza unui singur factor patogenicMECANISM

Inflamatia

Perceptia durerii

Depresurizarea ductului pancreatic- stenoza duodenala

Pseudochist

METODE TERAPEUTICEStop alcoolScaderea secretiei pancreatice exocrine

Regim alimentarEnzime pancreaticeOctreotideAntisecretorii gastriceAntianxiolitice

AnalgeziceBlocarea plexului celiac

EndoscopicChirurgical

Chirurgical

Tratamentul durerii (3)Scaderea secretiei pancreatice

• 1. Stop alcool si fumat• 2. Regim alimentar hipolipidic (-30%), alipidic,

prohibitia alimentelor care stimuleaza aciditatea gastrica

• 3. Enzime pancreatice supliment

Tratamentul durerii pancreatice (4)Supliment enzime pancreatice

NORMALProteineLipide

DuodenJejun proximal

Factor endocrinCCK- PZ

Cel. endocrina

CCK-PZ

Pancreastripsinalipazaamilaza

Distensie ducte pancreatice

DURERE

Nu eliberare de CCK-PZ

STOP SECRETIE EXOCRINA

Hidrolizeaza FE + CCK- PZ

Tripsina

Duoden Jejun sup

Supliment enzime

DuodenJejun superior

Creon (capsule gastrorezistente)

lipazaamilazatripsina

pH >6: eliberare enzime

FECCK-PZ inactivat

tripsinaamilazalipaza

NU CCK-PZ NU STIMULARE PANCREAS

NU DISTENSIE DP DURERE (3% rezultate bune)

Tratamentul cu enzime pancreatice

• In timpul meselor• Asociat cu inhibitori de pompa de protoni

Tratamentul durerii P.Cr. (5)Somatostatin- Octreotide

• Somatostatin: -hormon inhibitor al secretiei acide gastrice si a pancreasului

-actiune citoprotectiva -actiune antinociceptiva-…. durerea -inhiba eliberarea de citokine inflmatorii (IL-8, IL1)Dezavantaj- actiune de scurta durata

• Octreotide: -produs sintetic, durata mare de actiune, administrat s.c.

-scade secretia pancreatica stimulata nervos si umoral -200 mcg x3/zi

• Sandostatin- LAR- Octerotide acetat: eliberare lenta-injectie o data/ luna

Tratamentul durerii (6)Analgezice

• Start analgezice nonopioide (nonnarcotice)paracetamol IV Eferalgan

atentie la doze!• Analgezice opioide (narcotice), in lipsa de raspuns la

analgezice uzualederivat de Codeina, ulterior paracetamol +

codeinaPethidine, Fentanyl (deriva din fenilpiperidina)derivatt benzomorfan: pentozocinaTramadol, Tramadol + paracetamol (Zaldiar)

Stress antioxidant in P.Cr.

• Radicalii liberi de oxigen mediaza injuriile in P.Cr.• Stressul oxidativ consecinta a insuficientei

mecanismelor antoxidante

Methionina

Cisteina

Glutathion

Radicalii liberi de oxigen H2O2

Oxigen + H2O

P.Cr.Mutatii frecvente in gSTT1ANivel antioxidanti plasmatici scazut

Antioxidanti suplimentari

Formula 1• 600mg seleniu organic• 0,540g vit C• 9000 UI caroten• 270 UI tocopherol• 2g metionina

Formula 2• Metionina 480mg• precursor de GSH• Vitamina C 1260mg• Seleniu 38,5

Seleniu: precursor al selenium metionineiVit C cofactor esential pentru gSH transulfurare

Rezultate tratament antioxidnat formula 1

• Reducerea nr. tablete analgezice/ luna• Fara durere: 33% in grupul tratat cu AO

13% in grupul Placebo• Beneficiul tratamentului cu AO s-a produs timpuriu la 3

luni• Markerii stressului oxidativ au fost redusi

Bwardhj et al. Gastrointest 2009;136 (1):149-159

Tratamentul denutritiei Insuficienta pancreatica exocrina

Maldigestie

Malabsorbtie secundara

Steatoree- functia lipolitica scade mai rapid decat cea proteoliticaCreatoreeHipovitaminoza A,D,E,K,B12, thiamina, Ac. FolicDeficite minerale: Ca, Mg, Zn

Diagnosticul denutritiei

• Grasimile din materiile fecaleElastaza fecala fara specificitate pentru

insuficienta pancreatica usoara si medieGrasimile fecale: grasimi 100gr/zi, 72 de oreDozarea grasimilor eliminate pe 24h, normal

<7g. Steatoree >7 g.Steatoreea apare cand debitul de lipaza scade

cu > 90%

Tratamentul denutritiei in P.Cr.

• Supliment enzime pancreaticeContinut unitati de lipazaStart cu 2000UI lipaza/zi

monitorizeaza greutatea saptamanal-consistenta scaun scade creste doza-determinarea steatoreei este metoda ideala

pentru a vedea doza de enzimeSupresia aciditatii obligatorie: IPP, BH2 receptori

Preparate enzimatice comercialePreparatul Tip Lipaza Amilaza Proteaza

Kreon 10 25 40TrifermentPanzcebil- enzime pancreatice? +BBZymogenZymogen Forte+ ac. dehidrocolic 50mg, hemiceluloza 40mg, BB 20mgHemiceluloza 40mg, bit B1 25mg, dimetilpolixilan 20mgMezym 10000Mezym Forte 20000Mezym Forte 25000

ECMSECMSECMSDj gr

--

1000025000400006uW

25mg800u

100002000025000

3320074700

65g

30mg5000u

75001200022500

3750062500

18uW

50mg100mg

3759001250

Terapia endoscopica

• Sfincterotomie• Dilatare de duct pancreatic- stentare• Extractie de calculi• Drenaj pseudochiste• Blocarea ecoendoscopica a plexului celiac

Terapia endoscopica P.Cr.

• Beneficiu de obtine la 60-80% dintre pacienti• Chirurgia ofera rezultate mai durabile decat

endoterapia si necesita mai putine interventii• Tehnic- mai multe esecuri• Sunt potentiale multe complicatii dezastruoase

Modificat dupa Gregory Gienberg ACG Sillabus 2010;pp155-174

“A scoate un calcul coledocian este ca si cum am ridica o bicicleta, endoterapia pancreatica este ca si cum am zbura ca un avion de lupta” Schultz- Leung GIE 2002

Complicatiile pancreatitei cronicePSEUDOCHISTE MATURE

<6cm >6cmDRENAJ

50% rezolva spontan

40% trat chirurgical

Endoscopic, EUS, imagistic

TROMBOZA DE VENA SPLENICA 22%

Splenectomie

NOUH. Pilori gastrita cr vit. B12

hiperhomocisteinemie

Risc retromboza VS

?Factori predictivi pentru TVS:

H. piloriHiperhomocisteinemieDeficit de vit. B12

DDW 2012

Atentie! Diagnostic diferential cu Neoplasmull mucinos papilar

intraductal

CT, RMN, EUS- FNA

Pancreatita autoimunaComponenta a bolii sistemice asociata cu IgG4

(BSIgG4)• BSIgG4Boala sisetmica fibroinflamatorie, acer afecteaza organe

multiple, in special pancreasul, ductele salivare, retroperitoneul, rinichii, ganglionii limfatici

Infiltrat inflamator caracteristic: limfoplasmocitar, bogat in celule IgG4 pozitive si fibroza intensa

Plasmatic: crestere marcata a IgG4Tratamentul: corticosteroizi diminua infiltratul inflamator

Pancreatita autoimuna

• Tip distinct de pancreatita• Criterii de dx: International Consensus Diagnostic Criteria for

AIP• Masa pancreatica ± icter• Histopat: infiltrat limfoplasmocitar si fibroza• IgG4 plasmatic crescut• Raspuns dramatic la CS

Tipuri de PAI comparativTip 1

B. multisistemica cu prinderea pancreasului

(n=78)(61 ± 14,2)

160/18

31/40%47/60%

47/59 (80%)47/60%5 (6%)

VarstaM/F

ImagisticInfl. Difuza

Alte aspecteIgG 4 seric >140mg%

Alte organe IBD

Tip 2Pancreatic specifica

(n=19)47 ± 16,8

14/5

3/16%16/84%1/51%

03(16%)

S. Chari Gastroenterology 2010