tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica

7/26/2019 Tratamiento de La Insuficiencia Cardiaca Por Disfuncin Sistlica

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Informacin general sobre el tratamiento de lainsu ciencia cardiaca por disfuncin sistlica

INTRODUCCIN - La insufciencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico comnque represen a la e apa erminal de un nmero de di!eren es en!ermedades

cardacas" #uede resul ar de cualquier ras orno cardiaco es ruc ural o!uncional que de eriora la capacidad del $en rculo para llenar con o e%pulsar lasan&re" '%is en dos mecanismos por los cuales reducen el &as o cardiaco producen *+ la dis!unci,n sis ,lica dis!unci,n dias ,lica"

Una $isi,n &eneral de la &es i,n de la IC por dis!unci,n sis ,lica inclu endo elra amien o de a!ecciones asociadas ser. presen ado aqu /0-12" Los !.rmacos

que de3en e$i arse o u ili4arse con precauci,n en pacien es con insufcienciacardiaca el ra amien o de la IC re!rac aria la erapia de la IC por dis!unci,ndias ,lica se anali4an por separado" (5er 6Los !.rmacos que de3en e$i arse ou ili4arse con precauci,n en pacien es con insufciencia cardaca6 67ane8o dela insufciencia cardaca re!rac aria6 6'l ra amien o el pron,s ico de lainsufciencia cardaca dias ,lica6")

Cr,nica en comparaci,n con IC descompensada a&uda - La si&uien e discusi,nse 9ar. 9incapi: en el en!oque erap:u ico al pacien e con insufcienciacardiaca cr,nica" La &es i,n de la 9ospi ali4aci,n a&uda IC descompensada querequiere se presen a por separado" Tales pacien es &eneralmen e se presen ancon disnea con !recuencia ienen es er ores con o sin edema peri!:rico /;2"(5er 6Tra amien o de la insufciencia cardiaca a&uda descompensada+Consideraciones &enerales6 6Tra amien o de la insufciencia cardiaca a&udadescompensada en los sndromes coronarios a&udos6")

Las principales direc rices de la sociedad - 5arias sociedades impor an es 9anpu3licado amplias direc rices para el ra amien o de la IC /0 1 < =2" 's osinclu en el Cole&io >mericano ?@@< de Cardiolo&a A >sociaci,n >mericana delCora4,n (>CC A > >) con ?@@B 'specialmen e ac uali4aci,n /02 la con!erenciade consenso ociedad Cardio$ascular Canadiense de ?@@= /m:rica /=2"

Con pocas e%cepciones es as sociedades 9acen recomendaciones similares enrelaci,n con el ra amien o de la IC por dis!unci,n sis ,lica" Nues ro en!oque esen &eneral de acuerdo con es as direc rices"

#RINCI#IO E'N'R>L'


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O38e i$os de la erapia - Los o38e i$os del ra amien o son la me8ora clnica de* se&uido de es a3ili4aci,n en l ima ins ancia una reducci,n en el ries&o

de mor3ilidad (inclu endo la asa de 9ospi ali4aci,n) la mor alidad"

Los componen es de la erapia - Ees i,n de la IC comien4a con una e$aluaci,nprecisa de la e iolo&a la se$eridad de la en!ermedad" (5er 6La e$aluaci,n delpacien e con sospec9a de insufciencia cardaca6") 's o es se&uido por unr:&imen erap:u ico diri&ido a los si&uien es !ac ores+

La correcci,n de los !ac ores sis :micos (por e8emplo dis!unci,n iroideain!ecci,n dia3e es no con rolada) ( a3la 0) as como las comor3ilidades comola en!ermedad pulmonar o3s ruc i$a cr,nica apnea del sueFo" (5er 6C9e ne-

oGes respiraci,n la apnea o3s ruc i$a del sueFo en la insufcienciacardaca6")

la modifcaci,n del es ilo de $ida - No se 9an reali4ado ensa os alea ori4adospara documen ar los 3enefcios de la modifcaci,n del es ilo de $ida odos loscuales se 3asan en es udios de o3ser$aci,n ra4onamien o fsiol,&ico"

La cesaci,n de !umar

La res ricci,n del consumo de alco9ol

La res ricci,n de sal de apro%imadamen e ? a 1 & (o menos) de sodio por dapara reducir al mnimo la acumulaci,n de lquido" (Consul e 6In!ormaci,n parael pacien e+ Die a 3a8a en sodio (apar e de las 3.sicas)6")

La reducci,n de peso en personas o3esas con el o38e i$o de es ar den ro del 0@por cien o del peso corporal ideal

moni oreo de peso diario para de ec ar la acumulaci,n de lquidos an es deque sea sin om. ica

Re$isi,n de los medicamen os que pueden con ri3uir a * (por e8emplo!.rmacos an iinHama orios no es eroideos !.rmacos an iarr micosan a&onis as del calcio ia4olidinedionas)" (5er 6Los !.rmacos que de3ene$i arse o u ili4arse con precauci,n en pacien es con insufciencia cardaca6")

La $acunaci,n an ineumoc,cica la $acuna con ra la &ripe anual /1 =2" (5er 6La$acunaci,n an ineumoc,cica en adul os6 6$acuna con ra la &ripe es acionalen adul os6")'l ra amien o de la causa de la en!ermedad cardaca" (5er 6'l ra amien o dela en!ermedad cardio$ascular su3 acen e6 a con inuaci,n)"

La erapia !armacol,&ica para ali$iar los sn omas (inclu endo el ries&o de9ospi ali4aci,n) a re ardar la pro&resi,n de la insufciencia cardiaca me8orarla super$i$encia de los pacien es" (5er 6'l ra amien o !armacol,&ico de la IC6 acon inuaci,n)"


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e recomiendan dos ipos de disposi i$os en pacien es seleccionados con IC( a3la ?)+

Un desf3rilador cardio$ersor implan a3le (ICD) para la pre$enci,n secundariade la muer e s3i a cardiaca (7 C) para la pre$enci,n primaria en pacien esseleccionados" Los cri erios para la implan aci,n de la CI' se anali4an porseparado" (5er 6'l papel de los desf3riladores au om. icos implan a3les parala pre$enci,n primaria de la muer e s3i a cardiaca despu:s de un in!ar o demiocardio6 6pre$enci,n secundaria primaria de la muer e s3i a cardiaca enla insufciencia cardiaca la miocardiopa a6")

La erapia de resincroni4aci,n cardiaca (TRC) con la es imulaci,n 3i$en ricularpuede me8orar los sn omas la super$i$encia en pacien es seleccionados quees .n en ri mo sinusal ienen una !racci,n de e ecci,n $en ricular i4quierdareducida una duraci,n de R " La ma ora de los pacien es que cumplen loscri erios para implan ar TRC am3i:n son candida os para un DCI reci3ir undisposi i$o com3inado" Cri erios de u ili4aci,n de la CRT se anali4an por

separado" (5er 6La erapia de resincroni4aci,n cardiaca en la insufcienciacardaca+ Indicaciones6")

&es i,n especiali4ada de la IC re!rac aria al ra amien o !armacol,&ico por $aoral m.%ima" (5er 67ane8o de la insufciencia cardaca re!rac aria6") 'l

rasplan e cardaco el apo o circula orio mec.nico se anali4an por separado"(5er 6Indicaciones con raindicaciones para el rasplan e cardaco6 6in ermedio sopor e cardiaco mec.nica a lar&o pla4o6")

#ara los pacien es 9ospi ali4ados un amplio sopor e de descar&a inclu endo unse&uimien o es rec9o en el perodo pos erior al al a inmedia a puede reducir elries&o de re9ospi ali4aci,n" (5:ase 6's ra e&ias para reducir las

9ospi ali4aciones en pacien es con insufciencia cardaca6 en la secci,n Jparapacien es 9ospi ali4ados las es ra e&ias de a enci,n de ransici,nJ")

Tra amien o de la en!ermedad cardio$ascular su3 acen e - condicionessu3 acen es que predisponen al desarrollo o e%acer3aci,n de * de3e seriden ifcada ra ada ( a3la 1)" (5er 6'pidemiolo&a causas de la insufcienciacardaca6 en la secci,n 6condiciones predisponen es para *6 6Las causas dela miocardiopa a dila ada6")

iper ensi,n - La 9iper ensi,n es la causa primaria de * en muc9os pacien es">dem.s la 9iper ensi,n impon&a una car&a 9emodin.mica aumen o en el$en rculo insufcien e en pacien es con insufciencia cardiaca es a3lecida" Loso38e i$os del ra amien o son reducir an o la precar&a (para disminuir lossn omas con&es i$os) la poscar&a (para me8orar la !unci,n cardaca)"

La erapia con !.rmacos - > 3loqueador 3e a una en4ima con$er idora dean&io ensina (>C') o in9i3idor de la an&io ensina II 3loqueador de recep or


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(>RK) un an a&onis a de aldos erona son los a&en es an i9iper ensi$ospre!eridos porque como se descri3ir. m.s adelan e que me8oran lasuper$i$encia en pacien es con *" Los 3loqueadores 3e a am3i:n puedenproporcionar ali$io de an&ina en pacien es con cardiopa a isqu:mica elcon rol de la !recuencia en los pacien es con f3rilaci,n auricular" ra amien ocon 3loqueadores 3e a siempre de3e iniciarse a dosis mu 3a8as para reducir almnimo el ries&o de descompensaci,n cardiaca" (5er 6La iniciaci,n de la

erapia6 a con inuaci,n)"

#ara los pacien es que oda$a son 9iper ensos despu:s de la iniciaci,n de los3loqueadores 3e a e in9i3idores de la 'C> A o >R> II o que no pueden olerares os !.rmacos a&en es apropiados inclu en los diur: icos de asa ni ra os9idrala4ina al&unos 3loqueadores de los canales $asoselec i$as de calcio(por e8emplo amlodipino !elodipino) / 2" (5er 6'l ra amien o de la9iper ensi,n en pacien es con insufciencia cardaca6")

Reno$ascular en!ermedad - O ra consideraci,n en pacien es con insufcienciacardiaca la 9iper ensi,n es la en!ermedad $ascular renal par icularmen e enaquellos con IC por cardiopa a isqu:mica"

Recurren e ine%plica3le descompensaci,n de la insufciencia cardaca A oHas9 (repen ina) edema pulmonar se produce en al&unos pacien es con9iper ensi,n reno$ascular a menudo con !unci,n sis ,lica conser$ada (normalo casi normal) a la i4quierda" edema pulmonar Has9 parece ser m.s comn en

pacien es con es enosis de la ar eria renal 3ila eral en comparaci,n conaquellos con en!ermedad unila eral (por e8emplo ;0 !ren e a 0? por cien o)/ B2" La com3inaci,n de es enosis ar erial renal pulmonar r.pido edema3ila eral 9a sido nom3rado como el sndrome de #icGerin& /0@ 002" 'l

ra amien o a&udo de la insufciencia cardiaca a&uda descompensada (IC>D)en pacien es con es e sndrome inclu e el con rol de la presi,n ar erial enal&unos casos diuresis" in em3ar&o en pacien es que son eu$ol:mico odes9idra ada diuresis de3e e$i arse a que puede conducir a insufcienciarenal la reducci,n de la precar&a con ni ra os es pre!eri3le"

es .n disponi3les en la efcacia de la re$asculari4aci,n para es a condici,n losda os de o3ser$aci,n limi ados" Una re$isi,n de re$asculari4aci,n (percu .neaen &ran medida con la colocaci,n de s en s o ciru&a) en casos repor adosde es enosis de la ar eria renal 3ila eral edema pulmonar r.pido in!ormaronque la !unci,n renal me8or, en un 0 por cien o el B? por cien o ena m.sepisodios de Has9 de edema pulmonar /0@2" in em3ar&o es os da os de3en

omarse con precauci,n de3ido a los con roles limi ados el ries&o de ses&o enes a serie de casos"


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'l Cole&io de Cardiolo&a A >sociaci,n >mericana del Cora4,n >mericana de?@@< (>CC A > >) recomienda en!ermedad ar erial peri!:rica re$asculari4aci,npercu .nea en pacien es con es enosis de la ar eria renal 9emodin.micamen esi&nifca i$a recurren e insufciencia cardaca s3i a ine%plica3le o edemapulmonar ine%plica3le /0?2" in em3ar&o un &rupo de la escri ura > > seFal,m.s arde que el ra amien o de la en!ermedad a eroscler, ica de la ar eriarenal es con ro$er ido a que los 3enefcios ries&os no es .n 3ien defnidos/012" (5er 6'l ra amien o de la es enosis a eroscler, ica de la ar eria renal3ila eral6 6Tra amien o de la es enosis a eroscler, ica de la ar eria renalunila eral6")

La cardiopa a isqu:mica - a erosclerosis coronaria es la causa m.s !recuen ede miocardiopa a en los 's ados Unidos que comprende del


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en!ermedad $al$ular - en!ermedad cardaca $al$ular es la causa principal de laIC en al $e4 0@ a 0? por cien o de los pacien es /?2 >dem.s dis!unci,n$al$ular es un !en,meno secundario o superpues a en muc9os casos de IC" >modo de e8emplo un cier o &rado de re&ur&i aci,n mi ral ricspide es . casisiempre presen e en pacien es con miocardiopa a dila ada &ra$eindependien emen e de la e iolo&a /0 2" (5er 6re&ur&i aci,n mi ral !uncional6")

en!ermedad $al$ular impone una car&a 9emodin.mica en los $en rculos loque lle$a a un ma or de erioro de la !unci,n cardiaca independien emen e desi la en!ermedad $al$ular primaria o secundaria" La correcci,n quirr&ica de laen!ermedad $al$ular como la es enosis o re&ur&i aci,n a,r ica o mi ral oinsufciencia ricspide puede conducir a la me8ora de la !unci,n cardiaca laresoluci,n de los sn omas" (5er emas apropiados para las indicaciones de laciru&a con $arias lesiones $al$ulares)"

O ros !ac ores - a una $ariedad de o ras condiciones po encialmen ere$ersi3les que pueden daFar la !unci,n $en ricular i4quierda causar oempeorar *" 's os inclu en el a3uso de alco9ol a3uso de la cocana la apneao3s ruc i$a del sueFo defciencias nu ricionales la miocardi is la9emocroma osis la sarcoidosis en!ermedad de la iroides ras ornosreuma ol,&icos como el lupus eri ema oso sis :mico" La e$aluaci,n parade ec ar es as condiciones de3e incluir una cuidadosa 9is oria clnicainclu endo an eceden es de en!ermedad cardiaca sis :mica u o ra enal&unos casos el e%amen de la 3iopsia endomioc.rdica" (5er 6Las causas de lamiocardiopa a dila ada6 6e$aluaci,n del pacien e con sospec9a de

insufciencia cardaca6 6La 3iopsia endomioc.rdica6") Tra amien o !armacol,&ico de la IC - Los o38e i$os de la erapia !armacol,&icason me8orar los sn omas (inclu endo ries&o de 9ospi ali4aci,n) len o ode erioro de la !unci,n mioc.rdica re$er ir reducir la mor alidad" i 3ien elo38e i$o inicial es para ali$iar los sn omas el ra amien o !armacol,&ico sede3e a8us ar se&n la olerancia a in er$alos o38e i$o de 3enefcio clnico,p imo" Los 3enefcios o3ser$ados a par ir de es ra e&ias de moni oreoa&resi$os (por e8emplo p:p ido na riur: ico cere3ral erapia &uiada) ($er67edici,n de p:p ido na riur: ico en la insufciencia cardaca6 secci,n 6ICcr,nica J) su&ieren que el ra amien o m.s all. de la con&es i,n clnica puedeme8orar los resul ados" La erapia !armacol,&ica adicional es . diri&ido a lapre$enci,n de arri mias e$en os em3,licos el ra amien o de la anemia o ros !ac ores a&ra$an es posi3les ( a3la 0)"

'l ra amien o de la IC en el em3ara4o implica una preocupaci,n especfcaacerca de los e!ec os de los medicamen os so3re el !e o la madre por lo

an o se e%amina por separado" (5er 67ane8o de la insufciencia cardaca en elem3ara4o6")


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Una serie de !.rmacos se recomiendan en la IC para el ali$io de los sn omas la me8ora en el resul ado ( a3la ?) /0 12+

7e8ora de los sn omas puede lo&rarse median e la di&o%ina diur: icos3e a3loquean es in9i3idores de la en4ima con$er idora de an&io ensina (I'C>)

los 3loqueadores del recep or de la an&io ensina II (>R> II)"

La prolon&aci,n de la super$i$encia de los pacien es se 9a documen ado condiur: icos 3e a3loquean es in9i3idores de la 'C> 3loqueadores 3e a los >R>9idrala4ina m.s ni ra os an a&onis as de la aldos erona"

Una re$isi,n de los da os de los ensa os pro3adas R>DI>NC' apo , el uso dela erapia de com3inaci,n con un in9i3idor de la 'C> di&o%ina diur: icos para el mane8o inicial /0B2" 's udios pos eriores demos raron que la adici,n de3loqueadores 3e a espironolac ona proporciona un 3enefcio adicional ( a3la;)" (5:ase JJ por de3a8o de in9i3idores de la 'C> 3loqueadores 3e a JJ porde3a8o J an a&onis as de la aldos erona 6a con inuaci,n")

e recomienda el si&uien e en!oque a la &es i,n a lar&o pla4o de los pacien escon IC" 's e en!oque es en &eneral de acuerdo con las direc rices de la > > A?@@< del &rupo de ra3a8o del C>C para el ra amien o de la IC ( a3la ?) /02" Losda os que apo an es as recomendaciones de resumen se discu en en de alleen las re$isiones de emas apropiados" >unque el uso de erapias de al a!recuencia 3asados en la e$idencia 9a me8orado de3ido en par e a loses!uer4os nacionales ales como el pro&rama de la >merican ear >ssocia ion6Ee i 9 9e Euidelines6 la su3u ili4aci,n de las erapias de al a !recuencia3asados en la e$idencia si&ue con ri3u endo a la mor alidad e%cesi$asus ancial /?@2"

Orden de la erapia - e recomienda la si&uien e secuencia de !.rmacos en elpacien e pico con una pre$isi,n de $ariaciones en !unci,n de la respues aclnica+

Los diur: icos de asa se in rodu8o por primera $e4 para el con rol de lquidos enpacien es en la insufciencia cardiaca manifes a" 'l o38e i$o es el ali$io de lossi&nos o sn omas de so3recar&a de $olumen como disnea edema peri!:rico"(5:ase JJ Los diur: icos m.s a3a8o)"

in9i3idores de la 'C> o si no se oleran los 3loqueadores del recep or dean&io ensina II (>R> II) son picamen e iniciados duran e o despu:s de laop imi4aci,n de la erapia diur: ica" 's os medicamen os &eneralmen e se


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inician con dosis 3a8as lue&o i ularse para o38e i$os 3asados en los da os delensa o" (5:ase JJ in9i3idores de la 'C> a con inuaci,n)"

Los 3loqueadores 3e a se inician despu:s de que el pacien e es . es a3ili4adocon in9i3idores de la 'C> de nue$o a par ir de las dosis 3a8as con i ulaci,n alos &oles de prue3a se&n lo olere" (5er JLos 3loqueadores 3e a 6acon inuaci,n")Los si&uien es medicamen os de3en adminis rarse a pacien es seleccionadosen ausencia de una con raindicaci,n+

La adici,n de un an a&onis a de la aldos erona (espironolac ona o en caso dein olerancia eplerenona) para me8orar la super$i$encia en pacien es quepueden ser moni oreados para la !unci,n renal conser$ada una concen raci,nnormal de po asio en el plasma ienen !uncional de la N > * clase II una!racci,n de e ecci,n $en ricular i4quierda (*'5I ) P1@ cien oM o clase !uncional

N > III de * I5 una *'5I Q1< por cien o (cuadro ;)M o si es . pues oele$aci,n del T in!ar o de miocardio que a es .n reci3iendo dosiserap:u icas de in9i3idores de la 'C> ienen una *'5I P;@ cien o ienen o

insufciencia cardaca sin om. ica o dia3e es melli us" (5:ase JJ an a&onis as dela aldos erona por de3a8o")

3loqueadores de los recep ores de la an&io ensina II (>R> II) como unaal erna i$a a los I'C> en pacien es que no pueden olerar es os medicamen os"(5er Jrecep ores de an&io ensina II 6a con inuaci,n")

La adici,n de la com3inaci,n de 9idrala4ina un ni ra o para los pacien es (enpar icular los ne&ros) con una *'5I reducida que ienen sn omas persis en es a

pesar del ra amien o con un in9i3idor de la 'C> 3loqueadores 3e a" (5erJ9idrala4ina m.s ni ra osJ a con inuaci,n)"

Di&o%ina para reducir la 9ospi ali4aci,n por IC o para los pacien es conf3rilaci,n auricular concomi an e para con rolar la !recuencia" (5er Jdi&o%inaJ acon inuaci,n)"

in9i3idores de la 'C> o 3loqueadores 3e a primera - La adminis raci,n dein9i3idores de la 'C> an es de 3loqueadores 3e a se 3asa en &ran medida enlos ensa os clnicos con in9i3idores de la 'C> se reali4an an es de las prue3asde los 3loqueadores 3e a" ensa os alea orios pos eriores (por e8emplo CIKI III)su&ieren que los resul ados pueden ser similares si se dan los 3loqueadores

3e a primera /?0-?12"

'l en!oque que se recomienda se 3asa en las di!erencias en el iempo en3enefcio de la impor ancia de alcan4ar la dosis o38e i$o en re es as dos clasesde !.rmacos+


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in9i3idores de la 'C> proporcionan un r.pido 3enefcio 9emodin.mico noe%acer3ar la insufciencia cardaca en el cor o pla4o /02" (5er 6in9i3idores de la'C> en la insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso

erap:u ico6" 'n la secci,n JJ '!ec o de la dosis)

Los 3enefcios 9emodin.micos de los 3loqueadores 3e a se re rasan ( puede9a3er un empeoramien o ransi orio de la !unci,n cardaca cuando se inicia la

erapia) pero las me8oras a lar&o pla4o en la !racci,n de e ecci,n $en riculari4quierda (*'5I) la super$i$encia dependen de la dosis en pacien es quepueden olerar la dosis diana (f&ura 0) /?;2" in em3ar&o los pacien es que nopueden olerar la dosis diana pueden o3 ener un 3enefcio similar a los quepueden si as alcan4ar el mismo &rado de 3loqueo 3e a se&n la e$aluaci,nde la reducci,n de la !recuencia cardaca /?" 'n pacien es con 3a8o ries&o de unarespues a ad$ersa a in9i3idores de la 'C> (3uena presi,n ar erial sin9ipona remia 9iperpo asemia o ries&o de depleci,n in ra$ascular) dosis m.sal as del in9i3idor de la 'C> se pueden iniciar la i ulaci,n puede ser m.sr.pido"

Las complicaciones que se desarrollan duran e el a8us e de la dosis de3en serra ados" #or e8emplo la dosis del diur: ico se de3e aumen ar para laso3recar&a de lquidos /02" La 9ipo ensi,n rara $e4 limi a i ulaci,n me oprololpero se puede producir con car$edilol de3ido a su ac i$idad $asodila adoraadicional" i la 9ipo ensi,n limi a i ulaci,n car$edilol se de3e considerar uncam3io de me oprolol"

Dado que muc9os pacien es con IC ienen presiones ar eriales 3a8as por lo&eneral al erar el r:&imen s,lo por sn omas o si&nos de 9ipoper!usi,n" Uncardi,lo&o de3e ser consul ado para pacien es que ienen difcul ad para lo&rar

dosis o38e i$o"

Diur: icos - sodio el plomo de re enci,n de a&ua de los sn omas con&es i$oscomunes de edema pulmonar peri!:rico" La so3recar&a de lquidosnormalmen e se puede con rolar sn omas me8orada por ra amien o condiur: icos" 7e8ora de los sn omas puede ocurrir en cues i,n de 9oras a das"'n comparaci,n los e!ec os clnicos de la di&o%ina in9i3idores de la 'C>


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3loqueadores 3e a pueden requerir semanas o meses para ser plenamen eaparen e"

>unque los da os so3re la efcacia diur: ica se limi an un me a-an.lisis de

unos pocos ensa os pequeFos encon r, que los diur: icos se asociaron con unareducci,n de la mor alidad as como la reducci,n de in&resos porempeoramien o de la insufciencia cardaca /?=2" (5er 6'l uso de diur: icos enpacien es con insufciencia cardaca6 en la secci,n 6'fcacia se&uridad J")

Como se indica en el Cole&io >mericano de Cardiolo&a A >sociaci,n >mericanadel Cora4,n * (l ima ac uali4aci,n en ?@@B) el o38e i$o del ra amien odiur: ico es para eliminar la e$idencia clnica de la re enci,n de lquidos alescomo la presi,n $enosa u&ular ele$ada edema peri!:rico /02" 's e o38e i$ode3e perse&uirse mien ras se moni ori4an los e!ec os ad$ersos (5er 6'l uso de

diur: icos en pacien es con insufciencia cardaca6 en la secci,n 6O38e i$os dela erapia6")

el uso de diur: icos adecuada am3i:n puede a!ec ar el :%i o de o rosmedicamen os que se adminis ran para el ra amien o de la IC" Inapropiadadosis 3a8as dar.n como resul ado la re enci,n de lquidos lo que puededisminuir la respues a a los in9i3idores de 'C> los KR> aumen ar el ries&ode descompensaci,n con el uso de 3loqueadores 3e a" #or el con rario ladiuresis e%cesi$a dar. lu&ar a la con racci,n de $olumen lo que puedeaumen ar el ries&o de 9ipo ensi,n e insufciencia renal con in9i3idores de la

'C> >R> II los 3loqueadores 3e a"

'l diur: ico de asa m.s comnmen e u ili4ado para el ra amien o de la IC es la!urosemida pero al&unos pacien es responden me8or a la 3ume anida o

orsemida de3ido a la a3sorci,n superior m.s predeci3le" (5er 6'l uso dediur: icos en pacien es con insufciencia cardaca6")

La dosis inicial 9a3i ual en pacien es am3ula orios con IC es de ?@ a ;@ m& de!urosemida o su equi$alen e" dosifcaci,n su3si&uien e se de ermina por larespues a diur: ica" 'n pacien es con depleci,n de $olumen so3recar&ado uno38e i$o ra4ona3le es la reducci,n de peso de 0 @ G& A da" i un pacien e noresponde la dosis de diur: ico inicialmen e se de3e aumen ar para encon rarla dosis efca4 indi$idual en lu&ar de dar la misma dosis dos $eces al da"

diur: icos in ra$enosos ( a sea como un 3olo o una in!usi,n con inua) son m.spo en es que sus dosis orales equi$alen es pueden ser requeridos para la


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en!ermedad ines a3le o &ra$e" Los diur: icos ia4dicos pueden a&re&arse paraun e!ec o sin:r&ico" (5er 6'l uso de diur: icos en pacien es con insufcienciacardaca6")

La cada de la presi,n de llenado in racardiaca que resul a de la eliminaci,n delquido inducida por diur: icos puede reducir el &as o cardaco a ra$:s de larelaci,n de *ranG- arlin&" 's e e!ec o es &eneralmen e de menor impor ancia

no in erfere con la erapia" in em3ar&o un aumen o de o ro modoine%plica3le en KUN crea inina s:rica de3e ser $is o como un si&no de unareducci,n po encialmen e impor an e en la per!usi,n isular" >dem.s la diuresisse de3e reali4ar solamen e con la o3ser$aci,n cuidadosa de los si&nos sn omas a ri3ui3les a la 9ipoper!usi,n" (5er 6'l uso de diur: icos en pacien escon insufciencia cardaca6")

> lar&o pla4o el ra amien o con diur: icos se de3e man ener para e$i ar eledema recurren e" 'n muc9os casos es e a8us e se puede !acili ar 9aciendoque el pacien e re&is ro de su peso cada da permi iendo que :l o ella para9acer cam3ios en la dosis si el peso aumen a o disminu e m.s all. de un ran&oespecifcado"

in9i3idores de la 'C> - in9i3idores de la 'C> me8oran la super$i$encia enpacien es con dis!unci,n sis ,lica del $en rculo i4quierdo (*'5I P;@ porcien o) que $an desde la dis!unci,n $en ricular i4quierda asin om. ica /? 2 amoderada o se$era * (*i&ura ?>-C) /? -102" >unque al&unos se 9an plan eado

inquie udes con respec o a su efcacia en los ne&ros la e$idencia disponi3le noes sufcien e para sopor ar una di!erencia en el uso de in9i3idores de la 'C>3asada en la ra4a" (5er 6in9i3idores de la 'C> en la insufciencia cardacade3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso erap:u ico6" 6InHuencia de la ra4a6 acon inuaci,n)

Todos los pacien es con dis!unci,n $en ricular i4quierda asin om. ica osin om. ica de3en comen4ar con un in9i3idor de la 'C>" Comen4ar la erapiacon dosis 3a8as (por e8emplo ? < m& de enalapril dos $eces al da = ?< m& decap opril res $eces al da o < m& de lisinopril una $e4 al da) reducir. la

pro3a3ilidad de 9ipo ensi,n a4o emia /1?2" i se olera la erapia inicial ladosis se incremen a &radualmen e en uno a in er$alos de dos semanas para sise olera una dosis o38e i$o de ?@ m& dos $eces al da de enalapril


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e recomiendan es as dosis rela i$amen e al as a que se u ili4aron en losensa os con :%i o /02" >unque 9a incer idum3re si es as dosis son muc9o m.s3enefciosas que las dosis m.s 3a8as la erapia de dosis m.%ima olerada si

oda$a se recomienda /0 11 1;2" i las dosis o38e i$o no se pueden adminis raro son mal olerados dosis m.s 3a8as se de3en u ili4ar con la e%pec a i$a deque no es pro3a3le que sean solamen e pequeFas di!erencias en la efcaciaen re 3a8as al as dosis /0 112" (5er 6in9i3idores de la 'C> en la insufcienciacardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso erap:u ico6" 'n la secci,n JJ'!ec o de la dosis)

Impac o de la aspirina - >l&unas e$idencias su&ieren que la aspirina in9i3e lose!ec os 9emodin.micos a&udos de in9i3idores de la 'C>" in em3ar&o lama ora de las prue3as no apo an un e!ec o in9i3idor de la aspirina so3re los3enefcios de resul ado a lar&o pla4o de los in9i3idores de la 'C> en lainsufciencia cardiaca" #ara los pacien es con en!ermedad coronaria conocida> > oda$a se recomienda" in em3ar&o no 9a e$idencia para el uso de laaspirina en pacien es sin en!ermedad de la ar eria coronaria" (5er 6in9i3idoresde la 'C> en la insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso

erap:u ico6" 'n la secci,n JUsar con aspirina 6 6 Los !.rmacos que de3ene$i arse o u ili4arse con precauci,n en pacien es con insufciencia cardaca 6en la secci,nJ >spirina J)

Los 3loqueadores 3e a - al menos cier os 3loqueadores 3e a par icularmen ede car$edilol me oprolol succina o 3isoprolol me8orar la super$i$encia&lo3al li3re de e$en os en pacien es con la Ne orG ear >ssocia ion(N >) clase II a III * ( a3la


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es im, que la erapia con 3loqueadores 3e a sal$, $idas 1 por cada 0@@pacien es ra ados se asoci, con un menor nmero de cua ro9ospi ali4aciones por cada 0@@ pacien es ra ados"

Los ensa os con rolados que e$aluaron el papel de los 3loqueadores 3e a en lainsufciencia cardiaca e%cluidos los pacien es con con raindicaciones para elra amien o con 3loqueadores 3e a" Las con raindicaciones rela i$as en los

pacien es con IC inclu en+

La !recuencia cardaca Q=@ lpm

9ipo ensi,n sin om. ica

7a or que e$idencia mnima de re enci,n de lquidos

Los si&nos de 9ipoper!usi,n peri!:rica

In er$alo #RS @ ?; se&

3loqueo auriculo$en ricular de se&undo o ercer &rado

>n eceden es de asma o reac i$os $as respira orias

La en!ermedad ar erial peri!:rica con isquemia en reposo e% remidad

'lecci,n del a&en e - e recomienda el uso de car$edilol 3isoprolol o e% endidasuccina o de me oprolol de li3eraci,n a que es os 3loqueadores 3e a 9andemos rado reducir la mor alidad por odas las causas disminuir la9ospi ali4aci,n en pacien es con IC dis!unci,n $en ricular i4quierda sis ,lica(*'5I P 1< a ;@ por cien o) en los ensa os con rolados alea orios"es .n disponi3les en la efcacia compara i$a de es os res 3loqueadores 3e ada os limi ados" La e$idencia indirec a su&iere que el car$edilol puede produciruna ma or me8ora en la *'5I de me oprolol" Los pacien es con presi,n ar erial3a8a pueden ser menos propensos a olerar car$edilol de3ido a su ac i$idad$asodila adora" #or el con rario el car$edilol puede ser pre!eri3le en lospacien es con presi,n ar erial m.s al a" (5er 6*undamen os de ensa os clnicos

de los 3loqueadores 3e a en la insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,nsis ,lica6 en la secci,n 6La comparaci,n con o ros 3loqueadores 3e a J)"

Los da os re rospec i$os su&ieren que al&unos 3loqueadores 3e a que noen&an un 3enefcio pro3ado en ensa os alea orios (por e8emplo a enolol pero

no ar ra o de me oprolol de acci,n cor a) pueden ser 3enefciosos en la IC" inem3ar&o es as o3ser$aciones no son sufcien es para apo ar unarecomendaci,n para el uso de los 3loqueadores 3e a sin el 3enefcioes a3lecido por es udios alea orios"


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Los pacien es con presi,n ar erial 3a8a pueden olerar me8or que el me oprololcar$edilol" #or el con rario las personas con presi,n ar erial al a puede eneruna ma or disminuci,n de la presi,n ar erial con car$edilol" 'n 7'RIT- *succina o de me oprolol dio lu&ar a una presi,n ar erial m.s al a que elplace3o presumi3lemen e de3ido a la me8ora de la !unci,n cardaca"

Direc rices recomendaciones - 'l >CC A > > recomiendan el uso de uno de los3loqueadores 3e a demos rado reducir la mor alidad (car$edilol e% endidasuccina o de me oprolol de li3eraci,n 3isoprolol) en odos los pacien eses a3les con sn omas ac uales o an eriores de la IC *'5I reducida sal$o quees : con raindicado ( a3la ;) /02" Las direc rices * > ?@@= inclu en unarecomendaci,n similar para los pacien es con IC *'5I P;@ cien o /=2" (5er 6'luso de 3loqueadores 3e a en la insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,nsis ,lica6")

'n ausencia de una con raindicaci,n nues ra recomendaci,n es o!recercar$edilol me oprolol succina o o 3isoprolol a pacien es con N > clase II III oI5 * clase es a3le con la !racci,n de e ecci,n $en ricular i4quierda in!erior al;@ por cien o"

'l inicio del ra amien o - De3ido a la necesidad de una cuidadosa a enci,n a ladosis inicial el ries&o de empeoramien o ransi orio de los sn omas serecomienda que la erapia con 3loqueadores 3e a se iniciar. 3a8o la &ua deconsul a de un cen ro de * con e%periencia" 'n re los pacien es9ospi ali4ados el inicio del ra amien o an es del al a 9ospi alaria me8ora eluso de 3loqueador 3e a sin un aumen o de los e!ec os secundarios o lain errupci,n del ra amien o /;?2" >n es de iniciar el ra amien o el pacien ede3e ener nin&una o mnima e$idencia de re enci,n de lquidos no de3era9a3er requerido ra amien o ino r,pico in ra$enoso recien e"

'l pacien e de3e ser in!ormado de que los 3loqueadores 3e a pueden conducira un aumen o en los sn omas de ; a 0@ semanas an es de que se o3ser$,nin&una me8ora" 'l ra amien o de3e iniciarse a dosis mu 3a8as la dosisdo3le cada dos semanas 9as a alcan4ar la dosis o38e i$o o sn omas lle&an aser limi an es /;12" Las dosis iniciales de des ino son los si&uien es+

#ara car$edilol 1"0?< m& dos $eces al da inicialmen e de ?< a


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#ara me oprolol de li3eraci,n prolon&ada (succina o de me oprolol) 0? < m& alda en pacien es con N > clase III o I5 o ?< m& al da en pacien es con N >II en l ima ins ancia ?@@ m& A da" i los pacien es reci3en me oprolol deacci,n cor a por ra4ones de cos o la dosifcaci,n no es . 3ien es a3lecido perose recomienda = ?< m& dos $eces al da inicialmen e de


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Los ?@@< >CC A > > direc rices con insufciencia cardiaca ?@@B seconcen raron al da adem.s de un an a&onis a de la aldos erona recomiendaen pacien es seleccionados con IC moderada a se$era *'5I reducida quepueden ser moni ori4ados es rec9amen e por la conser$aci,n de la !unci,nrenal una concen raci,n normal de po asio en el plasma ( a3la ?) /0 2" 'l

8uicio N*> I - * pu3licada pos eriormen e demos r, un 3enefcio enpacien es seleccionados con sn omas de insufciencia cardiaca le$e reduce

* /; clase II una *'5I P1@ por cien o o la clase !uncional N > III-I5 * una *'5I Q1< porcien o que puede ser $i&ilada cuidadosamen e para el po asio s:rico !unci,nrenal" Tam3i:n recomendamos la erapia con an a&onis as de aldos erona enlos pacien es pu3licar ele$aci,n del se&men o T que a es .n reci3iendo dosis

erap:u icas de in9i3idores de la 'C> ienen una *'5I P;@ cien o ienen oinsufciencia cardaca sin om. ica o la dia3e es melli us que pueden sercon rolados cuidadosamen e por el po asio s:rico la !unci,n renal " 'l po asioen suero de3e ser Q< @ m'q A L 'E*R de3e ser 1@ ml A min por 0 1 m?"(5er 6'l uso de an a&onis as de la aldos erona en la insufciencia cardaca6secci,n 6Nues ro en!oque J)"

Los e!ec os secundarios endocrina de espironolac ona resul ado de la uni,nselec i$a a los recep ores de andr,&enos pro&es eronaM eplerenona iene unama or especifcidad para el recep or de mineralocor icoides por lo an o ieneuna menor incidencia de e!ec os secundarios endocrinos (0 !ren e a 0@ porcien o en ensa os clnicos)" (5er 6'l uso de an a&onis as de la aldos erona en lainsufciencia cardaca6")

> pesar de eplerenona se asocia con menos e!ec os secundarios endocrinosque la espironolac ona (0 !ren e a 0@ por cien o en los ensa os respec i$os)es a $en a8a de3e sopesarse !ren e a la marcada di!erencia de cos e en re losdos !.rmacos" #uede ser ra4ona3le comen4ar con espironolac ona (?< a


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's esencial que los ni$eles s:ricos de po asio crea inina compro3arse una ados semanas despu:s de comen4ar la espironolac ona o eplerenona pos eriormen e de !orma peri,dica" Los pacien es con !unci,n renal defcien ees .n par icularmen e en ries&o de 9iperpo asemia" Los si&uien es son !ac oresde ries&o de 9iperpo asemia en peli&ro la $ida+

>umen o de la edad

7.s &ra$e *

Dia3e es melli us

La dis!unci,n renal su3 acen e

La depleci,n de $olumen

ma or concen raci,n de po asio plasm. ico 3asal

La espironolac ona dosis principalmen e a causa de la

os /


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Los ?@@< direc rices del >CC A > > con ac uali4aci,n de ?@@B recomienda un>R> II en pacien es que no oleran los in9i3idores de la 'C> para es e uso una recomendaci,n de clase IIa para el uso de un >R> como una al erna i$a alos I'C> so3re odo en pacien es que a oman un >RK para o ra indicaci,n( a3la ?) /02" Los >RK son m.s caros que los in9i3idores de la 'C>" (5er63loqueadores de los recep ores de la an&io ensina II en la insufcienciacardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso erap:u ico6")

Un ema apar e el $alor de aFadir un >R> a las dosis apropiadas de unin9i3idor de la 'C> se confrm, en el es udio C >R7->Fadido para el resul adocompues o pero no la mor alidad / I - *

pu3licada pos eriormen e demos r, la efcacia de la adici,n an a&onis a de laaldos erona (al in9i3idor de la 'C> 3loquean es 3e a) en pacien es con N >clase II o III * reducci,n de la !unci,n sis ,lica /;R>) a in9i3idores de la 'C> la erapia 3e a3loquean e para

ra ar la IC en los pacien es que pueden ser $i&ilada cuidadosamen e para elpo asio s:rico de la !unci,n renal que ienen * !uncional de la N > clase II

una *'5I P1@ por cien oM o la clase !uncional N > III-I5 * una *'5I Q1 m.s erapia >RK" 'n los pacien esque son candida os apropiados para los in9i3idores de la 'C> m.s erapiaan a&onis a de la aldos erona &eneralmen e no se recomienda la adici,n de un>R>" (5er 63loqueadores de los recep ores de la an&io ensina II en la

insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso erap:u ico6 enla secci,n 6La com3inaci,n con an a&onis as de la aldos erona J)"

Con 3ase en las consideraciones an eriores el ensa o 5>LI>NT /


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idrala4ina m.s ni ra os - erapia de 9idrala4ina m.s ni ra o puedeproporcionar un 3enefcio sin om. ico mor alidad en pacien es seleccionadoscon insufciencia cardiaca (IC) de3ido a una dis!unci,n sis ,lica" Los da os queapo an la efcacia de 9idrala4ina m.s ni ra os en los pacien es coninsufciencia cardiaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica se discu en porseparado (5er 69idrala4ina m.s ni ra o de erapia en pacien es coninsufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica6")

'n los ne&ros se recomienda la adici,n de la erapia con ni ra o de 9idrala4inam.s oral en pacien es con persis encia de la clase N > III a I5 IC *'5I Q;@por cien o a pesar del ra amien o ,p imo que inclu e un 3loqueador 3e ain9i3idores de la 'C> (o KR>) an a&onis a de la aldos erona (si es . indicado) diur: icos" >unque no 9a e$idencia de 3enefcio 9emodin.mico en pacien esno ne&ros as como los ne&ros la !uer4a de la e$idencia del 3enefcio del

ra amien o con 9idrala4ina m.s ni ra o es m.s !uer e en los ne&ros"

u&erimos el ra amien o con una com3inaci,n de 9idrala4ina m.s ni ra os enlos pacien es con IC *'5I reducida que no pueden omar an o I'C> >R>de3ido a la in olerancia de dro&as (inclu endo la 9iperpo asemia) 9ipo ensi,ninsufciencia renal o empeoramien o" in olerancia a la >RK puede presumirseen pacien es que desarrollan 9iperpo asemia o insufciencia renal en

ra amien o con in9i3idores de la 'C>"

Dosifcaci,n - > par ir de dosis de 9idrala4ina ?< m& res $eces al da dini ra ode isosor3ida ?@ m& res $eces al da se recomiendan" La i ulaci,n de la dosisse de3e considerar cada dos a cua ro semanas" La dosis no de3e aumen arse sise desarrolla 9ipo ensi,n sin om. ica" La dosis o38e i$o es 9idrala4ina < m&

res $eces al da dini ra o de isosor3ida (;@ m& res $eces al da)" >unque secarece de e$idencia direc a de la efcacia el mononi ra o de isosor3ida (;@ a0?@ m& al da) se puede u ili4ar en lu&ar de dini ra o de isosor3ida parame8orar el cumplimien o"

Di&o%ina - di&o%ina se adminis ra a pacien es con dis!unci,n sis ,lica * paracon rolar los sn omas ( ales como !a i&a disnea e in olerancia al e8ercicio) en los pacien es con f3rilaci,n auricular para con rolar la !recuencia$en ricular" Como se 9a demos rado en el es udio DIE el ra amien o condi&o%ina se asoci, con una reducci,n si&nifca i$a de la 9ospi ali4aci,n por ICpero nin&n 3enefcio en :rminos de mor alidad &eneral /


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in em3ar&o su3&rupo pos erior an.lisis su&ieren que la di&o%ina puede enerun e!ec o so3re la super$i$encia que $ara con la concen raci,n de di&o%ina ensuero ( DC)" 'n comparaci,n con el place3o la super$i$encia !uesi&nifca i$amen e me8orada cuando el DC !ue de en re @ < @ n& A ml enlos 9om3res empeor, si&nifca i$amen e cuando el DC !ue 0"? n& A ml(f&ura ;) / II III I5 sn omas ( a3la ;) apesar del ra amien o adecuado inclu endo un in9i3idor de la 'C> 3e a3loquean e un an a&onis a de la aldos erona si es . indicado un diur: icoadicional si es necesario para el con rol de Huidos" La dosis diaria 9a3i ual de ladi&o%ina es de @ 0?< m& o menos en 3ase a la !unci,n renal" Con 3ase en losda os del es udio DIE correlacionar la concen raci,n de di&o%ina en suero lasuper$i$encia se recomienda man ener el DC en re @ < @ n& A ml (f&ura;) / 3loqueadores 3e a en mu8eres con insufciencia cardiaca" Un me a-an.lisis de ensa os in9i3idor de la 'C> su&iere que el 3enefcio de es os!.rmacos no puede aplicarse a las mu8eres /


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'n con ras e las mu8eres parecen 3enefciarse de los 3loqueadores 3e a en elmismo &rado que los 9om3res / - 'l ensa o 5- e*T un es udio de co9or e empare8adodel ensa o OL5D su&ieren que e%is en di!erencias impor an es en re ne&ros 3lancos en la respues a a los in9i3idores de la 'C> /< -=@2" e o3ser$aron dosconclusiones principales+

Los ne&ros enan asas m.s al as de am3os IC pro&resi$a la mor alidad&eneral" 'n el an.lisis OL5D los $alores respec i$os !ueron 01 !ren e a porcada 0@@ pacien es-aFo en los 3lancos de 9ospi ali4aci,n por IC 0? !ren e a0@ por cada 0@@ pacien es-aFo de la mor alidad &eneral /< 2"

Los ne&ros enan una respues a menor que los 3lancos a la in9i3ici,n de la'C> con enalapril a pesar de reci3ir dosis similares" 'n el OL5D empare8adoes udio de co9or e el ra amien o con enalapril en los 3lancos se asoci, conuna reducci,n si&nifca i$a del ;; por cien o en 9ospi ali4aci,n por IC encomparaci,n con el place3oM por el con rario no 9u3o una reducci,nsi&nifca i$a en re los ne&ros (f&ura dem.s de las di!erencias&en: icas las di!erencias am3ien ales (como la die a) podra con ri3uir a larespues a $aria3le"

'n con ras e con es os resul ados o ro an.lisis de los ensa os OL5Du ili4ando la mor alidad como pun o fnal se encon r, que el ries&o rela i$o(RR) de muer e se redu8o en el mismo &rado en am3os ne&ros 3lancos (RR


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para los ne&ros @ BM IC del B que los 3lancos mien ras que el3enefcio de la com3inaci,n de 9idrala4ina -ni ra e !ue m.s pronunciado /=@2"'s a o3ser$aci,n condu8o al diseFo del es udio >- e*T (Trial insufcienciacardiaca a!roamericana) en la que los pacien es ne&ros con clase III de * I5en la erapia de la insufciencia cardaca es .ndar (que inclu e un in9i3idor de

la 'C> si lo olera) !ueron asi&nados al a4ar a un f8o com3inaci,n de dini ra oo place3o 9idrala4ina isosor3ida" (5er J9idrala4ina m.s ni ra osJ m.s arri3a)"

InHuencia de la dia3e es - los pacien es dia3: icos con insufciencia cardiaca sera an de la misma manera que los no dia3: icos" Los da os que apo an es e

en!oque es .n disponi3les an o para los 3loqueadores 3e a e in9i3idores de la


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'C>" (5er 6La insufciencia cardaca en la dia3e es melli us6 en la secci,n de6 erapia6")

Las ia4olidinedionas la me !ormina que se u ili4an a menudo en los

dia3: icos ipo ? es .n rela i$amen e con raindicados en pacien es con IC" (5er6Los !.rmacos que de3en e$i arse o u ili4arse con precauci,n en pacien es coninsufciencia cardaca6")

OTR> DROE>

N-1 los .cidos &rasos poliinsa urados - Las prue3as de un ensa o alea orioindica que la suplemen aci,n con N-1 los .cidos &rasos poliinsa urados (#U*>)en pacien es con insufciencia cardiaca puede reducir la mor alidad" Los

in$es i&adores EI I- * =B < asi&naron al a4ar de clase II-I5 pacien es coninsufciencia cardiaca cr,nica a 0 & A da n-1 #U*> o place3o con una medianade se&uimien o de 1 B aFos /=


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$asoselec i$as !elodipino mos raron un e!ec o neu ro so3re la mor alidad(f&ura f&ura ) / 2" #or lo an o no 9a nin&n papel direc o de es os!.rmacos en el ra amien o de la IC" in em3ar&o amlodipino !elodipinoparecen ser se&uros en pacien es con IC se pueden u ili4ar si es necesario el

ra amien o con un an a&onis a del calcio para o ra indicaci,n ales comoan&ina de pec9o o 9iper ensi,n" (5er 63loqueadores de los canales de calcio enla insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica6")

Los !.rmacos que de3en e$i arse - Una $ariedad de !.rmacos de3e e$i ar ou ili4arse con precauci,n en pacien es con insufciencia cardiaca" 's epro3lema se presen a por separado" (5er 6Los !.rmacos que de3en e$i arse ou ili4arse con precauci,n en pacien es con insufciencia cardaca6")

'8ercicio de en renamien o - Tan o 9ipoper!usi,n cr,nica una reducci,n en la

ac i$idad !sica de plomo a la dis!unci,n del msculo esquel: ico lain olerancia al e8ercicio en pacien es con insufciencia cardiaca cr,nica" (5er6dis!unci,n del msculo esquel: ico e in olerancia al e8ercicio en lainsufciencia cardaca6")

Los ensa os con rolados alea orios 9an demos rado que la pr.c ica de e8erciciopuede disminuir los sn omas aumen ar la capacidad de e8ercicio me8orar lacalidad de $ida reducir la 9ospi ali4aci,n aumen ar la super$i$encia enpacien es con insufciencia cardiaca cr,nica" 's as me8oras se suman a los3enefcios de los in9i3idores de la 'C> 3loqueadores 3e a" 's as cues iones

se ra an en de alle por separado" (5er 6La re9a3ili aci,n cardiaca en pacien escon insufciencia cardaca6 6Componen es de re9a3ili aci,n cardiaca laprescripci,n de e8ercicio6")

Las direc rices de ?@@< del >CC A > > recomiendan la pr.c ica de e8erciciocomo un en!oque complemen ario para me8orar el es ado clnico en pacien escon *'5I reducida * /02" o3re la 3ase de los da os disponi3les serecomienda que la re9a3ili aci,n cardiaca o!recerse a los pacien es con N >clase II es a3le a III * ( a3la ;) que no ienen arri mias a$an4ado que no

ienen o ras limi aciones para e8ercer /02" 'l e8ercicio !sico se de3e u ili4ar en

com3inaci,n con la erapia de dro&as" Los e!ec os 3enefciosos del e8ercicio se$en con ni$eles al os o 3a8os de !ormaci,n son e$iden es an pron o comores semanas despu:s del en renamien o" No 9a sufcien es da os en la

ac ualidad para recomendar la re9a3ili aci,n cardiaca en pacien es coninsufciencia cardiaca a$an4ada"


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'5>LU>CIN D' 'RI' - Los pacien es con IC de3en ser e$aluados en seriepara e$aluar el es ado la respues a a la erapia la posi3le necesidad decam3ios en la &es i,n" Los ?@@< direc rices del >CC A > > con ac uali4aci,n de?@@B recomiendan que cada $isi a de3e incluir la e$aluaci,n de la capacidadde reali4ar ac i$idades de la $ida diaria el es ado del $olumen peso el usoac ual de alco9ol a3aco dro&as ilci as erapias al erna i$as losmedicamen os de quimio erapia as como la die a la in&es a de sodio ( a3la=) /02"

Tam3i:n se consider, ra4ona3le repe ir la medici,n de la !racci,n de e ecci,ndel $en rculo i4quierdo la remodelaci,n es ruc ural en pacien es que ienenun cam3io en el es ado clnico 9an e%perimen ado o recuperado de un casoclnico o 9a a reci3ido el ra amien o que podra cam3iar si&nifca i$amen ees os par.me ros" La efcacia de la medici,n de serie del p:p ido na riur: icocere3ral suero se considera menos 3ien es a3lecida"

E' TIN D' IC re!rac aria - >unque la ma ora de los pacien es con IC pordis!unci,n sis ,lica responden a la erapia m:dica ,p ima al&unos pacien esno me8oran o e%periencia r.pida recurrencia de los sn omas" 's os pacien es

ienen sn omas en reposo o en es!uer4o mnimo con !recuencia requieren9ospi ali4aciones prolon&adas repe idas para un mane8o in ensi$o" es ra e&iasespeciali4adas son &eneralmen e considerados para es os pacien esinclu endo la erapia in ra$enosa con inua ino r,pico posi i$o la erapia deresincroni4aci,n cardiaca ul rafl raci,n e% racorp,rea a ra$:s de9emofl raci,n sopor e circula orio mec.nico ciru&a o rasplan e cardaco

( a3la UNTO

pro&ramas de con rol de en!ermedades insufciencia cardaca - De3ido a que laIC es una en!ermedad cr,nica que a menudo conduce a la 9ospi ali4aci,nrepe ida porque muc9as in er$enciones (como se 9a descri o an eriormen e)puede inHuir en la mor3ilidad la mor alidad la e%periencia de los que pres ena enci,n clnica de un pacien e con IC pueden ener un e!ec o si&nifca i$o

inHuencia en los resul ados" mane8o de en!ermedades * es un marcomul idisciplinario para la a enci,n de pacien es con IC inclu endo laplanifcaci,n del al a la educaci,n del pacien e la e$aluaci,n am3ula oria!recuen e" 'l impac o de la &es i,n de la en!ermedad o ras es ra e&ias see%amina por separado" (5:ase 6's ra e&ias para reducir las 9ospi ali4acionesen pacien es con insufciencia cardaca6")


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condiciones asociadas - Los pacien es con IC pueden ener una $ariedad deo ras condiciones que requieren erapia cada uno de los cuales se descri3enen de alle en o ra par e" s as inclu en+

aquicardias supra$en riculares en par icular la f3rilaci,n auricular" (5er6miocardiopa a mediada por la aquicardia6 6La f3rilaci,n auricular enpacien es con insufciencia cardaca6")

Las arri mias $en riculares el ries&o de muer e cardiaca s3i a" (5er 6Lasarri mias $en riculares en la insufciencia cardaca cardiomiopa a6 6pre$enci,n secundaria primaria de la muer e s3i a cardiaca en lainsufciencia cardiaca la miocardiopa a6")

'l uso de marcapasos de la erapia de resincroni4aci,n cardiaca" (Consul e6Descripci,n &eneral de la es imulaci,n cardaca en la insufciencia cardaca6 6 erapia de resincroni4aci,n cardiaca en la insufciencia cardaca+

Indicaciones6") Trom3oem3olismo" (5er 6Las indicaciones para el ra amien o an i rom3, ico enla insufciencia cardaca6")

>nemia" (Consul e 6Impac o de la anemia en pacien es con insufcienciacardaca6")

EL TRATAMIENTO DE LA INS !I"IEN"IA "ARDIA"A A# DADES"OM$ENSADA% LOS "OM$ONENTES DE LA TERA$IA

INTRODUCCIN - insufciencia cardaca a&uda descompensada (IC>D) es unacausa comn po encialmen e !a al de difcul ad respira oria a&uda" 'lsndrome clnico se carac eri4a por el desarrollo de la disnea &eneralmen easociada con la r.pida acumulaci,n de lquido den ro de los espaciosin ers iciales al$eolares de los pulmones que es el resul ado de las presionesde llenado cardaco a&udamen e ele$ados (edema pulmonar cardio&:nico) /02"IC>D am3i:n puede presen arse como presiones de llenado del $en rculoi4quierdo disnea ele$ados sin edema pulmonar"

IC>D es m.s comnmen e de3ido a sis ,lica $en ricular i4quierda (L5) o

dis!unci,n dias ,lica con o sin pa olo&a cardiaca adicional comoanormalidades en!ermedad de las ar erias coronarias o de las $.l$ulas" inem3ar&o una $ariedad de condiciones o e$en os puede causar edemapulmonar cardio&:nico de3ido a una presi,n de encla$amien o capilarpulmonar ele$ada en ausencia de en!ermedades del cora4,n inclu endo laso3recar&a primaria Huido (por e8emplo de3ido a la rans!usi,n de san&re)9iper ensi,n se$era 9iper ensi,n par icularmen e reno$ascular se$eraen!ermedad renal"


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Los componen es de la erapia de IC>D en pacien es con sin in!ar o a&udo demiocardio (7I) ser.n re$isados aqu" Una mesa para a udar en la &es i,n deemer&encias de la IC>D se proporciona ( a3la 0)" Consideraciones &eneralespara el ra amien o de la IC>D la fsiopa olo&a la e$aluaci,n de lospacien es con IC>D se presen an por separado" (5er 6Tra amien o de lainsufciencia cardiaca a&uda descompensada+ Consideraciones &enerales6 6'$aluaci,n de la insufciencia cardiaca a&uda descompensada6")

'l ra amien o de la IC>D s9ocG cardio&:nico en el con e% o de un sndromecoronario a&udo se anali4an por separado" Ees i,n del $en rculo derec9o 7Ique por lo &eneral se presen a con 9ipo ensi,n claros pulmones am3i:n see%amina por separado" (5er 6Tra amien o de la insufciencia cardiaca a&udadescompensada en los sndromes coronarios a&udos6 6#ron,s ico

ra amien o del s9ocG cardio&:nico complicando in!ar o a&udo de miocardio6 6in!ar o de miocardio del $en rculo derec9o6")

's a3ili4aci,n inicial - Los pacien es que se presen an con disnea a&uda deIC>D de3en ser e$aluados es a3ili4ados r.pidamen e" Una mesa para a udaren la &es i,n de emer&encias de la IC>D se proporciona ( a3la 0)" Las medidasde es a3ili4aci,n inclu en+

Las $as respira orias de e$aluaci,n para ase&urar la o%i&enaci,n $en ilaci,nadecuadas inclu endo la o%ime ra de pulso con inuo

e$aluaci,n de si&nos $i ales con la a enci,n a la 9ipo ensi,n o 9iper ensi,n

moni ori4aci,n cardaca con inua

'l acceso in ra$enoso

pos ura sen ada

'l ra amien o con diur: icos

erapia $asodila adora

moni oreo de la producci,n de orina ( al $e4 con la colocaci,n del ca : erure ral)

Tras la e$aluaci,n de las $as respira orias la o%i&enaci,n la es a3ili4aci,ninicial inclu e el inicio de las erapias diri&idas a la r.pida correcci,n deanormalidades 9emodin.micas del $olumen in ra$ascular" La 3ase del

ra amien o de es as anomalas en la !ase a&uda es $asodila ador ra amien o con diur: icos" La a&resi$idad de cada uno depende de es ado

9emodin.mico el $olumen del pacien e" Los pacien es con Has9 edema


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pulmonar de3ido a la 9iper ensi,n por e8emplo requieren erapia$asodila adora a&resi$o" Los pacien es con normo ensi,n la so3recar&a de$olumen me8or responden a una com3inaci,n de ra amien o con diur: icos $asodila adores" Los pacien es con 9ipo ensi,n la so3recar&a in ra$ascular nopueden olerar los $asodila adores pueden responder 3ien a los diur: icossolo o en com3inaci,n con !.rmacos ino r,picos" 's impor an e adap ar la

erapia para el pacien e indi$idual" (5:ase JJ Los a&en es ino r,picos acon inuaci,n 6asis encia cardaca mec.nica6 a con inuaci,n 6#ron,s ico

ra amien o del s9ocG cardio&:nico complicando in!ar o a&udo de miocardio6 65isi,n &eneral de la $en ilaci,n mec.nica6")

'l suplemen o de o%&eno $en ilaci,n asis ida - erapia suplemen aria deo%&eno $en ilaci,n asis ida de3en proporcionarse se&n sea necesario" Laac uali4aci,n en!ocada ?@@B de la >CC ?@@< A > > recomienda erapia deo%&eno para ali$iar los sn omas relacionados con la 9ipo%emia" Las direc rices

* > ?@0@ en cuen a que no se recomienda la adminis raci,n ru inaria deo%&eno suplemen ario en ausencia de 9ipo%ia /?2"

#ara los pacien es que requieren o%&eno suplemen ario su&erimos erapiasiniciales en el si&uien e orden+

mascarilla sin recirculaci,n de aire en re&a por cien o de al o Hu8o de o%&eno"

i la difcul ad respira oria acidosis respira oria A o 9ipo%ia persis ensu&erimos $en ilaci,n con presi,n posi i$a no in$asi$a (5##N) como lamodalidad pre!erida inicial de la $en ilaci,n asis ida siempre cuando elpacien e no iene una con raindicaci,n ( a3la ?)"

's e plan eamien o es apo ado por la e$idencia de los me a-an.lisis ensa osalea orios en pacien es con edema pulmonar cardio&:nico que indica que>R##N disminu e la necesidad de in u3aci,n me8ora par.me rosrespira orios como disnea 9ipercapnia acidosis la !recuencia cardaca">R##N puede ser par icularmen e 3enefcioso en pacien es con 9ipercapnia"'s as cues iones da os con radic orios so3re un posi3le impac o en lamor alidad se discu en en de alle por separado" (5er 6La $en ilaci,n no in$asi$acon presi,n posi i$a en la insufciencia respira oria a&uda en adul os6 en la

secci,n de Jedema pulmonar cardio&:nicoJ)"

Los pacien es con insufciencia respira oria que no >R##N o que no oleran oienen con raindicaciones para >R##N ( a3la ?) de3en ser in u3ados para

$en ilaci,n mec.nica con$encional" 'n es os pacien es la presi,n posi i$a alfnal de la espiraci,n a menudo es il para me8orar la o%i&enaci,n" (Consul e


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6Descripci,n &eneral de la $en ilaci,n mec.nica6 6presi,n posi i$a al fnal dela espiraci,n (#''#)6")

Una $e4 que la erapia inicial 9a comen4ado la suplemen aci,n de o%&enopuede a8us arse con el fn de man ener la sa uraci,n de o%&eno ar erial c,moda del pacien e por encima de B@ por cien o"

Los diur: icos - Los pacien es con IC>D son por lo &eneral el $olumenso3recar&ado" Incluso en la si uaci,n menos comn en el que se desarrollaedema pulmonar cardio&:nico sin so3recar&a de $olumen si&nifca i$o (pore8emplo con emer&encia 9iper ensi$a insufciencia $al$ular a,r ica o mi rala&uda) la eliminaci,n de lquido con diur: icos in ra$enosos pueden ali$iar lossn omas me8orar la o%i&enaci,n"

da os de los ensa os clnicos limi ados 9an demos rado un 3enefcio en lamor alidad del ra amien o con diur: icos en pacien es con insufcienciacardiaca cr,nica" (5er 6'l uso de diur: icos en pacien es con insufcienciacardaca6 la secci,n so3re 6'fcacia se&uridad J") > pesar de que la se&uridad

efcacia de los diur: icos para el ra amien o de la IC>D no se 9an es a3lecidoen los ensa os alea orios amplia e%periencia o3ser$acional 9a demos radoque ali$ian efca4men e con&es i$a sn omas /12"

Los pacien es con IC>D la e$idencia de so3recar&a de $olumenindependien emen e de su e iolo&a de3en ser ra ados con diur: icosin ra$enosos como par e de su ra amien o inicial /? ;


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*urosemida - ;@ m& por $a in ra$enosa

Kume anida - 0 m& por $a in ra$enosa

Torsemida - 0@ a ?@ m& por $a in ra$enosa

diur: ico dosifcaci,n de3e ser indi$iduali4ada se $alor, se&n la respues a el es ado del pacien e" Los pacien es que son ra ados con diur: icos de asacr,nica suelen ser ra ados con una dosis m.s al a en la !ase a&udaM la dosisin ra$enosa de3e ser i&ual o ma or que (por e8emplo ? < $eces) su dosis oralde man enimien o (por e8emplo una dosis de !urosemida in ra$enosa de ;@ a0@@ m& para un pacien e que 9a3a es ado omando ;@ m& por $a oral porda) /;2" 'n el ensa o de dosis de !urosemida por $a in ra$enosa en pacien escon IC>D 9u3o una endencia casi si&nifca i$a 9acia una ma or me8ora en lospacien es Je$aluaci,n &lo3al de los sn omas en la dosis al a (? < $eces lospacien es la dosis pre$ia) &rupo en comparaci,n con la dosis 3a8a (i&ual a la )&rupo de dosis an es como $eremos a con inuaci,n /=2"

diuresis pico ocurre picamen e 1@ minu os despu:s de la adminis raci,n" Lama ora de los pacien es requerir.n la diuresis adicional a ra$:s del curso desu cuidado" La adminis raci,n de diur: icos dos o m.s $eces al da puede sernecesario"

No solo r:&imen de dosifcaci,n in ra$enosa (3olo !ren e a la in!usi,n con inuaMdosis al a !ren e a la dosis m.s 3a8a) 9a demos rado ser superior a los dem.s

al como se ilus ra por las si&uien es o3ser$aciones+

Un me aan.lisis de sie e ensa os con un o al de ??0 pacien es con IC>Dsu&iri, que la in!usi,n con inua de un diur: ico de asa que aumen ,li&eramen e la producci,n de orina (en una media de ? 0 ml A da) encomparaci,n con las in ecciones de 3olos in ermi en es / 2" 7enos inni us p:rdida de audici,n se produ8eron con la in!usi,n con inua" in em3ar&o loses udios !ueron pequeFos 9e ero&:neos los resul ados !ueron impulsadosen &ran medida por el ensa o m.s &rande (0@ pacien es) en el que la soluci,nsalina 9iper ,nica !ue adminis rado solamen e a los pacien es que reci3ieronin!usi,n con inua de diur: ico"

Los me8ores da os pro$ienen del es udio de dosis pu3licado despu:s de lame a-an.lisis /=2" 'l ensa o asi&n, al a4ar 1@ pacien es para reci3ir!urosemida adminis rada por $a in ra$enosa a ra$:s de a sea un 3olo cada0? 9oras o in!usi,n con inua en una dosis 3a8a (equi$alen es a dosis oralan erior del pacien e) o una dosis al a (? < $eces la dosis oral an erior)" 'lpun o fnal de efcacia !ue la e$aluaci,n &lo3al de los pacien es de los sn omasen el ranscurso de ? 9oras el pun o fnal de se&uridad !ue el cam3io en lacrea inina s:rica desde el inicio 9as a las ? 9oras" la !unci,n renal


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'mpeoramien o se defni, como aumen o de la crea inina s:ricaS @ 1 m& A dl/S ?= < micromol A L2 en cualquier momen o duran e las ? 9oras despu:s dela alea ori4aci,n"

e o3ser$aron los si&uien es resul ados+No 9u3o di!erencia si&nifca i$a en la efcacia o se&uridad para pun os fnalesen 3olo !ren e a la in!usi,n con inua" Los pacien es asi&nados a la erapia de3olo in ra$enoso eran m.s propensos a requerir un aumen o de la dosis a las; 9orasM como resul ado la dosis o al de !urosemida duran e ? 9oras !uema or en el &rupo de 3olo en comparaci,n con el &rupo de in!usi,n con inuauna di!erencia que !ue casi es ads icamen e di!eren es (


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'!ec os 9emodin.micos - >l reducir el $olumen in ra$ascular la diuresis$olun ad presi,n capilar $enosa pulmonar cen rales fnalmen e in!eriores">dem.s !urosemida posi3lemen e o ros diur: icos de asa am3i:n ienen une!ec o inicial de morfna-como en el edema pulmonar a&udo causando$enodila aci,n que puede disminuir la con&es i,n pulmonar an es de laaparici,n de la diuresis / 2" 's e e!ec o parece es ar mediado por una ma orli3eraci,n de pros a&landinas" (5er 6'l uso de diur: icos en pacien es coninsufciencia cardaca6 en la secci,n 6e!ec o 5enodila or en el edema a&udode pulm,n J")

Las reducciones en la derec9a el cora4,n presiones de llenado i4quierda conla diuresis son !recuen emen e asociados con el $olumen de carrera 9aciaadelan e aumen ada el &as o cardaco relacionado con la disminuci,n de la

ricspide !uncional la re&ur&i aci,n mi ral reducci,n del $olumen del$en rculo derec9o con el ali$io de la compresi,n del $en rculo i4quierdo lame8ora de la dis ensi3ilidad $en ricular i4quierda /?2 "

in em3ar&o duran e la diuresis al&unos pacien es e%perimen an 9ipo ensi,nsin om. ica con la disminuci,n del &as o cardaco la presi,n ar erial sis :micade3ido a un re raso en el reequili3rio de $olumen in ra$ascular a ra$:s delmo$imien o de Huido desde el espacio in ers icial" Los pacien es coninsufciencia cardiaca con !racci,n de e ecci,n del $en rculo i4quierdoconser$ada (*'5I) o la fsiolo&a res ric i$a pueden ser m.s sensi3les a lasreducciones de diuresis inducida en la precar&a" Los diur: icos puedenaumen ar los e!ec os 9ipo ensores de los 3loquean es del recep or dean&io ensina (>RK) in9i3idor de la 'C> o incluso cuando persis e la so3recar&ade $olumen" e requiere un con rol cuidadoso duran e la diuresis para e$i arlos e!ec os 9emodin.micos ad$ersos"

'!ec os so3re la !unci,n renal - 'l ni r,&eno de urea en san&re (KUN) lacrea inina s:rica a menudo se ele$an duran e el ra amien o con diur: icos deIC>D una cuidadosa moni ori4aci,n se recomienda" 'n ausencia de o rascausas para un KUN ele$ado un aumen o desproporcionado de KUN conrespec o al suero (relaci,n KUN A crea inina s:ricaS ?@+ 0) crea inina su&iere unes ado pre-renal con aumen o de la rea3sorci,n pasi$a de urea" Un aumen oinicial de KUN puede ir acompaFada de una crea inina s:rica es a3le lo quereHe8a la asa de fl raci,n &lomerular conser$ado (T*E)" O ras ele$aciones deKUN 8un o con un aumen o en la crea inina s:rica es pro3a3le si diuresis secon ina en es os pacien es" (5er 6' iolo&a dia&n,s ico de la en!ermedadprerrenal necrosis u3ular a&uda en la lesi,n renal a&uda (insufciencia renala&uda)6 en la secci,n 6relaci,n de ni r,&eno A crea inina s:rica de urea de lasan&re J)"


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Un aumen o no iene o ra e%plicaci,n de la crea inina s:rica lo que reHe8a unareducci,n de la asa de fl raci,n &lomerular puede ser un marcador dereducci,n de la per!usi,n de los riFones o ros ,r&anos" Los pacien es en losque es o ocurre an es de que se alcan4, la ca e&ora de eu$ol:mico ienen unpeor pron,s ico" in em3ar&o la eliminaci,n de lquido oda$a puede sernecesaria para ra ar los si&nos sn omas de la con&es i,n edemaespecialmen e pulmonar" #or o ro lado una crea inina s:rica es a3le su&iereque la per!usi,n a los riFones ( por an o a o ros ,r&anos) se es . 3ienman enido que la diuresis se puede con inuar si el pacien e es . oda$aedema osa" (5er 6sndrome cardiorrenal+ Defnici,n pre$alencia dia&n,s ico pa ofsiolo&a6 en la secci,n Jper!usi,n renal reducida 6 6 sndromecardiorrenal+ #ron,s ico ra amien o 6 secci,n6 Cam3io de la T*E duran e el

ra amien o de la ICJ)"

Los cam3ios en el &as o cardaco los consi&uien es cam3ios en la per!usi,nrenal no es el nico de erminan e de los cam3ios en la asa de fl raci,n&lomerular en pacien es con IC" 'n re los pacien es con una presi,n $enosacen ral ele$ada el aumen o asociado de la presi,n $enosa renal puede reducirla asa de fl raci,n &lomerular al iempo que reduce la presi,n $enosa condiur: icos o ros ra amien os por an o podra aumen ar la asa de fl raci,n&lomerular" (5er 6sndrome cardiorrenal+ Defnici,n pre$alencia dia&n,s ico la fsiopa olo&a6")

Direc rices para el mane8o de los pacien es con IC>D con KUN ele$ado o enaumen o A o crea inina s:rica incluir lo si&uien e /?2+

O ras causas po enciales de lesi,n renal (por e8emplo el uso de medicamen osne!ro ,%icos o3s rucci,n urinaria) de3en ser e$aluados ra ados"

Los pacien es con sn omas se$eros o si&nos de con&es i,n par icularmen eedema pulmonar requieren la eliminaci,n de lquido independien e de loscam3ios en el *E con inuaron" 'n presencia de la presi,n $enosa cen ralele$ada la !unci,n renal puede me8orar con la diuresis" (5er 6sndromecardiorrenal+ Defnici,n pre$alencia dia&n,s ico la fsiopa olo&a"6 'n la

secci,n 6>umen o de la presi,n $enosa renal J)i el KUN se le$an a la crea inina s:rica es es a3le o aumen a mnimamen e el pacien e es . oda$a en es ado lquido so3recar&ada la diuresis se puede

con inuar para lo&rar el o38e i$o de eliminar la e$idencia clnica de la re enci,nde lquidos con una cuidadosa moni ori4aci,n de la !unci,n renal" (5er 6'l usode diur: icos en pacien es con insufciencia cardaca6 en la secci,n 6O38e i$osde la erapia6")


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i los aumen os de la crea inina s:rica parecen reHe8ar la depleci,n de$olumen in ra$ascular a con inuaci,n la reducci,n o la suspensi,n emporaldel diur: ico A o el ra amien o con I'C> A >R> de3e ser considerado" puedeser necesaria la erapia ad u$an e ino r,pico" (5:ase JJ Los a&en es ino r,picosa3a8o")

i no se puede lo&rar persis e con&es i,n sus anciales diuresis adecuada acon inuaci,n ul rafl raci,n o di.lisis de3en ser considerados" (5er6ul rafl raci,n6 a con inuaci,n 6 erapia de reempla4o renal (di.lisis) en lalesi,n renal a&uda (insufciencia renal a&uda) en adul os+ Indicaciones iempo

dosis de di.lisis6 en la secci,n 6Indicaciones momen o de inicio de ladi.lisis6")

respues a inadecuada a la erapia diur: ica - >l&unos pacien es con IC>D noresponden adecuadamen e a la erapia inicial diur: ico de asa /? ;2" 's ospacien es de3en ser ree$aluados para la con&es i,n" 'l en!oque de lospacien es con edema re!rac ario se discu e en de alle en o ra par e" (5er 6'l

ra amien o del edema re!rac ario en adul os6")

Resumiendo 3re$emen e+

'l consumo de sodio de3e limi arse a un lmi e de Q? & al da /?2" La res ricci,nde a&ua am3i:n se 8us ifca en pacien es con 9ipona remia" (5er 6'l sodio lares ricci,n de lquidos Ja con inuaci,n)"

La duplicaci,n de la dosis de diur: ico 9as a que so3re$iene la diuresis o sealcance la dosis m.%ima recomendada" (5er 6Los diur: icos de asa+ dosise!ec i$a m.%ima e!ec os secundarios impor an es6" ecci,n en 6dosise!ec i$a m.%ima J)

La adici,n de un se&undo diur: ico para po enciar los e!ec os de la diur: ico deasa" Las direc rices * > >CC A > > recomiendan me ola4ona oral oin ra$enosa espironolac ona o cloro ia4ida como el se&undo a&en e diur: icoaFadir cuando la respues a diur: ica es inadecuada /? ;2"

Cloro ia4ida es el nico diur: ico de ia4ida que se pueden adminis rar por $ain ra$enosa (


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La adici,n de un an a&onis a de la aldos erona (espironolac ona o eplerenona)se recomienda en pacien es seleccionados con insufciencia cardiaca sis ,licapara me8orar la super$i$encia" >dem.s la reducci,n asociada en la reco&ida dela rea3sorci,n de sodio del 3ulo la secreci,n de po asio puede an oaumen ar la diuresis reducir al mnimo el &rado de p:rdida de po asio" #or lo

an o si no es . a siendo dado es ra4ona3le iniciar la erapia conan a&onis as de aldos erona an es de la adici,n de un diur: ico de ia4ida enpacien es con ni$eles 3a8os de po asio o de 3a8o suero normal en ra amien ocon diur: icos de 3ucle solo" erapia con an a&onis as de la aldos erona sede3e con inuar el al a 9ospi alaria si&uien e s,lo en pacien es que puedan sermoni oreados cuidadosamen e para la 9iperpo asemia" Cuando se adminis rapara los e!ec os de diuresis o a9orradores de po asio puede ser necesaria unadosis m.s al a (9as a 0@@ m& al da) que la dosis usual insufciencia cardaca"(5er 6'l ra amien o del edema re!rac ario en adul os6 en la secci,nJrea3sorci,n u3ular de sodio me8orada 6 6 erapia con an a&onis as dealdos erona 6a con inuaci,n)"

i es as modalidades no son sufcien emen e efcaces la ul rafl raci,n puedeser considerado" (5er 6ul rafl raci,n6 a con inuaci,n)"

'l sodio la res ricci,n de lquidos - la res ricci,n die : ica de sodio es uncomponen e impor an e de la erapia para res aurar eu$olemia una ma orres ricci,n puede ser !ac i3le en el 9ospi al que en el .m3i o am3ula orio" Lainsufciencia cardiaca ocie o! >merica ( * >) las direc rices de lainsufciencia cardiaca a&uda descompensada (IC>D) recomienda una die a 3a8aen sodio (? & al da) la consideraci,n de la res ricci,n de sodio m.s es ric aen pacien es con so3recar&a de $olumen re!rac aria o recurren e /?2"

La 9ipona remia es comn en re los pacien es con IC el &rado de reducci,nen el suero de sodio es paralelo a la &ra$edad de la insufciencia cardaca"Como resul ado una sal de sodio 3a8o en suero es un indicador pron,s icoad$erso" (5er 6La 9ipona remia en pacien es con insufciencia cardaca6 en lasecci,n Jpredic or de pron,s ico ad$ersoJ")

La ma ora de los pacien es con IC con 9ipona remia ienen so3recar&a de$olumen en lu&ar de la depleci,n de $olumen" Las direc rices * >recomiendan la res ricci,n de lquidos (Q? l A da) en pacien es con IC con9ipona remia moderada (ni$eles s:ricos de sodio Q01@ m'q A L) laso3recar&a de $olumen su&ieren que la res ricci,n de lquidos se de3econsiderar para a udar en el ra amien o de la so3recar&a de lquidos en o rospacien es / ?2" la res ricci,n de lquidos m.s es ric a puede ser considerado enpacien es con se$era (sodio s:rico Q0?< m'q A L) o empeoramien o9ipona remia aunque la olerancia del pacien e de una es ric a res ricci,n de


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lquidos puede ser limi ada" (5er 6La 9ipona remia en pacien es coninsufciencia cardaca6 en la secci,n 6Tra amien o6)"

erapia $asodila adora - 'n pacien es sin 9ipo ensi,n con so3recar&a de

lquidos sn omas &ra$es $asodila adores como la ni ro&licerina in ra$enosani roprusia o o nesiri ida puede ser 3enefcioso cuando se aFade a losdiur: icos o en aquellos que no responden a los diur: icos solos /;2" Lospacien es con 9iper ensi,n sis :mica pueden requerir ra amien o$asodila ador m.s a&resi$o (por e8emplo el a8us e de dosis de ni ro&licerina)para ase&urar m.s la r.pida reducci,n de la disnea"

Las direc rices * > ?@0@ proporcionan las si&uien es recomendaciones para eluso de $asodila adores /?2+

e recomiendan los $asodila adores in ra$enosos (ni ro&licerina oni roprusia o) diur: icos para el ali$io r.pido de los sn omas en pacien escon edema pulmonar a&udo o 9iper ensi,n &ra$e"

'n ausencia de 9ipo ensi,n sin om. ica ni ro&licerina in ra$enosani roprusia o o nesiri ida puede considerarse como una adici,n a la erapia condiur: icos para una r.pida me8ora de los sn omas con&es i$os en pacien esin&resados por IC>D"

con rol de la presi,n ar erial con !recuencia se recomienda con a&en es$asodila adores" La dosifcaci,n de es os a&en es de3e ser disminuida si sedesarrolla 9ipo ensi,n sin om. ica" Una $e4 resuel a la 9ipo ensi,nsin om. ica rein roducci,n i ulaci,n pueden ser considerados"

ni roprusia o por $a in ra$enosa la ni ro&licerina o nesiri ida puede serconsiderado en pacien es con IC>D la insufciencia cardiaca a$an4ada que

ienen IC &ra$e persis en e a pesar del ra amien o a&resi$o con diur: icos erapias orales es .ndar"

Ni ro&licerina - Los ni ra os son $asodila adores los m.s comnmen eu ili4ados" 'n los pacien es sin 9ipo ensi,n sin om. ica ni ro&licerinain ra$enosa aFadido al ra amien o con diur: icos puede con ri3uir a unar.pida me8ora en los sn omas con&es i$os /? ;2" La ni ro&licerina reduce lapresi,n de llenado del 5I principalmen e a ra$:s de dila aci,n $enosa" > dosism.s al as del !.rmaco de !orma $aria3le disminu e el $olumen de la poscar&a

acciden e cere3ro$ascular aumen a sis :mica el &as o cardaco"

'l 3enefcio del ra amien o con ni ra os !ue ilus rado por un es udio en el que00@ pacien es !ueron asi&nados alea oriamen e a una com3inaci,n decualquiera de al as dosis de dini ra o de isosor3ida in ra$enoso m.s 3a8a dosis


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de !urosemida in ra$enosa o 3a8a dini ra o de isosor3ida dosis m.s al a dosisde !urosemida /B2" Los pacien es que reci3ieron el dini ra o de isosor3ida dosisal a 3a8a dosis de !urosemida com3inaci,n enan un ries&osi&nifca i$amen e menor com3inado de in!ar o de miocardio necesidad de$en ilaci,n mec.nica o la muer e que los ra ados con el diur: ico al a dosis el r:&imen de dosis 3a8a de isosor3ida"

Taquifla%ia pueden ocurrir den ro de 9oras con la adminis raci,n de al as dosisde ni ro&licerina la es ra e&ia de in er$alo li3re de ni ra o usado para reducirla olerancia duran e el ra amien o cr,nico puede resul ar en e!ec os9emodin.micos ad$ersos en pacien es con IC>D" Los e!ec os ad$ersospo enciales de ni ro&licerina inclu en 9ipo ensi,n dolor de ca3e4a" laadminis raci,n de ni ra os es . con raindicado despu:s del uso de in9i3idoresde la #D'-< como el sildenafl" (5er 6La ac i$idad se%ual en pacien es conen!ermedades del cora4,n6 en la secci,n de 6in eracci,n ad$ersa con los

ni ra os J)"

'n los pacien es con IC>D se recomienda in ra$enosa en lu&ar deransd:rmica (pomada o parc9e) o la adminis raci,n de ni ra os por $a oral

para una ma or $elocidad fa3ilidad de la en re&a la !acilidad de i ulaci,n"Una dosis inicial de < a 0@ mc& A min de ni ro&licerina por $a in ra$enosa serecomienda con el aumen o de la dosis en incremen os de < a 0@ mc& A mincada 1 a < minu os se&n sea necesario olerado (in er$alo de dosis de 0@ a?@@ mc& A min)"

Kenefcios similares se 9an descri o con dosis al as de dini ra o de isosor3idapor $a in ra$enosa si se dispone de /B 0@2" in em3ar&o si se produce9ipo ensi,n la $ida media m.s lar&a de dini ra o de isosor3ida en comparaci,ncon la ni ro&licerina in ra$enosa (cua ro 9oras !ren e a res a cinco minu os) esuna des$en a8a impor an e"

Ni roprusia o - ni roprusia o es un po en e $asodila ador con e!ec os $enosas ar eriolas equili3radas producci,n r.pida reducci,n de la presi,n capilarpulmonar aumen o del &as o cardaco" Una necesidad para la reducci,n de la

poscar&a pronunciada es una indicaci,n para el ni roprusia o (dosis inicial de


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La principal limi aci,n a la u ili4aci,n de ni roprusia o es su me a3olismo alcianuro" La acumulaci,n de me a3oli os ni roprusia o puede conducir aldesarrollo de cianuro iociana o o rara $e4 la o%icidad que puede ser mor al"Las dosis superiores a ;@@ mc& A min &eneralmen e no proporcionan un ma or3enefcio pueden aumen ar el ries&o de o%icidad por iociana o"adminis raci,n de ni roprusia o requiere moni ori4aci,n de la presi,n ar eriales rec9a con inua puede pro$ocar aquicardia reHe8a" O ro ries&o po enciales la $asocons ricci,n re3o e ras la in errupci,n del ni roprusia o /0?2" #or lo

an o el uso de ni roprusia o se limi a a pacien es seleccionados por lo&eneral para duraciones de menos de ?; a ; 9oras"

Nesiri ide - 'l ensa o alea ori4ado m.s &rande de nesiri ida en pacien es coninsufciencia cardiaca a&uda > C'ND'R- * encon r, que las asas de9ipo ensi,n nesiri ida aumen , no al er, las asas de muer e o rein&reso a los1@ das mos r, una endencia 9acia la reducci,n si&nifca i$a lmi e disnea"No 9u3o cam3io en el ries&o de empeoramien o de la !unci,n renal /012" (5er6Nesiri ide en el ra amien o de la insufciencia cardiaca a&udadescompensada6")

#ara la ma ora de los pacien es 9ospi ali4ados por insufciencia cardiacaa&uda ( *) se recomienda no ra ar con nesiri ida" 'n pacien escuidadosamen e seleccionados con la 9emodin.mica apropiados (sin9ipo ensi,n o s9ocG cardio&:nico) que permanecen sin om. icos a pesar del

ra amien o de ru ina un ensa o de nesiri ida puede ser il como al erna i$a ao ra erapia $asodila adora (ni ro&licerina o ni roprusia o)" Nesiri ide iene una$ida media e!ec i$a m.s lar&a que la ni ro&licerina o ni roprusia o por lo quelos e!ec os secundarios ales como 9ipo ensi,n pueden persis ir duran e m.s

iempo" (5er 6Nesiri ide en el ra amien o de la insufciencia cardiaca a&udadescompensada6 en la secci,n JUsoJ")

Nesiri ide normalmen e se adminis ra como un 3olo in ra$enoso inicial de ?mc& A G& se&uido de una in!usi,n con inua de @ @0 mc& A G& por minu o conpos erior a8us e de dosis necesario" Un es rec9o se&uimien o de la9emodin.mica la diuresis la !unci,n renal son necesarias para el uso clnicoe!ec i$o se&uridad"

erapia adicional


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I'C> >R> II - #ara los pacien es con insufciencia cardiaca de3ido a unadis!unci,n sis ,lica in9i3idores de la 'C> o an a&onis as del recep or de laan&io ensina (>RK) son un pilar de la erapia cr,nica" (5er 6in9i3idores de la'C> en la insufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso e

rap:u ico6 63loqueadores de los recep ores de la an&io ensina II en lainsufciencia cardaca de3ido a una dis!unci,n sis ,lica+ 'l uso erap:u ico6")

'n re los pacien es con IC>D el papel de la in9i3ici,n de la an&io ensinadepende de si el pacien e a es . reci3iendo es e ipo de ra amien o"

La con inuaci,n del ra amien o - #ara la ma ora de los pacien es condis!unci,n sis ,lica que 9an sido ra ados con el in9i3idor de la 'C> o erapiacr,nica >RK la erapia oral de man enimien o puede con inuarse conprecauci,n duran e un episodio de IC>D en ausencia de ines a3ilidad9emodin.mica o con raindicaciones /;2" 's os medicamen os de3en disminuiro suspender en los si&uien es a8us es+

9ipo ensi,n

*allo renal a&udo

La 9iperpo asemia

Con respec o a la 9ipo ensi,n dos pun os adicionales de3en ser considerados+

>l&unos pacien es con insufciencia cardiaca cr,nica dis!unci,n sis ,lica$en ricular i4quierda se$era oleran la presi,n ar erial rela i$amen e 3a8os (pore8emplo presi,n ar erial sis ,lica de B@ a 0@@ mm &)" 's os pacien es amenudo oleran in9i3idor de >C' cr,nica o erapia de >RK pueden olerares os medicamen os en la !ase a&uda am3i:n"

Los pacien es con edema pulmonar a&udo inicialmen e pueden ser 9iper ensosde3ido a los ni$eles ele$ados de ca ecolaminas duran e el primer perodo dean&us ia" Con la erapia inicial la presi,n ar erial puede caer r.pidamen e lospacien es pueden lle&ar a ser rela i$amen e 9ipo ensor so3re odo si se

diuresed a&resi$a" >s los !.rmacos de acci,n prolon&ada ales comoin9i3idores de la 'C> los >R> de3en adminis rarse con precauci,n duran elas primeras 9oras de la 9ospi ali4aci,n"

'l inicio del ra amien o - >unque al&unos 9an de!endido el uso emprano dein9i3idor de la 'C> en pacien es con insufciencia cardiaca a&udadescompensada no se recomienda es e en!oque" '%is en da os limi ados so3rela se&uridad efcacia de la iniciaci,n de nue$os in9i3idores de la 'C> o >RK


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erapia en la !ase emprana de la erapia de IC>D (es decir las primeras 0? a?; 9oras) /0;2"

Las principales preocupaciones con la erapia emprana inclu en+

Los pacien es con IC>D pueden desarrollar 9ipo ensi,n A o empeoramien o dela !unci,n renal duran e la erapia inicial" La de erminaci,n de la pa o&enia dees as complicaciones es m.s di!cil si un in9i3idor de la 'C> o >R> II se le 9adado" ipo ensi,n despu:s de la adminis raci,n de es os a&en es puedeprolon&arse dada la lar&a efcaces $idas medias de es os a&en es"

'l in9i3idor de >C' enalapril por $a in ra$enosa puede ener e!ec os noci$osen pacien es con in!ar o a&udo de miocardio especialmen e cuando secomplica por * o la diuresis a&resi$a /0< 0=2"

#or lo an o enalaprila o in ra$enosa es . con raindicada en el in!ar o a&udode miocardio no se recomienda &eneralmen e en o ros pacien es coninsufciencia cardaca a&uda aunque po encialmen e il en de erminadassi uaciones /0; 0=2" Tampoco se recomienda el inicio preco4 del ra amien ocon in9i3idores de la 'C> por $a oral (a e%cepci,n de aquellos con in!ar oa&udo) de3e e$i arse en pacien es con al o ries&o de 9ipo ensi,n (pore8emplo 3a8a presi,n ar erial 3asal o 9ipona remia que es un marcador para elaumen o de la ac i$aci,n de la sis ema renina-an&io ensina por lo an o unama or dependencia de la an&io ensina II para el man enimien o de la presi,nar erial)" >dem.s el ra amien o diur: ico a&resi$o picamen e dado para eledema pulmonar a&udo puede aumen ar la sensi3ilidad a la in9i3ici,n de la

'C> o 3loqueo de la an&io ensina inclu endo los ries&os de 9ipo ensi,n dis!unci,n renal" (5er 6I'C> 3loqueadores de los recep ores en el in!ar oa&udo de miocardio+ Recomendaciones para su uso6 6*isiopa olo&a de lainsufciencia cardaca+ adap aciones neuro9umorales6 6La 9ipona remia enpacien es con insufciencia cardaca6")

a&en es ino r,picos - Los a&en es ino r,picos in ra$enosos como la do3u amina A o milrinona puede ser il en de erminados pacien es con dis!unci,n

sis ,lica del 5I se$era sndrome de 3a8o &as o (disminuci,n de la per!usi,nperi!:rica la dis!unci,n ,r&ano erminal) para quienes el ra amien o puedenes ar limi adas por la presi,n ar erial sis :mica mar&inal o respues ainadecuada a la erapia con diur: icos $asodila adores /0 0 2"

Como se recomienda en el >CC ?@@B A > > cen r, ac uali4aci,n para lospacien es con e$idencia de 9ipo ensi,n asociada con 9ipoper!usi,n lae$idencia o3$ia de ele$adas presiones de llenado cardaco (por e8emplo lapresi,n $enosa u&ular ele$ada o ele$ada presi,n de encla$amien o de laar eria pulmonar) se recomiendan ino r,picos o $asopresores dro&as


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in ra$enosas para man ener la per!usi,n sis :mica preser$ar la !unci,n de los,r&anos diana mien ras que m.s ra amien o defni i$o es considerado /;2" inem3ar&o la u ilidad de los !.rmacos ino r,picos in ra$enosos para man ener laper!usi,n sis :mica preser$ar el rendimien o de los ,r&anos diana es incier opara los pacien es con dis!unci,n sis ,lica se$era 3a8a presi,n ar erial prue3as de 3a8o &as o cardaco"

Del mismo modo las direc rices * > ?@0@ para IC>D inclu en las si&uien esrecomendaciones para el uso de !.rmacos ino r,picos /?2+

ino r,picos in ra$enosos (milrinona o do3u amina) pueden ser consideradospara ali$iar los sn omas me8orar la !unci,n de los ,r&anos diana en pacien escon IC a$an4ada se carac eri4a por dila aci,n del 5I la reducci,n de la *'5I la disminuci,n de la per!usi,n peri!:rica o dis!unci,n de ,r&anos diana

(sndrome de 3a8o &as o) so3re odo si :s os pacien es que ienen presi,nar erial sis ,lica mar&inal (QB@ mm &) ienen 9ipo ensi,n sin om. ica a pesarde la presi,n de llenado adecuada o no responden a o in oleran es$asodila adores in ra$enosos"

ino r,picos in ra$enosos pueden ser considerados en pacien es similares (esdecir pacien es con !unci,n sis ,lica deprimida el &as o cardaco mar&inal)con e$idencia de so3recar&a de lquidos si no responden 3ien a los diur: icosin ra$enosos o !unci,n renal disminuida o empeoramien o manifes o"

Cuando se necesi a una erapia ad u$an

tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica

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