tratamiento de la tuberculosis en situaciones · pdf fileembarazo, lactancia y tb la tb sin...
TRANSCRIPT
Tratamiento de la Tratamiento de la TuberculosisTuberculosis
en situaciones especialesen situaciones especialesMichael Lauzardo, MDMichael Lauzardo, MD
Principal Investigator, Southeastern National Tuberculosis CentePrincipal Investigator, Southeastern National Tuberculosis Centerr
Assistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care MedicinAssistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care Medicine,e,University of Florida College of MedicineUniversity of Florida College of Medicine
Deputy Health Officer for TB Deputy Health Officer for TB –– State of FloridaState of Florida
ObjetivosObjetivos
�� Desarrollar un mejor entendimiento de las normas para el Desarrollar un mejor entendimiento de las normas para el
tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales, tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales,
incluyendo embarazo, insuficiencia renal incluyendo embarazo, insuficiencia renal terminalterminal y varias y varias
formas de tuberculosis formas de tuberculosis extrapulmonarextrapulmonar
�� Comprender las evidencias detrComprender las evidencias detráás del tratamiento de la TB con s del tratamiento de la TB con
el uso conjunto de esteroidesel uso conjunto de esteroides
�� Apreciar los diferentes medios para abordar problemas difApreciar los diferentes medios para abordar problemas difííciles ciles
de tratamiento de TB, incluyendo el manejo de alergia a de tratamiento de TB, incluyendo el manejo de alergia a
medicamentos.medicamentos.
EpidemiologEpidemiologíía de TBa de TB
<1%<1%450,000/a450,000/aññoo
MDRMDR
1,000 1,000 –– 2,000/a2,000/aññoo1.9 millones/a1.9 millones/aññooMuerteMuerte
30,00030,0004040--50 millones50 millonesPrevalenciaPrevalencia de Casosde Casos
~ 18,000/a~ 18,000/aññoo88--10 millones/a10 millones/aññooIncidencia de CasosIncidencia de Casos
10 millones10 millones
(4% poblaci(4% poblacióón)n)1.7 billones1.7 billones
(33% poblaci(33% poblacióón)n)Casos InfectadosCasos Infectados
EEUUEEUUGLOBALGLOBAL
Embarazo, Lactancia y TBEmbarazo, Lactancia y TB
�� La TB sin tratamiento La TB sin tratamiento representa un mayor riesgo representa un mayor riesgo para la mujer embarazada para la mujer embarazada y el niy el niñño que su o que su tratamientotratamiento
�� Por dPor déécadas, el tratamiento cadas, el tratamiento durante el embarazo ha durante el embarazo ha sido controversialsido controversial
�� Para los 90s, se hizo Para los 90s, se hizo evidente la ausencia de evidente la ausencia de efectos teratogefectos teratogéénicos de nicos de los medicamentos de los medicamentos de primera lprimera lííneanea
Debido a que la TB estDebido a que la TB estáá
aumentando en todo el aumentando en todo el
mundo, las formas mundo, las formas
congcongéénitas de TB tambinitas de TB tambiéén n
estestáán aumentandon aumentando
La tasa de mortalidad de La tasa de mortalidad de
la TB congla TB congéénita puede ser nita puede ser
hasta del 38%hasta del 38%
Riesgos de la TB durante el embarazoRiesgos de la TB durante el embarazo
�� AdemAdemáás de los riesgos de la TB congs de los riesgos de la TB congéénitanita
–– Incremento de la morbilidad maternaIncremento de la morbilidad materna
–– Parto prematuroParto prematuro
–– Bajo peso al nacerBajo peso al nacer
–– Riesgo mayor de trasmisiRiesgo mayor de trasmisióón n perinatalperinatal y postnataly postnatal
–– Un riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad Un riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad perinatalperinatal
Riesgos del tratamiento para elRiesgos del tratamiento para elproducto y la madreproducto y la madre
�� Las madres embarazadas o en posparto inmediato tienen un Las madres embarazadas o en posparto inmediato tienen un
riesgo mayor de toxicidad hepriesgo mayor de toxicidad hepááticatica
�� En relaciEn relacióón al feto, INH, RIF, y EMB atraviesan la barrera n al feto, INH, RIF, y EMB atraviesan la barrera
placentaria, pero ninguno ha mostrado efectos teratogplacentaria, pero ninguno ha mostrado efectos teratogéénicosnicos
�� SM es el SM es el úúnico medicamento nico medicamento antianti--TB que ha mostrado tener TB que ha mostrado tener
efectos daefectos daññinos para el feto. inos para el feto.
�� En un estudio se vio que el 17% de los bebEn un estudio se vio que el 17% de los bebéés presentaba s presentaba
dadañños al octavo nervio craneal que varos al octavo nervio craneal que varíían de pan de péérdida parcial de rdida parcial de
la audicila audicióón a sordera completa.n a sordera completa.
LactanciaLactancia
�� La mayorLa mayoríía de los a de los
medicamentos medicamentos antianti--TB son TB son
secretados por la leche secretados por la leche
materna, pero no en materna, pero no en
concentraciones concentraciones
importantes (generalmente importantes (generalmente
< 1< 1--12% de los niveles 12% de los niveles
serolserolóógicos)gicos)
�� Es poco probable que estos Es poco probable que estos
niveles conlleven a toxicidad niveles conlleven a toxicidad
en el infante.en el infante.
�� Los niveles no son Los niveles no son
suficientes para proteger al suficientes para proteger al
infanteinfante
�� Suplementar con B6 a la Suplementar con B6 a la
madre durante la lactanciamadre durante la lactancia
No se debe desalentar la lactancia en No se debe desalentar la lactancia en mujeres que estmujeres que estáán en tratamiento con n en tratamiento con
medicamentos de primera lmedicamentos de primera lííneanea
Riesgos de los medicamentos de segunda lRiesgos de los medicamentos de segunda lííneanea
�� Las Las fluorquinolonasfluorquinolonas han mostrado toxicidad en animales de han mostrado toxicidad en animales de laboratorio y deben evitarse en lo posiblelaboratorio y deben evitarse en lo posible
�� Los Los aminoglucaminoglucóósidossidos y y capreomycincapreomycin probablemente probablemente comparten la misma toxicidad que SM pero no existen comparten la misma toxicidad que SM pero no existen datos.datos.
�� Es probable que PAS sea seguro y no existen datos Es probable que PAS sea seguro y no existen datos suficientes para hablar en relacisuficientes para hablar en relacióón a n a cycloserinacycloserina y y ethionamidaethionamida
�� Estudios recientes muestran que la MDR puede ser tratada Estudios recientes muestran que la MDR puede ser tratada con con ééxito durante el embarazo sin toxicidad de importancia xito durante el embarazo sin toxicidad de importancia en los nien los niññosos
Tratamiento recomendado paraTratamiento recomendado paramujeres embarazadasmujeres embarazadas
�� El tratamiento inicial debe El tratamiento inicial debe
consistir en un rconsistir en un réégimen de gimen de
INH, RIF, y EMBINH, RIF, y EMB
�� PZA no se utiliza en los EEUU PZA no se utiliza en los EEUU
pero no hay datos de pero no hay datos de
estudios de controlestudios de control
�� Cuando en EEUU se ha Cuando en EEUU se ha
utilizado la PZA se ha hecho utilizado la PZA se ha hecho
de manera segurade manera segura
�� La duraciLa duracióón mn míínima del nima del
tratamiento es de 9 mesestratamiento es de 9 meses
Copyright ©1999 BMJ Publishing Group Ltd.
Woolhouse, I et al. Postgrad Med J 1999;75:687-688
EfusiEfusióón o derrame pleural Tuberculososn o derrame pleural Tuberculosos
PrednisolonaPrednisolona y Pleuritis Tuberculosa con VIH y Pleuritis Tuberculosa con VIH asociadoasociado
Evidencia de Esteroides en enfermedad pleuralEvidencia de Esteroides en enfermedad pleural
�� Lee et al, realizaron un estudio Lee et al, realizaron un estudio
sobre el papel de los sobre el papel de los
corticoesteroides en el corticoesteroides en el
tratamiento de la pleuritis tratamiento de la pleuritis
tuberculosatuberculosa
�� Cuarenta pacientes fueron Cuarenta pacientes fueron
asignados al azar para tomar asignados al azar para tomar
prednisolonaprednisolona 0.75 0.75 mgmg/Kg./d/Kg./díía a
oral o placebo para el tratamiento oral o placebo para el tratamiento
inicial y reduciinicial y reduciééndose ndose
paulatinamente en los siguientes paulatinamente en los siguientes
dos a tres mesesdos a tres meses
�� 21 fueron tratados con esteroides y 21 fueron tratados con esteroides y
19 con placebo19 con placebo
�� La duraciLa duracióón media para el alivio de n media para el alivio de
los slos sííntomas fue 2.4 dntomas fue 2.4 díías para el as para el
grupo con esteroides y 9.2 dgrupo con esteroides y 9.2 díías para as para
el grupo con placebo (p menor que el grupo con placebo (p menor que
0.05, estad0.05, estadíísticamente sticamente
significativo).significativo). La reabsorciLa reabsorcióón n
completa de la efusicompleta de la efusióón pleural fue n pleural fue
en promedio 54.5 den promedio 54.5 díías en el grupo as en el grupo
con esteroides y 123.2 dcon esteroides y 123.2 díías en el as en el
grupo con placebo.grupo con placebo. (p menor que (p menor que
0.01 estad0.01 estadíísticamente significativo)sticamente significativo)
Evidencia de Esteroides en enfermedad pleuralEvidencia de Esteroides en enfermedad pleural
�� Galarza et al., estudiaron 117 pacientes en EspaGalarza et al., estudiaron 117 pacientes en Españña donde los a donde los
pacientes recibieron pacientes recibieron isoniazidaisoniazida 5 5 mgmg//kgkg y y rifampicinarifampicina 10 10
mgmg//kgkg diario por seis mesesdiario por seis meses
�� Fueron seleccionados al azar a un tratamiento ya sea con Fueron seleccionados al azar a un tratamiento ya sea con
prednisonaprednisona (1 (1 mgmg//kgkg/d/díía por 15 da por 15 díías y de ahas y de ahíí disminuyendo) o disminuyendo) o
placebo durante el primer mes de tratamientoplacebo durante el primer mes de tratamiento
�� 57 pacientes recibieron 57 pacientes recibieron prednisonaprednisona y 60 placebo. Al final del y 60 placebo. Al final del
tratamiento los resultados cltratamiento los resultados clíínicos, la tasa de reabsorcinicos, la tasa de reabsorcióón del n del
llííquido pleural, las secuelas quido pleural, las secuelas pleuralespleurales, as, asíí como la capacidad como la capacidad
pulmonar fueron similares en ambos grupos.pulmonar fueron similares en ambos grupos.
Evidencia de Esteroides en enfermedad pleuralEvidencia de Esteroides en enfermedad pleural
�� ElliottElliott y colegas realizaron un estudio con y colegas realizaron un estudio con prednisolonaprednisolona
asociada al tratamiento para TB, en adultos con VIH y TB asociada al tratamiento para TB, en adultos con VIH y TB
pleural en Uganda. El resultado primario fue la muertepleural en Uganda. El resultado primario fue la muerte
�� En 197 participantes, a 99 se les asignEn 197 participantes, a 99 se les asignóó prednisolonaprednisolona y 98 y 98
placebo. La tasa de mortalidad fue 21 defunciones/100 placebo. La tasa de mortalidad fue 21 defunciones/100
personaspersonas--aañño en el grupo con o en el grupo con prednisolonaprednisolona y 25 y 25
defunciones/100 persona defunciones/100 persona --aañño en el grupo con placebo [P = o en el grupo con placebo [P =
.95])..95]).
Evidencia de Esteroides en enfermedad pleuralEvidencia de Esteroides en enfermedad pleural
�� La resoluciLa resolucióón de la TB fue mas rn de la TB fue mas ráápida en el grupo de pida en el grupo de
prednisolonaprednisolona, pero la tasa de recurrencia fue ligeramente , pero la tasa de recurrencia fue ligeramente
mayor (casi insignificante) y el uso de la mayor (casi insignificante) y el uso de la prednisonaprednisona se asocise asocióó
con una incidencia mayor de sarcoma de con una incidencia mayor de sarcoma de KaposiKaposi (4.2 (4.2
casos/100 personacasos/100 persona--aañño, comparado con 0 cases/100 o, comparado con 0 cases/100
personapersona--aañño [P = .02]). o [P = .02]).
�� Debido a la falta de beneficios de supervivencia y el aumento Debido a la falta de beneficios de supervivencia y el aumento
de riesgo para sarcoma de de riesgo para sarcoma de KaposiKaposi, el uso de , el uso de prednisolonaprednisolona en en
pleuritis tuberculosa asociada con VIH no es recomendadopleuritis tuberculosa asociada con VIH no es recomendado
Tratamiento de TB linfTratamiento de TB linfááticatica
�� Se recomienda un rSe recomienda un réégimen de seis meses incluyendo HRZE gimen de seis meses incluyendo HRZE
(dos meses HRZE, cuatro meses HR)(dos meses HRZE, cuatro meses HR)
�� Aunque la enfermedad es Aunque la enfermedad es paucipauci--baciliariabaciliaria, el desarrollo de , el desarrollo de
nnóódulos durante el tratamiento o al final del mismo, es dulos durante el tratamiento o al final del mismo, es
comcomúún.n.
�� Normalmente no hay evidencia de recaNormalmente no hay evidencia de recaíída bacteriolda bacteriolóógicagica
�� No se usa esteroides excepto quizNo se usa esteroides excepto quizáá en circunstancias en circunstancias
inusuales de IRIS con inusuales de IRIS con coco--infecciinfeccióón con VIHn con VIH
TB TB óósea y en articulacionessea y en articulaciones
�� La enfermedad de TB en huesos y articulaciones afecta en La enfermedad de TB en huesos y articulaciones afecta en
todas las edades pero existe mas riesgo en personas todas las edades pero existe mas riesgo en personas
mayores de 65 amayores de 65 aññosos
�� Antes de la era del VIH, la tuberculosis Antes de la era del VIH, la tuberculosis óósea y en sea y en
articulaciones era del 9% de todas las enfermedades articulaciones era del 9% de todas las enfermedades
extrapulmonares en los EEUUextrapulmonares en los EEUU
�� TB en la columna vertebral o TB en la columna vertebral o PottPott’’ss es la mas comes la mas comúún, n,
seguida por la de las caderas y las rodillasseguida por la de las caderas y las rodillas
TB TB óósea y en articulacionessea y en articulaciones
�� El diagnEl diagnóóstico ideal se hace con el aislamiento del organismo stico ideal se hace con el aislamiento del organismo
en el en el áárea afectadarea afectada
�� El diagnEl diagnóóstico se apoya porstico se apoya por
–– Enfermedad mono articularEnfermedad mono articular
–– Absceso frAbsceso frííoo
–– PPD positivoPPD positivo
–– Riesgo epidemiolRiesgo epidemiolóógicogico
–– RxRx de Tde Tóórax con hallazgos consistentes con TBrax con hallazgos consistentes con TB
Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad óósea y articularsea y articular
�� El mismo tratamiento que El mismo tratamiento que
las otras formaslas otras formas
�� Varios estudios han Varios estudios han
mostrado que 6 a 9 meses mostrado que 6 a 9 meses
de regde regíímenes que contienen menes que contienen
RIF son tan efectivos como RIF son tan efectivos como
regregíímenes sin RIF de 18 menes sin RIF de 18
mesesmeses
�� Se prefiere 9 mesesSe prefiere 9 meses
�� La La mielopatmielopatííaa con o sin con o sin
impedimento funcional impedimento funcional
responde mresponde méédicamentedicamente
Papel de la cirugPapel de la cirugííaa
�� El papel de la cirugEl papel de la cirugíía sale a relucir con mayor frecuencia en el a sale a relucir con mayor frecuencia en el
tratamiento de tratamiento de PottPott’’ss
�� Un estudio aleatorio en el Medical Un estudio aleatorio en el Medical ResearchResearch CouncilCouncil
comparcomparóó el desbridamiento quirel desbridamiento quirúúrgico con el rrgico con el réégimen de gimen de
mmúúltiples medicamentos sin encontrar beneficios a favor de la ltiples medicamentos sin encontrar beneficios a favor de la
cirugcirugííaa
�� Hay ocasiones en que la cirugHay ocasiones en que la cirugíía debe considerarsea debe considerarse
Desbridamiento quirDesbridamiento quirúúrgico de TB en la columna rgico de TB en la columna vertebral vertebral
�� A pesar de los resultados del estudio de MRC, la cirugA pesar de los resultados del estudio de MRC, la cirugíía se a se
debe considerar paradebe considerar para
–– Fracaso terapFracaso terapééutico a pesar de TAES y evidencia de que la utico a pesar de TAES y evidencia de que la
infecciinfeccióón continn continúúaa
–– LiberaciLiberacióón de compresin de compresióón de la mn de la méédula en aquellos con dula en aquellos con
ssííntomas de compromiso neurolntomas de compromiso neurolóógicogico
–– Dolor intratableDolor intratable
–– Inestabilidad de la columna Inestabilidad de la columna
Meningitis TuberculosaMeningitis Tuberculosa
�� HistHistóóricamente, ha sido una enfermedad principalmente de ricamente, ha sido una enfermedad principalmente de
niniñños pequeos pequeñños, sin embargo el VIH y otras os, sin embargo el VIH y otras inmunosupresionesinmunosupresiones
han generado el incremento de esta en grupos de edad han generado el incremento de esta en grupos de edad
mayores.mayores.
�� Sin tratamiento se considera mortal. Sin tratamiento se considera mortal.
�� La instalaciLa instalacióón de la enfermedad es gradual con un prn de la enfermedad es gradual con un próódromo dromo
que puede durar de semanas a meses, caracterizada por dolor que puede durar de semanas a meses, caracterizada por dolor
de cabeza, malestar general e irritabilidad.de cabeza, malestar general e irritabilidad.
DiagnDiagnóóstico de Meningitis por TBstico de Meningitis por TB
�� Puede ser difPuede ser difíícil, se necesita tener en mente la situacicil, se necesita tener en mente la situacióón n
epidemiolepidemiolóógica y tratar de obtener datos que sugieran gica y tratar de obtener datos que sugieran
exposiciexposicióón u otros riesgosn u otros riesgos
�� Revisar la Revisar la RxTRxT buscando detalles finos de enfermedad miliar.buscando detalles finos de enfermedad miliar.
�� Alrededor del 50% de los adultos presentan un PPD negativoAlrededor del 50% de los adultos presentan un PPD negativo
�� La La RxTRxT muestra evidencias de TB en el 50% de los adultos y muestra evidencias de TB en el 50% de los adultos y
90% en ni90% en niññosos
Evidencia de esteroides en TB del SNCEvidencia de esteroides en TB del SNC
�� Investigadores sudafricanos en 1999 realizaron un estudio que Investigadores sudafricanos en 1999 realizaron un estudio que
incluincluíía la medicia la medicióón de la presin de la presióón del liquido cefalorraqun del liquido cefalorraquíídeo deo
(ICP) y Tomograf(ICP) y Tomografíía Axial Computarizada (TAC) con contraste, en a Axial Computarizada (TAC) con contraste, en
144 ni144 niñños con TBM a la admisios con TBM a la admisióón consecutivamente n consecutivamente
�� Todos los niTodos los niñños fueron seleccionados al azar en dos grupos. os fueron seleccionados al azar en dos grupos.
Sin esteroides (71 niSin esteroides (71 niñños) con esteroides (70 nios) con esteroides (70 niñños) quienes os) quienes
recibieron recibieron prednisonaprednisona ( los primeros 16 ni( los primeros 16 niñños 2 os 2 mgmg//kgkg /d/díía; los a; los
siguientes 54 nisiguientes 54 niñños, 4 os, 4 mgmg//kgkg /d/díía), durante el primer mes de a), durante el primer mes de
tratamientotratamiento
PPediatrics.ediatrics. 1997 Feb;99(2):2261997 Feb;99(2):226--3131
Evidencia de esteroides en TB del SNCEvidencia de esteroides en TB del SNC
�� El monitoreo de ICP y TAC se repitieron regularmente y los El monitoreo de ICP y TAC se repitieron regularmente y los
resultados clresultados clíínicos fueron valorados a los 6 meses de nicos fueron valorados a los 6 meses de
tratamiento antituberculoso.tratamiento antituberculoso.
�� Los esteroides disminuyeron la mortalidad en TBM etapa III de Los esteroides disminuyeron la mortalidad en TBM etapa III de
manera significantemanera significante
�� De manera similar, un nDe manera similar, un núúmero mayor de los nimero mayor de los niñños que os que
sobrevivieron con esteroides tuvieron un IQ mayor de 75, que sobrevivieron con esteroides tuvieron un IQ mayor de 75, que
los que no recibieron esteroides.los que no recibieron esteroides.
PPediatrics.ediatrics. 1997 Feb;99(2):2261997 Feb;99(2):226--3131
Evidencia de esteroides en TB del SNCEvidencia de esteroides en TB del SNC
�� No se encontrNo se encontróó diferencia significativa en la incidencia de diferencia significativa en la incidencia de
deficiencia motora, ceguera o sorderadeficiencia motora, ceguera o sordera
�� Los corticoesteroides mejoraron de manera significativa lo tasa Los corticoesteroides mejoraron de manera significativa lo tasa
de supervivencia y los resultados intelectuales en los nide supervivencia y los resultados intelectuales en los niñños con os con
TBMTBM
�� La serie de TAC mostrLa serie de TAC mostróó una mejor resoluciuna mejor resolucióón del exudado basal n del exudado basal
y los y los tuberculomastuberculomas con los esteroides. Los con los esteroides. Los corticoesteridescorticoesterides no no
afectaron la ICPafectaron la ICP
PPediatrics.ediatrics. 1997 Feb;99(2):2261997 Feb;99(2):226--3131
Esteroides y resultados en meningitis Esteroides y resultados en meningitis tuberculosa en poblacituberculosa en poblacióón pedin pediáátricatrica
.31.31.77.77.875.875.038.038P*P*
0066
(11)(11)
5050
(89)(89)
33
(5)(5)
44
(7)(7)
4949
(88)(88)
99
(15)(15)
1515
(25)(25)
3636
(60)(60)
3636
(67)(67)
1818
(33)(33)
NoNo--esteroideesteroide
N (%)N (%)
0033
(5)(5)
5757
(95)(95)
33
(5)(5)
66
(10)(10)
5454
(85)(85)
88
(12)(12)
1616
(24)(24)
4242
(64)(64)
3131
(48)(48)
3434
(52)(52)
Esteroides, Esteroides,
n (%)n (%)
SORDERASORDERADISMINUIDODISMINUIDONORMALNORMALCEGUERACEGUERADISMINUIDODISMINUIDONORMALNORMALQUADRIPLEGIAQUADRIPLEGIAHEMIPLEGIAHEMIPLEGIANORMALNORMAL< 75< 75
> >
7575
GRUPO GRUPO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
*P valor calculado por la comparación de lo normal y lo anormal.
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
�� No es raro el tratamiento de TB en esta situaciNo es raro el tratamiento de TB en esta situacióón por la n por la
facilidad de desarrollar enfermedad activa en Insuficiencia facilidad de desarrollar enfermedad activa en Insuficiencia
Renal TerminalRenal Terminal
�� En general, las dosis de los medicamentos En general, las dosis de los medicamentos antianti--tuberculosos tuberculosos
no se disminuyen, sino que se aumentan los intervalosno se disminuyen, sino que se aumentan los intervalos
DosificaciDosificacióón de los medicamentos para la TB en n de los medicamentos para la TB en Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
�� INH y INH y RifampinRifampin se metabolizan en el hse metabolizan en el híígado, asgado, asíí que se utiliza que se utiliza
la dosis convencionalla dosis convencional
�� PZA tambiPZA tambiéén se metaboliza por el hn se metaboliza por el híígado pero metabolitos gado pero metabolitos
activos son excretados por el riactivos son excretados por el riñóñón y se requiere modificacin y se requiere modificacióón n
de los intervalosde los intervalos
�� EMB se metaboliza en el riEMB se metaboliza en el riñóñón y es necesario un aumento del n y es necesario un aumento del
intervalo de la dosisintervalo de la dosis
DosificaciDosificacióón de los medicamentos para la TB en n de los medicamentos para la TB en Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
�� Se recomienda ampliamente la monitorizaciSe recomienda ampliamente la monitorizacióón de los niveles n de los niveles
terapterapééuticos en todos los pacientes con insuficiencia renal uticos en todos los pacientes con insuficiencia renal
especialmente los pacientes diabespecialmente los pacientes diabééticos, los que tienen una ticos, los que tienen una
respuesta lenta y los pacientes en direspuesta lenta y los pacientes en diáálisis peritoneallisis peritoneal
�� Si la eliminaciSi la eliminacióón de la n de la creatininacreatinina es igual o menor que 30 es igual o menor que 30
mlml//minmin incluyendo a pacientes con hemodiincluyendo a pacientes con hemodiáálisis, dosificar los lisis, dosificar los
medicamentos de primera lmedicamentos de primera líínea de la siguiente manera:nea de la siguiente manera:
–– INH 900mg TIW, RIF INH 900mg TIW, RIF 600mgTIW600mgTIW, PZA 25, PZA 25--35mg/35mg/kgkg TIW, EMB 15TIW, EMB 15--
25mg/25mg/kgkg TIW: administrar todas despuTIW: administrar todas despuéés de la dis de la diáálisislisis
DiDiáálisis Peritoneal y TBlisis Peritoneal y TB
�� En un estudio retrospectivo, fueron identificados 10 casos de TBEn un estudio retrospectivo, fueron identificados 10 casos de TBP P
complicando CAPD de entre 601 pacientes en dicomplicando CAPD de entre 601 pacientes en diáálisis durante enero de lisis durante enero de
1988 a diciembre de 19941988 a diciembre de 1994
�� Los pacientes recibieron tratamiento con Los pacientes recibieron tratamiento con isoniazidaisoniazida, , rifampicinarifampicina, y , y
pyrazinamidepyrazinamide por 9por 9--12 meses (media, 11 meses). 12 meses (media, 11 meses).
�� DiDiáálisis peritoneal ambulatoria continua prosiguilisis peritoneal ambulatoria continua prosiguióó igual en todos los igual en todos los
pacientes. Tres pacientes fallecieron. dos pacientes fueron cambpacientes. Tres pacientes fallecieron. dos pacientes fueron cambiados a iados a
hemodihemodiáálisis a los 3 meseslisis a los 3 meses
�� ConclusiConclusióón: 1) TBP es una rara pero importante complicacin: 1) TBP es una rara pero importante complicacióón de CAPD, (2) n de CAPD, (2)
Remover el catRemover el catééter de ter de TenckhoffTenckhoff no es imperativo en TBP complicando no es imperativo en TBP complicando
CAPD y (3) La continuaciCAPD y (3) La continuacióón prolongada de CAPD es posible despun prolongada de CAPD es posible despuéés de TBPs de TBP
–– AmAm J J KidneyKidney DisDis.. 1996 Nov;28(5):7471996 Nov;28(5):747--51. 51.
Toxicidad de Toxicidad de IsoniazidaIsoniazida en Insuficiencia Renal en Insuficiencia Renal TerminalTerminal
�� Un estudio observUn estudio observóó que los pacientes recibiendo suplemento de que los pacientes recibiendo suplemento de
piridoxinapiridoxina menor de 100 menor de 100 mgmg/d/díía desarrollaron toxicidad de SNC a desarrollaron toxicidad de SNC
importanteimportante
�� La sensibilidad mayor a la La sensibilidad mayor a la neurotoxicidadneurotoxicidad de la de la isoniazidaisoniazida en la en la
poblacipoblacióón en din en diáálisis se debe principalmente al metabolismo anormal de lisis se debe principalmente al metabolismo anormal de
la la piridoxinapiridoxina que resulta en niveles bajos del metabolito activo que resulta en niveles bajos del metabolito activo pyridoxalpyridoxal
phosphatephosphate
�� AdemAdemáás, existe una eliminacis, existe una eliminacióón rn ráápida de pida de pyridoxalpyridoxal phosphatephosphate por la por la
hemodihemodiáálisis, resultando en una deficiencia grave de este metabolito.lisis, resultando en una deficiencia grave de este metabolito.
�� Para prevenir la Para prevenir la neurotoxicidadneurotoxicidad asociada a la terapia con asociada a la terapia con isoniazidaisoniazida, los , los
autores de un estudio retrospectivo recomiendan que se administrautores de un estudio retrospectivo recomiendan que se administren en
100 100 mgmg/d/díía de a de pyridoxinepyridoxine como suplemento en pacientes en como suplemento en pacientes en
hemodihemodiáálisis que requieren terapia con lisis que requieren terapia con isoniazidaisoniazida
–– NephronNephron.. 1993;64(2):3031993;64(2):303--6.6.
InformaciInformacióón clave para la TB en IRTn clave para la TB en IRT
�� Pacientes en hemodiPacientes en hemodiáálisis y aquellos con la eliminacilisis y aquellos con la eliminacióón de n de creatininacreatinina menor que 30ml/menor que 30ml/minmin deben tener una dosis deben tener una dosis modificada de PZA y EMB.modificada de PZA y EMB.
�� Si las unidades de diSi las unidades de diáálisis asisten con TAES, asegure que se lisis asisten con TAES, asegure que se realice una buena documentacirealice una buena documentacióón. Puede ser preferible que el n. Puede ser preferible que el personal de TAES acuda a la unidad de dipersonal de TAES acuda a la unidad de diáálisis a administrar lisis a administrar TAES.TAES.
�� Existen muy pocos datos en relaciExisten muy pocos datos en relacióón a los paciente en din a los paciente en diáálisis lisis peritoneal pero es muy probable que puedan ser tratados con peritoneal pero es muy probable que puedan ser tratados con regregíímenes diarios, sin embargo se recomienda ampliamente menes diarios, sin embargo se recomienda ampliamente que se monitoree los niveles terapque se monitoree los niveles terapééuticosuticos
�� Tenga cuidado con la Tenga cuidado con la neurotoxicidadneurotoxicidad asociada a INHasociada a INH
Algoritmo de tratamiento de TB con cultivo Algoritmo de tratamiento de TB con cultivo negativonegativo
Manejo de la alergia a los medicamentosManejo de la alergia a los medicamentos
�� Suspenda todos los medicamentos si la reacciSuspenda todos los medicamentos si la reaccióón es importanten es importante
�� DespuDespuéés de una historia minuciosa, introducir de forma s de una historia minuciosa, introducir de forma
secuencial los medicamentos empezando con secuencial los medicamentos empezando con rifampinrifampin y luego y luego
INHINH
�� Procure poner al paciente en un rProcure poner al paciente en un réégimen efectivogimen efectivo
�� Si la reacciSi la reaccióón es grave y las opciones para tratamiento n es grave y las opciones para tratamiento
limitadas, considere la limitadas, considere la desensibilizacidesensibilizacióónn a los medicamentosa los medicamentos