tratamiento diabetes mellitus tipo 2

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Dra. Mª .Gabriela Sanzana G19 junio 2010

2

Glucosa(mg/dl)

50 –100 –150 –200 –250 –300 –350 –

0 –50 –

100 –150 –200 –250 –

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Años con diabetes

Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.

Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.

función relativa

(%)

Glucosa en ayuno

ObesidadObesidad PrediabetesPrediabetes DiabetesDiabetes HiperglucemiaHiperglucemiano controladano controlada

Resistencia ainsulina

Historia Natural de la Diabetes tipo 2

Glucosa postprandial

Secreción insulinaDiagnósticoclínico

FARMACOTERAPIA DE LA DM2

SECRETAGOGOS DE INSULINA- Sulfonilureas- Meglitinidas (Repaglinida, Nateglínida)

INSULINO-SENSIBILIZADORES- Biguanidas (Metformina)- Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona)

INHIBIDORES α GLUCOSIDASAS- Acarbosa

INCRETINAS- GLP-1 símiles

- Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)

METFORMINAREDUCE LA RESISTENCIA A LA

INSULINA

HÍGADO MÚSCULO

Reduce laproducciónhepáticade glucosa

Mejorasensibilidada insulinay captaciónperiféricade glucosa

TIAZOLIDINEDIONAS

Regulan la expresión de genes que se relacionan con el metabolismo lipoproteico y captación y oxidación de ácidos grasos, y la producción de substancias inflamatorias

PPar α están principalment expresados en el hígado, músculo esquelético, en el corazón, en el endotelio y músculo liso vascular.

TIAZOLIDINEDIONAS

Eficacia máxima a las 6 a 8 semanas

Se asociadan

a metformina

a s.u

a metformina + s.u

Monoterapia

SULFONILUREAS

Actúan a nivel de célula β para estimular secreción de insulina.Se unen al receptor de SU en la superficie de la célula β, inhibiendo la salida de potasio, depolarizando la célula β y permitiendo así la salida de insulina.

GlimepirideULTIMAGENERACION

Gliclazida

Glipizide

Glibenclamida

SEGUNDA

Tolbutamida

Tolazamida

Acetohexamida

Clorpropamida

PRIMERA

PRINCIPIO ACTIVOGENERACION

Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

SULFONILUREAS

CARACTERISTICA FARMACOLÓGICASDE LAS SU

Glimepirida

3030

RENAL 60%RENAL 60%BILIAR 40%BILIAR 40%22

DOSIS MEDIA DOSIS MEDIA EQUIV. (MG)EQUIV. (MG)

DOSIS DIARIA DOSIS DIARIA MMÁÁX.(MG)X.(MG)

VIDA MEDIA VIDA MEDIA (H)(H)

DURAC. DE LA DURAC. DE LA ACCIACCIÓÓNN

VIA DE VIA DE ELIMINAC.ELIMINAC.

RENAL 50%RENAL 50%

BILIAR 50%BILIAR 50%

RENAL 70%RENAL 70%BILIAR 30%BILIAR 30%

RENAL 80% RENAL 80%


MEDICAMENTOMEDICAMENTO

RenalRenal

RENAL 70%RENAL 70%


Clorpropamida

Glibenclamida

Gliclazida

Glicazida

Glipizida

250250

55

8080

55

120120

88

500500

20

320320

4040

2020

99

3636

1010

66--1212

22--44

2424

2424

6060

1818--2424

1616--2424

1616--2424

Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, ZimmermanBR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998

Meglitinidas

Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitio Rápido efecto hipoglicemiante (postprandial)Menos potentes que las SU. Disminuyen A1C en 1 %.Vida media más corta.Hipoglicemias menos severasAdministración preprandial, 2-4 veces al día.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS

Retardan la absorción de la sacarosa y el almidón Retrasan el aumento de glucosa en sangre trás las comidas

Efectos secundariosFlatulencia, meteorismo, diarrea

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

Contraindicaciones• Enfermedades intestinales como la de Crohn• Neuropatía autonómica, que afecta al tracto

gastrointestinal• Insuficiencia hepática

Se deben tomar justo antes de comer

LAS INCRETINAS

Las incretinas son hormonas secretadas por las células endócrinasdel intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes

Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependientede glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico

Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió quela glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusiónintravenosa

Este fenómeno se denomina “efecto incretina”El efecto incretina representa ~ 60% de la liberacióntotal de insulina luego de una comida

Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.;Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

El Potencial Terapéutico de GLP-1 está Limitado por su Rápida Inactivación

Rápida inactivación (DPP-IV),Vida media de eliminación corta

(~1-2 min)

El GLP-1 debe administrarse en forma continua (infusión)

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.

MEDICAMENTOS QUE MEJORAN EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DEL GLP-1

Agentes que imitan las acciones del GLP-1(incretin-miméticos)

Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV- Ejemplos: análogos de GLP-1

Péptidos nuevos que imitan algunas de las accionesglucorreguladoras de GLP-1- Exenatida

Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógenoInhibidores de la DPP-IV

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

Promueve la saciedady reduce el apetito

Células beta:Mejora la secreción de

insulina dependiente de glucosa

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Hígado:↓ glucagón,

reducción de la gluconeogénesis

Células alfa:↓ Secreción

postprandial de glucagón

Estómago:Ayuda a regular el

vaciamiento gástrico

GLP-1 segregado ante la ingesta de alimentos

Respuesta célula Beta

Carga deTrabajo

célula Beta

Efectos del GLP-1 en HumanosDescripción del Rol Glucorregulatorio

de las Incretinas

La HbA1c

Meta del tratamientoEn general: HbA1c <7%En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6% como sea posible sin hipoglicemia significativas

Llamado a la acción: HbA1c ≥7%Metas menos rigurosas para:

Pacientes con historia de hipoglicemias reiteradas o alguna severa Pacientes que tienen expectativas de vida limitadasNiños muy pequeños o adultos mayoresIndividuos con comorbilidades

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Principios para la selección de las intervenciones antihiperglicémicas

Efectividad en la reducción de la glicemia

Efectos extraglicémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo

Perfiles de seguridad

Tolerabilidad

Facilidad de uso

CostoNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la intervención

aaaaaaaa

a

0.8%1.0%0.8%1.4%1.5%13.5% ó más2%2%

2%

1.5 Insulina

1Intervenciones en el estilo de vida

Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%)

metformina 1Sulfonilureas 1

Glinidas 1 Tiazolidinedionas 0.5Inhibidores de laα-Glucosidasa 0.5 Agonistas GLP-1 0.5 Inhibidores DPP-IV 0.5

1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinidaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo consensuado de ADA/EASD Principios generales

Intervención temprana

Lograr y mantener metas de glicemias normales

Iniciar terapia con cambios estilo de vida y metformina

Añadir medicamentos y cambiar a nuevos esquemas rápidamenteCuando los niveles de HbA1c son ≥7%

Añadir tempranamente Insulina en pacientes que no alcanzan la metas

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD

Al momento del diagnóstico:

Estilo de vida + metformina

Estilo de vida + metformina+ Insulina basal

Estilo de vida + metformina+ Sulfonilurea

Estilo de vida + metformina+ Insulina intensiva

Nivel 1:Terapias bien validadas

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%

Nivel 2:Terapias menos validadas

Estilo de vida + metforminaa+ PioglitazonaNo hipoglicemiaedema/FCCPérdida ósea


+ Pioglitazona+ Sulfonilurea


+ Insulina basal

Estilo de vida + metformina+ agonista GLP-1 No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos






+ Insulina basal


+ Sulfonilurea


+ Insulina intensiva


Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.


Nivel 1: Terapias bien validadas

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 1

PASO 1

Estilo de vida+

metformina


Al momento del diagnóstico

Modificaciones en elestilo de vida

Modificaciones NutricionalesBaja de peso Actividad física

Lamentablemente, para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya sea porque:

No logran perder peso

Vuelven a ganar peso

Por ser una enfermedad progresiva

Una combinación de factores

Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Características de la metformina

• Acidosis láctica (extremadamente rara)

• Reduce la glicemia en ayunasCómo actúa

• Disminuye la producción de glucosa hepática

Reducción esperada de la HbA1c

1 a 2% (monoterapia)

Eventos adversos• Efectos secundarios GI

Efectos sobre el peso Estabilidad o pérdida modesta de peso

Efectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual debe ser confirmado


Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses

5-7 días

Si se presentan efectos secundarios GI disminuir a la dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento

Si se presentan efectos secundarios GI, disminuir a dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento

Comenzar con• 500 mg x1 o x2, o • 850 mg x1

INICIAR

Si se tolera bien, avanzar la dosis a

• 850mg x2, o • 1,000mg x2

TITULAR

Dosis máxima efectiva:• Con mayor frecuencia 850 mg x2• Puede usarse hasta 1,000 mg x2• Beneficio modesto hasta 2,500mg

DOSIS MAX

1 a

2 m

eses

*Formulación de acción más larga puede darse una vez al díaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.



Al momento del diagnóstico:Estilo de vida

+metformina

Estilo de vida+

metformina+ Insulina basal

Estilo de vida+

metformina+ Sulfonilurea

PASO 1 PASO 2

HbA1c ≥7%

Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida endisminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.


Agregar una sulfonilurea


+metformina

Estilo de vida+ metformina

+ Sulfonilurea*

PASO 1 PASO 2

HbA1c ≥7%

* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamidaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Características de las sulfonilureas

* Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia que con otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide, son preferibles)Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina


1 a 2%

Eventos adversos Hipoglicemia*

Efectos sobre el peso

~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del tratamiento

Efectos CV No han sido sustentados por los estudios UKPDS o ADVANCE


Inicio de la insulina


+metformina

Estilo de vida+ metformina

+ Insulina basal

Estilo de vida+ metformina+ Sulfonilurea

PASO 1 PASO 2

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%


• Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV

• No hay dosis máxima +++

Compensación directaCómo actúa


• 1.5 a 3.5%

Eventos adversos Hipoglicemia

Efectos sobre el peso Aumento de peso ~ 2–4 kg

Efectos CV• Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL

Características de la insulina

HDL: TG: triglicéridosCV: cardiovascularNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Duración total

(h)

Acción máxima

(h)

Inicio

acción (h)

Insulina

20-244-Detemir

244-Glargina

3-4,51-1,50,12-0,25

Lispro

Aspártica

Glulisina

18-226-121-1,5NPH

5-82-40,5Rápida

INSULINAS

Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o insulina de acción

prolongada en la noche o en la mañana (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)

Inicio y ajuste de la insulina

Si la HbA1c < 7%

Verificar la glicemia en ayunas y aumentar 2 U c/3 días o 4Ucd si GA >180mg/d hasta que llegue

al rango objetivo

Si la HbA1c ≥7%

Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la

glicemia, agregar una segunda inyección (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días

hasta que la glicemia esté dentro del rango)

Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3

meses

Glicemia en ayunas pre-almuerzo fuera del rango: agregar insulina de acción

rápida al desayuno

Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de

acción rápida al almuerzo

Glicemia antes de la hora de dormir fuera del rango: agregar insulina de acción rápida en la

cena

Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7%

Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango,

verificar los niveles 2 hr. postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial

Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3

meses

Rango objetivo(70-130mg/dL)


Una manera sencilla de agregar y titular la insulina basal

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Iniciar la insulina con una sola dosis de insulina basal

Verificar la glicemia ayunas

diariamente

En caso de una hipoglicemia o que el nivel de la GPA sea <70 mg/dL)

• Reducir la dosis de insulina de la hora sueño en ≥4 unidades, o en 10%

• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O

• Insulina de acción intermedia a la hora de dormirDosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

INICIAR

• Aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL

• Si la GPA es >180 mg/dL aumentar la dosis en 4 unidades cada 3 días

TITULAR

Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 mesesCONTROLAR

Tipos de insulina basal

Acción intermedia (ejm. NPH, lenta)

Larga acción Análogos

(glargina, detemir)

Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs

Pico 5-8 hrsNo hay pico con

glargina; pico dosis dependiente con

detemir

Duración Hasta 18 hrs 9-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina)

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

Horas post dosisN

ivel

de

insu

lina

0 4 8 12 16 20 24

Los análogos de la insulina basal ofrecen ventajas sobre las insulinas basales humanas

Comparadas con las insulinas basales humanas, los análogos de la insulina basal :

Tienen perfiles de acción más fisiológicosMuestran menos variabilidadReducen el riesgo de hipoglicemiaSe asocian con un menor aumento de peso

Adaptado deTibaldi J, and Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.

Horas post dosis

Niv

el d

e in

sulin

a

0 4 8 12 16 20 24

Análogo de insulina (larga acción) Insulina Humana (acción intermedia)

Menos hipoglicemia con la glargina vs NPH

Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.

p=0.021

Insulina NPH

Insulina glargina

Tasa

de

hipo

glic

emia

(Eve

ntos

/100

Pac

ient

es-a

ños)

200

150

100

50

0

6 7 8 9 10

HbA1c (%)

Análisis de Meta-Regresión 11 estudios aleatorizados, controlados; n=3,083

Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas esté sobre el rango objetivo

GPA, glucosa en plasma en ayunasNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

ControlarGA

diariamente

En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA (<70 mg/dL)

• Reducir la insulina a la hora de dormir en ≥4 unidades, o en 10% si >60 unidades

• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O

• Insulina de acción intermedia a la hora de dormir

Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

INICIAR

• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL

• Si la GPA es >180 mg/dL incrementar la dosis en 4 unidades cada 3 días

TITULAR

Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 mesesMONITOREAR

Después de 2 a 3 meses…

Si la HbA1c es <7%Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3-4 meses

Si la HbA1c es ≥7%Si la G ayunas > que el rango objetivo:

- Titular la insulina basalSi G ayunas está dentro del rango objetivo:

- Intensificar el tratamiento de insulina…


Algoritmo consensuado de la ADA/EASD paso 3

Intensificar el tratamiento con insulina




+ insulina basal


+ Sulfonilurea


+ insulina intensiva


Nivel 1: Tratamientos bien validados

HbA1c ≥7%


Intensificar la insulina si la HbA1c aún está sobre los rangos meta

Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango...

Si la glicemia pre-cena estáfuera del rango...

Si la glicemia pre-sueñoestá fuera del rango...

Si los niveles de glicemia en ayunas están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e está alta verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño

o o

agregar


Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno

Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o

rápida en el almuerzo

Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena

Los análogos de la insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia

tardía

Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía

Insu

lina

libre

en

plas

ma

(µU

/mL)

Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)

Mejor control dela PPBG

PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.

0

20

40

60

80

0 2 4 6 8 10 12

Insulina subcutánea

Comida

Valores post-prandiales normales

insulina humana regular (RHI)

Insulina lispro, insulina aspart,o insulina glulisina

Inicio y titulación de la insulina prandial

Usualmente puede comenzarse con ~ 2- 4 unidades

Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango

Cuando se inicia la insulina prandial, deben descontinuarse las drogas secretagogas (SU o glinídas).


Intensificación posterior de la insulina hasta bolo basal

Re-verificar la glicemia pre-alimentos

Si está fuera del rango, se pudiera requerir de una tercera inyección de insulina prandial

Si la HbA1c aún es ≥7% Verificar los niveles 2 horas postprandial Ajustar la insulina de acción rápida pre-prandial


Después de 3 meses…

Si la HbA1c es < 7%Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses

Si la HbA1c es ≥ 7%Si la GPA > que el rango objetivo:

Titular la insulina basalSi GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl:

Intensificar el tratamiento con otra inyección de insulina prandial


Derivar al especialistao

Atención secundaria

LAS INSULINAS PREMEZCLADAS

No se recomiendan las insulinas premezcladas De inicio o durante los ajustes a las dosis

Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles

Puede usarse antes del desayuno y/o cena



Estilo de vida + metformina+ Insulina intensivaAl momento del

diagnóstico: Estilo de vida +

metformina


Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%

Estilo de vida + metformina+ PioglitazonaNo hipoglicemia

edema/ICCPérdida ósea

Estilo de vida + metformina+ agonista GLP-1

No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos

Estilo de vida + metformina+ Pioglitazona+ Sulfonilurea


+ insulina basal

Nivel 2:Tratamientos no tan bien validados

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.ICC Insuficiencia cardiaca congestiva

Medicamentos que NO se incluyen en el algoritmo de manejo

Las glinidas, los inhibidores de la α-glucosidasa, los inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a:

Menor efectividad global en reducir la glucosa

Datos clínicos limitados

Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)

Y/o costo relativo

Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados


Algoritmo consensuado de la ADA/EASDResumen

PASO 3

Tratamiento oportuno con insulina basalpara los pacientes que no llegan a sus metas

PASO 2

PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina

Agregar insulina basal o SU

Intensificar tratamiento


FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2

Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1Etapa 1

3 meses

Etapa 2 HbA1c <7%

HbA1c 7 -9%

HbA1c >9%

CEV + Metformina + Sulfonilureas** Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

No se logran metas 3-6 meses

Continuartratamiento

CEV + Metformina + Sulfonilureas*

+ Insulina NPH**nocturna

Metformina + Insulina NPH**(1-2 dosis)

Etapa 3

No se logran metas

CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

Manejo por especialista

**Alternativa: Análogos de acción prolongada

CEV + INSCatabólico

Reevaluar

Gentileza Dra AlwinGuía Clínica DM2 .MINSAL 2009. Por publicar

Conclusiones

Intervención temprana

Capacitar a los pacientesEducación, autocontrol, ajuste en el tratamiento

Acortar las demoras en cambiar el tratamiento

Lograr y mantener las metas de glicemia normal

Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas

Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%


tratamiento diabetes mellitus tipo 2

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