Dr. Víctor Navia GonzálezBecado Neurología USACHRotación CETRAM

Principios generales No hay tratamientos actuales que hayan demostrado

modificar la progresión de la enfermedad Tratamiento es sintomático. Medicación se inicia típicamente cuando los

síntomas del paciente se vuelven molestos, interferieren, o son socialmente estigmatizantes.

Prioridad en abordar síntomas mas problemáticos primero, con la consideración de características comórbidas

Dosis tolerables Ajuste en evolución de la enfermedad

Medicina basada en la evidencia Es la toma de decisiones clínicas basada

en la mejor evidencia disponible, la más alta calidad de la que resulta de ensayos aleatorizados controlados

Problema: En los ensayos clínicos, los participantes

están a menudo en una etapa temprana de la enfermedad, que carece de la prominente disfunción cognitiva y psiquiátrica encontrado con frecuencia en la práctica

Tratamiento síntomas motores observaciones a guía AAN

Asociación de la corea con baja de peso

Corea es un contribuyente a caídas

Disminución de la corea mejora la calidad de vida

Mejora en la corea disminuye la discapacidad

La progresión de HD ve empeoramiento gradual y

plateau en las últimas etapas del corea

Los pacientes rara vez se quejan de su corea o incluso no son conscientes de esta.

Correlación débil y no una relación causal. El tratamiento con tetrabenacina puede contribuir a la

baja de peso

Reducción de corea por la tetrabenazina no mejora las puntuaciones de la marcha y puede aumentar caídas y

traumatismos

No hay soporte de datos disponibles de esto.

Puede ocurrir lo opuesto

Corea disminuye hasta ser reemplazada por bradicinecia y rigidez

Disminuye adherencia

Tetrabenazina Tratamiento de primera línea para corea en el subgrupo de

pacientes sin contraindicaciones tales como la depresión, tendencias suicidas, o disfagia, y sin condiciones de comorbilidad que interfieran.

Único aprobado por FDA y único demostrado en reducir significativamente la corea (TETRA-HD study) Los participantes asignados al azar a uso de tetrabenazina tuvieron

una mejora en la puntuación total de la corea UHDRS (que varía de 1 a 28) de 5 puntos, en comparación con 1,5 puntos para el grupo placebo.

Efecto se mantiene a 80 semanas Efectos adversos:

91% de los sujetos que tomaron tetrabenazina en comparación con 70% en el placebo

Especialmente fatiga, insomnio, inquietud, depresión, ansiedad, y parkinsonismo

También disfagia con riesgo de neumonía aspirativa

Amantadina, Riluzole, Nabilona

Amantadina (300-400 mg / d) Metaanálisis de revisión Cochrane concluye que no tendría un

efecto anti-coreico significativo en HD. Riluzol (200 mg / d)

La mejoría en la puntuación de la corea UHDRS en el grupo de 200 mg (22,2) en comparación con placebo (10,7) disuelto después de ajustar por consiguiente el uso de neurolépticos.

Además, el medicamento provoco disfunción hepática persistente y significativa

Nabilona Canabinoide sintético Estudio no mostro diferencias en puntuación motora UHDRS ,

si mejoría en corea La somnolencia y alteración de memoria fueron frecuentes Riesgo de abuso

Antipsicóticos La evidencia que apoyan su uso es limitada Tiapride

3 g / d seguimiento a 9 semanas Superior al placebo en mejorar corea Sin embargo, sedación y efectos secundarios extrapiramidales

Aripiprazol efecto anti-coreico comparable a la tetrabenazina, pero con menos sedación y depresión

Olanzapina estudio abierto de 2 semanas mejoras significativas en tareas motoras finas, marcha, y funciones

oculomotora y orolingual asociadas a efecto anticoreico Clozapina

Beneficioso para funciones motoras y psiquiátricas de la EH Agranulocitosis y necesidad de monitoreo con hemograma la ha vuelto

poco usada Los antipsicóticos en dosis bajas se consideran tratamiento de primera

línea para corea en presencia de depresión, agresión o psicosis, o cuando hay poca adherencia

Misceláneos Clonazepam

No hay ensayos clínicos controlados que apoyen su uso

Serie de casos reporto beneficio en corea con una dosis alta de clonazepam

Terapia coadyuvante en la presencia de ansiedad comórbida

Útil en el tratamiento de otras características de HD, como mioclonías y distonía.

Manejo de insomnio

Levetiracetam Puede mejorar la corea Eficaz para el control de las crisis, común en HD

juvenil Manejo de mioclonus. Aumento de peso puede ser ventajoso en algunos

pacientes Acido Valproico

Manejo de mioclonus. Estabilizador del animo Aumento de peso

Toxina Botulínica Tratamiento de primera línea para la distonía focal Su beneficio se ha informado en una serie de casos de HD

Clonazepam o baclofeno para distonía generalizada

Síntomas parkinsonianos como bradicinesia y la rigidez son características prominentes en la última etapa

Forma rígida-acinética, visto sobre todo en HD juveniles. Ensayos han documentado éxito de estos con carbidopa /

levodopa, agonistas dopaminérgicos y amantadina

Manifestaciones psiquiátricas Depresión, comportamientos obsesivo-

compulsivos, irritabilidad, y psicosis. Estas características probablemente

tienen un mayor impacto en calidad de vida que los problemas motores

Antidepresivos La depresión en HD responde bien al tratamiento

con ISRS, estos son también el tratamiento farmacológico de primera elección para irritabilidad y síntomas obsesivo-compulsivos

Han demostrado utilidad: Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, mirtazapina y venlafaxina

Puede aumentar con fluoxetina hiperactividad y ansiedad

En pctes sensibles ISRS en combinación con un antipsicótico para manejo de Depresión + Irritabilidad

Importante asociación de TCC

Estabilizadores del animo Acido Valproico

importante estabilizador del animo también utilizado con éxito en asociación a olanzapina

en manejo de agitación y agresividad Otras combinaciones

lamotrigina y clonazepam litio y carbamazepina litio y haloperidol

Litio también ha reducido significativamente las puntuaciones de las tendencias suicidas

Valproico o Carbamazepina como estabilizadores del animo o manejo de manía.

Antipsicóticos En general manejo de comportamientos

impulsivos, agresivos, hipersexuales, o psicóticos.

Neurolépticos útil para la irritabilidad, agitación, o agresividad

Risperidona , aripiprazol Reportes de casos manejo de psicosis. En asociación con olanzapina, tienen buena

eficacia para el tratamiento de problemas de comportamiento relacionados con la demencia

Otros Reportes de casos de:

Amantadina en HD con perseveración severa

Propranolol para el tratamiento del comportamiento agresivo

Terapia electroconvulsiva en seis de siete casos de depresión resistente al tratamiento en HD

Deterioro cognitivo Patrón frontalsubcortical con bradifrenia,

apatía, y disfunción ejecutiva, antes de evolucionar a un demencia mas difusa.

Modafinilo aumenta el estado de alerta Donepezilo (anticolinesterásico) se asoció

con un aumento de corea, caídas, irritabilidad, y ansiedad

Rivastigmina produjo mejora en Mini-Mental test (insensible para evaluación de función ejecutiva)

Current therapeutic options for Huntington's disease: Good clinical practice versus evidence‐based approaches?

Movement DisordersVolume 29, Issue 11, pages 1404-1413, 27 AUG 2014 DOI: 10.1002/mds.26014http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.26014/full#mds26014-fig-0001

Gracias por su atención