Dra Paula Erazo. Hospital Gorliz

Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu

REUNIÓN SOCIEDAD DE EUSKALERRIA DE

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.

Clínica Ubarmin, 26 de marzo 2010

Disminuir el tiempo de recuperación,

Control del dolor

Mejorar su capacidad física y funcional

Retorno a su actividad social y/o laboral

*Excercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2005

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis.

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoración clínica y funcional

Infiltración epidural lumbar

Esteroides intradiscales

Quimionucleolisis

Infiltración de puntos dolorosos y trigger

Infiltraciones facetarias diagnósticas y terapéuticas

Infiltraciones facetarias con ácido hialurónico

Infiltraciones de sacroiliacas

Infiltraciones de proloterapia

Infiltraciones con toxina botulínica

Neurotomía por radiofrecuencia, Neurotomía y rizotomía facetaria

Adhesiolisis

Lesión por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares

Terapia electrotérmica intradiscal

Termocoagulación radiofrecuencia intradiscal percutánea

Valoración del empleo de inyecciones epidurales de corticoides en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro. Neurology 2007; 68:723-729

Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. Proposed by the State of New York.Department of Insurance to the Workers’ Compensation Board. 2007.

Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for lower back pain. NICE, agosto 2004

APS-AAPM Clinical Guidelines for the Evaluation and Management of Low Back Pain. Mayo, 2009

Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for lower back pain. NICE, agosto2004

Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back pain NICE, nov2009

Técnicas mínimamente invasivas: microdiscectomía, implantes interespinosos…

Descompresión: discectomía, laminotomíalaminectomía, flavectomía.. a uno o más niveles

Descompresión con fusión mediante injerto óseo

Estabilizacion instrumentada rígida: tornillos pediculares + placa, trans facetarios, transarticulares, cajas en espacio discal….

Estabilización preservando movimiento: estabilización instrumentada dinámica, prótesis discal

Sobre la cirugía: tipo de cirugía, posibles complicaciones, nivel/es, fecha

Corsé posquirúrgico/fajas: indicación, tiempo

Antecedentes de cirugía previas: causa del fallo, valorar otros cambios biomecánicos, nivel de la cirugía previa, tiempo transcurrido

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoración clínica y funcional

A mayor edad: deterioro natural

musculoesquelético mas desacondicionamiento

físico por dolor y limitación funcional.

Inactividad por la cirugía.

Edad menor es factor pronóstico favorable

para reincorporación laboral

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoración clínica y funcional

Aalto el al.Preoperative Predictorsfor Postoperative Clinical Outcomein Lumbar spinal Stenosis. Spine 2006;31: E648-E663

No hay uniformidad en los trabajos

Mejor pronóstico: mejor capacidad de marcha previa,

baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,

mayor grado de estenosis.

Peor pronóstico: depresión, comorbilidad cardiovascular,

alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado.

Hasta 90% éxito si ciática y hernia discal

topográficamente correlacionable.

Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999; 24:872-876

Preoperative predictors for postoperative Clinical Outcome in Lumbar Spinal Stenosis. Spine

2006; 31 (18):648-663

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoración clínica y funcional

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoración clínica y funcional

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales Situación laboral y

tipo de trabajo. Expectativas de mejoría. Miedo

al dolor.

Valoración clínica y funcional

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis

Edad

Factores predictivos preoperatorios

Grado de disfunción previa

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoración clínica y funcional

Inicial y final

Clave para evaluar el resultado de la rehabilitación

Historia clínica

Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular (EVA), necesidad de analgesia, evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o complicaciones

Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades mediante escalas (Oswestry)

Calidad de vida y satisfacción (SF36/12)

Pruebas complementarias

2007

¿Hay que tratar a todos los pacientes

intervenidos? ¿Tratamos a todos?

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

¿Qué tratamiento?

¿Intensidad?

¿Duración?

¿Seguimiento?

National audit of post-operative

management in spinal surgeryMcGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47

los programas de ejercicios iniciados a las 4-6 semanas tras la cirugía logran una disminución más rápida del dolor y de la discapacidad que no hacer tratamiento.

Los programas de ejercicios de alta intensidad parecen lograr un descenso más rápido del dolor y la discapacidad

Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

No encontraron diferencias significativas entre los programas domiciliarios y los supervisados en la disminución del dolor, la discapacidad o efecto global percibido

No hay evidencia de que los programas de rhb activos aumenten las tasa de reintervención

Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Danielsen JM et al. Early aggressive Exercise for Postoperative Rehabilitation after Discectomy. Spine 2000; 25: 1015-1020 36 arcotomía y 27 microcirugía

Grupo ejercicio: 3dias/sem .8 sem.40 minutos/sesión. Inicio:4 sem. Objetivo: potenciar musculatura de columna, abdominal y MMII. Ejercicios ACTIVOS. Cargas y repeticiones adaptadas a cada paciente.

Grupo control: información /2sem por fisioterapeuta de clínica,e información para los 2 meses siguientes

Grupo ejercicio: mayor disminución de dolor y discapacidad

Dolan P et al. Can exercise therapy improve the outcome of microdiscectomy? Spine 2000;25: 1523-1532.

Inicio: 6 semanas.

Dos grupos, con consejos sobre ejercicios y retorno a la vida normal.

Grupo de ejercicio: 2dias/semana .1 hora. 4 semanas. Con fisioterapeuta. Ejercicios aeróbicos, estiramientos y de fuerza y resistencia abdominales y lumbares. Mejoraba dolor y discapacidad y función espinal al año.

Carregee EJ et al. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A Prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 1999; 24: 2346-2351.

152 pacientes intervenidos mediante discectomía limitada.

Se les indica movilizarse lo antes posible. No realizan terapia de rutina (salvo 2 casos con déficit motor severo, 2 precisan antiequino y 7 arrancamiento dural yatrógeno).

Al alta: indican incorporarse lo antes posible a sus actividades, sin restricciones, en 1-2semanas. Les enseñan 4 ejercicios. Realizaron algo de fisioterapia 22 pacientes. Tras el estudio, 148 paciente se reincorporaron al trabajo en 8 semanas. (32% a la semana)

Donceel P et al. Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999;24:872-876.

Inicio: 6 semanas.

Se basa en información al paciente en aspectos médico legales, historia natural y duración esperada de la incapacidad laboral, estimularles a realizar AVD, reconocer factores médicos y psicosociales que conlleven discapacidad, seguimiento estricto.

Promueven un abordaje multidisciplinario.

Erdogmus et al. Physiotherapy-Based Rehabilitation Following Disc Herniation Operation. Results of a Randomized Clinical trial.Spine 2007;32:2041-2049

inicio 1ª- 3ª semanas

un total de 20 s en 12 semanas. Programa Educación : ergonomía ,estilo de vida y reentrenamiento con ejercicios.

Mannion A. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J 2007, 16 :1101-1117

inicio tto a los 2 meses. Previo sólo el mensaje de mantenerse activos,

un grupo control y 2 grupos de tto fisioterápico, uno s/t de ejercicios estabilizadores de columna y el otro: variable dependiendo del fisioterapeuta en sesiones 2 x 30’ a la semana durante 12 semanas. No hay diferencias en dolor y discapacidad a 2 años.

Selkowitz DM. The inmediate and long-term effects of exercice and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcome measures after single level lumbar microdiscectomy: a randomized controlled trial protocol.BMJ Muskuloeskeletal Disorders 2006 7,70 Inicio a las 4-6 semanas

3 sesiones de ejercicios a la semana durante 12 semanas. Programa de fuerza y resistencia.

An intensive, progressive exercice program reduces

disability and improves functional performance in

patients after single-level lumbar microdiscectomy.Phys Ther. 2009 Nov;89(11):1145-57

Christensen et al. Importance of the Back-Café Concept to Rehabilitation After Lumbar Spinal Fusion: A Randomized Clinical Study With a 2-Year Follow –Up. Spine 2003;28:2561-2569

Inicio 12 semanas

Video Group

Café Group (3/semana. 8 semanas)

Training group (2/semana. 8 semanas )individual

Soegaard et al. Lumbar spinal fusion patients’ demands to the primary health sector.Eur Spine J 2006,15: 648-656

Fase inmediata o temprana postquirúrgica

Fase estabilización de la Cirugía Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular,

necesidad de analgesia, evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o bien complicaciones

Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades

Calidad de vida y satisfacción

Rehabilitación y dolor de espalda por cirugía fallida

No precisa actuación especial. Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla

según evolución desde la cirugía. Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes. Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De

fortalecimiento, estabilización y estiramientos. ACTIVOS. Duración: 8 semanas

Otros: Tratamiento del dolor. Hidrocinesiterapia ¿? Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.

PROPUESTA: Escuela de Espalda donde se combine todo lo anterior, 2 días /semana de 1 hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de pacientes intervenidos.

Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery

An Update Cochrane Review. Spine 2009

Empleo de ortesis: depende del cirujanoReeducación de la marchaEducación: AVD, actividades en domicilio,

pautas de sedestación, aumento progresivo de actividad aeróbica (ej. andar).

Ejercicios: isométricos con/sin corsé de cocontracción abdominal y musculatura espinal, ejercicios glúteos, estiramientos de psoas e isquiotibiales. Hidrocinesiterapia.

Tratamiento analgésico, con medidas físicas si precisa.

•Inicio: 2-3 meses. Menor si estabilización dinámica.•Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido. • Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de cadera , estabilizadores lumbares, propioceptivos,,mantener rango de flexoextensión. Evitar rotaciones durante 6 meses. •Tiempo de rehabilitación: 12 semanas. Menor si

estabilización dinámica o prótesis.

PROPUESTA: inicio a las 8 semanas. Escuela de Espalda con ejercicios 2-3dias /semana de 1 hora durante 12 semanas.

Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis.

Edad Factores predictivos

preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales

• Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular, necesidad de analgesia,evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o complicaciones

• Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades

• Calidad de vida y satisfacción

Evolución

Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad adecuado en su ámbito normal, social y laboral si es posible

Un número significativo de pacientes sufren síntomas

recidivantes o persistentes

10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)

4 -15 % 2ª cirugía (50% mejoran, 20% empeoran)

Descartar complicaciones. Signos de alarma

Causas: iniciales (errores diagnósticos, técnicas o mala

selección de paciente); semanas (infección); meses

(reherniación, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo

(inestabilidad, estenosis)

Tratamiento

Causas más frecuentes del síndrome de Cirugía fallida

Estenosis foraminal 25-29%

Degeneración discal sintomática 20-22%

Pseudoartrosis 14%

Dolor neuropático 10%

Re herniación 7-12%

Dolor facetario 3%

Dolor sacroliliaco 2%

Schofferman. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J 2003;

Tratamiento:

Sin signos de alarma, tratamiento conservador:

analgesia, rehabilitación, técnicas

intervencionistas, programas de Rehabilitación

Multidisciplinaria intensiva (mejora dolor y

funcionalidad)

No hay estudios de calidad que orienten en su

manejo. Parece que la actividad física y los

ejercicios pueden dar mejor resultado.

Beneficio de la actividad y el ejercicio postoperatorio.

La Rhb posQ a las 4 semanas:> funcionalidad

No hay protocolos homogéneos ni consenso en el diseño de un programa específico de ejercicios, supervisión/domicilio o Multidisciplinario

valorar y medir = eficiencia en Rehabilitación

Identificar las características de los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse de los programas de Rhb.

Determinar los tipos de ttos ideales para cada grupo de pacientes.

Identificar factores como tiempo óptimo de inicio, duración e intensidad de la Rhb.

Determinar adecuadamente la efectividad de los ttos para mejorar la funcionalidad.

Medir, mediante escalas los progresos en Rhb

Realizar estudios de costo beneficio