tratamientos de reproducción asistida y edad avanzada · % de mujeres mayores de 39 años que...
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30
Ed
ad
Año
Edad promedio primer parto
Postergación electiva de la maternidad por razones sociales.
Desarrollo de TRA y resultados.
Edad y Reproducción
0
5
10
15
20
25
2003 2004 2005 2006 2007
% de mujeres mayores de 39 años que consultan en centros de reproducción
Postergación Maternidad
20
22
24
26
28
1960 1965 1970 1975 1980 1990 1995 2000 2005 2009
Global
Casadas
Edad y Reproducción Postergación Maternidad
0
3
6
9
12
15
18
21
24
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
22,20
23,4023,90
22,30 22,40
21,70
22,30 22,50
23,40 23,60 23,50
22,50
21,70
21,1020,60
19,7019,30
18,7018,30
17,6017,20
16,80
16,1015,60
15,10 15,00 14,80 14,60 14,80
Tasa Nat / 1.000 Hab
Tasa natalidad en Chile
INE. 2011
RNV en relación a edad.
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1990 2000 2004 2009
Mayor 35 años
Mayores de 35 años
DAIS. MINSAL 2012
Registro Chileno de Medicina Reproductiva 1990-2009
Tasa de parto por TE según edad
TE según edad
RED LARA 2012
Coordinación donación Tratamientos de FIV-ICSI : Tendencia
¿Qué es edad materna avanzada?
• No existe una definición universal sobre edad materna avanzada
– > 35 años • FIGO 1958
– > 38 años • Centro de Medicina Embrionaria 2008
– > 40 años • Obstet Gynecol Clin North Am. 2005
– > 45 años (extreme advanced maternal age) • Am J Obstet Gynecol 2010
¿Qué es edad materna avanzada?
Diagnóstico Grupo IVI 2013 en 33739 ciclos
Total 12580
Total 21159
Gestación en Edad Avanzada
¿Como logran embarazarse en la edad avanzada?
Gestación espontánea.
TRA óvulos propios.
Etapa I
a) Reserva ovárica: FSH y Estradiol plasmático basal. Hormona
Anti Mülleriana. Conteo de folículos antrales.
b) Espermiograma y REM.
Etapa II
c) Permeabilidad tubárica.
Evaluación pareja infértil
Tratamientos de Reproducción Asistida
Baja Complejidad IAH
Alta Complejidad FIV
Alternativas de tratamiento.
Buena reserva ovárica.
Al menos una trompa permeable
REM sobre 3 mill MPT
< de 40 años.
Resultados clínicos FIV – ICSI según edad FIV
Tasa acumulativa de embarazo con óvulos propios
Embryos transferred needed to reach live-birth
30+ 25 20 15 10 5
100
80
60
40
20
>=40 yrs
38-40 yrs
<35 yrs
Cumulative probability of live-birth (%)
Age categories
35-37 yrs
A) Ovocitos propios: edad
31% (CI 20 to 42).
<35y 54% (CI 53 to 55)
38-40 39% (CI 34 to 43)
>40y 17% (CI 12 to 22)
El comportamiento depende
mucho de la edad.
Resultados peores en 38-40
años
Máximo 10 embriones en
mayores de 40 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
38 39 40 41 42 43 44 45 46 49
En pacientes mayores a 42 años el porcentaje de embriones aneuploides es > 85%.
Aumento de anormalidad cromosómicas en edad materna
avanzada(≥ 38 años)
2-Selección Embrionaria: DGP
Diagnóstico Genético Preimplantacional
Diagnóstico genético temprano en ovocitos o
embriones in vitro.
Muestra de análisis: Biopsia de corpúsculo
Polar o embrión (blastómera o trofoectodermo).
Transferencia de embriones genéticamente
normales
SELECCIÓN EMBRIONARIA:Diagnóstico genético preimplantacional
(DGP)
PGS arrays CGH
DGP-PCR
Edad materna avanzada ( >40 yrs)
Fallo implantación (≥ 3 IVF )
Aborto recurrente (≥ 2 abortos)
Factor masculino severo
Día-0 Día-1
Polar Body
biopsy
Día-3
Cleavage stage
biopsy
Día-5
Blastocyst
biopsy
INDICACIONES PGS
Comparative Genomic Hybridisation Array
(CGH array)
Screening de aneuploidias para 24-cromosomas
Detección de desbalances en los portadores de anomalías estructurales y anomalias en
fragmentos de cromosomas
Alta efeciencia de aplificacion y eficiencia en diagnostico
Resultados en menos de 24 horas y de facil interpretacion
Sureplex/24sure BlueGnome (BAC probes) Theoretical resolution 1Mb
Reported resolution in PGD 2.5-20 Mb 2684 clones
Screening cromosomas
Biopsia día 3
Transfer día 5-día 6
Biopsia día 5
METODOLOGÍA: PGS con arrays de CGH
Embrión femenino Normal / Embrión monosomico
Loss chromosome 8
Embrión femenino Normal/ Embrión caótico
RM RIF MF AMA
(≥40 yrs)
Nº ciclos 204 187 116 880
Edad media (SD) 35.9 (2.7) 36.5 (2.5) 34.8 (3.2) 41.5 (2.1)
% embriones anormales 68.2 67.7 65.4 85.7
Tasa gestación /transfer 58.1 57.4 62.9 47.5
Tasa implantación 47.9 50.9 54.2 42.4
Tasa Aborto 13.3 4.7 3.3 6.5
RESULTADOS CLINICOS arrray CGH de acuerdo a la indicación
N=1387 CICLOS FIV
EN CLINICAS IVI 2011-2012
Gestación en Edad Avanzada
¿Como logran embarazarse en la edad avanzada?
Gestación espontánea.
TRA óvulos propios.
Donación de óvulos.
Tipo tratamiento según edad Grupo IVI 2013
Total
< 40
>= 40
Ciclo Total
FIV 11.244
OVODON 6.151
CONGELADOS 8.887
IA 4.017
OTROS 3.440
Total general 33.739
Ciclo Total
FIV 8.044
OVODON 2.032
CONGELADOS 5.010
IA 3.675
OTROS 2.398
Total general 21.159
Ciclo Total
FIV 3.200
OVODON 4.119
CONGELADOS 3.877
IA 342
OTROS 1.042
Total general 12.580
FIV38%
OVODON10%
CONGELADOS24%
IA17%
OTROS11%
Menores de 40 años
FIV25%
OVODON33%
CONGELADOS31%
IA3%
OTROS8%
Mayores de 40 años
Número de tratamientos
Diagnóstico TRA Grupo IVI 2013 en 33739 ciclos
Tipo tratamiento según edad Grupo IVI 2013
Total
< 40
>= 40
Número de tratamientos clínica IVI Santiago
Ciclo Total
FIV 336
OVODON 175
CONGELADOS 167
IA 184
OTROS 93
Total general 955
Ciclo Total
FIV 262
OVODON 57
CONGELADOS 106
IA 175
OTROS 76
Total general 676
FIV39%
OVODON8%
CONGELADOS16%
IA26%
OTROS11%
Menores de 40 años
Ciclo Total
FIV 74
OVODON 118
CONGELADOS 61
IA 9
OTROS 17
Total general 279
FIV27%
OVODON42%
CONGELADOS22%
IA3%
OTROS6%
Mayores de 40 años
Diagnóstico TRA IVI Santiago 2013 en 955 ciclos
Red LARA 2009
Indicaciones y edad
OVODONACIÓN
Total ciclos anuales de
OVODON.
n 761 ciclos
Promedio de ciclos
mensuales OVODON.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
0
5
10
15
20
25
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
OVODONACIÓN
Poor oocyte quality
319 cycles (4%)
Menopause
226 cycles (3%)
Endometriosis
414 cycles (6%)
Advanced Age (>40)
1914 cycles (27%)
Low responder
1730 cycles (24%)POF
1088 cycles (15%)
Combined
631 cycles (9%)
RIF
463 cycles (6%)
Surgical Menopause
49 cycles (1%)
RM
151cycles (2%)
Genetic
201 cycles (3%)
Budak et al, Fertil Steril 2007; 88: 342-9
En Chile han existido diferentes modalidades:
Donación con donante conocida.
Donación óvulos excedentes.
Donación cruzada anónima.
Donación compensada.
Modalidades.
Red LARA 2009
Evaluación:
1. Evaluación general
2. Evaluación ginecológica
- Ecografía transvaginal
3. Exámenes
VIH, VHB, VHC, VDRL, etc
Cariotipo
Grupo y Rh
4. Evaluación Psicológica
5. Características Físicas
Selección de donante
Asignación donante
OVODONACIÓN
Procedimiento
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….la sincronización es un problema:
- Genera listas de espera.
- Perdida de ciclos.
- Abandono de tratamientos.
Coordinación donación OVODONACIÓN
Indicaciones Preservación de la Fertilidad
Pacientes con Cáncer
Edad (postergación electiva de la maternidad)
SHO
Bajas respondedoras
FOP
Problema ético y legal de la congelación de embriones
Ausencia de espermatozoides
Creación de bancos de ovocitos para Ovo-donación
Criopreservación de ovocitos Criopreservación de óvulos
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Banco Ovocitos
36
Banco de óvulos
37
>=40 yrs
38-40 yrs
<35 yrs
Age categories
35-37 yrs
Cumulative probability of live-birth (%) Ovodonación: edad
Comportamiento independiente de la edad.
Tasa acumulativa de embarazo con óvulos donados
Evaluar adecuadamente la reserva ovárica.
Educar sobre riesgos de postergar la maternidad.
Aumento de TRA de alta complejidad en mujeres mayores de 35 años.
Necesidad de estudio de aneuploidias embrionarias sobre los 40 años.
Necesidad de evaluar la donación de óvulos sobre los 42 años.
Debe existir una edad limite para realizar estos tratamientos.
Coordinación donación Conclusiones Generales
