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Tratando a unos pacientes: caso 2
DM de inicio con HbA1c muy alta que no quiere insulina
¿Tratamiento combinado de inicio?
Francisco Javier Ortega Ríos
Médico EAP “Campos-Lampreana” (Zamora)
Barcelona, 6-7 noviembre 2009
“Los médicos usan drogasde las cuales poco conocen,
en pacientes que conocen menos,para patologías de las
de las que no saben nada”
Voltaire 1694 - 1778
Dr. Xavi CosDr. F. Alvarez Guisasola
Dr. Manel Mata
Dr. J. Martinez CandelaDr. F. J. Ortega RíosDr. J. M. Millaruelo
Dr. Manuel Ruiz
Dr. Manel Mata
Dra. Sara Artola
Caso 2: DM de inicio con HbA1c muy alta que no quiere insulina
Varón de 63 años, empresario, que acude con una analítica de medicina privada realizada por presentar síntomas cardinales (poliuria, polidipsia y adelgazamiento de hasta 6 Kg. en el último mes).AF: Un hermano de 68 años con HTA de 20 años de evolución y DM de varios años. Padres fallecidos: padre con 73 años demencia senil y la madre con 70 años de complicación cardiovascular, ambos hipertensos y diabéticos. Abuelo materno con IAM a los 55 años.AP: Fumador desde los 20 años de 15 cig/dia. Bebedor de 2-3 cervezas semana. HTA de 3 años de evolución en tratamiento con Atenolol 50 mg/día.EF: Talla 169. Peso 89. Cintura 90 cm. IMC 31. PA 135/82 mm Hg. FC 64 pm. ACP sin alteraciones. No edemas. Laten pulsos perifericos. No signos de polineuropatia diabética periferica. En consulta Bm Test >340 mg/dl, con cetonuria (+).Pruebas complementarias de un mes anterior: Glucosa: 338 mg/dl, HbA1c: 12.8%, Colesterol total: 223 mg/dl, TG: 388 mg/dl, GOT 45 mg/dl, GPT 70 mg/dl, GGT 67 mg/dl.Le prescribieron Diamicron 80 mg 1-0-1 además del Atenolol 50 mg 1-0-0. La encuesta dietética mostró que en el desayuno tomaba habitualmente un zumo y una pasta, aproximadamente el 50% de las comidas y cenas eran en restaurantes de comida rápida y el otro 50 % en casa. Rechaza la insulinoterapia dada su gran actividad profesional
Puntos claves en el caso clínico
• Paciente relativamente jóven (63 años)
• Diabetes de inicio con síntomas cardinales
• Fumador importante
• Hábitos dietéticos inadecuados y erráticos
• HTA controlada con tratamiento farmacológico (beta-bloqueante)
• Obesidad importante
• No signos de complicaciones micro-macrovasculares
• Hiperglucemia importante (con tendencia a leve cetosis)
• Dislipemia mixta no tratada ¿LDL? ¿HDL?
• Tratamiento con sulfonil-urea en monoterapia, a dosis sub-máxima
Situación actual del paciente
• Alimentación equilibrada
• Ejercicio físico habitual
• IMC < 25
• No fumar
• Consumo moderado de alcohol
• LDL colesterol < 100 mg/dl
• Tensión arterial < 130 / 80 mm Hg
• Hemoglobina glicosidada A1c < 7 %
• Microalbuminuria
• Antiagregación plaquetaria
Riesgo cardiovascular muy elevado
Prevención Cardiovascular en Diabetes Mellitus
Dislipemia
Estatinas Fibratos
EzetimibaAc. Nicotínico
Hiperglucemia eInsulinorresistencia
Insulina Metformina Glitazonas
Sulfonilureas /GlinidasAcarbosa
Inhibidores DPP-4
Hipertensión
IECAs / ARA IIß-bloqueantes
Calcioantagonistas Diuréticos
AntialdosterónicosInhibidores renina
Aspirina Clopidogrel
Agregación y Activación Plaquetarias
CambioEstiloVida
Modificado de Beckman, Joshua A. et als. JAMA, 2002.
“Dieta simplificada (mínima)”(plato de Karistrom modificado)
Verduras Ensalada
Carne Pescado Huevos
Pan Pasta
Patatas Arroz
Legumbres
“Dieta para la diabetes” =Alimentación cardiosaludable
Ejercicio fisico adecuado
La actividad física moderada se asocia con beneficios
Conseguir compatibilizar con rutina diaria
Evitar el estrésEn las personas sanas aconsejar:• 30-45 minutos diarios• 4-5 veces por semana• Al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima (220-edad)
Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1
La práctica de ejercicio regular constituye una parte del plan terapéutica que no debe ser descuidada y permite
reducciones adicionales de la HbA1c
de hasta el 1% al cabo de un año
“Hemos pasado de seres erráticos y hambrientos a seres saciados y sedentarios”Hay que fomentar la actividad física en todos los grupos de edad Objetivo: al menos media hora diaria de actividad física
Dejar de fumar
Todos los fumadores deben recibir consejo profesional para abandonar el tabaco
Estrategia de las 5 “A”:
Averiguar de forma sistemática qué pacientes fumanAnalizar el grado de adicción y su disposiciónAconsejar con firmeza a todos los fumadores que lo dejenAyudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el consejo conductual, la terapia de sustitución con nicotina o el tratamiento farmacológicoAcordar un calendario de visitas de control y seguimiento
Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular), 2004.
Tratamiento de la dislipemia en la DM 2
Objetivo: LDL < 100 mg/dl (para la mayoría de individuos)
En pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta (muy alto riesgo cardiovascular) el descenso del LDL < 70 mg/dl debe ser una opción
Cambios estilo vida: terapia nutricional médica, incremento actividad física, pérdida de peso y abandono del tabaco.
En aquellos sujetos con enfermedad cardiovascular o de edad mayor a 40 años con otros factores de riesgo cardiovascular, debe añadirse tratamiento farmacológico
Las estatinas son las drogas de elección para descender LDL-colesterol
Si triglicéridos elevados, pueden utilizarse fibratos
Terapias combinadas: Estatina + Fibrato o Estatina + Ac. Nicotínico
(ADA, Diabetes Care, january 2009, 32 supplement 1)
LDL INICIAL
mg/d (mml/L)
% RED LDL <130 (3.37)
% RED LDL <100 (2.59)
% RED LDL <7 0
(1.81) S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80
S10 +
EZ
S20 +
EZ
S40 +
EZ
S80 +
EZ
P20 +
EZ
P40 +
EZ
L20 +
EZ
L40+
EZ
L80 +
EZ
F80 +
EZ
A10 +
EZ
A20 +
EZ
A40 +
EZ
A80 +
EZ
300(7.77) 57 67 77 295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72
250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68
215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59
165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52 140(3.62) 7 29 50 135(3.5) 4 26 48
130(3.37) 23 46 125(3.24) 20 44 120(3.11) 17 42 115(2.98) 13 39 110(2.85) 9 36 105(2.72) 5 33
º%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA. Masana L. y Plana N. Med. Clin. 2005; 124 (3): 108-110
Otros factores de riesgo, DO o
enfermedad
Normal PAS 120-129 o
PAD 80-84
Alta normal PAS 130-139 o
PAD 85-89
HT Grado 1PAS 140-159 o
PAD 90-99
HT Grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109
HT Grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110
Sin otros factores de
riesgo
Sin intervención PA
Sin intervención PA
Cambios en estilo de vida durante varios meses, después tto.
farmacológico si PA sigue sin
control
Cambios en estilo de vida durante varias semanas,
después tto. Farmacológico si
PA sigue sin control
Cambios en estilo de vida
+ tto. farmacológico
inmediato
1-2 factores de riesgo
Cambios en estilo de vida
Cambios en estilo de vida
Cambios en estilo de vida durante varias semanas,
después tto. farmacológico si
PA sigue sin control
Cambios en estilo de vida durante varias semanas,
después tto. farmacológico si
PA sigue sin control
Cambios en estilo de vida
+ tto. farmacológico
inmediato
3 o más factores de
riesgo, SM, DO
Cambios en estilo de vida
Cambios en estilo de vida y
considerar tto. farmacológico
Diabetes Cambios en estilo de vida
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
Cambios en estilo de vida
+ tto. farmacológico
inmediato
Enfermedad CV o renal
confirmada
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
inmediato
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
inmediato
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
inmediato
Cambios en estilo de vida + tto. farmacológico
inmediato
Cambios en estilo de vida
+ tto. farmacológico
inmediato
Inicio del tratamiento anti-hipertensivo(ESH / ESC junio 2007))
Tratamiento de la HTA en la DM 2
Medidas no farmacológicas.
Objetivo del tratamiento: PA <130/80 mmHg.
Puede utilizarse cualquier fármaco antihipertensivo, aunque la evidencia disponible indica que IECA en diabéticos tipo 1, yARA II en diabéticos tipo 2 son beneficiosos como nefro-protectores.
Los β-bloqueantes, especialmente en combinación con los diuréticos tiazídicos, no deben utilizarse en pacientes con síndrome metabólico o con un alto riesgo de sufrir diabetes.
Necesidad de terapia de combinación en la mayoría de los pacientes, utilizando los fármacos de eficacia probada que se precise.
(ESH / ESC junio 2007)
Barreras a la insulinización
Diabetes tipo 2: algoritmo NICENational Institute for Health and Clinical Excellence. Mayo 2009
- Resumido y adaptado al caso clínico -
HbA1c > 6,5% tras probar intervenciones
de estilo de vida
Metformina
HbA1c > 6,5%
Metformina + Sulfonilurea
HbA1 > 7,5%
Añadir insulina, sobre todo si el paciente estáclaramente hiperglucémico
Considerar sulfonilurea aquí si:
* No tiene sobrepeso* MTF no se tolera o contraindicada * Se necesita una respuesta rápida
- Considerar secretagogo de acción rápida en personas con estilo de vida errático
- Considerar sustituir la sulfonilurea por inhibidor DPP -4 o Glitazona si está contraindicada o hay riesgo de hipoglucemia
- Considerar adición de inhibidor DDP-4 o Glitazona en lugar de insulina, si esta es inaceptable
- Considerar la adición de Exenatida a Metformina y sulfonilurea
Zonas principales de acción de los fármacos antidiabéticos orales
Glucosa
Insulina
I
I
II I
I
I
I
G
G
GG
G
G
GGI
G
G
G
Tejido adiposo
Hígado
Páncreas
Músculo
Intestino
IG
Carbohidratos
Estómago
Adaptado de Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32–S40.Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.
Inhibidores de la α-glucosidasaInhibidores de la α-glucosidasa
SulfonilureasSulfonilureas
MeglitinidasMeglitinidas
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
Inhibidores DPP - 4Inhibidores DPP - 4
AcarbosaMiglitol
RepaglinidaNateglinida
Glimepirida Glicacida LM ¿ Otras ?
Sitagliptina
Pioglitazona Rosiglitazona
Vildagliptina
Aspirina en prevención 2ª (dosis 75-162 mg/día).
En prevención 1ª cuando el RCV sea alto y siempre que la TA esté bien controlada (< 150/90 mmHg).
Mayores de 40 años u otros factores de Riesgo:Historia familiar de ECVHTATabaquismoDislipemia Albuminuria
Clopidogrel como alternativa por intolerancia y considerar la asociación con AAS si muy alto riesgo
Recomendaciones ADA 2009
Indicaciones de aspirina en diabetes tipo 2
Varios estudios lo avalan: PHS, HOT, WHS …Sin embargo, otros no están de acuerdo: PPP, POPADAD…
Belch, J. et al. BMJ 2008;337:a1840
Fig 2. Kaplan-Meier estimates in aspirin and no aspirin groups of proportion of patients who experienced the composite end point of death from coronary heart disease or stroke, non-fatal myocardial infarction or stroke, or above ankle
amputation for critical limb ischaemia; and death from coronary heart disease or stroke
POPADAD The prevention of progression of arterial disease and diabetes.
Factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease.
• Alimentación equilibrada Intervención dietética
• Ejercicio físico Caminar 30 minutos diarios
• IMC < 25 Perder 10% peso corporal
• No fumar Tto psicológico + farmacológico
• Consumo alcohol Continuar igual
• LDL col. < 100 mg/dl Estatina a dosis adecuada
• T A < 130 / 80 mm Hg Cambiar a ARA II (o IECA)
• Hb A1c < 7 % MTF + SU + GTZ / STG
• Microalbuminuria ARA II (o IECA)
• Antiagregación AAS 100 mg
Tratando a unos pacientes: caso 2
DM de inicio con HbA1c muy alta que no quiere insulina
¿Tratamiento combinado de inicio?SI
Insulina