TRAUMA ABDOMENTRAUMA ABDOMEN

ARIES BUDIANTOARIES BUDIANTO

MENGAPA ATRAUMA ABDOMEN MENGAPA ATRAUMA ABDOMEN ISTIMEWA?ISTIMEWA?

Menegakkan cedera intraabdominal pada Menegakkan cedera intraabdominal pada trauma tumpul abdomen trauma tumpul abdomen tidak selalutidak selalu mudahmudah , padahal , padahal misdiagnosis misdiagnosis dapat dapat meningkatkan meningkatkan angka kematianangka kematian diantara diantara pasien yang sebetulnya pasien yang sebetulnya preventable preventable deathdeath..

Dalam protokol Dalam protokol ATLSATLS, sewaktu Primary , sewaktu Primary Survey tentang Survey tentang sirkulasisirkulasi, , selalu dipikirkan selalu dipikirkan perdarahan intra abdominal sebagai perdarahan intra abdominal sebagai penyebab penyebab hipotensihipotensi

MenghentikanMenghentikan perdarahan masifperdarahan masif adalah adalah bagian dari bagian dari resusitasiresusitasi

TERGOLONG PENYAKIT APA TERGOLONG PENYAKIT APA TRAUMA ITU?TRAUMA ITU?

Trauma dapat didefinisikan sebagai Trauma dapat didefinisikan sebagai Multi-Multi-System-DiseaseSystem-Disease

Cedera pada satu organ akan berpengaruh Cedera pada satu organ akan berpengaruh secara secara SistemikSistemik

Maka prinsip utama pada resusitasi Maka prinsip utama pada resusitasi trauma adalah trauma adalah Oxygen DeliveryOxygen Delivery yang yang cukup sampai ke sel yang cedera, yaitu dg cukup sampai ke sel yang cedera, yaitu dg menjamin menjamin airwayairway yang baik dan yang baik dan mempertahankan mempertahankan minute ventilation minute ventilation 1.5-2 kali normal1.5-2 kali normal

BERDASAR MEKANISME BERDASAR MEKANISME TRAUMATRAUMA

I. Trauma Abdomen TumpulI. Trauma Abdomen Tumpul

II. Trauma Abdomen II. Trauma Abdomen Tajam/TembusTajam/Tembus

ALGORITMA ALGORITMA PENANGANAN TRAUMA ABDOMEN PENANGANAN TRAUMA ABDOMEN

TUMPULTUMPUL

Hemodinamik Stabil

Anamnesis pem.fisik radiologi lab

Normal Iritasi PeritonealRagu-ragu

Pemeriksaan ABD berulang FAST, CT, atau DPL Laparotomi

(+)(-)

Observasi & EvaluasiTindakan Selektif

Penetrating Injury ( Algoritm )Penetrating Injury ( Algoritm )

YesYes

Explore woundExplore wound

under localunder local

anesthesiaanesthesia

LaparotomyLaparotomy

NoNo

NoNo YesYesDPLDPL

Debride sutureDebride suture

Consider dischargeConsider discharge

NegativeNegative

Admit, observeAdmit, observe

Is peritoneum Is peritoneum intact?intact?

PositivePositive

Gun shot?Gun shot?

Evisceration?Evisceration?

Rigid silent abdomen?Rigid silent abdomen?

Free gas on Free gas on radiography?radiography?

KRITERIA UNTUK CURIGA ADANYA KRITERIA UNTUK CURIGA ADANYA TRAUMA ABDOMENTRAUMA ABDOMEN

Hemodinamik tak stabil dengan penyebab tak diketahui

Shock hipovolemik dg penyebab tak diketahui Trauma thoraks berat Trauma pelvik Gangguan kesadaran Base deficit yang jelas Hematuria Tanda-tanda objektif abdomen (nyeri

tekan,dsb) Mekanismenya terjadi trauma berat

ALGORITMAALGORITMATRAUMA ABDOMEN TUMPULTRAUMA ABDOMEN TUMPUL

Hemodinamik Tak Stabil

Tak jelas trauma abdomen

Distensi abdomen

FAST atau DPL Laparotomi

(+) (-)

Laparotomi

Observasi & Evaluasi

TEHNIK KHUSUS UNTUK TEHNIK KHUSUS UNTUK MEMBANTU DIAGNOSTIK TRAUMA MEMBANTU DIAGNOSTIK TRAUMA

ABDOMENABDOMENKEUNTUNGAN KERUGIAN

Pem.Klinik Cepat, noninvasifCepat, noninvasif Tidak meyakinkanTidak meyakinkan

DPL Cepat, tidak mahalCepat, tidak mahal Invasif, terlalu Invasif, terlalu sensitif, spesifiknya sensitif, spesifiknya terbatasterbatas

USG Cepat, NoninvasifCepat, Noninvasif Tergantung operator, Tergantung operator, tak berguna untuk tak berguna untuk trauma hollow viscustrauma hollow viscus

CT-SCAN Organ specific, Organ specific, informasi informasi retroperitonealretroperitoneal

Pasien harus stabil, Pasien harus stabil, mahalmahal

LAPAROSKOPI

Organ specificOrgan specific Nyeri, perlu narkose Nyeri, perlu narkose umumumum

LAPAROTOMI Sangat spesifikSangat spesifik Komplikasi, mahalKomplikasi, mahal

PENANGANAN AWAL TRAUMA PENANGANAN AWAL TRAUMA ABDOMENABDOMEN

Resusitasi awal harus menjamin jalan Resusitasi awal harus menjamin jalan napas dan oxygen delivery yang baiknapas dan oxygen delivery yang baik

Minute ventilation minimal 1,5-2 kali Minute ventilation minimal 1,5-2 kali normal normal

Perdarahan eksterna masif harus Perdarahan eksterna masif harus segera dihentikan dulu, sebelum segera dihentikan dulu, sebelum resusitasi agresifresusitasi agresif

RESPONS TERHADAP RESUSITASI CAIRAN PD RESPONS TERHADAP RESUSITASI CAIRAN PD PERDARAHANPERDARAHAN

RAPID RESPONSE

TRANSIENT RESPONSE

NO RESPONSE

APA ITU “NO RESPONS” ?APA ITU “NO RESPONS” ?

Tidak ada perbaikan tensi setelah Tidak ada perbaikan tensi setelah diguyur 2000-3000 ml RL dalam diguyur 2000-3000 ml RL dalam waktu 10-15 menit waktu 10-15 menit berarti ada berarti ada perdarahan masif perdarahan masif

LANGSUNG KE KAMAR BEDAH !LANGSUNG KE KAMAR BEDAH !

Sebagai bagian resusitasiSebagai bagian resusitasi

MENGAPA PERLU NGT ?MENGAPA PERLU NGT ?

Mungkin baru makanMungkin baru makan Gelisah & kesakitan Gelisah & kesakitan Aerofagia Aerofagia Dilatasi akut gaster Dilatasi akut gaster Bahaya Bahaya

AspirasiAspirasi Venous return Venous return CO CO Respirasi tergangguRespirasi terganggu

Kontra indikasi : Fraktur maxilla tengah dgnKontra indikasi : Fraktur maxilla tengah dgn

fraktur basis kraniifraktur basis kranii

FOLEY CATHETERFOLEY CATHETER

Monitor produksi urineMonitor produksi urine Apa ada hematuriaApa ada hematuria Kontra indikasi : ruptur Kontra indikasi : ruptur

urethraurethra

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN-1ABDOMEN-1

Sangat penting, selengkap dan Sangat penting, selengkap dan seteliti mungkin, meskipun dengan seteliti mungkin, meskipun dengan keterbatasan waktuketerbatasan waktu

Harus sistematikHarus sistematik Mulai dari yang normal, yang Mulai dari yang normal, yang

cedera diperiksa terakhircedera diperiksa terakhir Pemeriksaan berulang-ulang dan Pemeriksaan berulang-ulang dan

teliti, akan menghasilkan diagnosa teliti, akan menghasilkan diagnosa akurat, sehingga terapi tepatakurat, sehingga terapi tepat

Bagian abdomen belakang dan pinggang Bagian abdomen belakang dan pinggang harus diperiksa dengan Log-Rollingharus diperiksa dengan Log-Rolling

Luka –luka harus diperiksa teliti dan Luka –luka harus diperiksa teliti dan didokumentasi untuk kepentingan didokumentasi untuk kepentingan medikolegalmedikolegal

Luka tusuk harus diperiksa, apabila Luka tusuk harus diperiksa, apabila mengenai fascia paling dalam, dianggap mengenai fascia paling dalam, dianggap kena peritoneumkena peritoneum

Luka tembus dan keluar diberi tanda X-Luka tembus dan keluar diberi tanda X-RayRay

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN-2ABDOMEN-2

Tanda cedera intra abdominalTanda cedera intra abdominal Abdomen yang makin distensiAbdomen yang makin distensi Kenaikan tekanan intraabdominalKenaikan tekanan intraabdominal Rangsang peritoneal (involuntary Rangsang peritoneal (involuntary

guarding)guarding) Udara bebasUdara bebas

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN-3ABDOMEN-3

PEMERIKSAAN BANTUANPEMERIKSAAN BANTUAN

FAST & USGFAST & USG DPL :DPL :

Satu kaliSatu kali Berulang, continualBerulang, continual

Explorasi lukaExplorasi luka EndoskopiEndoskopi LaparoskopiLaparoskopi Laparotomi explorasiLaparotomi explorasi

MD-CT ABDOMEN MD-CT ABDOMEN

Ruptur limpa & ruptur ginjal

SUMBER PERDARAHAN MASIFSUMBER PERDARAHAN MASIF

Intra abdominalIntra abdominal : Limpa, Liver : Limpa, Liver (mesenterium)(mesenterium)

RetroperitonealRetroperitoneal : ginjal, vena, : ginjal, vena, aorta & cabang-cabangnyaaorta & cabang-cabangnya

PelvikPelvik : Permukaan fraktur, kadang- : Permukaan fraktur, kadang-kadang vaskularkadang vaskular

EkstremitasEkstremitas Pada anak-anakPada anak-anak : luka fasial & : luka fasial &

craniumcranium

RETROPERITONEAL BLEEDINGCullen’s and Grey Turner’s Sign

TIPS & TRICKS TRAUMA TIPS & TRICKS TRAUMA ABDOMENABDOMEN

10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI1.1. Tidak segera mengetahui sejak awal cedera Tidak segera mengetahui sejak awal cedera

abdomen yang perlu laparotomi emergensiabdomen yang perlu laparotomi emergensi2.2. Tidak memeriksa berulang-ulang pada kasus Tidak memeriksa berulang-ulang pada kasus

yang meragukanyang meragukan3.3. Terlalu perhatian ke abdomen padahal ada Terlalu perhatian ke abdomen padahal ada

kelainan ekstra abdominalkelainan ekstra abdominal4.4. Bersikeras untuk radiologi rutin padahal Bersikeras untuk radiologi rutin padahal

hemodinamik tidak stabilhemodinamik tidak stabil5.5. Tidak memasang NGT dekompresi, padahal Tidak memasang NGT dekompresi, padahal

potensial muntah dan terjadi ileus paralitik potensial muntah dan terjadi ileus paralitik beratberat

10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI10 KESALAHAN YANG SERING TERJADI6.6. Setelah perdarahan masif diatasi, tidak Setelah perdarahan masif diatasi, tidak

melanjutkan resusitasi cairan yang optimal agar melanjutkan resusitasi cairan yang optimal agar volume darah cukup, dan tidak mencegah volume darah cukup, dan tidak mencegah hipothermiahipothermia

7.7. Sewaktu laparotomi, tidak memeriksa teliti & Sewaktu laparotomi, tidak memeriksa teliti & sistematik organ intra abdominal, sehingga ada sistematik organ intra abdominal, sehingga ada kelainan yang terlewat diketahui (overlooked)kelainan yang terlewat diketahui (overlooked)

8.8. Tidak melakukan Damage Control, padahal Tidak melakukan Damage Control, padahal indikasi adaindikasi ada

9.9. Tidak mengulang pemberian antibiotika Tidak mengulang pemberian antibiotika profilaktik setelah perdarahan masif diatasiprofilaktik setelah perdarahan masif diatasi

10.10. Pasca bedah terlalu cepat mengangkat drain Pasca bedah terlalu cepat mengangkat drain intraperitoneal yang ditempatkan sekitar intraperitoneal yang ditempatkan sekitar perlukaan liver dan pankreas, padahal pasien perlukaan liver dan pankreas, padahal pasien belum makanbelum makan

TIPS & TRICKS TRAUMA TIPS & TRICKS TRAUMA ABDOMENABDOMEN

Derajat Iritasi PeritoneumDerajat Iritasi Peritoneum

oleh cairan yg berada abnormal dlm oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

Dara

h

Urin

e

Empe

du

Nana

h

Crn

Pank

reas

Isi U

sus

Halu

s

Caira

n La

mbu

ng

Iritasi Ringan Berat

DAMAGE DAMAGE CONTROLCONTROL

SUMMARY POINTSSUMMARY POINTSLUKA TEMBUS AKIBAT PELURULUKA TEMBUS AKIBAT PELURU

Pintasan peluru tidak selalu lurus, bisa Pintasan peluru tidak selalu lurus, bisa cedera organ akibat pantulan pelurucedera organ akibat pantulan peluru

Akibat “Akibat “Blast EffectBlast Effect”, luas kerusakan ”, luas kerusakan dapat diluar dugaandapat diluar dugaan

Bom teroris: selain Blast effect, luka Bom teroris: selain Blast effect, luka tembusan pecahan benda/logam kecil tembusan pecahan benda/logam kecil tidak terduga dan susah ditemukantidak terduga dan susah ditemukan

Luka tembus akibat peluru umumnya Luka tembus akibat peluru umumnya harus laparotomiharus laparotomi

LUKA TUSUK/IMPALEMENTLUKA TUSUK/IMPALEMENT

Benda yang menusuk (pisau,tombak, Benda yang menusuk (pisau,tombak, panah, balok kayu, dsb) jangan panah, balok kayu, dsb) jangan dicabut di ruang emergensi karena dicabut di ruang emergensi karena ada efek tamponade terhadap ada efek tamponade terhadap perdarahan, tapi dilakukan dikamar perdarahan, tapi dilakukan dikamar bedahbedah

Jacobs MJ, gross R & Luk s : Atom, ‘Cine’-med. 2004

TRAUMA ABDOMEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN DENGAN PERITONITISPERITONITIS

ABDOMEN DENGAN “RIGIDITY” ABDOMEN DENGAN “RIGIDITY” DAN “TENDERNESS”DAN “TENDERNESS”

Bagaimana membedakan antara Bagaimana membedakan antara cedera dinding perut dengan cedera cedera dinding perut dengan cedera intra abdominal ?intra abdominal ?

Tetap harus disangka ada Tetap harus disangka ada cedera intra abdominalcedera intra abdominal ! !