trauma axial c0, c1 y c2 tratamiento dr. ernesto catalá
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Trauma Axial C0, C1 y C2
Tratamiento
Dr. Ernesto Catalá
Conceptos generales
Epidemiología
• 78% de los pacientes lesión esquelética
• Lesiones espinales 6%
• 50% lesión neurológica
• Lesión medular traumática 29 a 50 casos / 1000000
• USA lesión medular traumática en 1124/1000000 habitantes.
• Accidentes de tránsito > 50 %
• Caídas 25%
• Armas de fuego 15%
• Deportes 10%
Conceptos generales
Causas
• Las lesiones medulares traumáticas se sitúan: - cervical (64%) - lumbar (24%) - torácicas (17%)• 4/1 hombre /mujer (edad media: 29 años)• Pacientes pediátricos 5% de lesiones
medulares• 42% < 9 años y el 8% entre 15 y 17 años
presentan lesión medular con Rx normales
Conceptos generales
Incidencia
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (A.T.L.S.) del Colegio Americano de Cirujanos. Séptima edición. 2004
Manejo inicial
Todo paciente con sospecha de lesión de la columna debe ser inmovilizado por arriba y por debajo del sitio sospechoso
Posición neutra sin rotación o flexión
No se debe reducir una deformidad obvia ni alinear la columna para inmovilizar si esta maniobra produce dolor.
La lesión cervical necesita de la inmovilización continua de todo el paciente con un collar cervical semirrígido, inmovilización de la cabeza y una tabla larga, cintas y cinturones, antes y durante el traslado a una institución médica especializada.
Tratamiento Urgente
Reconocimiento oportuno y determinación de la estabilidad
• Es la incompetencia de las estructuras primarias y secundarias, para poder conjugar las funciones de apoyo, movimiento y protección del tubo neural
Inestabilidad
Reducción con compás de Gardner-Wells o un halo
Tratamiento UrgenteTratamiento Urgente
Reconocimiento oportuno y determinación de la estabilidad
Tracción contraindicada en lesiones por distracción del raquis
Lesión neurológica: Metilprednisolona
_ Bolo de 30 m/kg y luego infusión de 5,4 mg/kg/hInfusión durante 24 hs si el bolo se administró dentro de las 3 hs tras la lesión
_ Infusión durante 48 hs si el bolo se administró dentro de las 3-8 hs tras la lesión
_ No se obtiene beneficio si se administra después de 8 hs de lesión.
Tratamiento Urgente
Semiología
• Correcto examen neurológico incluyendo pares craneales
- examen sensitivo
- examen motor
- reflejos
- tono anal
• Utilizamos la escala de ASIA y Frankel
Escala de Frankel
A) lesión neurológica completa (motora y sensitiva)
B) motor ausente / sensitivo presente
C) motor poco útil
D) motor útil
E) motor normal
Gravedad del traumatismo raquídeo
Depende de: * Nivel lesional * Lesión raquídea: estable o inestable * Lesión neural:
_ sin daño neurológico_con daño neurológico parcial o total
* La preservación del reflejo y sensibilidad anal define una lesión parcial o total
Imágenes
Radiografía simples• Estudio principal
• Sensibilidad del perfil 90%
• Frente, oblicuas y transoral, aumenta sensibilidad 100%
Imágenes
Tomografía computadaIndicada en:
sospecha de fractura
luxación confirmada
visualización incompleta en Rx
mejor visión de elementos óseos
pacientes con alteración de la conciencia
Imágenes
Resonancia nuclear magnética
Lesiones medulares, disco y ligamentarias
Menos específica para lesiones de los elementos posteriores
Útil en pacientes con displasias cráneo-cervicales
Función
Columna cervical
• Segmento superior:
C0 - C1 - C2
• Segmento inferior:
C3 a C7 unidad de flexión y deslizamiento
unidad rotatoria
Fracturas de la columna cervical superior
• Estructuras situadas entre el foramen magno y la porción craneal de C3
• Autopsias en politraumatizados - 85% lesiones ligamentarias puras en la región cráneo cervical
• Las Rx laterales continua siendo el estudio mas importante
Mediciones radiográficas• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas
• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas
• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas
• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas
• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas
• Partes blandas
prevertebrales• Línea espinolaminar
anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo
atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral
Mediciones radiográficas
Radiografías dinámicas y con tracción
• Inestabilidad no evidenciada en otros estudios
• Paciente conciente, superado el cuadro agudo
• Sin signos obvios de fractura o luxación
• Previa prueba de tracción
Tomografía computada
• Cortes menores de 2 mm
• Es útil la reconstrucción helicoidal
Resonancia nuclear magnética
• Útil para valorar lesiones medulares y lesiones disco ligamentarias
Tratamiento incruento
• Ortesis
• Tracción esquelética
• Halo chaleco inmovilización mas estable
• La mayoría de las lesiones son pasibles de tratamiento incruento
Tratamiento incruento
Complicaciones
• Locales:Invasión de la dura por los
clavosPropagación de fractura cranealInfección Pérdida de fijaciónEscaras
• Sistémicas:Compromiso respiratorioTromboemboliaÚlcerasSepsis
J.C. Vertullo. Pin-Site Complications of the Halo Thoracic Brace With Routine Pin-Tightening. Spine 1997; 22: 2514-2516.
266 casos
Infección superficial
Aflojamiento de clavos
Deslizamiento de halo
Cefalea
Dolor puntual sobre clavos
Queja sobre cicatriz residual
Cefalea con necesidad de retiro de halo
Penetración de tabla interna sin pérdida de LCR
%
6
3.7
2.6
1.9
1.1
1.1
0.4
0.4
Tratamiento incruento
Complicaciones
Tratamiento quirúrgico Descompresión:
Raramente indicada, solo en pacientes con displasia
cráneo cervical y descompresión de fosa posterior
Artrodesis: Vía anterior: fusiones C2-C3 en Fr. del ahorcado tipo 2A rescate de una fusión C1-C2 fracasada Vía posterior: fusiones occipitocervicales fr. odontoides tipo 2 desplazadas lesiones de ligamento transverso seudoartrosis odontoides Vía combinada: espondilolistesis C2 tipo 3
Osteosíntesis: Fracturas de odontoides tipo 2 Espondilolistesis traumática tipo 2
Abordajes
Abordaje posterior
* Exploración anatómica relativamente simple
* Posibilidad de extender el procedimiento a craneal o caudal
Abordaje transoral
* Compresión de la médula espinal
Abordaje anterior
* Fijación con tornillos de la fractura de odontoides tipo II
* Colocación de placa cervical anterior y fusión de espacio C2-C3
* Artrodesis anterior de las superficies articulares C1-C2
Fractura del cóndilo occipital (C0)
Clasificación Anderson y Montesano (1988)
Tipo I conminución por carga axial
Tipo II extensión hacia base de cráneo
Tipo III avulsión (inestable)
• 5,4 % de los pacientes con lesiones craneales
• TC es fundamental para el diagnóstico
• Aumenta sospecha con lesión de pares craneales bajos
Fractura del cóndilo occipital (C0)
Fractura del cóndilo occipital (C0)I. Alcelik. Occipital Condylar Fractures. Review of the Literature and Case Report. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 665-669
58 pacientes tratados con collar cervical
37 recuperación completa
12 déficit neurológico residual
1 dolor cervical crónico
1 limitación de la movilidad
Fractura del cóndilo occipital (C0)I. Alcelik. Occipital Condylar Fractures. Review of the Literature and Case Report. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 665-669
3 pacientes con tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
_ Presión sobre arteria vertebral
_ Desplazamiento con paresia de pares craneales bajos
_ Compresión de tronco encefálico
Disociación occipito-atloidea
• Rx: lineas de Harris, Wackenheim y el cociente de Powers
• TC y RNM
• Rx con tracción bajo intensificador
Fusión desde el occipital a C2 si se consigue fijación con tornillos transarticulares
Artrodesis desde occipital a C3 para lograr un montaje estable
La mayoría muere por lesión del tallo cerebral y apnea
Disociación occipito-atloideaTratamiento
Se recomienda la inmovilización de la columna.
Fracturas del atlas Clasificación Edwards-Levine
• Fr. apófisis transversa• Fr. arco posterior (Sherk)• Fr. arco anterior• Fr. conminuta o masa lateral• Fractura de Jefferson: tipo 1: separación menor de
7 mm (estable) tipo 2: separación mayor de 7
mm (inestable)
• Fractura aislada mínimamente desplazada
Ortesis
• Desplazamiento significativo
Reducción cerrada con tracción craneal seguida de inmovilización con halo
Rx dinámicas para evaluar estabilidad
Fracturas del atlasTratamiento
Lesiones atloaxoideas
Lesiones del ligamento
transverso en ausencia
de fractura
_ Difícil diagnóstico_ D.A.O: 3mm en adultos y 5 mm en niños_ Asimetría de la cortical anterior de la odontoides con la posterior del atlas
Lesiones atloaxoideasTratamiento
Desplazamiento rotatorio no traumático o traumático
Reducción con tracción suave e inmovilización externa con protección
Tipo A
Lesiones atloaxoideasTratamiento
Tipo B
Lesión e insuficiencia del ligamento trasverso
I Lesión ligamentaria pura
II Avulsión ósea
Artrodesis atloaxoidea primaria con fijación interna estable
Distracción
Instrumentación occipitocervical
Lesiones atloaxoideasTratamiento
Tipo C
Fracturas de odontoides
Representa el 41 % de Fr. de axis
(Anderson y D’ Alonso)
Tipo I: avulsión del extremo distal
Tipo II: base
Tipo III: cuerpo
Fractura tipo I aislada o III mínimamente desplazada
Ortesis o halo chaleco
Fractura tipo III desplazada
Reducción con tracción esquelética seguida de inmovilización con halo
Fractura tipo II no desplazada o mínimamente desplazada
Halo chaleco
Agudas/subagudas reductibles con buena calidad ósea
Tornillo
Artrodesis atloaxoidea vía posterior
si
no
Fracturas de odontoidesTratamiento
Fracturas de odontoidesTratamiento
Tipo II Seudoartrosis en 1/3 de los casos
Mayor riesgo:
_ > 40 años
_ Desplazamiento > 4-6mm
_ Desplazamiento posterior
G. J. Przybylski, M.D. Introduction to odontoid fractures: controversies in the management of odontoid fractures. Neurosurg. Focus. 2000 Vol 8. 1-3
Fractura de C2Espondilolistesis traumática
Representa el 38 % de fr. axis
tipo I: sin desplazamiento
tipo II: desplazada
tipo IIa: desplazada con
disrupción del complejo
disco ligamentario C2-C3
tipo III: luxación facetaria
C2-C3
(Efendi modificado por Levine)
Tipo I o II Ortesis o inmovilización con halo
Tipo IIa muy desplazadas Estabilización quirúrgica y artrodesis C2-C3
Tipo III Doble abordaje artrodesis C2-C3
Fractura de C2Espondilolistesis traumática
Tratamiento
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
Caso 10
Caso 11
DG RMasc – 20 años
•Paciente con antecedente de traumatismo axial de columna cervical en cama elástica•Intenso dolor a la palpación de las apófisis espinosas altas•Sin déficit neurológico•Se inmoviliza con collar semi-rígido•Se solicitan estudios
Se coloca halo chaleco
Rx control a los 3 meses
Rx control al año
Rx control al año
Rx Control a los 2 años
B.A.65 años
•Accidente automovilístico el día jueves 21/4/11en Bahía Blanca•Politraumatismos + TEC con perdida de conocimiento•Internada y derivada a BsAs el día 29/4/11 con Collar Filadelfia•Presenta cervicalgia y dorsalgia sin déficit neurológico
Se coloca Halo Chaleco
Rx control a 3 meses sin halo
Conclusiones• Se debe sospechar un traumatismo raquimedular en
todo paciente politraumatizado• Evitar mayores lesiones durante el traslado y evaluación
del paciente• El tratamiento de lesiones espinales requiere una
actividad coordinada de un equipo medico que incluye médicos de urgencias, traumatólogos, cirujanos espinales, cirujanos generales, radiólogos y anestesistas.
• Se debe restaurar y mantener el alineamiento de la columna para obtener una columna estable y curada.
• La intervención precoz, quirúrgica o no, facilita la rehabilitación del paciente.
Muchas Gracias