trauma de abdomen

Evaluación inicial del trauma abdominal.

Quien necesita qué y cuando?

Evaluación inicial del trauma abdominal.

Quien necesita qué y cuando?

Juan Pablo Dueñas MuñozResidente Cirugía GeneralJuan Pablo Dueñas MuñozResidente Cirugía General

HistoriaHistoria

• Laparotomía

Lapara: Porción Blanda del abdomen

Tome: Incisión.• 130 – 200 DC: Galeno.• 1847: Cloroformo.• 1887: American Surgical Association.• 1915: I Guerra Mundial• 1970s: Manejo Selectivo

Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.

Mortalidad por trauma en la ciudad de Medellín

Manejo InicialProtocolo del ATLS®


1. Preparación.2. Triage.3. Revisión primaria (ABCDE)4. Reanimación.5. Auxiliares para la revisión

primaria y reanimación.6. Revisión secundaria.7. Auxiliares para la revisión

secundaria.8. Reevaluación y monitoreo.9. Manejo definitivo.



• Revisión primaria – A: vía aérea y control de

columna cervical- Intubación orotraqueal- Cricotiroidotomía- Traqueostomía- Manejo de columna

cervical – B: Respiración y ventilación

- Neumotórax a tensión.- Neumotórax abierto- Tórax inestable- Hemotórax masivo



• Revisión primaria

– C: Circulación- Volumen sanguíneo y gasto

cardiaco.- Control de Hemorragia

– D: Déficit neurológico– E: Exposición y control

ambiental



• Auxiliares para la revisión primaria y reanimación

– Monitorización EKG.– Catéteres urinarios y

gástricos.– Monitoreo.– Rayos X y estudios

diagnósticos.



• Revisión secundaria – Historia.

- A Alergias- M Medicamentos- P Patologías previas- LI Ultima ingesta- A Ambiente y eventos

relacionados al trauma – Cinemática del trauma– Examen Físico Completo



• Auxiliares para la revisión Secundaria

– Estudios especializados

- TAC

- Urografías

- US

- Bronco/esofagoscopias

- Arteriografías

Existe una lesión intrabdominal?

Requiere manejo quirúrgico?

Evaluación inicialEvaluación inicial

• Examen Físico

- Irritación peritoneal.

- Inestabilidad hemodinámica

• Condiciones asociadas

- TCE

- TRM

- Intoxicaciones.


Evaluación inicialEvaluación inicial

• Examen Físico

- Inspección.

- Auscultación.

- Percusión.

- Palpación.

- Evaluación de heridas penetrantes.

- Evaluación de estabilidad pélvica.

- Examen peneano, perineal y rectal.

- Examen vaginal y glúteo.

ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.

Preguntas clave!!!!!Preguntas clave!!!!!

1. Cual estudio diagnóstico es necesario para definir la lesión?

2. Cual es el número mínimo de estudios que requiere para definir si es quirúrgico o tiene lesión intrabdominal?

3. Si requiere mas de 1 estudio, en que secuencia se solicitan?

Modalidades DiagnósticasModalidades Diagnósticas

FAST

LPD

TAC

Laparoscopia Diagnóstica

FASTFAST

Focused Abdominal Sonography for Trauma.

VENTAJAS DESVENTAJAS

No invasivo, rápido y portátil

Requiere entrenamiento

Buena sensibilidad para detectar hemoperitoneo

Baja sensibilidad para estadificar grado de lesión

Evalúa cavidad peritoneal y goteras

Pobre evaluación del retroperitoneo

FASTFAST

• Curva de aprendizaje → 30 a 100 exámenes.

• S: 80%, E: 98%

• Llega al 100% si existe hipotensión.

• Operador dependiente.


FASTFAST

Detectar líquido intraperitoneal en pacientes hemodinamicamente inestables con trauma cerrado abdominal


Lavado Peritoneal DiagnósticoLavado Peritoneal Diagnóstico



Positivo:• GR > 100.000/mm3

• Leucos > 500/mm3

• Aspiración de 10 cc de sangre no coagulada.

• Restos vegetales, partículas extrañas o bilis.

• Liquido del lavado por ST o SV.

• Gram positivo para bacterias.

Indeterminado:• GR 50.000 - 100.000/mm3

• Leucos 100 - 500/mm3

• Menos de 10 cc.

Negativo• GR < 50000/mm3

• Leucos < 100/mm3




VENTAJAS DESVENTAJAS

Rápido, cabecera del paciente, inestables

Invasivo

Altamente sensible

(98%)

Laparotomías innecesarias

Necesita poco equipo

(Bajo costo)

Pobre evaluación del retroperitoneo


“La capacidad del LPD para detectar pequeñas cantidades de sangrado intrabdominal causado por lesiones clinicamente insignificantes resulta en laparotomías innecesarias”


TomografíaTomografía

ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.

VENTAJAS DESVENTAJASNo invasivo Requiere contraste

venoso y/o oral

Altamente específico

(órgano, fluidos, sangre y aire)

Baja sensibilidad para víscera hueca, diafragma

y mesenterio

Evalúa retroperitoneo Solamente en pacientes estables



“Procedimiento no invasivo, evalua lesión de órganos sólidos y su severidad; así mismo evidencia líquido libre en la cavidad peritoneal y permite una buena valoración de las lesiones retroperitoneales”

Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.

Laparoscopia DiagnósticaLaparoscopia Diagnóstica

• Excelente método diagnóstico para detectar lesión diafragmática.

• Difícil valoración de retroperitoneo e intestino delgado.

• Sensibilidad y especificidad > 95%.• 50% lesiones inadvertidas si se usa como

herramienta diagnostica sin otros estudios previos.

• Útil en lesiones penetrantes abdominales anteriores derechas.


Laparoscopia DiagnósticaLaparoscopia Diagnóstica

“Pacientes con trauma toracoabdominal izquierdo penetrante sin indicación de laparotomía deben ser llevados a evaluación laparoscópica del hemidiafragma izquierdo”


Trauma PenetranteTrauma Penetrante

Heridas por ACP:• Manejo expectante desde 1960s.• Lesiones sin importancia clínica en su mayoría.• 15% requieren manejo quirúrgico.• Estudios diagnósticos con valor limitado.• El examen físico inicial y continuo permanece

siendo la herramienta más útil que indica la necesidad de laparotomía


Trauma PenetranteTrauma Penetrante

Heridas por AF:

Laparotomía de rutina en la mayoría de centros de trauma del mundo.

- Lesión de órganos intrabdominales hasta 90%.

- Poca experiencia en algunos centros.

- Laparotomía negativa poco mórbida.

- Examen físico tiene poco valor inicial.


????

Trauma CerradoTrauma Cerrado

• Inestabilidad hemodinámica no es una indicación de laparotomía urgente.

• Marca del cinturón → lesiones intrabdominales en un 20%.• LPD y FAST son de gran valor en pacientes

inestables politraumatizados.• TAC tiene mayor sensibilidad que el FAST, igual

sensibilidad al LPD y es mas específico que ambos.

• Laparoscopia en sospecha de lesión diafragmática


Indicaciones de LaparotomíaIndicaciones de Laparotomía

• Trauma cerrado con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal.

• Trauma cerrado con LPD o FAST positivos.• Hipotensión con herida penetrante.• Evisceración.• Hemorragia por TGI o TGU por trauma

penetrante.


Indicaciones de LaparotomíaIndicaciones de Laparotomía

• Peritonitis presente o subsecuente.• Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura

diafragmática por trauma cerrado.• TAC evidenciando ruptura del TGI, lesión de

vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o intraparenquimatosa severa, luego de trauma cerrado a abierto.


trauma de abdomen

Documents