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167ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
JOSÉ DE RIBERA (1591 � 1652)La Santísima Trinidad, hacia 1635Óleo/lienzo, 266 x 118 cm.
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Trauma de tórax9
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Manejo inicial del trauma torácico
Introducción
El trauma continúa siendo una de las principales causas
-2,4
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser
tratados con proce dimientos y técnicas que se encuentran
al alcance de cualquier 3,8,9
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que
abar có un período comprendido entre enero y junio de ese
año y se encontró una mortalidad del 10%.14
Los servicios de urgencia de los hospitales, así como
los cen tros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven en-
frentados a situaciones de emergencia que exigen decisio-
nes rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden
salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de
trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y
parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna.
Mecanismo del trauma
1. Trauma penetrante.
2. Trauma cerrado.1
Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por
trauma torácico reportada en la literatura mundial se en-
realizado por Lalsie y cols.22
se concluyó que del total de
16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols.23
se han repor-
tado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trau ma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por acci dentes de tránsito, 4% por peatón
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanis-
mos cau santes de la lesión producen comunicación
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio físico
E= 1/2 m.v
Donde E = energía,
m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasiona dos por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-
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tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la
lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía
transmitida se incrementa en proporción geométrica.
(me nos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Después de la penetración y durante su paso a través
mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por
un fenómeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceración y
destrucción local de los tejidos en su camino, similares a
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
-
dad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la
producción de la herida de la entrada.
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los
huesos y planos faciales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pue-
den ser pronosticadas por la simple información acerca del
sitio de per foración inicial y el ángulo en que fue disparado.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión
no pro ducen una comunicación entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio-
nes producidas así se pue den generar por aceleración,
desaceleración, compresión y cizallamiento.
Se basa en el principio físico
m = masa
a = aceleración
El trauma torácico cerrado usualmente compromete
varios sis temas u órganos.1
Las muertes por trauma torácico presentan en general
un com portamiento trimodal:
cora zón o de la aorta ascendente o descendente, en el
77% de los pacientes.
General mente son secundarias a taponamiento cardiaco
u obstruc ción de la vía aérea.
res piratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no
reconocidas.4,6
Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que
dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
-
Perspectiva histórica
Los primeros registros de trauma torácico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, es crito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos consi-
deraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después
del hecho.
El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observa-
ron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes
en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra
fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la
toracotomía en aquellos sangrados masivos.
El principal avance en el manejo de la vía aérea, como
com ponente fundamental en el adecuado tratamiento de
los pa cientes con traumatismos torácicos, se dio durante
la guerra de Vietnam.
impor tantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
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en la vida civil se han venido presentando cada vez con más
frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun-
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4
Correlaciones anatómicas5
El tórax es una estructura músculo esquelética que contie-
ne el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones,
incluidas al gunas abdominales. El conocimiento de sus ele-
mentos anatómi cos básicos es fundamental para enfrentar
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.5
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho
y un ex tremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extre mos están cortados oblicuamente: el superior,
de delante y aba jo hacia atrás y arriba; y el inferior, en
más, el ovoide está algo aplanado
de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el
esternón, es más corta que la posterior, en cuya composi-
ción entra la columna vertebral. La cavi dad torácica tiene
otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un
tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal
supera el antero-posterior.
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras
torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
-
ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la
columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a
las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la
base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio
y la inserción de los ligamentos costo-claviculares.
Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada
uno su articulación con el esternón, mientras que los de las
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal,
antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La
once y la doce son libres y son llamadas .5
El ángulo de Louis casi siempre es palpable y per-
cación rápida de la segunda costilla por
su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano
paralelo a la horizontal atra viesa dicho ángulo y la cuarta
o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bi-
furcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras
que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.
La longitud de las costillas aumenta de manera gra dual,
de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral
pro gresivo de las uniones costo-cartilaginosas.12
Músculos del tórax
Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su
ma yoría en capas: externa, media e interna.5
Paredes anterior y lateral
superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
e inter nos; subcostales y transverso del tórax.
Pared posterior
romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y
serratos posteriores.
transversos y elevadores de las costillas.
La arteria (arteria intercostal anterior �rama de la arteria
mamaria interna; arteria intercostal posterior� rama de la
arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada es-
pacio intercostal están en un plano profundo a los músculos
intercostales inter nos y externos y se sitúan justo por detrás
del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
de la distribución de ner vios adyacentes, de modo que por
lo general no ocurre la anes tesia completa de un espacio
intercostal a menos que se apli que también a los espacios
inmediatos superior e inferior correspondientes.9
Compartimiento interior del tórax
La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,
el que se mue ve de manera muy activa líquido, hay fagoci-
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la
resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y
se sellan las fugas de aire y de líquido capilar.12
Se divide
en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada
a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la
cie pulmonar, la cual se
continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la
pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que
se llama espacio intrapleural, y normal mente tiene una
presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy dis-
da,
la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones
puede ser hasta de -12 a -18 torr.13
Mediastino
El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior
y horizontal, se ex tiende del ángulo esternal al borde inferior
de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio;
el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes
vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y
el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce.5
Las estructuras contenidas en el tórax y que son de
vital impor tancia para la evaluación y manejo del trauma
torácico son:
5
5,11
Diafragma
inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdomi nal.
Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes:
esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el
tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del
co razón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta
La inervación del diafragma está dada por los nervios
región periférica recibe además inervación de los nervios
toracoabdominales.
Este músculo es el de mayor trascendencia en la res-
piración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la
presión intratorácica disminuye.
cava inferior.5
En las correlaciones anatómicas es preciso hacer
del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde
inferior de las clavículas y por abajo por el reborde
costal inferior, entre las líneas medio claviculares.
2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la
parte ante rior por una línea imaginaria trazada a nivel
del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda
línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El
límite inferior corresponde por delante y por detrás al
reborde costal inferior.
3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
aba jo, hasta el cartílago cricoides por arriba.
Fisiopatología
1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas,
los órga nos vitales intratorácicos y abdominales supe-
riores.
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2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio.
La expansión de la pared por los músculos de la respira-
en disminución de la presión intratorácica, con el con-
secuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.
La expulsión activa del aire resulta de la elevación del
La adecuada ventilación y oxigenación dependen de
la integridad de la pared torácica para cumplir con estas
dos funciones.
Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción
de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras
subyacen tes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras
abdomina les superiores.
-
torios serios si se presentan movimientos paradójicos de
la pared torácica.
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los pe netrantes, además de lesionar las estructuras anató-
micas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la
disipación de energía, situación que se presenta en trauma por
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente
relaciona dos con la masa y la velocidad de los mismos.
Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local.
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por
cuatro me canismos:
1. Rápida desaceleración
2. Rápida aceleración
4. Compresión5
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de
tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables
de las ma nifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
Hipoxia
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila-
ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia,
etc.). Duran
sanguíneo cere
proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando
no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-
ción cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,
mientras que en la circulación pulmonar ocurre vaso-
constricción (aumento de la resistencia) para desviar el
sar
vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez
Los efectos de la hipoxia son disminución de la activi-
dad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Hipercapnia
Es el aumento de CO2 en la sangre. Lo habitual es que
secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO2 y
-
nados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papile-
dema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando al canza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
Acidosis
Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La
-
Manejo inicial
El trauma torácico exige un proceso racional de toma de
deci siones y un manejo priorizado de las lesiones.2,4
El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación
clí nica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte
respiratorio.4
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro-
En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.1
Revisión primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torácico
debe consis tir en:
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversión de la hipoxia, que es el princi pal evento
-
maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de mane ra inmediata (en un tiempo menor de una hora).
Estas lesiones son:
2. Neumotórax a tensión
5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan
la vida re quiere usualmente un adecuado examen físico.
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar
la intervención terapéutica.2
1. Obstrucción de la vía aérea El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte
de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento
esen cial durante la resucitación de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y
aditamentos para man tener la vía aérea permeable; sin
embargo, se sigue conside rando la intubacion orotraqueal
como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
lesiones asociadas y a la necesi dad habitual de inmovilizar
la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es
preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar
que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la
máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos
han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de técnicas quirúrgicas.
clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
-
tilación con una más cara, con intubación o con ambas».15
La obstrucción de la vía aérea puede presentarse
de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un
signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
valoración ini
problema, y subsecuentes controles periódicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstruc ción de la vía aérea como los siguientes:
En pacientes traumatizados existen múltiples causas
de obs trucción de la vía aérea, como se muestra en la
siguiente tabla:
Lesiones maxilofaciales
Edema
Pérdidas dentales
Pérdida del soporte de la lengua
Inmovilización de la columna cervical
Parálisis del nervio laríngeo recurrente
Lesiones subglóticas
Obstrucción Coágulos
Vómito
Cuerpos extraños
Quemaduras con edema asociado
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
175ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas
en un paciente con traumatismos del tórax y requieren
atención inmediata.15
A. Técnicas para mantener la vía aérea
permeable
1. Elevación del mentón
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandí-
mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe
pro ducir extensión del cuello.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia
arriba y hacia adelante.
3. Cánula orofaríngea
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con
traumatis mos importantes de la cavidad oral, con lesiones
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compro miso del estado de conciencia, probablemente
será difícil el uso de la cánula
4. Cánula nasofaríngea
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo ob-
jetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula
permitirán su uso.
dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida
rica en oxígeno.
Existen tres tipos:
1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de
intubar a un paciente podemos mencionar:
otros medios.
2
2 a FiO
2
2 2
2 a FiO
2
C. Vía aérea quirúrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el
medio de las técnicas anteriores se realizará a través de
una cricotiroi dotomía quirúrgica, considerado un método
sen cillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
menor tiem po para efectuarse. Por estas razones sólo nos
referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.
Cricotiroidotomía
Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16
a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una inci sión
a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-
tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técni ca
permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
va sos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la
hipoxia y la hipercarbia.15
-
mienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad
que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único
2. Neumotórax a tensión Se presenta cuando la lesión que genera comunicación
de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula
de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared
torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso
del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abier to como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a
tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar
el manejo del problema.
Manifestaciones clínicas
-
cardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia
unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas
del cuello, ciano sis. En el hemotórax masivo se presentan
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a
la percusión puede con siderarse un hallazgo semiológico
que orienta el diagnóstico.
Manejo
Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar
-
patología del cuadro al disminuir la presión dentro de la
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocación de una
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada
evacuación del aire.3 Es preciso mencionar que este manejo
puede ser consi derado inicial cuando las circunstancias de
la atención y la ex periencia de quien atiende el caso así lo
permitan.
3. Tórax inestable Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torá-
cica, situación ge neralmente asociada con la presencia
de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones
importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin
embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar
que subyace lesionado.
traumatis mos de la pared torácica y con tórax inestable, no
muestran las fracturas costales no es evidente la separación
condrocostal.
Manejo
El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la
administra ción de oxígeno húmedo y como pilar funda-
mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,
atelectasias y retención de secreciones.3,8
hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con
ventilación me cánica, y la principal indicación para esta
conducta es la pre sencia de falla respiratoria, apoyada la
decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-
cuencia respirato ria y la mecánica respiratoria.8
En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared
no quirúrgico.
4. Hemotórax masivoEl hemotórax masivo resulta de la acumulación de ma-
nera rá pida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad
torácica.3,16,17
acumula ción de sangre en el tórax tiene que ver con el au-
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
177ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con
la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que
lo desvían y producen la disminución del retorno venoso
responsable de las mani festaciones clínicas de la entidad
(distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas
con la grave pérdida sanguí nea, responsable a su vez de
las manifestaciones del choque hipovolémico presente en
estos pacientes.
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el
drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de
un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más
de san gre, este paciente se considera candidato a cirugía
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una tora-
cotomía inme diata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
termi nan siendo indicación para toracotomía con base en
la adecua da observación clínica del paciente. Básicamente
el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido
aceptado como un valor que motiva la realización de la
toracotomía de urgencia.3,17
adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de
la volemia.
5. Taponamiento cardiaco La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetran-
tes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado
tam bién puede encontrarse acumulación de sangre en la
cavidad pericárdica.3
Dada la acumulación de sangre en el saco peri-
cárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presión intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastólico y la
perfusión coronaria.
Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación
venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constitu yen la denominada tríada de Beck que sólo se
encuentra pre sente en el 30% - 65% de los casos.
-
grados, así:
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
compensa dora, índice cardiaco bajo y tensión arterial
media baja.
Grado II: Con más de 200 cc de sangre y ma yor aumento
de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y ten sión
arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala
la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un
marcado au mento de la PVC, con hipotensión grave,
bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan
cardiaco subsecuente.
La liberación del taponamiento debe hacerse a través de
toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis,
debi do a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
y negati vos falsos, además de lesiones iatrogénicas secun-
darias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia
de un ciruja 7
Toracotomía de resucitación Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En
ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias,
toracotomía in mediata, toracotomía en el servicio de ur-
gencias, toracotomía de resucitación.
Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los
pacientes o agónicos y cuyo propósito es evitar
la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
que se encuen tran «casi muertos» pero que conservan sig-
nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
entender por signos vita les presentes una tensión arterial
medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier res puesta al dolor
y una actividad eléctrica supraventricular.7,19,20
Objetivos de la toracotomía de resucitación:
1. Manejo del trauma cardiaco.
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante.
4. Masaje cardiaco directo.
sangre.
Indicaciones para toracotomía
de resucitación
Tiene como objetivo primario la restauración de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala
de operacio nes, mientras que la toracotomía urgente no
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con
signos vitales que re quieren la intervención dentro de las
siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones
que se darán.
de un día de la admisión.2 Debe realizarse en sala de ope-
raciones y por un cirujano con experiencia.
Entre las indicaciones de la toracotomía de resucita-
ción están:
exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico
no controlado, o taponamiento cardiaco.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del
Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o
de los grandes va sos.
Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que
Toracotomía traumática no resucitativa
1. Urgente
manejo selectivo. 2
En las páginas anteriores se hizo un registro de las
lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
revisión prima ria, objeto de la presentación; sin embargo,
se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden
ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.
1. Contusión pulmonar.
2. Contusión cardiaca.
5. Ruptura traqueobronquial.
En la valoración secundaria del trauma de tórax está
indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas
siguientes:
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
179ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Manejo inicial del trauma torácico
Trauma de tórax
Inestable Estable
Obstrucción
de vía aéreaNeumotórax
a tensión
masivoNeumotórax
abierto cardiaco
Intubación cricotiroidotomía
toracostomía
Cierre de la herida
Trauma de tórax
Estable
Manejo de áreaespecífica
Rx de tórax
Colección significativa
Sí No
Monitoría clínica
Inestable
o más
Sí No
Observación clínica
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
180
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Evaluación en los servicios de urgencias
Anexo
En los servicios de urgencias el trauma torácico es una de
de rá pida decisión y procedimiento del equipo a cargo.
al manejar esta situación, ya que de ninguna manera
requiere de la pre sencia inmediata, en la mayoría de
los casos, de un cirujano de tórax o de un cirujano de
trauma:
maneja dos sin necesidad de cirugía.
urgen cias entrenado en detectar los eventos más co-
munes y en las maniobras básicas para solucionarlos.
-
mental: inspección, palpación, percusión y auscul-
tación, es la pie dra angular de cualquier decisión.
en en trenamiento deben tener claros los criterios de
que se pierde.
presenta en el capítulo sobre pautas generales se hace
claridad en que el primer postulado es detectar y manejar
las situaciones amenazantes para la vida.
Una vez que ha sido valorado y manejado el com-
pasa a evaluar el com ponente ventilatorio en busca de las
Lesiones amenazantes para la vida en forma inmediata
Neumotórax a tensión
No espere que su paciente tenga toda la gama diagnóstica
que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
pero tam poco se precipite a puncionar o a hacer toraco-
cualquier paciente con trau ma torácico cerrado o pene-
Practique juiciosamente inspección, pal pación, percusión
y auscultación. La presencia de disnea, timpanismo a la
percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios a
su diagnóstico. La cianosis es muy tardía y la in gurgitación
yugular o desviación traqueal no siempre estarán presentes.
La hipotensión, la condición de choque, pueden existir y
desviar la atención a otros diagnósticos. Ten ga cuidado. El
neumotórax a tensión es una de las causas de choque que
no tiene manejo quirúrgico.
No envíe al servicio de radiología a un paciente con esta
sos pecha diagnóstica. Recuerde que una placa de tórax que
le muestra un neumotórax a tensión indica que el paciente
omitir accio nes de solución inmediata.
Proceda a colocar tubo de tórax con los lineamientos
que pue de encontrar en la sección PROCEDIMIENTOS
de este texto.
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
181ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Hemotórax masivo
Mientras las mani
-
son ante todo hemodinámicas. Un paciente con trauma
torácico que se pre sente con algo de palidez, sudoración,
disnea, taquicardia, hipotensión, matidez a la percusión
torácica y disminución del murmullo vesicular debe
hacerle pensar de inmediato en este diagnóstico. Con la
certeza diagnóstica debe proceder a colo car un tubo de
toracotomía, determinando cuidadosamente la cantidad
de drenaje. Mil centímetros cúbicos de sangre o más al
momento de la colocación del tubo de tórax obligan a
considerar la posibili dad de cirugía torácica inmediata.
Primero, porque se presume que puede existir sangrado
-
tante de hemotórax residual.
En algunos equipos de trabajo se acostumbra esta-
valoración integral de cada caso conduce a la decisión
quirúrgica inmediata.
Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada
la necesi dad de cirugía.
Tórax inestable
E -
de trauma de todo el mundo.
-
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
es la dedicación disciplinada de atención a cada paciente y
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursará
la atención a evi tar complicaciones y a descartar lesiones
asociadas en otros sistemas.
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
valorado; medición secuencial de gasimetría arterial; oxi-
genoterapia y seguimiento clínico constante son vitales para
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
probables lesiones abdominales con la anal gesia. Sencilla-
mente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoración abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
Si la condición del paciente llena criterios clínicos de
básicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
con respira ción asistida. Frecuencias respiratorias persis-
de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
a ventilación asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnósti co de tórax inestable debe ser manejado en una
unidad de te rapia intensiva.
costales con osteosíntesis.
Neumotórax soplante o comunicante
-
municante o soplante. La solución de continuidad puede
ser amplia o pe queña. Lo trascendente es que si el diámetro
colapso pulmonar, desplaza miento mediastinal y com-
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
182
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
plicaciones de carácter respiratorio y hemodinámico que
mayor posibilidad de este problema.
Una lesión soplante no requiere de estudio radiológico
torácico para su diagnóstico. Usted debe proceder a limpiar
Recuerde que la lesión comunicante implica penetra-
ción en la caja torácica y que un examen cuidadoso debe
Taponamiento cardiaco
La herida cardiaca tiene una connotación especial en el
manejan es tos eventos, entender que un paciente con una
lesión cardía ca penetrante puede tener un excelente pronós-
tico si se ma neja con oportunidad. Las lesiones en el área
precordial de ben hacer sospechar siempre esta posibilidad.
Cualquier pa ciente que presente herida penetrante en este
-
cias en esta do de descompensación hemodinámica debe
el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el
hemodinámica mente estable la conducta en el equipo de
-
-
sido aceptada en la mayo ría de grupos de trauma como el
estándar diagnóstico.
La pericardiocentesis no es una opción válida en mu-
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico
ninguna opción de cirujano y en los que las distancias o el
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opción, aun que debe tenerse en cuenta que no va
ocasiones y que requiere personal entrenado.
Algunas consideraciones
Colocar un tubo de tórax no es una maniobra libre
de complica ciones. Las situaciones amenazantes para
-
delegándola en el residente de menor experiencia o en
el interno de turno en los servicios de urgen cias. Los
condiciones preexistentes.
Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemática del trauma,
el vector de la lesión y la condición clínica del paciente,
pues pre cipitarse a colocar un tubo podría determinar ya-
trogenia inacep table.
Colocar un tubo de tórax en presencia de una hernia
agravar la situación del paciente.
Colocar un tubo de tórax por el hallazgo de una
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
ser un error común si no se evalúa con cuidado el estu-
radiología.
Valle he mos establecido la sana costumbre de interactuar
de radiología ante cualquier duda de interpretación radio-
lógica, y esto nos ha enseñado mucho.
Indicaciones de toracostomía
en el trauma torácico
Usted debe colocar un tubo de tórax en las siguientes
circuns tancias :
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
183ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
-
rador.
-
Lesiones amenazantes para la vida detectadas durante la valoración secundaria Un objetivo primordial de la valoración primaria es la
detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
Por su connotación y sus características, dichas le-
siones sue len ser obviamente más evidentes y de mayor
tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde
-
ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
si no son manejadas con parámetros claros.
Ruptura traumática de la aorta
Es una causa común de muerte súbita en la escena de acci-
dentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La
altura del istmo aórtico.
-
equipo de aten ción en urgencias. No suele haber signos y
del hemato ma en la adventicia aórtica.
Todo paciente que usted atienda como consecuencia
de situa ciones de desaceleración o de cinemática de trauma
que com prometa el componente mediastinal debe ser tribu-
tario de eva luación cuidadosa. El dolor torácico, particular-
mente medioes capular, signos discretos de hipovolemia y
-
nerse siem pre en cuenta los signos radiológicos compatibles
con lesión vascular mayor:
Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
-
-
versitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma
-
Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe
procederse a la cirugía correctiva.
Lesión traumática del diafragma
-
Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal
Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natu-
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
184
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
pueden en contrarse asintomáticos aún en muchos casos y el
-
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del
-
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de
tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades
neumotórax o hemotórax se prac ticará toracoscopia y el
paciente quedará con su tubo de tórax.
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir
innecesariamente el tórax.
-
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estran gulamiento del componente abdominal
en el tórax y esta situa ción se asocia a una mortalidad
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so-
metida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-
-
tección contra la posibi lidad de herniación. Los pacientes
con esta última situación no se intervienen, y se tratan con
observación que descarte le siones asociadas. Naturalmente,
si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con
ser llevado a cirugía inmediata inde pendientemente de las
consideraciones anteriores.
Lesión esofágica
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los
resultados de una mediastinitis como complicación usual
resul tantes de trauma penetrante y el segmento que más
común el segmento distal.
Clínicamente es importante poner mucha atención al
dolor torácico abdominal de características inusuales o de
mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las
-
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
Lesión traqueobronquial
Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-
luación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es
-
cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.
pulmonar o una combinación de estas.
drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del
neumotórax.
Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
y drenaje abun dante de aire por el tubo de toracostomía,
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
185ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre
lo contrario el pacien te debe ir de inmediato a cirugía para
manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contem-
plativas o medidas de observa ción en estos casos suelen
Trauma cardiaco cerrado
Esta situación involucra una gama de posibilidades que
inclu yen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad
cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una
puede llegar a un cuadro comple jo en el que se presentan
Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría
-
contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios
-
mento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la
conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones.
-
acuer do con la evaluación inicial.
du rante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
La discipli na en el cumplimento de pautas cuidadosas para
mejores resultados posibles en cada paciente.
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
186
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma cardiaco
La herida del corazón es uno de los temas que más
controver sia han generado tanto para el mundo artístico
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba
el alma. Desde la Ilíada
y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba
el corazón y cómo esta lesión inde fectiblemente conducía
a la muerte.
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están aso-
ciadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor
comprensión y conocimiento de este tema deberán contri-
buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve mi llones de lesiones traumáticas comprometen el
tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a
25% se deben a trau mas torácicos.70
de los sistemas hospita larios que han ido incrementando
la velocidad con que se trans porta a los pacientes hasta el
joría en el recurso para la
atención misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del cora zón mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinación,
taponamiento cardíaco, laceración de una ar teria coronaria
o un daño vascular mayor. Sin mencionar el cam bio en la
epidemiología de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayoría se debían a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de tránsito, dichas lesiones conti núan repre-
sentando un reto para los cirujanos de trauma y para los
centros donde se atiende a estos pacientes.70,71,72
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
según un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores.87
Presentación clínica La herida del corazón tiene tres formas de presentación
clí nica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinan-
te o paciente con herida precordial y sospecha de herida
cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente
(Figuras 1 y 2).
Figura 2. Clásica herida precordial con paciente estable.
Figura 1. Imagen de derrame pericárdico en el paciente estable.
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
187ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec-
to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los
movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de
latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa
con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un
incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho;
luego este aumento en la presión des vía el septum hacia
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo;
termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sisté-
mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de
los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y
velamiento de los ruidos cardíacos, que se cono ce como la
tríada de Beck.76,84,86
Sin embargo, otros signos que ayudan
para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un
paciente que no es capaz de permanecer en posición supina,
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial
compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario.88
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre
a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el
sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital,
presentarán signos de choque hipovolémico.76,84,88
En pacientes que se presentan estables pero con una
herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir
a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada
centro de aten ción. Empero, el desenlace de este grupo de
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por
presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier
gran posibilidad de fallecer.76
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto
que es el tapona miento cardíaco y la muerte.
Trauma cerrado
Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automoto-
ra, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces
y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles
donde se puede circular a mayor velocidad.
Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax
sea una de las consultas más frecuentes en los centros de
urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972
y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121
(26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda
causa de lesión y la primera de muerte.73
En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio
durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de
accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de
tórax y abdomen.95
El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores
retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-
ma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión
cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
provocadas por un trauma contuso del corazón se deben
principalmente a los acci dentes de tránsito a alta veloci-
dad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas
violentos direc tos o lesiones por estallido; más raras son las
lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardía-
co durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones
encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura
de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular,
hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio.
Los mecanismos implica dos en la lesión comprenden la
desaceleración rápida, la trans ferencia directa de energía
durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón
entre el esternón y la columna.75,76,77
Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
ves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica
fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
ello depende de la efectivi dad con que se busque la lesión
cardiaca.75
La mayoría de los pacientes al momento de la
consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas
costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
tación cardiaca y estigmas de trau matismo en el tórax son
indicadores para aumentar la vigilan cia y sospechar una le-
sión del corazón.73,75,76
El enfoque del trata miento en dicho
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
188
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo
cardíaco continuo durante 24 horas mientras se le practica
una ecocardiografía para detectar la presencia de derrame
pericárdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer
mas
seriados u otro tipo de procedimientos diagnósticos, ex-
cepto en el paciente con trastornos metabólicos, paciente
an ciano o cardiaco y/o hemodinámicamente inestable,
-
guimiento. En nuestro hospital, si el paciente está estable
y la ecocardiografía fue positiva, se le debe practicar una
ventana pericárdica subxifoidea. Si el paciente está ines-
table, con ecocardiografía positiva o negativa, debe ser
llevado a toracotomía.74,75,76,77
Trauma penetrante
Debido al aumento de la violencia en nuestro país y a la
relativa facilidad de la población para acceder a un arma,
cada día nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de
personas heri das con diferentes objetos. En la Figura 3 se
muestra el área precordial que en el Hospital Universitario
nido para sospechar compromiso del
corazón.
Se reporta en la literatura un cambio en el comporta-
miento, a través del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
heridas cardiovascula res, 539 afectaban el corazón y un
50% fueron por arma de fuego.81
En una revisión de autop-
sias durante los años 1985 y 1986 realizada por Naughton
y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante.71
Sin
das producidas
por arma de fuego.72
En el Hospital Universita rio del Va-
lle se han realizado tres estudios al respecto. El pri mero
de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un
86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
fuego.85
Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra
revisión hecha por Currea y colaboradores mostraron un
63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.86
En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,
los es tudios muestran resultados similares, con alrededor
de un 37% para el ventrículo derecho, 30% para el ven-
trículo izquierdo, 7% para la aurícula derecha y 2% para
la aurícula izquierda70,71,72,86
Esto parece explicarse por
la posición anterior de los ventrículos, especialmente el
derecho, y la relativa protección que le ofrece su posición
posterior a las aurículas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado
en di
varios fac tores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Figura 3. Área precordial.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
No. de casos Mortalidad
Autor HPAC HPAF HPAC HPAF
Naughton2 28 (39%) 41 (57%) 68% 97% 18 303 (47%) 279 (42%) 60% 81% 3 68 (64%) 37 (35%) 35% 83%
1 130 (67%) 62 (32%) 20% 40%
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
189ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Métodos diagnósticos
Ventana pericárdica subxifoidea
Es el método gold-stándard para el diagnóstico de hemo-
pericardio. Se realiza con una incisión vertical por la línea
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si
existe sangre dentro de él. Si bien es un método invasivo,
es seguro, rápido y preciso.76,90
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exá-
menes negativos, continúa siendo el método diagnóstico
en nuestro hospital.76,90
Sin embargo, hoy en día ha sido
desplazado por otros métodos no invasivos. En la Figura 4
se observa un paciente con una herida precordial que ingre-
só al hospital hemodinámicamente estable y fue llevado a
venta na pericárdica, hallándosele una herida cardiaca, por
lo que hubo que realizársele una toracotomía.
Ecocardiografía
Este método ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,
diag nóstico de derrame pericárdico, y detecta líquido a
partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
concomitan temente existe derrame pleural o neumotórax,
pues puede con -
men costoso y de dis ponibilidad limitada debido al recurso
humano que no está pre sente las 24 horas del día.84,89,91
Ecografía subxifoidea
Este método, derivado del Eco-Fast para detectar líquido
libre en la cavidad peritoneal, demostró un excelente
comportamiento al momento de evaluar la presencia de
derrame pericárdico, con la ventaja de ser repetible, fácil
de realizar y de costo bajo. Se demostró además que puede
ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
men de elección
en el paciente con trauma cardíaco, hemodi námicamente
estable.92,97,98,99
En la Figura 5 observamos un fotograma
de una ecografía subxifoidea donde se ve el líquido libre en
el espacio pericárdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrículo
izquierdo desplazada por el derrame.
Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericárdica y toracotomía.
Figura 5. Ecografía subxifoidea
Dentro del estudio del trauma cardíaco, debido a su
complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarro-
llar algún método que permita, a través de una evaluación
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
190
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
rápida, predecir la evolución de los pacientes y con ello
aproximarse al mejor trata miento posible; además, que
posibilite la confrontación entre el tipo de pacientes aten-
didos reportados en los diferentes trabajos que se publican
y la información entre diversas hospitales. Para ello se han
desarrollado, luego de muchos estudios, los índices de
lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice
anatómico más acepta do (Tabla 1).
-
ces de trau ma, realizado por Coimbra y colaboradores, se
con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca.
Escala orgánica de lesiones cardiacas
Grado Descripción de la lesión
I
II
Sin taponamiento.
III
oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia. Con taponamiento. Como en III pero con insuficiencia cardiaca asociada.
IV
Lesión con oclusión coronaria proximal.
VPerforación del ventrículo izquierdo.
VI Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una cámara cardiaca.
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad
Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisioló-
gico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso.
De acuer do con los parámetros que se observan en la Tabla
2 se asig nan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a
ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior
Tabla 2. Índice fisiológico
Clasificación Puntaje Signos clínicos
Choque 5
10 Semiconsciente, pulso filifor-me Sin presión, respiración débil.
15 en el transporte.
Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el primer contacto.
Tabla 3.
Escala de coma
de Glasgow
Presión arterial sistólica
Frecuencia respiratoria
Valor asignado
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido
-
ner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios
En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
191ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
En el segundo caso es en el ambiente hospitalario,
donde los valores de las tres variables se multiplican por
un valor cons tante y se obtiene un número que se asocia
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a
-
escala de coma de Glasgow.
En este mismo estudio se evalúa la presencia de
-
tor para la morta lidad en el trauma cardiaco penetrante, y
la conclusión a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se nece sitan estudios que evalúen el
Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
Universitario del Valle es motivo de constante revisión.
Se pretendió con este capítulo dar a conocer los aspectos
relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la apro-
ximación diagnóstica que se practica en esta institución,
con la intención de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro país.
Manejo del trauma cardiaco
Inestable Estable
Cirugía
Ecografía subxifoidea
Ventana pericárdica subxifoidea
Positiva Negativa
Salida
resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.
*
Tabla 4.
Valor del RTSPorcentaje de supervivencia
8 0.988
7 0.969
6 0.919
5 0.807
4 0.605
3 0.361
2 0.172
1 0.071
0 0.027
Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
192
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del
tórax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa
varios elementos que generalmente se analizan por sepa-
rado, pero que en este tipo de lesión se unen y representan
un reto impor tante para el equipo de trauma.
El análisis de este tipo de trauma es a menudo una
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-
mos causantes de la lesión, lo cual no siempre es lógico y
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisión se trata de dar
estos pacientes que, repetimos, siem pre serán un gran reto
para las unidades de trauma.
El mediastino es una estructura localizada en la por-
ción central del tórax, entre las dos cavidades pleurales, el
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visceral.
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vertebral, donde se encuentran principalmente estruc-
turas nerviosas.
Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida
trans mediastinal, generalmente es porque se considera
lesiones según el compromiso visto clínicamente.
Evaluación clínica 1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
-
ción del paciente politraumatizado y que divide los
pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual
debe ser llevado inme diatamente a cirugía; y paciente
estable, que permite ser dejado en observación y tomar
los estudios pertinentes.
2. El paciente inestable no representa ninguna contro-
versia, debe ser llevado a cirugía; sin embargo, es el
paciente estable el que se convierte en un reto por la
necesidad de estudios complementarios que en nuestro
medio y en su mayoría no son accesibles para la pobla-
ción general.
en cuenta que los posibles órganos comprometidos son:
Evaluación del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
el análi sis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una heri da cardíaca, en nuestra institución la recomenda-
de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad
espera la conclusión de un estudio que está comparando
demostrado el desempeño de la ventana pericárdica, que
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193ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
con una morbilidad mínima.
Evaluación de los grandes vasos: La primera sos-
pecha de lesión vascular mediastinal ocurre cuando en
la placa antero posterior de tórax, que en nuestra institu-
ción se toma habitual mente en el servicio de trauma, se
encuentra un ensancha miento mediastinal. Si a esto se
le suma un vector sospechoso la indicación es realizar
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener
que es invasivo y que implica un costo similar.
Evaluación de la vía aérea: -
luación de los grandes vasos, la sospecha de lesión de la
respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de
tórax, que puede mostrar desde la presencia de un neumotó-
rax hasta una disec ción del mediastino o neumomediastino
y que hace del pacien te una urgencia para realizarle una
de la lesión.
Evaluación del esófago:
el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre
en mente pero usualmente no se considera, y cuando se
sospe cha su lesión el paciente ha desarrollado una respuesta
parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar
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