trauma muskuloskeletal.2.ppt
TRANSCRIPT
KEGAWAT-DARURATAN DI BIDANG KEGAWAT-DARURATAN DI BIDANG ORTHOPAEDIORTHOPAEDI
TRAUMA TRAUMA MUSKULOSKELETALMUSKULOSKELETAL
Yoyos D IsmiartoYoyos D IsmiartoBAG / SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGIBAG / SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
RSHS / UNPAD RSHS / UNPAD
BANDUNGBANDUNG
‘‘Kelirumologi’ in Fracture Kelirumologi’ in Fracture ManagementManagement
PendahuluanPendahuluan
• Trauma muskuloskeletal sering terjadi
• Perlu penanganan yg tepat & memadai
• Trauma muskuloskeletal tidak mengubah urutan prioritas resusitasi (ABCDE)
• Perlu pemeriksaan berulang untuk mencegah cedera luput (missed injuries)
Trauma MuskuloskeletalTrauma Muskuloskeletal
• Mengancam :
- Nyawa
- Ekstremitas
Emergency di bidang orthopedi !!!
Pelayanan Pra Rumah SakitPelayanan Pra Rumah Sakit
• Di tempat kejadian – Posisi penderita– Perdarahan – Luka terbuka dan tulang yang keluar– Deformitas– Gangguan motorik dan sensorik
• Waktu transportasi
Pelayanan Pra Rumah SakitPelayanan Pra Rumah Sakit
• Informasi lain – Kondisi ekstremitas setelah imobilisasi dan
transportasi– Reposisi fraktur atau dislokasi – Pemasangan bidai
Primary SurveyPrimary Survey & Resusitasi & Resusitasi
• Fraktur tulang panjang dapat menimbulkan perdarahan berat
• Perdarahan dikenal & dihentikan dengan tekanan langsung
• Pemasangan bidai yang baik dan resusitasi cairan merupakan hal penting
Tindakan Tambahan Tindakan Tambahan
• Imobilisasi Fraktur– Traksi dan dipertahankan
pada posisi se-anatomis mungkin
– Pemasangan bidai, dapat :• Membantu menghentikan
perdarahan• Mengurangi nyeri• Mencegah kerusakan
jaringan lebih lanjut
– Dislokasi sendi dipertahankan pada posisi ditemukan dengan alat imobilisasi
Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan Radiologis
• Foto pelvis AP dikerjakan segera pada syok yang belum ditemukan sumber perdarahan
• Merupakan bagian dari secondary survey
• Ditentukan berdasarkan mekanisme trauma dan tanda klinis
Secondary SurveySecondary Survey
• Riwayat trauma– Mekanisme trauma
• Penting untuk mencari cedera lain• Dalam kendaraan :
– Dimana posisi penderita sebelum / setelah kecelakaan – Kerusakan bagian luar / dalam kendaraan – Apa menggunakan sabuk pengaman
• Jatuh dari ketinggian :– Berapa jaraknya dan bagaimana mendaratnya
Secondary SurveySecondary Survey
• Apa terlindas sesuatu (crush) :– Sisi cedera, berat benda dan lama penekanan
• Ledakan :– Besar ledakan,dan jarak dengan sumber ledakan
• Pejalan kaki yang ditabrak
– Lingkungan• Trauma termal• Gas / bahan beracun• Pecahan kaca• Sumber kontaminasi
Secondary SurveySecondary Survey
• Keadaan sebelum trauma dan faktor predisposisi – Riwayat AMPLE (Allergy, Medications, Past :
illness, injury & surgery, Last meal & Environment)
– Kemampuan fisik dan tingkat aktifitas– Penggunaan obat dan alkohol– Masalah emosional dan penyakit lain
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
• Tujuan pemeriksaan, menemukan :– Masalah yang mengancam jiwa– Masalah yang mengancam ekstermitas
• Re-evaluasi utk menghindari cedera luput• Empat komponen :
– Kulit– Fungsi neuromuskular– Status sirkulasi– Integritas ligamentum dan tulang
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
• Lihat dan tanya– Warna kulit dan perfusi,
luka, deformitas, bengkak dan memar
– Seluruh tubuh : laserasi / abrasi
– Log-rolling – Luka + patah tulang,
dianggap fraktur terbuka sampai terbukti tidak.
– Observasi gerakan motorik
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
• Raba– Sensoris & nyeri tekan– Fraktur : nyeri tekan, bengkak & deformitas– Evaluasi jar. lunak : sindroma kompartemen ?– Log-rolling : laserasi, jarak antar pros.spinosus,
hematoma, & kerusakan posterior pelvis– Sendi : bengkak, nyeri tekan, efusi atau gerakan
abnormal
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan sirkulasi– Pulsasi dan pengisian kapiler– Ggn. vaskuler : parestesia kaus kaki / sarung
tangan– Trauma arteri :
• Luka terbuka atau fraktur • Perbedaan pulsasi, dingin, pucat, parestesi dan
motorik yang abnormal• Doppler : ankle-brachial index < 0,9
Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan Radiologis
• Dilakukan bila hemodinamik stabil.
• Ditentukan berdasarkan temuan klinis : – Trauma sendi : efusi, nyeri tekan / deformitas – Fraktur : nyeri dan deformitas
• Ditunda pada fraktur / dislokasi dgn gangguan vaskuler
Trauma Ekstemitas Trauma Ekstemitas Mengancam JiwaMengancam Jiwa
• Trauma Pelvis dgn Perdarahan– Mekanisme trauma :
• Tabrakan sepeda motor / pejalan kaki• Benturan langsung pelvis• Jatuh dari ketinggian > 3.5 m
– Trauma kompresi AP :• Cedera pd pleksus vena atau arteri iliaka eksterna.
– Trauma kompresi lateral :• Hemipelvis rotasi interna, pengecilan rongga pelvis dan
trauma urogenital bawah
Trauma Pelvis dgn PerdarahanTrauma Pelvis dgn Perdarahan
• Pemeriksaan– Bengkak / hematoma– Trauma pelvis yang tidak stabil :
• Patah tulang terbuka• High riding prostate / meatal bleeding• Instabilitas mekanik : perbedaan panjang tungkai
atau rotasi tungkai (tanpa fraktur)
– Pemeriksan instabilitas mekanik – Bila stabil, dilakukan foto pelvis AP
Kerusakan pelvis berat dgn Kerusakan pelvis berat dgn perdarahanperdarahan
• Pengelolaan– Resusitasi cairan– Penghentian perdarahan :
• Stabilisasi mekanik dan external counter pressure : pelvic sling, traksi atau PASG (Pneumatic Anti Shock Garment)
• Balut tekan
Perdarahan Besar ArterialPerdarahan Besar Arterial
• Trauma – Trauma tumpul / tajam (luka tusuk)– Perdarahan terbuka / dalam
• Pemeriksaan– Ekstermitas dingin dan pucat– Hilangnya pulsasi atau perubahan kualitas nadi– Hematoma yang cepat membesar – Pemeriksaan doppler dan ankle / brachial index
Perdarahan Besar ArterialPerdarahan Besar Arterial
• Pengelolaan– Tekanan langsung dan resusitasi cairan
agresif – Bila perlu : torniket pneumatik – Tidak dianjurkan penggunaan klem vaskuler
pada ruang gawat darurat– Fraktur : traksi, pasang bidai dan balut tekan– Arteriografi : pada hemodinamik normal
Crush SyndromeCrush Syndrome
• Rhabdomiolisis Traumatika
• Keadaan klinis yang disebabkan pelepasan zat akibat kerusakan otot
• Crush injury gangguan perfusi otot iskemia pelepasan mioglobin & zat toksik lainnya
• Dapat menyebabkan kegagalan ginjal (Acute Tubular Necrosis)
Crush SyndromeCrush Syndrome
• Pemeriksaan– Urine yg gelap & pemeriksaan hemoglobin (+)– Pemeriksaan mioglobin– Dapat menyebabkan hipovolemia, metabolik
asidosis, hiperkalemia, hipokalsemia dan DIC
• Pengelolaan– Pemberian cairan IV – Diuresis osmotik– Alkalinisasi urine dgn Na. bikarbonat
TRAUMA MENGANCAM TRAUMA MENGANCAM EKSTREMITASEKSTREMITAS
• Fraktur Terbuka
• Trauma Vaskuler
• Amputasi Traumatika
• Sindroma Kompartemen
• Trauma Neurologi Akibat Fraktur / Dislokasi
Sindroma KompartemenSindroma Kompartemen
Trauma Ekstremitas LainTrauma Ekstremitas Lain
• Kontusio dan laserasi
• Trauma Sendi
FrakturFraktur
• Diskontinuitas korteks tulang, kartilago atau lempeng pertumbuhan
• Disertai kerusakan jaringan lunak sekitar
• Pemeriksaan – Nyeri, bengkak, deformitas, nyeri tekan,
krepitasi dan gerakan abnormal– Pemeriksaan neurovaskular berulang
FrakturFraktur
• Foto radiologis :– 2 view – Dilakukan pada
keadaan stabil– Mencakup 2 sendi
• Pengelolaan– Imobilisasi yang
mencakup sendi atas dan dibawah fraktur
Prinsip ImobilisasiPrinsip Imobilisasi
• Bila tidak mengancam jiwa, ditunda sampai secondary survey
• Harus dilakukan sebelum merujuk
• Setelah pasang bidai : pem. neurovaskular
• Fraktur tertentu, dipasang bidai khusus :– Fraktur pelvis : PASG– Trauma spinal : Long spine board
Ekstermitas AtasEkstermitas Atas• Bahu :
– Sling & swath / balutan velpeau
• Lengan atas :– Sling & swath / balutan torako-brakial
• Siku :– Posisi fleksi dgn bidai / sling & swath
• Lengan dan pergelangan tangan :– Imobilisasi dengan bidai disertai bantalan
• Tangan :– Posisi pergelangan sedikit dorsifleksi & MCP fleksi 45° dgn
kasa rol & bidai pendek
Ekstremitas BawahEkstremitas Bawah
• Fraktur femur : – Traksi kulit / skeletal / traction splint
• Trauma lutut :– Imobilisasi pd lutut fleksi 10°
– Long leg splint, gips / bidai kayu
• Fraktur tibia– Meliputi tungkai bawah, lutut & ankle
– Long leg splint, gips / bidai kayu
• Fraktur ankle– Dapat dgn bidai, bantal / karton dgn bantalan
Kontrol NyeriKontrol Nyeri
• Analgesia : trauma sendi / fraktur
• Bila perlu : – Narkotika IV dosis rendah – Sedativa & muscle relaxants – Tersedia peralatan resusitasi
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Insidensi (1993) :• 11.200 orang :
• 4.200 † sebelum MRS• 1.150 † di RS
• Total > 200.000 : selamat• 50% paraplegi• 50% quadriplegi
• 80% < 40 tahun• >>> KLL
Tulang Belakang NormalTulang Belakang Normal
• Tulang belakang, 33 ruas
• 7 servikal• 12 torakal• 5 lumbal• Fusi sakral & koksik
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Mekanisme trauma servikal :
1. Hiperekstensi
2. Fleksi
3. Kompresi
4. Fleksi-kompresi dengan distraksi posterior
5. Fleksi-rotasi
6. Horisontal-translasi
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Lesi spinal cord :
Trauma
Komplit Inkomplit1. Anterior cord syndrome2. Central cord syndrome
3. Brown-Sequard syndrome4. Posterior cord syndrome
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Normal
AP, oblique & through-mouth X-Rays
Normal but still suspect injury
Stretch or flexion-extension X-Rays
Normal but still suspect injury
Consider CT and/or MRI
Abnormal
Complete X-Rays series
& evaluate injury
with CT and/or MRI
Lateral X-Rays
Abnormal
Abnormal
Imaging the C-Spine
Trauma Tulang Belakang
Normal
AP & oblique X-Rays
Normal but still suspect injury
Flexion-extension X-Rays
Consider CT and/or MRI
Abnormal
AP and oblique
X-Rays
and
evaluate injury
with
CT and/or MRI
Lateral X-Rays
Abnormal
Imaging the Thoracolumbar Spine
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Penanganan trauma spinal cord :
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
• Umum
• Pemeriksaan neurologis
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Umum :• Posisi netral• Pasien sadar / tidak sadar• Flaccid areflexia• Pernafasan diafragma• Bisa fleksi elbow, ekstensi (-)• Hipotensi + bradikardi, hipovolemik (-)• Priapismus
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Pemeriksaan neurologis :1. Motorik 2. Sensorik3. Refleks4. Otonom
Lesi komplit spinal cordLesi inkomplit spinal cord
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Efek terhadap organ lain :
• Paralisis interkostalis hipoventilasi• Paralisis diafragma C3-C5
• Trauma abdomen “masking effect”
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Penatalaksanaan :
Umum :• Tekanan sistolik diperhatikan• Log-rolled pada matras
Khusus :• Medikamentosa• Konservatif • Operatif
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Penatalaksanaan khusus :
Medikamentosa :
• Metilprednisolon < 8 jam
• 30 mg/kgBB, IV, 1 jam pertama
• 5,4 mg/kgBB drip dalam 23 jam
Trauma Tulang BelakangTrauma Tulang Belakang
Defisit Neurologis
(-) : Konservatif
(+)
Operatif :– Dekompresi– Stabilisasi anterior/posterior
PenutupPenutup
• Trauma muskuloskeletal yang mengancam jiwa harus dikenal & ditangani cepat
• Trauma tulang belakang sering terjadi : bag dari trauma multipel
• Sebag. besar trauma muskuloskeletal ditangani pada secondary survey
• Mekanisme cedera & riwayat kejadian membantu mengenali cedera yang terjadi
• Pemasangan bidai segera utk mencegah komplikasi berat dan cacat lebih lanjut
Terima KasihTerima Kasih