trauma raqui-medular (trm) - manejo en atención prehospitalaria
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TraumaRaquiMedular
@juanpaesculapio / @UrgenciasCol
Juan Pablo Peña Diaz, MD
Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasCol
¿ Porqué es importante cuidar
la columna cervical ?
Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasCol
Por los masajes !
Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasCol
Por los exámenes !
Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasCol
Porque hay que mover el bote !
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EpidemiologíaIncidencia
EEUU: 50 casos por millón de habitantesCanadá: 15 casos por millón de habitantesAustralia: 22 casos por millón de habitantes
Hombres: 75 - 79% (Relación 4:1)Edad: 2/3 en menores de 40 años (24 años)
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005
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* 53% de los pacientes están casados o tienen relación estable* 64% están empleados* 50% se separan de sus parejas (los dejan)* 1% logra casarse después del trauma
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005
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Costos:* EEUU: US$ 3.400 millones (Costos directos) US$ 2.200 millones (Costos indirectos)
Costos de rehabilitación:
* Parapléjico: US$ 85.000 por paciente* Cuadrupléjico: US$ 120.000 por paciente
Costo de los cuidados de por vida:
* Parapléjico: US$ 200.000 por paciente* Cuadrupléjico: US$ 600.000 por paciente
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasColCausas:
- Accidente de tránsito: 40%- Caídas: 20%- HPAF: 15%
Días de las lesiones:
- Festivos- Fines de semana- Relacionadas con consumo de alcohol y estupefacientes: 40%
Holmes J, Miller P, Panacek E, et al.: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt trauma.Academic Emergency Medicine 8:866-872, 2001
Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005
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Distribución anatómica de las lesiones
Adultos:
* Cervical: 55%* Torácica: 15%* Unión toracolumbar: 15%* Lumbosacra: 15%
Niños:
* Cervical: 42%* Torácica: 31%* Lumbar: 27%
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Trauma Vertebral:
• Cervical: 4,3 % (15 – 44 años)
• Toracolumbar: 6,3 % (> 60 años)
TRM:
* 1,4 % de los pacientes* Alta relación con politrauma
Feliciano D, Mattox KL, Moore EE.Trauma, 6th Edition, McGrawHill 2008
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TRM Cervical
• Lesión completa: 20% • Lesión incompleta:
55%• Sin lesión:
25%(Sin compromiso delTejido nervioso)
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TRM Cervical
Lowery DW, Wald MM, Browne BJ, et al.: Epidemiology of cervical spine injury victims. Ann Emerg Med, 38:12-16, 2001
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TRM Toracolumbar
- Unión toracolumbar: 52% (T11, T12, L1)- Torácica: 16%- Lumbar: 32%
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TRM Toracolumbar
Holmes J, Miller P, Panacek E, Lin S, et al.: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt trauma. Academic Emergency Medicine 8:866-872, 2001
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Entre un 43 - 46% de los TRM serán lesiones completas* Un 5% de los pacientes con TEC pueden tienen TRM asociado* Un 25% de los pacientes que tienen TRM tienen TEC asociado* 10% de los pacientes con fracturas cervicales tienen una segunda fractura no contigua de la columna vertebral
Estancia hospitalaria:- UCI: 1 semana- Hospital: 2 - 4 semanas
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
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Información no publicada del HUV (Cali):
- Cada mes hay 6 ptes parapléjicos y 1 pte cuadrupléjico- Cada año había 72 ptes parapléjicos y 12 ptes cuadrupléjicos
Algunos estudios demostraron que hasta un 5% de los pacientes presentaban aparición de síntomas neurológicos o empeoramiento después de llegar a Urgencias (segundo trauma = iatrogenia) *
Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005
Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009
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Etiología de las lesiones medulares (HUSVP)
Tipo de trauma %
Arma de fuego 51,4Arma punzante 11,5Caída 13,8Otros traumas 4,1Accidentes de tránsito 7,8No trauma 11,5Total de pacientes 200
Contreras M, Restrepo J, Munera A. Trauma raquimedular. Manual de normas y procedimientos en trauma. 3ª Ed, Universidad de Antioquia 2005
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"Debe sospecharse siempre en todo paciente
politraumatizado"ATLS. Advanced trauma life support for doctors. Am Coll Surg, 9th Ed, 2012
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Anatomía
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Mecanismo de lesiónDependerá de:
- La actividad que estuviera haciendo la persona en el momento. - El tipo de traumatismo- La cantidad de energía involucrada- Los vectores de fuerza
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1. Extensión.
2. Compresión vertical o carga axial.
3. Flexión.
4. Rotación.
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Manejo Inicialen TRM
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Aproximación AcBCDE
Vía Aérea con control de Columna Cervical
Respiración
Circulación
Déficit Neurológico
Exposición con control de hipotermiaATLS. Advanced trauma life support for doctors. Am Coll Surg, 9th Ed, 2012
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Restricción de movimiento cervical
(RMC)
vs.
Inmovilización cervical
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Inmovilización manual en líneaSe lleva cuidadosamente la cabeza a posición neutra pero debe DETENERSE si:
- Hay o provoca espasmo de los músculos del cuello- Hay incremento del dolor- Aparecen síntomas neurológicos- Hay compromiso de la vía aérea
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Porque es importante el collar ?
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Por que tiene mucho valor !!!
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Y tu, … sabes cuando colocar el collar ?
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Inmovilización con collar cervical
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Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and
Spinal Cord Injuries
Volume 72 - supplement 2, March 2013
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Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
Criterios Nexus & C-Spine Rule
Mecanismo de lesión significativo o desconocido acompañado de:
• Dolor En la línea media Cervical.• Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow.• La presencia de una lesión mayor distractora o que genere un mayor dolor que una eventual lesión cervical.• Evidencia de intoxicación o consumo de alguna sustancia que modifique la conducta o el umbral del dolor.• Déficit neurológico (Presencia de parestesias, anestesia, disminución en la fuerza).
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Guías básicas de atención médica prehospitalaria Nivel III de evidencia
a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas neurológicos (parestesias, paresías, plejías, dolores radiculares) o intoxicación exógena.
b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos, traumas torácicos, quemaduras.
c. Dolor en región vertebral específica o en línea media.
Con collar cervical e inmovilizadores laterales de cabeza
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
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Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013
Inmovilización con collar cervical
ATLS: * Todo paciente politraumatizado, con trastorno de conciencia o con evidencia de trauma por encima de las clavículas
Guías Neurosurgery 2013:
* Evidencia Nivel II: Todos los pacientes con evidencia de TRM o fractura vertebral o que tengan un mecanismo de trauma peligroso
* Nivel III: Se recomienda el uso de un collar cervical rígido y soportes laterales de cabeza adheridos a una tabla espinal.
ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 9th Ed, 2012
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Collares cervicales
• Limitación de la flexoextensión: 90%• Limitación de la flexión lateral y rotación: 50%• Collar cervical rígido de dos piezas en adecuada posición
sin inmovilización lateral: 30%
Para lograr la inmovilización completade la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%).
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Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee. J Trauma 2009
Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013
Cuando NO colocar collar ?
EAST Guidelines 2009 y Guías Neurosurgery 2013:
* Evidencia Nivel II: NO INMOVILIZAR con collar cervical- Despiertos- Alerta- No intoxicados- Sin dolor o síntomas locales de la nuca- Sin alteraciones neurológicas al examen- Sin lesiones distractoras- Trauma PENETRANTE de cráneo o cuello (*)
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Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee. J Trauma 2009
Algo más ?
EAST Guidelines 2009:
* Retirar el collar lo más pronto posible (Nivel III)
* La imagen de elección es la TAC de columna cervical y ToracoLumbar (Nivel II)
* Los Rx de columna cervical no aportan informacion adicional
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Hasta hace poco, para TODO había:
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Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard.ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013
Inmovilización espinal con tabla
Cuando colocar la tabla espinal ?
• Trauma contuso y alteración del estado de conciencia• Dolor espinal o hipersensibilidad• Presencia de déficit neurológico• Deformidad anatómica de la columna• Mecanismo de alta energía asociado a:
- Intoxicación por alcohol o drogas- Imposibilidad de comunicación- Lesión distractora
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Guías básicas de APH
Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla espinal:
• Los mismos criterios para inmovilización cervical.• Politraumatismo definido como compromiso en 2 omás sistemas diferentes con riesgo vital.• Evidencia de fractura pélvica.• Fractura de 2 o más huesos largos.
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
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Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard.ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013
Inmovilización espinal con tabla
Cuando NO colocar la tabla espinal ?
• Estado de conciencia normal (GCS 15/15)• Sin alteraciones en columna• Sin déficits neurológicos• Sin lesión distractora• Sin intoxicación• Con trauma penetrante a cabeza, cuello o torso sin
evidencia de TRM
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Movimientos en bloque
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Retiro del CASCO
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Retiro del CASCO
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B: Respiración y Oxigenación• Definir si requiere apoyo con O2• Definir si requiere ASEGURAR la vía aérea• Definir si tiene alguna de las 5 lesiones
potencialmente letales de la B
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• Control de hemorragias externas• Pensar en hemorragias
internas (4 sitios ocultos)• Iniciar LEV si hay
indicación
C: Circulación CON Control de Hemorragias
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Recordar que si hay lesiones por encima de T4, puede haber SHOCK NEUROGÉNICO
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D: Déficit neurológico
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E: Exposición con control del Ambiente
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«Mismas metas que en TEC»• Adecuada oxigenación (SpO2 > 94%)• Adecuada Volemia y TA (TAS > 100)• Colocar LEV para mantener volemia• Si es necesario iniciar vasopresores• Atropina en caso de shock neurogénico con
bradicardia• No colocar esteroides (*)• Medidas antiTVP• Gastroprofilaxis
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
Tratamiento
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«Mismas metas que en TEC»• Adecuada oxigenación (SpO2 > 94%)• Adecuada Volemia y TA (TAS > 100)• Colocar LEV para mantener volemia• Si es necesario iniciar vasopresores• Atropina en caso de shock neurogénico con
bradicardia• No colocar esteroides (*)• Medidas antiTVP• Gastroprofilaxis
Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012
Tratamiento
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Juan Pablo Peña Diaz, MD