traumatismes thoraciques première cause de mort aux u.s.a. avant 40 ans traumatismes fermés du...
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TRAUMATISMES
THORACIQUES
TRAUMATISMES THORACIQUES
• Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans• Traumatismes fermés du thorax :– Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme– Première cause des traumatismes fermés du thorax : » les accidents de voiture »
• Plaies pénétrantes du thorax :– Plaies par couteau ou par balle
• 85 % traitées par drainage et réanimation• Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES URGENCES »
PHYSIOPATHOLOGIE
• Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications :– Détresse respiratoire– Détresse circulatoire
• Gravité augmentée par lésions associées :– Neurologique
DÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDS
• Contusion pulmonaire : • Lésions moléculaires• Lésions cellulaires
• Œdème pulmonaire– de la perméabilité A-C– surfactant– PeP remplissage excessif
• Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C
. Radicaux libres, cytokines, « PAF »---> adhésions neutrophiles---> thromboses vasculaires
SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique
Capillaire Alvéole
PEPPOT
DÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA• Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation)– Danger perf. Massive crystalloïde SDRA– Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin
• Dysfonction cardiaque – Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique– débit cardiaque + fréquent :
• Acidose Hypothermie• Sepsis• Balance électrolytique• Libération médiateurs bradikinines
CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES
• Importance interactionDysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS
• Augmentation si troubles neurologiques associés
DÉTRESSE RESPIRATOIRE
AUTRES FACTEURS :• Douleur :
– fréquence ventilatoire– amplitude respiratoire– toux : encombrement bronchique
• Instabilité pariétale :– Fractures multiples de côtes– Volets thoraciques latéraux antérieurs
• Plaies thoraciques soufflantes– +/- hernie pulmonaire
• Rupture du diaphragme– +/- hernie diaphragmatique
RAPPEL ANATOMIQUE
• Cage thoracique :– paroi:côtes, rachis– Plèvre– Poumon
• Médiastin :– Cœur– Gros vaisseaux– Trachée– Œsophage
• Zone frontière :– Défilé cervico-thoracique– diaphragme
TRAUMATISMES THORACIQUES
• Etude séméiologique:– Clinique– Facteurs de gravité– Bilan lésionnel
• Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax:– Hémodynamique instable– Hémodynamique stable
• Principaux gestes médicaux et chirurgicaux
ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME
• Mécanisme, heure de survenue• Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement• Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le
transport---> fiche d’interventionImportance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir
complications• Oxyologie : science de l’aigu
TRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique »• Examen clinique initial• Etat hémodynamique• Etat respiratoire• Etat neurologique• Analyse des circonstances du traumatismes• Examen thoracique• Lésions associées
EXAMEN CLINIQUE INITIAL
• Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence
• Evaluation des grandes fonctions vitales• Etat hémodynamique• Etat respiratoire• Etat neurologique
ETAT HÉMODYNAMIQUE
• Pâleur, angoisse, sueurs, frissons• Pouls filant rapide• Pression artérielle pincée voire imprenable« signes de choc hémorragique »• Turgescence jugulaire
« signe de tamponade»
ETAT RESPIRATOIRE
• Cyanose• Respiration courte• Battement des ailes du nez• Mise en jeu des muscles accessoires de la
respiration (scalène)• Agitation
EXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation légère)
• Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané
• Hématome, contusion, points douloureux• Plaie, orifice d’entrée et de sortie• Enfoncement pariétal, respiration paradoxale• Matité, silence d’un hémothorax• Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association)• Gros râles bulleux d’un encombrement
EMPHYSÈME
• Emphysème sous cutané dans 30 % ± important– Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique avant
ventilation• Emphysème médiastinal :– Isolé peu important :• Œsophage !!• Bulle sous pleurale bénigne
– Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique
LÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas
• Lésions cranio cérébrales 50 %• Lésions rachidiennes avant mobilisation• Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion• Fractures des extrémités : 38 %• Facteurs de gravité :– Traumatisme du bassin– Fracture premières côtes– Association
TRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic »
• Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2
• Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne)– Radiographie thorax face assis– Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)– Possible au bloc opératoire :
• Echo cardiaque, thoracique (épanchement)• Echo transoesophagienne (hémodynamique)• Echo abdominale
TRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité »• Etat neurologique• Etat cardio-respiratoire– PaO2 < 60 mmHg– PaCO2 > 50 mmHg
==> ventilation mécanique assistée• Circonstances traumatismes
ETAT NEUROLOGIQUE
• Score de Glasgow• Signes de localisation si T.C.• Troubles de conscience• Signe tétraparésie
TRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel »
• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtes
• Gravité dépend du terrain– 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou
insuffisant respiratoire (emphysème)– Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en
bonne santé car :• Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie)• Lésions cardiaques 52 %• Complications nosocomiales si ventilation assistée car
contusions pulmonaires
LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes
• Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial
• Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale• Volet thoracique :
– Latéral mobile (respiration paradoxale)– Antérieur mobile (cœur !!)– Postérieur fixe
• Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte• Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière • Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.
LÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtes
• Soit mésestimées par radio thorax• Complications respiratoires, fractures de côtes :
• Douleur ++ : Fréquence ventilatoire Ampliation thoracique Expectoration toux
• Thorax mou perd sa rigidité• Contusion pulmonaire associée• Lésions viscérales associées ++
« Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »
LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »• Rare indication stabilisation chirurgicale• Plus souvent stabilisation pneumatique interne par
ventilation mécanique soit suivant gravité :– Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie– CPAP– SIMV
• PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique– PEEP usage nécessaire mais prudent– Utilisation trachéotomie si V> 5 j– +++ infection nosocomiale
LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »
• En absence assistance ventilatoire• Lors d’une thoracotomie pour autres lésions• indication stabilisation chirurgicale :– « thorax mou », « volets latéraux »
• Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique• Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire
– « volets antérieurs »• suspension par étrier
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
PNEUMOTHORAX
SF : Tympanisme, silenceR P : poumon + décolléPneumothorax suffocantdrainage urgentScanner : ++ si association
hémothorax, contusion pulm.
HÉMOTHORAX
SF : Matité, silenceRP : épanch. pleural +
abondant, possible cavité blanche
Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc
Origine : . plaie pulmonaire, bronches
. Art. intercostale, gros vaisseaux
J.F.AZORIN
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonairesLésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
LÉSIONS PULMONAIRES• Radio :– Lacération (plaies, fracture côte)– Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire) « 30 à 40 % trauma grave »– Hématome intrapulmonaire
• Scanner :Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire» signe contusion ---> danger SDRASDRA
• Etat antérieur :– Pleurésie, épaississement pleural– Séquelle tuberculose, emphysème
• Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité
• Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie
LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques
• Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave :– Dans traumatisme fermé et ouvert– Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute
vélocité– Danger évolution SDRA
• Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires• Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire• Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels
• Danger :• Lésions associées, rate, foie• Remplissage excessif + iatrogénie• Ventilation mécanique + pression positive
PLAIES PULMONAIRES
• Lacération pulmonaire :• Souvent associée à contusion• Entraîne hémorragie intra-alvéolaire• Hémopneumothorax
– Diagnostic : hémoptysie– Étiologie : traumatisme ouvert, fermé
• Kyste traumatique pulmonaire• Rare• Disparaissant en 2 à 4 mois• Possibles complications --> intervention
• Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner
PLAIES PULMONAIRES• Autres lésions :– Corps étrangers intra-pulmonaire
• Retirer si menaçant• Complications à distance, hémorragie, infection• Empalement
– Missile haute vélocité – Embolie aérienne :
• Reconnue opération ou écho transoesophagienne• Hémoptysie, signes neurologiquesChoc --> arrêt cardiaque• Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire
– Lésion de « Blast », exploration
Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires• « être le plus conservateur possible »• Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase• Si plaie délabrante :
préserver muscle de couverture– Parage, hémostase, aérostase– Fermer sur drain, pansement gras
possible hernie pulmonaire à distance--> possible prothèse pariétale
Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »
« Plaies pulmonaires soufflantes »
• Parage et obstruction avec pansement gras« arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes »
• Fermer sur drain• préserver muscle de couverture• si hémorragie pulmonaire incontrôlable :
« possible tourniquet du pédicule pulmonaire »
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiquesLésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE
• 3.5 % des traumatismes thoraciques graves :– Sujet jeune– Décélération importante– Compression thoracique
• + fréquente iatrogène : intubation trachéale• Siège :– Origine bronche souche transversale– Possible carène, trachée
RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE• Syndrome aérique + complet
– Emphysème sous cutané + géant cervical
– Pneumopéricarde– Pneumothorax + bilatéral– Pneumomédiastin– + atélectasie pulmonaire
• Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique• Diagnostic tardif :– Atélectasie pulmonaire– Sténose bronchique– Dilatation des bronches
RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement »• Problème ventilation• Intubation sous contrôle fibroscopique• Longue sonde d ’intubation fine• « Jet ventilation »• Ventilation par la thoracotomie• Résequer bords de la rupture• Fils de suture résorbable
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques
– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
TRAUMATISME OESOPHAGE• Rare, grave• Signes :– Pneumomédiastin : radio, scanner– Dysphagie
• Plus souvent :– Plaie iatrogène (fibroscopie)– Plaie cervicale– Balle thoracique
• Diagnostic tardif :- Médiastinite - abcès médiastinal - pyothorax - signe infection latente
TRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement »
• Plaie : – suture simple si traitement immédiat– dérivation , drainage irrigation si traitement retardé
• Rupture trauma fermé: – rare souvent traitement différé
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
TRAUMATISME CARDIAQUE• Rare dans trauma fermé souvent latéral• Plus fréquent dans plaie thoracique• Hémopéricarde : - tamponnade
- jugulaire turgescente- R.H.J.
• Contusion myocardique rare : - ECG arythmie - scinti myocardique• Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire• Rupture septale, tableau CIA, CIV:
necessite C.E.C • Rupture paroi libre ---> autopsie• suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »
RUPTURE ISTHME AORTIQUE
• 15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave
• Décélération importante sujet jeune• Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif)– Asymétrie pouls tension– Dyspnée, dysphonie, CBH
• Paraplégie + anurie si ischémie distale• Radio face 1/2 assis :– Élargissement médiastin– Disparition bouton aortique– Abaissement Bronche Souche Gauche
Rupture Isthme Aortique
• Radio pulmonaire:– Élargissement médiastinal– hémothorax
• Angioscanner :– Élargissement isthme– + image dissection– Hémomédiastin
• Echographie endo-oesophagienne :– image rupture
• + Angiographie numérisée : – limite faux anévrisme traumatique
RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »
• Rupture IsoléeRupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante
• Rupture AssociéeRupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales– 1) traiter lésions hémorragiques– 2) puis possible réparer la rupture sous
clampage simple avec ou sans prothèse interposée
• Endoprothèse couvertesEndoprothèse couvertes• Quelque soit traitement risque paraplégieparaplégie
TRAUMATISME GROS VAISSEAUX
• TABC :– Élargissement médiastin vers la droite– Après élimination rupture isthme– Diagnostic : angioscanner– Signe neurologique
• CPG rare• Sous clavière :– différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial
aigu
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques
RUPTURE DU DIAPHRAGME
• 3 % des traumatismes graves• Eliminer avant drainage thoracique• Coupole :
– Gauche : 85 % d ’attente– Droite : 14 % d ’attente– Bilatéral : 1,3 %– Rupture péricardo-phrénique
• Type :– radiée.+ complète– Désinsertion phréno-costale
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Gauche »
• Signes digestifs + respiratoires– Bruits hydroaériques– Dysphagie– Niveau liquidien– + hémo-pneumothorax
• RP : après vidange gastrique + IHA• Scanner thoracique : Image Hydro Aérique
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Droite »
• Diagnostic difficile « y penser »– Matité, silence– Cavité opaque– Échographie hépatique : position– RP : disparition complète– Scanner thoracique : ascension foie
• Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps– Traitement relié à traumatisme grave
initial– Surveillance radio
RUPTURE DU DIAPHRAGME
• Lésions associées orientent le diagnostic :– Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas– Traumatisme splénique 20 %– Traumatisme hépatique 14 %– Fracture pelvis 30 %
• Si rupture sans hernie :– Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie– coelioscopie
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« traitement »
• Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes
• Vérifier absence lésions associées abdominales• Gauche ± splénectomie • Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique
BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :
• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax
– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique et lésions rares
• Lésions associées extra-thoraciques
Traumatisme canal thoracique
• Rare• Epanchement aspect laiteux
Embolie gazeuse artérielle
• Rare
• par ventilation mécanique
LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES
• Cranio-cérébrale : - Influence réciproque - SDRA - Pc
• Abdominale : - Hémorragie rupture organe pleins
- Péritonite rupture organe creux --> sepsis
• Membres : fémur traitement hémorragie !!• Rachis : - Problème paraplégie, tétraplégie
- Problème traitement position
• Bassin : - traumatisme grave- vessie pronostic
Traumatismes du thorax
• Ne tenez compte pour l’examen que de la sémiologie
• Merci
J.F.AZORIN