TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

CETACO Dr. Júlio César RochaHC-UFG

FisiopatologiaFisiopatologia

A alteração das funções normais da medula espinhal que ocorrem após o traumatismo são conseqüentes ao trauma primário e ao mecanismo secundário, os quais abrangem uma seqüência de reações bioquímicas e celulares desencadeadas pelo trauma primário, ampliando a lesão inicial no sentido crânio caudal.

A alteração da medula resultante da transferência da energia cinética para a medula é denominada lesão primária.

A transferência de energia cinética para a medula, o rompimento dos axônios, a lesão das células neurais e a ruptura dos vasos sanguineos, causam a lesão primária da medula.

No estágio agudo da lesão ( até oito horas após o trauma ) ocorre hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida de edema.

A lesão secundária seria desencadeada pelo traumatismo primário e levaria a uma série de eventos: alterações vasculares como isquemia, falha na auto regulação, choque neurogênico, alteração na microcirculação, vasoespasmo, trombose, alterações iônicas ( aumento de cálcio intracelular, aumento extra celular de potássio ), acumulo de neurotransmissores ( serotonina, glutamato extracelular, catecolaminas ), edema , processo inflamatório, e morte celular.

Transferência de energia cinética

Impacto inicial

Lesão primária

Laceração

Contusão

compressão

Hemorragia e necrose da SC

Edema

Petéquias

Necrose central

Redução do fluxo sanguíneo

Lesão secundária

Janela terapêutica de 6 a 8 horas

Alteração do fluxo sanguíneo

Metabólitos ( sódio e potássio )

Radicais livres

Excitocinas ( glutamato e aspartato )

Eicosanóides ( ácido aracdônico )

Exame neurológicoExame neurológico

Sensibilidade superficial e profunda

Função motora

Reflexos superficiais e profundos

Sensibilidade perineal

Reflexo bulbo-cavernoso

Avaliação motoraAvaliação motora

Escala para quantificar o grau da força muscular

Paralisia total :0

Presença de contração muscular palpável ou visível: 1

Presença de movimento ativo, mas que não vence a força da gravidade: 2

Movimento ativo que vence a força da gravidade: 3

Movimento ativo que vence alguma resistência: 4

Movimento ativo normal: 5

ReflexosReflexos

Choque medular: estado de completa arreflexia da medula espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula. Durante o choque medular, mesmo que a lesão não seja completa ou permanente, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbo-cavernoso, que esta presente em condições normais.

O retorno deste reflexo indica o termino do choque medular, permitindo então a determinação da lesão neurológica causada pelo trauma.

SensibilidadeSensibilidade

Sindromes medularesSindromes medulares

Síndrome medular central:Ocorre mais frequentemente na região cervical. Déficit motor nos MsSs, com preservação relativa dos MsIs, sensibilidade normal e retorno das funções vesicais e intestinais

Síndrome medular anterior; Perda sensitiva e motora completa; preservação das funções da coluna dorsal ( proprioçepçâo ); pior prognóstico de recuperação.

Síndrome medular posterior:Perda das funções da coluna dorsal. A função motora, a sensibilidade à dor e ao tato estão preservadas

Síndrome de Brown-Sèquard: Deficit motor ipsilateral; perda contra-lateral da sensibilidade dolorosa e da temperatura. Geralmente tem bom prognostico

Escala de FrankelEscala de Frankel

A- Lesão completa: não existe função motora ou sensitiva

B- Lesão incompleta: preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível da lesão

C- Lesão incompleta: função motora esta preservada abaixo do nível da lesão, porem os músculos possuem grau menor ou igual a 3

D- Lesão incompleta: função motora esta preservada abaixo do nível da lesão, porem os músculos possuem grau maior a 3.

E- Exame neurológico normal

Avaliação radiológicaAvaliação radiológica

Rotina: RX AP- Perfil e transoral. RX especial :posição do nadador

Ausência de fratura nas radiografias não exclui a possibilidade de lesão ( 5 a 8% das fraturas de coluna tem RX “ normal “

Sinais indiretos de lesão ao RX: retificação da lordose, fratura de costela, desalinhamento dos processos espinhosos, aumento da distância dos processos espinhosos.

RX dinâmico: Só fazer em paciente com exame neurológico normal, e consciente.

Tomografia : evidencia fratura dos elementos posteriores, canal vertebral, processo transverso, espinhoso e pedículo, costelas.

Ressonância: evidência lesão da medula, lesão vascular, lesão ligamentar, lesão do disco, lesão de partes moles.

TratamentoTratamento

Não existe ate o momento nenhum tratamento efetivo e capaz de restaurar a lesão da medula espinhal. Os tratamentos disponíveis têm como principais objetivos minimizar a lesão neurológica na fase aguda, reduzir a lesão secundária da medula, proteger os tecidos nervosos que não foram atingidos pela lesão primária e propiciar condições para a recuperação das funções da medula espinhal.

Resgate e transporte

Tratamento medicamentoso: A metil-prednisolona tem sido administrada até oito horas após o trauma com base nos resultados observados no NASCIS I e II. Acredita-se que a droga inibiria a peroxidação lipídica e das citoquininas inflamatórias, modulando a resposta infamatória, resposta celular imunológica, melhorando a perfusão vascular e prevenção do influxo e acúmulo de cálcio

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoO tratamento definitivo da lesão no segmento vertebral fraturado tem como objetivos principais: preservar a anatomia e a função da medula espinhal; restaurar o alinhamento da coluna vertebral; estabilizar o segmento vertebral lesado; prevenir as complicações locais e gerais; assim como restabelecer precocemente as atividades dos pacientes.

As abordagens podem ser anteriores , posteriores ou combinadas, com artrodese, e instrumentação com parafusos pediculares.

O tipo de cirurgia vai depender do tipo da fratura, do local ( cervical, torácico ou lombar 0 tipo da compressão, presença de instabilidade (lesão ligamentar ), déficit neurológico, e recursos técnicos disponíveis.

Tipos de fraturasTipos de fraturas

Tipo A- Compressão do corpo vertebral ( preservação dos elementos posteriores.

Tipo B- Lesão dos elementos anteriores e posteriores por distração

Tipo C- Lesão dos elementos anteriores e posteriores com rotação