1)Scurt istoric in traumatologie si ortopedie

Asistenta medicala a pacientilor cu traumatisme traditional era in competenta medicilor chirurgi. Ajutorul specializat in Traumatologie si Ortopedie in republica s-a dezvoltat incepnd cu anii 60 ai secolului XX. Arhitecti si fondatori ai acestui serviciu sunt profesorii N. Testemitanu, iar in Traumatologie si Ortopedie pediatrica Natalia Gheorghiu - absolventa a Universitatii din Bucuresti (1940). Ambii si-au facut doctoratul in probleme de prioritate majora: Osteosinteza fracturilor osoase (N. Testemitanu, 1958); Tratamentul chirurgical in patologia bonturilor de femur si gamba (N. Gheorghiu - 1948, 1953). in anul 1960 Natalia Gheorghiu a inaugurat catedra de Chirurgie pediatrica cu curs de Ortopedie si Traumatologie, crend o scoala nationala autohtona in aceasta directie. Pna atunci, din anul 1954, preda aceasta disciplina la catedra de Chirurgie Spitaliceasca.N. Testemitanu, fiind medic-sef la SpitalulClinic Republican, ulterior rector al Institutului deMedicina din Chisinau (ISM), sef de catedra, Ministru al Sanatatii, s-a implicat personal inelaborarea strategiei si realizarea acestui serviciu:a)in anul 1959 este deschisa prima sectiespecializata din republica (40 paturi) in cadrulSpitaluluiClinic Republican;b)in anul 1962 a fost creatacatedra Traumatologie, OrtopediesiChirurgiedecampanie,incadrul careia s-a organizatreciclarea specialistilor;c)in anul 1962 a fost inauguratLaboratorul de conservare a tesuturilord) in anul 1964 a fost dat inexploatare Spitalul Clinic Republican de Traumatologie, Ortopediesi Protezare, construit sub egidaDomniei sale.Profesorul N. Testemitanu s-apreocupat indeaproape de pregatirea specialistilor in ramura: prinsubordinatura, interna tura, secundariat clinic,aspirantura, doctorantura, reciclarea medicilorgeneralisti si a chirurgilor pasionati de aceastadisciplina; rezidentiatul la aceasta specialitate estelegitimat in anul 1991 de Ministrul Sanatatii deatunci - Gh. Ghidirim - la propunerea acad. I. Ababii (prorector, ulterior rector, actualmenteMinistrul Sanatatii) si prof.I.Marin (decan laFacultatea Medicina Generala), folosindu-se inacest scop bazele clinice locale si din cele maiprestigioase centre stiintifice din Moscova, Sankt-Petersburg, Kiev, Harkov, Mensk, ulterior -Bucuresti, Iasi, Cluj-Napoca, apoi centre dinFranta, SUA, Germania, Italia etc. Inscurttimpinorasesiinmajoritatearaioanelorrepubliciiaufostdeschisesectiirespective, in policlinici - cabinete; in orasele mari- inclusiv puncte traumatologice. Considerabil aucrescut posibilitatile de investigare a pacientilor. Dispensarizarea pacientilor cu afectiuni ortopedicea devenit obligatorie pentru toate institutiile incauza. Astfel prima etapa a strategiei, programatade prof. N. Testemitanu, a fost realizata. in a. 1990in republica activau circa 300 de specialisti (in a.1959 erau numai 5). Erau disponibile peste 2000 depaturi specializate. A crescut considerabil siprofesionalismul specialistilor in domeniu. Fiecareoras si centru raional era consultat, programat si lanecesitate, de curatori - specialisti din clinicile ISM.Din a. 1961 functioneaza Asociatia republicana atraumatologilor ortopezi. Dirijarea serviciului incauza pe parcurs este asigurata de MinisterulSanatatii cu implicarea directa a specialistilor defrunte (profesorii N. Gladrevski, Larisa Iacunin,I. Marin, S. Stamatin. V. Betisor, in prezentF. Gornea; P. Moroz - ortopedie pediatrica) si aSpitalului Clinic Republican Traumatologie siOrtopedie (medicii-sefi B. Streletchi, N. Dolghii,C. Codreanu, N. Mihul) - conform legislatiei invigoare. La realizarea strategiei in cauza deasemenea si-au adus aport esential profesoriiS. Vetrila, M. Corlateanu,I.Prisacari, P. Ciobanii,conferentiarii C. Cozub, P. Pulbere. A. Moraru,P. Tapu, sefii sectiilor specilizate; actualmenteconferentiarii N. Capros, O Pulbere, Gh. Croi toni,M. Darciuc, G. Verega,I.Tofan, etc. Nivelul decunostinte a specialistilor in domeniu este apreciatde Comisia de Atestare a Ministerului Sanatatii.De rnd cu compartimentele traditionale oampla dezvoltare au capatat chirurgia minii,chirurgia plastica, chirurgia vertebrala; s-au largitposibilitatile de implantare a endoprotezelormoderne, folosirea tehnicii microchirurgicale,endoscopice, etc. A avansat mult colaborareastiintifico-practica cu diferite centre internationale,preponderent din Romnia. Corpul profesoral-didactic prin lucrarile sale, publicate in editiiprestigioase, inclusiv in Revista de Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), si participarea la foruride specialitate din multe tari a facut RepublicaMoldova cunoscuta in lume. in republica au avutloc 7 conferinte si 6 congrese pe teme actuale cuparticipare internationala. Impunatoare suntinventiile autohtone in traumatologie si ortopedie,multe din care au fost apreciate cu medalii laexpozitii internationale. Prin urmare, scoalabasarabeana de Traumatologie si Ortopedie,initiata de prof. N. Testemitanu, continua cu succesactivitatea.

2)Sarcinile traumatologiei si ortopediei

3)Dezvoltarea traumatologiei si ortopediei in Republica Moldova. Rolul profesorului N.Gladirevschi, N.Testemitani, S.Stamatin, etc.

Catedra Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie a fost fondat pe 1 septembrie 1962. n primii 3 ani a fost condus de ctre profesorul N. Gladrevski, apoi n anii 1965-1968 de profesorul Nicolae Testemianu. Timp de 23 de ani, 1968-1991, catedra a fost sub conducerea profesorului S. Stamatin. n anul 1986 a fost fondat catedra Traumatologie, Chirurgie de campanie i Medicina calamitilor a Facultii de Perfecionare a Medicilor, ef de catedr fiind numit profesorul M. Corlteanu, care a condus-o pn n a. 1999. n anul 1990 a fost fondat catedra Ortopedie i Traumatologie pentru perfecionarea medicilor, condus pn n anul 2005 de membrul corespondent al AM, profesorul V. Beior. n anii 1991-1998 n fruntea catedrei Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie a fost profesorul I. Marin, iar n anii 1998-2012 de profesorul F. Gornea. n 2005, cu schimbrile din cadrul Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, se unific catedrele n una singur - Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie, care din anul 2010 este numit catedra Ortopedie i Traumatologie. n anul 2011, n cadrul catedrei, se formeaz 5 clinici universitare cu baza la IMSP SCTO, CNPMU i CREPOR, prin ordinul MS al RM directorii de clinici sunt numii profesorii universitari, d.h..m.: F. Gornea, Gh. Croitor, N. Capro, A. Taran, Gr. Verega. Din 01.10.2012 Catedra Ortopedie i Traumatologie este condus de profesorul N. Capro.

4)Clasificarea traumatismelor, principii de profilaxieClasificarea traumatismelor:Contuzie un traumatism provocat de un agent extern prin lovire i const n strivirea esuturilor profunde, fr ruperea ligamentelor;Comoie traumatism prin zguduire puternic, brusc a unui organ intern; deseori se nregistreaz comoie cerebral (zguduire puternic a creierului provocat prin cdere, lovire, explozie, care se manifest prin tulburri, de la ameeli la pierderea cunotinei, com i moarte);Entors leziune traumatic a unei articulaii cauzat de executarea subit a unei micri peste limitele fiziologice, fr deplasarea permanent a oaselor sau ligamentelor;Fractur - leziune traumatic a oaselor soldat cu ntreruperea coninutului acestora. Teoretic, fracturile pot afecta orice os, ns cele mai frecvent ntlnite sunt fracturile membrelor;Fracturile la rndul lor se divizeaz dup locul de impact (fracturi directe i fracturi indirecte); fracturi complete sau incomplete; fracturi cu deplasarea fragmentelor; fracturi cu fragmente de os multiple; fracturi nchise cnd tegumentele rmn integre i fracturi deschise cnd pielea este lezat.

Profilaxia traumelor urmrete scopul de aexclude accidentelerutiere i a prentmpina traumatismul rutier. In organizarea msurilorde profilaxie intervin numeroi factori, cei mai eseniali fiind:- perfecionarea cilor de comunicaie i transport; crearea unor terenuri speciale destinate distraciei copiilor; - educarea deprinderilor de comportament corect pe strzi i n vehicule .

5)Structurile functionale in traumatologie si ortopedie

6)Conceptia de pregatire a cadrelor medicale in traumatologie si ortopedie.Stagiul de chirurgie general: 6 luni (anul I)Stagiul de chirurgie vascular: 2 luni (anul III) Stagiul de neurochirurgie: 2 luni (anul III)Stagiul de chirurgie plastic i reparatorie: 2 luni (anul III)Stagiul de chirurgietoracic: 2 luni ( anul III)Stagiul de bioetic:lun ( anul V )Stagiul de chirurgie artroscopic: 3 luni (anul V )Stagiul de ortopedie i traumatologie: 3ani 6 luni si 2 spt. (anul I,II, III, IV, V) din careanul IV ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologiepediatric. Stagiul din anul V va fi efectuat ntr-un serviciu, la alegera rezidentului, n funcie de eventuala sa orientare spre o subspecializare (chirurgie spinal, traumatologie, chirurgia membrului superior, ortopedie i traumatologie pediatric, etc.)In cadrul stagiului de ortopedie i traumatologie n primii 2 ani (anul II i III)se vor nsui cunotinele de baz din specialitate prin lecii-conferin 200 de ore anual i stagii practice. n anul al-IV-lea se va efectua un stagiu ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologie pediatric, timp n care va participa la lecii-conferin (200 ore) i la activiti practice (conform baremului). Stagiul din anul V se va efectua ntr-un serviciu, la alegerea rezidentului. El va consta n participarea la prelegeri-conferin, n efectuarea de intervenii chirurgicale, participarea la activitatea tiinific a serviciului, pregtirea pentru examenul de atestare ca specialist.

7) Luxatiile claviculei. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament.Luxatia sterno-clavicularaDisjunctia sternoclaviculara este o afectiune rara si este considerata relativ benigna, totusi disjuntia posterioara severa reprezinta o urgenta medicala. Mecanism. Forta directa sau indirecta aplicata umarului, o lovitura puternica pe fata antero-mediala a claviculei (accident rutier, sportivi). Incidenta. Luxatia glenohumerala are un procent de 85%, disjunctia acromioclaviculara 12%, iar disjunctia sternoclaviculara doar 3%. Frecventa dislocari anterioare este de trei ori mai mare fata de cea posterioara. Patologie asociata. Compresie pe trahee, pneumotorax, compresie sau ruptura a marilor vase (artera pulmonara, vena brahiocefalica), ruptura sau perforatie esofagiana. In cazul traumelor puternice poate aparea in asociere cu fractura de clavicula sau dislocare scapulo-toracica. Clasificare. Clasificarea se bazeaza pe directia dislocarii si astfel avem doua variante:Subluxatie sauluxatie anterioara(cea mai comuna). Capatul medial al claviculei este deplasat anterior sau anterosuperior fata de marginea anterioara a sternului.Dislocare posterioara(nu foarte des intalnita). Capul medial al claviculei este deplasat posterior sau postero-superior fata de marginea anterioara a sternuluiDiagnostic. La examenul clinic se observa: durere, deformare locala, limitarea mobilitatii. Totusi diagnosticul este pus pe baza examenului imagistic. La examenul radiologic de multe ori nu este suficient o singura incidenta (anteroposterioara), astfel s-au cautat cateva incidente menite sa scoata in evidenta imagistic disjunctia, cum ar fi: Heining, Hobbs (pacientul sta in coate pe masa radiologica, cu capul sprijinit in palme), serendipity. Daca suspiciunea se pastreaza si dupa examenul radiologic, un examen CT este recomandat.TratamentMajoritatea disjunctiilor sternoclaviculare pot sa fie tratate cu succes ortopedic. In tratamentul conservator intra subluxatiile si disjunctiile acute si cronice anterioare. Disjunctia acuta sau cronica posterioara, ireductibila, are indicatie de tratament chirurgical. Uni autori sunt de parere ca tratamentul chirurgical are rezultate foarte bune si in cazul disjuntiei anterioare.Subluxatia anterioaraAre ca si indicatie tratamentul conservator. Aplicatii locale cu gheata, se incearca reducerea inchisa si imobilizare in bandaj in 8 watson-Jones timp de 4-6 saptamani. La 7 zile pacientul poate utiliza bratul la activitatile zilnice. Un aspect foarte important este reducerea, care se recomanda sa fie facuta cu anestezie locala sau generala. Ca si regula generala, examinatorul trebuie sa evite la manevrele de reducere in cazul disjunctiei posterioare, lezarea traheei, esofagului sau a plexului brahial. Anestezia generala este clar recomandata in cazul disjunctiei posterioare.Metode de reducere inchisaMajoritatea disjunctiilor posterioare sunt cu succes reduse ortopedic in primele 48 de ore, folosind cateva manevre:Tractiune abductie pacientul este culcat pe spate cu umarul de partea disjunctiei la marginea mesei de examinare, un sul de cativa centimetri este pus sub umarul afectat, la marginea mesei. Examinatorul tine bratul de partea claviculei luxate in abductie si incepe sa tractioneze si sa-l duca gradat in extensie. De obicei clavicula revine in pozitia sa fiziologica, daca nu revine cu aceasta manevra, se incearca cu degetele o tractiune directa a claviculei dinspre posterior spre anterior. In cazul in care nici aceasta manevra nu reuseste, se sterilizeaza zona si se incearca reducerea claviculei cu niste clesti sterili.Tractiune adductie pacientului in supin cu un saculet intre umeri, i se tractioneaza bratul aflat in adductie, in acelasi timp cu apasarea umarului in jos. Aceasta manevra se aplica in cazul in care prima nu da rezultate.Rareori reducerea inchisa nu se poate realiza. Daca reducerea nu este facuta in primele 48 de ore de la luxatie, acesta manevra poate deveni imposibila.Tratament chirurgicalDesi tratamentul recomandat este cel ortopedic, exista mai multe tehnici chirurgicale menite sa trateze disjunctia sternoclaviculara.Enumeram cateva tehnici:-Excizie cu repararea ligamentelor intramedulare-Grefa semitendinoasa cu reconstructie in 8-Reconstructie de ligament costoclavicular (se foloseste grefa din fascia lata)-Reconstructie sterno-cleido-mastoidiana-Reinsertie partiala a sterno-cleido-mastoidianului pe clavicula si manubriu-Placute stabilizatoare-Fixare cu suruburi (de-a lungul articulatiei sternoclaviculare)-Artroplastie de interpozitie-Simpla rezectie a claviculei (1 cm de clavicula, capatul medial)-Fixare cu brosePostoperator, imobilizare in bandaj in 8 watson-Jones 4-6 saptamani. Complicati. Singura complicatie care apare in disjunctia anterioara este de natura cosmetica. Complicatiile serioase pot sa apara la disjunctia posterioara.

Disjunctie acromio-clavicularaArticulatia acromioclaviculara este implicata frecvent in traumatismele ce afecteaza umarul. Majoritatea traumelor la acest nivel sunt legate de o cadere pe umar sau de o actiune repetitiva in care este implicat umarul (de exemplu, la atleti). Aceste afectiuni se intalnesc cel mai des dupa a doua decada de viata, cu incidenta mai crescuta la barbati, in special hocheisti si rugbisti.Mecanismul producerii.Cadere pe umar cu bratul in adductie (bratul pe langa corp).Clasificare:Tip I slabiciune minima, catre moderata, in articulatie; proces inflamator la nivelul articulatiei, fara semne palpatorii de deplasare;-durere suportabila, care apare doar la miscarea bratelor.Tip II apare subluxatia articulatiei acromioclaviculare-durere moderata spre severa;-terminatia laterala a claviculei este instabila in directia antero-posterioara (la palpare);-slabiciune la palparea anterioara a spatiului coraco-clavicular.Tip III luxatie completa-caracteristic, extremitatea superioara addusa intr-o pozitie elevata (antalgica); partea afectata (umarul), este coborata, comparativ cu partea sanatoasa;-durere moderata, care crest in intensitate la miscarea de abductie;-spre deosebire de tipurile IV si V, tipul III de disjunctie poate fi redus si ortopedic.Tipul IV toate semnele clinice ale tipului III;-clavicula (partea distala) deplasata catre posterior;-durerea la miscarea umarului este mult mai accentuata decat la tipul III datorita devierii posterioare a claviculei;-articulatia sternoclaviculara se examineaza pentru a se exclude o posibila dislocare anterioara asociata.Tip V este o exagerare a tipului III-partea distala a claviculei fiind deplasata superior, aproape intepand pielea;-durerea este mult mai accentuata, mai ales in jumatatea distala a claviculei;-uneori, datorita deplasarii inferioare mari a extremitatii superioare, pacientul poate prezenta simptome de tractiune a plexului brahial.Tip VI foarte rare;-aparent nu sunt deformari ca si in celelalte tipuri de disjunctii; se vorbeste totusi de o dislocare subcoracoida a claviculei, cu sanse mari de asociere a unei fracturi de clavicula si afectare a plexului brahial.Diagnostic.Examenul radiologic este extrem de important, recomandandu-se ca incidenta sa fie facuta direct pe articulatie si nu radiografie normala de umar. Incidentele sunt: antero-posterioara si axilara. Se efectueaza si o radiografie de stres in care pacientul va tine in mana, pe partea afectatata, o greutate de 15kg. Aceasta greutate va accentua in momentul efectuarii radiografiei disjunctia si va certifica diagnosticul.Tratament:Descrierea tratamentului este facuta in functie de tipul disjunctiei acromio-claviculare:Tip I tratament ortopedic. De obicei, simptomele dispar dupa 7-10 zile de repaus; gheata local, in primele 12-24 de ore; imobilizare cu esarfa. Se intrerup activitatile sportive si ridicarea greutatilor pentru o perioada mai indelungata ( pana la disparitia simptomelor si a durerii palpatorii).-tratament chirurgical se indica atunci cand se dezvolta o artrita simptomatica la 6 luni dupa tipul I de disjunctie acromioclaviculara. Practic, esecul tratamentului conservator 3-6 luni recomanda o interventie chirurgicala, care consta in rezectia ultimilor 5 mm din extremitatea distala a claviculei.Tip II ortopedic, comun cu tipul I de disjunctie, 14 zile de imobilizare in bandaj Dessault, dupa 7 zile de la imobilizare, daca simptomele se atenueaza, se indica miscari usoare ale bratului, pentru activitati necesare zilnice. Activitatile grele, ridicarile, sporturile de contact, nu sunt recomandate timp de 6 saptamani.-chirurgical, are indicatii ca si in cazul tipului I de disjunctie.Tip III ortopedic. Perioada de imobilizare este de 14-21 zile, reluarea activitatilor obisnuite, dupa 21 zile (la atenuarea simptomelor). La 4 saptamani mobilitatea este la 80% fata de umarul sanatos. Recuperarea totala se obtine in 3 luni.-chirurgical, aceleasi indicatii cu cele pentru tipurile anterioare, dar interventia consta in rezectia ultimilor 5 mm din extremitatea laterala a claviculei si fixarea claviculei in pozitie normala cu ancore sau prin plastie musculara. Recuperarea dupa o interventie chirurgicala este de 3-4 luni.Tipurile IV, V si VIau intotdeauna indicatie chirurgicala.Optiunile tratamentului chirurgical:- reconstructie anatomica a ligamentelor acromioclaviculare, coracoclaviculare prin sutura lor (se indica doar in urgenta).- fixare acromioclaviculara intraarticulara (pinuri Steinmann, brose percutane Kirschner, suruburi) - multe din aceste procedee chirurgicale si principiul fixarii acromioclaviculare in sine, sunt abandonate in prezent, datorita riscului de a dezvolta o artroza zgomotoasa clinic, la nivelul acestei ariculatii- reducerea si fixarea claviculei de procesul coracoid cu ajutorul ancorelor sau surubului Bosworth.- reconstructia deltoidului si a trapezului.

8) Fracturile claviculei. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament.Clavicula:Este un os pereche in forma de S italic, culcat, cu un varf situat medial si un varf situat lateral. Treimea mediala vine in contact cu sternul, treimea laterala este in contact cu acromionul scapulei. Este primul os care se osifica (a V-a saptamana in viata intrauterina). Clavicula functioneaza ca un suport ce conecteaza centura scapulara de scheletul axial. Ea contribuie semnificativ la forta si stabilitatea bratului si a umarului.Mecanism de producere, Incidenta, Date epidemiologice:Fractura de claviculaeste una din cele mai comune fracturi intalnite in practica ortopedica. Cele mai frecvent ea rezulta prin cadere directa laterala sau in urma unei lovituri directe asupra umarului (85%). Cauzele cele mai frecvente pana la varsta de 30 ani sunt accidentele rutiere si cele sportive (caderea de pe bicicleta). In studiile epidemiologice, fractura de clavicula reprezinta pana la 5% din toate fracturile si pana la 44% din fracturile centurii scapulare. Incidenta a fost estimata a fi intre 29-64 cazuri/100.000 locuitori/anual. Aceasta este caracterizata si printr-o distributie pe doua varste cu varfuri sub 40 de ani si peste 70 de ani. Fractura treimii mijlocii a claviculei este cea mai frecvent intalnita fractura de clavicula (69-81%). 48-73% dintre aceste fracturi sunt fracturi cu deplasare. A II-a ca si frecventa este fractura laterala sau a treimii distale a claviculei, numarand 16-30% din totalul fracturilor de clavicula, iar dintre acestea, 10-52% sunt fracturi cu deplasare. Mai putin de 3% sunt fracturi mediale sau de treime proximala a claviculei. Simptome:Durere acuta brusca, aparuta dupa lovire directa pe clavicula sau umar, imposibilitatea de a ridica membrul respectiv din cauza durerii, senzatia de frecatura la incercarea de a ridica membrul afectat. Uneori umarul pare detasat si daca este prezenta o deformare, aceasta are aspect de umflatura de-a lungul claviculei. O fractura de clavicula nu este grava de obicei, in cazuri rare insa poate perfora un plaman, sau sectiona nervi sau vase. Aceste modificari pot face membrul superior palid sau rece, amortit sau cu furnicaturi. Diagnostic:Istoricul (traumatism, cadere, durere.....) si examenul obiectiv (aria afectata, zona tumefiata, sensibilitatea la palpare, discomfort, deformarea anatomica a zonei, examinarea neurovasculara, unghiurile miscarii umarului si a altor articulatii, forta musculara in membrul afectat). Diagnosticul de certitudine se pune pe baza a doua incidente radiologice. Tomografia computerizata este extrem de rar necesara.

Tratament:Majoritatea fracturilor de clavicula sunt cu tratate cu succes ortopedic (conservator): bandaj Dessault (pentru treimea mediala, treimea laterala si treimea medie, fara deplasare, 14-21 zile), bandaj in 8 Watson-Jones (4 saptamani) sau imobilizare in inele Delbet. Chiar daca fractura nu consolideaza,sau consolideaza intr-o pozitie vicioasa, sau daca apare un calus vicios, rezultatele functionale sunt foarte bune.Ortopedieclinica recomanada urmatoarele tipuri de imobilizare:Tratamentul chirurgical are indicatie in fracturile instabile cu deplasare a capatului lateral, fracturile deschise, fracturile cu traumatisme vasculare asociate, fracturi costale de aceeasi parte, umar in pozitie vicioasa, politraumatisme , fracturi bilaterale, fracturi cu deplasare mai mare de 2 cm. Indicatia chirurgicala este de reducere deschisa si fixare interna folosind placute speciale si suruburi (placa speciala de clavicula in S italic , placa cu carlig Dreithaller,brose K,tija centromedulara...)Postoperator membrul este imobilizat intr-un bandaj Dessault pentru 7 zile,ulterior intr-o esarfa pana la 21 de zile.Pacientul este indrumat sa inceapa progresiv kinetoterapia din a 14-a zi postoperator.

9) Fracturile omoplatului. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament.Anatomie.Centura scapulara alcatuieste scheletul umarului si asigura legatura dintre oasele membrului liber si toracele osos, ea fiind constituita din doua clavicule si doua scapule. Clavicula intra in contact cu scapula la nivelul acromionului scapulei.Scapula (omoplatul) este un os lat, de forma triunghiulara, situate in partea postero-superioara a toracelui. Aceasta prezinta doua fete, trei margini si trei unghiuri.Incidenta. Date statistice. Cauze.Fracturile scapulei sunt relativ rare, reprezentand procentual 1% din toate fracturile si 3%-5% din toate fracturile centurii scapulare. Raritatea fracturilor scapulei se datoreaza tesuturilor moi care invelesc acest os. Un alt motiv este reprezentat de mobilitatea articulatiei gleno-humerale si a altor articulatii ce alcatuiesc centura scapulara (sterno-claviculara, interfata scapulo-toracica).Fracturile glenoidale si de corp scapular sunt tipic secundare unor traumatisme puternice si sunt foarte commune tinerilor si barbatilor de varsta adulta. 19% dintre pacientii cu fractura de scapula au si alte leziuni asociate (adesea datorita celorlalte leziuni, fractura de scapula poate sa treaca neobservata).Goss a descris un inel (SSSC Complexul suspensor al zonei superioare a umarului). Acesta este alcatuit din: clavicula, ligamentele acromio-claviculare, acromion, procesul coracoid si ligamentele coraco-claviculare.Traumele relativ minore pot sa duca la aparitia unei intreruperi simple a inelului, aceasta leziune fiind considerata stabila. Daca sunt implicate doua leziuni ale acestui inel (intrerupere dubla), acesta poate as devina instabil. Un exemplu ar fi urmatoarea fractura: colul scapulei si treimea mijlocie a claviculei, mai exact sindromul de floating shoulder.Clasificari.Fracturi ale corpului scapulei: fractura fosei supraspinoase, fractura fosei subspinoase, fractura spinei scapulei.Fracturi ale unghiului scapulei: fracturi ale unghiului intern, fracturi ale unghiului inferior, fracturi ale unghiului extern (glenei).Fracturi ale proceselor: fracturi de acromion, fracturi de coracoid.Diagnostic.Cunoasterea mecanismului producerii ajuta atat la diagnostic, cat si la tratament. Examinarea fizica scoate in evidente umarul aplatizat, daca fractura implica spina scapulara sau acromionul. La palparea tesuturilor moi apare durere si sensibilitate locala. Pozitia tpica in adductie a bratului si miscarile incomplete datorita durerii sunt semne diagnostice importante.Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic si prin Computer Tomograf.Tratament.Tratamentul de electie este cel ortopedic prin imobilizare in bandaj Dessault pentru 21-30zile,urmat de kinetoterapie.Decizia unei interventii chirurgicale este bazata pe gradul de deplasare. Recomandarea pt o interventie chirurgicala se face cand exista o deplasare mai mare de1 cm sau o angulare mai mare de 40 grade. Placute cu mai multe suruburi sunt necesare pt a obtine reducerea fracturii. Suruburile fara placuta nu sunt intotdeauna suficiente, din cauza grosimii osului.

10) Luxatiile humerusuluiEste cea mai frecventa luxatie si, in 96% din cazuri apare in urma unui traumatism. Luxatia anterioara se produce prin mecanism de abductie,retroflexie,si rotatie externa fortata a bratului, practic printr-o cadere pe mana cu bratul in aceasta pozitie.Varietatea antero-interna este cea mai frecventa, in timp ce luxatia posterioara, produsa prin hiperrotatie interna,adductie si anteflexie este cea mai rara. Luxatia glenohumerala are o incidenta de 2% in populatie, si 7% la atleti. Poate fi anterioara inferioara (90%), posterioara (4%), inferioara sau erecta (1%). In 1% din cazuri se asociaza cu fractura capului humeral sau cavitatii glenoide. Simptomatologie. Durerea vie, tumefactia si impotenta functionala totala a bratului, deformarea si atitudinea vicioasa caracteristica: semnul epoletului (depresiune la nivelul cavitatii glenoide a omoplatului), bombarea santului deltoido-pectoral,se poate palpa capul humeral in axila,semnul Berger (bratul este in abductie ireductibila).Diagnostic. Examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul de luxatie cu sau fara fractura asociata si este obligatoriu inainte si dupa reducere.Sunt 2 incidente: -anteroposterioara (AP) -axilara. Uneori, in cazul unor leziuni asociate, se pot efectua radiografii transtoracice,radiografie de scapula in Y.Leziuni asociate.Fracturile capului humeralapar in 38-47% din cazuri.Fracturi ale cavitatii glenoideLeziuni ale coafei ms. Rotatoriapar in 15% din cazuri.Elongatia plexului brahial.In acest caz se pacientul va primi un tratament cu vitamine Milgamma si Tiogamma 1tb/zi 60 zile, iar daca dupa acest tratament nu apar semne de recuperare,optiunea terapeutica consta in explorarea plexului nervos.Lezarea arterei axilareeste mult mai rara. La pacientii care au suferit o luxatie de umar pentru prima data,rata de instabilitate care apare dupa traumatism este de 26-48%.La dezvoltarea acestei instabilitati contribuie foarte multi factori,dar cel mai important este varsta: cu cat pacientul este mai tanar, cu atat rata de instabilitate este mai mare. Tratament:Luxatia de umar, ca orice luxatie, reprezinta o urgenta ortopedica si trebuie redusa cat mai repede. Reusita depinde de gradul de relaxare musculara, care se obtine prin anestezie intravenoasa sau generala.In functie de gradul de complianta al pacientului,reducerea se poate realiza si in camera de garda.Recent s-a stabilit un protocol care presupune efectuarea unei anestezii locale intraarticulare cu lidocaina,prin care se urmareste relaxarea musculaturii umarului, conditia necesara reducerii acestei luxatii.Reducerea se efectueaza cu blandete prin una din urmatoarele metode: -procedeul Hipocrates(medicul isi plaseaza piciorul in axila pacientului,si trage in acelasi timp in ax bratul pacientului) -procedeu Milch( trectiune blanda in ax a bratului,cu membru in elevatie) -procedeul Stimson(pacientul este asezat pe burta-decubit ventral- si se monteaza o tractiune in axul bratului) -procedeul Von Artl (tractiune in axul bratului,axila pacientului sprijinindu-se pe spatarul unui scaun) -procedeul Kocher (manevre succesive).Daca reducerea inchisa nu se poate obtine,pacientul trebuie dus in sala de operatii,unde se reiau manevrele de reducere sub o analgezie mai puternica, sub atenta supraveghere a medicului anestezist. Daca nici in acest mod nu se obtine reducerea, se practica reducere deschisa. Dupa reducere, membrul superior se imobilizeaza intr-un bandaj Dessault.Perioada de imobilizare este inca controversata. Tipul si durata imobilizarii influenteaza gradul de instabilitate pe care il poate dezvolta ulterior pacientul.In mod normal durata de imobilizare este de 3 saptamani,dar in cazul pacientilor vastnici se poate reduce la 2 saptamani.La pacientii tineri, o perioada de imobilizare mai mica de 3 saptamani are o incidenta a luxatiei recidivante de 2 ori mai mare decat la pacientii cu o perioada de imobilizare normala.

11) Fracturile intraarticulare ale humerusului.Fractura de humerus proximalNotiuni de anatomie. Extremitatea superioara a humerusului are forma a 2/3 dintr-o sfera,si se articuleaza cu cavitatea glenoida a omoplatului.Prezinta un cap humeral,un col(gat),2 proieminente(tubercul mare si mic) si un sant intertubercular. La baza capului humeral este santul anatomic(prin care trec arterele circumflexe humerale) si un sant (col) chirurgical a carui denumire se datoreaza frecventei crescute a fracturilr la acest nivel.Fractura de humerus proximal este a doua cea mai frecventa fractura a extremitatii superioare, si a treia cea mai comuna fractura la pacientii peste 65 de ani, dupa sold si fractura distala de radius. In trecut, tratamentul chirurgical se impunea in 20% din cazuri. In prezenta, indicatiile chirurgicale sunt din ce in ce mai numeroase. 80% dintre aceste fracturi sunt fara deplasare (tratate ortopedic). 20% sunt cu deplasare, aceasta insemnand peste 1cm din pozitia anatomica, sau peste 45 grade, angulatie. Clasificare.Fracturile humerusului proximal cu deplasare pot fi cu 2, 3 sau 4 fragmente. Aceste fracturi includ: capul humerusului, colul anatomic si chirurgical, tuberozitatea mica si pe cea mare. Fracturile complexe pot implica intreg humerusul proximal si sunt adesea asociate cu subluxatii sau dizlocatii ale ligamentelor glenohumerale. Humerusul proximal este hranit cu sange de catre artera circumflexa anterioara (arcuata), cu contributie din posterioara circumflexa,astfel ca in timpul produecrii acestei fracturi se rup si vasele de sange si se intrerupe aportul sangvin la nivelul humerusului proximal.In timp apare necroza avasculara a capului humeral.Practic multe fracturi pot cauza ischemia capului humeral.Mecanism de producere.Multe fracturi rezulta prin caderea pe bratul respectiv (mai ales la varstnici, pe os osteoporotic). Simptome: umar dureros, sensibilitate locala, hematom (vanataie piept, brat) semnificativ. Pacientul rezista la miscarile umarului, la examinare, pana la aparitia durerii. Este foarte importanta examinarea nervului axilar si a plexului brahial.Investigatii: 2 incidente radiografice, antero-posterior si axial. In cazuri complexe este necesar si un computer tomograf.Tratament: majoritatea fracturilor de humerus proximal fara deplasare pot fi tratate ortopedic(bandaj Dessault 2-4 saptamani in functie de varsta pacientului,daca fractura a survenit sau nu pe mana dominanta), dand rezultate foarte bune. Se recomanda mobilizarea precoce si exercitii cat mai repede posibil.Recuperarea prin fizio-kinetoterapie dureaza aproximativ 45-60zile din momentul in care se scoate imobilizarea.Orice fractura de humerus proximal asociata cu dizlocare glenohumerala necesita o reduce ortopedica in urgenta.Tratamentul chirurgical:1.Brose k(se folosesc pentru stabilizarea fragmentelor). Nu sunt foarte sigure, datorita ratei crescute de infectie si nu garanteaza o stabilizare a reducerii.2.Reducerea deschisa si fixarea interna. Des folosita cu rezultate peste asteptari, mai ales la tineri. Se folosesc placute cu suruburi (premulate anatomic,blocate), tije blocate. 3.In fracturile in care suprafata articulara este distrusa sau avem necroza de cap humeral, proteza de umar poate fi o alternativa (hemiartroplastie).Metoda de tratament aleasa este optiunea medicului curant,in functie de particularitatea cazului(tipul fracturii,gradul de cominutie,varsta pacientului,gradul de osteoporoza...).

12) Fracturile extraarticulare ale humerusului.Fractura de diafiza humeralaNotiuni de anatomie.Humerusul este cel mai mare os al extremitatii superioare. El este marginit proximal de articulatia pe care o face cu scapula (umar) si distal, de articulatia pe care o face cu radiusul si ulna (cot). Este un os lung si pereche, care prezinta o diafiza si doua epifize. Corpul humerusului (diafiza) este aproape cilindric in portiunea superioara, prismatic-triunghiular in cea inferioara. Diafiza humerala prezinta trei fete si trei margini, bine diferentiate in portiunea inferioara si mai slab diferentiate in portiunea superioara. Epifiza proximala (extremitatea superioara) este unita cu corpul humerusului (diafiza) prin colul chirurgical si este formata din: capul humerusului (suprafata articulara neteda, reprezentand o treime dintr-o sfera, care se articuleaza cu cavitatea glenoida a scapulei), colul anatomic (un sant circular), tuberculul mare (situat pe partea latero-superioara a capului humeral), tuberculul mic (situat pe partea anterioara a epifizei humerale) si santul intertubercular (culisa bicipitala).Axul capului humerusului formeaza cu axul diafizei un unghi de 130 grade.Epifiza distala (extremitatea inferioara) are un condil si doi epicondili (unul medial si unul lateral).Fracturile humerusului pot fi impartite in trei mari categorii, si anume: fracturile diafizei humerale (corpul), fracturile epifizei distale humerale si fracturile epifizei proximale humerale. Date statistice:3% dintre toate fracturile.25 fracturi/ 100.000 locuitori, in principal de sex masculin, cu un varf intre 21-30 ani.100 fracturi/100.000 locuitori, in principal de sex feminin, cu un varf intre 60-80 ani. 5% dintre fracturile de humerus sunt fracturi deschise si 63% dintre fracturile de humerus sunt simple. Mod de producere: cadere pe brat prin indoire (mai frecvent la varstnici), rasucire (energie mica),compresiune sau lovire directa (accidente rutiere, traumatisme violente). Diagnostic: la evaluarea pacientilor cu suspiciune de fractura diafizara de humerus este foarte important mecanismul prin care s-a produs, precum si forta cu care s-a produs. In mod normal, pentru a se pune diagnosticul de fractura diafizara de humerus este suficienta o radiografie de incidenta antero-posterioara.Simptomtologie: durere, deformare locala, crepitatii, leziuni asociate.Clasificare: spiroide, cominutive, deplasate, angulate, transverse, oblice.Humerusul este este intersectat de catre nervul radial (cu traiect postero-latero-medial si dinspre epifiza proximala spre cea distala) si de artera brahiala. Lezarea nervului radial este una dintre complicatiile cele mai comune ale acestui tip de fractura. Nervul radial este cel mai vulnerabil in fracturile 1/3 mijlocii ale diafizei humerale si in timpul interventiei chirurgicale. Disectia 1/3 mijlocii expune la un risc crescut de lezare a acestui nerv. Tratament.Poate fi efectuat in doua moduri: conservator si chirurgical.1.Conservator, acesta dand rezultate excelente, consolidarea osului obtinandu-se in peste 90% dintre cazuri: este probabil cel mai usor de tratat os lung, prin metode conservatoare (Sir John Charnley). Tratamentul conservator consta in reducerea deplasarilor sub actiunea greutatii bratului si a manevrelor externe si imobilizarea intr-un aparat gipsa toraco-brahial, cu bratul langa corp. In cazul in care nu se poate realiza reducerea, se poate apela la un aparat gipsat brahio-antebrahial suspendat. Acest aparat este mentinut timp de 3 saptamani si ulterior este schimbat cu un aparat toraco-brahial pentru inca trei saptamani. In cazul fracturilor care nu pot fi reduse cu interpozitie, in fracturile transversale, cele pe os patologic, fracturi deschise, leziuni vasculare, politraumatisme, cot flotant, se indica tratament chirurgical.2.Tratamentul chirurgicalcuprinde urmatoarele optiuni: reducere deschisa cu fixare interna (placute), tije intramedulare, brose, fixatoare externe. Totusi fixatoarele externe sunt folosite ca si metoda de temporizare in fracturile deschise, contaminate, in arsuri, etc, urmand a se alege o metoda ulterioara chirurgicala, si anume osteosinteza cu placa si suruburi sau tija.Criteriile dupa care se apreciaza calitatea reducerii sunt foarte permisive, considerandu-se tolerabile scurtari de pana la 3 cm, angulatii anterioare sau posterioare de pana la 20 de grade, deformari in varus de pana la 30 de garde.Fractura extremitatii inferioare a humerusuluiNotiuni de anatomie.Extremitatea inferioara a humerusului, sau epifiza inferioara (distala), are un aspect turtit si este recurbata din posterior spre anterior. Epifiza distala prezinta un condil si doi epicondili.Condiluleste format din: 1. suprafetele articulare, care sunt destinate radiusului si ulnei (trohleea humerusului, capitulul humerusului si un sant intermediar).2. fose: coronoida (in ea patrunde procesul coronoid al ulnei, in miscarile de flexie ale antebratului), radiala (in ea patrunde capul radiusului in miscarile de flexie), olecraniana (in ea patrunde olecranul in miscarile de extensie ale bratului).Epicondiliisunt doua proeminente ce folosesc pt insertiile musculare. Acestia sunt: epicondilul medial (proeminenta triunghiulara, care se simte la palpare, avand santul nervului ulnar, cu nervul omonim, pe fata sa posterioara), epicondilul lateral, mai mic decat cel medial, si acesta palpandu-se.La 5, 6 cm de marginea mediala, deasupra epicondilului medial, se gaseste in mod inconstant o apofiza triunghiulara, numita procesul supracondilian, proces legat de epicondil printr-o bandeleta fibrosa, formand un inel osteofibros, prin care trece nervul median si artera brahiala.Fracturile humerusului distal raman unele dintre cele mai provocatoare afectiuni de tratat si datorita apropierii sau chiar implicarii in articulatie. Standardul de aur la pacientii tineri este reducerea deschisa si fixarea interna. Epidemiologie: aproximativ 7% din totalul fracturilor la adulti sunt reprezentate de fracturile de humerus. Dintre acestea, o treime sunt fracturi de humerus distal (2% din totalul fracturilor). Incidenta maxima este la tineri, cu un varf intre 12 si 19 ani, fete, si la persoane varstnice, cu un varf in jurul decadei a 8-a, femei. Incidenta la adulti este de 5,7/ 100.000 locuitori/ an, femei= barbati.Mecanism de producere: in doua moduri:traumatisme violente, in general la tineri (accidente rutiere, sportive, cadere de la inaltime). In general, se asociaza si cu alte traumatisme (16%).traumatisme mici la varstnici(de mica intensitate: precipitare de la acelasi nivel). Simptomatologie: un procent crescut dintre pacienti pot avea la prezentare o neuropatie ulnara. In principal, durere, inflamatie, hematom, impotenta functionala a articulatiei(limitarea miscarilor), deformarea articulatiei. Sunt importante consultul neurologic si cunoasterea mecanismului producerii.Investigatii: radiografia standard in incidenta antero-posterioara si laterala a cotului este in general suficienta pentru a diagnostica fractura. Computer Tomograful are mai mult un rol in identificarea particularitatilor fracturii,obtinandu-se o reconstructive tridimensionala a regiunii osoase fracturate.a siclasificariale fracturilor, se folosesc mai exact regiunea anatomica unde se afla fractura (supracondilara, intracondilara, epicondilara). 15% din fracturile humerusului distal sunt intraarticulare.Articulatia cotului este o zona extrem de sensibila, pt ca este traversata de numeroase vase si nervi (nervul radial, median, ulnar, artera brahiala, artera radiala colaterala, artera ulnara superioara colaterala, artera ulnara inferioara colaterala, artera posterioara ulnara recurenta). Tratament:in general fracturile humerusului distal cu deplasare se trateaza chirurgical.Tratament ortopedic. Pacientii cu fracturi fara deplasare pot fi tratati ortopedic, dar urmariti apoi, saptamanal cu radiografii (3, 4 saptamani), pentru a nu aparea o deplasare sau o angulare.Chiar si asa, pentru a evita o instabilitate a fracturii si pentru a permite o libertate a miscarii, cat mai rapid, se recomanda o fixare chirurgicala. Aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar (3, 4 sapt). Totusi, tratamentul non-operator este rar indicat.Tratamentul chirurgical. -Reducerea deschisa si fixare interna cu placa si suruburi este indicata daca fractura cuprinde atat coloana mediala cat si pe cea latarala,deci intreaga epifiza distala a humerusului(cea mai frecventa metoda de fixare). Reluarea rapida a miscarilor este foarte importanta. -Artroplastia totala de cot este indicata daca fractura este cu multe fragmente (cominutiva).Totusi se practica foarte rar ca tratament initial in fracturile cotului. - Reducere inchisa si 2, 3 suruburi percutanate in cazul fracturilor simple,localizate la nivelul unei singure coloane(interna/externa).

13) Luxatiile antebratului.Cotul cuprinde 3 articulatii:Ulno-humeralaRadio-humeralaRadio-ulnara proximalaMiscarile facute de cot: flexie si extensie, 0-150 grade (axa este trohleea); pronosupinatie, respectiv 70 grade pronatie, 80 grade supinatie.Articulatia cotului este predispusa sechelelor post-traumatic, datorita afectarii capsulei si formarii de tesut fibros.Traumatismele cotului au anumite caracteristici, recunoasterea lor putand ajuta chirurgul ortoped in anticiparea unor fracturi si rupturi asociate. De exemplu, daca cotul se luxeaza posterior, procesul coronoid se poate fractura prin lovirea de humerusul distal. Ultima structura afectata este banda anterioara a ligamentului colateral medial. Structurile capsuloligamentare ale cotului sunt afectate dinspre lateral spre medial, in cazul luxatiilor de cot.Ligamentele cotului:Medial (ulnar), colateral (ligamentul colateral medial); are originea in partea antero-inferioara a epicondilului medial, inserandu-se la baza procesului coronoid.Lateral (radial), colateral (ligamentul lateral colateral); are originea in partea inferioara a micului tubercul pe epicondilul lateral, insertia aflandu-se pe ligamentul inelar al capului radial.In jurul articulatiei: ligamentul cuadrat (sub ligamentul Inelar), ligamentul oblic. Mecanism: in general cadere cu cotul in diferite grade de flexie sau extensie. La pacientii tineri, este pe locul 3 ca cea mai comuna dislocare, se asociaza cu fracturi destul de frecvent. Simptome si diagnostic: in istoric o cazatura, durere foarte puternica, imposibilitatea de a misca cotul, crepitatii, deformarea importanta a regiunii. Examinarea neurovasculara este obligatorie.Investigatii: radiografia in incidenta fata si profil este obligatorie. Daca dupa reducerea luxatiei, se suspicioneaza radiologic sau se observa o fractura asociata, noi indicam completarea investigatiilor cu un RMN de cot.Clasificarea luxatieise face in functie de pozitia oaselor antebratului:Posterior posterolateral (80% din cazuri, olecranul aluneca posterior si humerusul, distal anterior).MedialLateral foarte rarAnterior foarte rarDivergent foarte rar (ulna si radiusul sunt divergente)Elementul cheie in tratamentul luxatiei cotului este redarea pozitiei fiziologice a acestei articulatii. Alinierea gresita a suprafetelor articulare sau instabilitatea vor duce la restrictii de mobilitate si artroza. Tratament:Majoritatea luxatiilor simple de cot sunt stabile dupa reducere, redislocarea acuta si dislocarile cronice recurente sunt rare. Radiografia inainte si dupa manevrele de reducere ajuta si la identificarea unor eventuale fracturi asociate. Chiar si cele mai mici fracturi ale procesului coronoid sau ale capului radial pot fi importante si potential problematice in management-ul tratarii acestei afectiuni. In cazul luxatiilor stabile, indicam reducerea ortopedica.Ortopedic: reducerea se recomanda a fi facuta in urgenta cu sedarea pacientului. Tehnica de baza este de a alinia olecranul si humerusul distal in plan medial si lateral. Se exercita o tractiune asupra cotului, acesta aflandu-se in flexie la 90 grade, se face o parghie a olecranului deasupra humerusului distal cu presiune directa. La aceasta manevra poate fi de ajutor si o supinatie a antebratului. Reducerea se face in general usor, devenind mai dificila cand ligamentul colateral medial este intact. Imobilizarea se face in atela posterioara cu cotul in flexie la 90 grade si antebratul in rotatie neutra, 2 saptamani. Miscarile active ale articulatiei cotului sunt reluate cat mai rapid posibil. Se recomanda terapie de recuperare.In cazul luxatiilor instabile sau ireductibile se recomanda tratament chirurgical: reducere deschisa si refacerea leziunilor de parti moi, fixare interna sau externa cu brose sau fixator extern.Chirurgical: reducere deschisa, pentru luxatiile ireductibile; fixator extern, pentru cele instabile.Refacerea partilor capsulo-ligamentare reatasarea ligamentelor pe epicondilii humerali.Fixatoare externe, fixatoare si brose sau fixatoare Ilizarov. Mobilizarea activa se recomanda la 24 de ore dupa interventia chirurgicala in cazul fixatoarelor cu balama. La scoaterea fixatoarelor, dupa 4 saptamani, se continua recuperarea.Brose percutane (Kirschner) cu ajutorul anesteziei loco-regionale sau generale i.v., brosele fiind tinute 3, 4 saptamani, dupa care pacientul incepe recuperarea.Fractura luxatie de cot si fracturile coronoide

14) Fracturile capului osului radialDefinitieFracturile capului radial reprezinta pierderea continuitatii osoase la nivelul capului radial datorita actiunii unui agent traumatic.Anatomie si biomecanicaAcesta fractura presupune incontinuitate la nivelul suprafetei articulare a capului radial si/sau leziuni ale ligamentul inelar. Capul radiusului participa la articulatia humero-radiala in care capitulul humeral se articuleaza cu capul radial. Un raport important este cel intre colul radiusului si nervul radial (ramura profunda) care poate fi lezat.IncidentaAceasta fractura apare mai ales la adulti.Anatomie patologicaAceste fracturi sunt intraarticulare si pot sa fie asociate cu luxatii de cot sau pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial (nerv ce are rapot cu colul radiusului).EtiopatogenieMecanismul de producere al fracturii este un mecanism indirect prin cadere pe mana, prin strivirea capului radial de catre capitulul humeral.ClasificareClasificarea Mason-Johnston: tipul I - fracturi fara deplasare tipul II - fracturi parcelare cu deplasare tipul III - fracturi cominutive tipul IV - fracturi asociate cu luxatia posterioara de cot.Simptomatologie durere accentuata de prono-supinatie si impotenta functionala relativa antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber durere in punct fix - manevra de palpare cu pronosupinatie concomitenta. tumefactie anteroexterna discretaExplorare imagisticaSe fac radiografii din incidenta antero-posterioara si de profil si eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 45 la care se poate adauga o tomografie computerizata (pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase).DiagnosticDiagnosticul pozitiv se pune pe durere in punct fix, ineficienta pronosupinatiei, durere accentuata de prono-supinatie si impotenta functionala relativa si imagistica. Diagnosticul negativ se face prin diagnostic diferential cu contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului, epicondilita.Prognostic si complicatiiPrognosticul este rezervat in fracturile cu deplasare. Complicatiile sunt: complicatii imediate: - leziuni nervoase (nervul radial) - rare(deoarece nervul are raport cu colul radial deci prinderea nervului este posibila in cazul formarii unui calus vicios) - fractura sau luxatie asociata complicatii tardive: - calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinatiei - calcifieri heterotope redoare articulara, artroza.TratamentTratamentul conservativ este indicat in deplasarile mici (sub 2 mm), sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic (sub 1/3 din capul radial). Consta in imobilizare cu cotul in flexie (90) cu atela brahipalmara pentru 2-3 saptamani. In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precocea articulatiei. Procedeele chirurgical utilizate sunt: surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral fragmente de brosa extirparea capului radial artroplastia primara a capului radial cu endoproteza. Prezenta unui fragment osteocartilaginos mai mare de 1/3 din capul radial impune osteosinteza. Daca fragmentul osteocartilaginos este mai mic de 1/3 din capul radial si mobil intraarticular, osteosinteza este de regula imposibila si prin urmare fragmentul se va extirpa, iar articulatia se va examina din punct de vedere al stabilitatii, in prono-supinatie si diferite grade de flexie. Instabilitatea articulara va impune si rezectia capului radial. In conditiile unei cominutii importante conservarea capului radial este imposibila si se va efectua rezectia capului radial. Rezectia capului radial determina un deficit functional moderat si prin urmare se recomanda inlocuirea sa cu un implant protetic, atunci cand este posibil. Asocierea rezectiei de cap radial cu o ruptura extinsa a membranei interosoase sau cu leziuni ale ligamenteului colateral intern determina ascensionarea radiusului si un deficit functional important - in aceasta situatie protezarea capului radial devine obligatorie.

15) Luxatiile capului osului radial.Radial head subluxation is a common pediatric presentation generally occurring between the ages of 1 and 3 years, although it can happen anytime between 6 months of age and 7 years. After age 3, children's joints and ligaments gradually grow stronger, making radial head subluxation less likely to occur. The etiology is slippage of the head of the radius under the annular ligament. The distal attachment of the annular ligament covering the radial head is weaker in children than in adults, allowing it to be more easily torn. The older child will usually point to the dorsal aspect of the proximal forearm when asked where it hurts. This may mislead one to suspect a buckle fracture of the proximal radius.There is no tear in the soft tissue (probably due to the pliability of young connective tissues). This injury has also been reported in infants younger than six months and in older children up to the preteen years. There is a slight predilection for this injury to occur in girls and in the left arm. The classic mechanism of injury is longitudinal traction on the arm with the wrist in pronation, as occurs when the child is lifted up by the wrist. There is no support for the common assumption that a relatively small head of the radius as compared to the neck of the radius predisposes the young to this injury.Radial head subluxation:The child stops using the arm, which is held in extension and pronated.Minimal swelling.All movements are permitted except supination.Caused by longitudinal traction with the wrist in pronation, although in a series only 51% of patients were reported to have this mechanism, with 22% reporting falls, and patients less than 6 months of age noted to have the injury after rolling over in bed.To resolve the problem, the affected arm is moved in a way that causes the joint to move back into a normal position. The two main methods are hyperpronation and a combination of supination and flexion. In one study, hyperpronation required fewer attempts, was more successful initially, and was often successful when supination/flexion failed

16) Fracturile-luxatii de antebrat.Anatomopatologie Clasificarea fracturilor luxaiilor oaselor de antebraA. Fracturi - luxaii necomplicate.B. Fracturi - luxaii complicate cu leziuni de nervi (pe primul plan N.Radial), combinate cu fracturi distale osului humeral, fracturi - luxaii deschise.Leziunea de tip MONTEGIA- reprezint pierderea continuitii corticalei diafizei cubitusului (fractur diafizar ulnar) asociat cu luxaia capului radiusului.La aceast fractur n 1967 BADOO extinde termenul de fractur Monteggia n 4 tipuri: 1. Tip I (60%): fractura ulnar n 1/3 medie (diafiza) ulnar cu luxaia capului osului radial n anterior. Unghiul fragmentelor osului ulnar este deschis posterior. 2. Tip II (15%): fractura diafizei ulnare i luxaia posterioar a capului osului radial. Unghiul fragmentelor osului ulnar este deschis anterior. 3. Tip III (20%): fractura metafizei ulnare cu luxaia extern (lateral) a capului osului radial. Unghiul fragmentelor osului ulnar este deschis medial. 4. Tip IV (15%): fractura diafizei sau a metafizei ulnare, asociate cu fractura metafizei radiale i luxaia posteroextern a capului osului radial.Leziunea de tip BREHT- fractura metafizar de uln i luxaia capului radial.Leziunea de tip MALGHENI- fractura de olecranon cu luxaia ambelor oase ale antebraului.Fractura - luxaie GALEAZZI (1934)presupune ntreruperea corticalei diafizei radiusului n treimea medio-distal, asociat cu luxaia infero-posterioar a capului ulnei.Leziunea ESSEX - LOPREST- fractura proximal de radius (col radial) i luxaia distal de uln (dislocaie radioulnar cu lezarea membranei interosee).Semnele clinice i diagnoza diferenciat-Sindromul de durere cu accent n proecia fracturei i moderat la articulaia cotului la fracturi luxaii Mondeja,Breht,Malgheni,articulaiei radiocarpale la fracturi-luxaii de tip Loprest i Galiazzi.-Antebraul n poziie de semiflexie cu npotena micrilor pasive i active de rotaii,extenzie i flexie din cauza accenturii sindromului algic-La fracturi-luxaii de tip Malgheni i Breht se determin hemartroz pronunat al cotuluimai ales pe partea posterioar,edem pronunat al antebraului superior i mediu i des e prezent clinica parezei n.ulnar-La fracturi-luxaii de tip Montedja se deterrmin deformitate de antebra cu edem moderat sau pronunat regiunea fracturei de uln,deformitatea al cotului provocat de luxaia capului os redial fr edem pronunat,capul osului radial se palpeaz anerior-lateral.-La fracturi luxaii de tip Loprest i Galiazzi Sindromul de durere e accentuat la proecia fracturei cu un edem nepronunat la locul luxaie de uln.-La leziuni de nervi semnele clasice cu lipsa motoric pe primul plan.-Se obine de control grosolan pentru aprecierea cripitaiei-fragmentelor.-Controlul pulsaiei la pereferie-Controlul radiologic clasic va deferencia fracturele de antebra i fractura-luxaie de antebra.

Tratamentul conservator:E prezentat prin reducerea pe primul plan al luxaiei osului radial pin tracie i extenzie la leziunele de tip Malgieni i Breht cu imobilizare n poziie de extenzie complet de antebra,la fixarea fragmentelor cu broe poziie fiziologic al antebraului cu flexie 90 Gr i supinaie medie.La fracturi luxaii de tip Montedja n dependen de tipul ( Flexiei sau prin extenzie).Prin Supinaie tracie de antebra cu pronaie i extenzie de antebra la 130-180 gr apoi flexie 90 Gr cu imobilizare n atel gisat celor prin extenzie la fleie 80 gr i prin extenzie 140-180 celor prin flefie.La fixare cu bro al fragmentului os radial poziie fiziologic alantebraului.Tratamentul chirurgical:La prima etap revine necesitatea repoziiilor cu osteosinteza deschis a fragmentelor la nivelul fracturii cu broe i cuie metalice i la a doua etap reducerea luxaie osului radial sau ulnar cu restabilirea anatomica ,la necesitate fixarea transarticular cu bro. Aplicarea aparatului gipsat n poziie fiziologic de antebra cu imobilizare pe o durat de la 5 sptmini pn la 8 sptmn.

17) Fracturile oaselor antebratului.Notiuni de anatomie.Antebratul are doua oase paralele, unul situat in prelungirea degetului mic, numit ulna (cubitus) si unul situat in prelungirea policelui, numit radius. Cele doua oase se articuleaza prin epifizele lor, ramanand insa distante la nivelul diafizelor (spatiul interosos).Radiusuleste un os lung, situat in partea laterala a antebratului. El prezinta un corp si doua epifize. Corpul (diafiza) este prismatic si triunghiular, avand 3 fete si 3 margini.Fata anterioara: in portiunea superioara sa insera fexorul lung al poilcelui, iar in portiunea inferioara, patratul pronator.Fata posterioara: superior este rotunjita (muschiul supinator), plana si usor excavata, in restul intinderii (lungul abductor si extensorul scurt al policelui).Fata laterala: in partea mijlocie are o tuberozitate pronatorie, pentru insertia muschiului rotund pronator. Deasupra tuberozitatii se gaseste muschiul supinator, care este strabatut de ramura profunda a nervului radial.Epifiza superioara: alcatuita din cap (cilindru plin, mai inalt medial), col (portiunea ingustata ce leaga capul de corp), si tuberozitatea radiusului (proeminenta ovoida situata sub col, pe ea inserandu-se muschiul biceps brahial).Epifiza inferioara (distala): este alcatuita din 4 fete si o baza.Fata mediala: prezinta scobitura ulnara (se articuleaza cu capul ulnei).Fata laterala: prezinta un sant pt trecerea tendoanelor muschilor lung abductor si scurt extensor al policelui. Aceasta fata se continua in jos cu procesul stiloid al radiusului.Fata posterioara: la mijlocul fetei posterioare se gaseste o creasta verticala (adesea palpabila sub piele). Are un tubercul dorsal care o imparte in doua santuri.Fata anterioara: da insertie muschiului patrat pronator.Baza (fata articulara carpiana): intra in raport cu scafoidul si semilunarul.Ulnaeste un os lung, situat in partea mediala a antebratului, are un corp (diafiza) si doua epifize.Diafiza are 3 fete si 3 margini. Cele 3 fete sunt: anterioara (cu gaura nutritiva, iar in partea superioara a fetei se insera muschiul flexor profund al degetelor; in partea inferioara, muschiul patrat pronator), posterioara (strabatuta in treimea superioara de o linie oblica, deasupra acesteia inserandu-se muschiul anconeu; portiunea inferioara este strabatuta de o linie verticala, care imparte aceasta zona in fasia mediala si laterala; pe fasia mediala se insera muschiul extensor ulnar al carpului, iar pe fasia laterala, sus, muschiul supinator, iar jos, abductorul lung al policelui si extensorul scurt al policelui, extensorul lung al policelui si extensorul indicelui), mediala (larga superior si se ingusteaza inferior).Cele 3 margini sunt: marginea posterioara (proeminenta sub piele), marginea laterala sau interosoasa (da insertia membranei interosoase), marginea anterioara (incepe la procesul coronoid si se termina la cel stiloid).Epifiza superioara este formata din doua proeminente osoase: una verticala (olecran) si una orizontala (procesul coronoid). Intre cele doua proeminente se afla scobitura trohleara, ce se articuleaza cu trohleea humerusului. Pe partea laterala a procesului coronoid se gaseste incizura radiala, care se articuleaza cu capul radiusului. Deasupra procesului coronoid se gaseste tuberozitatea ulnei, pe care se insera muschiul brahial, pe olecran inserandu-se muschiul triceps brahial.Epifiza inferioara este formata din: capul si procesul stiloid. Capul, un segment de cilindru (suprafata laterala a capului intra in contact cu radiusul, prin incizura ulnara a radiusului, si se numeste circumferinta articulara; fata inferioara a capului, intra in contact cu discul fibrocartilaginos al articulatiei radioulnare distale). Procesul stiloid este situat pe partea mediala a capului. Intre cap si procesul stiloid, se formeaza pe fata posterioara a osului, un sant prin care trece tendonul muschiului extensor ulnar al carpului.Mecanism de producere .Ambele oase se fractureaza atunci cand forta impactului trece prin ele. Fracturile pot fi la diferite niveluri. Intr-un procent mare se produc printr-o lovitura directa puternica,prin forte dei ndoire care apar in urma unui traumatism prin cadere,sau prin forte de rasucire cand antebratul este rotat la maxim intern sau extern.Simptomatologie: durere la nivelul antebratului, deformare regiunii, inflamatie locala,crepitatii osoase,imposibilitatea de a misca antebratul.Este foarte important mecanismul producerii.Diagnostic.Din punct de vedere radiologic, incidenta antero- posterioara si laterala a antebratului sunt suficiente.Clasificare, fracturile pot fi: proximale, mijlocii,sau in 1/3 distala, deplasate/angulate, cominutive,etajate, deschise/inchise. Tratament:Ortopedicse recomanda:- sub varsta de 10-12 ani si consta in reducere inchisa si atela antebrahiopalmara, 4 saptamani- in fracturile fara deplasare si consta in imobilizare in atela antebrahiopalmara 4saptamani,cu mana in pozitie neutra si cotul la 90 de grade.-in fracturile izolate de ulna(fracturile de aparare).Este acceptata lipsa unei reduceri perfecte,rezultatul intimp fiind foarte bun.Chirurgical- la adulti,in fracturile cu deplasare este tratamentul de electie si consta in reducere deschisa si fixare interna, cu placute si suruburi. Ambele oase fiind fracturate, se practica doua incizii separate centrate pe cele 2 oase, rareori fracturile putand fi abordate printr-un singur abord. Pentru radius exista 2 tipuri de abord,medicul curant alegand unul dintre ele in functie de particularitatea cazului.Principiile osteosintezei urmaresc refacerea concavitatii radiusului(este esentiala pentru miscarea de pronatie si supinatie, refacerea lungimii oaselor,fixarea cat mai ferma(de aceea in prezent se folosesc placi speciale blocate,suruburile fixandu-se in placa si os).Postoperator se imobilizeaza intr-o atela ABPD cu mana in pozitie neutra si cotul la 90 de grade, durata de imobilizare depinzand de materialele de osteosinteza alese.In cazul placilor blocate,daca se respecta principiile osteosintezei,postoperator nu este necesara imobilizarea.Recuperarea dureaza 45 de zile.Reducerea si osteosinteza permit o fixare ferma,o rata mai buna de consolidare si o recuperare rapida cu reintegrarea psiho-sociala si familiala a pacientului.

18) Fracturile osului radial in loc tipic.Fractura de epifiza distala de radiusEste o fractura extrem de comuna si frecventa, osul osteoporotic fiind foarte susceptibil la aceasta fractura. Mecanism: traumatism prin cadere cu mana in extensie(cel mai frecvent)/flexie.Cateva tipuri de fracturi radiale clasificate dupa regiunea epifizei radiale: fractura cu deplasare dorsala (Colles), fractura cu deplasare volara (Smith), fractura marginii articulare (Barton) Oclasificaremai complexa este cea a lui Frykman: extraarticulara (I), fractura extraarticulara insotita de fractura stiloidei ulnare (II), fractura radiocarpala intraarticulara (III), fractura radiocarpala intraarticulara insotita de fractura stiloidei ulnare si de manseta rotatoare (IV), fractura intraarticulara distala radioulnara (V), fractura intraarticulara distala radioulnara cu fractura de stiloida ulnara(VI), fractura intraarticulara radiocarpiana si disjunctie radioulnara distala (VII), fractura intraarticulara radiocarpiana si disjunctie radioulnara distala cu ambele ligamente radioulnare si radiocarpale implicate si fractura stiloidei ulnare (VIII). Simptome: durere, inflamatie, deformare in dos de furculita in cazul fracturilor Colles,scurtare, pierderea mobilitatii active si pasive. Se recomanda un examen neurovascular.Diagnosticulse pune radiologic, practicandu-se doua incidente prin care se urmaresc urmatorii parametrii: traiectul de fractura,gradul de cominutie al fracturii,inclinatia volara(11 grade),inaltimea radiala(11-12mm) si inclinatie radiala(23 grade), toate aceste valori fiind normale. Este necesar un examen CT, in caz de fractura intraarticulara.Tratament.1.Ortopedic: La fracturile fara deplasare, se recomanda o imobilizare cu atela gipsata antebrahio-palmara in V, timp de 4 saptamani, urmand ca la jumatatea perioadei recomandate pentru imobilizare, sa se mai faca un control radiologic si sa se schimbe imobilizarea cu un gips circular. La fracturile cu deplasare dar considerate stabile, se practica o reducere inchisa cu anestezie locala in focar (Xilina), protocolul imobilizarii presupunand o imobilizare de 3 saptamani in atela antebrahio-plamara in V,apoi in pozitie fiziologica imobilizare in aparat gipsat circular antebrahio-palmar 3 saptamani.Reducerea ortopedica presupune efectuarea unei punctii la nivelul focarului de fractura prin care se urmareste evacuarea hematomului local,urmata de efctuarea unei anestezii local cu xilina 1%.Reducerea presupune efectuarea unei miscari in sens invers celei prin care s-a produs fractura. Daca pumnul este foarte tumefiat(umflat),se aplica gheata si se tine mana in pozitie procliva(sus), timp de 30min,apoi se incearca reducerea si imobilizarea.2.Chirurgical: La fracturile cu deplasare instabile, se practica-reducere inchisa cu anestezie locoregionala la nivelul plexului brahial si fixare cu brose percutanate sau fixator extern.-reducere deschisa si fixarea interna cu placute si suruburi.In cazul fracturilor intraarticulare se recomanda reducere deschisa cu fixare interna cu placute si suruburi (placutele volare sunt cele mai des folosite).Uneori este necesara completarea defectului osos cu autogrefa osoasa din creasta iliaca sau ciment.Atat dupa tratamentul ortopedic cat si dupa cel chirurgical, este recomandata fisioterapia.Perioada de recuperare cu reintegrare psiho-sociala si familiala dureaza 2-3 luni in functie de particularitatea cazului.

19) Socul traumatic, clasificare, frecvanta, manifestari cliniceDEFINIIE:ocul este o stare patologic de amploare i de durat, instalat ca urmare a unei agresiuni ocogene asupra organismului.Agentul agresor produce o leziune asupra organismului.Ca s devin ocogeni, aceti ageni lezionalitrebuie s aib o anumitintensitateiduratde aciune, pentru a putea atinge"pragul de oc"nelegerea actual a noiunii de oc se bazeaz pe o concepie unitar"neuro-endocrino-vasculo-celular"(Moore, Chiricu, Gelin, Laborit, Teodorescu-Exarcu, Mandache, uteu), n sensul c ocul provoac o reacie sistemic att de intens nct produce otulburare sever hemodinamic i metabolic.Elementul ce caracterizeaz ocul este hipoxia tisular.Factorul comun i elementul definitoriu al ocului, deregleaz toate funciile organismului.Obiectivul principal al tratamentului n oc este restabilirea perfuziei sanguinea esuturilor la parametri fiziologici pentru combatereaHIPOXIEI CELULAREi refacereaLEZIUNILOR CELULARE.OCUL ESTE FORMA CEA MAI GRAV A INSUFICIENEI CARDIOVASCULARE ACUTE.MANIFESTRI DE DEPENDEN:Cardiovasculare: Hipotensiune, tahicardie, vene superficiale plate, puls slabRespiratorii: Polipnee scurt i angoasantCutanate: Tegumente reci, cianoza extremitilor, transpiraii reci sau "oc cald" cu vasoplegie periferic, fr rcirea extremitilorNervoase: Prostraie, obnubilaie, agitaie, adesea com mai mult sau mai puin profund

Socul traumatic face parte din categoria socului hipovolemic!Hipovolemiilepot fiabsolutesaurelative. Hipovolemiile absolute sunt cele care se produc prin pierderi lichidiene in afara organismului, deci aici se incadreaza si socul traumatic. Pierderile pot fi sanguine, plasmatice sau hidroelectrolitice.Hemoragiile grave sunt cele care depasesc o treime din volumul sanguin total al organismului. Modul in care organismul suporta hemoragia depinde foarte mult de reactivitatea acestuia, de alte boli asociate, de varsta pacientului. Astfel:- La un volum pierdut de 500-1.000 mL (10-20% din volemie) semnele clinice sunt absente sau de tip vagal (lipotimie),tahicardiela eforturi mici- La un volum de 1.000-1.500 mL pierdut (20-30% din volemie) pacientul este asimptomatic in clinostatism iar in ortostatism apar hipotensiune, tahicardie siameteli.- La un volum pierdut de 1.500-2.000 mL (30-40% din volemie) pacientul prezinta soc hipovolemic cu hipotensiune, hipoxie cerebrala si tulburari de constienta.- La pierderea unui volum de peste 2.000 ml (peste 40% din volemie) pacientul este in soc hipovolemic sever, cu puls imperceptibil

20) Asistenta medicala si tratamentul socului traumaticCONDUITA DE URGEN:Atenie! n cadrul traumatismelor, din momentul agresiunii traumatice ncepe ocul traumatic cu prima faz de oc compensat, asimptomatic, nemanifestat clinic. Este faza n care, imediar postagesiv, prin mecanisme de aprare i compensare, organismul menine o perioad de timp (de la 15 la 45 minute pn la 2-3 ore i mai mult) un echilibru biologic care mpiedic apariia ocului decompensat.n aceast faz de oc compensat se ncep ns primele msuri de ajutor i pretratamentul ocului.Msuri de ordin general care trebuie ntreprinse:- nlturarea factorului ocogen:eliberarea victimei de sub aciunea agentului traumatizant, ntreruperea curentului electric, nlturarea agentului termic.Atenie! S nu se expun bolnavul la noi traumatisme; mortaliatatea n urma traumatismelor scade 30 - 50 % dac la locul accidentului i pe durata transportului se acord asisten corect.- Aprecierearapid a funciilor vitale: - stabilirea prezenei i eficienei micrilor respiratorii.Se va controla permeabilitatea cilor aeriene, iar dac este posibil, se va administra oxigen pe masc sau sond nazofaringian. - stabilirea rapid a existenei pulsului, FC, TA.- Evaluarea rapid a leziunilor, examinarea craniului, toracelui, abdomenului i membrelor. Se va face hemostaza dac este cazul.- Bolnavul va fi meninut n poziia orizontalcu membrele inferioare ridicate la 30-45* deasupra planului toracic, cu evitarea brutalizrii i micrilor inutile i cu crearea unui confort general i termic.- Puncionarea unei vene cu un ac de calibru mare- Refacerea volemiei constituie o indicaie obligatorie i de prim ordinn cadrul msurilor de deocare sau prentmpinare a decompensrii ocului. Se administreaz soluii perfuzabile electrolitice cu:ser fiziologic, soliie Ringer- Se combate durerea (care poate fi cauz important de decompensare)prin administrare de analgetice. Vor fi administrate cu pruden la indicaia medicului analgetice majore:mialgin, fortraln asociere cu anxiolitice (diazepam) cu rol anxiolitic, linititor, decontracturant.Terapia analgetic sedeaz bolnavul, nltur frica i agitaia, prentmpinnd astfel decompensarea ocului.Vor fi urmrite foarte atent FV: TA, respiraia, frecvena pulsului.- Dup analgezie-sedare se completeaz pansamentele i imobilizrile provizoriiale focarelor de fractur.- n timpul transportului bolnavului se continu msurile deja instituite (perfuzia, terapia analgetic, urmrirea FV, oxigenoterapia)

21) Fracturile si luxatiile oaselor metacarpiene, falangelor degetelor.Fracturile metacarpienelorAceste fracturi sunt extrem de comune la adulti, ele apar de obicei prin cadere, lovire, lovitura de pumn. Metacarpianul V este cel mai des fracturat, fractura fiind denumita si fractura de boxer. Metacarpianul IV si metacarpianul V pot tolera anumite angulatii, pe cand al II-lea si al III-lea nu. Fracturile bazei metacarpianului I cu deplasare, sunt considerate fracturi intraarticulare si sunt problematice.Clinic:durere, inflamatie, cu sau fara deformare, sensibilitate la palpare, de multe ori hematom. Se verifica o eventuala deformare prin rotatie si integritatea neuro-vasculara.Diagnosticul:Este necesara efectuarea radiografiei mainii in doua incidente. Se identifica eventuale angulatii sau scurtari pe radiografie.Clasificarease face in functie de locatia fracturii, si anume: fractura de cap, col (cea mai comuna); diafiza (fracturi transpuse sau spirale); si nu in ultimul rand, de baza metacarpiana.Fractura Bennetteste o fractura a bazei metacarpului I, fractura intraarticulara cu dislocare proximala si radiala (fractura este deplasata de abductorului lung al policelui).Fractura Rolandoeste asemanatoare cu fractura Bennett, doar ca este cominutiva (fractura intraarticulara cu traiect in Y). Fractura Rolando poate duce la boala ligamentara degenerativa. Fractura bazei metacarpului V, se mai numeste si baby Bennett.Fractura de col metacarpianeste des cominutiva, oferind instabilitate dupa reducere, de obicei necesitand brosa percutana. Fracturile oblice tind sa scurteze si sa roteasca metacarpianul, mai ales indexul si inelarul pentru ca acestea sunt stabilizate de ligamentul metacarpian transvers profund.Fractura diafizei metacarpienede obicei se anguleaza dorsal, prin tragerea muschilor interososi. TratamentOrtopedic: in cazul fracturilor fara deplasare, imobilizare in atela gipsata, antebrahio-palmara timp de 4 saptamani; fracturile cu deplasare dar stabile dupa reducerea inchisa, se trateaza tot ortopedic.Chirurgical: fracturile instabile, dupa reducerea inchisa, se pot fixa cu brose percutanate sau reducere deschisa si fixare interna- in cazul fracturilor cu scurtare a metacarpului si fracturile capului, se practica tot reducere deschisa si fixare interna- la fracturile Bennett se recomanda reducere inchisa si fixare cu brosa percutanata- fractura Rolando se trateaza chirurgical prin reducere deschisa si fixare interna.

Fractura falangelor (mana)Sunt fracturi extrem de comune, apar prin lovire, rasucire sau strivire. Falanga distala este, de regula, cel mai des afectata. Intepenirea falangei este o problema foarte comuna. Mobilizarea cat mai rapida si terapia ocupationala sunt necesare pentru a obtine rezultate cat mai bune. Fracturile intraarticulare pot duce destul de rapid la osteoartrita.Clinic: traumatism, durere, inflamatie cu sau fara deformare, sensibilitate; se verifica deformarile rotationale si integritatea neurovasculara.Diagnostic:Radiografia mainii in doua incidente este suficienta. Se verifica angulatiile sau scurtarile.Clasificarease face dupa traiectul fracturii (transverse, oblice, spiralate), pozitia fata de articulatie (intraarticulare, extraarticulare) sau dupa pozitia fragmentelor (deplasate, nedeplasate), dupa locatie (diafiza, col, baza, varf). Fracturile falangei distale pot fi: longitudinale, transverse fara deplasare, angulate transverse, cominutive.Tratament Indicatie detratament ortopedicau: fracturile extraarticulare stabile, fracturile intraarticulare de baza a falangelor care sunt fara deplasare si stabile. Acestea pot fii tratate prin imobilizare in banda, tinute sub observatie si cu reluarea miscarilor active cat mai repede posibil. In cazul fracturii de baza a falangei mijlocii, se recomanda atela in extensie 2-3 saptamani, in cazul in care este stabila.Tratamentul chirurgicalse aplica fracturilor instabile, intraarticulare, si consta in reducere inchisa si fixare cu brose percutanate sau reducere deschisa si fixare interna cu placute si suruburi, sau doar cu suruburi. Postoperator pacientul va incepe kinetoterapia cat mai repede, recuperarea definitiva obtinandu-se in 30 de zile.

Luxatiile degetelorLuxatia metacarpo-falangiana a degetelor Il-V este rara si intereseaza de obicei indexul, nivel la care falanga proximala este luxata dorsal.Luxatia metacarpo-falangiana a policelui completa sau incompleta este mai importanta prin implicatiile functionale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o miscare de hiperextensie a falangei pe metacarpian in caderile pe policele extins si in abductie. Se produce o ruptura a capsulei anterioare si in luxatiile complete falanga si placa volara a sesamoidelor cu insertiile adductorului intern si scurtului flexor extern, se deplaseaza posterior pe fata dorsala a metacar-pianului.Simptome. Policele este deformat in "Z\", cu prima falanga oblica pe metacarpian si a doua flectata aproape de unghi drept in luxatiile incomplete sau prima falanga este perpendiculara pe metacarphan, iar a doua mai putin flectata in luxatiile complete. in ambele situatii, prin palpare se simte capul metacarpianului proeminent pe fata palmara, iar prin apasare, deformarea falangei luxate nu poate fi redusa.Tratament. Luxatia nu poate fi redusa ortopedic decat prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie, reducerea se executa hiperextinzand falanga luxata cu mana stanga a operatorului, in timp ce cu policele mainii drepte se impinge progresiv prin apasaare dorsala catre distal, in axul metacarpianului baza falangei luxate, pe toata curbura antero-posterioara a capului metacarpianului. Dupa reducere, policele se imobilizeaza in flexie de 45-60, timp de 3 saptamani.In luxatia metacarpo-falangiana ireductibila este necesara interventia chirurgicala de sectionare a placii intersesamoide cu refacerea ei dupa reducerea luxatiei.In toate aceste leziuni ale mainii, imobilizarea se face pe atele gipsate, cu mana in pozitie mai ridicata decat cotul, cel putin in primele 10 zile de la accident. Nu este suficienta numai imobilizarea articulatiei proximale si distale fata de leziune, deoarece actiunea musculara se exercita pe serii articulare carpiene, metacarpiene si falange. Atela gipsata fi antebrahio-metacarpiana sau ante-brahio-digitala, imobilizand doar degetul afectat, celelalte ramanand libere.

22)Luxatia traumatica a soldului.Notiuni de anatomie.Soldul, sau articulatia coxofemurala, este un tip de articulatie sferoida sau cotilica (ball-socket), fiind formata din capul femural si fosa acetabulara. Cavitatea articular este adncit de un inel fibrocartilaginos ataat jur mprejur de marginea acetabulului labrul acetabular. Capsula articulara este deosebit de puternica, fiind intarita de ligamentele iliofemural, ischiofemural si pubofemural. Fasciculele profunde ale acestor ligamente alcatuiesc zona orbicularis care inconjoara colul femurului si mentine capul femural in articulatie. Articulatia soldului este una dintre cele mai stabile, avand in vedere ca aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutatii corpului. Articulaia coxofemural permite micri n jurul a trei axe principale: frontal (flexie i extenzie), sagital (abducie i adducie) i vertical (rotaie interna si externa).Din cauza configuratiei anatomice a soldului, care ii confera aceasta stabilitate, este necesara o forta destul de mare pentru a fi luxat, si de aceea de multe ori luxatia coxofemurala este insotita de leziuni asociate care trebuiesc cautate. Accidentele auto/moto sunt responsabile de doua treimi din traumatismele ce duc la luxatii de sold, urmand precipitatiile de la inaltime si accidentele sportive. Patogeneza:Pozitia soldului, directia fortei si anatomia individuala sunt factori ce joaca un rol important in luxatiile de sold, determinand tipul luxatiei si daca aceasta este sau nu o fractura-luxatie. Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente decat cele anterioare (9:1). Mecanismul cel mai frecvent: franarea brusca a unei masini in care genunchii pasagerilor lovesc bordul cu soldul si genunchii flectati. Cu cat soldul este mai flectat si in adductie cu atat sansele ca rezultatul sa fie o luxatie posterioara sunt mai mari; mai putina adductie sau mai putina rotatie interna sansele ca rezultatul sa fie o fractura-luxatie sunt mai mari, cu fracturarea capului femural sau a peretelui posterior al acetabulului. Luxatiile anterioare sunt mai rare si sunt rezultatul hiperabductiei si extensiei a soldului. Mecanismul de producere: franarea brusca a unei masini in care pasagerii se afla intr-o pozitie relaxata cu membrele inferioare flectate, in abductie si rotate extern. De asemeni accidentele de motocicleta, unde picioarele sunt de obicei in hiperabductie rezulta in luxatii anterioare. Clasificare: Luxatiile coxofemurale se impart in anterioare si posterioare, in functie de pozitia capului femural in relatie cu fosa acetabulara. Luxatiile anterioare se clasifica in functie de localizarea anatomica in luxatii inalte pubiene, sau joase obturatorii. Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente si pentru acestea exista 2 clasificari ce au incorporat si fracturile asociate.ClasificareaThompson si Epsteinimparte luxatiile posterioare in 5 tipuri:1. tipul I: Luxatie cu sau fara fractura minora2. tipul II: Luxatie cu un singur fragment mare la nivelul ramului posterior al acetabulului3. tipul III: Luxatie cu fractura cominutiva a ramului posterior cu sau fara un fragment mare4. tipul IV: Luxatie cu fractura transacetabulara5. tipul V: Luxatie cu fractura capului femuralClasificareaSteward and Milfordse adreseaza specific stabilitatii postreducere in cazul fracturilor acetabulare. Simptomatologie si aspecte clinice: In absenta unor fracturi asociate de diafiza femurala sau col femural, pozitia si mobilitatea membrului inferior pot indica o luxatie. luxatie posterioara picior flectat, in adductie si rotat intern luxatie anterioara picior in abductie, rotat extern cu diverse grade de flexieOrice tentativa de miscare a membrului inferior, in special de extensie este foarte dureroasa. Examenul clinic trebuie sa includa palparea oaselor lungi ale extremitatii si restul articulatiilor. Controlul functiilor nervului sciatic in faza de prereducere are o importanta deosebita in luxatiile posterioare deoarece nervul poate fi lezat in timpul reducerii.Diagnostic: - clinic in functie de simptomatologie si de pozitia vicioasa a membrului inferior- radiologic: radiografiile standard anteroposterioare(AP) de sold sunt de obicei deajuns pentru a pune diagnosticul de luxatie coxofemurala. In luxatiile posterioare capul femural apare mai mic decat cel contralateral si se suprapune cu ramul superior al acetabulului. In luxatiile anterioare capul femural apare mai mare si medial sau inferior de acetabul. Un CT se recomanda in cazul in care luxatia nu se poate reduce, pentru a evidentia posibili corpi restanti la nivelul articulatiei (fragmente osoase). Post reducere un set complet de Rx de bazin trebuiesc facute (AP, ambele incidente Judet 45O, inlet si outlet) precum si un CT.Tratament: Luxatia coxofemurala este considerata o urgenta medicala, indiferent daca se asociaza cu fracturi sau nu.Reducerea ortopedica: nu este indicata in luxatiile care asociaza fracturi de col femural nedeplasate, sau leziuni ce impiedica folosirea membrului inferior pentru mobilizarea soldului. Reducerea ortopedica se face in departamentul de urgenta sau in sala de operatie, cu pacientul sub anestezie si relaxare musculara. Exista mai multe metode de reducere ortopedica; metoda Allis fiind cea mai folosita. Pacientul este asezat in decubit dorsal si se aplica tehnici de tractiune contratractiune pentru reducerea luxatiei. Un asistent mentine bazinul stabil aplicand presiune pe spinele iliace superioare anterioare in timp ce medicul, cu genunchiul si soldul in flexie, aplica tractiune in plan longitudinal si roteste soldul intern si extern cu usoara adductie. Forta de tractiune trebuie sa fie constanta si nu smucita pentru a evita leziunile de cauza iatrogena. Alte manevre de reducere mai sunt Stimson, Skoff, Lefkowitz si East Baltimore Lift toate avand la baza acelasi mecanism de tractiune contratractiune.Reducere chirurgicala: debridarea articulatiei si extragerea corpurilor restante- in cazul luxatiilor ireductibile (reducerea ortopedica nu trebuie incercata mai mult de 2-3 ori)- in cazul leziunilor iatrogene a nervului sciatic- in cazul reducerilor cu fragmente osoase restante in articulatie acestea se evidentiaza prin CT si trebuiesc extrase- in cazul reducerilor cu interpozitie de tesuturi moi luxatiile anterioare se asociaza cu interpozitie de m drept femural, m. iliopsoas, capsula anterioara sau labrum. Luxatiile posterioare se asociaza cu interpozitia m. piriform, m. gluteus mare, ligamentul rotund sau labrum.Luxatiile asociate cu fracturi de col femural, fracturi acetabulare cu fragmente mari sau fracturi instabile sunt tratate prin reducere deschisa si fixare interna. Tratamentul recuperator: In cazul luxatiilor fara fracturi recuperarea depinde de durata pana la reducere. In luxatiile reduse la mai mult de 6 ore de la incident, 8-12 saptamani de repaos fara incarcarea greutatii pe membrul afectat este recomandat.Luxatiile reduse in intervalul de 6 ore necesita repaos pana la 2 saptamani cu miscarea pasiva a membrului urmata de mobilizare progresiva. Miscarile extreme nu sunt indicate pana la 6-8 saptamani pentru a acorda timp capsulei articulare sa se vindece. In cazul luxatiilor cu fracturi asociate, timpul de recuperare depinde de tipul fracturii. In cazul fracturilor de perete acetabular posterior sau cap femural miscarea activa a soldului este contraindicata pentru aproximativ 6 saptamani, dar cu miscarea pasiva a articulatiei in acest timp. Complicatii1.Inainte de reducere: cea mai periculoasa complicatie este ratarea unor leziuni asociate, cum ar fi fracturi de sold fara deplasare care se pot deplasa in timpul manevrelor de reducere. Un control vascular si nervos a intregului membru inferior trebuie facut. 19% din pacienti se prezinta cu leziuni la nivelul nervului sciatic. Ramura peroniera este cea mai des afectata. In cazul leziunilor de nerv sciatic reducerea luxatiei trebuie facuta cat mai repede. 70% din cazuri ajung la recuperarea functionala totala a membrului afectat, parezele totale avand un prognostic mai rezervat decat parezele partiale.2.Complicatii tardive:Necroza avasculara apare deobicei in luxatiile posterioare si apare in functie de timpul scurs pana la reducere. Daca reducerea este facuta intr-un interval de 6 ore riscul de necroza scade la 0-10% de la 1.7-40%. Cauzele necrozei sunt multifactoriale, dar in mare parte se datoreaza leziunilor vaselor de la nivelul ligamentului rotund si ischemiei ce apare din cauza spasmelor de la nivelul vaselor cervicale ce vascularizeaza capul femural. Modificari radiologice apar de obicei in 2 ani de la incident, dar sunt mult mai localizate decat cele din cadrul necrozei de cauze sistemice.Coxartroza predominant in luxatiile ce asociaza fracturi ale capului femuralOsificari heterotopice apar mai frecvent in luxatiile postrioare si in special in cele ce asociaza fracturi la nivelul peretelui posterior, si la cele reduse chirurgical. Cauza ar putea fi lezarea musculaturii posterioare in combinatie cu trauma chirurgicala. Tratamentul se face cu indometacin sau radioterapie. Cea din urma este eficienta dar nu se practica la persoane tinere.Disfunctia nervului sciatic de obicei apare in cazul osificarilor heterotopice care comprima sau intind nervului.

23) Fracturile colului femuralAnatomie: In 1838, Ward a descris sistemul trabecular intern al capului femural. Acesta reprezinta structuri osoase liniare orientate de-a lungul liniilor de stres asupra carora actioneaza fortele greutatii corpului. Directia fortelor ce actioneaza in timpul impactului, cat si calitatea osului (osteoporoza) joaca un rol important in fracturile de col femural. Colul femural este in mare parte acoperit de capsula articulara, mai putin o portiune laterala a fetei posterioare. Colul femural aflat sub caspula nu participa la formarea calusului periferic, asa ca vindecarea fracturilor se bazeaza in mare parte pe osificarea interna. Vascularizatia arteriala a capatului proximal al femurului este alcatuita din 4 grupe: 1) un inel extracapsular de la baza colului femural; 2) ramuri ascendente din inelul extracapsular fiind foarte aproape de os sunt in pericol in cazul fracturilor de col femural; 3) vasele din ligamentul rotund s-a constatat ca este insuficienta in cazul fracturilor de col femural cu deplasare; 4) vase cervicale intraosoase care traverseaza interiorul osului de la nivelul inferior.Etiopatogenie(cauze):Varstnici.Calitate osoasa scazuta s-a demonstrat ca 84% din pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la nivelul marelui trohanter este deajuns pentru a produce o fractura.Persoane tinere,active implicate in diverse activitati sportive, ce aduc un plus de stres asupra articulatiei.Traumatisme majore un impact direct in lungul femurului cu sau fara o componenta rotationala.O cauza aparte estetriada atletelor amenoree, osteoporoza, tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig, lanugo. Clasificare:Pauwels in functie de traiectul linii de fractura: tipul I la 30ofata de orizontala, tipul II - la 50osi tipul III la 70oGarden in functie de gradul de deplasare a fracturii. Garden I este o fractura incompleta sau impactata; trabeculele inferioare ale colului sunt intacte. Garden II este o fractura completa fara deplasare; linia de fractura traverseaza intregul c