Treitz ligamanı altından köken alan akut

veya kronik kanamalar

Tüm GIS kanamalarının %10-20’sini

oluşturur.

Hemodinami daha stabil

Ortostatik değişiklik daha az (%19 vs.%35)

Daha az kan trans. ihtiyacı (%36 vs. %64)

Daha yüksek hemoglobin düzeyleri

Lokalizasyon

› %85-90 kolon

› %10-15 IB

Sıklıkla yaşlı populasyonda olur

Genç

› Meckel divertikülü

› IBD

› Polip

60 yaş altı

› Divertikül

› IBD

› Neoplazm

60 yaş üstü

› Anjiodisplazi

› Divertikül

› neoplazm

En sık alt GIK nedeni

Divertikülü besleyen arterler duvarların erozyonu sonucu (arterial kanama)

Diveritküler hastalık daha çok solda ancak sağdaki divertiküller daha çok kanama eğiliminde

Yaşlı poulasyonda tüm alt GIK’ların 1/3

%70-80 spontan durur

%25-30 tekrar kanar

Her kanmada tekrarlama sıklığı artar %50

kadar yükselebilir

(Arteriovenöz malformasyon, Vaskiler ektazi, Anjioma)

Edinseldir ve yaşla artar birden çok olma eğilimindedir

Daha çok sağ kolonda yerleşir %15 massif kanama (Genelde aralıklı subakut

kanama) %90 spontan durur En az %25’i tekrar kanar

IBD

Neoplazm

İskemik kolit

Anorektal hastalıklar

İki adet geniş kalibreli periferik damar yolu veya santral venöz katater

Foley sonda

N/G sonda

Hızla 2L dengeli (LR) veya izotonik NaCl verilir

Devam eden kanama veya derin anemili hastalara RBC

INR 1.5 üstünde ise TDP, vit K ve protrombin konsantrasyonu Trombosit 50.000/mikroL altında ise trombosit solusyonu

Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) izlenmesi gereken hastalar:

Massif kanama ve tekrar kanama riski taşıyan hastalar

Kanaması devam eden hastalar

İlk değerlendirmede 2 RBC ünitesinden daha fazla transfüzyona ihtiyaç duyan

Ciddi yandaş hastalığı olanlar

KKH ve kapak hastalığı olan hastalara sıvı yüklenmesinden korunmak için ayrıca

Daha sıkı monitorizasyon

CVP

Pulmoner wedege basıncı

Pule-contour sürekli kardiyak output ölçümü

Htc genelde %30’un üstünde tutulmaya

çalışılır.

Genç sağlıklı bireyler 7-8g/dL (Htc %20-

25) kaldırır

Endoskopi / kolonoskopi

Nükleer görüntülemeler

Radyoloji

Kanama yeri belli olduktan sonra minimum morbiditeyle tedavi

Kolonoskopik

Anjiografik

Cerrahi

Özellikle anjiodisplazilerde başarılı

Divertiküler kanamada son dönemlerde iyi sonuçlar

Tekrar kanama %13-53

Mükerrer müdahale ihtiyacı

Başarı %34-100

Ortalama %80

Tekrar kanama %30

Hasta cerrahiye giderse komplikasyon

riskini arttırmaz

Transarteryal embolizasyon (TAE)

› %13 oranında kolonik nekroz

Süper selektif TAE

› Sonuçlar daha iyi

› Komplikasyon daha az

Herşeye rağmen hastaların %10-20

cerrahi gerektirir

Hemodinamik instabilite

Klinik bozulma

6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat

Devam eden kanama

Tekrarlayan kanama

Kalp hız 100

Sistolik kan basıncı 115 mmHg

Senkop

Karında hassasiyet

İlk değerlendirmeden sonraki 4 saat içinde

rektal kanama

Asetil salisilik asit kullanım öyküsü

İki veya daha fazla yandaş hastalık

İlk değerlendirmeden bir saat içinde

düzeltilemeyen veya süren hemodinamik

instabilite

Sistolik kan basıncı 100mmHg

Kalp hızı 100/dk

Rektumdan aktif bol kanama

İlk hemotokritin %35

Eskiden sol divertiküller en sık kanama nedeni kabul edilirdi.

Körleme sol hemikolektomiler tercih edilen segmenter rezeksiyonlardı ??

Tekrarlayan kanama %30-40

Mortalite %20-40

Günümüzde:

Total kolektomi (özellikle odağı saptanamayan kanamalar için)

1972-90 yılları arsındaki tüm çalışmalar toplandığında: › Tekrar kanama %1

› Mortalite %22.6

Kanama odağı belli ise:

Segmenter kolektomi tercih edilir

› Mortalite %10

› Tekrar kanama %14

%10 hasta lokalize edilemeden acil

cerrahi gerektirebilir

1.basamak

› Perop. kanayan yerin eksplorasyonla tayin edilmeye çalışılması

› Çok başarısız

2.basamak

İntraoperatif kolonoskopi

Kanama odağı:

saptanırsa Total kolektomi

Saptanamazsa IB ların kolonoskopla

bakısı

Saptanırsa Segmenter IB rezeksiyonu

Saptanmazsa ????

Nadirdir

Çoğunda tekrar koterizasyon etkili

Bazen hastede yatırma ihtiyacı olb

Hastaneye yatanların %30’u operasyona

ihtiyaç duyar

Anjiodispazi %70-80

Jejunoileal divertikül

Meckel divertikülü

Neoplazi

Crohn

Aortoenterik fistül

IB Çok uzun olması ve ulaşılmasının zor

olması nedeniyle tanı zor

Anjio ile yer belirlense bile operasyonda

yeri saptamak zor

Alt GİS kanamalarında aşağıdaki durumlardan hangisi

cerrahi tedaviyi gerektirmez?

Hemodinamik instabilite

Klinik bozulma

6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat

*Ciddi yandaş hastalık

Tekrarlayan kanama