A.Terapi InhalasiTerapi inhalasi dengan agen-agen anti - inflamasi dan bronkodilatornya memiliki keuntungan dalam produksi efek lokal terbesar yang sangat berpengaruh pada otot polos saluran pernapasan yang kurang berpotensi dalam sistem toksisitas . Dengan kata lain, perbandingan antara efek terapi dan efek samping seperti kardiovaskular atau stimulasi sistem saraf pusat mungkin lebih mudah formulasinya pada mulut dan parenteral daripada cara pelaksanaan metode inhalasi. Pengantaran obat menuju saluran selaput lendir dengan terapi inhalasi tergantung pada banyak faktor , termasuk pola pernapasan , geometri paru-paru dan saluran udara (sering berubah pada pasien dengan penyakit paru-paru ) dan ukuran partikel aerosol . Partikel yang ukurannya tepat di bawah 1 m pada umumnya tidak menyerang mukosa dan dihembuskan , sedangkan inersia partikel yang tepat lebih besar dari 5 m menjadi penyebab tersimpannya dalam organ-organ pengantar dan saluran udara bagian atas ( Gambar 5-17 ).22 Karena dosis pengantar mengandung partikel yang besar, mungkin hanya sekitar 10 % sampai 20 % dari dosis yang dikirim yang benar benar mencapai paru paru di bawah kondisi yang optimal pada pasien yang trakea tidak diintubasi .54 , 143

Gambar 5-17 Faktor-faktor pengontrol penyimpanan partikel aerosol yang dihirup, termasuk lintasan pelaksanaannya (inhalasi spontan berhadapan dengan pengiriman tekanan positif melalui pembuluh endotracheal) dan ukuran partikel. (Dari Benumof JL (ed) : Airway Management : Principles and Practice, 1st ed. St. Louis, Mosby 1996, p.94) Pengendapan partikel di paru-paru dapat dinaikkan dengan cara menahan nafas pada inspirasi setelah menghirup obat . 188 Pengendapan partikel yang lebih besar di orofaring yang secara sistematis diserap dan dapat menyebabkan efek samping , dapat dikurangi dengan menggunakan alat " pengatur jarak" antara mulut dan system-sistem pengantaran obat . 143 Alat-alat ini mengalirkan aerosol dengan lambat dan mendorong dengan kuat partikel-partikel besar ini ke dalam pengatur jarak daripada ke mulut.Pada tahap perioperatif, perlu untuk mengantar aerosol melalui ET. Alat-alat pengantar termasuk jet nebulizers, ultrasonic nebulizers yang lebih canggih, dan inhaler dosis terukur yang menggunakan bahan bakar fluorocarbon, yang dihubungkan ke ET oleh suatu variasi penyesuai. 19,48,86,194,255 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa efisiensi pengiriman obat kurang tercapai pada pasien non intubasi, dimana sebagian besar dosis yang diantar, disimpan di sirkuit pernafasan dan ET. Sekitar 1% sampai 2% dari dosis yang diantarkan benar-benar mencapai paru-paru dengan beberapa sistem, dengan rata-rata umumnya antara 3 % dan 10% dari pengiriman. 19,48,86,194 , 255 Pengiriman ke paru-paru dapat ditingkatkan dengan menggerakkan inhaler dengan dosis terukur selama arus inspirasi,48 dengan meningkatkan volume tidal dan memperpanjang inspirasi , dan dengan menggunakan diameter ET yang lebih besar.195,255 Nebulizers ultrasonic dapat mempromosikan pengiriman yang lebih efisien dengan menyediakan dosis yang sesuai dan ukuran yang tepat.255 Namun, masih diperlukan untuk meningkatkan dosis yang dikirimkan (misalnya, dengan memberikan dosis isapan inhaler yang lebih banyak) untuk menyediakan dosis obat yang sesuaikan paru-paru selama peredaran arus udara secara mekanik dibandingkan dengan inhalasi selama pernapasan secara spontan .B. Profilaksis Bronkospasme (Tabel 5)Berdasarkan pemahaman asma sebagai penyakit inflamasi kronis , farmakoterapi pra operasi seharusnya berusaha untuk meminimalisir peradangan saluran napas . Sebuah langkah pendekatan yang bijak berdasarkan kontrol yang cukup sebagaimana dinilai oleh gejala dan nilai-nilai spirometri seperti aliran ekspirasi yang memuncak yang merupakan hal yang dianjurkan (Tabel 5 -5). Untuk yang ringan, asma intermiten, tindakan sederhana 2 - agonis juga perlu diberi secukupnya. Dengan gejala sedang, agen terapi kronis dengan inhalasi anti-inflamasi seperti kortikosteroid atau kromolin menyatu. Sebagai langkah berikutnya, dosis inhalasi corcicosteroid dapat dinaikkan dan tindakan jangka panjang bronkodilator seperti salmeterol ditambahkan . Untuk asma berat , didefinisikan sebagai bagian yang mengalami pembatasan kegiatan dengan eksaserbasi berat meskipun dalam masa pengobatan, kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan. Dengan setiap langkah, inhalasi 2 - agonis dapat digunakan seperlunya tetapi tidak harus diambil lebih dari tiga atau empat kali sehari. Tampaknya lebih baik untuk menunda operasi elektif sampai kontrol optimal dicapai, sebagaimana didukung oleh bukti-bukti yang ada .277Tabel 5-4 Profilaksis Bronkospasme Perioperatif Farmakoterapi praoperatif yang optimal, dilanjutkan sampai dengan pembedahan pada pagi hari

Persiapan kortikosteroid yang cukup

Preoperatif Anxiolysis yang cukup

Inhalasi 2 agonis atau antagonis muskarinik tersedia sebelum induksi

Anestesi lokal jika diperlukan

Teknik anestesi umum yang berdasarkan anestesi yang mudah menguap

Anestesi saluran pernapasan yang cukup sebelum pengadaan peralatan

Lidocaine intravena, narkotika, propofol dan ketamine sebagai bahan

Pasien yang menerima inhalasi kronis atau kortikosteroid sistemik harus menerima obat ini segera sampai sebelum operasi . Pasien yang memakai kortikosteroid sistemik harus menerima suatu dosis yang meningkat sebelum operasi, baik untuk memastikan perlindungan yang cukup terhadap tekanan adrenokortikal dan untuk memastikan bahwa peradangan saluran napas diminimalisir. Karena asma dapat diperburuk oleh tekanan emosional, anxiolysis pra operasi yang cukup sebaiknya disiapkan. Pemberian inhalasi 2 - agonis segera sebelum induksi anestesi hal ini mungkin dapat membantu. Penggunaan inhalasi muskarinik yang bertentangan juga dapat melemahkan refleks bronkospasme jika pemberiannya sejumlah 2 agonis, diberikan sebelum intubasi.142,286Tradisi penggunaan teknik anestesi lokal pada pasien ini, untuk menghindari saluran udara bagian atas yang sering diperlukan selama anestesi umum. Namun, bukti kuat menunjukkan hasil perbaikan preoperasi berkurang. Jika membentuk manipulasi saluran pernapasan diperlukan, setiap upaya harus dilakukan untuk memastikan kecukupan saluran nafas anesthesia topical, dengan pengakuan bahwa anesthesia topical cenderung untuk meningkatkan resistensi saluran napas pada pasien ini. Menghindari intubasi endotrakeal merupakan pilihan yang lebih baik .Karena khasiat bronkodilatasi mereka sangat baik, anestesi volatile dijadikan dasar dari teknik anestesi umum. Seperti telah dibahas sebelumnya, halotan, enfluran, dan isoflurane sama-sama berkhasiat dalam melemahkan saraf mediasi bronkokonstriksi pada hewan; bukti yang ada menunjukkan bahwa sevofluran juga berkhasiat, tetapi desflurane tidak begitu berkhasiat, setidaknya bagi yang akut. Meskipun halotan mungkin berpotensi namun bronkodilator lebih kuat pada beberapa kondisi eksperimental dan memiliki keuntungan yang kurang jelas. Forrest dan rekan83 tidak menemukan perbedaan pada kejadian bronkospasme antara pasien dibius dengan halotan, enfluran, atau isoflurane dalam sebuah studi multicenter yang besar . Namun bronkospasme meningkat pada pasien dibius dengan fentanyl - N2O2, hal ini menegaskan kegunaan anestesi volatile. Untuk induksi intravena anestesi , thiopental telah terlibat dalam menyebabkan bronkospasme; ketamin dan propofol sebagai alternatif yang bermanfaat .Terlepas dari teknik yang digunakan, prinsip yang paling penting untuk mencegah bronkospasme adalah untuk memberikan anestesi yang memadai dari saluran napas sebelum instrumentasi . Salah satu teknik yang berguna adalah untuk menginduksi anestesi dengan menggunakan agen intravena, dimana ventilasi paru-paru dengan bius yang mudah menguap selama periode waktu untuk memungkinkan penyerapan yang signifikan (setidaknya 10 menit). Bahan lain, seperti lidokain intravena101 dan narkotika, juga dapat berguna dalam melemahkan refleks saluran pernapasan, meskipun efektivitas pembentuk tidak terlihat. Lidocaine intratrakeal harus dihindari selama induksi, jika setiap aerosol dimasukkan ke dalam trakea mungkin hal itu sendiri yang menyebabkan bronkospasme. Ekstubasi trakea selama masa anestesi mungkin diharapkan , meskipun pendekatan ini harus dihindari jika ada keraguan tentang kemampuan untuk mempertahankan potensi saluran pernapasan. Sekali lagi, bahan tambahan seperti lidocaine intravena dan narkotika mungkin berguna dalam melemahkan refleks saluran pernapasan selama masa kritis. Strategi lainnya, termasuk lidokain disemprotkan ke ET 131 atau dimasukkan ke dalam manset ET, dari yang berdifusi ke trakea.3,74, 246Table 5-5 Terapi AsmaRingan Tetap Tetap ( Berat)

Langkah 1Langkah 2 ( Ringan )Langkah 3 (Menengah )Langkah 4

2 agonist atau cromolyn Jangka Panjang (Salah satu dari berikut ini ):Inhalasi kortikosteroid atau cromolyn / nedocromil Theophylline ( tidak berlebihan )Penghambat Leukotriene Cepat terlepasTindakan 2 agonist yang sederhana Jangka panjangInhalasi kortikosteroid dan tindakan yang lama dengan bronchodilator ( 2 agonist , theophylline, penghambat leukotriene)Cepat terlepas Tindakan sederhana 2 agonist Inhalasi jangka panjang kortikosteroid ( dosis tinggi ) dan tindakan yang lama dengan bronkodilator dan kortikosteroid mulut Cepat terlepas Tindakan sederhana 2 agonist

Tabel 5-6 Tindakan perioperatif BrokospasmeKonfirmasi diagnose

Anestesi yang manjur oleh suatu agen

Mempertimbangkan ketamine, IV lidocaine, propofol untuk anestesi lanjut

Menggunakan 2 agonist

Menghindari aminophylline

Menggunakan parenteral kortikosteroid

Menyesuaikan ukuran ventilator untuk menghindari jebakan gas dan barotrauma

C. Pengobatan bronkospasme ( Tabel 5-6 )Diagnosis bronkospasme yang tepat adalah yang hal yang terpenting. Meskipun biasanya tidak sulit pada pasien yang sedang mengalami, banyak kondisi lain yang mungkin meniru bronkospasme pada pasien dibius. Tanda-tanda meliputi, desahan yang menciut, kurang suara bernapas, pengeluaran napas yang panjangan, dan meningkatnya tekanan saluran pernapasan selama adanya tekanan ventilasi positif. Kondisi-kondisi umum yang harus dikeluarkan termasuk obstruksi saluran pernapasan di beberapa tempat, ketegangan pneumotoraks, aspirasi, dan edema paru .Ketika diagnosis yang kuat dibentuk, pertimbangan pertama adalah untuk meningkatkan kedalaman anestesi dengan meningkatkan konsentrasi yang terinspirasi dari anestesi yang mudah menguap. Bahan bahan intravena seperti ketamin , propofol , dan lidocaine mungkin juga berguna . Peran aminofilin intravena dalam mengobati bronkospasme intraoperatif terbatas . Pada hewan yang asma , aminofilin tidak memberikan perlindungan tambahan terhadap penyempitan saluran pernapasan atas yang disediakan oleh halotan.34 Selanjutnya, aminofilin dapat menghasilkan disritmia , terutama bila dikombinasikan dengan anestesi volatile (terutama halotan) dan hiperkarbia yang dapat menyatu dengan bronkospasme . Tidak seperti aminofilin, 2 - agonis memberikan manfaat di luar yang diberikan oleh anestesi volatile pada hewan yang asma.257 Inhalasi 2 - agonis dapat tempatkan ke dalam ET , menyadari bahwa dosis tinggi di atas yang dibutuhkan pada pasien rawat jalan mungkin diperlukan untuk mengkompensasi efisiensi penurunan pengiriman obat ke paru-paru. Agonis adrenergik intravena seperti epinefrin mungkin diperlukan, terutama karena volume tidal yang memadai dapat menghalangi pengiriman signifikan obat inhalasi ke paru-paru. Kortikosteroid parenteral dapat diberikan, namun setelah beberapa jam untuk manfaat yang signifikan. Parameter ventilasi mekanis mungkin perlu diubah untuk meminimalkan tekanan udara dan memperpanjang jatuh tempo untuk meminimalisir jebakan gas .