trombose, een bloedstollend probleem · 2013-01-29 · maltezer nachtleven… . mevrouw theunissen...
TRANSCRIPT
Trombose, Trombose, een bloedstollend een bloedstollend
probleemprobleemMarijaMarija VidakovicVidakovic, internist , internist
i.o. & i.o. & CamillaCamilla WinterkornWinterkorn
Duodagen Malta 2007Duodagen Malta 2007
10 10 StellingenStellingen
1.1. EenEen verhoogdeverhoogde dd--dimeerdimeer is is
specifiekspecifiek voorvoor eeneen
longembolielongembolie..
2.2. RokenRoken is is eeneen risicofactorrisicofactor voorvoor
veneuzeveneuze trombotrombo--embolieembolieëënn
10 10 StellingenStellingen
3.3. AspirineAspirine is is zinvolzinvol alsals preventiepreventie
voorvoor eeneen vliegreisvliegreis naarnaar
AustraliAustraliëë
4. 4. IkIk adviseeradviseer mijnmijn patipatiëëntennten
steunkousensteunkousen tete dragendragen tijdenstijdens
hunhun vliegreisvliegreis naarnaar AustraliAustraliëë
10 10 StellingenStellingen
5.5. Na Na eeneen DVT is het DVT is het adviesadvies omom
minstensminstens 2 2 jaarjaar eeneen steunkoussteunkous
tete dragendragen
6.6. BijBij patipatiëëntennten met met eeneen
maligniteit en maligniteit en trombosetrombose
prefereerprefereer ikik coumarinescoumarines bovenboven
LMWHLMWH
10 10 StellingenStellingen
7.7. De De meestemeeste trombosebenentrombosebenen bijbij
zwangerenzwangeren tredentreden op in het op in het
rechterrechter beenbeen
8.8. EenEen nognog nietniet goedgoed op op
antistollingantistolling ingesteldeingestelde patient patient
met DVT met DVT dientdient bedrustbedrust tete
houdenhouden..
10 10 StellingenStellingen
9. 9. CoumarinesCoumarines in de in de
zwangerschapzwangerschap zijnzijn altijdaltijd
gecontraindiceerdgecontraindiceerd
10. echo10. echo--dopplerdoppler onderzoekonderzoek van van
de de venenvenen van het been en van het been en
bekkenbekken is de is de goudengouden standaardstandaard
in de in de diagnostiekdiagnostiek van DVT.van DVT.
Groene kaart informatieGroene kaart informatie
Mevrouw Theunissen, 37 jaar,werkzaam als Mevrouw Theunissen, 37 jaar,werkzaam als systeemontwerper is u bekend met epilepsie & systeemontwerper is u bekend met epilepsie & pollenallergie. Drie jaar geleden is zij kortdurend pollenallergie. Drie jaar geleden is zij kortdurend opgenomen geweest in de PAAZ ivm een opgenomen geweest in de PAAZ ivm een depressie. Ze heeft pas een nieuwe vriend, een depressie. Ze heeft pas een nieuwe vriend, een LAT relatie. Uit haar eerdere relatie heeft ze geen LAT relatie. Uit haar eerdere relatie heeft ze geen kinderen..kinderen..
Vorig jaar heeft u haar behandeld voor een Vorig jaar heeft u haar behandeld voor een chlamydiainfectiechlamydiainfectie..
Medicatie: Carbamazepine 600 mg, Medicatie: Carbamazepine 600 mg, CetirizineCetirizine10 10 mg en mg en CyproteronCyproteron//ethinylestradiolethinylestradiol
Groene kaart informatieGroene kaart informatie
In haar familie komt factor V Leiden In haar familie komt factor V Leiden deficideficiëëntie voor evenals ntie voor evenals hyperhomocystehyperhomocysteïïnemienemie voor.voor.
Zij rookt 20 sigaretten per dag, heeft een Zij rookt 20 sigaretten per dag, heeft een BMI van 29 kg/m2, Er is een lichte BMI van 29 kg/m2, Er is een lichte hyperlipidaemiehyperlipidaemie ((cholchol + TG iets verhoogd)+ TG iets verhoogd)
U heeft haar regelmatig gewezen op haar U heeft haar regelmatig gewezen op haar ongunstige cardiovasculaire risicoprofiel ongunstige cardiovasculaire risicoprofiel en het stoppen met roken besproken, en het stoppen met roken besproken, echter zonder veel succes te nu toe.echter zonder veel succes te nu toe.
consulatieconsulatie
Zij komt bij u op het spreekuur met het Zij komt bij u op het spreekuur met het
verzoek om verzoek om ““echte aspirineechte aspirine”” waarvan ze waarvan ze
vernomen heeft dat dit goed werkt tegen vernomen heeft dat dit goed werkt tegen
bloedproppen. Zij gaat n.l. binnenkort op bloedproppen. Zij gaat n.l. binnenkort op
vakantie naar Malta en is bang dat ze door vakantie naar Malta en is bang dat ze door
de warmte eerder kans op de warmte eerder kans op ““bloedproppenbloedproppen””
heeft. Ze heeft immers altijd last van heeft. Ze heeft immers altijd last van
dikke enkels als het heet is.dikke enkels als het heet is.
Vraagstelling 1Vraagstelling 1
�� Welke factoren bevorderen bij Mw. T Welke factoren bevorderen bij Mw. T de kans op DVT?de kans op DVT?
�� Welke invloed heeft Welke invloed heeft acetylsalicylzuuracetylsalicylzuurop de preventie van DVT?op de preventie van DVT?
�� Zijn er anamnestisch aanwijzingen Zijn er anamnestisch aanwijzingen voor chronisch veneuze voor chronisch veneuze insufficiinsufficiëëntie?ntie?
ConsulatieConsulatie
�� Welke adviezen geeft u haar mee Welke adviezen geeft u haar mee
voor de vakantie?voor de vakantie?
�� Krijgt zij ASA van u?Krijgt zij ASA van u?
TheorieTheorie
Getallen VTEGetallen VTE
�� VTE: jaarlijks 2VTE: jaarlijks 2--3/ 1000 inwoners3/ 1000 inwoners
�� Gemiddeld lifeGemiddeld life--time risico 2%time risico 2%
�� JaarlijksJaarlijks 4 DVT 4 DVT patipatiëëntennten per per praktijkpraktijk
�� symptsympt DVT DVT �� 50% 50% asymptasympt PEPE
�� symptsympt PE PE �� 80% 80% asymptasympt DVTDVT
�� 25% van verdenkingen is positief25% van verdenkingen is positief
�� Bij 80% kan oorzaak worden Bij 80% kan oorzaak worden
gevondengevonden
Oorzaken VTEOorzaken VTEVirchow’s triade (1859)
�� hypercoagulabiliteithypercoagulabiliteit
�� vaatwandschadevaatwandschade
�� bloedstasebloedstase
VerworvenVerworvenRisicofactoren VTERisicofactoren VTE
�� MaligniteitMaligniteit
�� CVCCVC
�� OperatieOperatie
�� TraumaTrauma
�� ZwangerschapZwangerschap
�� KraambedKraambed
�� Orale anticonceptieOrale anticonceptie
�� ImmobiliteitImmobiliteit
�� TamoxifenTamoxifen
�� obesitasobesitas
�� VaricosisVaricosis
�� leeftijdleeftijd
�� Antifosfolipiden Antifosfolipiden antilichaam syndroomantilichaam syndroom
�� Myeloproliferatieve Myeloproliferatieve ziekteziekte
�� IBDIBD
�� HyperviscositeitHyperviscositeit
�� SickelcelanemieSickelcelanemie
�� HyperhomocysteHyperhomocysteïïneminemiee
�� Nefrotisch syndroomNefrotisch syndroom
Erfelijke Erfelijke Risicofactoren VTERisicofactoren VTE
�� Factor V Leiden mutatieFactor V Leiden mutatie
�� ProtrombineProtrombine gen mutatiegen mutatie
�� ProteProteïïne S deficine S deficiëëntientie
�� ProteProteïïne C deficine C deficiëëntientie
�� Antitrombine deficiAntitrombine deficiëëntientie
�� Verhoogde factor VIII, IX, XIVerhoogde factor VIII, IX, XI
�� dysfibrinogenemiedysfibrinogenemie
35x35xoacoac+ factor V + factor V
((heterozygootheterozygoot))
4x4xorale orale
anticonceptieanticonceptie
1.3 1.3 –– 9.1x9.1x1%1%AntitrombineAntitrombine
22--3 x3 x20%20%HyperhomocystHyperhomocyst..
22--3 x3 x66--20%20%ProtrombineProtrombine mutmut
0.4 0.4 -- 3.1x3.1x55--10%10%ProteineProteine SS
0.5 0.5 –– 3.6x3.6x55--10%10%ProteineProteine CC
55--6 x 6 x 2020--25 %25 %Factor VIIIFactor VIII
55--7 x7 x
80 x80 x
20% 20% heterozygootheterozygoot
11--2% 2% homozygoothomozygoot
Factor V LeidenFactor V Leiden
Relatief Relatief
RisicoRisicoIncidentie Incidentie
onder VTEonder VTERisicofactorRisicofactor
Vervolg casus:Vervolg casus:
�� De volgende week vertrekt ze met het De volgende week vertrekt ze met het
vliegtuig naar Malta. Het is warm en droog vliegtuig naar Malta. Het is warm en droog
in het vliegtuig en ze drinkt een stevig in het vliegtuig en ze drinkt een stevig
glas alcohol. De reis duurt langer dan glas alcohol. De reis duurt langer dan
verwacht en wankel stapt ze op warme verwacht en wankel stapt ze op warme
Maltezer bodem. Eenmaal in het hotel valt Maltezer bodem. Eenmaal in het hotel valt
ze als een blok in slaap. Pas laat ontwaakt ze als een blok in slaap. Pas laat ontwaakt
ze met droge keel en bonzend hoofd. Ze ze met droge keel en bonzend hoofd. Ze
merkt dat haar linker been merkt dat haar linker been ””slaaptslaapt””. Het is . Het is
tijd voor het Maltezer nachtleventijd voor het Maltezer nachtleven……....
VraagstellingVraagstelling
�� Welke invloed heeft alcohol op DVT?Welke invloed heeft alcohol op DVT?
�� Is het lang in een vliegtuig zitten van Is het lang in een vliegtuig zitten van
invloed?invloed?
�� Welke preventieve maatregelen zijn er te Welke preventieve maatregelen zijn er te
nemen?nemen?
�� Is een Is een ““slapende beenslapende been”” nog van invloed op nog van invloed op
de kans op DVT?de kans op DVT?
THEORIETHEORIE
Vliegen en tromboseVliegen en trombose““the the economyeconomy classclass syndromesyndrome””
�� Lange reizen 2Lange reizen 2--4x verhoogd risico4x verhoogd risico
�� Studies Charles de Studies Charles de GaulleGaulle en Madrid:en Madrid:
PE onder 0,4 per 1 miljoen PE onder 0,4 per 1 miljoen arrivalsarrivals
�� 1 per honderd miljoen indien < 1 per honderd miljoen indien < 5000 km5000 km
�� 4,8 per miljoen indien> 10.000 km4,8 per miljoen indien> 10.000 km
�� Oorzaken: Oorzaken: stasestase, hypobare , hypobare hypoxiehypoxie?, ?, dehydratie?dehydratie?
Vliegen en tromboseVliegen en trombose
�� MedianeMediane vliegduur 24 uurvliegduur 24 uur
�� UltrasonografieUltrasonografie
�� 10% 10% asymptasympt DVT zonder DVT zonder
steunkousensteunkousen
�� 0% 0% asymptasympt DVT met steunkousenDVT met steunkousen
Preventie VTE bij vliegenPreventie VTE bij vliegen
�� Review van 10 gerandomiseerde studies:Review van 10 gerandomiseerde studies:
steunkousen op vlucht > 4 uur geeft steunkousen op vlucht > 4 uur geeft
reductie op incidentie reductie op incidentie asymptasympt DVT en DVT en
oedeemoedeem
�� Mensen at risk:Mensen at risk:
--steunkousen (onder knie)steunkousen (onder knie)
--profylactische dosis LMWHprofylactische dosis LMWH
-- geen evidence voor aspirinegeen evidence voor aspirine
Maltezer nachtlevenMaltezer nachtleven……..
Mevrouw Theunissen weet al snel de Mevrouw Theunissen weet al snel de
bloemetjes buiten te zetten. De sfeer is bloemetjes buiten te zetten. De sfeer is
de disco is zwoel en ze gaat van hand de disco is zwoel en ze gaat van hand
tot hand. Drank is aan haar zijde en als tot hand. Drank is aan haar zijde en als
ze tegen de kleine uurtjes vertrekt, is ze tegen de kleine uurtjes vertrekt, is
haar gang onvast. Bij het hotel besluit haar gang onvast. Bij het hotel besluit
ze tot ze tot nightnight swimmingswimming. Helaas glijdt ze . Helaas glijdt ze
bij de luxueuze pool uit en verzwikt bij de luxueuze pool uit en verzwikt
haar rechter enkel. Hevige pijn houdt haar rechter enkel. Hevige pijn houdt
haar uit de slaap.haar uit de slaap.
The day afterThe day after……
Op aanraden van de reisleider bezoekt Op aanraden van de reisleider bezoekt
mevr. T. het lokale hospitaal. Haar enkel mevr. T. het lokale hospitaal. Haar enkel
is blauw gezwollen en ze kan er niet op is blauw gezwollen en ze kan er niet op
staan. De foto wijst gelukkig niet op een staan. De foto wijst gelukkig niet op een
fractuur. Ze krijgt een gipsspalk, krukken fractuur. Ze krijgt een gipsspalk, krukken
en ziet zichzelf vervolgens de resterende en ziet zichzelf vervolgens de resterende
dagen liggend onder een palmboom dagen liggend onder een palmboom
genieten van cocktails en genieten van cocktails en naproxennaproxen……..
Vragen:Vragen:
�� Is bij een Is bij een enkeldystorsieenkeldystorsie de kans op de kans op
DVT verhoogd?DVT verhoogd?
�� Zijn bij deze immobilisatie Zijn bij deze immobilisatie
preventieve maatregelen preventieve maatregelen
noodzakelijk?noodzakelijk?
THEORIETHEORIE
Profylaxe bij immobilisatieProfylaxe bij immobilisatie
�� NadroparineNadroparine 2850 IE 2850 IE scsc 1dd1dd
�� Fracturen van onderste Fracturen van onderste
extremiteiten, bekken of extremiteiten, bekken of wvkwvk, of , of
buikbuik-- of thoraxtrauma:of thoraxtrauma:
nadroparinenadroparine (of acenocoumarol) tot (of acenocoumarol) tot
voldoende mobilisatie of verwijdering voldoende mobilisatie of verwijdering
gips.gips.
Het noodlotHet noodlot……
�� Na twee dagen rust gaat haar gips Na twee dagen rust gaat haar gips
vreselijk knellen.De pijn neemt vreselijk knellen.De pijn neemt
helaas ook weer toe. Mevr. T helaas ook weer toe. Mevr. T
vertrouwt het niet en meldt zich op vertrouwt het niet en meldt zich op
aanraden van de receptionist van het aanraden van de receptionist van het
hotel bij een Maltezer hotel bij een Maltezer
huisartsenpost, waar ze zich door huisartsenpost, waar ze zich door
een jonge engelse arts uitvoerig laat een jonge engelse arts uitvoerig laat
onderzoekenonderzoeken……
Lichamelijk onderzoekLichamelijk onderzoek……
�� Welk lichamelijk onderzoek is zinvol Welk lichamelijk onderzoek is zinvol
bij verdenking van DVT?bij verdenking van DVT?
In goede handenIn goede handen……
�� Het lichamelijk onderzoek geeft geen Het lichamelijk onderzoek geeft geen uitsluitsel en besloten wordt tot een uitsluitsel en besloten wordt tot een echo echo dopplerdoppler onderzoek van de diepe onderzoek van de diepe kuitvenen op de polikliniek. Hierbij kuitvenen op de polikliniek. Hierbij worden geen afwijkingen gezien en worden geen afwijkingen gezien en gerustgesteld neemt ze de taxi terug gerustgesteld neemt ze de taxi terug naar het Hotel, waar de palmboom naar het Hotel, waar de palmboom wachtwacht……
Maltezer mijmeringenMaltezer mijmeringen……
�� Is DVT met echo Is DVT met echo dopplerdoppler
uitgesloten?uitgesloten?
�� Welk beleid zou u voorstaan?Welk beleid zou u voorstaan?
�� Zijn er nog andere onderzoeken Zijn er nog andere onderzoeken
noodzakelijk?noodzakelijk?
THEORIETHEORIE
DifferentiaalDifferentiaal diagnose DVTdiagnose DVT
�� MusculairMusculair ((bloedingbloeding, , ontstekingontsteking))
�� LymphangitisLymphangitis ((hemolytischehemolytische streptococstreptococ))
�� lymfodeemlymfodeem
�� VeneuzeVeneuze insufficiinsufficiëëntientie
�� GeruptureerdeGeruptureerde BakerseBakerse cystecyste
�� CellulitisCellulitis
�� erysipelaserysipelas
�� TromboflebitisTromboflebitis
�� GewrichtsafwijkingenGewrichtsafwijkingen
�� ArteriArteriëëlele afsluitingafsluiting
Diagnostiek DVT in Diagnostiek DVT in huisartspraktijkhuisartspraktijk
�� ManMan 11
�� Orale anticonceptieOrale anticonceptie 11
�� MaligniteitMaligniteit 11
�� Recente operatieRecente operatie 11
�� Geen traumaGeen trauma 11
�� Uitgezette venenUitgezette venen 11
�� Kuitomvang Kuitomvang ∆∆ 3 cm3 cm 22
�� Verhoogde dVerhoogde d--dimeerdimeer 66
Prevalentie DVT (Oudega et al 2005)
•Score 0-3 0,7 (geen echo)
•Score 4-6 4,5 (echo)
•Score 7-9 21,7 (echo)
•Score 10-13 51,3 (echo)
Indien echo negatief, herhalen na 1 week
Maltagroep aanvraag Maltagroep aanvraag dd--dimeerdimeer
D-dimeer
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
D-dimeer
Wells score en DVTWells score en DVT
Wells scoreWells score……niet in eerste lijnniet in eerste lijn
�� 2e lijn: 55% laag risico, prevalentie van 2e lijn: 55% laag risico, prevalentie van DVT 3%DVT 3%
�� 1e lijn: 28% laag risico, prevalentie van 1e lijn: 28% laag risico, prevalentie van DVT 12%DVT 12%
�� Wells en Wells en dd--dimeerdimeer: : 2e 2e lijnlijn 1% 1% gemistgemist, ,
1e 1e lijnlijn 3% 3% gemistgemist
�� Oudega:1% Oudega:1% gemistgemist
DD--dimerendimeren
TF-VIIa Xa IIa
fibrine
XIa
IXa+VIII
fibrinogeen
plasmineplasminogeen
cross-linked fibrine
XIIIa
fibrine degradatie producten(D-dimeer)
Oorzaken verhoogd Oorzaken verhoogd dd--dimeerdimeer
�� Veneuze tromboVeneuze trombo--embolieembolie�� ArteriArteriëëlele trombotrombo--embolieembolie (MI, CVA, AF)(MI, CVA, AF)
�� DISDIS
�� (pre(pre--) ) eclampsieeclampsie
�� TrombolyticaTrombolytica gebruikgebruik
�� InfectieInfectie, sepsis, , sepsis, inflammatieinflammatie
�� OperatieOperatie, trauma, trauma
�� ErnstigErnstig leverfalenleverfalen
�� MaligniteitMaligniteit
�� NefrotischNefrotisch syndrsyndr. . NierfalenNierfalen
�� ZwangerschapZwangerschap
�� VasoVaso--occlusieocclusie bijbij sikkelcelziektesikkelcelziekte
Vervolg diagnostiekVervolg diagnostiek
�� CompressieCompressie--EchografieEchografie
�� DopplerDoppler--echografieechografie ((stroomrichtingstroomrichting en en ––snelheidsnelheid))
�� Duplex (Duplex (grijswaardegrijswaarde echografieechografie en en dopplerultrageluiddopplerultrageluid))
((tijdrovendtijdrovend, , vereistvereist veelveel ervaringervaring))
negatiefnegatief en en sterkesterke verdenkingverdenking? Na 1 wk ? Na 1 wk herhalenherhalen
�� Contrast Contrast venografievenografie
((pijnpijn, , invasiefinvasief, , reactiereactie op contrast, procedure op contrast, procedure gegeïïnduceerdenduceerde DVT)DVT)
Home sweet homeHome sweet home……
�� Omdat de pijn eigenlijk steeds erger Omdat de pijn eigenlijk steeds erger
wordt, meldt mevr. T. zich in wordt, meldt mevr. T. zich in
Nederland na een week bij haar Nederland na een week bij haar
huisarts. Deze laat direct een huisarts. Deze laat direct een echoecho--
dopplerdoppler vervaardigen, waarop een vervaardigen, waarop een
daverende trombus in een diepe daverende trombus in een diepe
kuitvenekuitvene zichtbaar is. Het been is zichtbaar is. Het been is
inmiddels sterk verdikt, rood en voelt inmiddels sterk verdikt, rood en voelt
warm aan.warm aan.
Compressie echografieCompressie echografielili: geen compressie: geen compressie Re: gecomprimeerdRe: gecomprimeerd
Vervolg BeleidVervolg Beleid……
�� Wat is nu uw therapeutisch beleid?Wat is nu uw therapeutisch beleid?
�� Welke adviezen met betrekking tot Welke adviezen met betrekking tot
activiteiten geeft u?activiteiten geeft u?
�� Met welke medicatie start u en voor Met welke medicatie start u en voor
hoe lang stelt u in?hoe lang stelt u in?
THEORIETHEORIE
Behandeling Behandeling tromboflebitistromboflebitis
�� TgvTgv infuusinfuus: :
heparinoheparinoïïdcremedcreme, NSAID, NSAID--gel, gel,
nitroglycerinezalfnitroglycerinezalf 22--6 dg 6 dg
diclofenac(geldiclofenac(gel) 2 dg) 2 dg
�� SpontaanSpontaan::
v v saphsaph magna: NSAID 6magna: NSAID 6--12 dg, 12 dg,
LMWH 6LMWH 6--30 dg30 dg
onderbeenonderbeen: : expectatiefexpectatief of of ziezie bovenboven
Behandeling DVTBehandeling DVT
Low Molecular Low Molecular WeightWeight HeparineHeparine
�� activeert antitrombineactiveert antitrombine→→ inactivatieinactivatie
XaXa (profylactische dosering) en (profylactische dosering) en IIaIIa
(therapeutische dosering)(therapeutische dosering)
�� dierlijkdierlijk materiaalmateriaal
�� minstens 5 dagenminstens 5 dagen
�� staken indien INR 2 staken indien INR 2
achtereenvolgende keren > 2.0achtereenvolgende keren > 2.0
Low Molecular Low Molecular WeightWeight HeparineHeparine
�� DalteparineDalteparine ((FragminFragmin) 200 IE/kg sc ) 200 IE/kg sc
1dd1dd
�� EnoxiparineEnoxiparine ((ClexaneClexane) 1,5 mg/kg sc ) 1,5 mg/kg sc
1dd1dd
�� NadroparineNadroparine ((FraxiparineFraxiparine, , FraxodiFraxodi) )
85,5 IE/kg sc 2dd85,5 IE/kg sc 2dd
�� TinzaparineTinzaparine ((InnohepInnohep) 175 IE/kg sc ) 175 IE/kg sc
1dd1dd
((geregisteerdgeregisteerd voorvoor behandelingbehandeling PE)PE)
TF-VIIa Xa IIa
fibrine
XIa
IXa+VIII
fibrinogeen
plasmineplasminogeen
cross-linked fibrine
XIIIa
fibrine degradatie producten(D-dimeer)
CoumarinederivatenCoumarinederivaten
�� RemmenRemmen vitvit k k afhankelijkeafhankelijke
stollingsfactorenstollingsfactoren in lever ( II, VII, in lever ( II, VII,
IX,X)IX,X)
�� 20% in NL 20% in NL fenprocoumonfenprocoumon: 68.000: 68.000
�� 80% in NL acenocoumarol: 273.00080% in NL acenocoumarol: 273.000
�� Voeding, lichamelijke Voeding, lichamelijke aktiviteitaktiviteit van van
invloed op INRinvloed op INR
�� 4444--50% van de tijd in goede INR 50% van de tijd in goede INR
rangerange
BehandelingsduurBehandelingsduur
steunkousensteunkousen
�� Preventie Preventie posttrombotischposttrombotisch syndrsyndr..
�� Zonder steunkousen 47Zonder steunkousen 47--60% 60%
posttrombotischposttrombotisch syndroom, met kousen (2 syndroom, met kousen (2
jrjr) 28% na 5 jaar.) 28% na 5 jaar.
�� Elastische kousen, drukklasse 3 (pijn: Elastische kousen, drukklasse 3 (pijn:
klasse II)klasse II)
�� Acute Acute fase:kousfase:kous afhafh van van hoogtehoogte trombosetrombose, ,
event event nana 3 3 mndmnd kouskous onderbeenonderbeen
�� Minstens 2 jaarMinstens 2 jaar
�� MobilisatieMobilisatie geengeen verhoogdeverhoogde kanskans op PE op PE tovtov
bedrustbedrust
Toekomst profylaxe en Toekomst profylaxe en behandeling VTEbehandeling VTE
�� PentasaccharidenPentasacchariden ((XaXa inhibitieinhibitie))
synthetischsynthetisch, , consistenterconsistenter, , reproduceerbaarreproduceerbaar
--fondaparinuxfondaparinux ((ArixtraArixtra) 1dd sc.) 1dd sc.
--idraparinuxidraparinux 1x/wk 2,5 mg sc.1x/wk 2,5 mg sc.
�� TrombineTrombine inhibitoreninhibitoren
lepirudinelepirudine ((RefludanRefludan) iv, ) iv, bivalirudinebivalirudine ((AngioxAngiox))
dabigatrandabigatran popo
�� DanaparoDanaparoïïdede ((OrgaranOrgaran))
--versterktversterkt effect effect antitrombineantitrombine
--profylaxeprofylaxe DVT DVT indienindien contrcontr--indicatieindicatie heparineheparine ((bvbv HIT)HIT)
--sc 2ddsc 2dd
Screening maligniteit bij Screening maligniteit bij idiopathische VTE?idiopathische VTE?
�� 10% van idiopathische VTE: binnen 1 jaar 10% van idiopathische VTE: binnen 1 jaar diagnose maligniteit (bij arm DVT 15%)diagnose maligniteit (bij arm DVT 15%)
�� Mn longMn long--, prostaat, prostaat--, colon en borstkanker, colon en borstkanker
�� Screening maligniteit geen verbeterde Screening maligniteit geen verbeterde maligniteit gerelateerde overlevingmaligniteit gerelateerde overleving
�� Mn 60 plussersMn 60 plussers
�� DD--dimeer> 4000 g/Ldimeer> 4000 g/L
Beckers et al. J Thromb Haemost 2006Beckers et al. J Thromb Haemost 2006
Maligniteit en tromboseMaligniteit en trombose
�� Maligniteit; 6x zoveel kans op VTEMaligniteit; 6x zoveel kans op VTE
�� Metastasen; 20x zoveel kans op VTEMetastasen; 20x zoveel kans op VTE
�� 20% kans op recidief20% kans op recidief
�� Behandeling bij VTE en maligniteit:LMWH Behandeling bij VTE en maligniteit:LMWH
�� Coumarine derivaten: meer recidief VTE, Coumarine derivaten: meer recidief VTE, moeilijk goed INR te houden, meer grote moeilijk goed INR te houden, meer grote bloedingen (13%) bloedingen (13%)
�� AntiAnti--neoplastischneoplastisch effecteffect
Een ongeluk komt nooit Een ongeluk komt nooit alleenalleen……
�� Ontgoocheld meldt zij zich weer bij haar Ontgoocheld meldt zij zich weer bij haar
huisarts voor verdere behandeling. In de huisarts voor verdere behandeling. In de
wachtkamer wordt zij plots niet lekker, wachtkamer wordt zij plots niet lekker,
transpireert en voelt een scherpe pijn in transpireert en voelt een scherpe pijn in
de linker zijde van haar borst. Een klein de linker zijde van haar borst. Een klein
kwartier later is zij met loeiende sirene kwartier later is zij met loeiende sirene
onderweg naar het nieuwe ziekenhuis in onderweg naar het nieuwe ziekenhuis in
Leidsche Rijn. Ondanks 5 l zuurstof per Leidsche Rijn. Ondanks 5 l zuurstof per
minuut blijft haar minuut blijft haar saturatiesaturatie bedenkelijkbedenkelijk……
EpiloogEpiloog……
�� Wat voor een Wat voor een
waarschijnlijkheidsdiagnose stelt u?waarschijnlijkheidsdiagnose stelt u?
�� Welke diagnostiek moet worden Welke diagnostiek moet worden
gedaan?gedaan?
�� Welke therapeutische opties zijn er?Welke therapeutische opties zijn er?
THEORIETHEORIE
DifferentiaalDifferentiaal diagnostiekdiagnostieklongembolielongembolie
�� PneumothoraxPneumothorax
�� PleuritisPleuritis
�� PneumoniePneumonie
�� PleuravochtPleuravocht
�� MyocardinfarctMyocardinfarct
�� AandoeningAandoening huidhuid (herpes zoster), (herpes zoster),
spierspier, rib ( , rib ( fractuurfractuur, ,
metastase,Tietzemetastase,Tietze))
Mortaliteit longembolieMortaliteit longembolie
�� Mortaliteit 2Mortaliteit 2--8 %8 %
�� Zonder behandeling mortaliteit 30 %Zonder behandeling mortaliteit 30 %
�� Indien overlijden, dan meestal in Indien overlijden, dan meestal in
eerste uren.eerste uren.
Diagnostiek longembolieDiagnostiek longembolie
Behandeling Behandeling longembolielongembolie
LMWH en LMWH en coumarinederivatencoumarinederivaten
�� minstens 5 dagenminstens 5 dagen
�� staken indien INR > 2.0 (2x)staken indien INR > 2.0 (2x)
�� TinzaparineTinzaparine ((InnohepInnohep) 175 IE/kg sc 1dd) 175 IE/kg sc 1dd
geregisteerdgeregisteerd voorvoor behandelingbehandeling PEPE
�� FenprocoumonFenprocoumon en en acenocoumarolacenocoumarol
�� MinstensMinstens 6 6 mndmnd behandelenbehandelen
�� IndienIndien recidiefrecidief: : levenslanglevenslang
�� Opname tot klinisch goed en INR 2 Opname tot klinisch goed en INR 2 achtereen volgende dagen> 2.0achtereen volgende dagen> 2.0
�� Toekomst: THUISBEHANDELINGToekomst: THUISBEHANDELING
TrombolyticaTrombolytica
�� LossenLossen gevormdegevormde trombitrombi opop
�� BevorderenBevorderen omzettingomzetting plasminogeenplasminogeen in in plasmineplasmine
�� Streptokinase, Streptokinase, urokinaseurokinase, tissue , tissue plasminogeenplasminogeen activatoractivator
�� AlleenAlleen bijbij bewezenbewezen massalemassale PE (RR PE (RR systsyst< < 90)90)
�� Lange Lange termijntermijn voordeelvoordeel onduidelijkonduidelijk
�� GeenGeen verbeteringverbetering overlevingoverleving
�� ComplcatiesComplcaties: : bloedingbloeding (3% (3% intracranieelintracranieel))
Vena cava filterVena cava filter
EmbolectomieEmbolectomie
�� Massale longembolie met Massale longembolie met
hemodynamische of respiratoire hemodynamische of respiratoire
instabiliteit waarbij trombolyse instabiliteit waarbij trombolyse
gecontragecontraïïndiceerdndiceerd is of faalt.is of faalt.
�� Chronische longembolie met Chronische longembolie met
pulmonale hypertensiepulmonale hypertensie
En danEn dan……
�� Terwijl de artsen en Terwijl de artsen en
verpleegkundigen om haar heen verpleegkundigen om haar heen
rennen en vliegen, realiseert mevr. T rennen en vliegen, realiseert mevr. T
zich dat ze niet eens heeft kunnen zich dat ze niet eens heeft kunnen
melden dat de zwangerschapstest melden dat de zwangerschapstest
die ochtend tot haar verbazing die ochtend tot haar verbazing
positief waspositief was……..
Wat nu?Wat nu?
�� Welke invloed heeft deze informatie Welke invloed heeft deze informatie
op de diagnostiek en behandeling?op de diagnostiek en behandeling?
�� Welke stollingsparameters Welke stollingsparameters
veranderen in de zwangerschap?veranderen in de zwangerschap?
�� Zijn er nu absolute contraZijn er nu absolute contra--indicaties?indicaties?
THEORIETHEORIE
Zwangerschap en tromboseZwangerschap en trombose
�� RR 5RR 5--50x50x
�� 1/500 tot 1/2000 zwangerschappen1/500 tot 1/2000 zwangerschappen
�� PE meest voorkomende oorzaak overlijden PE meest voorkomende oorzaak overlijden
tijdens zwangerschaptijdens zwangerschap
�� postpartum > postpartum > antepartumantepartum
�� AntepartumAntepartum gelijke verdeling trimestersgelijke verdeling trimesters
�� risico: sectio, vroeggeboorte, hartziekten, risico: sectio, vroeggeboorte, hartziekten,
obesitas, leeftijd, meerling, immobilisatieobesitas, leeftijd, meerling, immobilisatie
Zwangerschap en tromboseZwangerschap en trombose
1.1. StaseStase
∆∆ veneuze veneuze capacitancecapacitance
compressie grote venen door uteruscompressie grote venen door uterus
2.2. EndotheelschadeEndotheelschade (tijdens partus)(tijdens partus)
3.3. HypercoagulabiliteitHypercoagulabiliteit::
toename stollingsfactoren (I, II, VII, toename stollingsfactoren (I, II, VII, VIII, IX, X)VIII, IX, X)
afname afname proteproteïïnene SS
Zwangerschap en tromboseZwangerschap en trombose
DVT 60 zwangerenDVT 60 zwangeren
-- 58 links 58 links
-- 2 2 bilatbilat
-- 0 rechts0 rechts
Vnl Vnl stasestase li; compressie v iliaca door a li; compressie v iliaca door a
iliaca in combinatie met compressie v cava iliaca in combinatie met compressie v cava
inf door uterusinf door uterus
��
TherapieTherapie VTE in VTE in zwangerschapzwangerschap
�� EersteEerste trimester en trimester en nana 36 wk: LMWH36 wk: LMWH
1616--36 wk: 36 wk: eventueeleventueel acenocoumarolacenocoumarol
((korterekortere halfwaardetijdhalfwaardetijd dandanfenprocoumonfenprocoumon))
�� 6mnd, 6mnd, helehele zwangerschapzwangerschap en 6 wk en 6 wk postpartumpostpartum
�� LMWH LMWH nietniet door placentadoor placenta
�� AltijdAltijd partuspartus in in ziekenhuisziekenhuis
�� BorstvoedingBorstvoeding en en coumarinescoumarines: baby : baby vitvit k k gevengeven 1x/wk1x/wk
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAAntitrombineAntitrombine
LMWHLMWH2e 2e
generatiegeneratie----HyperhomocysteineHyperhomocysteine
LMWHLMWH2e 2e
generatiegeneratieLMWHLMWH--ProtrombineProtrombine mutmut
heterozygootheterozygoot
LMWHLMWH2e 2e
generatiegeneratieLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProtrombineProtrombine mutmut
homozygoothomozygoot
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWHLMWH--ProteineProteine SS
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWHLMWH--ProteineProteine CC
LMWHLMWH2e 2e
generatiegeneratieLMWHLMWH--Factor VIIIFactor VIII
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALupus Lupus AnticoagulansAnticoagulans
LMWHLMWH2e 2e
generatiegeneratieLMWHLMWH--Factor V LeidenFactor V Leiden
heterozygootheterozygoot
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAFactor V LeidenFactor V Leiden
homozygoothomozygoot
ChirurgieChirurgie
//ImmobilisatieImmobilisatie
OAC/HSTOAC/HSTKraambedKraambedZwangerschapZwangerschapAfwijkingAfwijking
Geen DVT, wel bekende afwijking in trombofilie onderzoek
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAAntitrombineAntitrombine
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKA--HyperhomocysteineHyperhomocysteine
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProtrombineProtrombine mutmut
heterozygootheterozygoot
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProtrombineProtrombine mutmut
homozygoothomozygoot
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProteineProteine SS
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProteineProteine CC
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAFactor VIIIFactor VIII
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALupus Lupus AnticoagulansAnticoagulans
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAFactor V LeidenFactor V Leiden
heterozygootheterozygoot
LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAFactor V LeidenFactor V Leiden
homozygoothomozygoot
ChirurgieChirurgie
//ImmobilisatieImmobilisatie
OAC/HSTOAC/HSTKraambedKraambedZwangerschapZwangerschapAfwijkingAfwijking
Doorgemaakte VTE