Trudnoća koja to nije i ostale priče...

Saša Kralik OguićKlinički zavod za laboratorijsku dijagnostikuKBC ZAGREB

Slučaj 1. pacijentica K.L., 37 godina,dijagnoza mioma uteri, na odjelu

4. lipnja

HCG: 149 IU/L , uzorak primljen u 9.45

validiran u 13.30

5. lipnja HCG: < 1.2 IU/L, uzorak primljen u 08.15

validiran u 9.15

Ponavljanjem oba uzorka isti rezultati

Traženje uzroka pogreške

Pregled epruveta, naljepnica i pisanog prezimena

Razgovor s odjelnom sestrom i istraživanje mogućnosti zamjene pacijentica

Pronađen treći uzorak iste pacijentice od prvog dana izvađen u 13h u kojem nije ništa izmjereno jer se našla prva epruveta

Izmjeren hCG i u tom uzorku - negativan

Što se događalo s prvim uzorkom?

Nakon prihvaćanja u LIS uzorak je centrifugiran i ZABUNOM POSLAN NA BIOKEMIJSKI ANALIZATOR U SERIJI OSTALIH UZORAKA

Osim skeniranja barcoda u aparatu, ništa se s uzorkom nije zbivalo

svi uzorci u kojima su završene analize na biokemijskom analizatoru ZAČEPLJENE SU

U traženju uzorka za hCG, zove se odjel da pošalju novi uzorak, ali nađe se i prvi uzorak među validiranim biokemijskim.

Prvi uzorak je već centrifugiran i u njemu se određuje hCG

Zaključak

Kontaminacija preko čepa

Ako se radi o analitu koji je nemjerljiv u jednom uzorku, a u drugom je prisutan u visokoj koncentraciji – velika vjerojatnost

Provjereno i potvrđeno na poznatim uzorcima

Primljena putem hitne ambulante u 14. tjednu blizanačke trudnoće nakon krioET (IVF postupka) zbog bolova i sumnje na hiperstimulaciju jajnika?

12/2016 krioET 2 BC u prirodnom ciklusu – nije došlo do trudnoće

01/2017 krioET 2 BC u prirodnom ciklusu – HCG 7403 IU/L, u kavumu prazna GV 0.35 cm – Blighted ovum, aspiracija po Karmanu

02.08.2017. krioET 2 BC u prirodnom ciklusu – blizanačka trudnoća

UZV (25.08.2017) u kavumu dvije pravilne GV sa Eo CRL 0.53 cm (6+2) i Eo 0.48 cm (6+1) KČS oba pozitivna. Na desnom jajniku žuto tijelo. Lijevi jajnik b.o.

Slučaj 2. trudnica M.B., 34 godine

Laboratorijski nalazi kod primitka

KKS, jetreni enzimi, PV, APTV, D-dimeri, fibrinogen u granicama ref. vrijednosti, CRP 8.6 mg/L

HCG 179 500.07 IU/L (2.45 MoM), E2 23371,2 pg/mL, progesteron 2240 nmol/L, TSH 1.13, androstendion 307 nmol/L, ukT 27.3 nmol/L, slT 62.2 pmol/L, SHBG 443 nmol/L, 17 OHP 220.0, kortizol 906, CEA 0.8, CA 125 105.8, CA 19 9 8.7, CA 15-3 14.7

Testosterone , total (serum)

Units Nonpregnant First Trimester Second Trimester Third Trimester

mmol/L 0.21 - 2.98 0.9 -7.32 1.2 - 8.4 2.2 - 10.7

Www.perinatology.com

Reference values during pregnancy

EstradiolPregnant First Trimester Second Trimester Third Trimesterpg /mL 188 - 2497 1278 - 7192 6137 - 3460

Progesteronenmol/L 25.4- 152. 6 - 314.8 - 1,087.5

Nalazi hormona

31.10. 06.11. 27.11. 06.12. 18.01 08.02. 01.03

HCG IU/L 179 500 98 997 71 189 69024 68989

E2 pg/ml 23371 24 299 24 159 22 375 37 256

FSH IU/L Manji 0.05

LH IU/L Manji 0.3

TSH 1.13

androstendion 307 322

Uk T nmol/l 24,7 27.3 28.8 30.0 32.7 40.5 41.3

slT pmol/L 62.2 64.8 68.3 75.4 60.3 90.2

SHBG nmol/L 443 450 446 443 516 476

DHEAS 5.9

17 OHP 220

Kortizol 906

UZV kod primitka

UZV kod primitka: GEM I i GEM II biometrije za 14/15 tjedana. Oba KČS poz. Desni jajnik 8x8.9 cm, lijevi jajnik 7.7x9.8 cm, oba jajnika multicistična iza maternice i u međusobnom dodiru.

MR nadbubrežnih žlijezda i zdjelice

Nadbubrežne žlijezde pravilno oblikovane, primjereno velike, bez ekspanzivnih lezija

Jajnici su obostrano povećani, brojne cistične lezije od posve sitnih do onih većih promjera do 3.8 cm. Cistične lezije jajnika tanke stijenke bez uočljivih solidnih dijelova

L.O. 7.9x4.8x4 cm, D.O. 7.8x4x11.8 cm kranijalnije u odnosu na lijevi. Nema povećanih L.Č. retroperitonealno

Nema sl. tekućine

DIJAGNOZA – Hyperreactio luteinalis

• Samoograničavajući poremećaj sa spontanom rezolucijom nakon porođaja

• Podaci u literaturi o maternalnim i fetalnim učincima su skromni – “case reports”

• Zbog hiperandrogenemije postoji mali rizik od virilizacije ženskih fetusa (3.4% u radovima), rizik za hiperandrogenizam majke 28%

• Preporuka – konzervativno praćenje trudnoće

Malinowski et al. J Obstet Gynecol Can 2015.

Slučaj 3. pacijentica J.P. 49g

- Pred 2 g operirala karcinom dojke- 2 godine uzima tamoxifen – adjuvantna hormonska terapija - Treći put dolazi u laboratorij izmjeriti estradiol i FSH (svakih 6 mjeseci)- Prva dva nalaza FSH lagano povišen 20-24 IU/L

Estradiol 150-122 pmol/L

Sada:

Estradiol 5449 pmol/LFSH 11 IU/L

Ponavlja se vađenje krvi drugi dan – isti rezultati

Napravljena razrjeđenja seruma, nema razlike u estradiolu

Ponovljeno mjerenje u drugom laboratoriju drugom imunokemijskom metodom – isto

Izmjeren SHBG – 211 nmol/L – povišen – govori u prilog povećanoj koncentraciji estradiola

LC-MS/MS potvrđen rezultat

UZV: povećani jajnici s multiplim cistama različitih dimenzija

ZAKLJUČAK:

hiperstimulacija jajnika tamoxifenom

Yamazaki R, Inokuchi M et al.Tamoxifen-induced ovarian hyperstimulation during premenopausal hormonal therapy for breast cancer in Japanese women. Springerplus 2015;4:425.

A. Baigent, H. Lashen. Ovarian hyperstimulation syndrome in a patient treated with tamoxifen for breast cancer. Fertility and Sterility, 2011;95(7): 2429–2437.

KRONOLOGIJA RAZMIŠLJANJA I ZAKLJUČAK