tt, odense, december 2013 - ouh.dk · ”damage control” akut skadekirurgi mand 21 år stukket...

TT, Odense, December 2013

Teamtræning

�Ved modtagelse af svært tilskadekomne patienter

Traumekoordinator Randi MelhedegårdOverlæge Overlæge Afdelingslæge


Hvorfor er vi her i dag� Fastslå de faglige principper for behandling (ATLS)

� Fastslå vigtigheden af� Kommunikation

� Samarbejde

� Ledelse

� Øve os i praksis


Hvad siger norsk sygehuspersonale?

1522 af 2950 personer som havde deltaget i behandling af multitraumatiserede indenfor de sidste 6 måneder.

Problemer ved sidste multitraume

0 10 20 30 40 50 60 70

Ledelse

Prioritering

Kommunikasjon

Dokumentasjon

Procent


Teamtræning

� Etdagskursus

� To timers teori – fælles for alle

� Tre timers praksis – fælles for alle


Teamtræning

� 1979 ATLS (Advanced Trauma Life Support)

� ”Én sikker metode”

� ABCDE

� ”…og du er den eneste læge …………….”

� 1992: BEST (Better and Systematic Trauma Care)

� Focus på team, teamledelse og kommunikation

� Videooptagelse af præstationen

� Egne rammer



Svært traumatiseret patient

� En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have livstruende læsion.

� En patient med betydende skade af mere end et organsystem = multitraumatiseret patient


Behandling af en traumepatient

� Man behandler patientens symptomer i prioriteretrækkefølge

� Man behandler det først, der mest truer patientens liv

� Man behandler, før man har stillet endelig diagnose

TraumeteamTraumeteam� Ortopædkirurg (bagvagt)

� Anæstesiolog (bagvagt)

� Anæstesisygeplejerske

� Skadestuesygeplejerske x 2

� Radiolog (bagvagt)

� Radiograf x 2

� Bioanalytiker

� Lægesekretær

� Serviceassistent� Ad hoc læger fra relevante specialer

(U,T,Z,K,A,H,L,RC)TT, Odense, December 2013

De faglige udfordringer


De faglige udfordringer� A – Airway m. nakkestabilisering

� B – Breathing

� C - Circulation

� D - Disability

� E – Exposure and Environment


SeFølLyt


Airway m. nakkestabilisering�SeFølLyt

�Er der frie luftveje ?

�Evt. behandling:

�Sikre frie luftveje


Airway m. nakkestabilisering

• Pas på columna cervicalis !!

• Men husk at luftvejen har førsteprioritet


Det er stabilisering og ikke undersøgelse af nakken som

haster� Cervical columna kan undersøges klinisk hvis:

� Patienten er vågen og orienteret� Ingen påvirkning af alkohol eller stoffer� Ingen nakkesmerter� Ingen neurologiske symptomer� Ingen andre distraherende smertefulde skader

� Hvis der DA ved klinisk undersøgelse ikke er smerter, bevægeindskrænkning, deformitet, eller sår kan nakken frikendes

� Ved intubation skal nakken holdes i neutralpositionTT, Odense, December 2013

Breathing� SeFølLyt:

� Er vejrtrækningen i orden?

� Behandling:

� Ilttilskud

� Evt. kirurgisk intervention

� Evt. ventilation


REEVALUERING !!


Circulation� SeFølLyt:

� Er patienten hæmodynamisk normal og stabil?

� Pas på børnene. De snyder…

� Behandling:

� Stop blødningen

� Giv væske


Hypovolæmisk shockHypovolæmisk shock

> 140

Nedsat

Nedsat

> 2000

120-140

Nedsat

Nedsat

1500-2000

100-120

Nedsat

Normal

750-1500

< 100

Normal

Normal

0-750

Puls

Pulstryk

BT

Blodtab

(ml)

Klasse 4>40%

Klasse 330-40%

Klasse 215-30%

Klasse 115%


“Den livsfarlige kombination”“Den livsfarlige kombination”�Hypothermi

� temperatur under 34oC

�Acidose� pH < 7.10

�Koagulopati� Thrombocytter

� Koagulationsfaktorer


”Damage control” Akut skadekirurgi

Mand 21 år stukket med kniv i abdomen + thorax. Ankommer sygehus 2 timer efter skaden, intuberet. BT 120/90, p.100.

Kollaberer i traumemodtagelsen. Væske iv., bilat. pleuradræn.

Operation: leverrift, overskåret truncus coeliacus, hæmatom ved a. subclavia med blod i pleura. Hypotensiv under hele den 3timer lange operation.

Tilsammen 70 transfusioner.

”Trods kirurgisk kontrol af blødningen sivebløder patienten overalt. Vi kan ikke kontrollere situationen”

Patienten dør.


”Damage control”

� Undgå lange operationer

� Stands blødninger med tamponade

� Alle frakturer skal stabiliseres, men ikke nødvendigvis færdigbehandles

� ”Second look” efter 24-48 timer


Primær traumemodtagelse og behandling er simpel.

DAMAGE CONTROL

Opfindelsen af den dybe tallerken foregår ikke i traumemodtagelsen

ABCDE


< 1998 > 1998


1. Traumemekanisme2. GCS3. Pupiller4. Basisfraktur5. Bevægelse

DisabilityDisability� SeFølLyt:

� Er der tegn til skade på CNS?


Disability� Behandling:

� ABC før D

� Reducer sekundær skade

� Undgå hypoxæmi

� Undgå hypotension (MABP 80-90)

� Mistanke om ICP-problemer: Hyperton NaCl (7,2%) 50 ml. bolus.Herefter evt. 10-20 ml/t.


Exposure & EnvironmentExposure & Environment� SeFølLyt:

� Er pt. forurenet?

� Er der ”skjulte” skader?

� Behandling:

� Rengør pt.

� Hold pt. varm


De to fjer der blev til mange høns

� 35 årig kvinde indbragt med knivstik

� Vågen, klar og orienteret –Oplyser at hun er stukket to gange

� Systematisk undersøgelse afslører 14 stiklæsioner på hals, thorax og abdomen

� Rtg thorax viser bilateral pneumothorax

� Udvikler massivt luftspild i dræn og thoracotomi afslører stor læsion i ve. hovedbronchus

� Ukompliceret efterforløb


Sjældne ting forekommer� Mand, fastklemt i bil

� Ved lægeambulancens ankomst - frigjort, urolig, nedsat bevidsthedsniveau (GCS 7)

� Intuberet. Stiv halskrave

� På sygehus: Ustabilt brud i C2. Ingen neurologisk skade


Enstrenget modtagelse� Traumepatienter som overflyttes fra andre hospitaler

skal modtages i skadestuen af traumeholdet

� Dette gælder uanset hvilken afd. der skal modtage patienten

� Hvis traumet er mere end 24 timer gammelt træffes individuel afgørelse

� Formålet er at sikre at ingen skader overses

� SEKUNDÆR TRAUMEMODTAGELSE SKAL VÆRE LIGE SÅ SYSTEMATISK SOM PRIMÆR


Melding til Traume Team leder (O’s bagvagt)Eller til bagvagt på afdeling: A,E,F,K,L,T,U,Z (hvis relevant)

Enstrenget modtagelse

nej ja

Modtagelse i eget regi

Rtg. bagvagt3735

KontaktTraume Team Leder (O’s bagvagt)

2611

Anæstesilæge4952

ATC Koordinator2271

Anæstesisgpl .4950

I passende tid før ankomst2222

Overflytning af multitraumepatient til OUH

ITA bagvagt6309

Relevant bagvagtanden afdeling

Så er der plads til spørgsmål og en kort strække-ben pause……

Ingen forlader lokalet!


At arbejde som team

Hvorfor Traume Team� Flere ”unexpected survivors”

� J Trauma. 1996;41:870–875

� Reduceret mortalitet, op til 8% hos sværest tilskadekomne J Emerg Med. 2009

� Også ved undertriage Resuscitation. 2007;73:374–381

� Hurtigere fra traumemodtagelse til CT/OP Injury. 1992;23:107–110

� Færre ”delayed diagnosis” Ped Emerg Care. 2005;21:367–371

Hvorfor teamtræningJ Surg Educ. 2011 Nov;68(6):472-7

� 137 team deltagere vurderet 6 mdr. før og efter teamtræning

� Signifikant bedre teamwork score

� 76% flere ”near perfect” task completion

� 16% hurtigere traumemodtagelse

Kommunikation, samarbejde og ledelse

Teamlederen Faglige opgaver

Teamlederen Faglige opgaver

� Sikrer at ABCDE prioritering overholdes

� Udfører enkelte undersøgelser i primær gennemgang

� Modtager oplysninger om observationer og fund fra team deltagere

� Diagnose og håndtering af læsioner

� Konfererer med anæstesilæge, andre læger og team deltagerer

� Respekterer andres ekspertviden

� Beslutter forløb efter traumemodtagelse

Teamlederen ”Non-technical skills”

� Ledelse

� Ressource Management

� Kommunikation

� Samarbejde

Team ledelse� Vær synlig/tilgængelig

� Fast plads

laborantteamleder

Speciallægebagvagt

Anæstesilæge

D

radiograf

spl 1

anæstesispl

Spl 2

A

B

C

E

D

Speciallægebagvagt

Spl pårørende

radiolog

serviceassistent

sekretær

radiograf

2 gæster

Team ledelse� Vær synlig/tilgængelig

� Fast plads

� Få overblik� ABCDE diagnostik og behandling

� Nye på stuen

� Uddel opgaver

� Giv udtryk for prioritering

� Opsummering

Situationsbevidsthed Situationsbevidsthed � Opsummeringer om hvor teamet er i ABCD

� Situationsbevidsthed� Hvad er under kontrol� Hvor er problemerne� Hvad er planen videre, etc.

� Vær systematisk� Observationer/fund� Ændringer i tilstand� Effekt af behandling


� Ledelse� Ressource Management

�Kommunikation

� Samarbejde

InformationstabPrehosp Emerg Care. 2009 Jul-Sep;13(3):280-5.

� Præhospital til Trauma team

� 72,9 % af informationer givet verbalt blev registreret af traume team

� Hypotension 10/28

� Glasgow Coma Scale 10/22

� Skadesmekanisme 94/96

� Anæstesi til teamleder ?

Kommunikation - traumeteam

KommunikationsbarriererKommunikationsbarrierer

� Faglig usikkerhed

� Vrede, frustration og emotionelle reaktioner

� Procedurefokusering og tunnelsyn

� Støj og afbrydelser

� Fejlprioritering og skråsikkerhed


� Ledelse� Ressource Management

� Kommunikation

�Samarbejde

“Traumeteamets 10 bud”“Traumeteamets 10 bud”

� Præsentér dig - brug navneskilt/vest

� Forberedelse

� Kend / husk din rolle

� Følg med i ABCDE

� Meddel relevante observationer/fund til teamleder

� Lydniveauet så lavt som muligt

� Brug altid navn / rolle

� Følg med i tidsforbruget

Effektiv kommunikationEffektiv kommunikation

� Brug navn eller entydig funktion

� Vær direkte og høflig

� Snak højt og tydeligt, men ikke råb og skrig

� “Closed Loop” - kvittér for modtaget besked

� “Kan du FAM sygeplejerskehente 4 portioner blod?”� “Ja, jeg henter 4 portioner blod!”

Ledere i diskussion…Ledere i diskussion…

� Mand med svært disloceret bækkenbrud

� Bliver delvis stabiliseret i traume-modtagelsen, dog fortsat lavt BT

� Får anlagt bilateralt pleuradræn

� UL abdomen er normal

� Ortopæden ønsker angiografi/embolisering, men anæstesilæge vil have patienten mere stabil inden transport

KommunikationKommunikation”Jeg er bekymret for patienten fordi blodtrykket ikke retter sig trods 4 liter infusion.

Jeg tror at der er aktiv blødning fra bækkenet og vi kan ikke gøre patienten mere stabil lige nu.

Er du (anæstesilæge) ikke enig i at vi straks bør køre pårøntgenafdelingen og få standset blødningen i bækkenet? ”

Behov for debriefing?Behov for debriefing?� På OUH – ved aktivering af

beredskabsplanen

� Særlige omstændigheder hvor falck, politi oa bør være med:� Dødsfald under teamets behandling

� Børn/unge

� Vold/drab

Behov for Audit� Det gode eksemplariske forløb

� Forløbet hvor samarbejdet har været svært kompromitteret

� Forløbet hvor en faglig gennemgang kan lære alle noget

Traumekoordinatoren� En snak med denne

� Tilbagemeldinger til Regionen

� ”At byde velkommen indenfor”

Hvordan bliver vi bedre?

� Tværfaglighed: involver lederne

� Ledelsen: tager del eller giver sin opbakning

� Åbenhed: fortæl om hvad du arbejder for, helst baseret påpatienthistorier

� Samle egne data: “Ingenting slår kvantitative argumenter”

� Argumentere for ændringerne med videnskabelige data, tilpasset lokale forhold

� Bred publicering af resultater

Forankring i organisationForankring i organisation

Konstant tilpasningKonstant tilpasning

� Traumeteam

� Tilkaldekriterier� traumemekanisme� fund hos patienten

� Faste procedurer

� Enstrenget modtagelse

� Regelmæssige øvelser med hele teamet

� Kontinuerligt se efter områder som kan forbedres

� Traumeregistrering, audit

0

100

200

300

400

500

600

700

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Primær

Overflytter

Antal Traumekald

ISS (alle)

0

100

200

300

400

500

600

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

ISS<12

ISS 12-15

ISS>15

Ankomstmåde

Ambulance % Helikopter % Selvh. % Andet/Uopl % Total

2009 653 91,8 13 1,8 28 3,9 17 2,4 711

2010 557 90,3 26 4,2 26 4,2 8 1,3 617

2011 413 91,2 19 4,2 16 3,5 5 1,1 453

2012 430 86,3 28 5,6 24 4,8 16 3,2 498

2053 86 94 46 2279

Traume CT scanning

0

100

200

300

400

500

600

2009 2010 2011 2012

Ja

Nej

30,5%30,3%

26,9%17,7%

OUH - RH� OUH RH

� Antal traumekald 454 942

� Primært indbragte % 82,3% 79,4%

� Sekundært overflyttet % 17,7% 20,6%

� Indbragt med helikopter 19 (4,2%) 153 (16,2%)

� Andel mænd % 70,3% 70,5%

� Median alder mænd 39 år 34 år

� og kvinder 33,5 år 33 år

� Andel med ISS>15 149 (32,8 %) 215 (22,8%)

� Andel penetrerende skade 12 (2,6%) 88 (9,3%)

TRISS-analyse OUH

Z-værdiSamlet 2027,11 140,893 58,027 118 -3,0053

-5,88

-3,92

-1,96

0,00

1,96

3,92

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Færre døde end forventet

Flere døde end forventet

tt, odense, december 2013 - ouh.dk · ”damage control” akut skadekirurgi mand 21 år stukket...

Documents