ttd etİk kurulu Çikar ÇatiŞmasi* beyan formu

TTD ETİK KURULU ÇIKAR ÇATIŞMASI* BEYAN FORMU (TTD Bilimsel Toplantılarında Yapılacak Her Türlü Sunum ve TTD Yayın Organlarında Yayınlanacak Makaleler için) Lütfen aşağıdaki sorulara yanıt veriniz: Son üç yıl içinde, sunumunuzun / makalenizin içeriğiyle ilgili bir sağlık endüstrisi kuruluşundan aşağıdakileri kabul ettiniz mi?Bir kongre, sempozyum, kurs, panel vb bilimsel programa katılmak için maddi destek aldınız mı? X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Konuşmacı / Oturum Başkanlığı ücreti (Honoraryum) aldınız mı?X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Yöneticisi, oturum başkanı, düzenleyicisi olduğunuz eğitim toplantısı vb bir organizasyon için sponsorluk aldınız mı?X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Araştırmalarınız için fon kullandınız mı? X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Sizinle birlikte (aynı projede) çalışan personelden birisi, herhangi bir fon kullandı mı?X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Danışma ücreti aldınız mı? X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Son üç yıl içinde sunumunuzun / makalenizin içeriğiyle ilgili bir sağlık endüstrisi kuruluşunun çalışanı oldunuz mu? X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Sunumunuzun / makalenizin içeriğiyle ilgili bir sağlık endüstrisi kuruluşuna ait herhangi bir hisse senediniz ya da hisseniz var mı?X Hayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Sunumunuz veya makalenizle ilgili, sağlık endüstrisinin taraf olduğu bir konuda uzman tanık / bilirkişi olarak hareket ettiniz mi? XHayır Evet - Kuruluş Adı / Adları:Sunumunuzun / makalenizin içeriğiyle ilgili olarak bunların dışında çatışan başka herhangi bir mali çıkarınız var mı? Varsa lütfen belirtiniz. X Hayır Evet - Açıklayınız: Kuruluş Adı / Adları:

Bir tütün endüstrisi kuruluşunun çalışanı oldunuz mu? Ya da böyle bir kuruluşunun taraf olduğu bir konuda uzman tanık veya bilirkişi oldunuz mu? Ya da böyle bir kuruluşa ait hisseniz/hisse senediniz var mı? Hayır

PR’DA EGZERSİZ TESTLERİKardiyopulmoner Egzersiz Testleri

Prof.Dr. Öznur YıldızA.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları ABD.

Kardiyopulmoner egzersiz testleri

Kontrollü metabolik şartlar altında yapılan egzersizin ;

• solunum sistemi• kardiyovasküler sistem • sellüler

cevabının araştırılması esasına dayanır.

Kaslar

Kardiyovasküler sistem

Akciğerler

Mitokondri

VO2 VCO2

QO2,QCO2

Yeniden dolum

DilatasyonVT,f

SV, HR

Enerji

Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

Kardiyopulmoner egzersiz testleri

• Hem kardiyovasküler sistemin hem de solunum sisteminin simultane değerlendirilmesine olanak sağlar.

• Egzersiz intoleransının tanısı• Dispne ayırıcı tanısında uygulanan basamaklar

içinde en son uygulanacak tanısal girişimdir.

(Egzersiz bağımlı bronkokonstrüksiyon ve arteryel desaturasyon hariç)

KPET

• Egzersiz kapasitesinin nesnel bir ölçümünü sağlar• Sistemik ve fonksiyonel rezervler konusunda bilgi

verir• Egzersiz kapasitesini sınırlayan mekanizmalar

hakkında bilgi verir• Prognoz hakkında bilgi verir• Tedavi yanıtını izleme olanağı sağlar

KPET

• 1-Progresif multi stage testler: – Ramp – İncremental

• 2-Sabit yük testleri (endurans testler)• Yaklaşık olarak pik VO2’nin %70-75-80 , iş yükü• Hastanın ilgili yüke dayanma süresi önemli (Tlim)

PULMONER HASTALIKLARDA KPET

• Semptom sınırlı incremental egzersiz testi(dispne ve bacak yorgunluğu)

• Bisiklet ergometre• Kardiyopulmoner değişkenler; Breath- by –breath

monitorizasyon

**Yüksek şiddette sabit yük egzersiz testleri (Pik W %75-80)

PR ve KPET

PR’a aday ve tedavi alan hastanın değerlendirimesinde

• PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir?• PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları

nelerdir?• PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi?

Kontrendikasyonları var mıdır?• PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının

belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? (egzersiz tipi, şiddetini belirleme, gerekirse önlem alma gibi..)

• PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir?

http://images.google.com/imgres?imgurl=sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/exercise.gif&imgrefurl=http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/carecomph.html&h=204&w=144&prev=/images?q=exercise+testing&svnum=10&hl=en&lr=&ie=UTF-8&sa=G

PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir? (1)

PR öncesi • Semptom-sınırlı incremental bisiklet veya treadmill

egzersiz testi ile egzersiz toleransı değerlendirilmelidir. – Hastanın egzersiz kapasitesi nedir? – Hastanın egzersize uyumu nasıldır? – Egzersiz sonlandırırken hangi şikayetleri oluyor? (bacak ağrısı veya nefes darlığı) – Hastanın anaerobik eşik düzeyi nedir?


PR öncesi • Sabit yük testi: egzersiz düzeyini belirlemek amacıyla farklı

parametreler

• Treadmill ergometer için incremental test sırasında tespit edilen pik VO2 veya pik treadmill hızı kullanılmıştır ( pik Vo2 nin %75-85 veya treadmill hızının %80 ni gibi)

• Bisiklet ergometer için ise incremental test sırasında uygulanan pik iş yükü veya pik VO2 kullanılmıştır (pik VO2 nin %60-80i, pik W’nin %70-80’ni gibi.)**(Pik W nün %75 )


Egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde bir diğer önemli nokta da,

• Borg skalasının test sırasında ve sonunda sorgulanmasıdır.

• Test sırasında 1-3 dak.’da bir ve testin sonunda hastaya nefes darlığı ve bacak ağrısı sorgulanarak kaydedilmelidir.

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir? (1)

Egzersizi kısıtlayan mekanizmaların ortaya konulmasının önemi,

• Bundan sonra uygulanacak olan egzersiz rehabilitasyonunda yol gösterici olmasındandır

• Uygulanacak olan egzersiz programının yönünü belirleneceği gibi, hastanın güvenliğine yönelik önlemler alınabilir, hasta monitorize edilebilir

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir? (2)

• Ventilatuvar kısıtlanma (Solunum rezervi azalır); dispne , hipoksemi, laktik asidozis ve hipoventilasyon görülür

• Gaz değişim bozuklukları (hipoksemi veya hiperkapni); desatürasyon ve respiratuvar asidozis vardır

• Kardiovasküler kısıtlanma; angina, hipertansiyon ve aritmi olabilir

• Kondüsyonsuzluk : erken laktik asidozis gelişir.

• Semptomatik kısıtlanma; dispne, anksiyete ve korku vardır

Egzersiz kısıtlanması Egzersiz protokolüne etkileri

Ventilatuvar kısıtlanma Ventilatuvar kapasiteyi artırmak *Solunum sistemi mekanikleri düzeltmek *Respiratuvar kas gücünü artırmakVentilatuvar ihtiyacı azaltmak *Etkili solunum sağlamak (Vd/Vt yi artırmak) *Destek O2 ile desatürasyonu azaltmak *Laktik asidozisi, kondüsyonu artırarak azaltmak Ekspiratuvar akım hızını artırmak *Bronkodilatör tedaviSolunum hızını azaltmak *Solunum teknikleri *Panik atak kontrolü

Gaz değişim bozuklukları Hipoksemi ve hiperkapniyi önlemek *Destek oksijen *Asiste ventilasyon

Kardiovasküler kısıtlanma Kardiovasküler monitorizasyon *EKG kontrolü *Kan basıncı takibi *Medikasyon

Kondüsyonsuzluk Kondüsyonu iyileştirmeye yönelik egzersizler *Metabolik eşiğin üstünde egzersiz yaptırmak

Semptomatik kısıtlanma Psikoterapi *Desensitizasyon, Panik kontrolü

PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi?Kontrendikasyonları var mıdır? (1)

• Egzersiz sırasındaki şiddetli göğüs ve bacak ağrısı, neden doğrulanasıya kadar egzersiz yapmayı engeller

• Egzersiz sırasında 12 yönlü EKG takibi koroner hastalıkları ekarte etme yönünden önemlidirUnstabil angina veya konjestif kalp yetmezliği egzersiz için kontrendike durumlardır


Satürasyon takibi: desatürasyon tespiti • Özellikle SaO2 <%88 ise veya egzersiz sırasında %88 in altına

iniyorsa egzersiz sırasında destek O2 tedavisi önerilmelidir.

• Nonhipoksemik hastalarda destek O2 uygulanmasının faydasına yönelik veri vardır fakat kullanımı ile ilgili öneriler?

• Destek O2 ye rağmen devam eden şiddetli hipoksemilerde veya %20 den fazla gelişen desatürasyonlarda egzersiz kontrendikedir.


• Ortopedik veya norolojik defisitin olması, • psikiyatrik bozukluklar, • kötü motivasyon, • egzersize uyum göstermeme gibi nedenler egzersiz

rehabilitasyonu için kontrendike durumlar

• KPET hastanın egzersiz protokolüne uyum göstermesini artırabilir. Çünkü testin egzersizi öğrenmeye etkisinin olduğu ileri sürülmektedir, bu da egzersiz rehabilitasyonunun güvenle ve emin uygulanmasını sağlar

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir?

(1)• Egzersiz programlarının şiddetinin belirlenmesinde

• Kalp hızı: KOAH’lı bir hastada fizyolojik hedef olarak kalp hızını kullanmanın çok doğru olmadığı ileri sürülmektedir

• Semptomlarının şiddeti , Borg skalası ile elde edilen skor egzersiz şiddetini belirlemede önemli

• Pik İş yükü ve VO2: Maksimum semptom sınırlı uygulanan egzersiz testinde elde edilen

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir?

(2)

Aerobik egzersiz programlarında hedef;

**hastanın tolere edilebileceği maksimum egzersiz düzeyi

– VO2maks ‘ın %40-50’si

– VO2maks ‘ın %60-80’i

2906 KOAH’lı olgu

*6 eşitlik, %82 olguda gerçek pik Wbelirlemede yetersiz

*Yeni eşitlik ise, %74 olguda, gerçek ve hesaplanan pik W arasındaki fark ±5 watttan daha fazla

Alan testleri ile pik W tahmini doğru bir yaklaşım değildirRehabilitasyon öncesi alan testlerine ek olarak KPET uygulanması önemli

• İncremental semptom sınırlı egzersiz testi ?• Sabit yük egzersiz testi ?

• Parametre ?(egzersiz süresi, VO2, WR, HR, VCO2, VE, laktik asidoz düzeyi)

PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir? (1)

Maksimum egzersiz testi

• PR sonrası VO2’deki %15’lik düzelme anlamlı kabul edilmiştir» BTS Stat.: Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34

• Uygulanan iş yükü değerlendirilmiş, %14’lük düzelme

» Troosters T, Casaburi R, Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38


• Trooster ve ark. – 49 orta –ileri KOAH 12 hafatalık egzersiz ( %60 WR) sonrası – (Yürüme mesafesinde %25’lik ve/veya Pik İşyükünde %15’lik artış

anlamlı kabul edilmiş).

• Olguların %65’nin tedaviye iyi yanıt verdiği• Diskriminant analizde:

– respiratuvar ve periferal kas gücü– solunum rezervinin (VE/MVV)

• Egzersiz kapasitesi ile egzersiz kısıtlanmasının gösterilmesi ve kas gücünün tetkikinin PR aday KOAH hastalarında değerlendirilmesinde önemli olduğu vurgulanmıştır

» J Cardiopulm Rehabil 2001;21:10-17


NETT;1281 şiddetli amfizemli hasta

MCID : 10 watt

• Sabit yük egzersiz testi • Egzersiz süresi, Borg skalası ve IC ölçümleri ile KOAH lı

hastaların tedaviye yanıtlarının değerlendirilmesinde geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış

– O’Donnell, Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1557

• Endurans testleri bronkodilatör yanıtı değerlendirmede oldukça sensitif testlerdir (egzersiz süresinde %19 luk düzelme)

– Oga, Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1897



60 KOAH hasta, PRW maks %75, sabit yük egzersiz testi, egzersiz süresi

Güvenilir ve geçerli bir değerlendirme yöntemi

Çok merkezli, 463 KOAH olgusu, tiotropiumSabit yük bisiklet egzersiz testi ( %75 W maks)

Egzersiz süresi, Ventilasyon, IC Dispne şiddeti (Borg)

Sabit yük bisiklet egzersiz testi çeşitli tedavi seçeneklerinin etkinliğini göstermede oldukça kullanışlı

MICD; 1.5 dakika veya 1.75 dakika

168 orta ve ileri KOAH, PR, sonrası ve 1 yıl sonrası

MCID:170 sn

Egzersiz süresindeki değişim, SGRQ ile oldukça korele

Sabit yük egzersiz testi, egzersiz süresi ;

•PR kısa ve uzun dönem etkilerini gösterme anlamında 6MWT ‘den daha anlamlı•Egzersiz süresindeki değişimler yaşam kalite anketleri korele•Egzersiz süresindeki 100-200 sn’lik değişimler klinik olarak anlamlı (SGRQ gibi)

Oga T, Am J Respir Crit Care Med, 2000

O’Donnell DE, Am J Respir Crit Care Med, 1998

PR öncesi ve sonrası; bisiklet , yürüme bandı, kol ergometresi, 6 MWT %43±10, %40±8, %12±5, %34±9

Bronkodilatör öncesi ve sonrası; Maksimal egz. , sabit yük, 6 MWT W, %4 süre,%19 mesafede %2

PR öncesi ve 3-6 ay sonrası; Bisiklet sabit yük ve 6MWT3 ay; 421 sn (p<0.001) 39m (p<0.05)

Cambach W, Eur Respir J,1997

25 orta-ileri KOAH, PR(-), PR(+), düşük-orta şiddette bisiklet egzersiziSabit yük bisiklet egzersiz testindeki egzersiz süresi 6MWT den daha anlamlıartmış

37 KOAH, PR, incremental bisiklet, sabit yük (W%80), 6 MWTEgzersiz süresi (%144, p<0.001)VO2 max (%53, p=0.004W max (%30, p<0.001)Yürüme mesafesi (%16, p<0.001)

57, KOAH, PR, incremental bisiklet, sabit yük (W%80)Egzersiz süresi %162 lik artış (p<0.01)AT de anlamlı artma (p<0.01)

18 KOAH, Egzersiz süresinde ;%160, 6MWT; %14 düzelme KPET; HR de anlamlı azalma ve AT de artma

Egzersiz bağımlı bronkokonstrüksiyon

A

Egzersiz bağımlı desaturasyon BAyırıcı tanı CFonksiyonel ve prognostik değerlendirme

B,C

Tedavi değerlendirmesi*İncremental*Sabit yük

CB

Egzersiz reçetelendirilmesi B

KPET

•Egzersiz kapasitesinin objektif olarak değerlendirilmesini sağlar

•Kontrollü laboratuvar şartlarında yapılır (yeterli ekipman ve donanımlı şartlarda ve test performansı için belirlenmiş protokollerle)

•Egzersizi kısıtlayan faktörlerin belirlenmesini sağlar (hipoksemi, hiperkapni, maksimum ventilasyon, AT belirlenmesi) (Kısıtlayan diğer sistemler ; HR, O2 pulse, kan basıncı, EKG gibi)

•Diğer hedeflerin belirlenmesine olanak sağlar (preoperif değerlendirme ve egzersiz training öncesi değerlendirme)

•Çeşitli tedavi seçeneklerinin objektif olarak değerlendirilmesini sağlar

•Prosnostik önemi vardır (Pik VO2 < 10 ml/kg/dk)

AVANTAJLARI

KPET

•Maksimum efor gerektirir

•Bisiklet ve yürüme bandı günlük hayatta kullanılan aletler olmadığından hastanın uyum sorunu olabilir

•Ekipman ve eğitimli eleman gerektirir

•Hasta güvenliği açısında mutlaka hekim kontrolünde yapılmalıdır

•Maliyeti daha yüksek testlerdir.

DEZAVANTAJLAR

KPET

NEDEN KPET

Fiziksel fonksiyonların değerlendirilmesi - Bazal - Egzersiz reçelendirilmesi

NEDEN KPET


Egz. intoleransının değerlendirilmesi - Spesifik - İşgörememezliğin değerlendirilmesi

NEDEN KPET



Ayırıcı tanı - Kardiyovasküler - Pulmoner - Kas hastalıkları - Fizyolojik

NEDEN KPET



Ayırıcı tanı - Kardiyovasküler - Pulmoner - Kas hastalıkları - Fizyolojik

Tedavinin değerlendirilmesi - Farmakolojik - Oksijen - Rehabilitasyon - Transplantasyon

Teşekkürler…

ttd etİk kurulu Çikar ÇatiŞmasi* beyan formu

Documents