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TÍTULO: Ronquido nocturno
AUTOR: Ignacio J. Cruz Navarro
Pediatra. C.S. de Montequinto. Dos Hermanas ( Sevilla)
Cómo citar este artículo: Cruz Navarro IJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria.
Ronquido nocturno. AEPap. 2018 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible en
algoritmos.aepap.org
2
Niño
Niño roncador habitual A
Cribado a niño sano en PSI : BEARS Tabla 1
Cribado en niños de riesgo de presentar ronquidoB
NO SIGNIFICATIVO (< 8 RESPUESTAS +) SIGNIFICATIVO (> 8 RESPUESTAS +)
RONQUIDO SIMPLE < 5 PUNTOS PPUNTOS
> 10 PUNTOS
6-10 PUNTOS
NO VALORABLE
PROBABLE SAHS SINTOMAS MUY SUGESTIVOS SUGESTIVOSD
SINTOMAS POCO SUGESTIVOS
UNIDAD DE SUEÑO / CENTRO DE REFERENCIAE
CRITERIOS CLINICOSC
Mayores y menores
VALORACION CLINICAD
CUESTIONARIO PSQ Chervin Tabla 2
SEGUIMIENTO: Control Clinico y PSQ de Chervin en cada Control de Salud
VIDEOSCORE DE SIVAN Tabla 3
3
UNIDAD DE SUEÑO /CENTRO DE REFERENCIAE
IAH< 1-2 NORMAL
IAH>3
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS G
1) PULSIOXIMETRÍA NOCTURNA
2) POLIGRAFIA RESPIRATORIA (PR)
3) OTRAS
PR NORMAL (IER<5)
PR ALTERADA IER>5
TRATAMIENTO
ADENOAMIGDALECTOMIAH OTROS
OTROS TRATº QUIRURGICOS: K
Expansión maxilar, Septoplastia, Glosoplexia, Ortodoncia
PRESIÓN POSITIVA VIA AÉREA L
(CPAP, BiPAP)
CONTROL TRAS TRATº
FACTORES DE RIESGO RECAIDA J
SI NO
Valoración Clínica en la Consulta de Pediatría de A Primaria + PSQ Chervin
MEDICOS:M
CORTICOIDES NASALES ANTILEUCOTRIENOS
Alterada Normal
SEGUIMIENTO CLINICO EN CADA CONTROL DE SALUD
POLISOMNOGRAFIA (PSG) F
IAH: 2-3
DUDOSO: Valorar síntomas y resultados de otras pruebas
CASOS SELECCIONADOS, FRACASO ADENOAMIGDALECTOMIA Y/O RECAIDA
a) IAH <3 b) IAH 3-5 SIN COMORBILIDADES
SAHS
SI ALTA
SOSPECHA CLÍNICA
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A. Niño roncador habitual:
Es aquel que ronca más de 3 veces por semana durante más de 3 semanas consecutivas sin que
presente un cuadro catarral de vías altas y/o rinitis acompañante1,2.
El ronquido es el síntoma cardinal de los denominados trastornos respiratorios del sueño (TRS) que
engloban 4 entidades en un espectro continuo 3:
1) Ronquido simple o primario: ruido respiratorio durante el sueño sin apneas, hipoventilación ni
alteraciones en la estructura del sueño ni en el intercambio de gases: antes llamado ronquido
benigno, ahora se sabe que tiene efectos en el desarrollo neurocognitivo y sobre la tensión arterial.
Lo presentan aproximadamente un 5-15% de los niños y adolescentes1.
2) Síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS): caracterizado por
episodios recurrentes de obstrucción de la vía aérea en ausencia de apneas o hipopneas y de
alteraciones en el intercambio de gases, pero con microdespertares relacionados con el esfuerzo
respiratorio que fragmentan el sueño.
3) Síndrome de hipoventilación obstructiva: ronquido con una presión parcial de CO2 en aire espirado
elevada en ausencia de eventos obstructivos reconocibles.
4) Síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHS): ausencia total o parcial del flujo aéreo nasal y
oral que se produce de forma intermitente durante el sueño, con una duración de al menos el doble
de un ciclo respiratorio, en presencia de una actividad y esfuerzo muscular torácico y abdominal y que
ocasiona una desaturación de oxígeno con o sin retención de CO2 y que altera el patrón normal del
sueño. Afecta a un 2-4% de los niños y adolescentes 4.
B. Circunstancias que incrementan el riesgo de presentar ronquido 3,4:
Obesidad, fallo de medro, hipertensión arterial, prematuridad, S Down y otros síndromes dismórficos
craneofaciales (acondroplasia, S. Crouzon, S. Apert, secuencia Pierre Robin, S. Treacher-Collins y
otros) , tabaquismo pasivo, patología respiratoria (asma, rinitis, fibrosis quística, laringomalacia),
transtornos neuroconductuales ( TDAH, depresión, ansiedad, epilepsia), bajo rendimiento escolar,
enuresis nocturna, excesiva somnolencia diurna, antecedentes familiares de SAOS y/o de necesidad
de adenoamigdalectomía, preocupación de los padres en relación a la respiración del hijo durante el
sueño, hipertrofia adenoamigdalar, OMA de repetición, trastornos neuromusculares ( parálisis
cerebral infantil, distrofia muscular de Duchenne).
C. CRITERIOS CLÍNICOS DE SAHS del Consenso Nacional de SAHS infantil 1:
Mayores: problemas de aprendizaje, somnolencia diurna (se duerme en clase más de una vez por
semana), conducta TDAH, Presión arterial > P85 para la edad y talla, enuresis nocturna resistente al
tratamiento, obesidad (IMC>p97 para la edad), hipertrofia adenoidea y amigdalar (índice de
Mallampatti > 2).
5
Menores: hipercolesterolemia, otitis media y/o resfriados de repetición, asma y/o rinitis alérgicas,
antecedentes familiares de SAOS (en al menos un progenitor o en 3 familiares cercanos) y
antecedentes personales de prematuridad.
La existencia de al menos 4 criterios mayores o bien de 3 criterios mayores y 2 menores sugiere
fuertemente la existencia de un SAHS.
Existe una dificultad evidente a la hora de valorar alguno de los criterios en los niños menores de 5
años (p.ej la somnolencia diurna y la enuresis).
D. VALORACIÓN CLINICA.
Hallazgos en la exploración física que apoyan la existencia de un posible trastorno respiratorio del
sueño: facies adenoidea, paladar ojival, retro/micrognatia, maloclusión dentaria, macroglosia.
Se deben valorar la existencia de antecedentes traumáticos faciales que puedan hacernos sospechar
la existencia de desviaciones septales o septopiramidales obstructivas así como el grado de
hipertrofia adenoamigdalar 5. Es preciso recalcar que dicho grado de hipertrofia no está directamente
relacionado con la existencia y la gravedad del SAHS: amígdalas pequeñas no lo excluye ni
amígdalas y adenoides de gran tamaño lo aseguran.
Como herramientas de ayuda para valorar el tamaño amigdalar6 pueden usarse la escala de
Friedman (Figura 1) o la de Mallampatti ( Figura 2).
En la valoración del tamaño adenoideo se recomienda en la actualidad la visión directa de la vía
aérea superior mediante fibroendoscopio flexible 7 que supera las limitaciones técnicas y de
interpretación de la clásica radiografía lateral de cavum 8.
En la valoración clinica de los pacientes roncadores entre 2 y 18 años de edad contamos con la
posibilidad de usar el Pediatric Sleep Questionnaire de Chervin orientado al SAHS 9,10: el resultado
de más de un 33% de respuestas positivas indica la existencia de un SAHS con una sensibilidad del
78% y una especificidad del 72%3 (Tabla 2).
Podemos además solicitar una videograbación domestica del sueño de aquellos niños que roncan y
presentan un PSQ de Chevin significativo: la grabación se valora mediante la puntuación de Sivan 11
que presenta una sensibilidad y una especificad del 89 y el 77%, respectivamente, para el diagnóstico
del SAHS. Su punto de corte predice el 55% de los casos de TRS (Tabla 3).
E. UNIDAD DE SUEÑO O CENTRO DE REFERENCIA:
Lo ideal sería que todo niño con alta sospecha de presentar un SAHS fuera evaluado en una Unidad
de Sueño; pero la realidad es que en el momento actual no existen suficientes centros acreditados
para poder atender a la totalidad de estos niños, por lo que en el caso de que no existiese dicha
posibilidad estos pacientes deberían ser evaluados por un equipo multidisciplinar que podría estar
integrado por una Unidad de ORL con experiencia en el manejo de los trastornos respiratorios del
sueño y/o una Unidad de Neumología, Neurología y/o Neurofisiología infantil además de por un
equipo de odontólogo/ortodoncista/ cirujano maxilofacial infantil, dependiendo de la organización de
cada área sanitaria 1.
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F. Polisomnografía (PSG) nocturna.
Constituye la prueba patrón oro en el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño (TRS)1,3,4.
Es una prueba en la que se registran diferentes parámetros fisiológicos durante el sueño. Consiste
en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias y de los eventos
cardiacos, neurológicos y motores que acontecen durante el sueño y que pueden afectar a la calidad
del mismo. En la polisomnografía convencional se registra la actividad respiratoria durante el sueño
mediante neumotacógrafos y termistores que miden el flujo aéreo nasobucal y bandas de sensores
de impedanciometría para determinar los movimientos torácicos y abdominales, sensores de
ronquidos así como la saturación de oxígeno por pulsioximetría y el nivel de CO2 en el aire exhalado.
Las variables no respiratorias que se recogen incluyen la actividad cerebral mediante EEG, la
actividad muscular con un electromiograma de superficie habitualmente submentoniano (EMG), los
movimientos oculares con un electrooculograma (EOG) y la posición corporal mediante sensores en
las extremidades. La actividad cardiaca se recoge mediante un electrocardiograma convencional de
3 derivaciones (ECG). Mediante el EEG se determina si el sujeto está despierto o dormido. El EEG
junto al EOG y al EMG sirven para reconocer en qué fase del sueño se halla el paciente.
También se registran el pH y la presión intraesofágica si se sospecha que los síntomas están en
relación con un reflujo gastroesofágico y se puede realizar grabación de video sincronizado con la
PSG para establecer una correlación electroclínica de cualquier evento que acontezca durante el
sueño.
Para que sea valorable, el registro polisomnográfico estándar debe de abarcar un periodo nocturno
(o en el horario habitual de sueño del paciente) de al menos 6,5 horas, con al menos 180 minutos de
sueño. La PSG durante la siesta sólo es válida cuando avala el diagnóstico de SAHS pero ante un
resultado negativo y clínica sugestiva se recomienda realizar una PSG de sueño nocturno.
La PSG es una prueba costosa tanto económica como metodológicamente ya que requiere de un
material y un personal muy especializados para su realización e interpretación. Además, carece de
unos criterios estandarizados y validados universalmente para la valoración de los TRS.
La PSG está especialmente indicada en la evaluación de un posible SAHS cuando el paciente
presenta obesidad, deformidades craneofaciales, trastornos neuromusculares, o alteraciones
complejas (del tipo de S Down, S Prader-Willi, malformación de Arnold Chiari), cuando la necesidad
del tratamiento no está clara y siempre antes de realizar tratamientos de cirugía maxilofacial u
ortodoncia o de instaurar tratamiento con presión positiva de la vía aérea 3.
Los resultados de la polisomnografia se muestran como índice de apneas/hipopneas por cada hora
(IAH). Se acepta como normal un IAH inferior a 1-2 eventos en cada hora (aunque puntuaciones
superiores son estadísticamente anormales pero no implican que sean clínicamente significativos) 3.
Cuando el IAH se sitúa entre 1 y 3 sería de dudosa significación clínica, aceptándose que aquellas
puntuaciones de IAH entre 3 y 5 corresponderían a SAHS leve, IAH entre 5 y 10 a SAHS moderado y
las superiores a 10 a SAHS grave 1.
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G. Poligrafía respiratoria (PR).
Prueba que incluye la medida de variables cardiorrespiratorias pero no de variables
neurofisiológicas, por lo cual no permiten registrar el tiempo de sueño; utiliza el tiempo en la cama
como denominador de los distintos índices (apneas, hipopneas, desaturaciones), lo que puede
producir falsos negativos al ser el tiempo en la cama mayor que el tiempo de sueño real.
Los resultados de la PR se muestran en índice de eventos respiratorios en cada hora (IER), que se
considera normal cuando es inferior a 5.
Validada como método diagnóstico de los TRS en adultos (con una sensibilidad del 97% y una
especificidad del 90%), no lo ha sido en niños 12.
La poligrafía respiratoria es una técnica de cribado útil en el diagnóstico de los TRS infantiles,
especialmente en los pacientes con muy alta o muy baja probabilidad de padecer TRS.
Aquellos pacientes con una probabilidad intermedia, aquellos con morbilidad asociada o los que
tengan una alta sospecha clínica y PR normal, deberían someterse a una PSG.
Pulsioximetría nocturna.
Método diagnóstico de fácil implementación, cuando presenta datos anormales (según los Criterios
de Mc Gill: al menos un 4% del tiempo total del sueño con desaturaciones de oxígeno, siendo al
menos 3 de ellas por debajo del 90%), apoya fuertemente el diagnóstico de SAHS (valor predictivo
positivo del 97%). Su alta tasa de falsos negativos y de resultados no concluyentes (valor predictivo
negativo del 47%) hace que cuando el resultado es normal no pueda excluirse la posibilidad de un
SAHS14.
Otras técnicas diagnósticas:
Como son el estudio cefalométrico15 (especialmente en niños con alteraciones craneomandibulares),
la ortopantomografía y otras exploraciones odontológicas 16, la faringometría acústica, la fluoroscopia,
la resonancia magnética o la tomografía computarizada ultrarrápida o cine-TC que reproduce con
precisión las vías respiratorias durante la fase de respiración y períodos de apnea.
H. ADENOAMIGDALECTOMIA (AA).
Es el procedimiento terapeútico más frecuentemente realizado1,4. En niños con SAHS documentado
e hipertrofia sólo adenoidea, algunos autores aconsejan realizar también amigdalectomía, ya que la
severidad del SAHS no se correlaciona necesariamente con el tamaño de las amígdalas 3.
Con respecto a la mejor técnica quirúrgica, la última Revisión Cochrane llega a la conclusión de que
ninguna técnica de amigdalectomía (extracapsular, subcapsular o total frente a amigdalectomía
intracapsular, parcial o amigdalotomía) ha demostrado que sea la más eficaz, y sólo la amigdalotomía
parece ser que tenga menor morbilidad que la amigdalectomía 17.
Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias en la adenoamigdalectomía en el SAHS infantil son
mayores que en otras cirugías, recomendándose monitorización en el postoperatorio en los casos de
mayor riesgo 1: edad menor de 3 años, anomalías craneofaciales, retraso de crecimiento, obesidad,
parálisis cerebral, cor pulmonale o graves alteraciones en el estudio polisomnográfico previo a la
intervención quirúrgica (IAH> 25, desaturaciones graves por debajo del 80% e hipercapnia con
8
valores superiores al 60 %). Se recomienda en estos casos hospitalización y monitorización continua
con pulsioximetría durante al menos la primera noche del tratamiento quirúrgico 4, pudiéndose
utilizar la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el período perioperatorio para
estabilizar a los pacientes antes de la cirugía y para tratamiento de las complicaciones
postoperatorias3 .
Aunque se estima que su eficacia en la resolución del SAHS es del 70-80%, son necesarios estudios
aleatorizados, a doble ciego, y con controles, para conocerla con certeza 17.
J. FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA DEL SAHS.
Se sabe que la persistencia y recurrencia es mayor en niños que presentan SAHS grave (IAH>10),
obesidad, síndrome de Down, anomalías craneofaciales y alteraciones neuromusculares (parálisis
cerebral infantil) 3.
En estos casos se recomienda la realización de una PSG de control a los 3-6 meses de la
intervención1.
El resto de pacientes intervenidos sin comorbilidad pueden ser controlados en la consulta de
pediatría de atención primaria vigilando la reaparición de sintomatología del SAHS y con la realización
periódica del cuestionario PSQ de Chervin cada 6-12 meses.
K. OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS.
En casos seleccionados con alteraciones anatómicas de la morfología maxilofacial o en aquellos
SAHS que no han respondido al tratamiento de AA y/o a la presión positiva continua (CPAP) puede
ser preciso realizar septoplasta, uvulopalatoplastia, epigotoplastia, glosoplexia, cirugía ortodóncica, o
de avance maxilofacial mediante distracción-osteogénesis 18,19 .
La traqueotomía, a pesar de que es de una alta eficacia en el tratamiento del SAHS que no ha
respondido a otros tratamientos, sólo se usa en casos muy seleccionado debido a las evidentes
limitaciones en la calidad de vida de los pacientes que produce 3.
L. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA.
La CPAP consiste en una turbina que transmite el aire a una presión predeterminada y constante a
través de una mascarilla nasal adaptada a la cara del sujeto durante el sueño nocturno. Así se
transmite la presión positiva a toda la vía aérea superior e impide su colapso, tanto estático (apneas)
como dinámico (hipopneas) durante el sueño 20 .
La primera información acerca del uso de la CPAP en niños fue en 1984, cuando Schmidt-Nowara
describió un caso único en el que el tratamiento con CPAP se utilizó con éxito durante 1 año. Hoy el
tratamiento con CPAP está considerado, tras la AA como la segunda opción para la población
pediátrica que padece SAHS 21.
A diferencia del adulto, a quien se prescribe la CPAP como primera opción a los pacientes con SAHS
moderado y severo, en el caso de los niños el uso de la CPAP queda más restringido a una población
concreta: SAHS residual tras AA, SAHS relacionado con la obesidad, con alteraciones craneofaciales
9
o trastornos neuromusculares, en casos que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente, en el
tiempo de espera hasta la intervención quirúrgica y para estabilizar a ciertos pacientes tantos en el
pre como en el postoperatorio 3.
La presión óptima es la mínima necesaria para evitar el colapso de la vía aérea que evite la aparición
de complicaciones y provoque el menor disconfort posible; suele oscilar entre 4 y 6 cm de H2O.
Aunque se ha documentado su eficacia y seguridad en pacientes de todas las edades (desde
prematuros 22 hasta adolescentes), la FDA sólo autoriza su uso a niños de más de 7 años y 30 kg de
peso 23.
Para la titulación de dicha presión es imprescindible la realización de una PSG nocturna que permita
comprobar la desaparición de los eventos respiratorios y del ronquido, la normalización de la
saturación de oxígeno y de los valores de CO2 y la restauración de una adecuada estructura del
sueño 3.
Es fundamental un seguimiento estrecho y controles (cada 3-6 meses al menos) para ver la presión
necesaria y los ajustes de la mascarilla en niños en crecimiento 24.
Entre sus efectos secundarios se incluyen la congestión nasal, rinorrea, epistaxis, distensión gástrica
y aspiración de alimentos ,maloclusión dentaria, dermatitis facial y en algún caso la posibilidad de
hipocrecimiento facial por la presión de la mascarilla 25.
El éxito de la terapia con CPAP depende de la tolerancia y de la adherencia al tratamiento, que
aumentan mucho con un adecuado entrenamiento y apoyo a los padres y al paciente 26.
M. TRATAMIENTO MÉDICO
No supone, generalmente, el tratamiento de elección de primera línea. Hay estudios prometedores
con corticoides intranasales 27 y con antagonistas de los receptores de los leucotrienos 28, pero se
requieren más ensayos clínicos para demostrar su efectividad y para conocer sus efectos a largo
plazo.
Podrían ser sus indicaciones los casos de SAHS leve: IAH entre 1 y 3, o incluso aquellos con IAH
entre 3 y 5 sin comorbilidad, sin obesidad, alteraciones craneofaciales ni trastornos neuromusculares,
con hipertrofia adenoidea moderada- grave y predominancia de síntomas nasales 1.
10
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10
TABLA 1. Cuestionario BEARS
Con una respuesta positiva se recomienda profundizar más en el estudio de sueño, realizando en primer lugar el cuestionario SCDC
de Bruni y dependiendo de cúal sea la sospecha algún otro estudio. Si normal se descarta el 90% de problemas de sueño infantil
13
Tabla 2. Cuestionario PSQ de Chervin.
14
Tabla 3. Videoscore de Sivan
Figura 1. Escala de Friedman
15
Figura 2. Escala de Mallampatti