TỰ KỶ- NHỮNG THÔNG TIN 2016

AUTISM UPDATE 2016WITH THANKS TO DR. ROBIN EPSTEIN

Iris Silverstein, M.D.Clinical Professor of Pediatrics

David Monkarsh, Ph.DAssistant Clinical Professor of Pediatrics

Center for Autism and Neurodevelopmental Disorders of Southern California

Tự kỷ là gì? Danh từ: Một bệnh lý với bất thường về nhận

thức và quan hệ: một sự rối loạn về phát triển trong đó việc sử dụng ngôn ngữ, phản ứng với kích thích, tương tác với thế giới và cách thiết lập các mối quan hệ thì không đồng nhất và theo những cách bất bình thường

[ đầu thề kỷ 20. gốc từ tiếng Hy Lạp: “tự bản thân” (autos "self“)]

Tự kỷ là… Rối loạn phát triển -não bộ được chẩn đoán

trên mộ phổ hành vi rộng phải gồm 2 khiếm khuyết chính: suy giảm chất lượng trong giao tiếp xã hội;hạn chế, lặp đi lặp lại và rập khuôn các kiểu hành

vi, sở thích, hoặc các hoạt động

Tiêu chuẩn DSM-5 cho rối loạn phổ Tự kỷ

Hiện tại, hoặc tiền sử, phải đáp ứng các tiêu chí A, B, C, và DA. Khiếm khuyết đáng kể trong giao tiếp xã hội và tương tác xã hội trong các bối cảnh, không bởi chậm trể về phát triển chung, và biểu hiện bởi tất cả 3 điều sau đây:1. Khiếm khuyết trong trao đổi cảm xúc xã hội2. Khiếm khuyết trong các hành vi giao tiếp phi ngôn ngữ được sử dụng để tương tác xã hội3. Khiếm khuyết trong việc phát triển và duy trì các mối quan hệ

VIDEO?

Tiêu chuẩn DSM-5 cho rối loạn phổ Tự kỷ (ASD)

B. Hạn chế, lặp đi lặp lại và rập khuôn các kiểu hành vi, sở thích, hoặc các hoạt động biểu hiện của ít nhất hai trong số các vấn đề sau:1. Rập khuôn hoặc lặp đi lặp lại lời nói, cử động, hoặc sử dụng các đồ vật2. Tuân thủ quá mức với các thói quen, các kiểu nghi thức trong hành vi có lời hoặc không lời, hoặc phản kháng quá mức với sự thay đổi3. Có những sở thích cứng nhắc với sự bất thường về cường độ hay sự tập trung4. Quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm với những cảm giác hay quan tâm một cách bất thường trong khía cạnh về giác quan của môi trường; C. Những triệu chứng trên phải biểu hiện lúc trẻ còn nhỏ tuổi (nhưng, có thể chưa lộ rõ cho đến khi sự đòi hỏi của xã hội vượt xa so với khả năng hạn chế D. Các triệu chứng hợp lại gây hạn chế và làm giảm chức năng hoạt động hàng ngày.

Những vấn đế thường gặp ở Tự kỷ

Những vấn đế thường gặp ở Tự kỷ

Tự kỷ “kiểu cũ” Hạn chế đến không

ngôn ngữ Hạn chế đến không

tiếp xúc mắt Hạn chế đến không

tương tác với người khác

Hạn chế đến không chơi chức năng

Những hành vi lập lại nặng/ phiền hà như vỗ tay/đập đầu

Thường kèm theo bất thường trí tuệ

Rối loạn Phổ Tự kỷ “mới” Có thể có ngôn ngữ

đa dạng nhưng kém trong việc hiểu hành vi xã hội, sự diễn đạt, ý định, đùa giởn.

Mong muốn tương tác xã hội, nhưng có thể bằng những cách không phù hợp- quá thân thiện hoặc đột ngột hoặc riêng lẻ.

Có thể giao tiếp bằng mắt, nhưng không đúng thời điểm. Có thể nhìn vào mắt nhưng hiểu một cách chính xác biểu hiện trên khuôn mặt của những người khác.

Có thể hạn chế trong việc học các kiểu trò chơi hay khả năng học chậm.

Hành vi lặp lại thay thế bởi những sở thích hay kiểu ám ảnh.

ASD có lời nói/ chức năng cao

75% có IQ bình thường đến cao, nhưng suy xét kém, giải quyết vấn đề kém

Hầu hết biết nói Mặc dù có những điểm mạnh đáng kể

vẫn có khuyết tật nghiêm trọng suốt đời

THÔNG KÊ Năm nay:1 / 68 trẻ ở Mỹ 4x ở trẻ trai 1 / 42 trẻ trai ở Mỹ(CDC 2014)

Hiện tại được coi như là một bệnh dịch Nhiều trẻ được chẩn đoán ASD hơn kết

hợp với ung thư, HIV và tiểu đường trong năm nay.

Con số thức tế có thể 1/50.

Nghiên cứu ở Hàn Quốc – Young Kim 2011 Am J Psych 55,000 trẻ 2.64% dân số được chẩn đoán

ASD Vì vậy, con số thức tế có thể 1/50

UPDATE: Những yếu tố nguy cơ Lịch sử gia đình-tiền sử bệnh tâm thần

và nguy cơ anh chị em Sinh non/SGA/IUGR Trọng lượng thai phụ??? SSRIs Ô nhiễm Tuổi cha mẹ Không chũng ngừa!!!!!

Anh chị em- Nguy cơ lặp lại Chúng tôi từng nói 3-7% nguy cơ lặp lại. MIND institute J of Peds Ozonoff 2011 teho dõi

664 trẻ với anh chị ruột 19% of anh chị được chẩn đoán lúc 3 tuổi Nếu một trẻ mới là trai=25%, gái =11% 2x nguy cơ mắc phải nếu là trẻ trai 32% nếu 2 anh /chị ruột hoặc hơn Nghi ngờ cao – theo dõi, tầm soát!! Help Me Grow (Thông tin và người giúp đỡ và

nguồn lực trên mạng

Cựu thống đốc Bang California“The Terminator”

Song sinh- 192 cặp song sinh Arch of General Psychiatry, Hallmayer

2011Nam cùng trứng 77%Nữ cùng trứng 50%Nam khác trứng 36% (nguy cơ anh em ruột 25%)Nữ khác trứng 31% (nguy cơ chị em ruột 11%)Là tỉ lệ anh chị em ruột? (Usu cho là 10-

20%) Là môi trường trong tử cung?

Cân năng thai phụ UC Davis MIND Institute- CHARGE

Study (J of Peds April 2012) 1004 bà mẹ nếu béo phì, 67% có thể có một trẻ bị

ASD. MIND institute 80% bà mẹ có con bị Tự kỷ không quá

cân

Ô nhiễm- Thay đổi gen? (2010) USC Volk tìm thấy sự liên quan giữa ô nhiễm không khí

và Tự kỷ (2012) 297 trẻ ASD vs 145 trẻ không bị ASD. Phân tích máy tính về

địa chỉ nhà, cách giao thông lưu lượng không khí. Cho thấy nguy cơ 3x bìn hthường nếu sống trong khu vực bị ô nhiễm cao không khí do giao thông, 2x nguy co nhiễm độc suốt thai kì 2 x nguy cơ nếu sống tại đó suốt 1 năm đầu tiên Nitrogen dioxide có tương quan lớn nhất. (11/2012Archives of General Psychiatry Volk)

**nghiên cứu trước đó: Cho thấy polycyclic aromatic hydrocarbons có thể giảm biểu hiện gene cho gene MET receptor tyrosine kinase quan trọng trong phát triển thần kinh. Cùng thụ thể bị giảm sút trong não Folks với Tự kỷ. Same receptor reduced in brains of folks with autism.

Tuổi của cha mẹ 6 nhóm quân nhân Israel phục vụ bắt

buộc trong quân đội. Tỉ lệ Tự kỷ vs tuổi của cha Con của những người đàn ông từ 40

tuổi thì 5.75 (p<.001) dể mắc ASD hơn so với những ông bố dưới 30 tuổi

2 nghiên cứu khác đã xác nhận.

Reichtenberg er al. Arch of Gen Psych, 2006, 63:1026

Tuổi mang thai 5/ 2012 JAACAP Sven Sandin 25,000 trường hợp Tự kỷ và nhóm

chứng gồm 8.6tr (16 tờ giấy) >35 => tăng 30% nguy cơ sinh ra trẻ bị

Tự kỷ <20 nguy cơ thấp nhất Chưa biết cơ chế

Vaccines Không chứa thimerisol Nghiên cứu MMR bị bác bỏ Những nghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ

mắc Tự kỷ CAO ở nhóm không chủng ngừa

Diagnosis Update- Mục tiêu chính – nhận biết sớm.

Lắng nghe cha mẹ!!! Hầu hết cha mẹ lo lắng khi trẻ được 18 tháng tuổi.

Autismspeaks.org video library

Sai lầm lớn nhất= xem và chờ đợi cách tiếp cận

Chận đoán được thực hiện ra sao? Không có xét nghiệm máu hay đánh giá não bộ Không có cách thống nhất hoàn toàn để chẩn đoán

Tự kỷ Hầu hết chẩn đoán bằng nhiều cách :

Thu thập thông tin từ ch mẹ và phụ huynhQuan sát và tương tác với trẻThỉnh thoảng dùng những trác nghiệm cụ thể

Tiêu chuẩn DSM 5 (2013)Khiếm khuyết xã hội và giao tiếp Hạn chế, lặp đi lặp lại và rập khuôn các kiểu

hành vi, sở thích, hoặc các hoạt động

Chẩn đoán AAP –tầm soát và theo dõi phát triển ở các lứa tuổi cụ

thể bằng cách sử dụng phương pháp tiêu chuẩn như PED vs ASQ.

2011 J of Peds – CHỈ 47,7% của FAAP sử dụng một phương pháp tiêu chuẩn để sàng lọc chậm trể phát triển ở trẻ em dưới 3 !! (2002 chỉ có 25% được thực hiện)

Ở CALIFORNIA CHỈ 18%- SHAME

Cha mẹ thường tỏ ra lo lắng nhưng BS hay viện cớ- thứ nhất là do sinh, thứ 2 do ngôn ngữ, sau đó là sinh con trai, sinh đôi.

Diagnosis Tuổi trung bình cha mẹ lo lắng (n=1200) uk

= 18 tháng (Howlin – 1997)Khoảng 50% những cha mẹ này được BS nói là

không có gì lo lắngTuổi trung bình được chẩn đoán trong nghiên

cứu này là 4

Hảy lắng nghe cha mẹ- họ thường xuyên đúng!

Luôn theo dõi!! Đánh giá tiếp tục ở mỗi lần khám.

Gợi ra những điều cha mẹ quan tâmTài liệu ghi nhận tiền sử phát triểnQuan sát- sự quan hệ, phản ứng tên gọi,

chú ý liên kết, hành vi định hìnhXác định những nguy cơTóm tắt kết quả

Tầm soát- 9mo, 18mo, 24/30mo Chủ đế sẽ tiếp tục trình bày hôm nay Sử dụng những dụng cụ sàng lọc tiêu chuẩn MCHAT, PEDS, ASQ, CSBS Nhìn vào độ nhạy, độ đặc hiệu, độ tin cậy và

tính hợp lệ Ví dụ, MCHAT phải gồm phỏng vấn F/U.

Nhưng với phỏng vấn thì rất hiệu quả. Nếu bạn có lo lắng chỉ với một (-) khi tầm

soát.

CHUYỂN SỚM!!! Tốt hơn là chuyển nhiều hơn là chuyển ít.

Bạn sẽ không là được gì cho bất kỳ ai nếu bạn chờ đợi và xem xét!!

Can thiệp sớm là chìa khoá mở ra những kết quả tích cực!!

Những dấu hiệu rõ ràng cho việc chuyển ngay!!! AAN 2001 Không bập bẹ, chỉ trỏ hay điệiu bộ lúc

12 tháng Không nói được 3 từ (mama, baba, từ

khác) lúc 16 tháng Không nói câu 2 từ khi được 24 tháng Đánh giá thính học Hảy nhớ rằng điều này xảy ra ở 4-

7%dân số.

Tại sao chẩn đoán? Để giải thích và điều trị những hành vi bất

thường Để hiểu những kiểu học hỏi và hành vi

Khoảng trống kiến thứcGiác quan thông thườngTổng thế

Tiếp cận phương pháp điều trị và hỗ trợ Để giúp trẻ thành công (càng sớm, càng

tốt!)

Chẩn đoán ở Mỹ Chuyển để đánh giá mức độ II và III Trung tâm của khu vực, đánh giá vấn đề

thính học VÀ cá nhân cùng lúc khi trẻ dưới 3Ngôn ngữ, OT, ABA, DB peds (thần kinh?)

Trên 3 – trường học của quận, liệu phát cá nhân, và BS. Nếu IQ <70, CHƯƠNG TRÌNH KHU VỰC CHO TRẺ KHUYẾT TẬT (Regional Program for Children with Disabilities).

THAY ĐỔI LỚN Trung bình chờ nhà nước 6-9 tháng AAP cho rằng BS nhi khoa có thể chẩn

đoán Nếu bạn tin rằng một trẻ bị Tự kỷ: HẢY CHẨN ĐOÁN VÀ BẮT ĐẦU TRỊ

LIỆU!!!!

Nguyên nhân? Tự kỷ là một rối loạn của những kết nối ở não bộ Hầu hết các nhà khoa học tin rằng nó là do bẩm

sinh Di truyền đóng vai trò quan trọng, nhưng không

phải vi trò duy nhất (không không gây ra bởi sự bất thường ở một gene)

Nghiên cứu được thực hiện để xem xét vai trò của virus và việc tiếp xúc với chất độc hại ủa thai phụ

Sự bỏ bê nghiêm trọng có thể liên kết với bệnh Tự kỷ

Update-đánh giá y khoaPE: dysmorphology, neurocutaneous,

reflexes.Đánh giá thính lực.Xem xét đánh giá thị lực, EEG.Xét nghiệm: Pb, TSH, CPK, genetics

(CMA), DNA for fragile X, free, total, acyl carnitine, serum AA, urine org acids, specialized genetic tests (FISH) –MECP2, PWS, VCFS.

Không chỉ định: kiểm tra dị ứng, phân tích tóc, chelation, khả năng thẩm thấu ở ruột, phân tích phân

Di truyền - Tuổi sinh đẻ

Chẩn đoán phân biệt Khiếm khuyết nhận thức hay khiếm

khuyết học tập– so sánh với khả năng páht triển

Khiếm thính Mù loà Suy giảm lời nói và ngôn ngữ OCD Rối loạn lưỡng cực Tâm thần phân liệt

Di truyền Nghiên cứu về hệ gene không cho thấy những

tác động lớn của một gene chuyên biệt, nhưng những biến thể hiếm thì phổ biến. Mỗi biến thể thì hiếm gặp nhưng có rất nhiều (100 đến 1000)

Copy number variants- những phần DNA sao chép hay bị xoá. IE fragile X

Sự thay thế Single nucleotide - Trình tự vs biến thể cấu trúc. Thay thế c-g cho a-t. Trình tự này thay đổi có thể dẫn đến một sự thay đổi codon, sau đó có thể dẫn đến một loại protein mới.

Những hội chứng thường đi kèm

Prader Willi- 40%AngelmanSmith MagenisPotcki-LupskiRettFragile X-60%Tuberous Sclerosis- 30%

Smith Magenis là gì?17p11 Rối loạn giấc ngủ

nghiêm trọng Tự ôm (Self hugging) Tăng động, bốc đồng Tự huỷ hoại – cắn cổ

tay, rút móng tay, (onchotillomania),gắn thêm vật vào cơ thể (polyembolokoilamania)

Potocki-Lupski Dạng nhẹ hơn của

smith-magenis. 17p11 Chứng ngưng thở

lúc ngủ 2/3 bị Tự kỷ

Nguyên nhân do di truyền được biết nhiều nhất gây ra ASD

1/4000 trẻ trai 2-6% Tự kỷ 1/3-1/2 X dể gẩy A >200 CGG repeat in FMR1 region- X

chromosome Trẻ gái co nó không?

Fragile X

Tai dài/ khuôn mặc dài Recurrent OM Giọng điệu thấp Hành vi lặp lại Tinh hoàn lớn (người lớn) Động kinh Khiếm khuyết trí tuệ/

chậm trể phát triển ngôn ngữ và vậnm động

Triệu chứng ADHD/lo âu/khí sắc/ và tự kỷ(30%)

Fragile X – cont’d

1/6000 ca sinh, biểu hiện thay đổi, AD, nhưng thường tự phát.

Gây ra những khối u ở các cơ quan chính DD, 40% bị Tự kỷ, động kinh, vấn đề hành

vi-ADHD, lo âu, OCD Hầu hết là những đột biến tự phát nhưng

nếu có cha mẹ bị, 50% di truyền. Ash leaf spots, angiofibromas, shagreen

patch, coloboma. Ảnh hưởng đến thận, phổi, não, tim, mắt.

Tuberous Sclerosis

Tuberous Sclerosis

Chromosome 15 -15q11-q13- fish or subtelomeric analysis

Angelman-Dev delay, ataxia, smiling and frequent laughter, jerky movements, seizures, strabismus, walking w/arms up, lower jaw juts out, hypopigmentation. 1/12000

PWS- Low tone, almond eyes, narrow head at temples, thin upper lip,downward mouth. FTT, strabismus, generally poor interaction,food

obsession, LD, Speech prob, under developed sex organs, behavior issues, sleep problems. 1/10000

Chromosome 15- Prader Willi/Angelman

Nhớ rằng Tuberous sclerosis – 40% mắc ASD Fragile X- 60% mắc ASD

1-4% Tự kỷ có FrXFMRP quy định mRNA sao chép,

thiếu FMRP dẫn đến sao chép quá nhiều của các protein tế bào thần kinh

Mức độ nghiêm trọng 2 của ASD 'Cần hỗ trợ đáng kể' Suy giảm nhiều trong kỹ năng giao tiếp xã hội bằng lời

và không lời; kém xã hội rõ ràng ngay cả với sự hỗ trợ tại chỗ; hạn chế từ lúc đầu trong tương tác xã hội và giảm hoặc bất thường hoặc không đáp ứng với lời đề nghị xã hội từ những người khác.

Hành vi rập khuôn và định hình và / hoặc những mối quan tâm và sở thích cứng nhắc xuất hiện thường xuyên, đủ rõ ràng thấy được ngay và tác động đến nhiều bối cảnh. Thể hiện sự căng thẳng hay thất vọng khi hành vi rập khuôn và định hình bị gián đoạn; khó khăn để chuyển hướng từ những sở thích cứng nhắc.

Early onset of neurological symptoms in fragile X premutation carriers exposed to neurotoxins Các triệu chứng sớm về thần kinh trước đột biến fragile X tiếp xúc với độc tố thần kinh

Ripon Paul,a Isaac N. Pessah,b Louise Gane,a,c Michele Ono,a,c Paul J. Hagerman,a,d James A. Brunberg,e Flora Tassone,d James A. Bourgeois,f,1 Patrick E. Adams,a,c Danh V. Nguyen,g and Randi Hagermana,c,*

Chúng tôi trình bày bốn trường hợp fragile X premutation với các triệu chứng thần kinh sớm, bao gồm các triệu chứng phù hợp với đa xơ cứng (MS) và hội chứng X-liên run / thất điều mong manh (FXTAS). Mỗi bệnh nhân có tiếp xúc quan trọng với một hoặc nhiều neurotoxicants trong môi trường đã được ghi nhận là chất độc thần kinh (ví dụ hexachlorocyclopentadiene hoặc C56, chất độc da cam, và 2,4- hoặc 2,6-toluene diisocyanate và dicromat). Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng premutation là một nhóm dễ bị tổn thương do độc tố thần kinh vì mRNA cao trong premutation có thể dẫn sự biến mất sớm các tế bào và bệnh não, dẫn đến các triệu chứng tâm thần kinh và thần kinh FXTAS.

Keywords: Fragile X-associated tremor/ataxia, syndrome, Industrial chemical exposure, Premutation, FMR1, Hexachlorocyclopentadiene, Agent Orange