tu paru

BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

Rabu , 18 Februari 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI15004796 / 857967

Nama : Nn. K

Umur : 31 thn

Alamat : Ogan Baru, Kertapati, Palembang

Tanggal masuk : 18 Februari 2015 (16.00 WIB ) Yasmin B 4.3

Keluhan Utama

Mau kemoterapi seri ke 4

Keluhan Tambahan

Badan lemas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 6 bulan SMRS

Os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, darah (-), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Berkeringat banyak malam (-). Berat badan menurun (-), nafsu makan biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab kedua tungkai (-),

Os berobat kedokter umum, mendapat obat 3 macam tablet dan satu sirup (os tidak tahu namanya), keluhan belum berkurang.

± 4 Bulan SMRS

Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah (-), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Badan bertambah kurus, dirasa dari ukuran pakaian ya

bertambah longgar. Nafsu makan semakin menurun, berkeringat banyak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os berobat RSUD Bari, diperiksa dahak dan rontgen dada, dikatakan sakit Tb. Os diberi obat yang membuat BAK kemerahan. Selama pengobatan badan os semakin lemah.

± 3 Bulan SMRS

Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak sedikit, putih kental, darah (-), sesak (+), timbul setiap batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Mengi (-). Nafsu makan semakin menurun, os hanya makan 5-7 sdm tiap makan, berat badan os dirasakan semakin menurun. demam (-), nyeri dada (-), berkeringat banyak di malam hari (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan, os dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut. Di RSMH os kembali dilakukan pemeriksaan kembali, dikatakan ada cairan diparu kanan, cairan dikeluarkan dan diperiksakan, didapatkan sel-sel tumor, dan os disarankan untuk kemoterapi.

Setelah kemoterapi kondisi os membaik, sesak mulai menghilang, batuk berkurang, nafsu makan kembali normal, BB os naik.

1 hari SMRS

Os mengeluh masuk ke RSMH untuk lanjutan kemoterapi yang ke 4. Batuk (+) jarang, batuk kering, sesak (+), lemas (+), kepala pusing, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Os bekerja, sebagai guru magang, os belum menikah

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 140 / 80 mmHg

Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 24 kali/menit

Temp : 36,7 ºC

VAS : 0

TB : 155 cm

BB : 52 kg

RBW : 98,62% (kesan: normoweight)

PS : 80 %

LPB : 1,48

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), atropi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)

THORAX : barrel chest (-), venektasi (-),

Cor :

I : Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung sulit dinilai

A : HR : 98x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-) gallop (-)


Pulmo (anterior)

I : Statis paru kanan menurun , dinamis paru kanan menurun

P : Stemfremitus paru kanan menurun

P : sonor pada lapangan paru kiri, redup pada paru kanan mulai ICS III kebawah

A : Vesikuler normal paru kiri, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS III kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)


Pulmo (posterior)

I : Statis paru kanan tertinggal, dinamis paru kanan tertinggal

P : Stemfremitus paru kanan menurun

P : sonor pada lap paru kiri, redup pada pada paru kanan mulai ICS III kebawah

A : Vesikuler normal pada paru kanan, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS III kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)


Abdomen

I : datar,

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani

A : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior:

Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), clubbing finger (-)

Pembesaran KGB aksilla (-)

Inferior:

Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 – 02- 2015

DARAH RUTIN

KIMIA KLINIK

Hb 7,8 mg/dl

Ht 25 %

RBC 3,75 juta /mm3

Leukosit 3.900/mm3

Trombosit 216.000 /µL

DC 0/7/31/46/16

Perhitungan

MCV 66,7 fl

MCH 20,8 pg

MCHC 31,18 %

Kesan : anemia hipokrom mikrositer

SGOT 16 U/L

SGPT 7 U/l

Protein total 6,3 g/dl

Albumin 3,6 g/dl

Globulin 2,7 g/dl

LDH 260 U/L

BSS 102 mg/dl

Ureum 14 mg/dl

Kreatinin 0,58 mg/dl

Asam urat 6,20 mg/dl

Kalsium 8,8 mg/dl

Natrium 146 mg/dl

Kalium 4,1 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGELECTROCARDIOGRAFI, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 – 02- 2015

SR, axis normal, HR 98 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,16 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S di V1 ˂ 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST-T change (-), Q patologis (-)

Kesan: normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANGRADIOLOGI, RS Bari , tanggal 30 – 09- 2014

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trachea ditengah

Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul

Diafragma tenting (-)

CTR tidak bisa dinilai

Parenkim paru: corakan bronkovaskuler normal, perselubungan homogen pada basal paru kanan (+), infiltrat(-)

Kesan: Efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANGRADIOLOGI, RSMH , tanggal 16 – 11 – 2014

Kondisi foto baik


Trachea ditengah


Sela iga tidak melebar



CTR tidak bisa dinilai, cor terdorong kekiri.

Parenkim paru: corakan bronkovaskuler (-), infiltrat (-) perselubungan inhomogen pada paru kanan (+)

Kesan: Massa paru dextra dengan efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANGRADIOLOGI, RSMH , tanggal 4 – 02 – 2015

Kondisi foto baik


Trachea tertarik kekanan


Sela iga kanan menyempit



CTR < sulit dinilai

Parenkim paru: tampak perselubungan radioopaque pada hemithorak kanan, infiltrat (-)

Kesan: Efusi pleura dengan cairan yang mengalami organisasi kemungkinan ada komponen tumor dan atelektasis

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG abdomen, RSMH , tanggal 29 Januari 2015

Kesan: tidak ada metastase pada hepar dan lien

PEMERIKSAAN PENUNJANGPATOLOGI ANATOMI 24-11-2014

MIKROS : sediaan sitologi berasal dan cairan pleura populasi cukup, latar belakang RBC dijumpai kluster sel neoplasia dengan individual, sel N/C ratio meningkat, inti bulat- oval beberapa eksentrik kromatin halus, anak inti prominent, sitoplasma luas basofilik,diantaranya dijumpai kluster-kluster sel mesothel reaktif, sel limfosit dan neutrofil

Kesan : adenokarsinoma pada sitologi cairan pleura

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT SCAN THORAK, RSMH , tanggal 9 – 01 – 2015

Kesan:

Gambaran massa pada segmen III bagian perifer terukur sekitar 6,5 x 5,6 cm paru kanan.

Limfadenopati kecil-kecil pada carina, upper mediastinum sisi kanan, axila kanan,

efusi pleura kanan maligna.

Atelektasis lobus medial dan bawah paru kanan T2bN2M1a

Thoraks emfisematous kiri (kompensasi)

PEMERIKSAAN PENUNJANGBone Survey, 4-02-2015

Kesan :

Normal bone survey

Cor posisi tertarik kekanan

Massa paru kanan (+) + efusi pleura dextra

DAFTAR MASALAH

Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease

Anemia Penyakit Kronis

PENGKAJIAN MASALAH

1. Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease

Dari anamnesis didapatkan batuk bertambah berat, dahak (+), warna putih, darah (-), sesak (+), sesak timbul saat os batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Berat badan menurun (+). Dari pemeriksaan fisik JVP (5-2) cmH2O, pemeriksaan paru: Stemfremitus paru kanan menurun, redup pada paru kanan mulai ICS III kebawah, Vesikuler turun pada lap paru kanan.Dari Pemeriksaan Penunjang : PA: adenokarsinoma pada sitologi cairan pleura,

Ro thorak : Efusi pleura dengan cairan yang mengalami organisasi kemungkinan ada komponen tumor dan atelektasis,

CT scan, Kesan: Gambaran massa pada segmen III bagian perifer terukur sekitar 6,5 x 5,6 cm paru kanan. Limfadenopati kecil-kecil pada carina, upper mediastinum sisi kanan, axila kanan, efusi pleura kanan maligna. Atelektasis lobus medial dan bawah paru kanan T2bN2M1a, Thoraks emfisematous kiri (kompensasi)

Dipikirkan suatu adenocarsinoma paru . Rencana Pemeriksaan : Darah rutin, kimia darah, urinalisa, CCT urine 24 jam, Ro thorax PA, CT Scan Thorax.

2. Anemia penyakit kronis

Dari anamnesis didapatkan badan lemas, kepala pusing. Pemeriksaan fisik didapatkan mata :konjungtiva pucat, atropi papil lidah (-), palmar pucat (+). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 7,8 mg/dl, os sementara didiagnosa dengan anemia penyakit kronis, kami dd dengan anemia def Fe, direncanakan pemeriksaan, darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, feses rutin, darah samar, Serum iron, TIBC.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease, anemia penyakit kronis

DIAGNOSIS BANDING

Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease, anemia defisiensi Fe

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit pasien

• Dilakukan Proobe punksi 2x cairan (-)

Farmakologis (di bangsal )

Asam folat 3x 1 mg

Ambroxol syr 3 x1 C

Vit B1B6B12 3x1 tab

Kemoterapi seri 4: Cisplatin

Paclitaxel

RENCANA PEMERIKSAAN

• Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi

• Fe, TIBC

• feses rutin, darah samar

• Urinalisa, CCT urine 24 jam

PROGNOSIS

• Vitam : dubia ad malam

• Fungsionam : dubia ad malam

• Sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP

Subjektif Objektif Assesment Terapi

Keluhan : tidak ada

Sens :CM

TD : 130/ 70 mmHg

Nadi : 98x/ menit

RR :20x/ menit

Temp :36,5

Urine output : 500 cc

PF spesifik :

stqa

1. Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease

2. Anemia chronic disease

Farmakologis

Asam folat 3x 1 mg

Ambroxol syr 3 x1 C

Vit B1B6B12 3x1 tab

Kemoterapi seri 4: Cisplatin, Paclitaxel

tu paru

Documents