tuberculose et developpement le contrôle de la tuberculose en afrique
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TUBERCULOSE et DEVELOPPEMENT Le contrôle de la tuberculose en Afrique. Guy AUREGAN Bordeaux, Décembre 2004. PLAN. Gravité de la situation de la Tuberculose en Afrique I/. Ampleur réelle du problème de la tuberculose en Afrique II/. Décalage entre chiffres attendus et cas pris en charge - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TUBERCULOSE et DEVELOPPEMENT
Le contrôle de la tuberculoseen Afrique
Guy AUREGAN
Bordeaux, Décembre 2004
PLAN
Gravité de la situation de la Tuberculose en Afrique
I/. Ampleur réelle du problème de la tuberculose en AfriqueII/. Décalage entre chiffres attendus et cas pris en chargeIII/. Histoire naturelle de la tuberculose, Influence du VIH
Organiser la Lutte contre la Tuberculose
I/. Les moyens de la LAT (dont la place du BCG)II/. Les principes de la LAT (couple dépistage-traitement)III/. Leur organisation sous forme de programme
Originalités et difficultés de la Lutte Anti-Tuberculeuse (LAT)
I/. Difficultés propres aux spécificités de la LATII/. Difficultés liées aux contraintes extérieuresIII/. Mobilisation face à ces difficultés
INTRODUCTION
la LAT, lieu de réconciliation obligatoire de l'homme de
laboratoire, du clinicien et de l'homme de santé
publique, est l'illustration par excellence de ce que
devrait être la véritable action de santé publique.
C’est ce que nous tenterons de vous démontrer
INTRODUCTION (2)
En effet,
Il n’y a pas de LAT sans :
Cliniciens dépistage-traitement des malades
Laboratoire Dépistage des bacillifères
Santé publique esprit et coordination
INTRODUCTION (3)
PARTICULARITES de la TUBERCULOSE
*Prévalence
1,7 milliard d'infectés
8 à 10 millions de nx malades par an
3 millions de décès par an
*Richesse clinique
*Un seul agent (ou presque)
*son contrôle devrait être aisé (remarquables outils)
GRAVITE DE LA SITUATION DE
LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE
Elle tient à trois éléments:
NOMBRE DE MALADES ET NOMBRE DE DECES
DECALAGE ENTRE CAS DETECTES ET CAS ATTENDUS
LIEN DRAMATIQUE AVEC LE VIH
I/. AMPLEUR REELLE
DE LA TUBERCULOSE
A. TUBERCULOSE MALADIE
1°. Mortalité par tuberculose. Mauvais indicateur
500.000 morts par an (100/ 100.000 h)
Comparaison 2/100.000 en Occident
70/100.000 en Asie
Europe fin du 19°S. 900/100.000
2°. Morbidité.
Prévalence Enquêtes (lourdeur et coût)
Incidence Enquêtes? RAI?
Afrique220/100.000 TPM+ Nc
15% des cas mondiaux
Comparaison Asie 190/100.000
France (2002) 10/100.000
Danemark (1991) 5/100.000
B. TUBERCULOSE INFECTION PREVALENCE 1/3 de la population mondiale. (Effet de cohortes) =
Réservoir de sujets d'où peuvent jaillir les cas malades
INDICENCE et RAI (Karel STYBLO):Probabilité pour un individu d'être infecté par le BK au cours d'une année.Calcul par Enquêtes tuberculiniques puis abaquesIl a été estimé que à chaque 1% de RAI il existe 50 nouveaux cas TPM+ pour 100.000 habitantsAfrique de 1,5 à 2,5%; diminution de 1 à 2%par anComparaison <0,1% pays occidentaux (Pays-Bas 0,01%).Europe vers 1920 entre 5 et 10%!Diminution "naturelle" 5% par andiminution de 15% depuis les antibiotiques
Attention Enquêtes très difficiles et coûteuses,lecture délicate;Mycobactérsies environnementales;problème du BCG; problème du VIH...
II/. DECALAGE ENTRE CHIFFRES ATTENDUS ET
CAS PRIS EN CHARGE
Dramatiquement élevé,il a deux conséquences:
1)le nombre de souffrances et de décès
qui pourraient être évités est énorme
2)les malades contagieux non détectés
aggravent la situation épidémiologique.
Un exemple : le Burkina Faso
6500 cas attendus, 1500 pris en compte
soit 5000 disséminateurs puis 2500 décès
III/. HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE:
INFLUENCE DU VIH
A. La transmission,ou le risque d'être infecté.
Trois facteurs prédominent: la source, l'âge et l'étroitesse du contact
TPM+toux 50/nuit, 48% des enfants infectés, si 12 /nuit 27,5%
50% des enfants du foyer contre 5% des enfants contacts occasionnels20% tous ages contre 50% des enfants <15 ans
TPM-12,5% des enfants du foyer contre 0% des contacts occasionnels1,1% tous ages contre 12,5% chez enfants < 15 ans
B. Le passage de l'infection à la maladie.
Sans immunodépression,
le risque de passage à la maladie est 10% pour la vie entière
Si infection à VIH,
il est de l'ordre de 10% par an
C. Le devenir des sujets malades.
Sans traitement, deux ans après le début de l'affection:
-décès dans 50% des cas ,
-guérison spontanée dans 20 à 25% des cas
-diffusion chronique de bacilles dans 25 à 30% des cas.
Perpétuation de la maladie
Un malade contamine 1 nouvelle personne par mois,
non traité il entraîne >20 contaminations
soit 2 malades (1TPM+ et un autre)
ainsiun cas contagieux
produit au moins un nouveau cas contagieux
Quelle est l'influence du VIH ?
ORGANISER LA
LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE
Définition de la LAT:
diminuer la circulation du BK dans la collectivité
Et interrompre ainsi la chaîne de transmission de la maladie.
I/. LES MOYENS DE LA LAT
1°.L'amélioration des conditions socio-économiques.
2°. L'éducation sanitaire.
3°. La chimioprophylaxie.
4°. Place du BCG.
5°. Le couple dépistage et traitement des contagieux.
4°. Le BCG et sa place en LAT.
Longtemps il fut le pilier de la LAT (?!)
Le BCG protège bien les enfants contre miliaires et méningites(cadre du PEV) Mesure
de la protection effective du BCG au sein d'une collectivité?
Coût efficacité inférieur à la stratégie du "dépistage-traitement".
Un nouveau vaccin ?Le BCG et la Lèpre
5°. Le couple Dépistage-Traitement.
Fondation sur laquelle s'édifie tout Programme de LAT
CONTAGIOSITE des TPM+
=
CIBLES PRIORITAIRES du DÉPISTAGE-TRAITEMENT
Le dépistage d'un malade au 4ième mois
équivaut à la prévention de 8 à 20 contaminations
En matière de LAT,
"il vaut mieux guérir que prévenir",
car le traitement d'un maladeéquivaut à la prévention de plusieurs
autres.
Vous avez dit « Rentable? »
le couple dépistage-traitement des tuberculeux contagieux
est l'action sanitaire, parmi toutes les actions sanitaires,
ayant le meilleur rapport coût-efficacité
II/. PRINCIPES DE LALUTTE ANTI-TUBERCULEUSE
1°. Priorité au traitement des TPM+
Responsables de la dissémination du BK
mais aussi:
Localisation de très loin la plus fréquente
La plus meurtrière des tuberculoses,
La plus régulièrement mutilante des tuberculoses
Priorité au traitement des TPM+Responsables de la dissémination du BK
et aussi:
Proportion élevée de guérison spontanée des TEP et TPM-Engorgement des services par des non
contagieux
Erreurs de diagnostic
2°. Cependant, faut-il ne traiter
QUE les TPM+?
Diagnostic difficile = erreurs nombreuses
Il existe d'authentiques TPM-
Proportion dépendante des conditions socio-économiques des pays
PED < 10%, pays Industrialisés > 40%
TEP ( souffrances )
Publicité positive à ne pas négliger
III/. ORGANISATION DE LA LAT SOUS FORME DE PROGRAMME NATIONAL
Un Programme National est à la fois
la matérialisation d'un engagement politique
et
la coordination économe et opérationnelle d'activités techniques
A. CONDITIONS PREALABLES A LA MISE EN PLACE D'UN PNT
Volonté politique
Responsable qualifié, motivé et plein temps
Engagement sur le principe de l'accessibilité de tous (gratuité?)
Financement adapté et durable
Evaluation régulière
B. PRINCIPES TECHNIQUES POUR L'EDIFICATION D'UN PNT
La bactériologie est le pilier
Délivrance supervisée (DOTS ?)
Système de recueil des données
Approvisionnement régulier
Diagnostic sur un mode passif
Activités de LAT intégrées au service de santé général
Décentralisation des activités de LAT pragmatique
Débuter par les meilleurs centres
Extension en tâche d'huile
Formation continue des agents lors des supervisions
C. CONTROLE D'UN PNT
1°.Moyens du contrôle.
Système de recueil des données
Formation continue et contrôle de qualité
Evaluation externe
C. CONTROLE D'UN PNT
2°.Indicateurs de qualité du Programme.
Trois sont essentiels (sur les TPM+ nouveaux cas)Taux de guérison 70 à 85% (selon le VIH)Taux des perdus de vue <10%Taux d'échec
Quelques autres sont utiles
Létalité (prévalence du VIH?)Proportion de sujets mis au traitement Taux des rechutes / TPM+ prises en compte (4%?)Proportion dépistés / TPM+ nouveaux cas
estimés(65%)Age, Sexe et formes de tuberculose.
D. QUEL TRAITEMENT?
Association de médicaments
Schémas standardisés validés au niveau international
Choix national dépendant de critères techniques et financiers
Unique car tous aussi valables
2 ERHZ + 6 HE 2 ERHZ + 6 HT 2 ERHZ + 4 HR
IV/. LA LAT A L'HEURE DU SIDA
le choix stratégique du couple dépistage traitement reste-t-il valide?
la vaccination par le BCG reste-t-elle possible et utile?
la sensibilité au traitement est-elle conservée?
la contagiosité est-elle modifiée?
les critères de surveillance d'un programme restent-ils utilisables?
AUCUN ELEMENT NE PERMET DE CONCLURE A LA JUSTIFICATION D'UNE
MODIFICATION DES PRINCIPES ACTUELS
CEPENDANT, LA FORTE PREVALENCE DU VIHBOUSCULE DRAMATIQUEMENT CERTAINS
PROGRAMMES
Augmentation du nombre de cas
Déséquilibre par les TEP et TPM- (fausses ou vraies?)
LA FREQUENCE DE CETTE CO-INFECTION
IMPOSE AUX COORDINATEURS
UNE PLUS GRANDE COMPÉTENCE,
DE PLUS GRANDES QUALITES RELATIONNELLES
ORIGINALITES et DIFFICULTES de la
LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE
La LAT est à la fois un exemple de réussite et un exemple d'échec
Réussite dans le monde occidental
Echec dans les PED (Afrique +++)
I/. DIFFICULTES PROPRES AUX
SPECIFICITES DE LA LAT
A. DIFFICULTES LIEES AUX EXIGENCES TECHNIQUES
Disposer d'une masse critique d'agents compétentsRépartis en une bonne couverture sanitaire des populationsFréquentation confiante des structures par les populations
Ces éléments dépassent très largement le cadre de la Tuberculose!
Quelle supervision (DOTS ?) et pourquoi?"Il ne suffit pas de traiter un tuberculeux, il faut le guérir"
(J. GROSSET)
B. DIFFICULTES LIEES AL'ORIGINALITE DE LA LAT
La LAT repose sur une dualité fonctionnelle
activités organisationnelles collectives et
activités cliniques individuelles
Le défit d'un PNT est de motiver dans un même objectif
des cliniciens souvent jaloux de leurs individualités et
des hommes de santé publique souvent obnubilés par l'administration
Réconcilier le clinicien et la santé publique
II/. DIFFICULTES LIEES A DES CONTRAINTES EXTERIEURES
A. LES MODES SCIENTIFIQUES
La Tuberculose n'était plus de mode
Le Sida l'a remise à la mode,
pour combien de temps?
B. LES FACTEURS ECONOMIQUES ET POLITIQUES
La LAT coûte cher
La LAT impose une vision à long terme
Le BK se moque des frontières
La LAT se heurte à des difficultés institutionnelles
La LAT dépasse largement le cadre du domaine sanitaire
III/. SE MOBILISER FACE A CES DIFFICULTES
La LAT doit être poursuivie et amplifiée
Elle fut le premier grand combat sanitaire et social engagé par l'homme,
elle reste un défi pour lui
elle est une cause juste
Il faut conserver l'intérêt des médias,
entretenir l'attention des politiques et
stimuler la curiosité des chercheurs
Quelles nouvelles du Fond Global ?