Estado de Mato Grosso Prefeitura Municipal de Rondonópolis

Secretaria Municipal de Saúde Departamento de Ações Programáticas

Rua Rio Branco, 2.916 – Jardim Santa Marta – Fone: (0xx66) 411-5000 / 411-5013 – CEP 78.710-100 – Rondonópolis – Mato Grosso. Home page: www.rondonopolis.mt.gov.br - Email: saude@rondonopolis.mt.gov.br

FICHA DE ENCAMINHAMENTO OU TRANSFERÊNCIA DE TUBERCULOSE Do:_________________________________________________________Para:___________________________________________________________ Nome:______________________________________________________________________________________________________________________ Idade:_________________________________ DN:_____/_____/_____. Sexo: ( )Masculino ( )Feminino Naturalidade: _________________________________________________Profissão:_______________________________________________________ End. residência:_______________________________________________ Bairro:_________________________________________________________ End. trabalho:_________________________________________________ Bairro:_________________________________________________________ Baciloscopia de escarro ( )Positiva ( )Negativa ( )Não realizada

Cultura ( )Positiva ( )Negativa ( )Não realizada ( )Aguardando

Biópsia ( )Positiva ( )Negativa ( )Não realizada

Radiografia de tórax ( )Normal ( )Com cavidade ( )Sem cavidade ( )Suspeito ( )Não realizado

Teste tuberculínico ( )Não reator ( )Reator fraco ( )Reator forte ( )Não realizado ( )Não lido

Forma clínica

( )Pulmonar ( )Miliar

( )Ganglionar ( )Pleural

( )Meningite ( )Outros

Associação com Aids

( )Sim

( )Não

Tratamento/Dosagem

( )Rifampicina ( )Isoniazida

( )Pirazinamida ( )Etambutol

( )Etionamida ( )Estreptomicina

( )Rifampicina + Isoniazida

Data de início de tratamento:_____/______/______.

Internação Hospitalar em decorrência

de TB?

( )Sim ( )Não

Intervenção cirúrgica em decorrência

de TB?

( )Sim ( )Não

OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MOTIVO DA TRANSFERÊNCIA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATA:_____/_____/_____.

ASSINATURA E CARIMBO:______________________________________________________________________________